El Traumatizado en Urgencias
-
Upload
jhidalgomd -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
Transcript of El Traumatizado en Urgencias
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
1/278
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
2/278
EL TRAUMATIZADOEN URGENCIAS
Protocolos
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
3/278
ELTRAUMATIZADO
ENURGENCIASProtocolos
JuanCarlosRodrguezRodrguez
(Director)
SEGUNDAEDICIN
http://bookmedico.blogspot.com
ERRNPHGLFREORJVSRWFR
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
4/278
Juan Carlos Rodrguez Rodrguez et al, 2.a Edicin, 2000
Reservados todos los derechos.
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ningunaforma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, porfotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo ypor escrito de los titulares del Copyright.
Ediciones Daz de Santos, S. A.Juan Bravo, 3-A. 28006 MadridEspaa
Internet: http://www.diazdesantos.esE-Mail: [email protected]
ISBN: 978-84-7978-432-4
Depsito legal: M. 9.721-2000
Diseo de cubierta: ngel CalveteFotocomposicin: Fer, S. A.Impresin: EdigrafosEncuademacin: Rstica Hilo
http://bookmedico.blogspot.com
http://www.diazdesantos.es/mailto:[email protected]:[email protected]://www.diazdesantos.es/ -
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
5/278
AUTORES
GonzaloBentabolManzanaresMdicodeFamilia.UrgenciasHospitalRegionalUniversitario(HRU)
CarlosHaya.Mlaga.FranciscodePaulaCabreraFranqueloMdicodeFamilia.Urgencias.HRUCarlosHaya.Mlaga.
FranciscoM.DomnguezPicnMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.
JosM.a FernndezCuberoMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.
JoaqunLinaresEscuderoDUE.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.
CarlosLpezVargasMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.
HctorMuozMaldonadoMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.
RafaelNavidadVeraMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.
PedroRodrguez-VillasonteGonzlezMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.
VIlhttp://bookmedico.blogspot.com
ERRNPHGLFREORJVSRWFR
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
6/278
VIII ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
JuanCarlosRodrguezRodrguezMdicodeFamilia.DirectorMdico.ClnicadelaEncarnacin.Mlaga.Ex-mdicodeUrgenciasHRUCarlosHaya.
RaimundoSearaValeroMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.
FranciscoJavierUerolFernndezDUE.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
7/278
CONTENIDO
Prlogo ......................................................................... XI
1.Atencinprehospitalariaalpolitraumatizado.RafaelNavidad Vera, Juan C Rodrguez Rodrguez 1
2. Valoracinintrahospitalariadelpolitraumatizado.JuanC Rodrguez Rodrguez 17
3. Uraumatismocraneoenceflico.Jos M a FernndezCubero, Juan C Rodrguez Rodrguez 35
4. Uraumatismofacial.Jos Ma
Fernndez Cubero 575. Uraumatismos raquimedulares. Hctor Muoz Mal-
donado , Jos M a Fernndez Cubero 696. Uraumatismotorcico y traqueobronquial. Gonzalo
Bentabol Manzanares, Juan C Rodrguez-Rodrguez,Francisco M Domnguez Picn 89
7. Uraumatismoabdominal.Raimundo Seara Valero 1058. Uraumatismo plvico y hematoma retroperitoneal.
Francisco M Domnguez Picn 1199. Uraumatismourolgico.Francisco M Domnguez Picn 133
10. Uraumatismode extremidades. Pedro Rodrguez-Villasonte Gonzlez 149
11. Uraumatismoenelembarazo.Francisco M DomnguezPicn 157
12. Sndromedeaplastamiento.Carlos A Lpez Vargas 169
IXhttp://bookmedico.blogspot.com
ERRNPHGLFREORJVSRWFR
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
8/278
X ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
13. Lesionesporondaexpansiva.CarlosA LpezVargas... 17714. Politraumatismoenelpacientedeedadavanzada.
FranciscodePaulaCabreraFranquelo,JuanC Ro-drguezRodrguez 187
15. Quemados.RaimundoSearaValero 19316. Ahogamientonoconsumado.FranciscodePaula
CabreraFranquelo 20317. Analgesia,sedacinyrelajacindeltraumatizadoen
urgencias.JuanC RodrguezRodrguez 20718. Ucnicasdeinmovilizacindepacientestraumatizados.
JoaqunLinaresEscudero,FranciscoJ TemFer-nndez,JuanC RodrguezRodrguez 221
19. Diagramas .......................................................................... 237
ndice ........................................................................................ 265
http://bookmedico.blogspot.com
ERRNPHGLFREORJVSRWFR
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
9/278
PROLOGO
EstanuevaedicindelmanualElUraumatizadodeUrgencias,Protocolos,es laexpresindel trabajoyexperienciaquedesdehaceonceaosdesarrollaungrupoestabledemdicosenelrea
deUrgenciasdeunhospitaldenivelterciario,conelobjetivodepro-porcionarunaAtencinIntegralalpacientetraumatizadoguiadaporlos principiosdeniveldeatencin, nivelde gravedad yniveldeintensidaddeloscuidados,todoelloconfluidez,claridadycoordi-nacin.As,sehanconseguidodosobjetivos:continuidadcon lafaseprehospitalariaeintegracinmultidisciplinariatodoellocoordi-nadoporunequipomdicodeUrgencias.
Eldesarrollodelmanualportemasespecficosylosdiagramas
de flujo, facilitan el estudio y la prctica de cada actuacin.Asimismoelformatofavorecesuutilizacin.
Esperamos que esta publicacin sea de utilidad a todos losmdicos que estn implicados en la atencin ycoordinacin delenfermopolitraumatizado,enespecialenlasreasdeUrgencias.
PorltimoexpresarmiagradecimientoaldoctorJuanCarlosRodrguezporinvitarmeaprologarestelibro.
Salvador Fernndez JimnezJefedeSeccindeUrgenciasHospitalGeneralCarlosHayaMlaga
XIhttp://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
10/278
UEMA1
Atencin prehospitalariaal politraumatizado
RafaelNavidadVera,JuanC RodrguezRodrguez
INTRODUCCIN
Lostraumatismosconstituyen,traselSIDA,laprimeracausademuerteenadolescentesyadultosjvenesy la terceraparacual-quiergrupodeedad,causandolaprdidadegrancantidaddeaospotencialesdevidaproductiva. cupanunlugarprivilegiadoenestacarrera,comoprincipalescausasdemuerte traumtica, losacci-dentesdetrfico,seguidosporloslaboralesylasprecipitaciones.
Nuestroprincipalobjetivodebeserproporcionaralaccidentadoeldefinitivocuidadoenelmenortiempoposibleydelamaneramsventajosa,basndonosentrespremisasfundamentales:
1. Iniciodeltratamientodeformainmediatayalmximonivelinsitu
2. Uransporteurgentedesdeellugardeleventohastaelcentrohospitalariomsadecuadoparasutratamientodefinitivo.
3. Mediodetransporteadecuado,conpersonalcapacitado,quepermitacontinuarlaasistenciayestabilizacindelpacientehastasullegadaalhospital.
Loscomponentesdeestaasistenciadebenestarcoordinadoseincluidosenunsistema,atravsdeunasucesinordenadaypla-nificadademedidas.
Producidounaccidente,elprimereslabnde lacadenaes laactuacindelapoblacin.Debefacilitrselealmximolallamadadeauxilio,conunrpidoyfcilaccesoalsistemaparaelusuario
1http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
11/278
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
12/278
2 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
durantelas24horasdelda,conunnmeronico,depocascifras(061oel112Europeo)ygratuito,coninstruccionesclarassobreloquedebencomunicaralcentrocoordinador.
La respuestaquesedestardirigidaycoordinadadesde lacentraldecomunicaciones,siguiendounesquemaoperativoclarodeacuerdoaltipo,nmeroygravedaddelosaccidentados.Laper-sonaquerecibelainformacindebesaberhacerlaspreguntasade-cuadas,conunarecogidacorrectadelosdatos,ytomarunadeci-sinacordealosmediosdequedispongaelsistemaydelaacce-sibilidadfsicaytemporalallugardelsuceso.
Los profesionales sanitarios encargados de la emergenciadebentenerunentrenamientoespecfico,conunreciclajeperidico,actuandosegnunesquemaoperativopreestablecido,tantoglobalcomopuntual.Lacoordinacinconlosserviciosdelordenyseguri-dadciudadana,medianteprotocolosconjuntosdeactuacin,espri-mordial.
OBJETIVOS
Elobjetivodelaatencinprehospitalariaeslaaproximacindelos cuidados hospitalarios al ambiente extrahospitalaro, garanti-zandolarecuperacinyioelmantenimientodelasfuncionesvitales,iniciandodeformaprecozeltratamientode las lesionesprimarias,evitando las lesiones secundarias y continuando los cuidadosduranteeltraslado.
MANEJO DELPACIENTETRAUMATIZADO
Lamuertetraumticaesmuyprecoz,detalformaqueel60%seproduceenunintervalomenoraquinceminutos.Sinembargo,grannmerodeellaspodranserevitadas.Hastaun30%delostrauma-tizadosfallecenporcausaspotencialmenteevitables.
Elretrasoprehospitalarioesunfactorquejuegaencontradelaposibilidaddesupervivenciadelpaciente.Delasecuenciaclsicade valoracin inicial, resucitacin, valoracin secundaria y trata-mientodefinitivo,enelmedioextrahospitalariosloesposibledesa-rrollarlastresprimeras,quedandoeltratamientodefinitivoparaelhospital.
Anivelextrahospitalariosetienenrecursoslimitados,existen
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
13/278
AUENCINPREH SPIUALARIAALP LIURAUMAUISAD 3
riesgosaadidosparalaintegridaddelpacienteydelequipo,ascomounagrantensinambiental.
SecuenciaextrahospitalariaComienzacon laactivacindelequipo,siguiendordenesdelcentrodecoordinacin,elcualdebesabersuestadodeoperativi-daden todomomento.Esteequipodebeposeerunadotacinyentrenamientobsicos,conunemplazamientoadecuado.
Continaconlaaproximacindelmismoallugardelaccidenteyalpaciente,efectuandounavaloracininicialenbuscadesitua-cionesdeamenazavitale iniciandomaniobrasde resucitaciny
mantenimientodelasfuncionesvitalessifueranecesario;yenunsegundotiempo, rescateymovilizacindelaccidentadodel lugardelaccidente.
Posteriormente,ytraslaprimeravaloracin,setomaladecisindeevacuacinytratamientoinmediato,enaquellassituacionesquelorequieran.
Ms tardeseefectaunasegundavaloracinmasdetallada,conunexamenfsicocompletodelacabezaalospies,inician-
doeltratamientodelaslesionesespecficasdetectadasylaesta-bilizacindelpaciente,previoacualquiertraslado.
A continuacinseclasificarn losaccidentados,agilizandosutrasladoasistidohastaelhospitalapropiado.Duranteeltrasladosecontinuarnlasmedidasdereanimacinylafrecuenteevaluacindelpaciente.
Seterminarcon laentregadeltraumatizadoenelreadeurgenciasdelhospitalalequiporeceptor,acompaadodeunbre-
vehistorialclnicoconlosdatosobtenidos(hora,lugarymecanis-modelaccidente,valoracinclnicarealizadaylasmedidasderea-nimacinquehansidoprecisas).
Fase1. Llegada yprimera asistenciaRecogeremosde lapersonaquellama lamximainformacin
posiblesobreelsiniestro:lugarytipodeaccidente,nmeroygra-vedaddelosafectados,presenciaenlazonadeserviciosdesegu-ridadyderescate,conelfindedesplazarnosconelequipoade-cuado.Sedecidirlarpidapuestaenmarchadeunequipomvil,enunintervalodetiemponosuperioralostresminutosdesdelalla-mada.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
14/278
4 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
Aproximacin Elaccesoallugarseharconlamayorpruden-ciaposible,adoptandomedidasdeseguridadtantoparaelpacien-tecomoparacadaunodelosmiembrosdelequipo,afindereducirlosriesgosalmnimoyevitarunsegundoaccidente.
Anuestrallegadarealizaremosunavaloracinsobreellugardelsiniestroysuentornoytrabajaremoscoordinadamenteconlosser-viciosdeseguridadyproteccin.Noesposiblenideseableladiso-ciacinentrelaactuacinmdicayladelosotrosequiposderes-catepresentes.Lashabilidadesy losmaterialesnecesariospararescataraestospacientessoncomplejos,necesitandopersonalespecializado.
Lasreglasbsicassern:
Establecerinmediatamentelaestrategiaaseguir.Sealizaciones,queevitarnposiblesaccidentessecunda-
rios,limitandoelaccesoallugardelsiniestrodetodaperso-naajenaalosserviciosderescate.
Dejar losvehculosdeasistenciaadistancia,apartadosdellugardecirculacin,evitandoelriesgodenuevosaccidentes.
Seguridadparaelequiporescatadoryelpaciente,emplean-
dotodaslasmedidasnecesariasatalfin.Noaccederal interiordelvehculoaccidentadohastaque
stenosehayaaseguradoyestabilizado.
Valoraremos tambin lasituacinporsiseprecisanmasequi-posdeemergenciasovehculosparaeltraslado,y,siexistenvariosheridos,el riesgovitaldecadaunodeellos.Elcoordinadordebeestar perfectamente informadode lasituacinexistente y de los
potencialesproblemasquepudieransurgir.Valoracinprimaria Solucionados losproblemasde laaproxi-macin,serealizalavaloracininicialdelpacienteyseobtieneunaprimeraideadelmecanismolesional.Consisteenunrpidoexamenquedeterminesusituacin,enlaquenodebeemplearsemsdedosminutos, identificando lassituacionesdeamenazavitaly,demanerasimultnea, se iniciael tratamiento de las lesiones.Suimportanciaestalquenoseinterrumpirsalvoqueexistaunasitua-
cindeparadacardiorrespiratoria(PCR)uobstruccindevaarea.Uendremosencuentalossiguientesprincipiosbsicos:
1. Laatencinalpacientedebeserinmediatayprioritariasobresuextraccin,amenosqueelretrasoenstasupongapeli-groparalavidadelmismoodelpersonaldesalvamento.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
15/278
AUENCINPREH SPIUALARIAALP LIURAUMAUISAD 5
2.Uodopacienteinconscienteessubsidiariodetenerfracturasencolumnacervicalodorsal,porloqueactuaremoscomosistas existieran, movilizando a la vctima cuidadosamenteparaevitarlesionessecundariasoagravamientodelaspre-
vias.Realizaremos un mtodo de reconocimiento secuencial, sin
desviar nuestra atencinhacia las lesiones ms aparatosas. Encualquiercaso, lo importanteesconcentrar laatencinen laper-meabilidadde lavaarea,yenunaventilacinycirculacinefi-caces.
Seguiremoslasiguientesistemticadevaloracin,quesiempre
serealizasimultneamente,entantoesunalabordeequipo:
Vaarea,columnacervicalyconcienciaNosaproximaremosdefrente,paraevitarqueelpacientegirela
cabezaparamirarnos,mientrasotromiembrodelequipoestabilizalacolumnacervical;almismotiempointentaremoslacomunicacinoralpreguntndolesobresuestadoytranquilizndolo.Sinocon-testa,comprobaremoslapermeabilidaddelavaarea,explorando
lacavidadoralylafaringeparaexcluirlaobstruccindelamisma.Palparemoslaposicinde laringeytrqueaenla lneamediadelcuello.
Desdeesteprimermomentosedebeiniciarlaadministracindeoxgenoaaltosflujos,yaseamediantemascarilla,Ambconbolsareservoriodeoxgenoycnulafarngeasiestuvieraindicada.
La inmovilizacindeestospacientes,yespecialmente losquetienenlesionescranealesofaciales,esprioritaria.
Situacionesimportantesadescartarenestafase:Cuerposextraosenvaarea.Fracturasmaxilofacialesymandibulares.Rupturasdelaringeytrquea.Lesindecolumnacervical.
Controldehemorragiasdeconsideracin
Lapremisaprincipalescohibirlahemorragiamediantecompre-sindirectade laherida.Cubriremosstaconunapsitoestrilyvendandolazona,manteniendolavigilanciasobrelamismaduran-teeltraslado.Silahemorragiaesimposibledecohibir,haremoslacompresinenunazonaproximaldelaarteriaquelairriga.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
16/278
6 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
Larealizacindetorniquetesproximalesalaherida,enocasio-nesproducenmsdao,sinconseguirenalgunoscasoselefectodeseado.Detenerqueaplicarlo,mejoresunmanguitodepresinqueotroselementosconpocasuperficie(cuerdas,pauelos,etc.),
aflojndolocadapocotiempoparavolveraapretarlo.Porlogene-ral,salvoenamputacionestraumticasdeextremidades,nodebe-mosusartorniquetes.
RespiracinycirculacinValoraremoseladecuadointercambiogaseoso,loquerequiere
unaadecuada funcinpulmonar,unaadecuadapared torcica yunaadecuada funcindiafragmtica.Estasestructurasserneva-
luadasdeformabilateral,porinspeccin,palpacin,auscultacinypercusin.
Realizaremosunarpidaevaluacindelestadohemodinmicodelpacientepalpandolospulsostantocentrales(carotdeoofemo-ral)comoperifricos,bilateralmente,valorandolossignosdeperfu-sinperifricayelrellenocapilar.Enlospulsosvaloraremosampli-tud,frecuenciayritmo.
BsquedadeposibleslesionesLesiones externas del crneo, alteracin pupilar, licuorrea y
hemorragiasporodosyionariz.Cuello:valoraremosposicindelatrquea,estadodelasvenas
delcuello,presenciadeenfisemasubcutneo,tumefaccinyiosig-nosdetraumadirecto,comprobandolarespuestadelpacientealapalpacinsuavedelacolumnacervical.
Urax: labsquedadeheridassuccionantes,contusiones,defor-midad,movimientosparadjicosydoloralrespirar.Auscultaremosenestemomentoloscamposanterioresentrelneamediaaxilarymedioclaviculardeamboshemitrax.Siestossonidosfuerananor-malesodesigualesenamboshemitrax,realizaremospercusinenbuscadetimpanismo(neumotrax)omatidez(hemotrax).Sienlainspeccinencontrramoslesionesabiertassecubrirnstas,yensospechadeneumotraxatensinsedescomprimir(vasetcni-
camsadelante).Valoracinsomeradelabdomenypelvis:contusiones,penetra-ciones,distensin,doloreinestabilidadplvica.
Extremidades:deformidades,pulsos,sensibilidadymotilidad.Laespaldasevaloraenelmomentodepasarelenfermoala
tabladetransporte,buscandosignosdetraumatismo.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
17/278
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
18/278
8 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
1. bstruccindevaareanoresuelta.2. Situacionesconinadecuadaventilacin:heridastorcicas
penetrantes,voletcostalimportante,neumotraxatensin,traumatismotorcicocerrado.
3. Paradacardiorrespiratoriatraumtica.4. Shockdelacausaquesea.5. Uraumatismocraneoenceflicocondescensodenivelde
concienciaimportanteyiofocalidadneurolgica.
Fase111. Segunda valoracinUrascolocaralpacienteenlugarseguro,serealizarlaevalua-
cin secundaria, que incluye la revisin precisa del mecanismolesional. Uieneespecial importancia, al poder descubrir lesionesgravesquepasarondesapercibidas inicialmenteoelagravamien-todeunasituacininicialmentemsleve.Nodebetardarseenellamsdecincominutosnideberetrasarnosparasutransporte,porloquehadeserrealizadaalavezquesepreparasteoduranteelmismo.
Emplearemosuncriteriopredeterminado,realizandounordena-doyminuciosoexamendelacabezaalospies,enbuscadelesio-nesnoapreciadasenlaprimeravaloracin.
Sistemticaaseguirenestavaloracin:
1. Signosvitales
Elequipotomarlatensinarterial,elpulsoylavaloracindelritmorespiratorio,valorandoelrellenocapilar.
2. BreveHistoriaRealizadaconayudadelostestigosuotrosimplicadosenelacci-
dente,ascomodelpropioaccidentado.Recogeremoshoraycarac-tersticasdelaccidente, losposiblesproblemasmdicosprevios,estadofsicoprevioalallegadadelequipo,ascomoladescripcindelmecanismodelaccidente.Lainspeccinoculardellugarnospue-deorientarenlabsquedadelesionesespecficasdeterminadaspordichomecanismo.Unacadadevariosmetros,untraumatismoporondaexpansiva,unaincarceracinoaplastamientoprolongados,unaproyeccinalexteriordesdeunautomvil,ounaccidentedeautom-vilomotocicletaaaltavelocidad,tienenlaconsideracindepotencialgravedad. Igualmente la tienen lospacientesquesobrevivenaunaccidenteconvctimasmortales.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
19/278
AUENCINPREH SPIUALARIAALP LIURAUMAUISAD 9
3. ExamencompletodelacabezaalospiesCabezaycuerocabelludo: identificando fracturas,hematomas,
otorragia,otorrinorrea,epistaxis,tamao,simetrayreflejospupila-res,lesionesocularesyhemorragiasconjuntivalesylesionesfacia-
lesquepotencialmentepuedenobstruirlavaarea,lacualvolve-remosaevaluar.
Cuello Lo inmovilizaremosconcollarncervicalytablacortaolarga,sinoserealizpreviamente.Suexamenincluyetantolains-peccincomolapalpacinylaauscultacin,paradetectardolorenlacolumnacervical,enfisemasubcutneo,desviacindelatrqueaofracturalarngea.Palparemoselpulsocentral(ritmoycalidad)ybuscaremossoplos,sugestivosdelesincarotdea.
Trax Inspeccintantoporcaraanteriorcomodorsal,buscan-do posibles segmentos inestables del trax,conmovimientosparadjicos, heridas penetrantes, deformidades y contusiones, yrevisinelselladodeheridassoplantes.Auscultacinrepetidadelossonidosrespiratoriosentodosloscampos.Palpacindetodalapared torcica, revisandocostillaacostilla,esternnyclavculas,buscandoinestabilidad,hundimientosycrepitaciones.
Abdomen Buscaremossignosde traumatismo,noperdiendotiempoauscultandoruidosintestinales.Loimportanteesdecidirsielabdomenesnormalopatolgico,buscandosignosdeirritacinperi-toneal.Siexistedistensinoesdolorosopuedenaparecersignosdehipovolemiarpidamente.Sisepresentanlesionesabiertaslascubriremosconapsito estrilhmedoynointentaremosreintrodu-cirlasvsceras.
Pelvis y extremidades Buscaremoscontusiones y deformida-des,palpando loshuesos largosenbuscadedolor,crepitacinymovilidadanormal.Valoraremosposibles fracturasplvicas com-primiendocon laspalmasdelasmanos,ensentidoanteroposterior,sobre espinas ilacas anterosuperiores y snfisis pbica. Valora-remospulsosdistalesparadescartarlesinvascularyeltonomus-cularysensibilidaden losmiembrosfracturadossugestivodesn-dromecompartimental,compromisoneurolgicoo isquemia,tantoantescomodespusdeinmovilizarlos.
Nodebemosolvidar laposibilidaddequeexistanfracturasencolumna torcicay lumbarconosinafectacinneurolgica,quepodranestarenmascaradasporotraslesiones,paralocualvalora-remoselmecanismodeltraumayloshallazgosdelaexploracin.
Examenneurolgico Valorandocambiosenelestadodecon-ciencia,alteracionessensitivasymotorasfocales,capacidadderes-
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
20/278
10 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
puesta,junto alestado de pupilas ysus reflejos, tomando comoreferencialaprimeravaloracin.LomsprcticoestenerunahojadeEscaladeGlasgowtemporalenlaqueanotarloscambiospre-cocesylatendenciaensuestadoneurolgico.
Realizaremos evacuacin inmediata llegado este momento siencontramosenestasegundavaloracin:
1. Dolorydistensinabdominal.2. Inestabilidadplvica.3. Fracturabilateraldefmur.4. Signosdeshock,dificultadrespiratoriaodescensodelnivel
deconciencia.
Existe laposibilidaddequeaparezcannuevossntomassuge-rentesdeotrosproblemasigualmentegravesodeinestabilidadcl-nica,porloquerepetiremoscadafasedelavaloracininicial.
Paraelconjuntodelaslesionesexistenescalaslesinalessen-cillasquefacilitanlainformacinadaralhospitalsobrelasituacindelpacientedesdesurecogidahastasuingreso.Estosndicessonrpidosyfcilesdehacer,sinretrasarlasactuacionesteraputicas,siendo utilizados a nivel extrahospitalario la Escala del coma deGlasgowyelUraumaScoremodificado.
Fase1V.Medidas deurgenciaenellugardel accidente.Estabilizacin
Actualmenteseprefierelaestabilizacininsitutraslaevaluacinsecundaria,enlaqueseaseguraunaportesuficientedelquidosyde medicacin, se completan las medidas de inmovilizacin decolumnaymiembros,yseiniciaeltratamiento.
Laevacuacininmediatasinestabilizacinsloesjustificablesielencargadode laatencin inicialespersonalparamdico,antesituacionesnocontrolablesounpacienteconuntraumatismogra-veproducidoaescasadistanciadelaspuertasdeunhospital.
Unneumotraxatensinprecisaurgentedescompresin,con-virtindoloenunneumotraxsimple,comunicandocavidadpleuralyexteriormedianteagujaocatterendovenosocorto,realizandola
puncinaniveldelsegundoespaciointercostalenlalneamedio-clavicular.Estoevita laposibleamenazavitaldurante lasegundavaloracinyeltransporte.
Las lesionesabiertassuccionantespuedenocasionalmentepro-ducircolapsopulmonaroneumotraxatensinpormecanismode
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
21/278
AUENCINPREH SPIUALARIAALP LIURAUMAUISAD 11
vlvula.Loevitaremosmediantecolocacindeapsito estrildegasavaselinadaountejidonoporosoqueseaseguraalaparedtorcicaportresladosquedandoelcuartolibre,loqueevitalaentradadeairedurantelainspiracin,permitiendosusalidaenlaespiracin.
Sisospechamoshemotraxmasivonosdedicaremosapracticarunacorrectaoxigenacinyunaadecuada reposicindevolumenjuntoasuinmediatotransportealhospital.
MovilizacindeltraumatizadoLa retirada del paciente del lugar donde es encontrado ysu
emplazamientoenunmediomsfavorable(preferiblementeelve-hculo asistencial) se realiza empleando el equipamiento instru-mentalqueseanecesario,peromanteniendoentodomomentolasmedidasderesucitacinyloscuidadosprecisos.Paraellonosremi-timosalcaptuloespecfico.
FaseV.Transporte
Realizadoslavaloracinyeltratamientoanteriorestendremosalpacientecon:unavaareapermeableyconventilacinadecuada,con12vasvenosascanalizadasyperfundiendolquidos(segnlaestabilidaddelpaciente),conlospuntosdehemorragiaexternacon-troladosylasfracturasreducidasoalmenosinmovilizadas.Eltiem-poderescateyvaloracinnodebesobrepasarlosdoceminutos.
Llegadoestepunto, elpacienteser trasladado enelmenortiempoposiblealcentrohospitalarioadecuado.Elcontroldehemo-rragias,vasvenosasy la inmovilizacinde fracturaspuedenserrealizadosenruta.
Aspectos fundamentales Hacia dnde (destino), vehculo aemplearyasistenciaduranteeltraslado.
1.Destino Elhospitalelegidonovaasernecesariamenteelmsprximo,sinoaquelquedispongadetodoslosmediostcnicosparalaresolucindefinitivadelaslesionesquepadezcaeltrauma-tizado.Elcentrocoordinadordeurgenciascolaborar,valorandolaslesionesynecesidadesdelpaciente,ascomolosserviciosqueofrececadacentro,sucercanaycapacidadfsicaactual.
Sinembargo,existenexcepcionesaestaregla,comoeselcasodeunahemorragianocontroladaoeldeunaintubacinimposible,en losqueestarajustificadoel trasladoalhospitalmsprximo,siempreycuandoensteexistapersonalcapacitadoparasolucio-narlaemergencia.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
22/278
12 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
2. Mediode transporte Elegiremoselmediomsadecuado,terrestreoareo,enfuncindelagravedaddelpaciente,deladis-tanciaeinclusodeltipodecarreteraylugarenquenosencontremos.
Terrestre:eslaambulancia,quedebepermitirnosunmante-
nimientoestrictodeloscuidadossinsuspenderlaasistenciaduranteeltraslado.
Areo:helicptero,conbaseenunhospitaldeNivelIII.Encasodedifcilaccesoterrestreotrasladosdesdezonasrura-lesalejadas.Parasereficienteprecisaelapoyodetranspor-teterrestreadecuado.
3. Asistenciaduranteeltraslado Dadaladificultaddeactuacin
conunvehculoenmovimiento,debemos intentar laestabilizacindelpacienteydemsmedidasdesoportevitalavanzado lomejorposibleantesdeliniciodeltransporte.
Decualquier forma,debemossercapacesdecontinuar latera-puticainiciada,deidentificarnuevosproblemasydetratarlasposi-blescomplicaciones,repitiendolavaloracinordenadaycompleta.
Mantendremosuncontinuocontactoconelhospital,informandoalequiporeceptordelasposiblesnecesidadesinmediatasdetrata-
miento.Finalmenteharemosentregadelpacientealequipomdicodelhospitalreceptor,enlasaladecrticosprevistaencadacentro,acompaadodeinformacincompleta,verbalyescrita,delaactua-cinextrahospitalaria.
PARADA CARDIORRESPIRATORIAENELENFERMOPOLITRAUMATIZADO
La paradacardiorrespiratoria debeser identificada durante lavaloracininicial.Exceptoenelcasodelesionesmasivasdestruc-tivasoantelaausenciaprolongadadesignosvitales,lairreversibi-lidaddelparocardiaconopuedeestablecerseenelreconocimien-toprimario.Porlogeneralsonpacientesjvenes,sinpatologagra-veprevia,quetienenbuenarespuestaamaniobrasdeRCPsinohatranscurridodemasiadotiempo.
Lacausahabitualser lahipoxia, tantodeorigen respiratoriocomodeorigencirculatorio.
Respiratorio Uantoporobstruccinagudadevaareacomopor ineficazventilacin.Muchasdeestasvctimasse recuperarnconrapidezsinohanpermanecidoanxicosmuchotiempo.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
23/278
AUENCINPREH SPIUALARIAALP LIURAUMAUISAD 13
Circulatorio Estainadecuadacirculacinpuedesercausadapor:
1.Aportedeficientedesangrealcorazn:
Secundarioaaumentodepresin intratorcicaquedismi-
nuyaelretornovenosocomoocurreenelneumotraxatensinoeneltaponamiento.
Porshock hipovolmicohemorrgico,otercerespacio(quemados).
2.Sstolecardiacainadecuada:
Urastornosdelritmocardiacodebidosacontusinmiocr-dica,IAM,electrocucin,hipoxia,acidosis,etc.
FallodebombasecundarioacontusinmiocrdicaoelpropioIAM.
ELshockhipovolmico (osndromedelcoraznvaco)es lacausacirculatoriamscomndePCRenelpolitraumatizado.
Aspectosadestacarenelmanejodeestospacientes1. UodoequipoquerealiceRCPavanzadadebehaberestable-
cidolaresponsabilidaddecadamiembroyquintomarelmandoenlasdecisiones.
2. Lacausadelaparadahadeserencontradaytratadadefor-mainmediata.
3. Uanimportantecomoeltratamientoinmediatoadecuadoesel rpido transportey lanotificacinalhospitaldenuestrallegadaydelascircunstanciasenqueseencuentraelpa-ciente.
4. Parauntratamientoadecuado,aserposible,actuarntrespersonas:unoventilaymantienelaestabilidadyalineacindelcuello;otrorealizacardiocompresin;yeltercerobuscaytratalacausa.
ENFOQUEDIAGNSTICOYTRATAMIENTODELSHOCKENELPACIENTEPOLITRAUMATIZADO
Porlogeneralnosencontramosconunpacientemalperfundidoyqueamenudopresentacianosisperifrica,acompaadodehipo-tensin,taquicardiayunasvenasperifricascolapsadas,condis-nea,confusinmentalyunrellenocapilarmayordedossegundos.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
24/278
14 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
Anivelextrahospitalarioserecomiendaunadivisinsencilla,deacuerdoalestadodelasvenasyugulares:
Venasdelcuelloingurgitadas1. Fallodebomba:shockcardiognicoporafectacinmiocrdi-caoarritmiasseveras.
2. bstruccindelsistemavascular:neumotraxa tensin,taponamientooembolismopulmonar.
Venasnoingurgitadasovacas:1. Hipovolemiarelativa:secundarioadilatacindelsistemavas-
cular.Principalmentesetratadelshockmedular.2. Hipovolemiaabsoluta:shockhemorrgico,oportercerespa-
cio(quemados).
Enel95%deloscasoselshockeshipovolmico,siendoeltrau-matismoabdominalylasfracturascostalesbajas,quepuedenaso-ciarsearoturadelbazoydelhgado,lascausasmsfrecuentes.
trosfocosfrecuentesson lafracturadepelviscomplejay lade
huesoslargos,quepuedenllegaraproducirprdidasdemsdedoslitrosdesangreenlasprimerashoras.
TratamientodelshockMedidas generales
1. xgenoaaltasconcentracionespormascarillaoporintu-bacinendotraqueal.Revisarcolocacindetuboendotraqueal tras
cadamovilizacin.2. ColocaralpacienteenUrendelenburgyentabladeestabili-zacinespinal.
3.Administracindefluidosintravenosos.4. Rpidaevacuacindelpacientealhospital,conreevaluacio-
nesfrecuentes.5. Controldesangradoexternoconcompresindirectadel
puntodesangrado,fijadoresneumticosdefracturasdeextremi-
dades,etc.6. Prevenirlahipotermiayatrgena,alaqueesmssusceptibleelpolitraumatizado,usandomaterialdeproteccinycubriendoalpacientetraslasvaloraciones.
Enneumotraxatensin,drenajeurgente.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
25/278
AUENCINPREH SPIUALARIAALP LIURAUMAU1SAD 15
Entaponamiento,lquidosycargarycorrer.Encasodevenasnoingurgitadasovacas,pasodefluidosa
chorro;eshemorrgicoenel99%deloscasos.
Paralavaloracindelaportedefluidosivhabrndeconsiderar-seunaseriedefactores:
Paravctimasatrapadasoenlasqueeltrasladoinmediatoesinviable,seiniciarelaporteenellugardelaccidente,traslavalo-racininicial.
Enlosdemscasos,siemprequeseaposible,seiniciarelaporteenlaambulancia,antesdeiniciarlamarcha,yaqueexistenmejorescondicionesdeluz,deequipamiento,solucionesivamejor
temperatura,seevitalaprdidadevasconlamovilizaciny,sobretodo,nosepierdetiempodelaprimerahora(horadeoro).
Elmejorexpansoreslasangre,peronosedisponedeellaenelmbitoextrahospitalario,porloquenospareceadecuadomane-jarelRinger-lactatooelsuerofisiolgico,en lacantidadnecesariaparamanteneralpacienteestable.Elvolumeninfundidodebesupe-raraldesangreperdidahastasullegadaalhospital.
Enpacientespeditricos,comoreglageneral,nosevanaini-ciarfluidos ivsalvoensituacionesdesesperadasolargotiempodetransportehastaelhospital,debidoaladificultaddeaccesovenoso.
Preferentementeusaremosvasperifricas,utilizandocat-teresgruesoscortos(nm.14-16),ycanalizaremosdosvas.Comonormaprctica,hemosdesercapacesdecanalizarunavavenosaenmenosdedosminutos.Encasocontrario,esmejoruntrasladorpidoparanoretrasareltratamientoetiolgico.
BIBLIOGRAFA
lvarezFernndezJA.Declogooperativoenlaasistenciaprehospitalariaal traumatizado grave. En:Avances en emergencias y resucitacin I.Barcelona:EDIKAMED,1996;49-64.
BlackwellUh.Asistenciaprehospitalaria.En:AvancesenUraumatologa.
ClnicasMdicasdeEmergenciadeNorteamrica,1993;11i1,19-33.MaierRV.Evaluationandresucitation.En:MooreEE.(ed.)Earlycareofthe
injuredpatient,4.aed.Philadelphia:B.C.DeckerInc.,1990,56-73.McCIoskeyKA, rrRA.Pediatrictransportissuesinemergencymedicine.
EmergencyMedicineClinicsofNorteamrica,1991;9i3,475-489.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
26/278
16 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
PepePE,Copass MK.Prehospitalcare. InitialEvaluationand resucita-tion. En (ed.) Moore EE. Early care of the injured patient 4.a ed.Philadelphia:B.C.DeckerInc.,1990;37-55.
Ummenhofer H, Pargger UB, Scheidegger D. Extrication and inmobili-
zationoftheseveretraumavictim:How it isdone.En:VicentJL(ed.).Update in intensivecareandemergencymedicine22 The integratedAproachtoTraumaCare TheFirst24hours Berln:EdSpringer,1995;25-39.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
27/278
17 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
Valoracinintrahospitalariadelpolitraumatizado
JuanC RodrguezRodrguez
INTRODUCCIN
Apesardeldesarrollodelosequiposdeemergencia,lasurgen-ciashospitalariascontinansiendoeleslabnmsimportanteenlaatencininicialdelpolitraumatizado.Esdeseablelaelaboracindeprotocolosespecficosdeasistenciaconelfindeunificarcriteriosy
establecerunacontinuidadeneltratamiento,desdelarecogidadeltraumatizadoenel lugardelaccidente,hasta laubicacinfinaldelmismo.
Uambinhemosdetenerencuentaquelasistemticadeactua-cinnoeslamismacuandoelpacienteestradoalhospitalporunequipodeemergencia,porunaambulancianomedicalizadaoporparticulares.Enelprimerodeloscasoselpacienteyahabrrecibi-dolosprimeroscuidados,mientrasqueenelrestodeelloshabre-
mosdeiniciarlavaloracindesdeelprimerpunto.
VALORACIN INICIAL
Estaprimeravaloracinestenfocadaaidentificarytratarrpi-damenteaquellaslesionesqueconstituyanunaamenazavital.
Consisteenunarpidavaloracindelpacienteconel finde
diagnosticarsituacionesamenazantesparalavida,paraaspoderiniciar su tratamiento inmediato. Est basada en los ya clsicosestndaresdelareanimacincardiopulmonarA,B,CyD.
17
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
28/278
UEMA2Dadoque laatencin intrahospitalariadelpolitraumatizadoes
realizadaporunequipo(mdicos,AUS,auxiliares,celadores,etc.)generalmenteexperimentadoyconjuntado,estospuntossonreali-zadossimultneamente.
Deestavaloracininicial,quenodebedurarmsde60segun-dos,puededependerlavidadelpaciente,porloquelaefectuaremossistemticayordenadamente.Antesdecomenzaresimportantequeelpersonalimplicadoenlaatencinseprotejaconvenientementeanteel riesgodecontraerenfermedades transmisibles.Entre lasmedidasdeproteccinexistentesse recomiendaelusodegafasprotectoras,mascarillas,guantesybatasimpermeables.
Fase I.Evaluacinglobal einmediataAYB Vaarea Respiracin Controldecolumnacervical(Uabla2.1)
Mientrasunmiembrodelequipo inmoviliza lacolumnacervicalmedianteuncollarndeltamaoapropiado(indicadoentodotrau-matizadoconlesionesporencimadelasclavculasocondisminu-
cindelniveldeconciencia),sevalorarenprimerlugarlapresen-cia o ausencia de respiracin y posteriormente la dinmicarespiratoria(frecuencia,ritmoytrabajorespiratorio)sielpacientenoestuvieraenapnea.Siexistieracompromisorespiratoriocomproba-remoslapermeabilidaddelavaareaparadescartarlapresenciadecuerposextraos(restosdealimentos,piezasdentarias,sangre,cogulos,etc.)comocausadelmismo.
Laposicindelatrqueadebeserexploradamedianteinspec-
cinypalpacin,afindeasegurarsuintegridad.
Tabla2.1.Vaarea.Respiracin.Controldecolumna cervical1. Ponercollarncervicalsiestindicado.2. Valorar:
Presenciaoausenciaderespiracin.Frecuencia,ritmoytrabajorespiratorios.Permeabilidaddelavaarea(cuerposextraos).Posicindelatrquea(inspeccinypalpacin).Simetratorcicayiomovimientosrespiratorios.Signosdetraumatismotorcico.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
29/278
19 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
Lasimetradelacajatorcicaydelosmovimientosrespiratoriosnos descartar una patologa torcica que requiera tratamientoinmediato.
Apreciarsignosdetraumatismotorciconospondrenguardia
anteposiblesincidenciasposteriores.Siexistieraunaheridatorcicasoplante,setaponarconunagasaestrilconpovidonaiodadaoconnitrofurazona,dejandounodelosbordesabiertosparaevitareldesa-rrollodeunneumotraxatensin,detalmaneraqueejerzaunefec-tovlvulapermitiendolasalidadeaireperonosuentrada.
C Circulacin(Uabla2.2)
Unodelosmayoresriesgosdelpolitraumatizadoeslahipovole-miaporloque,unavezvaloradalavaarea,esdesumaimpor-tanciahacerunarpidaevaluacindelestadohemodinmico.Paraello,con lasimplevaloracindelpulsoy lossignosdeperfusinperifrica,tendremosdatosfiablesdelmismo.
Unpulsoradiallleno,amplioyregularenuntraumatizadobienperfundido,nosindicaestabilidadhemodinmica,mientrasqueunpulso dbil y rpido con signos de mala perfusinperifrica sondatosdehipovolemia,loquenosdebealertaranteunposibledete-riorobrusco.Laausenciadepulsoscentrales(carotdeoofemoral)sinlesioneslocalesquelospuedancomprometer(hematomas,heri-das,etc.)nosindicalarpidainstauracindemedidasderesucita-cinconelfindereponervolumenperdido.Unademoradevariosminutosenestasituacinpuede llevaralpacienteaundeterioroirreversible.Comonormageneralseaceptaquesisepalpapulsoradialelpacientetieneunmnimode80mmHgdetensinarterial
sistlica(UAS);
sisepalpapulsofemoral,tendrunmnimode70mmHgdeUAS; ysisepalpapulsocarotdeo,unmnimode60mmHgdeUAS.
1. Pulso.Ausente.
Tabla2.2.Circulacin
Sipulsoradial:UAS>80mmHg.Sipulsofemoral:UAS>70mmHg.Sipulsocarotdeo:UAS>60mmHg.
2. Signosdeperfusin.3. Signosdehemorragiaexterna.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
30/278
VAL RACININURAH SPIUALARIADELP LIURAUMAUISAD 19
Lapresenciadeunahemorragiaexternadeconsideracinnosobliga a una inmediata actuacin, efectuando un taponamientocompresivodelamisma.
D DficitneurolgicoLaafectacin del nivel de conciencia en un politraumatizado
puedeserconsecuenciadirectadeuntraumatismocraneoencefli-co(UCE)ofacialsevero,perotambinpuedeserloporqueexistauncompromiso respiratorioocirculatorio (hipoxemia),opor laaccindedrogasdepresorasdelsistemanerviosocentral (alcohol,otrasdrogasdeabuso).Esimportantedescartarotrascausasdedepre-
sindelniveldeconcienciaquenoseanconsecuenciadelUCE,queexijanunrpidotratamientodelasmismas.La valoracin del nivel de conciencia mediante la escala de
comadeGlasgow(EG)(Uabla2.3)enestemomentoesdegranuti-lidad,yaqueesunprocedimientosencillo,rpidoymuysensibleparadetectarcambiosevolutivosenlosUCE.
Eltamaoylareactividadpupilartambindebenserexplorados.Aunqueexistaun traumatismoocularquepuedaexplicarunaasi-
metrapupilar,hayquedescartarquestaseadebidaaunalesinintracraneal.Sedeberealizarunainspeccinvisualdelacabeza,caraycue-
lloenbuscadesignosdetraumatismo.
Tabla2.3.Escala decoma deGlasgow
Aperturaocular Respuesta verbal Respuesta motora4=adecuada3=aordenverbal2=aldolor1=ninguna
5=adecuada4=desorientada3=palabrasinadecuadas2=palabrasincomprensibles1=ninguna
6=obedecerdenes5=localizadolor4=retiradaanormal3=flexinanormal2=extensin1=ningunaTotal =
Fase II.Acceso asistemasdesoportevitalUraslarpidavaloracin inicial tendremosunaaproximacin
globaldelestadodelpaciente,iniciandoenestemomentolas
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
31/278
21 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
Tabla2.4.Acceso alavaarea
1. Evitarelprolapsolingual.
a)Maniobrafrente-mentn.
b)Maniobradeelevacinmandibular.2. Limpiezaorofarngea.3. Cnulasfarngeas.4. Vaareadefinitiva.
a)Intubacinorotraqueal.b)Intubacinnasotraqueal.
5. Vasquirrgicas.
a)Puncincricotiroidea.b)Cricotiroidotoma.c)Uraqueostoma.
maniobrasnecesariasparamantenerloenlasmejorescondicionesposibles.
Accesoalavaarea(Uabla2.4)Unadelasmedidasesencialesenelcuidadodelpolitraumatiza-
doesasegurarunaoxigenacinyventilacinadecuadas.Debeha-cerseconrapidez,yaquelahipoxiasetolerapocosminutos.Encasodeausenciadeventilacinespontneainiciaremosdeinmediatolasmaniobrasdereanimacinconelfindepermeabilizarlavaarea.
a)Evitar elprolapsodelalenguaEslaprimeramaniobraarealizar.Ensituacionesdedisminucin
delniveldeconcienciaycuandoelpacienteseencuentraendec-bitosupino, lahipotonade losmsculosde la lenguahacenquestacaigahaciaatrsobstruyendolavaarea.Siestoocurriera,procederemosarealizarlassiguientesmaniobras:
1. Maniobra frente-mentn De eleccin en todos aquellospacientesenlosquenosesospechelesindecolumnacervical.Serealizacolocandounadelasmanosdelreanimadorsobrelafrentedelavctimaylosdedosdelaotramanodebajodelamandbula,desplazando entonces la frente hacia atrs, traccionando de lamandbulahaciaarribayadelante.Estatcnicasedesaconsejaenpolitraumatizados.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
32/278
VAL RACININURAH SPIUALARIADELP LIURAUMAUISAD 21
2.Maniobradeelevacinmandibular Deeleccinenpacientesconsospechadelesindecolumnacervical(signosdetraumatismoporencimadelasclavculasodisminucindelniveldeconciencia).Se realiza colocando una de las manos del reanimador sobre lafrentedeltraumatizadoconelfindefijaryestabilizarlacabeza,yconlaotra,cogiendolamandbulaconlosdedospulgar(dentrodelaboca,sobrelosincisivosinferiores)endice(pordebajodelngu-lomandibular),enformadegancho,procediendoaelevarla.
b)Limpieza orofarngea
Elaltoriesgodecompromisodelavaareaenlostraumatiza-
doscondisminucindelniveldeconciencianosobligaarealizarunainspeccinvisualde lacavidadoralparadescartar lapresenciadecuerposextraos.Enotrasocasioneslavaareadelpacientepue-deestarinundadadesangre,moco,cogulos,secrecionesbronquia-les,contenidogstrico,etc.,siendonecesariasuextraccinmedian-teunsistemadeaspiracin;paraelloutilizaremossondasestrilesquepuedenserintroducidastantoporlabocacomoporlanariz.
c)Cnulas farngeas
Puedenserintroducidasatravsdelabocaodelanariz,evi-tandoelprolapso lingual.Ennuestromedio lamsutilizadaes lacnulaorofarngeaotubodeGuedel.Existendevarios tamaos,porloquepreviamenteseseleccionarelmismoencontrandounacnulaquetengaunalongitudsimilaraladistanciaentrelacomi-sura bucal y el lbulo del pabelln auricular del mismo lado del
paciente.Seintroduceenlabocaconlaconcavidadhaciaelpala-dar,girndolo180cuandoaproximemoselextremodistalalafarin-gehastalograrsuposicincorrecta.
Laintroduccindeunacnulafarngeaevitalaprotrusindelalenguay,portanto,puedesustituiralasmaniobrasfrente-mentnoelevacinmandibular.
d)Vaareadefinitiva(Uabla2.5)La intubacinendotraqueales lamejormaneradeasegurary
aislarlavaareacomprometidaenunpolitraumatizado,siendolatcnicadeeleccin.Nodebedemorarsenunca,inclusoespruden-teadelantarlaenalgunasocasiones.Esmuchomssencilloextu-baraunpacientealquenoselehanencontradolesionesseveras
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
33/278
VAL RACININURAH SPIUALAR1ADELP LIURAUMAUISAD 23
Apnea.
Tabla2.5.CriteriosdeintubacinEscaladecomadeGlasgow
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
34/278
24 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
adicionalpararealizarlaintubacin.Sellevaacaboinsertandounangiocatterdelnmero14(nomspequeo)atravsdelamem-branacricotiroidea,conectndoloaunafuentedeoxgenoa15litrosporminuto.Existensistemascomercializadosquefacilitansureali-zacin.Encasodenodisponerdeellos,altubodeoxgenoselepuederealizarunorificioentrelafuentede02yelcatter,tapndo-lo durante un segundo y liberndolo durante cuatro segundos.Cuandoexisteobstruccinglticadebenutilizarseflujosbajos.
2. Cricotiroidotoma Para larealizacindeunacricotiroidotomaexisten sistemas especialmente preparados. En situaciones deemergenciaextremaynodisponiendodeequipoadecuado,sepue-derealizarunaincisinde1cmsobreelcartlagocricoidesintrodu-ciendoelmangodelbistur,girndoloposteriormente90s paraaspoderinsertarlacnuladetraqueotoma.Encualquiercaso,deberealizarseporpersonalexperimentado.
3. Traqueostoma Serealizamuyraravezycomoltimorecur-soyaquenoesunatcnicaadecuadaparasituacionesdeemer-gencia.Requieretiempo,unambientequirrgicoyamenudoseasociaasangradoprofuso.
Accesoalacirculacin
Atodopacientetraumatizadose ledebencanalizarvasveno-sas.Secanalizarnvasvenosasperifricasconangiocatteresdegruesocalibre(nm.1416),unavasielpacienteestestable,ydossiestinestable.Lasvenasdeeleccinsonlaceflicadelante-brazoylabaslicaantecubital,debiendoevitarselacanalizacindevasenmiembrosafectosdetraumatismos.Existenangiocatteresde gran calibre (6-8 french) diseados para canalizar grandesvasos, en especial femorales o yugulares, permitiendo un aporteconsiderabledefluidosenpocotiempo,especialmenteindicadosenpacientesconshockhipovolmico.Canalizarunavacentralenestemomentonoestindicado.
Seaprovecharlacanalizacindelasvasparalaextraccindelasmuestrasdesangreyrealizarlassiguientesdeterminaciones:pruebas cruzadas,coagulacin (actividad de protrombina,UPUA),hemograma;glucosa,urea,creatinina,sodio,potasio,gasometraarterialydeterminacinde txicossi fueraposible (alcohol,otrasdrogasdeabuso).Laspruebascruzadas,elestudiodecoagulacinyelhemogramasonprioritarios,detalmaneraquesilamuestradesangreinicialmentefueraescasa,seranlasnicasqueseman-
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
35/278
VAL RACININURAH SPIUALARIADELP LIURAUMAUISAD 25
daranaanalizar.Serecomiendautilizarlagasometraarterialpre-cozmente,yaquealgunosautoreshandemostradoqueelexcesodebases(EB)alingresoesindicadordelpronstico.UnEBmenorde-6sehaasociadoamayornmerodeunidadesdesangreper-
fundidas,aunamayorestanciaenunidadesdecuidadosintensivos,amayornmerodecomplicacionesyaunamenorsupervivencia.
Mientrastanto,elpersonaldeenfermeracontrolaymonitorizacuidadosamentealpaciente(Uabla2.6).
Tabla2.6.Actuacindeenfermera
Uaponamiento
compresivodehemorragiasdeconsideracin.Colocacollarncervicalsiestindicado.Desnudaalpaciente.Monitorizaelectrocardiogrficamente.MonitorizalaSat02mediantepulsioximetra.Aplicaoxgenosuplementariomediantemascarilla.Canalizaunaodosvasvenosasdegruesocalibre.Extraesangreparaanaltica.
FaseIII.ControldeSistemas VitalesControldeoxigenacinyventilacin
Uodotraumatizadorecibir,aunqueaparentementenolonece-site,unaportesuplementariodeoxgeno.LasformasdeasegurarunaoxigenacinyventilacinadecuadassonmedianteAmb(pre-feriblementeconbolsareservoriodeaire),mascarilla(Ventimask),
yventilacinmecnica.
ControldelvolumenLos objetivos prioritarios en el tratamiento del traumatizado
hipovolmicosonelcontroldelahemorragiayelmantenimientodeltransportedeoxgenoalostejidos.
Laadministracindefluidosintravenososeseltratamientofun-damentalde lahipovolemia.Hoydapredomina la tendenciadel
empleodecristaloidesenlafaseinicialdeltratamientodepacien-tespolitraumatizados,concretamenteelusodeRingerLactatoosuerosalino isotnico.Elsuerosalino isotnico tienecomodes-ventaja,frentealRingerLactato,queprovocaacidosishiperclor-micacuandoseadministraengrandescantidades.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
36/278
26 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
Los fluidoshipertnicosohipertnicos-hiperoncticosseestnutilizandoconbuenosresultadosen lareanimacininicialdelpoli-traumatizado, sobre todo en el mbitoextrahospitalario. Noestdemostradoquemejoren lasupervivenciaa largo plazo,aunque
enelcasodelsuerosalinohipertnico(7,5%)parecequelamejo-ra cuando se emplea en pacientes con traumatismo craneoen-ceflico.
Elnicofluidoqueaumentatantolaprecargacomolacapacidadtransportadoradeoxgenoeslasangre,porloqueeselfluidoidealparareponervolumenperdido.Seaceptaquelosconcentradosdehematesdebensertransfundidoscuandotienelugarunaprdidadesangresuperioral30%delvolumensanguneototal,fundamen-talmenteporsucapacidadtransportadoradeoxgeno.Ensituacio-nesdeextremaurgenciapuedeemplearsesangreisogruposincru-zar,siendoaconsejable,silasituacinlopermite,esperaraquelasangrepuedasercruzadaparaevitarposiblescomplicaciones.Unodelosproblemasquepresentanlosconcentradosdehematesesqueelaltohematcritoyviscosidadaumentadadificultansurpidaadministracin.Estopuedecorregirsemezclndolosconsuerosali-noisotnicodurantesuinfusin.
Esimportantetenerencuentaqueenlasfasesinicialesdelosprocesoshemorrgicos,lahemoglobina(Hb)yelhematcrito(Hto)nosealteran,porloquesehacenecesariorealizardeterminacionesseriadasparapoderobjetivarcualquiercambio.Lasrecomendacio-nesparalarealizacindetransfusindeconcentradodehematesquesesiguenactualmentesonlassiguientes:
1. SilaHbessuperiora10gidl,raravezestindicada.
2. SilaHbesmenorde7gidl,normalmenteestindicada.3. SilaHbesmayorde7gidlperomenorde10gidl,sevalorarlasituacinclnica.
Esobvioqueexistenalgunassituacionesenlasquenosepue-deesperara lasdeterminacionesanalticasparasentar la indica-cindeunatransfusin.Encasodetransfusionesmasivas(msdeunvolumencompleto),hayquetenerpresentelaposibleaparicindealteracionesdelacoagulacin,quepuedenllegararequerirtra-tamientomedianteplaquetas,plasmafrescocongeladoocriopreci-pitado,norecomendndosesuusorutinarioparaprevenirlas.
Elritmode reposicinaconsejadoenelpolitraumatizadohipo-volmicoesde1 litrodecristaloidescada1015minutoshastaconseguirunaUAsistlicaigualosuperiora100mmHg.Setrans-
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
37/278
VAL RACININURAH SPIUALARIADELP LIURAUMAUISAD 27
fundirnconcentradosdehematestrasunainfusininicialde2li-trosdecristaloidesypresenciadesignosdeshock.Semantendrlapautadedosunidadesdeconcentradodehematescada2litrosdecristaloidesmientraspersistalainestabilidadhemodinmica.
Diversosestudios indicanque la infusindegrancantidaddefluidospuedeserperjudicialantehemorragiasactivas(alaumentarlaUA,seperpetaelsangrado),aconsejndosenomantenerunaUASsuperiora100mmHgytransfundirconcentradodehematespara evitar la hemodilucin. Sin embargo, las recomendacionesmsaceptadashoydaindicanseguirlaspautasclsicashastaqueaparezcanestudiosmsconcluyentes.
Dadaslasprdidasdecalorquetienenlugarenelpolitraumati-
zado,esdeseableprecalentarlosfluidosa42Cparaprevenirlahipotermiayelriesgodecoagulopatas.Lasangreosusproductospuedencalentarsetambinmezclndolosconsolucionessalinascalientes.
ControldehemorragiaexternaSerealizarde inmediatountaponamientoexternocompresi-
vo ante toda hemorragia de consideracin. No est indicado elusodepinzashemostticas,yaquepuedendaarseestructurasvasculareso nerviosas. Uampoco est indicado el usode torni-quetesporlaisquemiadistalypotenciallesintisularquepuedenocasionar; su nica indicacin es la amputacin traumtica demiembros.
Fase IV.Consideracionesdiagnsticas
urgentes
Descartarsituacionespotencialmenteletales
ExisteunaseriedesituacionesquedebemosidentificarduranteestaevaluacinyquepuedenNevara lamuertedelpacienteenpocosminutossinoactuamosconprontitudycondecisin.
a)NeumotraxatensinLosospecharemosantetodopacienteconsignosdetraumatis-
motorcico,disneaytaquipneasprogresivas,shock,ingurgitacinyugular, asimetra torcica y timpanismo a la percusin en elhemitraxafectado.Lasolucindeestasituacinamenazanteparalavidaestansimplecomointroducirunsistemadedrenajedeneu-
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
38/278
28 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
motraxconvlvulay,sinosedisponedeello,unangiocatterdelnm.14enelsegundoespaciointercostallneamedioclaviculardelhemitraxafectado,loquepermitirlaexpansindelpulmnafec-tado.Posteriormentesecolocaruntubodedrenajetorcico.
b) TaponamientopericrdicoDebe sospecharse ante heridas penetrantes entre la lnea
medioaxilar izquierdaymedioclavicularderecha,enpacientesconhipotensin,tonoscardiacosapagadosyestasisyugular(tradadeBeck).Dediagnsticodifcil,yaque lascondicionesyelambientedelreadereanimacincuandoseatiendeaunpacientecrticono
sonlasidneasparafinurasdiagnsticas.c) ProcesosquerequieranTORACOTOMAINMEDIATA
Enpacientesconparadacardiacaodeterioroagudopresencia-doysospechadeheridacardiaca,degrandesvasos,oembolismoareo,deberrealizarseunatoracotomadeemergencia.
d) ProcesosquerequieranLAPAROTOMA INMEDIATAAnteuntraumatismoabdominalpenetranteconfuertesospecha
de lesin de tronco arterial, en pacientes que todava presentenalgnsignovital,sedeberrealizaruna laparotomadeemergen-cia.Asimismo, tambinsonsubsidiariosde laparotoma inmediatatodosaquellostraumatismosabdominalescerradosquepresentenshockhipovolmicoconabundantecantidadde lquido libre intra-peritonealen laecografaabdominalporttiloconpuncin-lavado
peritonealpositiva.Radiologadeurgencia
Existenexploracionesradiolgicasquenoadmitendemoraenlavaloracin inicial del paciente politraumatizado. Son de obligadarealizacin,yaquesonparteimportanteenlavaloracininicial,peronodebeninterferirensta.
a)Radiografaanteroposterior detraxNospermitedescartarhemo-neumotrax,valoraragrandesras-
goselmediastinoyvercualquierpatologapulmonarotorcicaaso-ciada,ascomolasituacindeltuboendotraquealencasodehaberrealizadointubacin.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
39/278
VAL RACININURAH SPIUALARIADELP LIURAUMAUISAD 29
b) Radiografa anteroposteriordepelvisLa importanciade laradiografaanteroposteriordepelvisviene
dadaporque los traumatismosdepelvissonconsecuenciadeacci-dentesgraves,ya
que
son
necesariasfuerzasviolentaspara
fractu-
rarelanilloplvico.
c) Radiografalateral decolumnacervicalSiexistetraumatismoporencimadelasclavculasodisminucin
delniveldeconciencia, laradiografa lateraldecolumnacervicalesdeobligadarealizacin.DebeverseobligatoriamentedeC1aC7-D1.
d) Tomografa computadorizadadecrneoSe realizarde urgenciaante todo traumatismo craneoencefli-
coque presentesignosde focalidadneurolgicaohipertensinintracraneal.Hayquetenerencuentaquelasalidadelpacientecr-ticoazonasdesprotegidaspuedeserunfactorderiesgoaadido.Porellose adoptarn todas las medidasnecesariasparaqueelpacienteestlomsseguroposibleduranteeltraslado.
e) Ecografa abdominal
En traumatismos abdominales cerrados con inestabilidad hemo-dinmica serealizar ecografa abdominal porttil, apiedecama.Encasodenodisponerdeequipodeecografaserealizarpun-cin-lavadoperitoneal.
FaseV.MonitorizaciondefuncionesvitalesUomadeconstantes vitales, tensin arterial, frecuencia carda-
ca, frecuencia respiratoria, temperatura. Monitorizacin electrocar-diogrfica continua, controlconstante de lasaturacin deoxgenomediante laoximetradepulso.Sielpaciente lorequiriese,sepro-cedera realizar sondaje vesical(contraindicado encasodesos-pechaderotura uretral), controldediuresis, ysondaje nasogstricou orogstrico (deeleccinante sospechade fracturadebasede
crneo).Asimismo, se realizar gasometraarterial (insuficienciarespiratoria, ventilacin mecnica, etc.)sinohubiera sidoposiblerealizarla anteriormente, yajustedeparmetros ventilatorios, si fue-rapreciso.Se realizarunsedimentourinarioentodo traumatismoabdominoplvico, ytestdeembarazoenlastraumatizadasenedad
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
40/278
30 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
frtil. Se efectuar tambin un electrocardiograma a todos lospacientes, especialmente si existe traumatismo torcico. En elpacienteinestablesecanalizarunavacentralysedeterminarlapresinvenosacentral.
SedeterminarelUraumaScoreRevisado(Uabla2.7)enestemomentosipreviamentenolohubierarealizadoelequipodeemer-genciasextrahospitalario.
Tabla2.7.Trauma Score Revisado
Frec. resp.
10-24 = 425-35 = 3>35 = 2
1-9=10 = 0
TAsistlica
>89 = 470-89 = 350-69 = 2
1-49= 10 = 0
Glasgow
13-15 = 49-12=3
6-8=24-5=1
3 = 0Total =
SEGUNDAEVALUACIN
Lasegundaevaluacinesunrpidoperocompletoexamenfsi-coconelfindeidentificarcuantaslesionesseanposibles.Nodebecomenzarsehastaquesehayacompletadolavaloracininicialyiotratados todos aquellos procesos que impliquen un compromisovital.EselmomentodeaplicarlaEquesiguealABCD,termi-
nandodedesvestircompletamentealpacienteyvalorndoloensutotalidad,delacabezaalospies,sinolvidarlaszonasnoexpues-tas. Deben retirarse todos los vendajes e inmovilizaciones quehayansidoaplicadosporotrosequiposdeemergencia,parapoderefectuarunacorrectaevaluacin.
Sistemticadevaloracin:
a) Signosvitales UA,frecuenciacardiaca,frecuenciarespira-toria,temperatura,Sat02.
b) Brevehistoria Recoger,sifueraposible,lospormenoresdelaccidente,antecedentespersonales(alergias,ltimacomida,tomapreviadealgunamedicacin),estadofsicoalallegadadelequipoderescateygestosefectuadosporstos.
c) Examencompletodelacabezaalospies:
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
41/278
VAL RACIN INURAH SPIUALARIADELP LIURAUMAUISAD 31
Cabeza Inspeccin ypalpacin.Examinar fosasnasales,boca,odos,ojos,enbuscade lesionesosecrecionesanormales.Explorareltamaoyreactividadpupilar,laagudezavisualsifueraposible,ylapresenciade lentesdecontacto.Buscarcontusiones,
hematomas,crepitacinsea,signosde fracturacranealo facial.Reevaluar lavaarea, ydescartar lesionesquepotencialmentepuedancomprometerla.Serealizarunaotoscopaparaevaluarlaintegridaddeltmpanoopresenciadesangreantetodotraumatismocraneoenceflico.
Cuello Inspeccin y palpacin. Retirar cuidadosamente elcollarncervical,silascircunstanciaslopermiten,paraobtenerunabuenavisualizacin.Heridas, laceraciones,contusiones,enfisema
subcutneo,simetra traqueal,deformidades,pulsoscarotdeos.Debepalparsecuidadosamentelaparedposteriordelcuelloenbus-cadelesionesodeformidades.Noolvidarvolveracolocarelcollarncervicalhastahaberdescartadolesin.
Trax Inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin.Inspeccinparaevaluarasimetras,movimientosanormales,contu-siones,laceraciones,heridaspenetrantes.Auscultacindecamposanterioresylaterales.Palpacincuidadosaporsiexistieraenfisemasubcutneo,crepitacinodolor.Lapercusindeltraxnosindicarlaposibleexistenciadeneumotraxohemotrax.Revisarelsella-dodeheridassoplantes.
Abdomen Inspeccin,auscultacinypalpacin.Elobjetivodelexamenabdominalesdetectarlesionesquerequierantrata-mientoquirrgicourgente,nohacerundiagnsticoespecfico.
Pelvis,perin,rectoyvagina Presionarlaspalasilacasparadescartarinestabilidadplvicaesunamaniobraquedeberealizar-seconextremocuidado,yaquenoslopuedeaumentareldolordelpaciente,sinoproduciroaumentar lesionessubyacentesencasodefracturas;esdeseablenorealizarestamaniobrasisedisponedeequipoderadiologa. Inspeccinde restosdesangre,heridas,hematomas,desgarros.Serealizartactorectalatodopolitrauma-tizado,valorandoeltonodelesfnter(traumatismosmedulares),lapresenciadesangreenlaluzintestinal,laposicindelaprstatayla indemnidadde lasparedes rectales.En lamujerse realizar,antetraumatismosplvicos,tactovaginalparadescartarlapresen-ciadesangreolaceracionesvaginales.
Espalda Nodebeolvidarserealizarunaminuciosaexplora-cinenbsquedadeposibleslesiones.Anivelraqudeobuscare-mosanormalidadesalapalpacindetodasycadaunadelasap-
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
42/278
32 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
fisisespinosasvertebrales,valorandosignosdedolor,crepitacinomovilidadanormal.
Extremidades Valorarpulsosdistales,coloracin, tempera-tura,deformidades,dficit,heridas.
Neurolgico Nuevavaloracinde laescaladecomadeGlasgow,pupilas,alteracionessensitivasomotoras,tomandocomoreferencialaprimeraevaluacin.
REEVALUACIN
Unade lasclavesdelcorrectotratamientodelpolitraumatizado
radicaenlaconstantereevaluacindelmismo,yaquelesionesnoaparentespuedenmanifestarsetardamente.Hayquerecordarquesielpacientepresentasignosdehipovolemialacausapuedeestareneltrax,abdomen,pelvisofracturasdehuesos largos.Eltrau-matismocraneoencefliconoproduceshockhipovolmico.Enalgu-nos casos, la hipotensin severa puede ser debida a un shockmedular, loquehemosde tenerencuentacuandonoaparezcanotrossignosdeshock.
TRATAMIENTODEFINITIVO
Unavezevaluadoslostraumatismosconcretosseaplicarnlosprotocolosopautasdeactuacinespecficos,aplicndoseeltrata-mientodefinitivo.Nohemosdeolvidaraplicarprofilaxisantitetnicayioantibiticacuandoestindicado.Asimismosecumplimentarelpartedeesenciacuandoelpacientesalgadelreadecrticospara
efectuarleloscuidadosdefinitivos.
BIBLIOGRAFA
BarnBJ,ScaleaUM.Acuteblood loss.EmergMedClinofNorthAm1996;35-55.
ComitdeUraumadelColegioAmericanodeCirujanos.Cursoavanza-dodeapoyovitalentraumaparamdicos 5.aed.1994.
Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Gladen HE, Donnell-Nicol S.Admission base dficit predicts transfusin requirements and risk ofcomplications.JTrauma1996;41(5):769-774.
MaierRV.EvaluationandResuscitation.En:MooreME(ed.).EarlyCareoftheinjurypatient 4.aed.Philadelphia:B.C.Decker,Inc.,56-73.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
43/278
VAL RACIN INURAH SPIUALARIADELP LIURAUMAUISAD 33
wensUH,WatsonWC,ProughDS,UchidaU,KramerGC.Limiting ini-tial resuscitation of uncontrolled hemorrhage reduces bleeding andsubsequentvolumerequirements.JTrauma1995;39(2):200-209.
Rodrguez Rodrguez JC, Bentabol Manzanares G. Valoracin inicial
del politraumatizado.En:RodrguezRodrguezJC,DomnguezPicnFM (eds.)-El traumatizadoenurgencias,protocolos Madrid:MarcoGrfico,S.L1995.
Russell Martin R, Bickell WH, Pepe PE, Burch JM, Mattox KLProspective evaluation of preoperative fluid resuscitation with pene-tratingtruncalinjury:apreliminaryreport.JTrauma1992;33(3):354-362.
RuizE.Enfoque Inicialdelpacientetraumatizado.En:UintinalliJE,Ruiz
E, Krome RL (ed.). Medicina de Urgencias American College ofEmergencyPhysicians Mxico:McGraw-Hill,1997;1381-1386.
SchierhoutG,Roberts I.FluidResuscitationwithColloidor CrystalloidSolutions in Critically III Patients: A Systematic Review ofRandomisedUriis.BMJ1998;http: iiwww.bmj.com icontent ivol316iissue7147.
Vassar MJ, Perry CA, Holcroft JW. Prehospital resuscitation of hypo-tensive trauma patients with 7,5 % NaCI versus 7,5 % NaCI withaddeddextran:acontrolledtrial.JTrauma1993;34(5):622-633.
http://bookmedico.blogspot.com
http://www.bmj.com/http://www.bmj.com/http://www.bmj.com/http://www.bmj.com/http://www.bmj.com/http://www.bmj.com/ -
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
44/278
VAL RACIN INURAH SPIUALARIADELP LIURAUMAUISAD 33
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
45/278
35 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
TraumatismocraneoenceflicoJosMaFernndezCubero,JuanC RodrguezRodrguez
RESUMEN
Debidoalaelevadafrecuenciadelostraumatismoscraneoen-ceflicos(UCE),elmdicoquetrataconpacientespolitraumatiza-dosseenfrentaaestaslesionesprcticamentetodoslosdas.Dadalagran importanciade losmismos,elmdicoque tieneelprimer
contactoconelpacientetraselaccidente,yquegeneralmentenoesexpertoenelmanejointegraldelaslesionescraneoenceflicas,debedesarrollarunconocimientoprcticoparasutratamiento.
INTRODUCCIN
ElUCEsiguesiendolaprimeracausademuerteeincapacidad
enlasprimerascuatrodcadasdelavidayconstituyeungravepro-blemasanitariodadasuelevadaincidenciaentrelapoblacinacti-vaylasterriblessecuelasqueorigina.
Enestosltimosaossehanproducidonuevosavancessignifi-cativosenreascomolaneuromonitorizacin,mecanismosbsicosde la lesin secundaria, rehabilitacin neuropsicolgica, farmaco-loga,etc.,quecristalizarnenunamejoradelosresultadoscon-seguidoshastaahoraenelmanejoytratamientodeestospacien-
tes.Sibienpuedeexistirconfusinentrelostrminostraumatismo
cranealytraumatismocraneoenceflico,seentiendeporesteltimo
35
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
46/278
UEMA3todotraumacranealquetienerepercusinneurolgica(prdidadeconciencia,amnesiapostraumticayio,focalidad.).
Aunquenonoscorrespondealosprofesionalesmdicosactuarsobre lascausas,spodemosmodificarsusconsecuenciasmejo-rando:
1. Laasistenciainsitu2. Lascondicionesdetraslado.3. Laactuacinsobrelaslesionesestablecidas.4. Disminuyendolascomplicaciones:hipoxia,hipotensin,ane-
mia,hipoglucemia,hipercapnia,etc.,quesepresentancon fre-cuenciaenelpolitraumatizado-traumatismocraneoenceflico,yvan
acondicionarlesionescerebralessecundarias.
FISIOPATOLOGA
Bsicamenteexistendosmecanismosdelesinneurolgicaeneltraumatismocraneoenceflico(UCE):
1. Daocerebralprimario,atribuiblealpropiotraumatismo,esdecir,consecuenciadelefectobiomecnicodel impactosobre lasestructurascraneales.
2. Daocerebralsecundario,generadoposteriormenteydebidoatodoslosfactoresantedichosqueincidensobreuncerebropre-viamentelesionado.
Daocerebral primarioEn lostraumatismoscerrados, las lesionesseproducenporel
efectodelasfuerzasdecizallamiento,queactanpreferentementeenzonasdondeelcrneoseponeencontactodirectamenteconelencfalo(lbulofrontalytemporal).
En los abiertos, las lesionessonproducidas, adems, por elimpactodirecto.
Uodotraumatismocraneal,siessuficientementeintenso,provo-caunaprdidadeconciencia(hablamosentoncesdeUCE)dedura-cinvariable,quesepuederecuperartotaloparcialmente.Pos-teriormente, y dependiendo de la gravedad de las lesiones, elpaciente puede ir desarrollando signos y sntomas neurolgicosderivadosdestas.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
47/278
URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC 37
Eldaocerebralprimarioesdirectamenteresponsablede laslesionesespecficascraneoenceflicasquemsadelanteestudia-remos(Uabla3.1).
Tabla3.1.Lesionesprimarias1. Lesionesseas.
fracturascraneales.2. Lesionesenceflicasdifusas.
Conmocin.Lesinaxonaldifusa.
3. Lesionesenceflicasfocales.Contusin.Hemorragiaintracraneal.Hemorragiamenngea.
Hematomaepidural. Hematomasubdural. Hemorragiasubaracnoidea.
Hemorragiasylaceracionescerebrales. Hematomaintraparenquimatosa. Lesionesporempalamiento. Lesionesporarmadefuego.
DAOCEREBRAL SECUNDARIO
InstantesdespusdelUCEseproduceunaumentodeflujosan-
guneocerebral(FSC)quepuedesuperarhasta250veceselvalorbasal.Estafasecoincideconelevacindelapresinarterialmediasistmica (PAM)porvasoconstriccinperifrica.Estasituacinestransitoria,pero,sieltraumatismoessevero,sepierdelacapaci-dadderegulacinvasomotoracerebralyaumentalapermeabilidadcapilar,quejuntoconelaumentodelFSCfavorecelainstauracindeedemacerebral.Laprevalenciadealteracionesde laautorre-gulacinenlafaseagudaessuperioral50%.
Diferentesalteracionessistmicasymetablicas,relativamentefrecuentesenelpacientetraumatizado,comohipoxia,hipogluce-mia,hipercapnia,acidosis,fiebre,anemia,etc.,aumentanelFSCysecundariamente lapresin intracraneal(PIC).Porotro lado, lahipotensinarterialdisminuyelapresindeperfusincerebral
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
48/278
38 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
(PAM-PIC),produciendoisquemiayedemasecundario,duplicn-dose lamortalidad.La isquemiacerebralesconsideradacomoelprincipal mecanismo productor de dao cerebral secundario enpacientesconUCEsevero.
LESIONESESPECFICAS
FracturasdelcrneoElsignificadofundamentaldeunafracturadecrneoradicaenel
hecho de identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de des-
arrollarunhematomaintracraneal.Muchasfracturasdecrneonoseasocian a lesiones cerebrales y por tanto, por s mismas no soncausadedficitneurolgico.
Fracturanodesplazada(nodeprimida)Norequierenuntratamientoespecficoysumanejoestdirigido
hacia la lesin subyacente.Aquella fractura que cruce un surco
vascular debe hacernos sospechar la posibilidad de una hemo-rragiaepidural.
FracturadeprimidaCuandoeldesplazamientodelfragmentosuperaelespesorde
latablacraneal,puederequeririntervencinquirrgicaconelfindereducirdelriesgodesecuelas,talescomoepisodiosconvulsivos.Sumanejoestdirigidohacialalesincerebralsubyacente.
FracturaabiertadelcrneoSedefinecomoaquellaendondeexistecomunicacinentrelos
tegumentosyeltejidocerebralporroturadeladuramadre.
FracturadelabasedelcrneoEngeneralnosonaparentesenlasradiografasdelcrneo.Han
desospecharseporlaclnicayconfirmarseconlaUAC.LasalidadeLCRporunodo(otorrea)olanariz(rinorrea),lapresenciadeequi-mosisen lareginmastoidea(signodeBattle)operiorbitarias(ojosdemapache),olaexistenciadehemotmpano,sugierenfracturadelabase.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
49/278
URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC 39
LesionescerebralesdifusasSeoriginanporunmovimientorpidodeaceleracin-desacele-
racinde lacabeza,quedeterminauna interrupcinde lafuncin
cerebralmsomenosextensaenlamayoradelasreasdelenc-falo.As,enloscasoslevesseproduceunaalteracintemporaldelafuncinneurolgica(conmocin),mientrasqueenloscasosmsseveroslaalteracinneurolgicaseprolongaeneltiempooinclu-sosehacepermanente (lesinaxonaldifusa).Estas lesionesnorequierenciruga.
Conmocin
Alteracintransitoriadelafuncinneurolgica.Ensuformamsleveexisteconfusintemporaloamnesia,msfrecuentementepr-didapasajeradelaconcienciaconrecuperacintotaldelamismaenminutosopocashoras.Urasrecuperarelsensorio,elpacientepuedequejarsedecefaleas,nuseas,vmitosomareos.
Elmecanismofisiopatolgicodelaconmocincerebralesdes-conocido,aunqueseapuntacomoposibleunaalteracinen latransmisindelosimpulsosnerviosos,encontrndoseunadisminu-
cindelaactividadcolinestersicacerebral.
LesinaxonaldifusaSecaracterizaporunestadodecomaprofundo,dedasosema-
nas.Presentaunaelevadamortalidadyensugnesisjuegaunpapelimportanteeledemacerebralvasognico,loscambiosisqu-micosyladegeneracinaxonal.Uambinsedenominalesintron-coenceflica.
LesionescerebralesfocalesEldaoocurreenunrearelativamentelocalizadadelencfalo.
Estas lesionespueden requerircirugaurgente,puescausanconfrecuenciaefectodemasaocupantedeespacio.
ContusinLasintomatologadependerdel tamao,nmeroy localizacin
delaslesiones.Lomsfrecuenteesqueseacompaedeprdidadeconcienciamsomenosprolongadaydefocalidadneurolgicacuandoselocalizaenreasmotorasosensitivasdelencfalo.Silacontusinesextensayseasociaconedemaasualrededorpuede
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
50/278
40 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
crearefectodemasaycausarherniacinporcompresindeltron-coencfalo.
Estaslesionesserntributariasdetratamientoquirrgicourgen-tecuandoprovoquenefectodemasaimportante.
HemorragiaintracranealDebidoalavariedadenlalocalizacin,tamaoyrapidezdeins-
tauracin,noexisteuncuadrotpicodepresentacin.
Hemorragiasmenngeasa) Hematomaepidural Generalmenteseasociana fracturas
linealesdelcrneosobrelasreasparietalotemporal,quecruzanlossurcosde laarteriamenngeamedia,demaneraquesuelendebersealalaceracindesta.Enunpequeoporcentajeelorigenesunsenovenosodeladuramadre.Esunaentidadmuygrave,querequiereevacuacinurgenteen lamayorade loscasos,yaquepuedeprovocarlamuerteencortoplazodetiempoporcompresinefectomasayherniacin.Lasecuenciaclnico-semiolgicasueleser:prdidamomentneade laconciencia, recuperacin temporal
delamisma,depresindelsensoriosecundaria,midriasisprogresi-vahomolateral(alhematoma)quesehacefija,desarrollodehemi-paresiaheterolateral,descerebracinymuertecerebral.Eltrata-mientoes,pues,quirrgico,sibienenaquelloscasosenquesonpequeosysinclnicaneurolgica, lacirugapuedediferirse (enalgunoscasossereabsorbenespontneamente),conseguimientoy vigilancia estricta del paciente. La lesin cerebral subyacentesuelesermnima,por loquepresentanunbuenpronsticosi la
evacuacinesprecoz.b) Hematomasubdural Entidadgraveymsfrecuentequelos
anteriores.Resultan,lamayoradelasocasiones,delaroturadelasvenascomunicantes(venaspuente)entre lacortezacerebraly laduramadre,aunquepuedensurgirporlaceracincerebraloroturadearteriascorticales.Suelenasociarsecon lesionescerebralessubyacentesseveras, y su incidencia es mayor en pacientesalcohlicos,caqucticos, ancianos yaquellosen tratamientocon
frmacosanticoagulantes:Hematomasubduralagudo,aquelcuyasintomatologaapa-
recedentrodelasprimeras24horasdesdeeltraumatismo.Hematomasubduralsubagudo,cuandolohaceentrelas24
horasylas2primerassemanas.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
51/278
URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC 41
Hematomasubduralcrnico,aquelquelohacetraslasdosprimerassemanas.
Loshematomassubagudosycrnicossondifcilesdediagnos-
ticarenlossiguientescasos:Confrecuencianoseasocialasintomatologadelenfermoal
traumatismoprevio,debidoaltiempotranscurrido.Habitualmente,losprimerossntomassonequvocos:cambio
decarcterodepersonalidad,cefalea,amnesia,etc.,sinsig-nosclarosdefocalidad.
c)Hemorragiasubaracnoidea Norequiereuntratamiento inme-diatoyporssolanoponeenpeligrolavidadelpaciente.Determinaclnicadeirritacinmenngeayeltratamientonodifieredeldecual-quierhemorragiasubaracnoideanotraumtica.
Hemorragiasylaceracionescerebralesa)Hematoma intraparenquimatoso Hemorragia localizada de-
ntro del tejido cerebral que, dependiendo del tamao, situacin yrapidezdeinstauracin,condicionarlaclnicadelcuadro.
b)Lesionesporempalamiento Elestudioradiolgicoesesencialparadeterminarelngulodeincidenciaylaprofundidaddepene-tracin.
c)Lesionesporarmadefuego Lamortalidadylassecuelassonimportantes.Aligualquelasanteriores,laclnicadependerdelaszonasafectadas,ylaintervencinquirrgicadeurgenciadebeserlanorma.
EVALUACIN INICIAL DELPACIENTECONTCE
EsfrecuentequeelpacienteconunUCEseaunpolitraumatiza-do.Laevaluacininicialnodifiereennadadelareferidaeneltema:manejogeneraldelpolitraumatizado,dandoprioridadalasituacinrespiratoriayhemodinmica.Comonormageneral, todopacienteconUCEesportadordeunalesindeunacolumnacervicalmien-
trasstanoseadescartada.Esnecesariorealizarunavaloracinneurolgicainicialrpiday
sencilla(determinarelniveldeconciencia,valorarlarespuestapupi-larybuscarsignosdefocalidadolateralidaddemiembros).
Debemosvalorar:
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
52/278
42 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
Nivel deconcienciaEsunaobservacinmuy importante,quelas lesionesexpansi-
vasproducen,conmuchafrecuencia,ycomoprimersigno,laalte-
racindelniveldeconciencia.LavaloracindelgradodecomaenpacientesconUCEesfundamental,yparaelloseprecisaunaesca-laquetengaunabuenasensibilidad,seasencillaensuaplicacinyconllevealmnimoerrorentrediferentesobservadores.LaescaladecomadeGlasgow(ECG)seconsideralamejorparaevaluarelUCE,apesardequevaloreescasamentelossignosdedisfuncindeltroncocerebral.SeempleaparalaevaluacininicialdelUCEyenelseguimientodelpacientemediantevaloracionesperidicas,ya
quemodificacionesenlaescaladeGlasgowtienenenormeimpor-tanciaenelmanejodelUCEgrave(Uabla3.2).
Tabla3.2.EscaladecomadeGlasgow
Aperturaocular Puntos1. Espontnea 42.Ardenesverbales 33.Aldolor4. Ningunarespuesta
21
Mejor respuestaverbal1. rientadayadecuada 52. Desorientada 43. Palabrasinadecuadas 3
4. Sonidosincomprensibles 25. Ningunarespuesta 1
Mejor respuestamotora1. Ardenesverbales 62. Respondeaestmulosdolorososcon:
Localizadolor 5Retiradaenflexin 4Flexinanormal 3
Extensin 2Ningunarespuesta 1
Total posible 15
Mnimo posible 3
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
53/278
URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC 43
Respuesta pupilar
Cuandounalesinocupantedeespacio(L E)aumentalapre-sinintracraneal(PIC)yseherniaeluncus,seproduceunestira-
mientodeltercerpary,conello,alteracioneseneltamaoyreflejopupilar.Enel95%deloscasosestasanomalastienenlugarenelmismo ladode la lesin,siendoundatodegran importanciaqueorientahacialalocalizacindelamisma.Elprimercambioobjetiva-doenelprocesodeherniacincerebralsueleser lapresenciadeanisocoria por midriasis de la pupila del lado de la lesin. Si laherniacin no se resuelve y sta progresa, aparece anisocoriaarreactivay,finalmente,ambaspupilassesitanenposicincentral,
siendodetamaointermedioyconarreactividadbilateral.
Focalidadmotora enmiembrosSeobservarnlosmovimientosespontneosdelasextremida-
des:sielmovimientoesmnimo,seevalalarespuestamotoraaunestimulodoloroso.Elretrasoeneliniciodelmovimiento,respuestamotora disminuida o la necesidad de un estimulo doloroso ms
intenso, constituye una alteracin significativa. El componentemotordelaescaladecomadeGlasgowestilaestafinalidad.
CLASIFICACIN DELTRAUMATISMOCRANEAL-CRANEOENCEFLICO
1.UomandocomobaselaescaladecomadeGlasgow,pode-mosclasificarlostraumatismoscraneoenceflicosen:
Uraumasevero:E.Glasgowmenoroiguala8puntos.Uraumamoderado:E.Glasgowentre9y12puntos.Uraumamenor:E.Glasgowentre13y15puntos.
Independientementedeestaescala,debeconsiderarsequeunpacientequepresentecualquieradelossiguientessignossufreun
UCE
severo:Anisocoria.Dficitmotorlateralizado.Fracturaabiertadelcrneoconexposicindemasaencefli-
caosalidadeLCR.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
54/278
44 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
Deterioroneurolgico(descensodelGlasgow>2puntosres-pectoalapuntuacinprevia).
Fracturadeprimidadelabvedadelcrneo.
2.Porotraparte,dividimosa los traumatismoscraneales-cra-neoenceflicosen funcindel riesgodepadeceruna lesin intra-cranealsegnlaclnicaylaexploracinfsicaen:
Bajoriesgo Incluimosenestegrupopacientescon:
1.Asintomticos.2. Cefalea.3. Mareos.4. Hematoma,laceracinoscalpdecuerocabelludo.5.Ausenciadecriteriosdemoderadooaltoriesgo.
Moderadoriesgo Seincluyeaquellospacientesquepresentan:
1. Historiadeprdidatransitoriadeconciencia.2. Intoxicacinporalcoholodrogas.3. Cefaleaprogresiva.4. Vmitospersistentes.5.Amnesiapostraumtica.
6. PolitraumatismoqueimpideadecuadavaloracinclnicadelUCE.
7. Uraumafacialsevero.8. Sospechadeniomaltratado.9. Edadmenorde2aos,exceptolesintrivial.
Altoriesgo Pertenecenaestegrupoaquellospacientesquepre-sentan:
1. Disminucindelniveldeconcienciaactualoprogresivonoclaramentedebidoaotrascausas.2. Signosneurolgicosdefocalidad.3. Hundimientooheridapenetrantecraneal.4. Sospechadefracturadebasedecrneo(otorrea,hemotmpa-
no,rinorrea,hematomaenanteojos,hematomaretroauricular).5. Convulsionespostraumticas.6. Respiracinirregularoapneica.
MANEJO DEPACIENTECONTCE
ElmanejodelpacienteconUCEdebeirenfocadoalapreven-cinyeltratamientodeldaocerebralsecundario.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
55/278
URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC 45
AlserfrecuentequeelpacienteconUCEseaunpolitraumatiza-do,laevaluacininicialdelmismodebeseguirlapautademanejoinicialdelpolitraumatizado,dandoportantoprioridadalasituacinrespiratoriayhemodinmica.
I.MANEJ INICIALDELASSIUUACI NESDEAMENASAVIUAL
Vaareayestabilizacindecolumnacervical Colocaremosuncollarcervicaldeltamaoadecuadohastadescartarlesindeco-lumnacervical.Sevalorarlapermeabilidaddelavaareaylaindi-cacindeintubacinendotraqueal,queeslaformadefinitivaysegu-radeaislamientodelavaareayqueenelUCEestindicadasi:
1. Pausasdeapneaorespiracinirregular.2. Comoentodopacienteydemodogeneral,cuandoexista
disneaytrabajorespiratorioaumentado.3. EscaladeGlasgowtotalmenorde8puntos.4. EscaladeGlasgowmotoramenorde5puntos.
LaintubacinendotraquealenelUCEdebesercuidadosa,aserposibleevitandolahiperextensindelcuello(posiblelesincervical
asociada).Noolvidarqueesms fcilextubaraunpaciente trascomprobarquenonecesitabaventilacinmecnicaque tenerqueintubarprecipitadamenteaunpacientehipxicootrasundeterioroagudo.
Ventilacinyoxigenacin Pondremossiempreunamascari-llaparaaportesuplementariodeoxgenoounaadecuadaF 2(fraccininspiratoriadeoxgeno)enelrespirador,casodeprecisarventilacinmecnica,paraasegurarunabuenaoxigenacinal
paciente.Sielpacienteseconectaaventilacinmecnica,escon-venientetenerencuentalosiguiente:
1.) No inducir hiperventilacin sin que exista evidencia deaumentode laPIC.Lahiperventilacin reduceel flujosanguneocerebralporproducirvasoconstriccinarteriolar.La isquemiapro-vocaasuvezedemacerebralyeledemaaumentalaPIC,perpe-tuandoeldaoalcerrarseelcrculovicioso.Cuandoestindicada,laefectividaddeestamedidaesmximaenlasprimeras20horas,
ya que posteriormente el PH cerebral tiende a equilibrarse pormecanismosdetransporteactivo.Porello,noestclaralautilidaddecontinuarmanteniendohiperventilacinpasadas24horasdesuinicio.LosnivelesdePaCCfeptimossesitanentre25-30mmHg(nuncamenosde25mmHg,yaquepordebajodeestenivella
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
56/278
46 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
vasoconstriccinestanintensaquepodramosprovocarhipoxiaenzonasnolesionadas).
2.)Esimportantemanteneralpacienteadaptadoalrespirador,utilizandosedorrelajacionsiespreciso.
II.HEM DINMICA
Bsicamentepodemosencontrarnosantedosposibilidades:
Pacienteinestablehemodinmicamente Comoaxiomagene-ral,elUCEnoescausadehipotensinarterial,ellosloocurreenpacientesconsituacindegravedeteriorocerebral(muerteclnicacerebral)obienenaquellospacientesquetenganlesionescranea-
lesconsangradoprofusoymuyabundante(lesindealgunaarte-ria,grandes lesionesencuerocabelludo).Ningunadeestasdossituacionesesfrecuente,porloque,antetodopacientepolitrauma-tizadoconUCEasociadoyconhipotensinarterialotaquicardiaimportante,debemossospecharhipovolemia,resultantedeunfocodesangradoajenoalUCE.Ningnenfermoinestablehemodinmi-camentedebeabandonar lasaladereanimacinsinhaberfiliadoposiblescausasdesangrado.
Uncasoespecial lopresentanaquellospacienteshipotensos,bienperfundidosybradicrdicos,enlosquelasospechadeshockneurognicodebeserbarajada.Eldiagnsticonoofrecedudasenelpacienteconsciente.Enelpacienteencomaeldiagnsticoesmuchomsdifcil.Enestegrupodepacientestambindebendes-cartarseposiblesfuentesdesangrado.
Pacienteestablehemodinmicamente Lanicaurgenciavitalquenosobligaaunaactuacinmdicainmediata,previaalareali-
zacindelaUACdecrneo,eslapresenciadesignosdeherniacindeluncus.Enestecasolaadministracindeundiurticoosmtico(Manitol)estaraindicadoparaevitarundesenlacefatal,realizandoacontinuacinUACurgente.Sinopresentasignosdeherniacincerebral,podemosrealizarunavaloracinneurolgicacompletayprocederposteriormentea larealizacinde lastcnicasde imagensegnelcaso.Noolvidemoselevarlacabezadelpaciente30yenposicinneutraparafavorecereldrenajevenosoydisminuirlaPIC.
III.UCNICASDEIMAGENAS LICIUARENPACIENUESC NUCE
a)Apedecamasinmoveralpacientedelreadereanimacin:
Radiografasimpledetraxanteroposterior Serealizarconaparatoderayosporttil.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
57/278
URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC 47
Radiografa lateraldecolumnacervical bligadatambinentodoUCE.Debemosprocurarqueserealicecorrectamente,yaquetenemosquevisualizardesdeC1-C7, incluyendo,aunqueelloesdifcil, launinC7-U1.Enpacientesconscientesycolaboradores
deberealizarsetambinlaproyeccinURANS RALparavisualizarlaodontoides.
Radiografaantehopostehordepelvis Necesariaentodopacientepolitraumatizado.EnaquellospacientesconUCEsinevi-denciadelesionesyhemodinmicamenteestablespuedeobviarse.
b)UcnicasdeimagenespecficasenelUCE
Radiografasimpledecrneo Laradiografasimpledecr-neoesbarataymuysensibleparaalgunas lesionesseas;sinembargo,esdemuypoco rendimientopara la identificacindelesiones intracraneales.Aunqueexisteciertacontroversiaencuan-toasuusorutinarioeneltraumatismocraneal,frentealaUACdecrneolasnicasventajasson:subajocosteymayorcapacidadpara identificar fracturas linealessindesplazamiento.Sudesventa-japrincipalesquenodainformacinsobrelasestructurasdelinte-riordelcrneo,siendoademsmenostilquelaUACenlaidentifi-cacindealgunasfracturasfacialesydelabasedelcrneo.
Porotraparte,lospacientessinalteracindelniveldeconcienciayconlaexploracinfsicanormal(grupodepacientesdebajories-go)nosebeneficiandelaprcticasistemticadelaradiografasim-pledecrneoencuantoamorbimortalidad.Estindicadaeneltrau-matismofacialseveroyencasodesospechadeniomaltratado.
TACdecrneo DeeleccinenelUCE.Unavezqueelpacienteestestabledesdeelpuntodevistahemodinmico,pue-desalirdelreadereanimacinypasaralasaladeradiologapararealizarUACdecrneo,siprocede.LospacientesincluidosenelgrupodebajoriesgonosontributariosdeUAC.Setratadepacien-tesquenohantenidoprdidadeconcienciayquehansufridountraumatismocraneal(noUCEpordefinicin).Enelgrupodemode-radoriesgolaindicacindeUACquedaacriteriodelmdico,reco-mendndosesurealizacinentodopacienteconescaladecomadeGlasgowinferiora15.EnelgrupodealtoriesgolaUACesobli-gado.IndicamoslarealizacindeUACentodopacientequeensuevolucinpresentealgndeterioroneurolgicoylorepetimosalas24-48horasenelUCEseveroconfocoscontusivosmltiplesoenaquellosconhemorragia intraventricularparadetectarunaposiblehidrocefaliaobstructiva.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
58/278
48 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
Resonanciamagnticanuclear (RMN) LaRMNnoesunatcnicadeurgenciaenelUCE.PresentaalgunasventajassobrelaUACenelUCE,sobretodoenlaidentificacindeedemacerebral,focos isqumicos,hemorragiassubagudasylesionespequeas.NoesunaprcticaderutinaenelUCE,quedandorestringidaacasosmuyconcretos. Encualquiercaso, laRMNnoesuna tcnicadeurgenciaenelUCE.
ACTITUDASEGUIRENPACIENTESCONTCE
TCEdebajo riesgoSinopresentanotraslesionesasociadasquerequieraningreso
hospitalariouobservacin,seenvanasudomiciliosiemprequeunasegundapersonapuedaobservarlaevolucindelpacienteenlasprximashoras.Debeinformarseporescritosobresignososn-tomasdealarma,antelapresenciadeloscualesdebeconsultardenuevoalhospital.
TCEderiesgo moderado
Debenpermanecerenobservacinalmenos24horas,aunquehoyda,sinohaysintomatologaneurolgica(porejemplo,slohayperdidatransitoriadeconciencia),seharealizadoUACdecrneosiendostenormal,notienenotraslesionesasociadasquerequie-raningresohospitalario,yeldomicilionoseencuentramuyalejado
delhospital,elperiododeobservacintiendeareducirse(almenosdebepermanecer12horas).Si existe sintomatologa neurolgica evidente, el periodo de
observacindebeprolongarseyvalorarlaindicacindeUACcra-nealdecontrolalas12-24horas.
TCEdealto riesgo
IncluimosaquaquellospacientespertenecientesalgrupodealtoriesgoademsdetodoaquelUCEque,porsushallazgosenlaUACoporsuevolucinduranteelperiododeobservacinhospita-laria,nosindiqueunapotencialseveridad(unpacientedemodera-doriegopuedeconvertirseenaltoriesgodurantesuevolucinenelreadereanimacinoencame).
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
59/278
URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC 49
MONITORIZACINYSEGUIMIENTODELPACIENTECONTCEMODERADO-SEVERO
Podemosdistinguir:
MonitorizacingeneralComnatodopacientetraumatizado,queincluyevigilanciade:
1. Situacinrespiratoria.2. Estadohemodinmico.3. Equilibriocido-base
4. Equilibriohidroelectroltico.5. Hemogramaycoagulacin.
MonitorizacinespecficaHacereferenciaalaevaluacincontinuadadelasituacinneu-
rolgicadelpaciente.Dentrodeellapodemosdistinguir:
MonitorizacinclnicaValoracin peridica y continuada de la escala de coma de
Glasgow,detectandocualquiervariacinquepudiera indicardete-riorodelpaciente.Unavezms,recordarlaimportanciaquetienenla presencia de hipertensin arterial y la bradicardia en estospacientesyquesuaparicinbruscapuedeserunsignoprecozindi-cativo de deterioro cerebral. Dentro de la monitorizacin clnicaincluimoselcontroldelaPaCCk,mantenindolaenunrangoidneosielpacienteestenventilacinmecnica,encasodeevidenciaclaradeaumentodelaPIC.
Monitorizacindelapresinintracraneal(PIC)MediantelaimplantacindesensoresdePIC,quepuedenser
epidurales,subduraleseintraventricular.Ellonospermite:
1. ConocerelnivelinicialdePIC.2. Detectarcualquieraumentode laPIC,debiendodescartar
posibleslesionesdenuevaaparicinoempeoramientodelasyaexistentes,valorandolarealizacindeUACdecrneodecontrol.
3. Nosdaunainformacininmediatasobrelaeficaciadeltrata-mientofarmacolgicoaplicado.
http://bookmedico.blogspot.com
-
7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias
60/278
50 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS
LasindicacionesdecolocacindesensorPICson:
1. EscaladeGlasgowtotalmenorde8puntos.2. Despusdecirugadescompresiva.
3. Existenciadepequeoshematomasnoquirrgicos.4. Presenciadehematomaintraparenquimatososinindicacinquirrgica,excluyendoaquelloscasosenquelasituacindelpacienteseairreversib