El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad ...

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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentroEsta actividad educativa cuenta con la financiación de una beca educativa independiente de Novo Nordisk Global.

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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro


Esta actividad formativa va dirigida a un público internacional de profesionales sanitarios de fuera de EE. UU., en particular a diabetólogos y endocrinólogos, médicos de atención primaria y cardiólogos que traten a pacientes con sobrepeso y obesidad.

El objetivo de esta actividad es fomentar el reconocimiento de la obesidad y el sobrepeso como enfermedades crónicas graves y vectores de desarrollo de muchas otras enfermedades.

Tras completar esta actividad, los participantes conocerán en mayor profundidad:

• La relación entre el sobrepeso/obesidad y un amplio abanico de enfermedades y enfermedades concomitantes.

• La fisiopatología de la obesidad y la dificultad para adelgazar y no volver a engordar.

• Los datos clínicos más recientes sobre los tratamientos y las intervenciones para adelgazar.

Instructores y declaraciones de conflicto de intereses

WebMD Global exige que todas las personas que tengan control sobre el contenido de una de sus actividades educativas declaren cualquier relación económica relevante que se haya producido en los últimos 12 meses y que pudiera crear un conflicto de intereses.

Dr. Luc Van Gaal Catedrático de Medicina Interna en el Departamento de Diabetología, Metabolismo y Nutrición del Hospital Universitario de Amberes, en Amberes (Bélgica)

Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Luc F. Van Gaal ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

• Trabajó como asesor o consultor para: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lilly; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Sanofi

• Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lilly; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Sanofi

• Recibió becas de investigación clínica de: UE (consorcio Hepadip + Resolve)

Dr. Luca Busetto Profesor titular de Medicina Interna en el Departamento de Ciencias Médicas y Cirugía de la Universidad de Padua, en Padua (Italia)

Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Luca Busetto ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

• Trabajó como asesor o consultor para: Novo Nordisk; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; IntraPace, Inc.

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Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS Director del Departamento de Psicología Biológica y Conducta Saludable y director del Departamento de Ciencias Psicológicas del Instituto de Psicología, Salud y Sociedad de la Universidad de Liverpool, en Liverpool (Reino Unido)

Declaración de conflicto de intereses: Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

• Trabajó como asesor o consultor para: Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.

• Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Novo Nordisk

• Recibió becas de investigación clínica de: AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb Company

• Otras: impartió cursos de formación financiados para Novo Nordisk

Dr. Hans J. Hauner Catedrático y director del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Técnica de Múnich, en Múnich (Alemania)

Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Hans Hauner ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

• Trabajó como asesor o consultor para: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Danone; Nestlé; Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.

• Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Merck & Co.; Nestlé; Novo Nordisk; RIEMSER Pharma GmbH

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Moderador Dr. Luc Van Gaal Catedrá(co de Medicina en el Departamento de Diabetología, Metabolismo y Nutrición Hospital Universitario de Amberes, en Amberes (Bélgica)

El reto de la pandemia de obesidad: abordaje

de la enfermedad desde dentro

Dr. Luc F. Van Gaal, PhD: Hola. Soy Luc Van Gaal, endocrinólogo y catedrático de Medicina Interna en la Universidad de Amberes (Bélgica). Bienvenidos a este programa, titulado “El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro”.

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Dr. Luca Buse<o Profesor (tular de Medicina Interna Departamento de Ciencias Médicas y Cirugía Universidad de Padua Padua (Italia)

Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS Director del Departamento de Psicología Biológica y Conducta Saludable y director del Departamento de Ciencias Psicológicas Ins(tuto de Psicología, Salud y Sociedad Universidad de Liverpool Liverpool (Reino Unido)

Dr. Hans Hauner Catedrá(co y director del Departamento de Medicina Nutricional Universidad Técnica de Múnich Múnich (Alemania)

ParIcipantes

Hoy me acompaña el catedrático Jason Halford, director del Departamento de Psicología de la Universidad de Liverpool (Reino Unido). Bienvenido.

Jason C.G. Halford, PhD, CPsychol: Gracias.

Dr. Van Gaal: Por otro lado, quiero dar la bienvenida a Luca Busetto, profesor titular de Medicina Interna del Departamento de Medicina de la Universidad de Padua (Italia).

Dr. Luca Busetto: Gracias.

Dr. Van Gaal: También nos acompaña el catedrático Hans Hauner, director del Instituto de Medicina Nutricional de la Universidad Técnica de Múnich (Alemania). Bienvenido.

Dr. Hans J. Hauner: Hola.

Dr. Van Gaal: Antes de comenzar con este análisis, tómense un momento para poner a prueba lo que saben sobre este tema respondiendo una serie de preguntas al respecto. Podrán volver a responder estas preguntas al final de la actividad para saber cuánto han aprendido.

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Introducción y antecedentes

•  La obesidad es una enfermedad crónica grave y está asociada a múl(ples enfermedades concomitantes.

•  Perder peso, aunque sea de forma moderada, mejora la salud y reduce el riesgo de padecer enfermedades concomitantes relacionadas con la obesidad.

•  Adelgazar es diQcil, pero evitar volver a engordar puede serlo aún más.

El sobrepeso y la obesidad son enfermedades crónicas graves, así como vectores de desarrollo de muchas otras enfermedades. Perder peso, aunque sea de forma moderada, mejora la salud y reduce los factores de riesgo. Adelgazar es difícil, pero evitar volver a engordar puede serlo aún más.

Hablemos del impacto económico de la creciente prevalencia de sobrepeso y obesidad en la salud pública mundial y en los recursos sanitarios mundiales. ¿Quién quiere hablarnos de este tema? ¿Hans?

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Prevalencia mundial de la obesidad

•  A nivel mundial, la proporción de adultos con un IMC ≥ 25 aumentó del 28,8 % en 1980 al 36,9 % en 2013 en los hombres y del 29,8 % al 38,0 % en las mujeres.

•  La prevalencia de la obesidad ha aumentado de forma sustancial entre los niños y los adolescentes, tanto en los países desarrollados (23,8 % de los niños y 22,6 % de las niñas con sobrepeso/obesidad en 2013) como en los países en desarrollo (12,9 % de los niños y 13,4 % de las niñas con sobrepeso/obesidad en 2014).

Ng, M. et ál. Lancet. 2014;384:766-‐781.

Dr. Hauner: Sí. Hasta donde sabemos, se trata de una epidemia de crecimiento rápido a nivel mundial. Gracias a una encuesta reciente, sabemos que hay más de 600 millones de personas con un IMC igual o superior a 30 y que dicha cifra está aumentando con rapidez. Se trata de un obstáculo muy significativo para todos los sistemas sanitarios y sociedades, ya que esta enfermedad tiene ciertos efectos, como la jubilación anticipada. Sin lugar a dudas, todo esto afecta a la sociedad.

Dr. Van Gaal: ¿Luca?

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Seguimiento de la pandemia de obesidad •  A nivel mundial, la tasa de obesidad prác(camente se ha duplicado

desde 1980: algo más de 200 millones de hombres y algo menos de 300 millones de mujeres están obesos.[a]

–  El 39 % de los adultos mayores de 18 años tenía sobrepeso en 2014; el 13 % tenía obesidad.[a]

•  Las tasas de obesidad han aumentado de forma pareja en los niños: en 2010, 43 millones de niños en edad preescolar tenían sobrepeso u obesidad (aumento del 60 % con respecto a 1990).[b]

•  Un estudio dirigido en 2014 sobre el sobrepeso y la obesidad en niños y adultos entre 1980 y 2013 detectó que, a nivel mundial, la proporción de adultos con sobrepeso u obesidad aumentó; la prevalencia también aumentó de forma sustancial en los niños y adolescentes, tanto en países desarrollados como en países en desarrollo.[c]

a. Finucane, M.M. et ál. Lancet. 2011;337:557-‐567. b. de Onis, M. et ál. Am J Clin Nutr. 2010;92:1257-‐64. c. Ng, M. et ál. Lancet. 2014;384:766-‐781.

Dr. Busetto: Sí. Estoy de acuerdo con Hans. Debemos recordar que la mayor parte del coste de la obesidad se asigna a otras enfermedades derivadas de la obesidad o que presentan un mayor riesgo debido a la presencia de obesidad, como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares. Muchas de estas complicaciones contribuyen a aumentar el gasto sanitario mundial relacionado con la obesidad, que representa una alarmante proporción del gasto sanitario en todos los países de Europa y del resto del mundo.

Dr. Van Gaal: Jason, ¿cuál es tu opinión sobre todo esto?

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El impacto de la obesidad en las personas

Calidad de vida

Dolor articular

Apnea del

sueño Reducción

de la movilidad

Ansiedad

Depresión Deterioro de la

fertilidad

Incontinencia urinaria

Diaposi(va cortesía de Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS

Dr. Halford: Cuando hablamos de obesidad o de personas obesas, debemos recordar cuánto afecta esta enfermedad a estas personas. Creo que les afecta en su capacidad para trabajar, en su vida social y en su vida personal. Nadie elige ser obeso. No obstante, la obesidad tiende a estar estigmatizada.

Dr. Van Gaal: Hemos mencionado que el sobrepeso y la obesidad están vinculados con diversos factores de riesgo y enfermedades concomitantes. Hans y Luca, ¿podéis profundizar algo más en cuanto a estas enfermedades concomitantes?

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La obesidad como factor de riesgo (y mulIplicador) de disIntas enfermedades concomitantes[a,b]

Obesidad

DT2

Enfermedades CV Artrosis

Cáncer

Trastornos cogniIvos/del

estado de ánimo

Apnea del sueño

a. Pi-‐Sunyer, X. Postgrad Med. 2009;121:21-‐33. b. Calle, E.E. et ál. N Engl J Med. 1999;341:1097-‐1105.

Dr. Hauner: Sí. Sabemos, gracias a numerosos estudios, que la obesidad afecta a todos los órganos. Comienza por el sistema muscular y pasa al metabolismo, al corazón... Termina afectando a todos los órganos en menor o mayor medida. Se trata de una carga muy significativa para el organismo, que reduce la calidad de vida, por lo que las personas obesas sufren muchas consecuencias.

Dr. Van Gaal: Luca, solemos hablar, sobre todo, de las consecuencias cardiometabólicas de la obesidad porque son fáciles de medir, pero hay otros aspectos, como los mecánicos. ¿Puedes centrarte un poco en estos?

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Cifra esImada de casos de cáncer (en miles) atribuibles al exceso de masa corporal

Arnold, M. et ál. Lancet Oncol. 2015;16:36-‐46.

0

10

20

30

40

50

60

Riñones Páncreas Recto Colon Cáncer de esófago

Hombres

0

20

40

60

80

100

120

Riñones Ovarios Cuerpo uterino

Mama Páncreas Vesícula biliar

Recto Colon Cáncer de esófago

Mujeres

Dr. Busetto: Sí. Los problemas mecánicos pueden ser enormes, en particular las artropatías y los problemas respiratorios. No obstante, no debemos olvidarnos de otras complicaciones que pueden ser más o menos conocidas, así como de la relación con determinados tipos de cáncer, por ejemplo. Hay datos que indican que una cantidad sustancial de los casos de cáncer están vinculados o se atribuyen a la pandemia de obesidad y estos influyen en gran medida en la mortalidad de los pacientes.

Dr. Van Gaal: Sin lugar a dudas, son datos que debemos tener en cuenta. En lo que atañe a la fisiopatología del sobrepeso y la obesidad, debemos mencionar que sabemos desde hace años que el consumo de alimentos influye, que la actividad física también influye y que ciertos medicamentos contribuyen al aumento de peso. Lo que no sabíamos antes es que la falta de sueño, la contaminación ambiental y los contaminantes pueden desempeñar una función importante. Jason, ¿hasta qué punto el sobrepeso y la obesidad son problemas conductuales?

Dr. Halford: Voy a hablar de personas individuales en un contexto concreto. La personas son vulnerables desde el punto de vista de la biología. No obstante, variables como la relación con el entorno y los desencadenantes de la obesidad son totalmente conductales. Evidentemente, el control del consumo de alimentos es un problema y las personas con obesidad suelen tener poca capacidad para controlar el apetito. Los ciclos de inicio y abandono de las dietas empeoran el problema para estas personas.

Dr. Van Gaal: Por cierto, ¿qué es un “ambiente obesogénico”? ¿Puedes especificarlo?

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El entorno obesogénico


Gusto Dulce

Agrio Amargo

Salado Dulce

Porción Individual

Grupal Familiar

Precio Moderado Económico

Caro

Receta Cómo preparar

Contenido Ingredientes

EsIlo Europeo

Asiá(co Occidental Mediterráneo

Fusión

Compañía Familia

Solo Amigos

Plato Guarnición

Plato principal Aperi(vo

Piscolabis Postre COMIDA

Precio

Cantidad

Ocasión de consumo

Tipo de comida

Variedad

Preparación

Dr. Halford: La lista de lo que podría ser un ambiente obesogénico es interminable. Hace referencia a las normas sociales. Hace referencia al entorno alimentario. Hace referencia al entorno físico. Lo que controla nuestra actividad y el consumo de alimentos es la alimentación que llevamos, que suele ser rica en alimentos procesados y muy energéticos, que fomentan el consumo excesivo. Este tipo de alimentos está por todas partes: está al alcance de cualquiera. Es muy difícil intentar adelgazar y resistirse a la tentación en un entorno de estas características.

Dr. Van Gaal: En tu opinión, ¿qué podemos hacer para mitigar o modificar un ambiente tan específico? Imagino que no sería tarea fácil.

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Cómo mejorar el entorno obesogénico

•  Lamentablemente, no existe ninguna solución rápida y sencilla.

•  No se soluciona con un impuesto sobre el azúcar, mejorando las e(quetas de los alimentos ni publicitando opciones saludables.

•  Las ac(tudes de la sociedad hacia la comida y hacia cómo se perciben y se publicitan los alimentos también deben modificarse.


Dr. Halford: El problema del ambiente obesogénico es que no basta con hacer un solo cambio. No hay soluciones mágicas y rápidas. Debemos trabajar de forma estructurada y paso por paso en el entorno alimentario. La solución no está en aprobar un impuesto sobre el azúcar. La solución no está en aportar más información en las etiquetas. La solución no está en promover las opciones saludables y convertirlas en la opción más común. Además de todo ello, debemos actuar en lo que respecta al entorno alimentario y a las actitudes sociales frente a la comida y la alimentación. Solo entonces, comenzaremos a ver un cambio significativo en el entorno y efectos en la población.

Dr. Van Gaal: Hablemos ahora del aspecto terapéutico, ¿es verdad que el tratamiento conductual no solo ayuda a bajar de peso, sino también a no volver a engordar?

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Un programa estructurado de modificación de la conducta permite adelgazar

Pérdida de peso media y OR de la pérdida de peso o sin pérdida de peso en par(cipantes con un IMC superior a 25. *Nueva variable que combina la asignación aleatoria y la determinación de obje(vos.

En este ensayo, la modificación de la conducta con determinación de objeIvos prioritarios permiIó una mayor

pérdida de peso.

Lous, J. et ál. BMC Family Pract. 2016;17:43.

Variable Categoría Número (160)

Cambio medio en el peso (kg)

IC del 95 % del cambio en la

media

ANDEVA OR de la pérdida de peso o sin

pérdida de peso e IC del 95 %

Valor de F

Valor de P

Grupo de asignación aleatoria y obje(vo de la pérdida de peso

Consulta preven(va sin tener como obje(vo la pérdida de peso

62 -‐1,56 -‐3,2; 0,05

Consulta preven(va con la pérdida de peso como obje(vo prioritario para el año siguiente

22 -‐4,73 -‐7,7; -‐1,8 2,3 0,10 4,63* 1,5; 14,4

Dr. Halford: Sin lugar a dudas, el tratamiento conductual debe formar parte de cualquier método, ya que lo que pretendemos es modificar los hábitos de una persona después de toda una vida, algo realmente difícil. Lo que sí sabemos, independientemente del método conductual seleccionado, es que la frecuencia y la duración de los tratamientos conductuales son de suma importancia. Cuanto más duradero sea el tratamiento conductual, más duraderos serán los resultados y mejor abordarán los pacientes la prevención y el control del peso después de haber adelgazado.

Dr. Van Gaal: De algún modo, interpreto que la individualización es de gran importancia. Hans, ¿cuáles son para ti las características de los pacientes que logran bajar de peso con éxito?

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Dr. Hauner: Sí. Ciertos estudios recientes indican que el peso que se pierde al inicio es un factor pronóstico del éxito a largo plazo del paciente en cuanto a la pérdida de peso y al mantenimiento del peso adelgazado. Los datos derivados de numerosas observaciones a largo plazo, algunas de hasta 10 años, demuestran que este es un importante factor pronóstico. Por ello, debemos convencer a los pacientes de que trabajen duro al inicio para lograr un determinado nivel de adelgazamiento, independientemente del método. Esto puede ayudar mucho. También aumenta la motivación. Aumenta y mejora el cumplimiento. Se trata de una combinación de mecanismos; es muy útil comenzar con el pie derecho para lograr un mejor resultado a largo plazo.

Dr. Van Gaal: Cuando nos referimos a los factores que podrían explicar el desarrollo del sobrepeso y la obesidad, solemos hablar de las kilocalorías, pero podría haber ciertas diferencias entre la calidad y la cantidad. ¿Puedes hablarnos de la fisiología del aporte energético, en particular de la densidad de los alimentos?

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Las dietas y la regulación del aporte energéIco: el dilema •  Los alimentos con mayor densidad de energía son

sabrosos, pero no producen saciedad.

•  Los alimentos con menor densidad de energía producen más saciedad, pero son menos sabrosos.

•  Los alimentos con menor densidad de energía suelen ser aquellos que con(enen más can(dad de agua y menos can(dad de grasa, así como los menos sabrosos al gusto.

Drewnowski, A. Nutr Rev. 1998;56:347-‐353.

Dr. Hauner: Como ya hemos mencionado, los alimentos procesados presentan una gran densidad energética, que no es buena para nosotros. En cierto modo, estamos diseñados para consumir alimentos de baja densidad energética. Los alimentos de origen vegetal son mucho menos energéticos que los alimentos cárnicos muy procesados, por ejemplo. Deberíamos modificar nuestra alimentación a base de carne y optar por alimentos de origen vegetal, ya que contienen más agua. Esta es de gran importancia, ya que, para estar satisfechos, necesitamos alcanzar un determinado volumen. De lo contrario, comemos sin control, lo que dificulta el control del consumo calórico.

Dr. Van Gaal: ¿Consideráis que los hábitos alimentarios de nuestros pacientes con sobrepeso y obesidad son fundamentales?

Dr. Hauner: Así es. Además, como ya hemos dicho, es importante tener en cuenta que nos enfrentamos al fenómeno del piscolabis. Son innumerables los momentos perfectos para comer durante el día y la noche y en cualquier lugar. Es muy difícil fijar una estructura de comidas y hábitos alimentarios. Esta es otra dificultad para muchos pacientes: fijar una estructura real con respecto a cuándo comer y qué comer. Esto es de suma importancia para el equilibro del aporte calórico.

Dr. Van Gaal: Profundicemos un poco más en la fisiología y en algunas de las dianas moleculares y hormonales de la pérdida y el mantenimiento del peso.

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Mecanismos que regulan el consumo de alimentos

Acosta, A. et ál. Gut. 2014;63:687-‐695.

Cerebro

Médula espinal

Estómago

IntesIno delgado Colon

Páncreas

Hígado

Tejido adiposo blanco

Sistema nervioso autónomo SimpáIco

Sistema nervioso periférico

Circulación portal

Insulina, glucagón, amilina, PP

GLP-‐1, PYY3-‐35, OXM, CCK, 5HT, FGF, AB

Grelina LepIna

LepIna, adiponecIna,

IL-‐6, FNT

Nervio vago

Circulación general

Ácidos biliares

Sistema nervioso entérico

Dr. Hauner: Hay implicados numerosos órganos. Además, hay muchos factores y hormonas que contribuyen al control o al mantenimiento del peso, incluida la regulación del hambre o de la saciedad. Hay mucha interacción entre los órganos y entre el aparato digestivo y el sistema nervioso central. Empezar y dejar de comer es una acción conjunta que tiene una regulación muy compleja. Lo más importante es tener la sensación de que el estómago está lleno, por lo que es fundamental que se envíe dicha señal al cerebro para dejar de comer. Debemos tener todo esto en cuenta cuando intentemos reducir la densidad energética de los alimentos consumidos.

Dr. Van Gaal: Jason, ¿se sabe algo acerca de si las hormonas que participan en las vías centrales pueden estar vinculadas con las conductas?

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La transmisión de las señales de saciedad y el control de la inhibición podrían ser más débiles en las personas propensas a la obesidad

Acosta, A. et ál. Gut. 2014;63:687-‐695. Diaposi(va cortesía de Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS

Control de la inhibición

Saciedad

Capacidad de respuesta a los antojos Consumo impulsado por las recompensas

Efectos directos sobre los sistemas clave 1.  Regulatorios (hambre y saciedad). 2.  Componentes de recompensa

(gusto y deseo) del ape(to. 3. Mayor control del consumo, con

lo que disminuyen las respuestas a los antojos.

InterconecIvidad de los sistemas clave (efectos indirectos) •  El refuerzo de la saciedad junto

con cambios en la experiencia hedónica debería manifestarse en un mayor control del consumo.

Dr. Halford: Así es. Están muy vinculadas. Lo que nos cuenta el paciente está muy relacionado con el funcionamiento de estos mecanismos. Sin lugar a dudas, las personas obesas refieren una saciedad menor al comer y se sienten menos satisfechas después de las comidas, lo que sugiere que debemos reforzar estos mecanismos para abordar ese problema. Como ya hemos dicho, los factores externos afectan en gran medida a los sistemas que regulan el apetito y todo ello afecta a los sistemas de recompensa del cerebro. Para los pacientes, es muy difícil controlarse, ya que el entorno alimentario los estimula, les crea antojos y hace que respondan sumamente bien a la publicidad alimentaria. Como consecuencia, les entra hambre. Exige un gran esfuerzo cognitivo, que comporta consecuencias psicológicas. Las restricciones alimentarias influyen en el estado de ánimo. También influyen en el rendimiento cognitivo. Por todo ello, hacer dieta es difícil.

Dr. Van Gaal: Es difícil, pero también es necesario. Visto todo lo anterior, me gustaría que respondiéramos a la siguiente pregunta: ¿hasta qué punto son eficaces las dietas, la actividad física y las intervenciones de cambio conductual? ¿Quieres hablarnos de ello, Luca?

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Pérdida de peso al final del estudio frente a pérdida de peso durante el seguimiento

Los estudios indican que de 1/3 a 2/3 de quienes hacen dieta engordan más kilos de los que adelgazan con la dieta.

Mann, T. et ál. Am Psychol. 2007;62:220-‐233.

Intervalo de seguimiento de 4 a 7 años

Cambio medio con respecto al valor inicial hacia el final de la dieta (kg) Cambio medio con respecto al valor inicial durante el seguimiento (kg)

Foster et ál.

Kramer et ál.

Wadden y Frey

Walsh y Flynn

Hensrud et ál.

Murphy Pekkarinen et ál. y Mustajoki 5

0

-‐5

-‐10

-‐15

-‐20

-‐25

-‐30

Cambio de

peso (kg)

Dr. Busetto: Por supuesto. Se suele pensar que los cambios en el modo de vida no surten un gran efecto y probablemente esto sea verdad. De todos modos, debemos recordar que podemos alcanzar un adelgazamiento sostenido en una proporción importante de los pacientes tratados con intervenciones en el modo de vida. También debemos tener en cuenta que, a pesar de que en la población mundial se suela observar un nuevo aumento de peso tras la intervención, hay un subgrupo de pacientes que llegan a mantener el peso. Creo que debemos trabajar para comprender las características de estos pacientes y entender mejor los motivos por los que este grupo en particular mantiene el peso; un estudio de estas características siempre puede ayudar a la población en general. Creo que debemos descartar la opinión popular de que las intervenciones en el modo de vida dan lugar a un nuevo aumento de peso. Es una afirmación incierta, al menos para el conjunto de la población mundial.

Dr. Van Gaal: ¿Nos ayudan los ensayos clínicos a comprender un poco más todo esto? ¿Suele haber beneficios al respecto?

Dr. Busetto: Sí. Contamos con los datos de varios ensayos clínicos de gran envergadura. Puede que uno de los más importantes sea el estudio Look AHEAD, que se centró en la intervención en el modo de vida de las personas con diabetes. El estudio Look AHEAD no pudo demostrar eficacia con respecto a los criterios de valoración principales frente a las enfermedades cardiovasculares, pero sí que observó una mejora significativa en muchos factores de riesgo cardiovascular. Dicha mejora fue especialmente notable en el grupo de pacientes que mantuvo el peso, que es el grupo de pacientes al que hice referencia antes. En este grupo de pacientes, se observaron efectos positivos con respecto a los criterios de valoración intermedios. Los ensayos clínicos no son siempre negativos.

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Perder peso reduce las enfermedades concomitantes relacionadas con la obesidad

Reducción de los factores de

riesgo CV[b]

Mejoras en el perfil lipídico en

sangre[c]

Mejoras en la presión

arterial[d]

a. Knowler et ál. N Engl J Med. 2002;346:393-‐403. b. Li et ál. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:474-‐480. c. Da(llo et ál. Am J Clin Nutr. 1992;56:320-‐328. d. Wing et ál. Diabetes Care. 2011;34:1481-‐1486.

Beneficios de un adelgazamiento de entre el 5 % y el 10 %

Reducción del riesgo de DT2[a]

Reducción de la gravedad de la

apnea obstruc(va del

sueño[e,f]

Mejoras en la calidad de vida relacionada con

la salud[g,h]

e. Foster et ál. Arch Intern Med. 2009;169:1619-‐1626. f. Kuna et ál. Sleep. 2013;36:641-‐649. g. Warken(n et ál. Obes Rev. 2014;15:169-‐182. h. Wright et ál. J Health Psychol. 2013;18:574-‐586.

Por otro lado, los datos de al menos tres ensayos aleatorizados y controlados indican que la intervención en el modo de vida puede prevenir la incidencia de nuevos casos de diabetes en una población con alto riesgo de diabetes, en particular en pacientes con prediabetes, glucosa preprandial deficiente o baja tolerancia a la glucosa. Estoy seguro de que las intervenciones en el modo de vida importan en este ámbito.

Dr. Van Gaal: Volviendo a las características de los pacientes que podrían llegar a mantener el peso, Hans, hace poco leí un ensayo que indicaba que ciertos genes, como el FTO, podrían ayudar a explicar quiénes pueden mantener el peso y quiénes no. ¿Tú también crees que la genética influye en la posibilidad de mantenimiento?

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Cambios metabólicos en el gasto energéIco que favorecen un nuevo aumento de peso •  Mantener un peso corporal reducido se vincula con

cambios compensatorios en el gasto energé(co, lo que (ende a favorecer el aumento de peso.

•  La pérdida de peso inducida por las dietas reduce el GET, el GER y el GEA.

•  Los mecanismos que par(cipan en la reducción del GET tras la pérdida de peso se vinculan probablemente con una reducción de la masa corporal y una mejor eficiencia metabólica.

–  Los mecanismos que favorecen el gasto energé(co, como la ac(vación del TAP, se vinculan con la reducción del peso y el mantenimiento del peso perdido.

Greenway, F.L. Int J Obes. 2015; 39:1188-‐1196.

Dr. Hauner: Sin lugar a dudas, creo en la influencia de la genética. Numerosos estudios de todo tipo –estudios familiares, estudios de asociación del genoma completo, etc.– dan buena fe de que la genética desempeña una función clave. Sabemos bastante de las variables que afectan a la conducta, al aporte calórico y al gasto energético, pero aún debemos seguir estudiando las relaciones entre estas. Por ahora, no sabemos gran cosa, pero contamos con datos suficientes como para afirmar que la genética, así como numerosos componentes del organismo desempeñan una función clave al respecto. También debemos tener en cuenta que el sistema biológico del ser humano ha evolucionado con el propósito de defender el peso corporal, ya que esto era fundamental para la supervivencia del hombre en el pasado. No obstante, esto ha cambiado drásticamente. Ahora estamos sobrepasados de alimentos y calorías y no contamos con un mecanismo que limite dicho exceso. Por otro lado, si queremos bajar de peso, el organismo despliega un mecanismo de defensa con bases fisiológicas, por el que observamos una disminución de la serotonina, por ejemplo. También vemos una disminución del tono nervioso simpático y de la leptina, que es la hormona de la saciedad. La insulina mejora su acción. Hay muchos mecanismos biológicos para defender el peso corporal y para recuperarlo después de bajar de peso. Esto hace que sea difícil lograr buenos resultados a largo plazo.

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

> 5 % en el primer año

Prop

orción

de pa

cien

tes, %

Placebo Orlistat 120 mg x3 Liraglu(da 2,4 mg Liraglu(da 3,0 mg

*P ≤ 0,001 frente a placebo †P < 0,001 frente a Orlistat

*

*†

Proporción de pacientes que lograron bajar > 5 % del peso corporal durante el primer año: liragluIda, orlistat, placebo.

Astrup, A. et ál. Int J Obes. 2012;36:843-‐854.

Dr. Van Gaal: Bien. Esta es la gama de tratamientos para los pacientes con obesidad. Por un lado, tenemos las intervenciones en el modo de vida, que suelen propiciar un adelgazamiento de entre el 5 % y el 10 % del peso. Por otro, tenemos la cirugía bariátrica, que suele ser muy satisfactoria. En el centro, está la opción de la farmacoterapia. Aún se comercializan fármacos adelgazantes. Por un lado, tenemos Orlistat, que es el inhibidor de la lipasa que no solo ayuda a adelgazar, sino que también ha demostrado, en el ensayo XENDOS, que ayuda a prevenir la diabetes de tipo 2. Recientemente se ha aprobado la politerapia compuesta por naltrexona y bupropión.

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-‐12,0

-‐10,0

-‐8,0

-‐6,0

-‐4,0

-‐2,0

0,0 0 8 16 24 32 40 48 56

Cambio en

el p

eso corporal, %

Placebo + MODC NB32 + MODC

-‐5,1 %

-‐9,3 %*

Tiempo, semanas

IDT-‐UOP modificadas Pacientes que

finalizaron el ensayo

56

-‐7,3 %

-‐11,5 %*

Porcentaje de adelgazamiento con respecto al inicio en la población modificada de pacientes con IDT-‐UOP y en la población de pacientes que finalizó el ensayo: naltrexona + bupropión frente a placebo.

Wadden, T.A. et ál. Obesity. 2011;19:110-‐120. *P< 0,001

La naltrexona es un antagonista de los opioides. El bupropión se desarrolló como antidepresivo. Ahora se utiliza para ayudar a dejar de fumar. La politerapia de ambos fármacos arroja buenos resultados.

Pasemos a los medicamentos inyectables de la familia de los agonistas del receptor del GLP-1. En el ámbito de la obesidad, la liraglutida se ha estudiado en dosis altas de 3 mg. Podría tener efectos no solo en el páncreas y en el vaciado gástrico, sino también a nivel central, ya que reduce el apetito a través de diversas vías centrales. Hay otros fármacos disponibles, en particular en EE. UU., pero queríamos centrarnos en estos. Luca, ¿qué puedes decirnos sobre los resultados de estos ensayos? ¿De cuál crees que podemos aprender más?

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SCALE: cambio en el peso corporal (%), liragluIda frente a placebo

*El análisis estadís(co es el ANDEVA.

Cambio en

el p

eso, %

Peso inicial: 106 kg

Pi-‐Sunyer, X. et ál. NEJM. 2015;373:11-‐22.

-‐12

-‐10

-‐8

-‐6

-‐4

-‐2

0 0 2 4 8 16 20 28 40 50 56

Tiempo, semanas 56

UOP media observada Liraglu(da 3,0 mg Placebo UOP media observada P< 0,0001*

-‐8,0 %

-‐2,6 %

Dr. Busetto: Se han dirigido numerosos ensayos con estos fármacos, que han demostrado que la pérdida de peso es más significativa si se combina un fármaco con una intervención en el modo de vida que si solo se hace una intervención en el modo de vida. En mi opinión, es más importante centrarse en mantener el peso. No nos hemos percatado de grandes inconvenientes para adelgazar. Sí que hemos observado grandes inconvenientes para mantener el peso perdido. Me gustaría hablar de un ensayo en particular que se dirigió con la liraglutida.

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Mantenimiento de SCALE: proporción de pacientes que mantuvieron la pérdida de peso alcanzada durante el estudio o que aumentaron ≥ 5 % desde la asignación aleatoria hasta la semana 56 Mantuvieron la pérdida de peso alcanzada

durante el estudio Aumentaron ≥ 5 % del peso desde la asignación aleatoria

Conjunto de análisis completo; UOP en la semana 56. *P< 0,0001 Wadden, T. et ál. Int J Obes (Lond). 2013;37:1443-‐1451.

81,4

48,9

0

20

40

60

80

100

LiragluIda 3,0 mg Placebo

Prop

orción

de pa

cien

tes, %

*

1,9

17,5

0

20

40

60

80

100

LiragluIda 3,0 mg Placebo

Prop

orción

de pa

cien

tes, %

*

Este ensayo se centró en el mantenimiento del peso. Para ello, todos los pacientes siguieron una dieta hipocalórica antes de la aleatorización. Cuando consiguieron adelgazar una cantidad de peso importante con la dieta hipocalórica, se les aleatorizó para recibir liraglutida o placebo. La observación principal fue que los pacientes que recibieron liraglutida adelgazaron más. Además, nos percatamos de un beneficio adicional: los pacientes que tomaron el fármaco mantuvieron el peso más tiempo que quienes solo tuvieron una intervención en el modo de vida. En mi opinión, al combinar una intervención en el modo de vida con una intervención farmacológica, obtendríamos buenos resultados, no solo en cuanto a adelgazar, sino también en cuanto a lograr mantener el peso durante más tiempo.

Dr. Van Gaal: Esto nos llevaría a una cifra algo superior al 10 %, que es la brecha existente entre la intervención en el modo de vida y la intervención quirúrgica. Hans, ¿crees que la opción de proceder con una intervención alimentaria al principio e introducir un medicamento más tarde podría fomentar el mantenimiento? La liraglutida no abrió la veda al respecto. Esto ya se había demostrado con otros fármacos anteriormente.

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Pautas del NICE para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad •  Contemplar el tratamiento farmacológico únicamente

después de haber iniciado y evaluado dieta, ac(vidad Qsica y cambios de conducta.

•  Contemplar el tratamiento farmacológico en personas que no han logrado su obje(vo de pérdida de peso o que han llegado a una meseta en la dieta, ac(vidad Qsica y cambios de conducta.

•  Tomar la decisión de comenzar el tratamiento farmacológico después de analizar los posibles beneficios y limitaciones de la persona, incluido el mecanismo de acción, los efectos adversos y los requisitos de supervisión, además del posible impacto en la mo(vación de la persona.

NICE. Guidelines for Obesity Prevention.

Dr. Hauner: Creo que todos estamos de acuerdo en que lo primero es la intervención en el modo de vida. Hay datos sólidos que respaldan esta afirmación. No se trata de una estrategia perfecta y nos gustaría observar un adelgazamiento más pronunciado, en ciertos casos por razones médicas. Lo ideal es incluir la farmacoterapia solo si no obtenemos resultados interesantes con la intervención alimentaria. En resumen, los pacientes pierden más peso y tienen más posibilidades de mantener el peso perdido. Por todo ello, diría que, en muchos casos, puede ser bueno combinar estos dos factores mediante un tratamiento escalonado. Este método puede ser útil en función del paciente. Huelga decir que también hay opciones quirúrgicas. Como veis, la gama de tratamientos para esta enfermedad es bastante amplia.

Dr. Van Gaal: Jason, para el ámbito de la psicología, ¿la farmacoterapia es la competencia o una variable complementaria?

Dr. Halford: Realmente no hay muchas diferencias. Los sistemas fisiológicos y la expresión conductual están interrelacionados. En mi opinión, tanto los fármacos como la cirugía son intervenciones conductuales, dado que todos ellos ayudan a los pacientes a hacer frente a los problemas derivados de intentar mantener el peso actuando sobre los sistemas biológicos que forman la base de su conducta.

Dr. Van Gaal: Una de las posibles vías para el futuro es la combinación de fármacos, como ocurre con la politerapia de naltrexona y bupropión. Ahora vemos que, al combinar fármacos, podríamos ser testigos de efectos puramente agregados y posiblemente sinérgicos. Podríamos intentar compensar el consumo excesivo y el consumo de piscolabis con algunos fármacos. Son ejemplos de ello los inhibidores del STLG-2 en el campo de la diabetes. Es posible que, al combinar fármacos, podamos utilizar dosis más bajas, lo que mejoraría la tolerabilidad. En mi opinión, esta es una opción muy interesante y que seguiré con atención.

Me gustaría que habláramos de la última opción terapéutica: la cirugía bariátrica, que ahora se llama cirugía metabólica. Luca, háblanos un poco sobre los tipos de cirugía que hay en la actualidad y sobre cómo se relacionan con el adelgazamiento y con el mantenimiento.

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Cirugía bariátrica

Gástrica Combinada

Diaposi(va cortesía del Dr. Luca Buseyo.

Cerclaje gástrico ajustable Gastrectomía vertical Derivación gástrica en Y de Roux

Saco estomacal

Cerclaje ajustable

Puerto subcutáneo

Gastrectomía vertical (estómago nuevo)

Parte extirpada del estómago

Yeyuno

Duodeno Duodeno derivado

Jugo gástrico

Alimento

Yeyuno

Parte del estómago desviada

Saco gástrico

Dr. Busetto: Yo prefiero hablar de cirugía de la obesidad. Es más adecuado que “cirugía bariátrica” o “cirugía metabólica”. En mi opinión, lo más correcto es hablar de cirugía de la obesidad. Los cirujanos han ideado numerosas intervenciones con el paso del tiempo, pero son solo cuatro las que representan más del 90 % de las intervenciones practicadas en la actualidad en todo el mundo: el cerclaje gástrico, la gastrectomía vertical, la derivación gástrica y la derivación biliopancreática con cruce duodenal. La gastrectomía vertical y la derivación gástrica representan el 80 %. Son estas las intervenciones que más se hacen en la cirugía bariátrica.

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Cirugía bariátrica: mecanismos de acción de la pérdida de peso

Consumo restringido de alimentos

Absorción deficiente

Modelo clásico: Mecánico

Señales GI alteradas al cerebro

• Endocrinas • Neuronales

Señales GI alteradas a otros tejidos (páncreas, hígado)

Modelo actual: Fisiológico

Manning, S. et ál. J Clin Invest. 2015;125:939-‐948.

Desde el punto de vista mecánico, la visión clásica distingue entre las intervenciones restrictivas y las de absorción insuficiente, pero creo que esa es una visión antigua. Ahora contamos con innumerables datos que indican que las intervenciones quirúrgicas pueden actuar sobre los distintos mecanismos fisiopatológicos; se inician en el intestino, pero afectan a todo el organismo, en particular al sistema nervioso central. Aún no sabemos cuáles de estos mecanismos serán realmente importantes. Si queremos saberlo, tendremos que trabajar más. Creo que esta investigación no solo resulta útil a la hora de comprender el efecto de la cirugía bariátrica, sino también a la hora de demostrar los mecanismos adicionales sobre los que podemos trabajar desde la farmacología.

Dr. Van Gaal: Sin lugar a dudas, podemos aprender muchísimo sobre la fisiología a través de los cirujanos. ¿Hans?

Dr. Hauner: Sí. En este momento, hay un debate importante en cuanto a todo esto. Se trata de una intervención mecánica que reduce el consumo calórico. No obstante, la cuestión ha derivado en un importante debate en torno a si afecta más allá de a la reducción del consumo calórico. En mi opinión, no está nada claro. Hay hipótesis interesantes, pero son necesarias más investigaciones al respecto, ya que estas nos darían pistas acerca de cómo podríamos desarrollar otros tratamientos –farmacológicos, por ejemplo– para regular el consumo calórico y la saciedad. En mi opinión, es un tema muy interesante, pero es pronto para hablar de «cirugía metabólica». En tal caso, podríamos decir que esta aborda las enfermedades metabólicas. Yo creo que esto no es cierto, por lo que debemos ser cautelosos y no demasiado optimistas al respecto. Sin lugar a dudas, se trata de un tratamiento muy eficaz para las personas con obesidad grave. Es la única opción que tenemos para lograr una reducción realmente importante de la morbilidad y la mortalidad.

Dr. Van Gaal: ¿Disponemos de datos de ensayos de larga duración que nos den al menos una idea de lo que cabe esperar de los resultados?

Pág. 29


Dr. Busetto: Disponemos de datos de ensayos de muy larga duración. También contamos con datos de numerosos ensayos aleatorizados y controlados de tipo quirúrgico, que son muy poco frecuentes. Estos ensayos demuestran que, con la cirugía bariátrica, los pacientes consiguen adelgazar de forma constante y mantenida en el tiempo. Esto está relacionado a su vez con una reducción de factores pronósticos importantes, como la mortalidad, la prevalencia y la incidencia de la diabetes y la incidencia del cáncer.

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La cirugía bariátrica y la prevención o remisión de la DT2 Fase de la enfermedad •  Prediabetes

•  DT2 de inicio reciente

•  DT2 con complicaciones macro y

microvasculares iniciales •  DT2 con complicaciones macro y

microvasculares confirmadas en fase terminal

Efectos de la cirugía bariátrica •  Reducción muy importante de nuevos

casos de DT2. •  Gran potencial de remisión de la

diabetes; reducción confirmada de la incidencia de complicaciones macro y microvasculares.

•  Posible regresión de las

complicaciones macro y microvasculares.

•  Sin regresión y, en algunos casos, progresión de las complicaciones. Sin aumento de la supervivencia.

Buseyo, L. Ann Transl Med. 2015;3:94.

Los datos de numerosos ensayos con personas con obesidad y diabetes indican que la cirugía bariátrica afecta en gran medida al control metabólico. No voy a centrarme en la remisión, pero sí diré que se ha observado una remisión de la diabetes en algunos pacientes intervenidos de forma quirúrgica. De cualquier modo, alcanzamos un buen control metabólico, que es lo que necesitamos.

Dr. Van Gaal: Bien. Una última pregunta para Jason. La cirugía bariátrica no tiene nada que ver con la psicología, pero ¿podría esta modificar la conducta psicológica? Sabemos, por ejemplo, que las personas tienden a consumir más alcohol cuando se someten a una intervención quirúrgica bariátrica. ¿Le comentas todo esto a tus pacientes?

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La cirugía bariátrica y el riesgo de “transferencia de la adicción” •  Después de una cirugía bariátrica sa(sfactoria, los

médicos e inves(gadores han observado que algunos pacientes dejan de comer en exceso y, en cambio, adquieren nuevos trastornos compulsivos. –  Alcoholismo, ludopa}a u otras adicciones, como

compras compulsivas.

•  Se ha fijado la hipótesis de que estos pacientes adoptan un nuevo hábito adic(vo para cubrir el problema de consumo compulsivo: la llamada transferencia de la adicción.

Blum, K. et ál. J Genet Syndr Gene Ther. 2011; Dec 23;2012(1).

Dr. Halford: Creo que es un tema interesante. Cuando la intervención sale bien, se producen cambios muy significativos en el apetito. No cabe duda de que nos encantaría conseguir esos cambios solo con las intervenciones conductuales o con la farmacoterapia, ya que se logra alcanzar la saciedad, reducir la respuesta a los alimentos problemáticos y modificar las preferencias alimentarias. Es algo realmente asombroso. No obstante, también da problemas y el consumo excesivo de alcohol es uno de ellos. El problema es que, si le quitamos al paciente una estrategia de afrontamiento clave –la comida, en este caso– y no tratamos dicha de estrategia de afrontamiento incorrecta, sin lugar a dudas, estamos dejando a ese paciente desvalido. El paciente adelgaza, pero le resulta imposible recurrir a la comida como estrategia de afrontamiento, por lo que utiliza otras estrategias, como el alcohol.

Pág. 32


Conclusiones

•  La incidencia de obesidad es de proporciones epidémicas y la enfermedad aumenta el riesgo de una gran variedad de enfermedades concomitantes graves.

•  Existen numerosos aspectos conductuales, psicológicos y sociológicos relacionados con la obesidad, incluido el llamado entorno obesogénico.

•  La fisiología y la fisiopatología del consumo y el gasto energé(co son bastante complejas, lo que podría explicar por qué es diQcil perder peso y mantenerlo.

•  Existen varias intervenciones para adelgazar, incluidos cambios conductuales, tratamientos farmacológicos y cirugías; sabemos que la pérdida de peso, aunque sea moderada, puede generar importantes beneficios para la salud.

•  Sin embargo, la obesidad sigue siendo un problema con necesidades sustanciales insa(sfechas.

Dr. Van Gaal: Bien. Estimados colegas, estamos llegando al final del interesante análisis que han hecho los expertos que hoy nos acompañan. Hemos tenido la suerte de conocer algunos de los aspectos fisiopatológicos de la obesidad, en particular los relacionados con la conducta. Naturalmente, también hemos hablado del consumo de alimentos y hemos visto que la calidad de los alimentos puede ser más relevante que la cantidad, habida cuenta de la densidad. Hemos analizado los distintos métodos de abordaje de la pérdida de peso y del mantenimiento del peso, así como las técnicas para mejorar dicho mantenimiento. Los métodos farmacológicos y los nuevos y complejos datos sobre el tratamiento con liraglutida, un antagonista del péptido, por dar un ejemplo, podrían ayudarnos a lograr, junto con la cirugía, una pérdida de peso adecuada y una disminución importante de las enfermedades concomitantes.

Dicho esto, quiero daros las gracias por acompañarme en este análisis. Catedráticos Hauner, Busetto y Halford, muchas gracias.

Antes de terminar, repasemos las preguntas que les presentamos al inicio de la actividad para ver lo que han aprendido.

Gracias por participar en esta interesante actividad. Respondan las siguientes preguntas y completen la evaluación. Muchas gracias.

Pág. 33


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Abreviaturas

5-HT2C = receptor de la 5 hidroxitriptamina 2C

AB = ácidos biliares

ANDEVA = análisis de la varianza

CCK = colecistoquinina

CV = cardiovasculares

DT2 = diabetes de tipo 2

FCF = factor de crecimiento de fibroblastos

FNT = factor de necrosis tumoral

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GEA = gasto energético en activo

GER = gasto energético en reposo

GET = gasto energético total

GI = gastrointestinales

GLP-1 = péptido 1 similar al glucagón

IC = intervalo de confianza

IDT = intención de tratar

IL-6 = interleucina 6

IMC = índice de masa corporal

Kg = kilogramo

mg = miligramo

MODC = modificación de la conducta

NICE = Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica

NPY = neuropéptido Y

OR = oportunidad relativa

OXM = oxintomodulina

PP = polipéptido pancreático

PYY = péptido YY

SNP = sistema nervioso periférico

TAP = tejido adiposo pardo

UOP = última observación proyectada

Valor de F = factor fijo

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Cláusula de exención de responsabilidad

Este documento es solo para fines educativos. No se otorgará ningún crédito de Formación Médica Continuada (CME) por leer los contenidos de este documento. Para participar en esta actividad, visite www.medscape.org/spotlight/obesity-condition

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