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El problema del diagnstico en salud mental

del nfasis en la patologa al nfasis en el sufrimiento

8/25/2006 - Por: Ernesto Rathge

Una joven llega a la consulta y dice vengo porque soy anorxica !tro sostiene" #i pap$ es un

%ipolar -y pregunta- &'()o se convive con los %ipolares* + divorciado, 5 a.os, )aniiesta" #i ex

esposa es esquiornica &'()o descu%ro si )i 1ijo de 3 a.os se vuelve esquiornico co)o la

)adre* porque es una ener)edad 1ereditaria &no*

4n el recetario de una o%ra social cualquiera, un psiquiatra prescri%e un ansioltico y en el casillero

para el diagn(stico anota neurosis (%ica

4n sala de espera de una instituci(n, un olleto dirigido a posi%les consultantes orece asistencia

grupal para pacientes %order-line a los que les atri%uye tendencias suicidas, autoagresi(n,

ira, i)pulsividad, depresi(n, ansiedad, inesta%ilidad e)ocional, pro%le)as de conducta,diicultad en la adaptaci(n social y en la aceptaci(n de l)ites, escasa capacidad para asu)ir

responsa%ilidades Un di%ujito con una joven ca)inando 1acia un precipicio y datos estadsticos a

cerca de quienes padecen la ener)edad, co)pletan la oerta pu%licitaria

7a operaci(n diagn(stica en el $)%ito de la psiquiatra o de la psicologa adquiere con nota%le

recuencia, el or)ato del diagn(stico )dico 7uego de ciertos raona)ientos que pueden sostenerse

o no en ex$)enes co)ple)entarios que van desde la dosiicaci(n de )ediadores neuroqu)icos a

alguna or)a de psicodiagn(stico estandariada, el proesional elige una categora clasiicatoria una

clase9 y e)ite un veredicto que, cual sello de tinta )$s o )enos indele%le, i)pacta en la testa del

consultante

:o parece adquirir la )is)a signiicaci(n que a alguien le digan que es, por eje)plo, un %ronquialcr(nico, que la que se produce cuando integr$ndose a un grupo teraputico del tipo orecido por el

olleto antecitado, el paciente reci%a el diagn(stico de %order-line con la singular colecci(n de

descripciones-acusaciones que, seg;n los autores del olleto y, segura)ente alg;n tipo de qu ocurrira con otros vinculados al consultante si leyeran el olleto* ?or eje)plo el novio de la

c1ica que se dirige al precipicio o el due.o de una e)presa donde pretendiese tra%ajar alg;n

integrante de un grupo de personas caracteriadas por su escasa capacidad para asu)ir

responsa%ilidades

?odra circunscri%irse el pro%le)a al si)ple 1ec1o de evitar diusiones )$s o )enos desaortunadas

del diagn(stico ?ero pensa)os que esta)os ante un te)a )$s co)plejo y que las consecuencias de

este tipo de operaci(n diagn(stica son de gran signiicaci(n

4xplore)os entonces las cuestiones, episte)ol(gicas y te(ricas que est$n i)plcitas en un )odo de

or)ular el diagn(stico que alude al consultante adjudic$ndole una categoriaci(n que va a

aco)pa.arlo, posi%le)ente, durante toda su vida 4n tal sentido, los consultantes a los que nos

reera)os al inicio de nuestra exposici(n no 1acen )$s que corresponder a un )odo 1arto diundido

de conversar los diagn(sticos de nuestro )undo proesional 4s 1a%itual escuc1arnos decir que ste

es un o%sesivo, aquel es un (%ico, aquella una 1istrica, o un psic(tico, o un perverso, o

un %ipolar o una anorxica > es 1a%itual que esto no nos preocupe, a punto tal de convertirse en

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un )odo 1a%itual de decir a cerca de nuestros pacientes

4l contexto social en el que vivi)os otorga a los proesionales de la salud )ental, psiquiatras y

psic(logos, el poder de opinar y a veces decidir a cerca de la cordura o locura de nuestros se)ejantes

#ende, 'oddou, #aturana9 4sto es tan as, que trasciende los l)ites de nuestros consultorios y

todos los psi lo 1e)os experi)entado cuando en una reuni(n social, en el oice de ener)era de un1ospital, o donde sea, so)os distinguidos co)o tales y entonces un resalto en el conversar, un c1iste,

una alusi(n as lo indica > ta)%in sa%e)os cuanto inluye lo que deci)os al respecto de lo que se

nos atri%uye

'uando una persona consulta a un proesional psi, lo 1ace a partir de contradicciones e)ocionales

generadas en relaciones esta%iliadas en estilos vinculares de descaliicaci(n y/o acusaci(n que

generan )alestar propio y ajeno

@oda de)anda teraputica a%re la posi%ilidad de un nuevo juego, de un nuevo co)ieno, que ayude al

consultante y, en lo posi%le, a sus otros signiicativos a correrse de ese 1acer para ener)ar, para

pasar a un 1acer que via%ilice supervivencia y todo el %ienestar posi%le a travs de la soluci(n creativa

de sus dra)as vitales

?ero si la pri)er respuesta del proesional en el ajedre de la cura, es una operaci(n diagn(stica en la

que se recrea una interacci(n descaliicante %asada en la asi)etra de poder in1erente al acto

proesional el consultante recurre al proesional porque le atri%uye un sa%er so%re su padecer del

cual l carece9 se corre el riesgo de producir una reiteraci(n de vivencias ener)antes, esta ve de

claro origen iatrognico

4l contestar la pregunta &Au )e pasa* que legti)a)ente or)ula el consultante, con una

respuesta que alude al ser, presupone para el proesional la cualidad de acceso a una realidad ajena a

lo que l en tanto o%servador, 1ace, es decir a una realidad o%jetiva%le

?or el contrario, si relexiona)os desde nuestra experiencia co)o o%servadores descu%ri)os que

cualquier explicaci(n o descripci(n de lo que 1ace)os es secundaria a nuestra experiencia de

encontrarnos nosotros )is)os en el 1acer de lo que 1ace)os #aturana9

'uando el terapeuta dice que Bulano es un o%sesivo no 1ace otra cosa que reor)ular desde su

experiencia en este caso proesional9 las experiencias que le relata Bulano 4s decir produce una

explicaci(nC pero la explicaci(n no puede conundirse con el en()eno a explicar ya que, explicaci(n

y en()eno, ocurren en do)inios no reduci%les el uno al otro

4s 1a%itual que esto se soslaye y lo que se suponga es que la explicaci(n es una )anera de expresar el

en()eno que se intenta explicar en tr)inos )$s unda)entales

Dl decir Bulano es se instala esa conusi(n y la relaci(n e intervenci(n proesional9 se dirigir$

inevita%le)ente, en )ayor o )enor grado, a operar so%re la adjetivaci(n explicitada en la proposici(n

explicativa, en este caso un o%sesivo Bulano queda opacado reducido9 por el r(tulo que se le

asigna y el proesional no tratar$ ya con un se)ejante que sure sino con un o%sesivo

?ero no s(lo el proesional

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Fan GacHing lla)a a esto, clasiicaciones clases9 interactivas, dice entonces" nos interesan

especial)ente las clasiicaciones que, cuando son conocidas por las personas o por quienes est$n a su

alrededor y usadas en instituciones, ca)%ian las or)as en que los individuos tienen experiencia de s

)is)osC pueden llevar a que los senti)ientos y conducta de las personas evolucionen, en parte, por

ser clasiicadas as

@ales clases son interactivas 4l inter puede sugerir la or)a en que pueden interactuar la

clasiicaci(n y el individuo clasiicado, la or)a en que los actores pueden llegar a conocerse a s

)is)os co)o siendo de una clase, aunque s(lo sea por ser tratados o institucionaliados de esa clase,

y de este )odo tener experiencia de s )is)o en ese sentido

7a descripci(n, que opera desde la clasiicaci(n co)o representaci(n de la realidad, se convierte as

en prescripci(n pues el diagn(stico y luego las pr$cticas teraputicas son cu%iertas por un velo

o%jetivista 4rans, 7ucHens y 7ucHens9

7os tr)inos y descripciones en la no)enclatura psiqui$trica oicial son -dicen estos autores- una

)ecla incongruente de juicios de valor, de atri%uciones causales y caracterol(gicas, de )et$oras

indeinidas y de criterios de o%servaci(n de varios grados Iirtual)ente cada categora de diagn(stico

contiene tr)inos cargados tales co)o explotador, indecisi(n, cruel, suscepti%le,

i)pulsivo, so%re concienudo, y resentido ?ara =as, citado por 4rans, 7ucHens y 7ucHens, de

un )odo cierta)ente contundente, el diagn(stico psicopatol(gico es a )enudo )anejado co)o

cac1iporras se)$nticas" que%rar la dignidad y la respeta%ilidad de un sujeto lo destruye en or)a tan

eectiva co)o si le que%raran el cr$neo

?ensa)os que el pro%le)a no estri%a tanto en que se e)itan juicios de valor, cosa inevita%le por otra

parte, sino que esos juicios estn disraados co)o evaluaciones o%jetivas que luego no pueden ser

de%atidas co)o elecciones ilos(icas 4rans, 7ucHens y 7ucHens9

'o)o postula Jo1n =1otter los 1ec1os no son la causa de nuestros procesos perceptivos, sino su

resultado 7a )istiicaci(n alcanada es la transor)aci(n de las cualidades que le pertenecen a ttulo

de productos 1ist(rico sociales en cualidades que le corresponden co)o cosas naturales 4n otras

pala%ras, algo que es esencial)ente 1ec1o se transor)a en algo aparente)ente descu%ierto

#aturana lla)a a esto el ca)ino explicativo de la o%jetividad sin parntesis, que se construye dice, al

ser soslayada la interrogaci(n por las condiciones %iol(gicas del o%servador, es decir del que or)ula la

explicaci(n

4n tanto ser vivo, ese o%servador, carece constitutiva)ente de la capacidad de distinguir ilusi(n de

percepci(n porque, deter)inado por su estructura, s(lo responde a est)ulos del a)%iente que

gatillan ca)%ios en esa estructura, pero no puede captar realidad alguna 4n ese sentido no es no

so)os9 distintos a una truc1a que descu%re que una )osca no es una )osca sino un anuelo, s(lo

cuando lo siente en su %oca

?or lo tanto, en estrictus census, el o%servador no puede air)ar que posee acceso a perci%ir la

realidad co)o una varia%le independiente de su 1acer es decir de sus elecciones conductuales, de suspreerencias9 ?ara postular o%jetividad de%er$ entonces orar la explicaci(n suponindose con la

capacidad de acceder a alguna or)a de verdad trascendente

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por su propio %ien, podr$ decirse9 una caracteriaci(n ar%itraria

&> qu consecuencias genera todo esto en la clnica de la =alud #ental*

=ostene)os que un consultante escuc1e que es un %order-line por eje)plo, no agrega valor

productivo alguno a su proceso teraputico ?or el contrario, puede generar que se sienta a%ru)ado

por la contundencia de la explicaci(n que el proesional de%er$ darle cuando le pregunte &> qu es ser

%order-line* gener$ndose una uerte desesperana por eje)plo, que opere reproduciendo loinevita%le ! ta)%in, puede producirse una suerte de coartada desresponsa%iliante que

li%ere al consultante y a sus otros signiicativos del protagonis)o que les ca%e en su ener)ar =i la

escasa capacidad para asu)ir responsa%ilidades es un rasgo de la ener)edad &qu tiene que ver el

consultante con esto*

?or otra parte esta perspectiva del nasis en la patologa, ad)ite revisiones s(lo desde el surgi)iento

de operadores )$s 1$%iles que puedan diagnosticar )ejor, pero anula, explcita o i)plcita)ente el

sa%er del consultante so%re su propio surir, que tendr$ el destino de ser soslayado o de ser

interpretado co)o resistencia a la aceptaci(n de la evaluaci(n o%jetiva Fnevita%le)ente, un

ca)ino explicativo apoyado en el supuesto acceso a verdades trascendentes, anula la perspectiva del

otro porque ad)ite una sola versi(n posi%le un uni-versu) dir$ #aturana9

=ostene)os ade)$s que esto se vuelve so%re el terapeuta que queda atrapado en una suerte de

c$rcel conceptual, e)itiendo riesgosas air)aciones procustistas ?rocusto era un cle%re

%andolero de la )itologa griega que luego de despojar a sus 1uspedes los invita%a a acostarse en su

lec1o ?ero si la persona se pasa%a de la )edida de su ca)a, le corta%a las piernas, y si era )$s

peque.a lo estira%a 1asta que coincida9

4sta concepci(n tropiea, pensa)os, con la diicultad de i)aginar din$)icas vinculares que, desde su

singularidad repetitiva, generan el suri)iento que )ovilia la consulta > ese tropieo es

consecuencia de una suerte de distancia ento)ol(gica ento)ologa" ciencia de la clasiicaci(n y

estudio de los insectos9 que lana al proesional a un apasionado coleccionis)o de snto)as y signos,

pues 1ace de los cuadros patol(gicos el pin$culo desde donde se organia luego la intervenci(n

teraputica

4n una versi(n dierente, la conceptualiaci(n de la ener)edad )ental co)o consecuencia del

discurrir social en a)%ientes vinculares rgidos y dog)$ticos, donde no distingui)os %uenos y )alos,

locos y cuerdos, sino se)ejantes que se equivocan y suren, colocan ese ener)ar en el territorio de

la contradicci(n e)ocional y la eventual persistencia ruinosa en esa condici(n, alej$ndolo de las

1a%ituales concepciones de culpa y condena

Ds, el pro%le)a de la patologa desaparece co)o pro%le)a central, y el suri)iento y la inelicidad

aparecen en su lugar co)o la experiencia unda)ental que atrae nuestra atenci(n en la consulta

#aturana, #ende y 'oddou9

4se suri)iento adquiere entonces, un status clara)ente %iogr$ico

4s decir, cada sujeto estar$ )$s o )enos ener)o o sano, co)o consecuencia de la ;nica e irrepeti%lerelaci(n consigo )is)o, con sus pr(xi)os, con la cultura a la que pertenece y que le pertenece

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otros y consigo )is)o

?ara que esta singularidad %iogr$ica se plas)e con intensidad y adquiera uera de ca)%io, el

terapeuta de%er$ reconocer la legiti)idad de esa %iograa, corrindose de la tentaci(n de producir

caracteriaciones que operan estig)atiando

7egiti)idad no es desea%ilidad Dceptar que algo sea legti)o no i)plica aceptar que se desee el)undo que surge co)o consecuencia de las acciones que lo producen

4n ese sentido el terapeuta, apoyado en toda la ga)a de intervenciones que sus )arcos te(ricos le

provean, puede ayudar a sus consultantes a construir nuevos )odos de conversar, a or)ular nuevos

textos que producan, recursiva)ente, nuevas or)as de vivir, es decir de ca)%iar sus )odos

1a%ituales de 1acer, de producir su )undo

?or otra parte, el terapeuta de%er$ estar dispuesto ade)$s, a una %;squeda per)anente de la

detecci(n y rectiicaci(n de sus propios errores =o%re todo de aquellos que lo inducan a olvidar que

sus teoras son s(lo eso, instru)entos explicativos que 1a%ilitan o no acciones eectivas, y no

descripciones aca%adas de una realidad a la que de alguna )anera cree acceder

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Iivi)os in)ersos en una cultura o%jetivista, realista, y esta)os acostu)%rados a actuar co)o si

pudise)os captar la realidad, que est$ all auera esperando a ser perci%ida percepci(n viene de la

ra latina per-capire, que quiere decir poseer9 > sole)os discutir, deender 1asta la )uerte y esto,

la)enta%le)ente, )uc1as veces es literal9 nuestras ideas porque las considera)os las ;nicas

verdaderas Ds, una discrepancia, en ve de convertirse en una invitaci(n a %uscar consenso, se

trastoca en gr)enes de conrontaci(n y luc1a

4ntonces sole)os ener)arnos de certea, y el )undo se vuelve 1iper-realista, se solidiica, se torna

in)uta%le ?ero co)o dice #arcelo ?acH)an el realis)o genera i)potencia > de esto sa%en )uc1o

nuestros consultantes, pero ta)%in sa%e)os nosotros los terapeutas, cuando recrea)os estas

interacciones de desconoci)iento del otro y de nosotros )is)os en nuestra cotidianeidad personal o

proesional

?or el contrario, si nos 1ace)os cargo de nuestra responsa%ilidad en el generar el )undo en que

vivi)os a travs de nuestro vivir en el lenguaje, de nuestro conversar per)anente, pode)os despus

ca)%iar las consecuencias que de ello surgen si no las desea)os

'reo que los proesionales de la =alud #ental tene)os la enor)e oportunidad de esclarecernos y

esclarecer a cerca de todo esto > no 1ay por qu para ello, tirar ninguna de nuestras teoras,

sola)ente tene)os que aprender a ponerlas entre parntesis