El Laser de Baja Potencia en La Medicina Actual

8/17/2019 El Laser de Baja Potencia en La Medicina Actual

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MONOGRAFIA:

“EL LASER DE BAJA POTENCIA EN LA MEDICINA ACTUAL”

AUTOR:

DR. ADEL HERNANDEZ DIAZ

Especiais!a "e Se#$%"& G'a"& e% Me"ici%a Ge%e'a I%!e#'a.• Centro de Aplicaciones Tecnológicas y Desarrollo Nuclear (CEADEN). Calle 30 No. 502 esquina a uinta A!enida" #ira$ar" %laya. Tel&'ono 203 *22+. ,a- 203*220.• Clnica Central / Cira arca1. Consulta ser. Dpto. de 4ea6ilitación. Calle 20 No. +*0* esquina a A!e. +*" #ira$ar" %laya. Tel&'ono 20+ +300. ,a- 20+27+0.• E. $ail. adel.ernande89in'o$ed.sld.cu

T'a(a)& p$(ica"& e% ***.i$s!'a"&s.c&+ a $ayor Co$unidad de di'usión del conoci$iento

mailto:[email protected]://www.ilustrados.com/http://www.ilustrados.com/mailto:[email protected]


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INDICE

:ND:CE;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..2

4E


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RESUMEN

Esta $onogra'a so6re el lser de 6aIa potencia y su a$plio uso en la $edicina

actual constituye un $aterial que aporta conoci$ientos 6sicos so6re el uso de

este tipo de terapia" resalta la 'sica del lser con un lenguaIe sencillo" la

clasi'icación $as utili8ada desde el punto de !ista $&dico" los tipos de lser $s

usados en $edicina" los 'actores que in'luyen en la a6sorción de la lu8 lser" las

indicaciones y contraindicaciones del proceder terap&utico" las t&cnicas de

irradiación" algunas reco$endaciones prcticas para los que se inician en el

$aneIo de estos equipos" aspectos concretos de la dosi$etra lser y de uso" as

co$o las $edidas de seguridad necesarias para la $anipulación de los aparatos

lser. Ade$s e-pone las a'ecciones que pueden ser tratadas con &-ito por $edio

de la terap&utica. El contenido est e-presado de una 'or$a didctica" y cuenta

con una 6i6liogra'a $uy actuali8ada. a presente est dirigida no solo al personal

que la6ora con los equipos" sino a todo pro'esional que quiera conocer del te$a.

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,UE ES EL L-SER:

a pala6ra LÁSER no es $s que la sigla de la e-presión en ingl&s Light

Amplification by Stimulated Emission of Radiation, que en idio$a espaJol se

traduce co$o “ Amplificación de la luz por emisión estimulada de

radiaciones”.

Desde el punto de !ista prctico" un lser puede ser considerado co$o un equipo

que proporciona un a8 estreco de una radiación especial de lu8 $onocro$tica

y coerente en el rango !isi6le" in'rarroIo o ultra!ioleta del espectro de las

radiaciones electro$agn&ticas.

Est 6asado en la a$pli'icación de la lu8 por e$isión esti$ulada de radiaciones.

4equiere de una sustancia co$o $edio acti!o con un esque$a de ni!eles

energ&ticos tales que 'a!ore8can por algKn tipo de 6o$6eo la ocurrencia entre dos

de ellos de la in!ersión de la po6lación. El $edio acti!o de6e estar colocado en

una ca!idad resonante apropiada para lograr que la a$pli'icación en la dirección

del eIe de &sta de lugar al a8 de radiación.

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a lu8 lser tiene ciertas caractersticas $uy particulares" que la di'erencian del

resto" y de las cuales depende su e'ecto terap&utico co$o son la

monocromaticidad : el lser no tiene di'erentes longitudes de onda" sino una

sola longitud de onda de la cual depender su color (color puro)L la

coherencia las ondas 'sicas son ar$ónicas y proporcionales" sie$pre se

$antienen en 'ase" los 'otones en el $is$o tie$po y espacio. El resultado es

un e'ecto de a$pli'icación en la intensidad lu$inosa e$itidaL la

direccionalidad o paralelismo la lu8 !iaIa en 'or$a $uy rectilnea con

escasa di!ergencia y se e$ite en 'or$a pulsada o continua y la brillantez la

lu8 es $uy 6rillante" que tiende al roIo por la gran densidad 'otónica que

posee. %uede concentrar un ele!ado nK$ero de 'otones en 'ase en reas $uy

pequeJas.

A di'erencia de la lu8 lser" en la lu8 6lanca e$itida por 6o$6illos nor$ales o en la

lu8 del sol e-iste una $e8cla de todas las longitudes de ondaL es decir" contienen

todos los colores espectrales de la parte !isi6le" incluyendo algunas porciones

ultra!ioletas e in'rarroIas. Ade$s" este tipo de lu8 es e$itida en 'or$a

espontnea y poco coerente.

a e$isión esti$ulada de radiación es un 'enó$eno inusual creado por el o$6re

ya que en condiciones de equili6rio ter$odin$ico predo$ina la e$isión

espontnea y las especies tienden natural$ente a pasar al estado 'unda$ental o

de $ni$a energa" que es el estado de energa pre'erido. #ientras no se le

su$inistre energa al to$o" el electrón per$anecer en dico estado.

En condiciones nor$ales para una transición dada sie$pre a6r $ayor nK$ero

de especies en el estado de energa in'erior que en el estado de energa superior"

por lo que la a6sorción es $s pro6a6le que la e$isión esti$ulada de radiación.

%ara que &sta Klti$a ocurra se necesita lograr la “ inersión de la población”, es

decir , tener $ayor nK$ero de especies en el estado e-citado que en el de energa

in'erior" por lo que e-iste una alta pro6a6ilidad de que un 'otón incidente esti$ule a

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un to$o e-citado a !ol!er a un estado de $s 6aIa energa" e$itiendo otro 'otón.

a pro6a6ilidad de este proceso depende de la coincidencia entre la energa del

'otón incidente y la di'erencia de energa entre los dos ni!eles.

En sustancias con ni!eles energ&ticos $etaesta6les se dan las condiciones

apropiadas para la in!ersión de la po6lación. En los lla$ados estados

$etaesta6les las especies per$anecen atrapadas por un tie$po $s largo y la

pro6a6ilidad de transición a un ni!el de energa in'erior es $uco $s 6aIa. Estos

estados son $uy i$portantes para el 'unciona$iento de $ucos lseres.

a secuencia de e!entos que ocurren durante la e$isión lser son

*. os to$os del $edio son e-citados $asi!a$ente y 6o$6eados al ni!el

superior de energa correspondiente a la transición lser.

2. a dese-citación espontnea de algunos to$os introduce en el $edio 'otones

de longitud de onda caracterstica de la e$isión lser que esti$ulan el

decai$iento de los otros to$os del $edio.

3. =n siste$a de espeIos per$ite que 'otones que a6andonan el $edio sean

reinyectados en &l" lo que per$ite $antener y acrecentar la esti$ulación de

$s dese-citaciones. Co$o resultado de la e$isión esti$ulada" los 'otones

resultantes son coerentes.

+. =no de los espeIos es parcial$ente transparente" lo que per$ite que la

radiación escape del $edio dando origen a la e$isión lser. a e$isión

corresponde a una longitud de onda deter$inada +&%&c'&+/!ica0" es

"i'ecci&%a (en dirección perpendicular a los espeIos) y c&1e'e%!e (se

$antiene en 'ase).

CLASIFICACI2N DE LOS L-SERES DE BAJA POTENCIA:

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E-isten nu$erosas clasi'icaciones de los lseres" pero la $s adecuada desde el

punto de !ista $&dico es la que presenta$os a continuación

34 Seg!n su potencia de salida"

aIa potencia $enores de 2 #M.

#edia potencia entre 5 y 200 #M. (lseres terap&uticos).

Alta potencia $ucos $ayores de * (lseres quirKrgicos).

54 Seg!n su medio actio"


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os lseres de 6aIa potencia $s usados en la istoria de la #edicina con 'ines

terap&uticos son

L/se' "e Hei&4%e6% HeNe0:

Este 'ue el pri$er lser de gas que se construyó. Es un lser ató$ico" puede

generar !arias longitudes de ondas" pero la $s usada es la *#+, nm %ro'o(. Est

co$puesto por dos gases no6les con predo$inio del -e %/0( 'rente al 1e %2/0(.


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El $edio acti!o es una unión pn en la cual $ediante el paso de una corriente

superior a un u$6ral dado se produce la in!ersión de la po6lación a tra!&s de una

reco$6inación de portadores de carga li6erndose energa en la unión en 'or$a

de 'otones" los cuales son re'leIados en las caras pulidas de nue!o acia la unión

pro!ocando la retroali$entación óptica necesaria para sostener la e$isión.

%ueden 'uncionar en $odo C (Continuous May o r&gi$en contnuo) con una

e'iciencia $uy superior al 50Q.


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Estas son las ra8ones por las cuales en la $ayora de los equipos 'a6ricados en la

actualidad se utili8an diodos lser de r&gi$en contnuo de di'erentes longitudes de

onda.

FACTORES ,UE INFLU8EN EN LA ABSORCI2N DE LA LUZ LASER:

=na !e8 que incide el a8 lser so6re el estrato córneo de la piel la a6sorción de la

lu8 en nuestro organis$o depender de 'actores inerentes al paciente y

de 'actores inerentes a la radiación.

Dentro del pri$er grupo tene$os el estado de la super'icie a irradiar" el grosor de

la piel y la coloración de piel o $ucosas.

a piel de6e estar li$pia y li6re de grasa o $edica$entos que au$enten las

p&rdidas por re'le-ión.


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antin'la$atorio y reparador tisular" ade$s co$o laserpuntura y

laserauriculopuntura. %osee ta$6i&n acción analg&sica" pero por su poca

pro'undidad de penetración se pre'iere li$itar a pro6le$as super'iciales"

puntos de acupuntura y puntos triggers.

a $ i%;'a''&)a posee una longitud de onda corriente en el $ercado de R0+ n$"

su e$isión es pulstil y e$ite picos de alta potencia en 'racciones de segundos.

Actual$ente se usan diodos de Asa con longitudes de onda de 780 у 830 n$ de

e$isión contnua. Fsta supera la 6arrera cutnea y su6cutnea penetrando asta

unos 35 $$.


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proceso degenerati!o que puede lle!ar a la ceguera irre!ersi6le. Todo ello si la

irradiación 'uese punti'or$e e incidiera directa$ente en ella.


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No trata$os con lser terap&utico directa$ente los órganos internos" sólo órganos

que tengan ca!idades e-ternas o $ediante puntos de acupuntura relacionados

con estos órganos.


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'ascitis plantar" espolón calcneo" sndro$e post'racturas" ganglión del carpo y

otras a'ecciones del


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as t&cnicas de ase'p$%!$'a = ase'a$'ic$&p$%!$'a consisten en tratar los

$is$os puntos y esque$as de acupuntura del $acrosiste$a y del $icrosiste$a

de la oreIa de la #edicina Tradicional con lser a 6aIas dosis de energa (entre 3 y

5 $M de potencia de salida). 4eco$enda$os no usar $s de *5 puntos en una

sesión de trata$iento.

El !'a!a+ie%!& &%a es!/!ic& ta$6i&n depender del equipo lser a utili8ar.

En el caso de los lseres roIos" ay equipos que utili8an una lente e-pansora 'iIa o

6ien la $is$a 'i6ra óptica separada de la 8ona a tratar para conseguir una

super'icie de contacto $ayor" a$pliando el spot o $anca pri$aria al ta$aJo

deseado durante un tie$po $ayor de aplicación. ?tros equipos tienen la !entaIa

de poseer un arreglo de diodos lseres o duca lser con lo que se logra una

$ayor rea de irradiación. Con este siste$a el depósito de energa no es $uy

alto" por lo que se reco$ienda tra6aIar con $ayor potencia y $ayor tie$po de

e-posición" para o6tener la dosis de energa necesaria y los e'ectos deseados.

El !'a!a+ie%!& &%a p&' (a''i"& puede ser $anual o auto$tico. =n e'ecto

si$ilar al producido por las lentes se consigue con este tipo de terapia" teniendo

en cuenta que al estar en $o!i$iento la radiación lser y al a$pliar $s la 8ona a

irradiar $enor ser la D.E que !a$os a depositar en el $is$o espacio de tie$po"

por lo que de6en usarse tie$pos $ayores a los a6ituales. 4eco$enda$os no

usar este tipo de trata$iento por las des!entaIas que presenta.

Ta$6i&n se descri6e en la literatura re!isada el !'a!a+ie%!& p&' pi%cea"& que

suele acerse con la punta de la 'i6ra óptica o con el puntal del diodo in'rarroIo" ya

que tra6aIa$os en contacto con la 8ona a tratar y consiste en un recorrido $uy

lento y a pocos $il$etros de la super'icie y so6re el trayecto de la lesión o 8ona a

tratar.

EIe$plo %incelado de la sa'ena interna para conseguir un 6uen drenaIe !enoso.

F&'+as "e apicaci6%:

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5. De6ido al e'ecto acu$ulati!o de la radiación lser" los ca$6ios que aparecen a

partir de la tercera o cuarta sesión se $antienen asta la octa!a o d&ci$a

sesión. Oacia las sesiones *+ a *7 ay una dis$inución de &stos" por lo tanto"

no se de6en prolongar los trata$ientos por $s de *5 sesionesL despu&s de

las cuales es reco$enda6le recesar asta *5 ó 20 das" reanudando si 'uese

necesario un segundo ciclo de trata$iento.

7.


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*2.No trata$os con lser directa$ente los órganos internos" sólo órganos que

tengan ca!idades e-ternas o $ediante puntos de acupuntura relacionados con

estos órganos.


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ree!aluar el caso" y si es preciso" interconsultarlo con la Especialidad

requerida.

DOSIMETRIA EN LASERES DE BAJA POTENCIA:

El lser de 6aIa potencia a sido utili8ado con gran &-ito terap&utico en $ucas de

las especialidades de la #edicina ya sea co$o trata$iento Knico o en

co$6inación con otros procederes 'isioterap&uticos o con la terapia 'ar$acológica.

a e'ecti!idad de la terapia lser se 'unda$enta en el aporte de su'iciente energa

para que $ediante su a6sorción y trans'or$ación en los teIidos pueda generarse

el proceso terap&utico.

Es necesario conocer por parte del $&dico y del operador de los equipos una serie

de par$etros que nos !an a per$itir el $-i$o de apro!eca$iento en la dosis

calculada" lo cual contri6uye a ele!ar la e'icacia energ&tica del trata$iento.

E-isten dos tipos de e$isión de energa lu$inosa a c&%!i%$a y a p$sa"a" por

lo que el clculo de las dosi'icaciones !ariar de acuerdo al tipo de energa

utili8ada. ?tro par$etro a tener en cuenta sera la p&!e%cia e>ac!a "e e+isi6%

que nos indica la energa que se entrega por segundos y est relacionada con el

tipo de e$isión y la potencia de salida del equipo.


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S %otencia pico Pp0

S Duración del i$pulso !p0

S ,recuencia de e$isión ;0

P+ ? Pp > !p > ;

a e'icacia terap&utica estar en dependencia de la cantidad de energa

su$inistrada" del tipo e$pleado para ello" y por Klti$o" de la 'or$a en que sea

su$inistrada.


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D.E Jc+0 ? P 0 > ! se#.0

S c+0

4ecordando que la D.E es la relación e-istente entre la energa su$inistrada por

el equipo y la super'icie donde se irradia.

D.E. ? E J$i&s0

S c+0

Entonces" la Densidad de Energa (D.E) no ser la incógnita $ate$tica y si el

!ie+p& durante el cual se de6er estar irradiando en cada una de las

aplicaciones" por lo tanto" despeIando el tie$po de la 'ór$ula quedar

! se#.0 ? D.E. Jc+0 > S c+0

P 0

%ara e!itar el clculo para cada dosis deseada es sencillo esta6lecer una ta6la

dosi$&trica que relacione cada dosis con el tie$po necesario para o6tenerla.

EI. 5 Jc+ ? 35 se#. p&' p$%!&s.

Jc+ ? 3 se#. p&' p$%!&s.

Jc+ ? 5 se#. p&' p$%!&s.

eneral$ente los equipos e-istentes en el $ercado $undial disponen del clculo

de la dosis de 'or$a auto$tica y el operador solo tiene que indicar la potencia de

e$isión y el tie$po de e-posición siendo el propio aparato el que calcula la dosis

su$inistrada al paciente en cada aplicación.

A di'erencia de la terapia 'ar$acológica no encontrare$os en el lser terap&utico

una dosis letal" pero es innecesario el uso de altas dosis ya que con irradiaciones

in'eriores se puede o6tener el $is$o e'ecto. a elección de la dosis a utili8ar

depender de la e-periencia indi!idual de cada $&dico" aunque e-isten rangos de

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dosis $uy !aria6les con resultados acepta6les pu6licados en la literatura

internacional.

En todo trata$iento despu&s del diagnóstico adecuado se e'ectuar un plan

dosi'icado de aplicación de la energa co$o $ostra$os a continuación

EFECTO TERAPETICO DESEADO DOSIS RECOMENDADA

A%a#Ksic&

S D&&' +$sc$a' 54 Jc+

S D&&' a'!ic$a' 4 Jc+

A%!ii%;a+a!&'i&

S A#$"as 4 Jc+

S C'6%icas 4 Jc+

Repa'aci6% !is$a' 435 Jc+

A 'in de prescindir del clculo para cada dosis 'rente al paciente y o6tener el e'ecto

terap&utico apropiado segKn la patologa con que acuda el en'er$o al trata$iento"

y puesto que conta$os con datos 'iIos que nos aporta el 'a6ricante con el equipo

lser co$o son la potencia de e$isión y el spot o super'icie de depósito"

aconseIa$os construir una ta6la que relacione dosis con el tie$po necesario paraalcan8arla para de esta 'or$a agili8ar el tra6aIo logrando una e'icacia terap&utica

adecuada.

o $s i$portante para lograr un trata$iento e-itoso es el diagnóstico etiológico

preciso de la patologa a tratar ya que si este es errado no !ale calcular 6ien la

dosis a irradiar por puntos.

De6e$os recordar que la potencia de e$isión en los equipos lser terap&uticos

!iene dada en $iliMatt (#M)" pero en la 'ór$ula tra6aIa$os en Matt ()" por lo que

sie$pre ay que correr la co$a tres (3) lugares a la i8quierda para no co$eter

errores al reali8ar los clculos $ate$ticos.

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CLASIFICACI2N DE LOS L-SERES PARA SU USO 8 SEGURIDAD:

os equipos lser se agrupan en cuatro clases generales para las que se

especi'ican los l$ites de e$isión ad$isi6les (EAs)" segKn las nor$as europeasEN70G25. a capacidad de un lser para producir un riesgo !endr deter$inada

principal$ente por tres 'actores la longitud de onda" el tie$po de e-posición y la

potencia del a8.

• 5lase 6 %l4ser libre("


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• 5lase 67 %l4ser de alta potencia("

Equipos con un riesgo ele!ado de lesión. :ncluye los lseres que pueden producir

lesiones tanto por el rayo directo co$o por re'leIo" y ta$6i&n constituyen riesgo de

incendio. De6e lle!ar la seJal de ad!ertencia adecuada.

MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA EL USO DEL L-SER DE BAJA POTENCIA:

as $edidas de seguridad que de6en to$arse durante el uso de un equipo lser

de 6aIa potencia en un trata$iento $&dico pueden resu$irse en dos grandesaspectos las precauciones relacionadas con el terapeuta y el paciente y las

$edidas relacionadas con el equipo co$o se detallan a continuación

I.4 P'eca$ci&%es = se#$'i"a" pa'a e &pe'a"&' = e e%;e'+&:

*. No $irar directa$ente la lu8 lser por el riesgo que presenta para el oIo el uso

de estos equipos sin el de6ido cuidado" riesgo que corren tanto el paciente

co$o el $&dico.

2. No e'ectuar constante$ente trata$ientos sin protección" puesto que al 'inali8ar

el da" con sólo la 6rillante8 del lser en contacto con los teIidos podra

pro!ocarse una conIunti!itis $s o $enos i$portante pero e!ita6le.

3. %rotegerse tanto el paciente co$o el terapeuta $ediante ga'as protectoras

oscuras especiales que sólo per$itan pasar un 5Q de irradiación.

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+. E!itar que en la a6itación de trata$iento ayan espeIos" a8uleIos u otros

o6Ietos de 6rillo si$ilares utili8ando pinturas $ates para las paredes del local.

5. as ca$illas $etlicas de6en cu6rirse con s6anas durante la aplicación de la

terapia para e!itar la re'le-ión accidental del a8" se pre'ieren las ca$illas de

$adera o tapi8adas.

7. El local de6e estar ilu$inado para producir $iosis de los oIos de 'or$a que

puedan penetrar $uy poco aces re'leIados de otras super'icies de 'or$a

e!entual.

. En inecologa de6en usarse esp&culos plsticos o en su de'ecto esp&culos

$etlicos de6ida$ente protegidos por gasas.

II.4 C&+p'&(aci6% = c$i"a"&s "e e$ip&:*. Cali6rar sie$pre el equipo antes de co$en8ar el trata$iento.

2. Co$pro6ar que el equipo est& e$itiendo lu8 lser" so6re todo en el caso del

lser :4 (invisibles).

3. Todo equipo lser de6e estar conectado a tierra 'sica.

+. #antenerlo en lugares secos y a te$peratura adecuada" pre'erente$ente en

a$6iente cli$ati8ado.

5. %reser!arlo del pol!o" del agua y del calor e-cesi!o.

7. No utili8ar sustancias a6rasi!as en la li$pie8a del aplicador.

. No per$itir el uso del equipo a personal no entrenado en el $aneIo de la

t&cnica" no Iugar con el aparato en 'unciona$iento.

G. Al 'inali8ar el da de6e desconectarse de la lnea de **0 P" guardar el equipo y

la lla!e de encendido en un lugar seguro.

DAO OCULAR ,UE PRODUCEN LAS RADIACIONES:

os riesgos oculares son los $s 'recuentes" por ser los oIos los órganos $s

sensi6les a los e'ectos del lser terap&utico. Esto se de6e a que en el oIo" las

c&lulas !i!as de la córnea" solo estn protegidas por una 'ina capa de

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lgri$as. as en'er$edades o'tl$icas $s co$unes de6ido a estas radiaciones

son queratitis" conIunti!itis y cataratas.

a retina !a a ser a'ectada por lseres que tra6aIen en el espectro de lu8 !isi6le e

in'rarroIo cercano (+00 a *+00 n$.). Al tra6aIar en esta región espectral" el rayo !aa ser trans$itido sin a6sor6erse en la región anterior del oIo y alcan8a la retina"

'ocali8ndose en un punto $uy pequeJo" pero con una energa *00.000 !eces

$ayor que la lu8 que entró por la pupila pudi&ndose producir una sustancial

p&rdida de la !isión.

os protectores oculares contra la radiación lser de6en ser utili8ados por toda

persona que per$ane8ca en 8onas donde se e$plee un equipo lser y an de ser

adaptados al siste$a de lser en uso. a no utili8ación de ga'as de protección o la

selección de unas ga'as de protección inapropiadas para la aplicación espec'ica

puede causar una lesión ocular. as ga'as nunca de6en utili8arse para la

o6ser!ación directa del a8 lser. os 'iltros del protector lser no de6en tener

de'ectos que pueden alterar su 'unción protectora co$o son rayas" aguIeros"

degradación del 'iltroL por lo que de6en ser re!isados e igieni8ados

periódica$ente.

CONCLUSIONES

Co$o !e$os el lser terap&utico tiene un a$plio uso dentro de la $edicina

$oderna. E-iste un gran nK$ero de a'ecciones agudas o crónicas que se

presentan en la !ida cotidiana en nuestros pacientes que pueden ser tratadas

'cil$ente con esta terapia" con resultados alentadores $uy superiores a los

o6tenidos con el uso de la terap&utica con!encional. %or otra parte" la ausencia de

e'ectos colaterales y el ser un $&todo inocuo" indoloro" as&ptico" lo coloca en la

pri$era lnea de trata$iento para $ucas en'er$edades en la prctica $&dica

actual.

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De6ido a las caractersticas de la terapia lser de 6aIa potencia" ya presentadas

en este tra6aIo" y ser un $&todo de trata$iento sencillo y de 'cil aplicación"

puede ser per'ecta$ente e$pleado por un personal cali'icado" no $&dico" pero

6ien entrenado y que $aneIe todas las $edidas de protección indi!idual y para el

paciente. Este es el caso de en'er$eros" psicólogos" t&cnicos de 'isioterapia"

licenciados en cultura 'sica" $asaIistas" Vinesiólogos" etc.


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7. AAT" #." #. #. P A


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El Laser de Baja Potencia en La Medicina Actual

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