“EL LARGO ADIÓS”. - SOGAPAR
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“EL LARGO ADIÓS”.
La eterna lucha contra la tuberculosis
“
El adiós?
El objetivo a largo plazo es eliminar la TB como un problema de salud pública.
K. Lonnroth et al. 2009
1991 - TB considerada como un problema grave de salud publica.
Se percibió que el diagnostico y tratamiento no era optimizado in la mayoría del mondo.
DOTS
LOS CINCO COMPONENTES CLAVE DE DOTS SON:
• el compromiso del gobierno con el control de la TB;
• detección de los pacientes sintomáticos;
• quimioterapia de corto curso estandarizada;
• un sistema de suministro regular de medicamentos;
• y un sistema de monitoreo para la supervisión y evaluación del programa.
Los modelos matemáticos sugieren que si se detectan al menos el 70% de los casosincidentes de TB altamente infecciosa y al menos 85% de ellos se curan, esto daría comoresultado una incidencia de disminución rápida(entre 5 y 10% por año).
1
Lancet, 2010
La prioridad para los PNT era, por lo tanto curar a los
pacientes con enfermedad activa a fin de
REDUCIR la transmisión,
REDUCIR el sufrimiento,
EVITAR la mortalidad y
EVITAR la creación de resistencia a los medicamentos.
InfectiousTuberculosis
Non-infectiousTuberculosis
Death
RiskFactors
RiskFactors
RiskFactors
RiskFactors
ExposureSub-clinical
Infection
INFECTIOUSTUBERCULOSIS
NON-INFECTIOUSTUBERCULOSIS
DEATH
◈ Actividades de colaboración entre los programas de TB y VIH definieron con mayor
detalle.
◈ Se incorporaron las estrategias existentes para manejar la TB-MDR.
◈ Se han desarrollado mecanismos innovadores como Global Drug Facility y Green Light
Committee (GLC) para mejorar el acceso a medicamentos de primera y segunda línea
asequibles y de calidad garantizada.
THE GLOBAL PLAN TO STOP TB 2006–2015
◈ Se foco la comunicación y la movilización social con el objetivo de involucrar también a
las comunidades afectadas.
◈ Finalmente, se hizo un nuevo énfasis en la necesidad de intensificar los esfuerzos de
investigación para desarrollar mejores herramientas para el diagnóstico, la prevención y el
tratamiento de la TB.
THE GLOBAL PLAN TO STOP TB 2006–2015
WHO 2016
Eliminación es posible?
Eliminación de la tuberculosis
◈Diagnóstico precoz
◈Tratamiento eficaz
◈Prevención
Diagnóstico precoz
Infecciosidad Sintomático
Procura los
cuidados
sanitarios
Hace pruebas
diagnosticas
Diagnostico
de TB
Inicia
tratamiento
Cura
Diagnostico y Tratamiento precoz es prevención
Infecciosidad Sintomático
Procura los
cuidados
sanitarios
Hace pruebas
diagnosticas
Diagnostico
de TB
Inicia
tratamiento
Cura
Infecciosidad Sintomático
Procura los
cuidados
sanitarios
Hace pruebas
diagnosticas
Diagnostico
de TB
Inicia
tratamiento
Cura
21
Amostra Microscopia Cultura + Id TSA 1ª linha
24 - 48h
TSA 2ª linha
1 – 8 semanas 2 – 10
semanas3 – 15 semanas
Amostra Microscopia Cultura + Id TSA 1ª linha
24 - 48h
TSA 2ª linha
1 – 8 semanas 2 – 10
semanas3 – 15 semanas
PCR tempo real para
identificação de M.
tuberculosis
Deteção molecular
de resistências de
1ª e 2ª linha
Sensibilidad y especificidad de las pruebas moleculares
Noor. Pathology 2015
Mecanismos de resistencia
Las pruebas genotípicas de detección de resistencias
La rápida respuesta de los métodos moleculares ha demostrado ser una valiosa
herramienta complementar de las pruebas de susceptibilidad fenotípica.
Como no cubren todas las mutaciones, su rendimiento puede variar en diferentes
contextos geográficos y puede requerir la evaluación local.
La secuenciación del genoma
Los patógenos pueden ser plenamente caracterizados a nivel molecular para:
◈Propósitos epidemiológicos
◈Para determinar la resistencia y virulencia,
◈Para investigar la evolución de todo el genoma, estructura de la población y la
filogenia.
Diagnóstico laboratorial
Examen directo/Pruebas
moleculares
Culturas en medio solido o
liquido
IdentificaciónPruebas de
susceptibilidadTipificaciónmolecular
Mientras que los métodos fenotípicos siguen siendo la 'regla de oro’ en el
diagnóstico de la tuberculosis, las pruebas genotípicas han ganado importancia por
la rapidez de respuesta.
Tiempo para empezar tratamiento de MRTB
Hanrahan CF. PLoS ONE 2012
Tratamiento precoz hasta la cura
Infecciosidad Sintomático
Procura los
cuidados
sanitarios
Hace pruebas
diagnosticas
Diagnostico
de TB
Inicia
tratamiento
Cura
Tratamiento eficaz de los casos suceptibles y resistentes
Terapêutica da TB-MDRFarmacos para tratamiento de TBMR
Grupo A – Fluoroquinolonas
Levofloxacina (Lfx)
Moxifloxacina (Mfx)
Ofloxacina (Ofx)/Gatifloxacina (Gfx)
Grupo B – Injectáveis de 2ª linha
Amicacina (Am)
Capreomicina (Cm)
Canamicina (Km)
Estreptomicina (S)*
Grupo C – Nucleares de 2ª linha
Etionamida (Eto)/Protionamida (Pto)
Cicloserina (Cs)/Terizidona (Trd)
Linezolido (Lzd)
Clofazimina (Cfz)
Grupo D – Adicionais
D1
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Isoniazida em alta dose (Hh)
D2Bedaquilina (Bdq)
Delamanida (Dlm)
D3
Ácido p-aminossalicílico (PAS)
Imipenem (IMP)/Meropenem (MEM) + ácido clavulânico
Tioacetazona (T)*
OMS 2016
Terapêutica da TB-RR/MDR
◈4/5 fármacos na fase intensiva (mínimo)
• Pirazinamida
• Um fármaco Grupo A
• Um fármaco Grupo B
• Dois fármacos Grupo C
◈18-20 meses de tratamento
• 8 meses na fase intensiva
• 10-12 meses na fase continuação (-INJ)
OMS 2016
TBNET. 2016
Prevención
◈ Un segundo enfoque consiste en acciones preventivas dirigidas a reducir la prevalencia de
factores que aumentan el riesgo de progresión de la infección a la enfermedad.
Riesgo de TB
Horsburgh et al.;NEJM 2011
Zelwegger. 2015
◈ La terapia preventiva con isoniazida para las personas que tienen riesgo de tuberculosis
◈ Enfoque particular para las personas VIH + y para los niños pequeños que han tenido
contacto con una persona con enfermedades infecciosas - esta intervención necesita ser
aumentado urgentemente.
REDUCCIÓN DEL RIESGO DE PROGRESIÓN DE INFECCIÓN A ENFERMEDAD ACTIVA
La transmisión también está determinada por el entorno en el que se produce la
transmisión
◈ Pobreza, la urbanización, las condiciones de vida abarrotadas, el aumento de la densidad
de población y la migración constituyen fuerzas sociales que favorecen la transmisión
Sources: Lönnroth K, Raviglione M. Global Epidemiology of Tuberculosis: Prospects for Control. Semin Respir Crit Care Med 2008; 29: 481-491. *Updated datain GTR 2009. RR=26.7 used for countries with HIV <1%. **Updated data from Lönnroth et al. A consistent log-linear relationship between tuberculosisincidence and body-mass index.
RELATIVE RISK FOR ACTIVE TB DISEASE
WEIGHTED PREVALENCE (22 HBCS)
POPULATION ATTRIBUTABLE FRACTION IN ADULTS
HIV infection 20.6/26.7* 1.1% 19%
Malnutrition 3.2** 16.5% 27%
Diabetes 3.1 3.4% 6%
Alcohol use (>40g / d)
2.9 7.9% 13%
Active smoking 2.6 18.2% 23%
Indoor Air Pollution 1.5 71.1% 26%
COMENTARIO
◈ Los retrasos prolongados en el diagnostico y tratamiento se relacionan con el
conocimiento insuficiente sobre la tuberculosis en la población, el estigma, el acceso
deficiente a la atención médica, falta de suspecha diagnostica por los trabajadores de la
salud y inadequados instrumentos de diagnóstico.
◈ Para alcanzar los objetivos a largo plazo para el control de la TB, los esfuerzos para
reducir la transmisión deben complementarse con intervenciones que reduzcan la
progresión a la enfermedad activa de TB.
◈Tales intervenciones pueden incluir una mejor quimioterapia preventiva, una nueva
vacuna que previene la progresión de la infección a la enfermedad, así como intervenciones
que reducen la exposición a diversos factores de riesgo sociales, ambientales y biológicos
para la TB.
The END TB
strategy.