El Especialista en el campo de la Facturación Médica

Prof. Yesenia RiveraHBC 247

Introducción

• La administración de información médica ha sufrido cambios significativos gracias a la Ley HIPPA A.

– De lo manual a lo electrónico

– De facturador médico a adminstrador de oficina médica

Especialista en Facturación Médica

• Persona que asiste al profesional de salud en las

actividades de índole administrativa y clericales.

Especialista en Facturación Médica

Administrativas– Cobro– Organización– Auditoría

• Monitoreo de facturas• Ajustes• Pagos depositados

Clericales• Recopilar información del

paciente• Manejo de expedientes• Recopilación de los datos

del médico y sus aseguradoras

El facturador médico se convierte en el responsable de todos los procesos a realizar para recibir la remuneración correcta

de los servicios de salud prestados.

deberes principales1. Recopilar información– Paciente: nombre completo, dirección postal y

física, teléfonos, seguro social, lugar de trabajo, identificación con foto.

– Aseguradora: nombre del plan, nombre del asegurado principal, número de contrato, número de grupo, cubiertas, deducibles.

– Proveedor: nombre completo, número de licencia, número que asigna cada aseguradora, número de seguro social patronal y personal

2. Recopilar firmas necesarias– Especialista– Paciente– Tutor, familiar, encargado

3. Preparar facturas– Transferirá datos al formulario

universal– Codificará diagnósticos y

procedimientos– Anexará documentos requeridos

por el plan.

DEBERES

Nunca:• registre información que no se

encuentre en el expediente, información sospechosa ni diagnósticos no probados.

• envíe una factura si detecta que el diagnóstico no va a la par con el procedimiento.

4. Auditar– Comparar los pagos recibidos

con las facturas sometidas.– Conservar evidencia de

ajustes, re-facturas.

DEBERES

Otras Tareas• Coordinar y monitorear

citas a pacientes

• Coordinar admisiones y procedimientos

• Aplicar principios de contabilidad

• Manejar correspondencia

• Manejar cuentas por pagar

• Terminología médica

• Manejar renovación de seguros comerciales y profesionales requeridos por ley.

• Manejar beneficios del personal y expedientes personales

• Técnicas asépticas y practicas de calidad

• Vigilar cumplimiento de la Ley HIPPAA

• Documentar y manejar reportes médicos

Reportes Médicos

• Existen diferentes reportes e informes de servicios médicos que el especialista debe presentar de manera general al Departamento de Salud. Por ejemplo:

– Patología—presentar hallazgos encontrados.

– Citología—presenta estudios analíticos de céluas de manera individual. • Estadísticas de cáncer y otras enfermedades

– Cirugía—procesos en la manipulación y acceso al interior del organismo: perforación o incisión

• Tiempo atrás las aseguradoras tenían su propio formato y estilo para generar las reclamaciones.– Se enviaban una vez a la semana o varias veces al mes

a la aseguradora– Correo postal o mensajería– Hacían turno para ser procesadas– Se emitía el pago o se rechazaban– Sale vía correo el pago o denegación– Se repite el ciclo– Proveedor cobraba entre dos a tres meses luego de

brindar el servicio.

Facturación ManualElectrónica

¿Qué es la facturación electrónica?

• Proceso de transmitir reclamaciones utilizando como medio de envío la tecnología del Internet.

• Es el proceso donde se generan los ingresos que reciben los proveedores de salud.

• Es parte vital en las finanzas de la organización.

Facturación Electrónica

• Los programas de facturación son capaces de verificar que los códigos reportados sean correctos.

• El ‘clearinghouse’ valida nuevamente la reclamación.– Se revisan los códigos y cualquier regla establecida

por la aseguradora

LEY HIPPA A

Facturación Electrónica

• El ‘clearinghouse’ envía las reclamaciones correctas a la aseguradora y devuelve las rechazadas al proveedor identificando el error.– Se corrige en el momento y se retransmite.

Clearinghouse

• Entidad que actúa como intermediario entre el proveedor y las aseguradoras.– Procesa, maneja, valida y

administra las transacciones electrónicas.

• Permiten el monitoreo de las reclamaciones

• Facilitan:– Cotejo de elegibilidad– Reportes de confirmación de

envío– Recuperar información sobre

cualquier reclamación– Explicaciones de pago– Coordinación de beneficios– Informes sobre estado de las

reclamaciones– Pago de primas o co-aseguro

del plan médico– Certificación y autorización de

referidos

Preparación de un Plan de Citas

Preparación de un Plan de Citas

• Plan de citas– Medio por el cual se le reserva espacio y tiempo a

un paciente para que pueda recibir servicios médicos.

– Ayuda hacer uso adecuado del tiempo del médico.– Facilita organizar el uso del equipo y materiales– Promueve un servicio de calidad

Plan de CitasAspectos a Considerar

Conocer el horario de la oficina

Plazo de tiempo requerido por servicio

Políticas, reglamentos, deberes y obligaciones del proveedor

Plan de CitasTipos de Citas

• Planificadas—ser reserva un día y hora para atener al paciente

• Horas de oficina fija—se atiende por orden de llegada– Dificulta el flujo de pacientes– Se desconoce la razón de la visita– No hay control en el uso de equipo

• Onda planificadora—combinación de horas fijas y citas planificadas

Plan de CitasTipos de Citas

• Doble reservación—se separa un turno u horario doble para el paciente

• Planificación computadorizada o electrónica—se ofrecen y se organizan las citas mediante programa de computadoras tomando en cuenta:

• Última visita• Tiempo disponible• Tiempo asignado para las visitas

04/13/2023 Prof. Yesenia Rivera 21

Referencias

Maldonado Fernández, E. (2009) Nuevos procesos de facturación y cobros a planes médicos. Hato Rey: Publicaciones Puertorriqueñas.

Duprey, R. (2010) Facturación básica: planes médicos conceptos generales