PEDIATRIA

23 DE ENERO DE 2009

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Cuando uno se refiere a crecimiento siempre se refiere a peso y talla, pero tambin se refiere a toda

la parte interna, los rganos y tejidos, porq las funciones si estn determinadas es por el desarrollo.

CRECIMIENTO: incremento de la masa de un ser vivo en aumento del nmero de clulas en

tamao, es decir es replicacin.

DESARROLLO: en tanto q el crecimiento es cualitativo (lo puedo evaluar en peso, talla,

crecimiento de los rganos) el desarrollo es cualitativo, es funcional, no todos los seres humanos se

identifican con la misma cualidad de desarrollo unos son mas otros son menos.. el desarrollo va

desde el punto de vista cognitivo y desde las funciones de diferentes rganos en relacin a lo q

desempea el organismo humano.

Crecimiento y desarrollo son dos palabras que se integran y van paralelas, armnica y progresiva.

Los fenmenos del crecimiento se dan por hiperplasia e hipertrofia es decir multiplicacin, siendo

un nio q comenz como feto termina siendo adulto. Esos fenmenos tienen periodos crticos que

son:

*prenatal

*lactante

*preescolar (subcritico)

*adolescencia

Esto no quiere decir que durante los dems periodos no se crece, solo q se hace de una manera mas

lenta. En el periodo crtico predomina la hiperplasia en cambio en los subcriticos van los dos

solapados hiperplasia e hipertrofia.

-PERIODOS CRTICOS DE LOS TEJIDOS:

*Cerebral: cualquier dao que se produzca durante el periodo prenatal, va ser mella y ocasionar

retardo en el crecimiento, y durante los 2 primeros aos de vida, eso se va a reflejar en todo el

desarrollo cognitivo y motor del futuro adulto.

*Adiposo: el periodo donde el feto est creciendo ms rpido y tomando mas peso es el ultimo

trimestre del embarazo es decir final de la gestacin, tambin se ve en la etapa de lactante y la

adolescencia

*Esqueltico: Tenemos 2 periodos crticos, prenatal y adolescencia donde se da el estirn puberal.

Hay caractersticas generales del desarrollo pero a la final todas son individuales, cada uno crece

diferente, el crecimiento es cefalocaudal, cada tejido tiene una velocidad diferente.

-FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CRECIMIENTO

ENDGENOS: gneticos, neuroendocrinos y rganos y sistemas. (lo interno, lo metabolico)

*GENETICOS: la talla va determinada genticamente por nuestro padres, es polignica y

esta determinada por la raza y eso determina la maduracin sexual y esqueltica. Los negros por

ejemplo tienen una maduracin esqueltica y sexual mucho mas rpida, aca en Venezuela serian los

costeos son mas altos q los andinos por la influencia de la temperatura, y condiciones ambientales

y genticas.

*NEUROENDOCRINO: existen una serie de hormonas que influyen en el crecimiento, y

actan diferente para un ciclo, es de decir q durante el periodo prenatal actan unas mas que otras y

asi sucesivamente que son:

-H tiroides influyen en la etapa prenatal. No quiere decir que no acten despus.

-Insulina

-H. Crecimiento influyen en la etapa postnatal.

-H. Sexuales

H. Tiroidea: tiene papel protagonico en el desarrollo oseo, nervioso y dentario. De all que es

necesario que se le haga el perfil tiroideo para buscar hipotiroidismo congnito, esta hormona es

fundamental para el crecimiento del tejido cerebral.

Insulina: la funcin es aumentar el metabolismo general (anabolizante) y de la matriz sea,

aumento del crecimiento lineal y aumento de la masa celular adiposa.

H. Crecimiento: aumenta la matriz sea, fundamentalmente en el periodo postnatal, tiene

influencia en el metabolismo glucdico y lipdico, acta a travs de la somatomedina.

H. Sexuales: Su actuacin bsica es en la etapa puberal ellas provocan la fusin de la epfisis,

tienen condicionante aparte para las mujeres y aparte para los hombres. En la etapa puberal no se

dan al mismo tiempo, la hembra tiene una aceleracin en el desarrollo en comparacin de los

varones.

*ORGANOS Y SISTEMAS: Se refiere a las enfermedades q puede tener en determinado

momento un ser humano, ya sean metablicas, hematolgicas, etc.

EXGENOS: nutricional, socioeconmico, cultural y ambiental, estos influyen para expresar lo

que ya tengo genticamente determinado, puedo tener una estatura promedio pero con un buen

ambiente social, buena alimentacin etc, voy a tener una maxima expresin.

*NUTRICIONAL: Es bien importante, si el nio no come durante los primeros aos de vida

eso trae consecuencias graves, no va tener un buen estado nutricional y no va crecer. El principal

motivo de consulta es el nio q no come.

*FACTOR SOCIOECONMICO: Si no tenemos aporte socioeconmico no se pueden

cubrir las necesidades bsicas del ser humano y por lo tanto no va a tener un crecimiento optimo.

*FACTOR EDUCACIONAL: hay muchos trabajos que relacionan que el nivel educativo de

la madre es fundamental para la capacidad econmica y familiar de un grupo de individuos. Es

decir del nivel educativo de la madre y no del padre depende el nivel de crecimiento y desarrollo de

un nio.

*PSICOSOCIAL: la deprivacion social afecta tambin el crecimiento del nio.

*FACTORES RGANICOS: se trata de enfermedades que pueden influir en el crecimiento

como problemas de desarrollo innato del metabolismo, tambin parasitos, diarrea, desnutridos,

anmicos.

Ese crecimiento tiene un ritmo de crecimiento, el primer signo de maduracin masculina es el

aumento de volumen testicular, al tener 4ml ya se inicia el desarrollo, en la hembra es mucho mas

evidente por la telarquia, pubarquia etc. Por eso se dice q el ritmo es diferente, la talla promedio de

las mujeres venezolanas es 1.65 y de los varones 1.70 esa variabilidad va en funcin al inicio del

desarrollo.

La canalizacin del crecimiento se refiere a q voy directo a lo q tengo predispuesto genticamente.

La predictibilidad va a depender de todos los factores internos q me llevan a tener una maduracin

sexual y osea adecuada. Existe una canalizacin fisiolgica q es durante 6-18 meses y es por

influencia materna.

Hay algo q se llama catch up q es crecimiento compensatorio, un nio puede tener una enfermadad,

dejar de crecer pero va a tener una compensacin despus q eso pase. Y el otro q es el catch down

que puede ser fisiolgica durante la etapa preescolar o patolgica.

EVALUACIN NUTRICIONAL EN EL NIO Y ADOLESCENTE

Es importante la evaluacin nutricional para hacer diagnostico precoz y determinar los dficit y

excesos de problemas q puede provocar eso, la gran mayora olvida la evaluacin nutricional de los

nios, realmente no es solo para evaluar la desnutricin sino tambin la malnutricin por exceso;

tenemos ese gran problema de salud pblica y pensamos q eso solo le pasa a los gringos. Se evala

de manera indirecta la situacin familiar.

El estado nutricional inadecuado va a determinar mayor tiempo de hospitalizacin y mayor gasto

para el estado.

LILY CASTILLO VARGAS

Pediatra. II parte

Debemos saber hacer una evaluacin nutricional como equipo mdico. Los profesores

realizaron un estudio evaluando como estaba el estado nutricional de los px q ingresaban a la sala

de hospitalizacin, evaluaron 120 nios, 57% eran masculino y 43% femenino; en el estado

nutricional por estaba el 55%, bajo la normal el 31% y sobre la norma el 14%, en talla normal estaba el 57% de esos 120 nios y en talla baja estaba el 25.7, este valor es alto para lo pequeo q es

la muestra. Al comparar lo q las profes hacan con lo q estaba registrado en la historia se encontr

que: el 93% no tenia registro de peso ni de talla, solamente el 7% tena registro de peso y talla,

entendindose que la muestra es peditrica y q tenia q tener esos datos; el peso estaba registrado el

91.4% evidentemente tenemos el peso, porq en pediatra se dosifican los medicamentos de acuerdo

al peso, el 72.5% de los px no tenan registrada la talla y en los nios mayor de 2 aos el dx

nutricional se hace con relacin del peso para la talla, posiblemente no se tena dx nutricional.

Es importante saber q en el hospital no se tienen estos datos para hacer dx nutricional, esto

se debe a q la gente le falta inters, se conforman con tener el peso, no se tienen datos como si el

nio se alimenta con leche materna, a q edad se comenz a darles comida

Hay q evaluar el crecimiento, y saber para q sirve, recordando q tenemos periodos crticos

del crecimiento, tenemos factores q influyen como genticos, nutricional y ambiental, tenemos

diferentes ritmos de maduran y canalizacin del crecimiento; y la canalizacin es el proceso q va de

los 6 a los 18 meses y depender del potencial gentico de los padres, yo puedo saber ms o menos

como van a crecer mi hijo (a) con esta frmula:

Varn: (TM + 12.5cm) + TP +/- 10 Hembra: TM + (TP - 12.5cm) +/- 9

2 2

El mas o menos 10 del varn o 9 de la hembra es para obtener los limites, se suma para el

lmite superior y se resta para el lmite inferior, el resultado nos dar un promedio de talla. El 12.5

sale del dimorfismo sexual, se diferencian el varn y la hembra porq la hembra se desarrolla mucho

ms rpido por lo tanto crece menos, a diferencia del varn q se desarrolla mucho mas tarde y tiene

una probabilidad de tener 12.5cm mas q la hembra, eso es aqu en Venezuela. Existe un potencial de

crecimiento, mas q todo por los factores externos, q hay para las hembras y q hay para los varones.

El varn puede crecer 12.5 mas y la hembra menos 12.5 porq va a madurar muchsimo ms

temprano.

Tendencia secular en teora segn estudios poblacionales cada 10 aos la poblacin de un

pas va a mejorar su talla, dependiendo de los factores ambientales. Hay una tendencia a mejorar,

pero siempre va a haber una diferencia entre hembras y varones por sexo y por maduracin, las

hembras como son maduradoras tempranas siempre tiene menos aos q los varones. Venezuela es

uno de los pocos pases q tiene tablas de crecimiento y tenemos la de la O.M.S, estas tablas estn en

actualizacin.

La valoracin del estado nutricional se basa en mtodos:

Subjetivos Objetivos Funcional

Historia clnica. Interrogatorio.

-antecedentes personales, como

peso, talla del nio al nacer,

como fue el embarazo de la

madre si fue controlado o no.

-alimentarios

-patolgicos, enfermedad del

nio, enfermedad de la madre

durante el embarazo por ej HTA

-patologas familiares

-socioeconmicos, las

condiciones en las q se

desenvuelve ese grupo familiar,

vivienda, fuentes de ingreso,

como alimentacin

-antropomtricos, como

talla, circunferencia ceflica,

tasas de crecimiento para

determinar si el nio est

creciendo bien o mal.

-bioqumicos

-edad sea

-maduracin sexual

-velocidad de crecimiento

Esta parte esa dems de

especialistas.

Desde el punto de vista alimentario es importante preguntar cuntas veces come, si el nio

recibi lactancia materna o no, cunto tiempo recibi lactancia materna, a q edad se le introdujo

formulas infantiles, si tuvo alguna intolerancia a componentes de la leche, intolerancia a los

disacridos. Por otra parte le preguntamos el recordatorio de 24 horas q es lo q una persona come en

un da, es decir su dieta normal. Normalmente todos debemos tener 3 comidas principales y 2

meriendas. Es importante q le preguntemos a la mam q come el nio, hay q hacer nfasis en la

racin en la cantidad, frecuencia de repetir las comidas y el lugar donde come, con quien come, el

horario, la actitud del nio frente a los alimentos.

a.- Indicadores de dimensin:

-peso,

-talla,

-circunferencia del brazo,

-circunferencia ceflica y

-el ndice de Kanawatti-Mclaren.

b.- Indicadores de composicin:

-pliegues cutneas

-rea grasa

-rea muscular.

c.- Indicador mixto: -IMC

Todos estos indicadores van de acuerdo al sexo y a la edad del nio, el dx nutricional se

hace a travs del peso para la edad para los nios menores de 2 aos, se hace a travs del peso para

la talla en los nios mayores de 2 aos y se hace con el IMC cuando en las graficas del peso para la

talla se pasa de estatura, en la hembra es de 135 y en el varn es de 145.

Existe adems un dx de crecimiento, independientemente q sea mayor o menor de 2 aos,

tenemos las graficas de talla para la edad. En el dx nutricional debemos colocar el dx de peso, si

esta desnutrido leve, sobrepeso, y la talla si es normal, de talla baja o alta, para esto existe patrones de referencia q son las tablas de Fundacredesa de Venezuela y tenemos las tallas de la

OMS. En esas tablas aparece la grafica q la profe dibujo en la pizarra, tiene un eje vertical, un eje

horizontal y tenemos un dx de normalidad q es todo lo q est entre 10 y 90, lo ideal es q todos

estuviramos en el percentil 50, tenemos normales delgados con talla normal y tenemos los

normales con talla alta o normales con tendencia al sobrepeso, todo lo q est por debajo de 10 hay

dficit y todo lo q est por encima de 90 est en exceso; normalidad es lo q est entre 10 y 90. Hay

un dx de nutricin y hay un dx de talla.

Del peso para la talla (P/T): 10-90: esta normal

3-10: desnutricin en zona crtica

P3-3D: desnutrido leve (entre 3 y -3)

-3D-D4D: desnutrido moderado (entre -3 y -4)

P < 4D: desnutrido grave (es cuando esta menos de 4

desviaciones)

Por exceso: P90-97: sobrepeso

P97: obeso

El rango de normalidad es bien grande, el rango de obesidad es muy corto y el de

desnutricin es un poco grande, lo q queremos es nuestros nios estn dentro de la norma, q

depende de la parte gentica, la parte de nutricin. Lo q importante es q en estudios de pediatra en

conjunto con el serbio endocrino tenemos un gran aumento de obesidad, cuando vemos la comida

pues no estn comiendo tanto pero no hacen nada de ejercicios, ven muchas horas de tv, de compu,

madres q dejan los nios en guarderas, y pasan todo el da sentados, el sedentarismo es el q nos ha

provocado todo esto. La composicin de grasa y msculos se hace por pliegues, el indicador mixto

lo utilizamos para la valoracin de los adolescentes.

Que nos permite medir el peso? El peso yo lo voy a hacer en nios menores de 2 aos en un

infantometro, coloco al nio con la menor cantidad de ropa posible sobre el infantometro y se hace

la medicin; cuando el nios es mayor de 2 aos se hace con una balanza, con la menor ropa

posible, respetando el pudor del px y se hace la medicin, debemos estar pendiente q el equipo este

calibrado. El peso me mide desnutricin actual, el peso para la edad nos da desnutricin aguda. El

peso se mide con 2 indicadores el peso para la edad y el peso para la talla, nos da un dx, para

menores y mayores de 2 aos, los puntos de corte son iguales a la grafica anterior, P/E o P/T.

La talla se mide en un infantometro para nios menores de 2 aos y con la balanza para

nios mayores de 2 aos, la tcnica para medir la talla se coloca la cabecita del nio sobre la parte

fija, all hay una escuadra o regla q va en los piecitos, la mam se encarga de la cabecita, el

examinador se encarga de las rodillas y la medicin, no es fcil medir a un nio, son irritables,

cuando no podamos medir bien al nio en la historia colocamos nio poco colaborador, nio

movindose. Al medir el examinador debe elongar la cabeza desde las apfisis mastoides. La talla

me mide la cronicidad de la desnutricin. El peso me mide la agudez de la desnutricin.

Para medir la circunferencia del brazo se coloca al px con el brazo flexionado y se mide

desde el olecranon hasta el acromion, hacia la parte ms posterior, la mitad, vamos a suponer q

mida 20, la mitad es 10 hacemos una rayita, extiende el brazo y con la cinta mtrica le mide el brazo

a la persona. La circunferencia del brazo es una medida de dimensin, si yo no tengo peso ni

balanza para medir, tomo una cinta mtrica y puedo hacer dx nutricional igualito. Siempre se toma

el brazo izquierdo para la circunferencia del brazo, porq la mayora tenemos ms hipertrofiado el

lado derecho.

La talla tiene un dx tambin, todo lo q est entre 10 y 90 es talla normal, cuando est entre 3

y 10 esta talla normal baja, cuando est en o por debajo de 3 es talla baja, cuando el dx est entre 90

y 97 es talla normal alta y cuando est por encima de 97 es talla alta. El dx nutricional de

crecimiento es talla normal a todos lo q nos de entre 10 y 90. Medir la circunferencia del brazo nos

permite tambin hacer dx nutricional, nos mide reservas, sobre todo reserva muscular, aqu se aplica

lo mismo todo lo q est entre 10 y 90 es normal, por debajo de 10 es dficit, por encima de 90 es

exceso. Si no podemos utilizar el peso pues utilizamos la circunferencia del brazo.

Circunferencia ceflica, tiene dos puntos de corte o de referencia, el occipital la parte ms

prominente y 2cm por encima del arco superciliar o de la cabeza, el examinador debe colocarse

lateral al px, al igual q los dems todo lo q este entre 10 y 90 es normal, hay graficas para las

hembras y graficas para los varones. Venezuela tiene la circunferencia ceflica hasta los 19aos, sin

embargo nosotros tenemos la obligacin de medirla hasta los 5 aos, porq en teora hasta los 5 aos

tiene crecimiento el tejido cerebral.

Los pliegues son mas de especialidad, no lo hace de rutina el mdico, lo hace el nutricionista

o el mdico especialista, se hace con una pinza un pliegue tricipital y se hace un pliegue

subescapular, los pliegues miden grasa, se mide fundamentalmente el del trceps y el de la espalda

q es el escapular, y todo lo q est entre 10 y 90 es normal.

El ndice de masa corporal q es la relacin de peso sobre talla al cuadrado, por ejemplo mide

1.83 y pesa 91, uno para hacer el IMC multiplica 1.83*1.83 supongamos q esto nos da 2.49, 83/2.49

nos da x numero eso lo llevamos a las tablas y tambin todo lo q est entre 10 y 90 es normal, por

encima exceso y por debajo dficit.

El ndice de Kanawatti-Mclaren, es una relacin q se hace entre la circunferencia de la

cabeza y la circunferencia del brazo, la utilizamos cuando el nio tiene tumores, cuando tiene

edema, fracturas, pero tiene q ser entre 3 meses y 5 aos, porq el tejido cerebral crece hasta los 5

aos. Si el nio esta normal estar de 0.31, si tiene una desnutricin leve va a estar entre 0.31 y 0.28, si tiene una desnutricin moderada va ser entre 0.28 y 0.25 y si esta grave estar por debajo de

0.25.

Existe una evaluacin bioqumica q tambin nos ayuda a valorar el estado nutricional, pero

este es ms de laboratorio, se evalan las protenas, la glicemia, a travs del perfil lipdico para

saber cmo est, esto depende de cmo el mdico ve al px, porq no todos los px tienen el mismo

criterio. Debemos determinar cada caso en particular para saber q le vamos a pedir al px.

El cariotipo para nios q se sospechen con anormalidades, por ejemplo una nia con Turner,

nia de cuello corto, alado, tiene 13 a 14 aos, puede tener el tnel de carpo un poco elongado, q

tiene la lnea intermamaria exagerada. Tenemos las pruebas hormonales donde tenemos el perfil

tiroideo, hormona de crecimiento, q de entrada solo la determinamos en algunos px. Hay

concordancia entre las graficas de Venezuela y la OMS, siempre debemos utilizar el mismo patrn

para valorar, tiene q ser la misma grafica para valorar al nio a travs del tiempo. Y tenemos la

maduracin sea q a travs de este vemos la edad real q tiene un individuo, y si coincide su edad

biolgica, se puede tener un nio de 9 aos y al hacerle una maduracin sea una Rx de mano y

mueca izquierda y me puede salir de 4 o 5 aos, pero este es un nio con hipotiroidismo, asmtico

mal controlado, diarrea crnica q me va a determinar el retardo en la maduracin sea.

La evaluacin tiene mtodos subjetivos, objetivos y funcional q se tiene q integrar para

determinar el dx nutricional tanto de peso como de talla. El estado nutricional es un indicador del

estado socioeconmico de un pas, nosotros tenemos el 14% de desnutricin y la OMS establece el

12. Hay q pesar y hacerle talla a los nios y luego llevarla a las graficas.

Yannely Carrero.