Electrocardiograma Normal

Alexis Velásquez HCM

IPG 5TO AÑO

El Electrocardiógrafo:

Es un galvanómetro diseñado para que muestre la

dirección y magnitud de las corrientes eléctricas producidas por el

corazón.

La corriente eléctrica del miocardio posee múltiples direcciones

(vectores), la sumatoria de estos es registrada

mediante electrodos colocados sobre la piel en diferentes partes

del cuerpo.

ElectrocardiógrafoElectrocardiógrafo de Einthoven.de Einthoven.

Fisiólogo holandés

nacido en la Isla de Java

Premio Nóbel.

Las derivaciones

del ECG:

AVR

AVL

AVF

I

IIIII

V1V2

V3 V4V5

V6

Derivaciones de miembros o de extremidades:Derivaciones del plano frontal o coronal:

I, II, III, AVR, AVL, AVF

Derivaciones bipolares de extremidades ó de Einthoven: (PLANO FRONTAL)

(+)(+)

(+)

Tienen voltaje intermedio. Fueron las 1as en usarse.I (DI): electrodo (+) brazo izdo y (-) brazo dcho, va de 0º a 180º.

II (DII): electrodo (+) pierna izda y (-) brazo dcho, va de +60º a -120º III (DIII): electrodo (+) pierna izq y (-) brazo izdo, va de +120º a -60º

Derivaciones unipolares de extremidades, monopolares de extremidades, o de Wilson:

(+)

(+) (+)

Son las derivaciones de menor voltaje.La “a” es porque los potenciales son amplificados. La v es de “vector”.

AVL (left) brazo izdo AVR (right) brazo dcho AVF (foot) pierna izda

Derivaciones precordiales o torácicas:Derivaciones del plano horizontal o sagital:

V1-V6 ó C1-C6 “Chest” ó T1-T6 “Thorax”

Posición de los electrodos:

V1: En el 4º espacio intercostal, con el borde paraesternal dcho.

V2: En el 4º espacio intercostal con el borde paraesternal izdo.

V3: Entre V2 y V4.

V4: En el 5º espacio intercostal con línea medio clavicular izda.

V5: En el 5º espacio intercostal con la línea axilar anterior.

V6: En el 5º espacio intercostal con la línea axilar media.

Derivaciones precordiales:”

Derivaciones precordiales:Son las de mayor voltaje y amplitud, por estar más cerca del corazón.

Precordiales derechas: V1-V2.Precordiales de transición: V3-V4.Precordiales izquierdas: V5-V6.Precordiales septales: V1-V2-V3

AVR

AVL

AVF

I

IIIII

V1V2

V3 V4V5

V6

Derivaciones Derechas:

AVR, V1, V2

Derivaciones Inferiores o diafragmáticas: II, III, AVF

Derivaciones Izquierdas:

I, AVL, V5, V6

Cara lateral

alta:I, AVL

AVR

AVL

AVF

I

IIIII

V1V2

V3 V4V5

V6

Estandarización normal del ECG

El papel electrocardiográfico tiene cuadrículas

de 1 mm.

• El sentido vertical mide voltaje:

10 mm = 1 mV1 mm = 0,1 mV

• El sentido horizontal mide tiempo:

25 mm = 1 sg1 mm = 40 msg = 0,04 sg

ECG convencional: duración de la señal.

Estandarización completa o normal: 40 msg (0,04 sg) = 1 mm

Velocidad normal del papel: 25 mm /seg.

Cuando hay taquicardias, puede aumentarse la velocidad a 50 mm/seg.

Cuando hay bradicardias, puede disminuirse la velocidad a 12,5 mm/seg.

Ondas del ECG

Posibles formas de las ondas:

- Unimodales: una sola dirección de oscilación (positiva o negativa).

- Bimodales: en joroba de camello.

- Bifásicas: una oscilación positiva y la otra negativa.

Onda PCorresponde a la despolarización auricular.

El eje de la P en el plano frontal es de 0 a +75º, así que:• Es  negativa en AVR, y puede serlo en V1 y V2. • Es positiva en II-III-aVF

Duración normal: < 120 msg.Amplitud normal: < 0,25 mV.

QRS.

El QRS es la representación gráfica de la despolarización ventricular. Duración normal: 60–100 ms.

• Onda Q: Toda primera onda negativa.• Onda R: Toda onda positiva.• Onda S: Toda onda negativa después de la R.

Cómo nombrar

las Ondas del QRS

en el ECG

Existen tres vectores de despolarización

ventricular, que determinan la

morfología del QRS:

El primer vector (1) de despolarización septal se dirige de izquierda a derecha, y de atrás hacia adelante.

El segundo vector (2) es el vector que despolariza la masa ventricular izquierda (es el de mayor voltaje), se dirige de derecha a izquierda, de arriba a abajo y de atrás hacia adelante.

El tercer vector (3) es el vector que despolariza la parte basal y el ventrículo derecho, se dirige de izquierda a derecha, de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante.

Ondas Q “fisiológicas” o normales.

Se producen por la activación del septo medio.

- Voltaje (altura) < 25% de la R que le sigue.- Duración es < 40 msg.

* Si el eje del QRS es “izquierdo” (está a menos de +60º), suele aparecer en derivaciones I, AVL, V5 y V6.

* Si el eje del QRS es “derecho” (está a más de +60º), suele aparecer en derivaciones II, III y AVF.

Progresión de R y S.

En condiciones normales:

- Las R aumentan de amplitud de V1 - V2 a V5-V6.- Las S disminuyen de amplitud de V1-V2 a V5-V6.

Suele haber: - S profundas en V1 y V2.- Complejos isodifásicos en V3 y/o V4.- R con amplios voltajes en V5 y V6.

Amplitud del QRS.

Hay criterios de alto voltaje (habitualmente indican hipertrofia ventricular izquierda) si una o varias de:

- Alguna R > 30 mm.- Alguna S > 30 mm.- La suma de la R mayor y la S mayor es > 35 mm.

Hay criterios de bajo voltaje (habitualmente por obesidad, derrame pericárdico o pleural, anciano, bronquitis crónica, mixedema...) si:

- En todas las derivaciones precordiales todas las R y S son < 8 mm.

Alto Voltaje

por hipertrofia del ventrículo

izquierdo (HVI)

Duración del QRS.

En condiciones normales es: <120 msg<0,12 sg<3 mm

Causas de QRS ancho:- Bloqueos completos de rama (izda o dcha).- Hipertrofias ventriculares.- Marcapasos.- Síndromes de preexcittación.- Alteraciones electrolíticas (ej.- hiperpotasemia).- Hipotermia.- Necrosis.- Extrasistolia ventricular.- Taquicardia ventricular.- Taquicardia supraventricular con conducción aberrada.- Miocardiopatías.

Onda T.

Corresponde a la repolarización ventricular.

La onda T normal siempre va dirigida en el mismo sentido del QRS que la precede, salvo en las precordiales derechas.

En el ECG normal, la onda T:- Es siempre positiva en las derivaciones I, II y V3-6.- Es siempre negativa en AVR. - Puede ser positiva o negativa en V1-V2, III y AVF.

La amplitud y voltaje de la onda T es variable.

Onda U.

Está ubicada entre la onda T y la onda P del siguiente latido.

Puede ser normal, o ser signo de hipopotasemia.

Normalmente mide < 1/3 de la amplitud de la onda T de la misma derivación.

La dirección de la onda U es a misma que la de la onda T de la misma derivación.

Las ondas U son más prominentes con frecuencias cardiacas bajas, y se ven mejor en precordiales dchas.

Se produce por la repolarización lenta de la red subendocárdica de Purkinje.

Segmentos

Miden distancias entre ondas.En condiciones normales son isoeléctricos

(horizontales).

Segmento PR: Desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Mide <0.08 ms.

El punto J: es la unión entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST.

Segmento ST: “ST”:

Desde el punto J hasta el inicio de la onda T. Normalmente es isoeléctrico. Es importante porque en el ST se reflejan las lesiones miocárdicas.

ST Descendente, ascendente u horizontal.ST Horizontal, suprradesnivelado o

infradesnivelado.ST Cóncavo, convexo, rectificado...

El ST debe considerarse en cada derivación y es básico en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Puede ser:- Descendente, ascendente u horizontal.- Horizontal, suprradesnivelado o infradesnivelado.- Cóncavo, convexo, rectificado...

Miden distancias entre ondas.

Repolarizaciónó ST-T

Incluye al segmento ST y a la onda T.A veces el límite exacto entre el final del segmento ST

y el inicio de la onda T no se distingue claramente

Intervalos

Están compuestos por ondas y segmentos.

Intervalo PR: “PR”:

Incluye la onda P y el segmento PR.

Valores:

* Normal: 120 - 200 msg (3-5 mm).* < 120 msg (<3 mm): Por sínd. de preexcitación, taquicardias, y ritmos nodales o auriculares bajos .* > 200 msg (>5 mm): por bloqueo AV de 1er grado (BAV-I).

Intervalo QT:“QT”

Incluye el QRS, el ST y la onda T.

Se mide en las derivaciones precordiales donde haya Q (ej.- V5 y V6)

A > frecuencia cardiaca, < duración del QT.

Valor normal: entre 0,35 y 0,45 sg.

Suele medir el 45% de la duración del ciclo cardiaco.

Causas de QT corto:- Hipercalcemia.- Hiperpotasemia.- Digoxina.- Repolarización precoz (atletas).

Causas de QT largo:- Fármacos antiarrítmicos (amidarona...).- Cardiopatía isquémica.- Miocardiopatías.- Hipocalcemia.- Mixedema.- Síndrome del QT largo hereditario:

•Sin sordera (síndrome de Romano-Ward).•Con sordera (síndrome de Jerwell-Lange-Nielsen).

Los QT largos causan taquicardias ventriculares tipo torcida de punta, que pueden dar síncope y muerte súbita.

Formula de Bazett: QTc = (QT)/SqRoot RR (en segundos)

 Guía del “pobre” para los límites del QT normal:

Con FC = 70 lpm, QT normal <400 msg.Por cada 10 lpm más de 70 lpm, restarle 20 msg.

Por cada 10 lpm menos de 70 lpm, sumarle 20 msg.

Ej.- a 80 lpm, QT < 380 msg   a 60 lpm, QT < 420 msg

Frecuencia cardiaca

Distancia entre las ondas R de 2 latidos consecutivos

Ritmo cardiaco

El normal es el ritmo sinusal:

• Cada P va seguida de un QRS. • P positiva en II. • P negativa en AVR. • Separación isoeléctrica entre la P y el QRS, con duración normal e igual en cada latido.  

Cálculo del eje:

Cálculo del eje:

Plano frontal: I y AVF

Eje normal en el adulto: entre –30º y +90ºAl nacer el corazón suele tener un eje

derecho y en el anciano se hace izquierdo.

AVR

AVL

AVF

I

IIIII

V1V2 V3 V4 V5

V6

Regla de ECG:

ECG anormalECG anormal

Ritmos anormales por Ritmos anormales por bloqueos de la bloqueos de la

conducción conducción

1.- Bloqueo sinusal1.- Bloqueo sinusal

• NSA inicia estimulación cardiaca pero la conducción del impulso eléctrico a las aurículas se bloquea : As y Vs no se As y Vs no se despolarizan.despolarizan.

• No hay onda P ni QRS, y en el lugar correspondiente solo hay una línea isoeléctrica.

• El siguiente complejo es normal

Bloqueo sinusalBloqueo sinusal

El ECG se salta un latidoEl ECG se salta un latido

Bloqueo sinusalBloqueo sinusal

Los complejos antes y Los complejos antes y después del paro sinusal son después del paro sinusal son normales normales

o Falta uno o más complejos completos

En complejos normales:

• Onda P (+), normal, QRS normal.

• Segmentos e intervalos normales.

o Ritmo : puede ser irregular si se bloquean varios impulsos.

Características Bloqueo Características Bloqueo sinusal sinusal

Bloqueo sinusal

•Si bloqueo permaneceSi bloqueo permanece: NAV NAV inicia despolarización inicia despolarización

•Ritmo no sinusal (no hay P)Ritmo no sinusal (no hay P)•Frecuencia lenta Frecuencia lenta •Complejos QRS-T normales Complejos QRS-T normales

• Bloqueo sinusal con ritmo del Bloqueo sinusal con ritmo del nódulo AVnódulo AV

2. Bloqueo auriculoventricular2. Bloqueo auriculoventricular

NAV: único paso entre As y Vs.NAV: único paso entre As y Vs.• Causas:Causas:1. Isquemia del NAV o Haz de His2. Inflamacion NAV o Haz de His

(miocarditis) 3. Compresión externa del NAV o

Haz de Hiz

Tipos:Tipos:

1.1. Bloqueo AV de primer gradoBloqueo AV de primer grado

2.2. Bloqueo AV de 2º grado Bloqueo AV de 2º grado

3.3. Bloqueo AV de tercer grado Bloqueo AV de tercer grado

Bloqueo auriculoventricularBloqueo auriculoventricular

• La conducción por el NAV está retrasada, pero el impulso se propaga y excita los ventrículos de manera normal.

• Existe una onda P por cada complejo QRS.

Bloqueo AV de primer Bloqueo AV de primer gradogrado

Bloqueo AV de primer Bloqueo AV de primer grado grado

• Ritmo sinusal normal • Onda P normal• Complejo QRS normales • Prolongación del intervalo PRProlongación del intervalo PR :

mayor a 0,20 segundos.•

Bloqueo AV de 2º gradoBloqueo AV de 2º grado

• Conducción eléctrica por NAV lenta.• Algunos impulsos no se conducen .• Onda P sin QRS

• Existen dos tipos: Existen dos tipos:

1.1.Bloqueo AV de 2º grado Bloqueo AV de 2º grado

tipo Mobitz Itipo Mobitz I

2.2.Bloqueo AV de 2º grado Bloqueo AV de 2º grado

tipo Mobitz IItipo Mobitz II

Bloqueo AV de 2º gradoBloqueo AV de 2º grado

Bloqueo AV de 2º grado Bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitztipo Mobitz I I

• impulsos conducidos con un intervalo PR variable, generalmente tipo Wenckebach: Los intervalos PR alargan progresivamente hasta que un impulso no se conduce.

• El latido que no se conduce está entre dos ondas P.

• Los intervalos RR son cada vez más cortos hasta que un impulso no se conduce

Bloqueo AV de 2º grado Bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitztipo Mobitz I I

Bloqueo AV de 2º grado Bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitztipo Mobitz II II

• ondas P no conducidas sin que haya un alargamiento del intervalo PR.

• Intervalos PR constantes • No se conducen 2 o más ondas P: existe

relación ondas P / QRS (2:1, 3:1, 4:1)

• Precursor frecuente del bloqueo AV completo, especialmente si se acompaña de bloqueos de rama.

• Se asocia a isquemia

Bloqueo AV de 2º grado Bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitztipo Mobitz II II

Bloqueo AV de tercer grado Bloqueo AV de tercer grado

• Lesión severa al NAV: ningún Lesión severa al NAV: ningún impulso auricular llega a los impulso auricular llega a los ventrículos : aurículas y ventrículos : aurículas y ventrículos están controlados por ventrículos están controlados por marcapasos independientesmarcapasos independientes

Bloqueo AV de tercer grado Bloqueo AV de tercer grado

• Ondas P normales . PR no es medible

• no existe ninguna relación entre las ondas P y los complejos QRS: disociación disociación

auriculoventricular completaauriculoventricular completa

• frecuencia de ondas P generalmente mayor a la de QRS

• Despolarización ventricular es por marcapasos ectópicos :

has de Hiz:has de Hiz: 40 a 55 /minuto. QRS normales

VentricularVentricular: 20 a 40 /minuto. QRS anchos

• Frecuencia QRS lenta (menor a 40/minuto) regular.

Bloqueo AV de tercer grado

Bloqueo AV completoBloqueo AV completo

Ritmo de la unión (Has de Hiz)

Ritmo ventricular (Has de Hiz)

3. Bloqueos de rama3. Bloqueos de rama

• El haz de His se bifurca en las ramas derecha El haz de His se bifurca en las ramas derecha

e izquierda. Ambas ramas bajan a cada lado e izquierda. Ambas ramas bajan a cada lado

del tabique interventricular.del tabique interventricular.

• Justo después de su inicio la rama izquierda Justo después de su inicio la rama izquierda

se divide en una rama anterior y otra se divide en una rama anterior y otra

posterior. posterior.

• En cualquiera de estas estructuras En cualquiera de estas estructuras

puede bloquearse la conducción del puede bloquearse la conducción del

estimulo estimulo

• Conducción normal: la activación de los ventrículos se inicia en el lado izquierdo del tabique interventricular y se propaga hacia la derecha.

3. Bloqueos de rama3. Bloqueos de rama

Bloqueo rama derecha Bloqueo rama derecha

• Puede verse en Puede verse en personas sanaspersonas sanas

• Se retrasa Se retrasa despolarización VDdespolarización VD

• VI despolarización VI despolarización normal: 1ª mitad normal: 1ª mitad QRS normal .QRS normal .

• Despolarización es a través de Despolarización es a través de tejido no especializado.tejido no especializado.

• QRS ancho por mayor tiempo QRS ancho por mayor tiempo de despolarización de despolarización

• Diagnóstico:Diagnóstico:• QRS > o = 0,12

seg.• 2ª onda R en V1 o

V2• Ondas S anchas

en DI, V5 y V6• Depresión

segmento ST e inversión onda T en precordiales derechas

Bloqueo rama izquierdaBloqueo rama izquierda

• Se asocia a enfermedad coronaria, a HTA o miocardiopatia dilatada.

• Rama izquierda irrigada por arteria descendente anterior (rama coronaria izquierda) y coronaria derecha.

• 2-4% pacientes con IAM lo tienen

Bloqueo rama izquierdaBloqueo rama izquierda

• Normalmente despolarización va de izquierda a derecha.

• En BRI va de derecha a izquierda

• vector del segmento ST y de la onda T es la opuesta a la del QRS

• Despolarización es a través de Despolarización es a través de tejido no especializado.tejido no especializado.

• QRS ancho por mayor tiempo QRS ancho por mayor tiempo de despolarización de despolarización

Diagnóstico Diagnóstico

• Complejos QRS de Complejos QRS de 0,12 seg o más.0,12 seg o más.

• Pérdida de la onda Q Pérdida de la onda Q septal en DI V5 y V6 .septal en DI V5 y V6 .

• ondas R dentadas ondas R dentadas (con una muesca en (con una muesca en la zona intermedia la zona intermedia del complejo QRS) en del complejo QRS) en DI, aVL, V5 y V6.DI, aVL, V5 y V6.

• S profunda en S profunda en precordiales precordiales derechas derechas

Infarto al Miocardio

Irrigación del Miocardio