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INTRODUCCIÓN

1.1. Niveles de intervención: En medici-na hay tres niveles de acción frente a unaenfermedad: la Prevención Primaria reduce losfactores de riesgo, induciendo cambios de die-tas o usando quimioprofilaxis, con el objetivode disminuir la incidencia; la Prevención Se-cundaria detecta la enfermedad antes que delos síntomas característicos (tamizaje y diag-nóstico precoz) a fin tratarla precozmente, cu-rarla, disminuyendo la prevalencia; La Preven-ción Terciaria, minimiza los efectos sobre lasalud de las personas (tratamiento oportuno).Es importante insistir que Detección precoz serefiere a la pesquisa de una enfermedad cuan-do los síntomas son leves o inespecíficos, encambio, el tamizaje se refiere a sujetos asinto-máticos. Son conceptos diferentes con análisisdistintos.

1.2. Principios generales de un tamizajePara que una enfermedad justifique una po-

lítica de tamizaje requiere cumplir las siguien-tes condiciones:1. Problema importante de Salud pública, con

alta prevalencia e incidencia.2. Período asintomático prolongado.3. Tratamiento disponible y aceptable.4 Disponer de una prueba de alta precisión

(muy sensible y específica).

(1) Sección Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile. Facultad Medicina, Universidad de Chile.

Gastr Latinoam 2003; Vol 14, Nº 3: 222-227

CÁNCER COLORRECTAL

PROGRAMA DE TAMIZAJE DEL CÁNCERCOLORRECTAL (CCR) EN POBLACIÓN CHILENA

¿UNA POLÍTICA JUSTIFICADA?

RATIONALE OF SCREENING STRATEGIESIN CHILEAN POPULATION

EDUARDO MAIZA R.(1)

5. Costo y Relación Costo Beneficio razonable.6. El procedimiento ser aceptado por el pa-

ciente y la sociedad,

Resumiendo un método de tamizaje debeser no invasivo, barato, muy sensible y especí-fico, destinado a un problema común de salud,que al evolucionar tiene alta morbilidad y mor-talidad.

EVALUACIÓN DE PROGRAMADE PESQUISA DEL CÁNCER DE

COLON EN CHILE

Analizaremos los criterios expuestos y loscompararemos con los de Estados Unidos(EE.UU.) donde existe un programa de tami-zaje, que incluye el reembolso por los segurosde los gastos oacasionados.

2.1. Problema importante de Salud pú-blica, con alta prevalencia e incidencia. EnEE.UU. se gastan anualmente alrededor deUS$ 5 billones por conceptos de diagnóstico,tratamiento y cuidados del CCR, sin conside-rar pérdidas de productividad por licencias mé-dicas; en Chile desconocemos esta cifra.

El CCR en EE.UU., es el tercero más fre-cuente y la segunda causa de muerte por cán-cer en ambos sexos, con 57.100 muertes y

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una prevalencia de 147.500 estimada para el2003. Según datos publicadas por la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) en 1999, fa-llecieron 57.155 individuos, con una tasa de20,95 por 100.000 habitantes, constituyendo el2,3% del total de fallecidos ese año.

En Chile, actualmente es la sexta causa demuerte por cáncer en ambos sexos. Según elMinisterio de Salud en 1999 murieron 1.114personas con una tasa de mortalidad de 7,41por 1.000 habitantes, siendo el 1,3% del totalde los fallecidos.

En Chile, no existe Registro Nacional deTumores por lo que hemos considerado útilutilizar los datos proporcionados por el Regis-tro Poblacional del Cáncer de la Provincia deValdivia (RPCPV) para el trienio 1998-2000.Allí, para el CCR (incluye colon, rectosigmoidesy recto) la tasa cruda anualizada es de 15,18y de 14,57 la estandarizada por 100.000 habi-tantes.

Según Medina en 1985, la Región de LosLagos, donde se encuentra la Provincia deValdivia, tiene una mortalidad levemente infe-rior por CCR y composición etárea similar alpromedio nacional (índice de vejez INE), noobstante, su alto componente de inmigranteseuropeos, nos permitirá una generalización vá-lida para toda la población nacional. (ver apén-dice de epidemiología).

En Chile, la población estimada para 1999era de 15.019.000 habitantes y para la Regiónde los Lagos es 1.060.271, representando el7,059%. En el período 1998-2000 se detecta-ron 161 nuevos CCR y se murieron 86 indivi-duos, con tasas crudas anualizadas de inciden-cia de 15,18 y de mortalidad de 8,11 respecti-vamente. El índice mortalidad/incidencia es alto,de 0,53.

Si el comportamiento de esta región fueraválido para el país en su conjunto deberíamosesperar 2.280 casos nuevos y 1.218 muertespor año en el período 1998-2000, siendo 1.114los fallecidos por CCR en 1999. Al comparar-los con el cáncer próstata, mama y cuello ute-rino –susceptibles de programas de pesquisa–observamos que hubo 1.224, 983 y 727 falleci-dos respectivamente, lo que podría justificar laexistencia de un programa de tamizaje. Segúnlos datos del RPCPV hay grupos de mayorriesgo de CCR como el grupo etáreo 70-74

años, con tasas de 118,7 en mujeres y 132,2por 100.000 habitantes y en la mujer podríanempezarse antes dado que este cáncer apare-ce 10 años antes que en el hombre.

Otra línea de argumentos es comparar nues-tra realidad con países desarrollados con pre-valencia similares. En España ésta oscila en-tre 15 (Valencia) y 26 (Asturias) por 100.000habitantes y donde se han implementando pro-gramas de tamizaje en 4 regiones (Madrid,Cataluña, Canarias y León-Sevilla) al obser-var el creciente aumento de la prevalencia dela enfermedad hecho que también se advierteen Chile.

La prevalencia de los adenomas colónicos,precursores del CCR, se estima en 30-40% delos mayores de 60 años por lo tanto, su detec-ción y extirpación disminuiría la incidencia deCCR.

2.2. Período asintomático prolongado: Estacondición es fundamental para un tamizaje exi-toso, pues al extirpar los precursores o lostumores precozmente, disminuye la incidenciay aumenta la curación, cambiando el curso dela enfermedad.

La gran mayoría de los CCR se desarrollansiguiendo la secuencia adenoma-carcinomadonde la suma de mutaciones genéticas llevaa la malignización del adenoma. Si bien notodos los adenomas derivarán en cáncer, ellodepende del tiempo de evolución, tamaño ytipo histológico del pólipo, componente velloso,pudiendo demorar al menos 7 años, aunque seconsidera 10 años, porque es el tiempo prome-dio que los pólipos preceden a la aparición deun cáncer. Esta larga evolución es interrumpi-da por la exéresis endoscópica o polipectomíaendoscópica, con mínimas molestias para elpaciente y bajos costos comparados con eltratamiento del cáncer del colon.

2.3. Tratamiento disponible y aceptable.Con el objetivo el cambiar el curso de la en-fermedad, la tesis que la polipectomía endos-cópica disminuye la incidencia de CCR ha sidoanalizada, entre otros, en el Estudio Nacionalde Pólipos de los EE.UU., demostrándose unareducción de la incidencia del 18 al 20%, y dela mortalidad en un 90%, siendo beneficio di-recto de la primera colonoscopía con polipec-

PROGRAMA DE TAMIZAJE DEL CÁNCER COLORRECTAL (CCR)

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E. MAIZA R.

tomía endoscópica. Este procedimiento requiereigual preparación que para un examen diag-nóstico, agregándose estudio de coagulación.El equipamiento adicional es una fuente deelectrocirugía y los accesorios necesarios (asasde polipectomía, inyectores) están disponibleshabitualmente en la unidades de endoscopiaen el país. La tasa global de complicaciones(incluye menores y mayores) oscilan entre 0,06y 2,7%. Una colonoscopía negativa confiereseguridad por 6 a 10 años, en cambio en pre-sencia de pólipos, ésta debe repetirse 3 añospost resección.

En una neoplasia avanzada sólo la cirugíareglada es curativa, con baja tasa de compli-caciones.

2.4. Disponer de una prueba de alta pre-cisión. El método de tamizaje debería ser muysensible (pocos falsos negativos) y específico(pocos falsos positivos), con buen valor predic-tivo. Aún no se ha encontrado la prueba idealpara la detección del CCR y menos para susprecursores. Analizaremos los métodos dispo-nibles y al no haber una política sanitaria deestado, ésta debe adaptarse al paciente.

2.4.1. Test de Hemorragias Ocultas. Laprueba está basada en la actividad peroxidasadel grupo heme, que cataliza la oxidaciónfenólica del guayaco para producir azul cromó-geno. La técnica consiste en tomar dos pe-queñas muestras de deposiciones de tres eva-cuaciones consecutivas, depositándola en unaplaca o tarjeta impregnada con guayaco, elcual vira a color azul en presencia del grupoHeme (sangre) o de otros productos con acti-vidad peroxidasa. Por ello se sugiere dieta sincarnes rojas (3 días previos a la recolecciónde muestras), ni antiinflamatorios para evitarfalsos positivos. Por el contrario, la Vitamina Cy ácido acetil salicílico dan falsos negativos.Esta dieta debiera hacerse extensiva a hígado,rabanitos, nabos, melón, brócoli, pero ello pro-voca disminución de la aceptabilidad al tamizaje,por lo que en actualizaciones del programa decribado norteamericano se han descartado. Lostest inmunológicos de detección de hemoglobi-na humana no requieren dieta, pero son demás alto costo.

En estudios españoles y norteamericanos el

porcentaje de cobertura de los diversos pro-grama oscila entre 20 y 90% de la poblaciónobjetivo. Una cobertura baja hace fracasar elprograma.

Anualmente, tres muestras en duplicado, tie-ne una sensibilidad del 46 al 81% sin rehidra-tación, y diagnostican el 92% de los estudia-dos. Una muestra aislada tiene sensibilidad bajade 30-50%. La rehidratación de la muestraantes de leerla reduce más la mortalidad (30%),pero ello incrementando el número de falsospositivos y por ende el número de colonos-copías. Actualmente, no se recomienda.

Bianualmente, tres muestras en duplicado,disminuyen la mortalidad en un 15%, sinhidratación.

Una prueba positiva debe ser seguida poruna colonoscopía completa con polipectomía sihubiere pólipo, y sólo en casos que ésta no seacompleta o que el enfermo se niegue, deberecurrirse a una enema baritada de doble con-traste, pues este último es menos sensible paralesiones < 1 cm y no permite terapéutica. Elcosto de la enema baritada en Chile es leve-mente inferior al de una colonoscopía.

La ventaja de la prueba de hemorragias ocul-tas es su sencillez y bajo costo, pero su des-ventaja es su baja sensibilidad (no detecta mu-chos pólipos y algunos cánceres), y los falsospositivos.

2.4.2. Sigmoidoscopía cada 5 años. Encuatro estudios casos-controles disminuye lamortalidad por CCR, aunque deja sin diagnos-ticar un 33% de las lesiones proximales, de-biéndose completar con colonoscopía cuandoel paciente es > 65 años, tiene 1 pólipo mayorde 1 cm o más de 3, histología vellosa, o histo-ria familiar de CCR. Los pólipos hiperplásticosno implican mayor riesgo de tener lesiónproximal. Lieberman demostró que el 52% delas lesiones quedarían sin diagnóstico si sólose usara rectosigmoidoscopía, siendo su prin-cipal debilidad, la que se ha intentado de co-rregir agregando test de hemorragias ocultas,observándose que ello sólo mejoraba en un5,5% el rendimiento.

2.4.3. Colonoscopía completa: Recomen-dada cada 10 años, no hay estudios que avalental proposición, sólo evidencia indirecta, al ser

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parte integral de los estudios del tamizaje contest de hemorragias ocultas (incluyendo poli-pectomía) que redujeron la morbimortalidad delCCR en población promedio. La colonoscopíaes el estándar de oro, pero comparada con laprueba de las hemorragias ocultas, es más cara,requiere de médicos adiestrados, presenta másriesgos e inconvenientes para el paciente (pér-dida de día laboral). A pesar de ello, tiende aimponerse puesto que 50% de las lesionesproximales no tenían pólipos distales y existenentre 22 y 30% de adenomas planos o depri-midos de significado incierto.

2.4.4. Enema Baritada: Propuesto cada 5años. No hay estudios que prueben que dismi-nuya la mortalidad o incidencia del CCR. Alser menos sensible para pólipos y CCR, tenerfalsos positivos por artefactos y no permitirbiopsiar, debe ser complementada por colonos-copía. Es sólo una alternativa disponible.

Podemos concluir que la prueba de hemo-rragias oculta se acerca más a la definiciónideal de un examen de tamizaje, siendo el mé-todo más utilizado en los programas estableci-dos en el mundo.

2.5. Costo razonable. La correcta priori-zación y asignación de los recursos en saludse basa en la relación costo beneficio. Deter-minar los costo es complejo, debiéndose consi-derar: la prueba estudiada, visitas médicas,pruebas de seguimiento, complicaciones y efec-tos adversos de los procedimientos realizados,además del tiempo laboral perdido, potencialesinvalidez y años de vida salvadas o perdidos.

El arancel FONASA nivel 3 (valor real) paraun test de hemorragias ocultas es de $ 1.040

(sólo tiene una ventana) y para una colonos-copia $ 43.280. Según los datos del RPCPV,la población objetiva estimada para 1999 entre50 y 75 años era de 2.422.564 y la de 50 a 64años de 1.713.668. Si vemos el comportamientode otras poblaciones en el mundo en progra-mas de tamizaje, estimamos una respuesta pro-bable de un 50%, con un promedio de positi-vidad de test de hemorragias ocultas cercanoal 2,7%, deberíamos hacer 32.704 colonos-copías o 23.134 si se explora todo el grupo ohasta los 64 años. En la Tabla 1 se proyectaestructura de población de Región de los La-gos al país, para 50-64 años y 50-74 años, secalcula cobertura de un 50% de la poblaciónobjetivo, con 2,7 % de pruebas positivas y de-tección del 90% de los CCR posibles. Así po-demos deducir que diagnosticar un cáncer decolon en los menores de 64 años cuesta$3.581.466 y en los menores de 75 años$ 5.063.017, es decir, 5,116 y 7,233 dólaresamericanos calculados al cambio actual de $ 700pesos (Tabla 1). Si bien falta por considerarotros costos como las consultas médicas, com-plicaciones, etc, esta cifra da una idea de losimportantes recursos que el país debiera dis-poner para un programa de tamizaje del CCR.La literatura internacional ha demostrado queun tamizaje del CCR es más costo efectiva,basado en los años de vida salvada y los re-cursos gastados, aún considerando, costos de$ 25.000 dólares por cáncer diagnosticadocomo en EE.UU. Así analizados los datos pa-reciera que hay otras prioridades de salud deresolución más urgente. El índice AVISA deaños perdidos no lo calculamos por no dispo-ner de todos los datos necesarios.

Tabla 1. Tamizaje CCR en 2 rangos de edades: Costos de test de hemorragias ocultas y colonoscopías

Rango edad y Prueba Nº de Valor exámenes Costo exámenes Costo total% población procedimientos dos exámenes

50 a 64 años Hemorragias ocultas 1.713.668 $ 3.120 2.673.322.08011,4% (3 muestras)

Colonoscopía 24.450 $ 43.280 1.001.261.939 3.674.584.019

50 y 74 años Hemorragias ocultas 1.222.547 $ 3.120 3.779.199.84016,1 % (3 muestras)

Colonoscopía 24.450 $ 43.280 1.415.455.694 5.194.655.534

PROGRAMA DE TAMIZAJE DEL CÁNCER COLORRECTAL (CCR)

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2.6. El procedimiento es aceptado porel paciente y la sociedad: Como lo señala-mos el Test de Hemorragias ocultas es segu-ro, con escaso riesgo de complicación, y bientolerado, y sería el mejor para estudio de ma-sas, sin embargo, ello no es válido para el casoindividual, sobre todo porque la tasa de falsospositivos y negativos. El desarrollo de una con-ciencia de autocuidado debiera entrar con fuerzaen nuestra sociedad para que futuras políticasde tamizaje tengan éxito. Ello no es fácil pues-to que en países como EE.UU. un porcentajeelevado de personas susceptibles, no hacen eltamizaje.

CONCLUSIÓN

La pesquisa del CCR en población con ries-go promedio podría ser costo-efectiva puestoque diagnosticar un CCR está dentro de losrangos de lo que significaría tratarlo, sin em-bargo, la priorización de salud hace postergaresta decisión por otras necesidades más ur-gentes. Una evaluación más completa es im-periosa para poder afirmar lo anterior con cer-teza, considerando además, los costos indirec-tos y los años de vida salvados. La pesquisadebe ser adaptada en el caso individual y pro-bablemente dirigida al 25% de los CCR perte-necientes a grupos de riesgo.

GLOSARIOTamizaje: También llamado cribado o

“screening”, que consiste en la detección deuna enfermedad subclínica por medio de exa-men físico, técnicas de laboratorio, radiológicao endoscópica, que al ser positiva conduce arealización de procedimento diagnóstico.

Detección precoz: Se refiere al a pesqui-sa de una enfermedad cuando los síntomasson leves o inespecíficos. El término diagnósti-co implica la confirmación de un proceso pa-tológico.

Incidencia: Número de personas que de-sarrollan la condición en un lapso de tiempo(casos nuevos).

Prevalencia: Es el número total de sujetosenfermos en un periodo dado (casos antiguosy nuevos).

Sensibilidad de un Test X = Total positivos/(Total positivos + Falsos negativos).

Especificidad del Test X = Total negativos/(Total negativos + Falsos positivos).

Tasa cruda: Datos de incidencia o mortali-dad presentados como tasa para un tumor opoblación. Generalmente expresada por 100.000habitantes y por año.

Tasa estandarizada: Datos de incidenciao mortalidad presentados como tasa para untumor o población referida a una población decomposición etárea ideal expresada por 100.000habitantes y por año. Permite comparación en-tre países.

Indice de vejez: Número de adultos ma-yores por cada 100 menores de 15 años. Elnacional es de 35,8 y el de la X región de 35,7.

INE: Instituto Nacional de estadísticas deChile.

Agradecimientos al Registro Poblacional delCáncer Provincia de Valdivia. Servicio de sa-lud Valdivia. Ministerio de salud por facilitarlos datos epidemiológicos utilizados, especial-mente a la Dra. M. Enriqueta Bertrán y Dra.Clelia Vallebuona por sus sugerencias y revi-sión de este manuscrito.

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