HISTORIAL NARRATIVO

CLIENTE: ELENA RODRIGUEZ

RECORD: 12345

FECHA/HORA: 3/29/2014/ 3:00pm

Cliente fémina de 35 años de edad, separada hace tres meses, luego de 12 años de casada con Eduardo Ramírez de 30años de edad. Cliente tiene dos hijos (Bryan, 12, M) y (Natasha, 7, F). Cliente reside con sus hijos en una casa propia, en la Urbanización Alturas de Peñuelas II, en el pueblo de Peñuelas. Cliente se encuentra trabajando como maestro a nivel elemental, permanente, en una escuela pública de Guayanilla con un salario mensual neto de $1,540.00 dólares. Cliente indica padece de HBP, tiroides y diabetes, con uso diario de medicamentos. Cliente refiere tener un caso legal hace dos meses en el Tribunal de Ponce por Ley 54 y orden de protección hacia su esposo quien la agredía emocionalmente. Cliente niega tener historial de hospitalizaciones previas en salud mental y/o tratamiento por abuso de sustancias. Además niega tener historial de abuso sexual. Cliente refiere asiste a la iglesia católica casi todos los domingos junto a sus hijos. Cliente se presenta voluntariamente a nuestra clínica en búsqueda de ayuda y refiere: “me paso llorando, duermo 4 horas diarias aproximadamente, debido a que escucho pasos por el patio y me asomo y son los gatos o el perro, cualquier ruido me altera, se me ha caído el pelo, he perdido peso, las uñas se me parten a cada rato, a veces ni como, ya no quiero hacer la limpieza en la casa, solamente lo hago por mis hijos quienes también han sufrido pues extrañan a su padre”. Cliente refiere que hace dos años, comenzó a notar un distanciamiento en su relación con él, ya que no se comunicaban como antes y entre ambos se decían palabras soeces. Cliente expresa: “ Lo noté raro desde que se mudó una vecina, que no trabaja y vivía con sus hijos más o menos de las edades de los míos”. “Mi esposo perdió su empleo de mecánico hace más de un año y quedamos en que yo trabajaría para mantener el hogar y que él me ayudara en la casa, pero nunca fue así”. Cliente refiere que su esposo dormía hasta tarde y le decía que buscara a los hijos ya que él estaba ocupado pues hacía “chiripas” en el hogar y de ésta forma ahorrarían gasolina. Además, la cliente refiere que ha tenido el apoyo de sus padres y le han ayudado a buscar a sus hijos a la escuela a pesar que su esposo se ha encontrado en la casa. La cliente se encuentra llorando durante la entrevista y evita el contacto visual. Ella refiere que colocó una cámara escondida en la habitación y vio a la vecina besando a su esposo, en su propia cama. Cliente alega que el día que descubrió la infidelidad de su esposo le dio dos semanas para que buscara a donde irse. Cliente expresa: “Esas dos semanas fueron horribles, de insultos y peleas hasta que se fue y le radiqué la orden de protección”. “A veces pienso que es mi culpa, si le hubiera dedicado más tiempo a él, esto no hubiera pasado”. Cliente alega que solicitó una Orden de Protección ya que su esposo iba a visitar a la vecina y la miraba con ojos amenazantes. Además, comenta que su esposo, no ha buscado, ni ha llamado a sus hijos desde que se fue del hogar. Ella alega que sus hijos han bajado sus notas debido a la ausencia de contacto de su esposo. Cliente desea poder superar la separación de su esposo y que sus hijos se encuentren emocionalmente saludables. Se orienta a la

cliente sobre los síntomas que presenta y como algunos de ellos pueden relacionarse a alguna condición física. Se recomienda que visite a su médico primario para una evaluación rutinaria. A la cliente se le recomienda buscar una cita de evaluación psicológica para sus hijos. Además, de una evaluación psiquiátrica. Durante la próxima semana debe visitar al Trabajador Social Clínico para que éste discuta el plan de tratamiento y se beneficie de un servicio psicoterapéutico. Al momento de la entrevista, la cliente luce orientada en tiempo, lugar y persona, niega tener ideas suicidas y/o homicidas, niega tener algún disturbio perceptual.------FIRMA TS/LIC