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Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Departamento de Ciencias Fisiológicas
Cátedra de Semiología y Patología
Médica
Jaibel Fuenmayor
Víctor Galbán
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
INTESTINAL (EII)
Colitis UlcerosaEnfermedad de
Crohn
Ulceración que comienza en
el RECTO y se limita al
COLON
Puede ser transmural y
aparecer en cualquier
localización del tracto G.I
ÍLEON DISTAL - COLON
PROXIMAL
COLITIS
INDETERMINADA
Enfermedad Inflamatoria IntestinalEPIDEMIOLOGÍA
2,2 a 14,3 por cada 100,000 habitantes al año con una prevalencia de 37 a 246 por cada 100,000
3,1 a 14,6 por cada 100,000 habitantes al año con una prevalencia de 26 a 199 por cada 100,000
Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn
Enfermedad Inflamatoria IntestinalEPIDEMIOLOGÍA
Edades Frecuencia
Enfermedad de Crohn
1. Entre los 15 -30 años de edad
2. En la década de los 70
La relación mujer – varón es de 1,2: 1.
Colitis Ulcerosa 1. Entre los 20 y 40 años de edad.
2. En la década de los 70 pero es menor
La relación por géneros es equivalente.
Enfermedad Inflamatoria IntestinalBIOPATOLOGÍA
• Predisposición Genética
• Desregulación inmunológica
• Antígeno Ambiental
Enfermedad Inflamatoria IntestinalBIOPATOLOGÍA
• Predisposición Genética
Alta concordancia de EC en gemelos monocigotos y dicigotos que
oscila entre el 40% y el 60%, mientras que la CU se sitúa entre el
6% y el 17%. Historia familiar de EII previa. La prevalencia oscila entre el 5% y
el 22%, muy superior a la población general.
La variabilidad étnica en la prevalencia de la EC. es especialmente
significativa la que se observa en la población judía, que es entre 2
y 9 veces superior a otros grupos raciales. El mayor riesgo parece
observarse en los judíos Ashkenazi.
Enfermedad Inflamatoria IntestinalBIOPATOLOGÍA
• Predisposición Genética
EPIDEMIOLOGÍA
Papel de la Predisposición genética
Judíos > Blancos no judíos > Afro
estadounidenses > Hispanos > Asiáticos
Sexo Relativamente igual
Gemelos monocigotos
67% de concordancia
Edad Jóvenes (2da y 3ra Década de vida)
Tabaquismo Riesgo relativo de 2-5
Anticonceptivos
5,1 veces
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Es una enfermedad inflamatoria
crónica transmural del tubo
digestivo de causa desconocida,
que puede afectar a cualquier
porción del tubo digestivo, desde la
boca hasta el ano, pero suele
localizarse en el intestino delgado
y en el colon.
ENFERMEDAD DE CROHN
Enfermedad Inflamatoria IntestinalPATOLOGÍA
Úlceras aftosas
(aftas) que se
desencadenan por el
estrés, fiebre,
activación de una
Enfermedad
Intestinal
Inflamatoria
Enfermedad de Crohnúlcera aftosa
Enfermedad Inflamatoria IntestinalPATOLOGÍA
Localizaciones más comunes:
Intestino delgado y colon.
Aprox 55% muestran
afectación del Intestino Delgado
y Grueso de manera
simultánea.
30% sufre enfermedad del
Intestino Delgado.
15% sufre enfermedad del Intestino Grueso.
La falta de lesión rectal es
característica de la Enf de Crohn de colon y ayuda a distinguirla de la colitis ulcerosa.
1/3 de los pacientes con Crohn sufre
daño perirrectal y perianal, sobre todo
aquellos con afectación del colon.
Crohn puede afectar Boca,
esófago, estómago, duodeno y apéndice.
Enfermedad Inflamatoria IntestinalPATOLOGÍA
Íleon terminal Ileocec
al
Intestino delgado alto
Skip lesiones
En una ileocolostomí
oa
Signo de la cuerda de Starling
El signo de la cuerda es un
indicador de un severo
estrechamiento de las asas
intestinales, la cuál se atribuye
generalmente a la enfermedad
de Crohn, siendo constante o
no constante dependiendo del
grado de fibrosis y/o edema de
las asas.
Este signo puede ser
reconocido con adecuada
sensibilidad y especificidad
tanto en los estudios digestivos
con contraste baritado como
en la tomografía computada.
Enfermedad Inflamatoria IntestinalPATOLOGÍA
1.- Transmural 2.- Granulomas no caseosos
3.- Fisuras con Fistulas
Lugar mas común
Enfermedad Inflamatoria IntestinalPATOLOGÍA
Inflamación transmural y segmentaria de cualquier porción del tracto gastrointestinal.
Presenta ulceraciones serpiginosas transversales y longitudinales
Afección emparchada o “lesión en empedrado”.
Fístulas entre segmentos afectados y órganos vecinos
Distribución es asimétrica y segmentaria ( áreas de mucosa normal separadas de segmentos afectados)
Limitado a ID (30-40%): 90% Íleon terminal ID y Colon (40-55%) Colon (15-25%)
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Hemorragia
macroscópica
Dolor abdominal
Diarrea
Fiebre
Pérdida de peso Fisuras, Fístulas y Abscesos perianales
MANIFESTACIONES CLINICAS
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCOMPLICACIONES
EXTRAINTESTINALES
COMPLICACIONES E.CROHN
Trastornos Oculares (uveítis – epiescleritis) +Artropatía +Úlceras Orales +Trastornos de la Piel (Pioderma Gangrenoso, Eritema nudoso)
+
Nefrolitiasis +Colangitis Esclerosante Primaria +Trastornos Óseos (Osteoporosis, osteomalacia) +Enfermedad Tromboembolítica +Deficiencia de B12 +
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
Diarrea(síntoma
predominante)
1. Antecedentes médicos completos.
2. Pruebas de Colitis infecciosa.
3. Pruebas de cribado para trastornos endocrino
metabólicos tales como Hipertiroidismo y la
Hipocalcemia
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
Diarrea(síntoma
predominante)
1. Shigella
2. Amoeba
3. Giardia
4. Escherichia Coli
5. Campylobacter
Diarreas Sanguinolentas
Dolores cólicos abdominales
Cuadro endoscópico similar a la CU
Diagnóstico Amplio
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico Amplio
ENFERMEDAD DE CROHN
COLITIS INDETERMINADA
COLITIS ISQUÉMICA
COLITIS POR RADIACIÓN
COLITIS COLÁGENA – LINFOCÍTICA
COLITIS POR FÁRMACOS
COLITIS INFECCIOSA
COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
ESTUDIOS DE IMÁGENESEsenciales para confirmar o desechar la sospecha de EII
Para la EC se debe realizar estudio
Rx contrastado con Bario para Dx
fístulas y estenosis de la
enfermedad Se recomienda la enterografía por
TAC para detectar abscesos
abdominales, así como la
enterografía por RMN, que es la
prueba de elección para detectar
estenosis y abscesos perineales.
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
Estudio Rx Contrastado con Bario
La confirmación del Dx en general depende de la
demostración radiológica del proceso patológico en el
intestino
Los cambios inflamatorios tempranos consisten en
edema y ulceración.
El edema de la mucosa aparece como un borramiento,
un aplanamiento, un engrosamiento, una distorsión o un
enderezamiento de las válvulas conniventes del intestino
delgado.
El estrechamiento marcado que se manifiesta
radiológicamente como el clásico “signo de la cuerda”
en el íleon terminal a menudo se debe a un espasmo
mas que a la fibrosis
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
Endoscopia
Es complementaria a la radiología y
es muy útil para obtener tomas
biopsicas de las estrecheces, de las
tumoraciones o de los defectos de
lleno observados en el enema
baritado.
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Pérdida de sangre o
deficiencias nutricionales de
Hierro, Folato y Vitamina B12
Recuento Leucocitario levemente
aumentado Enfermedad Activa
Recuento Leucocitario muy
aumentado Absceso u otra lesión
supurativa
Como consecuencia
de la Enfermedad
crónica
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
HALLAZGOS DE LABORATORIO
La VSG y la PCR, son
marcadores de inflamación
inespecíficos, su uso se
limita al monitoreo de la
enfermedad
Hipoalbuminemia Malnutrición
La Enfermedad Ileal o la
resección de 100 cm de
Íleon Distal deficiencia
de B12 debido a la
malnutrición.
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
HALLAZGOS DE LABORATORIO
ASCA / pANCA
(Marcadores Serológicos)
No pueden ser utilizados de
manera independiente para Dx
de EIILos Anticuerpos Sacharomyces Cerevisae
(ASCA), 40%-70% para EC y 15% para
CU.
La combinación de títulos elevados de IgG
e IgA altamente específica para EC
(89%-100%)Los anticuerpos citoplasmáticos
antineutrófilos perinucleares (pANCA)
20% para EC predominante en colon, y en
el 55% para CU
Sensibilidad: 55%
Especificidad: 93%
E. Crohn
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCOMPLICACIONES DE
LA EC
ABSCESOS – OBSTRUCCIÓN - ENFERMEDAD PERIANAL- Ca de COLON
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
• Sx Intestino irritable.
• Colitis Infecciosas (Shigella, campylobacter, giardia).
• Apendicitis Aguda.
• Linfomas Intestinales.
• Embarazo Ectópico.
• EPI.
• TBC Intestinal.
• Infecciones protozoarias: Amebiasis.
• Infecciones en inmunosuprimidos: Micobacterias o
citomegalovirus
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
La Enfermedad de Crohn no tiene cura
El tratamiento es paliativo
Aminosalicilatos (sulfazalasina, mesalamina)
Corticoides (Prednisona, Budesonida) inmunosupresores (Azatioprina, 6-mercaptopurina y
metrotexato).
Antibióticos (Metronidazol, Ciprofloxacina, Tetraciclina, Ampicilina y Clindamicina).
Infliximab (Anti TNF Alfa)
TRATAMIENTO MÉDICO
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Dieta elemental de composición química definida
= Reduce la actividad de la
enfermedad
Las dietas poliméricas
líquidas quizá
aporten la misma
eficacia que las dietas
elementales
Nutrición parenteral
resulta también útil en este tipo de pacientes
1.
2.
3.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Indicado solo en
los brotes
agudos de la
enfermedad
La mayoría de
los pacientes
con una
enfermedad
crónica requiere
Cx en algún
momento del
proceso
Las indicaciones
quirúrgicas se limitan
a las complicaciones
(Obstrucción,
Perforación,
hemorragia, cáncer,
enfermedades
urológicas y
perianales).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
No existe un solo síntoma, signo o prueba que
establezca el Diagnóstico de enfermedad de Crohn.
Por el contrario, el Dx se basa en una valoración
completa de la presentación clínica con hallazgos
confirmatorios de pruebas diagnósticas.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que afecta a la
mucosa del colon, la afectación se inicia en el recto y, de forma
continua, puede alcanzar una extensión variable en sentido proximal
hasta el ciego.
COLITIS ULCEROSA
Enfermedad Inflamatoria IntestinalEPIDEMIOLOGIA
COMPARADA
ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSA
Papel de la Predisposición genética
Judíos > Blancos no judíos >
Afro estadounidenses >
Hispanos > Asiáticos
Judíos > Blancos no
judíos > Afro
estadounidenses >
Hispanos > Asiáticos
Sexo 1,2 Hombres: 1 Mujer 1 Hombre: 1 Mujer
Gemelos monocigotos 67% de concordancia 20% de concordancia
Edad Jóvenes (2da y 3ra Década de vida) Jóvenes (20-40 años)
Tabaquismo Riesgo relativo de 2-5 en fumadores + común en NO
fumadores
Anticonceptivos 5,1 veces incrementa el riesgo Igual incrementa
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Se ignora la causa
concreta de la Colitis
Ulcerosa
Hipótesis: Ingesta, predisposición
genética y desequilibrio entre los
estados normalmente controlados
Factores predisponentes: Dieta pobre en fibra,
alergias alimentarias, aditivos alimentarios,
microorganismos infecciosos, periodo de
lactancia materna breve
No fumador factor
predisponente?
Antecedentes familiares:
Riesgo sólido
ETIOLOGIA
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
La primera anomalía visible constituye la
entrada de neutrófilos en la lámina
propia.
El 75% de los pacientes con Colitis
Ulcerosa muestra Anticuerpos
perinucleares contra el citoplasma de los
neutrófilos (p-ANCA)
La presencia de (p-ANCA) no se
corresponde con la actividad ni con la
extensión de la colitis y probablemente
constituya un Epifenómeno.
La presencia de (p-ANCA) se ha
utilizado como prueba dx para
tratar y separar la Colitis Ulcerosa
de la Enf de Crohn
Ptes con Colitis Ulcerosa suelen
tener cifras elevadas de IL-4, 5, 6,
10 y 13
PATOGENIA
Enfermedad Inflamatoria IntestinalASPECTOS
MACROSCÓPICOS
El más frecuente es la inflamación de la mucosa rectal, que se extiende hasta la zona proximal del colon
La mucosa presenta granularidad, tumefacción y friabilidad
Cuando la enfermedad se extiende aparecen ulceraciones dispersas por todo el espesor de la mucosa
Durante la Endoscopia se ven pólipos múltiples
La Colitis Ulcerosa afecta siempre el recto, a menudo se limita con el colon izquierdo (flexura esplénica)
Enfermedad Inflamatoria IntestinalASPECTOS
MICROSCÓPICOS
1. Inflamación de la mucosa y submucosa
del colon
2. Infiltración de las criptas de Lieberkuhn, situadas en la base de
la mucosa
4. El # de células caliciformes de las criptas disminuye
3. La ingurgitación vascular marcada
explica la propensión a la rectorragia
6. Da lugar a una úlcera que se limita a
la mucosa y submucosa
5. Al avanzar la enfermedad, los
abscesos crípticos coalescen y se
descaman las células superiores
Enfermedad Inflamatoria IntestinalMANIFESTACIONES
CLÍNICAS
*Diarrea(Nocturn
a- síntoma ominoso
de enfermedad grave)
*Rectorragia
(Sangre y/o moco)*Adelgazamiento*Anemia
Exploración física:
• Dolor con la palpación del abdomen sobre todo lado izquierdo.
• Distensión abdominal, fiebre, taquicardia y leucocitosis (Megacolon
tóxico).
• Urgencia, tenesmo e incontinencia fecal = pacientes con
Proctosigmoiditis ulcerosa intensiva y avanzada.
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
Artritis periférica 15-20% (Rodillas
y tobillos).
Espondilitis Anquilosant
eSacroilitis
.
Colangitis esclerosante
primaria (manifestación
más grave)
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
ProctoscopiaEtapa aguda
Sigmoidoscopia flexible
Colonoscopia (Es la indicada pero aumenta el
riesgo de perforación).
BIOPSIA, para reconocer la displasia o el Ca
Enfermedad Inflamatoria IntestinalDIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Colitis Colágena
Amebiasis
Colitis Infeccios
a
Colitis por Clostridium
difficile
Enfermedad de Crohn
Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
La displasia y el Ca representan las secuelas más
graves de la colitis ulcerosa
Los cálculos de riesgo de carcinoma
asociado a los diferentes patrones
comprende:
10% para las displasias de bajo grado, 30 a 40% para las de alto
grado, 50% o más a las asociadas con
lesión
Los factores que predisponen al Ca
son: Duración de la enfermedad, edad
de comienzo y extensión de las
lesiones
Las lesiones neoplásicas del
colon de los ptes con Colitis ulcerosa puede manifestarse
con (DAL)
El riesgo de carcinoma en la
Pancolitis se relaciona
directamente con la duración del
proceso.
0 al 3% de 5 a 10 años
50 a 75% 30 a 40 años
(De la enfermedad)
RIESGO DE CARCINOMA
Enfermedad Inflamatoria IntestinalTRATAMIENTO QUIRURGICO
Proctocolectomía total
con Ileostomía terminal:
Extirpación de todo el colon,
recto y ano. Está indicada
para pacientes ancianos y
aquellos con Incontinencia
fecal.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Movilización de Recto:
La disección prosigue en
sentido retrorrectal por el
plano anterior hasta la
fascia de waldeyer para no
dañar los vasos sacros
medios.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Proctectomía
Interesfienteriana:
Para borrar el ano se utiliza un
retractor Lone-star que
proporciona una visualización
adecuada de la porción distal del
recto. El perímetro rectal se
diseca con el bisturí o con
electrocauterio.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Colectomía con cierre
rectal de Hartmann del
recto o fístula mucosa:
Se extrae el colon abdominal
hasta la parte superior del
recto o la porción distal del
sigma.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Enfermedad Inflamatoria IntestinalTRATAMIENTO QUIRURGICO
Proctocolectomía total más
anastomosis ileoanal con
reservorio:
Con este procedimiento se evita
el estoma permanente y el
paciente puede evacuar por el
recto.