Efectos adversos antipsicoticos y antidepresivos

Efectos adversosantipsicóticos y antidepresivos

Dra. Mariana Villarreal CalderónR1 PSIQUIATRÍA

AntipsicóticosNeurolépticos: enlentecimiento

psicomotor, aplanamiento afectivo e indiferencia.

Típicos y atípicos.

Antipsicóticos típicos

Caracterizados por el antagonismo del receptor D2.

Existe un bloqueo simultaneo de los receptores D2 de todo el cerebro ocasionando los efectos secundarios no deseados y los muy temidos síntomas extrapiramidales (SEP).

Vía mesolímbica relacionada con los síntomas positivos y el núcleo accumbens asociado al sistema de recompensa.

Vía mesocortical corteza prefrontal. Vía tuberoinfundibular. Vía nigroestriatal.

Para la producción de los SEP el antagonismo D2 debe sobrepasar el umbral terapéutico

La mayoría de los antipsicóticos típicos necesitan un grado de unión a D2 del 80% para lograr los efectos antipsicóticos en la vía mesolímbica.

Si este umbral se sobrepasa se producen los SEP y en la glándula pituitaria se produce una hiperprolactinemia.

Neurolepsis Los receptores de la vía mesolímbica D2 además de

mediar los síntomas positivos también median los del sistema de recompensa.

Al bloquear los receptores D2 del sistema de recompensa se afecta la experiencia de placer.

Apatía Anhedonia Abulia Disminución del interés en actividades de ocio e interacción

social = aislamiento. Abuso de sustancias aumento de tabaquismo

Al bloquear la vía mesocortical pueden causar o empeorar los síntomas negativos y cognitivos.

Alteración conductual. ¨Síndrome deficitario inducido por

neurolépticos¨

Neurolepsis

SEP y disquinesia tardía

El bloque de cierto numero de D2 en la vía nigroestriatal produce los trastornos del movimiento. Parkinsonismo inducido, síntomas

extrapiramidales▪ Rigidez▪ Temblor▪ bradiquinesia/aquinesia

Antagonismo D2 en los ganglios basales

Acatisia▪ Sensación de inquietud extrema más una

necesidad intensa de moverse.

Distonía▪ Movimientos retorcidos sobretodo en cara y

cuello.

SEP y disquinesia tardía

Disquinesia tardía

El bloqueo crónico de los D2 ocasiona disquinesia tardía

Movimientos faciales y linguales, movimientos de masticación, protrusión de la lengua, muecas.

Movimientos de las extremidades rápidos, coreiformes o espasmódicos.

Mediada por la regulación irreversibles de los receptores D2

Aprox. 5% de los pacientes con tx antipsicótico convencional desarrollaran DT. 25% de los pacientes en 5 años.

En ancianos el riesgo aumenta a 25% dentro del primer año de exposición.

Complicación rara = síndrome neuroléptico maligno.

Disquinesia tardía

Disquinesia tardía

Propiedades colinérgicas de los antipsicóticos tipicos y

SEP Los antipsicóticos típicos también pueden

bloquear los receptores colinérgicos Muscarinicos M1. Xerostomía Visión borrosa Estreñimiento Retención urinaria Disfunción cognitiva

Propiedades colinérgicas de los antipsicóticos tipicos y SEP

El grado de bloqueo colinérgico que posee cada antipsicótico típico también puede explicar por qué algunos son más propensos a ocasionar SEP.

Los que causan menos SEP tienen más propiedades anticolinérgicas y viceversa.

Las neuronas dopaminérgicas de la vía nigroestriatal hacen conexiones postsinápticas con las neuronas colinérgicas.

No liberación Ach

BLOQUEO de los efectos inhibitorios dopaminérgicos sobre la neurona colinérgica aumento actividad colinérgica aumento en la liberación de Ach. = SEP

Aumento liberación Ach

SEP

ACETILCOLINA

DOPAMINA

Hiperprolactinemia Al bloquear los receptores D2 de la vía

tuberoinfundibular aumenta la concentración plasmática de prolactina causando galactorrea.

Normalmente las neuronas en esta vía están activas e inhiben la liberación de prolactina Bloqueo D2 en hipófisis anterior

hiperprolactinemia galactorrea amenorrea disfunción sexual + desmineralización ósea rápida

Otros efectos adversos de los antipsicóticos típicos.

El bloqueo de los receptores histaminérgicos H1 causa sedación y aumento de peso.

El bloqueo de los receptores alfa 1 adrenérgicos causa problemas cardiovasculares hipotensión ortostática (periferia) y somnolencia

Antipsicóticos atípicos Caracterizados por un antagonismo

serotoninérgico - dopaminérgico.

Propiedades de unión de los antipsicóticos atípicos

Acción hipnótico – sedante y sedante

Propiedad positiva o negativa?

A corto plazo – efecto deseado, en hospitalizaciones, al inicio del tx cuando el px se encuentra agresivo, agitado o necesita inducción de sueño.

A largo plazo – efecto no deseado, la reducción en la actividad, sedación y somnolencia pueden llevar al paciente a una deficiencia cognitiva.

Sedación y sus receptores: Muscarinicos M1 Histamínicos H1 Adrenérgicos alfa 1 a nivel central

Acción hipnótico – sedante y sedante

Acciones cardiometabólicas

Alto riesgo metabólico: Clozapina y olanzapina

Moderado riesgo metabólico: Risperidona, quetiapina, paliperidona, e

iloperidona.

Bajo riesgo metabólico: Ziprasidona, aripiprazol, asenapina...

Aumento de peso Obesidad Dislipidemia Aumento TGL en ayunas Resistencia a la insulina Diabetes Enfermedad cardiovascular

acelerada Muerte prematura


Receptores relacionados con aumento de peso H1 y 5HT2c = cuando se bloquean simultáneamente.

Algunos antipsicóticos atípicos aumentan la concentración plasmática de triglicéridos en ayunas y causan resistencia a la insulina sin relacionarse con el aumento de peso.


Aparición repentina de cetoacidosis diabética o de síndrome hiperosmolar hiperglucémico se puede relacionar en paciente prediabéticos o diabéticos no dx que el antipsicótico atípico acelere el proceso y cause una descompensación.

Antidepresivos

Inhibidores de la receptación de serotonina (SSRI).

Inhibidores de la receptación de serotonina y norepinefrina. (SNRIs).

Inhibidores de la monoamino-oxidasa

Tricíclicos

Inhibidores de la receptación de serotonina (SSRI)

Todos comparten la característica de inhibir el transportador de serotonina o SERT, sin embargo, todos poseen propiedades farmacológicas únicas.

Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram y escitalopram

Los efectos secundarios son hipotéticamente causados por los efectos agudos de la serotonina y pueden atenuarse a lo largo del tiempo por la desensibilización o regulación a la baja de los recetores. Nausea Mareo Cefalea Taquicardia Desorientación


En el estado depresivo *5HT baja* los autorreceptores presinápticos y postsinápticos están regulados al alza.


El área somatodendrítica de la neurona serotoninérgica es donde primero aumenta la serotonina y se estimulan los autorreceptores 5HT1A produciendo una regulación a la baja de estos autorreceptores.


La regulación a la baja de los autorreceptores somatodendríticos ocasiona un impulso de flujo neuronal y la liberación de 5HT en el axón terminal regulando los receptores postsinápticos a la baja tolerancia y reducción de efectos adversos.


FLUOXETINA + antagonismo 5HT2

Desinhibe la liberación de norepinefrina y dopamina. Efecto de reducción de fatiga

▪ En pacientes con agitación, insomnio y ansiedad pueden activar aún más la sintomatología e incluso causar ataques de pánico.

▪ Vida media larga; 2 a 3 días y su metabolito hasta 2 semanas lo que implica un tiempo mayor para limpiar el fármaco y usar de inmediato otro fármaco.

Inhibidores de la receptación de serotonina (SSRI) + PROPIEDADES ÚNICAS

SERTRALINA + inhibición del transportador de dopamina (DAT) + unión a los receptores Sigma 1.

Producen mejoría en la energía, motivación y concentración.

Efecto ansiolítico probablemente por el sigma 1.

▪ Se ha observado la sobreactivación en algunos pacientes con ataques de pánico.


PAROXETINA + acciones muscarínicas anticolinérgicas + inhibición del transportador de norepinefrina.

Preferido para pacientes con síntomas de ansiedad.▪ Sedación▪ Disfunción sexual; potente inhibidor de la enzima

oxido nítrico sintetasa. ▪ Abstinencia: interrupción abrupta▪ Acatisia, Inquietud, molestias gástricas, mareo hormigueo.


FLUVOXAMINA + propiedades de unión al receptor sigma 1 Se considera mas un agente para el tratamiento del TOC y los

trastornos de ansiedad.

CITALOPRAM + enantiómeros R y S. Enantiómero R: propiedades antihistamínicas suaves, además

se cree que interfiere con la capacidad del S para inhibir SERT. Incremento de dosis para optimizar respuesta▪ Prolongación del QT.

ESCITALOPRAM + la forma R del enantiómero no deseada eliminada.


Combinan la inhibición del SERT de los SSRIs con diversos grados de inhibición del transportador de norepinefrina (NET)

La inhibición del NET también incrementa la liberación de DA en el córtex prefrontal.

Venlafaxina Desvenlafaxina Duloxetina Milnacipran

Inhibidores de la receptación de serotonina y norepinefrina. (SNRIs)

VENLAFAXINA Se prefiere para los trastornos de

ansiedad La inhibición de los NET influye en

Sudoración Elevación de la presión arterial Náusea Sintomas de abstinencia:▪ Al interrumpirse despues de un periodo largo de

tratamiento a dosis elevadas.


DESVENLAFAXINA Mayor inhibición de NET que de SERT CYP 2D6 Se prefiere para los síntomas vasomotores de la

perimenopausia, puede ser una alternativa a los ERT.

DULOXETINA Inhibe el SERT ligeramente más que el NET Preferido para todos los tipos de dolor, desde el neurótico

periférico hasta fibromialgia pasando por dolor musculo esquelético crónico. ▪ MENOR INCIDENCIA EN HTA Y REACCIONES DE

ABSTINENCIA.


MILNACIPRAN

Potente inhibición de NET Más sudoración Más retención urinaria


Altamente efectivos para trastornos de ansiedad, trastorno de pánico y fobia social.

Inhibidores irreversibles▪ Fenelcina▪ Tranilcirpomina* estructura química de

anfetamina y también libera dopamina▪ isocarboxazida

Inhibidores de la monoamino-oxidasa. (IMAOs)


Cuando se inhiben simultáneamente existe una potente liberación de dopamina, serotonina y noradrenalina.

+ la liberación de dopamina para tratar los síntomas refractarios de afecto positivo disminuido.

Interacción alimentaria Crisis hipertensiva

Interacción farmacológica Crisis hipertensivas Síndrome serotoninérgico



¨Reacción del queso¨


Potenciadores de la NE


Anestésicos


Interacciones que pueden causar toxicidad serotoninérgica

Síndrome serotoninérgico



Medicamentos para el dolor

Debido al riesgo de toxicidad por serotonina, es necesario un lavado completo de un fármaco serotoninérgico antes de iniciar un IMAO.

Aprox. 5 a 7 días▪ Excepción con la fluoxetina VM larga

esperar hasta 5 a 7 semanas.

Si se cambia en la otra dirección esperar hasta 14 días para que la enzima se sintetice de nuevo


Constan de 3 anillos

Bloquean SERT y NET en diferentes grados

Antidepresivos TRICICLICOS .

> SERT

> NET

> NET

> NET

> NET

Todos comparten al menos 4 acciones farmacológicas no deseadas Bloqueo de los receptores muscarínicos M1

Bloqueo de los receptores histaminicos H1

Bloqueo de los receptores alfa 1 adrenérgicos

Bloque de los canales de NA+ sensibles a voltaje de cerebro y corazón


Bloqueo de los receptores histaminicos H1▪ Acción antihistamínica sedación y ganancia de peso


Bloqueo de los receptores muscarínicos M1▪ Acción anticolinérgica xerostomía, visión borrosa,

retención urinaria y estreñimiento.


Bloqueo de los receptores alfa 1 adrenérgicos▪ Hipotensión ortostática y mareo


Bloque de los canales de NA+ sensibles a voltaje de cerebro y corazón▪ Sobredosis coma, convulsiones, arritmias, paro cardiaco,

muerte.


GRACIAS

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