Efecto de la masoterapia sobre la ictericia neonatal: revisión...

41Recien, Revista Científica de Enfermería(pp. 41-62) I.S.S.N.: 1989-6409

Nº 18 diciembre 2019

Revisión literatura Recien

Puede citar este artículo como: Molina Díaz, A.; Ávila-Alzate, J. A.; Gómez Martin de Vidales,

N. Efecto de la masoterapia sobre la ictericia neonatal: revisión sistemática. RECIEN. 2019; 18.

https://doi.org/10.14198/recien.2019.18.04

Este trabajo se publica bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento 4.0

Internacional (CC BY 4.0)


REVISIÓN LITERATURA

Efecto de la masoterapia sobre la ictericia neonatal: revisión sistemática

Effect of massage therapy on neonatal jaundice: systematic review

Autores:Molina Díaz, Ainhoa1

Ávila-Alzate, Jennihe Alejandra2

Gómez Martin de Vidales, Nazaret3

1 Departamento de Enfermería, Universidad de Valencia, Valencia, España: [email protected]

2 Departamento de Enfermería, Universidad de Valencia, Valencia, España: [email protected]

3 Departamento de Enfermería, Universidad de León, León, España: nazaretgomezmartindevidales@

gmail.com

42 Recien, Revista Científica de Enfermería(pp. 41-62) I.S.S.N.: 1989-6409


Revisión literaturaRecien

RESUMEN:

Objetivo: Identificar, evaluar y sintetizar la mayor evidencia disponible sobre

el efecto del masaje en la ictericia en neonatos a término tratados o no con foto-

terapia.

Método: Se desarrolló una revisión siguiendo la declaración PRISMA. Para

ello se realizóuna exhaustiva búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed,

Cuiden, Scopus, Scielo y Cnki de los artículos publicados entre enero del 2009

y junio del 2018. Los estudios seleccionados fueron sometidos a una evaluación

de la calidad metodológica mediante la escala PEDro.

Resultados: Un total de 10 trabajos cumplían los criterios inclusión y fueron

incorporados a la revisión. Estos presentaban una calidad metodológica modera-

da (x̄=7,3). Los diferentes estudios mostraban un incremento de la frecuencia de-

fecatoria y una disminución de los niveles de bilirrubina en el grupo intervención.

En los pacientes tratados con fototerapia, la duración de la hiperbilirrubinemia

era menor en el grupo experimental. Según los autores se podía justificar por un

aumento de la actividad gastrointestinal debido a una estimulación vagal gracias

al masaje.

Conclusión: A pesar de la escasa evidencia existente, la masoterapia se es-

tablece como una herramienta eficaz, segura y económica para la prevención y

tratamiento de niveles elevados de bilirrubina en neonatos a término.

Palabras clave: masaje, recién nacido, bilirrubina, ictericia, fototerapia.




ABSTRACT

Objective: To identify, assess and synthesise the best available evidence on the

effect of massage on jaundice in term neonates treated or not with phototherapy.

Method: A review was developed following the PRISMA statement. For this

purpose, an exhaustive systematic search in the PubMed, Cuiden, Scopus, Scielo

and Cnki databases of the articles published between January 2009 and June 2018

was carried out. The selected studies underwent an evaluation of methodological

quality using the PEDro scale.

Results: A total of 10 papers met the inclusion criteria and were incorporated

into the review. These were of moderate methodological quality (x̄=7.3). The

different studies showed an increase in defecatory frequency and a decrease in

bilirubin levels in the intervention group. In patients treated with phototherapy,

the duration of hyperbilirubinemia was shorter in the experimental group.

According to the authors, an increase in gastrointestinal activity due to vagal

stimulation by massage could be justified.

Conclusion: Despite limited evidence, massage therapy is established as an

effective, safe and economical tool for the prevention and treatment of elevated

bilirubin levels in term neonates.

Keywords: massage, infant, bilirubin, jaundice, phototherapy.

En Estados Unidos, cerca de 2,4 mi-

llones de recién nacidos presentan icte-

ricia anualmente. En zonas del Extremo

Oriente como Pakistán, esta condición

se da con una incidencia de 39,7 ca-

sos/1.000 habitantes. En países como

INTRODUCCIÓN

La ictericia neonatal es un cuadro

común que afecta en términos generales

al 60% de los recién nacidos a término

y al 80% de los pretérmino (1-5).




Canadá y China se estima que 5.000 y

150.000 neonatos a término desarrollan

hiperbilirrubinemia al año, respectiva-

mente. En España, según fuentes oficia-

les del Ministerio de Sanidad y Política

Social, la incidencia total durante el pe-

riodo de 2007 a 2009 fue de 1,89 casos

por cada 1000 habitantes (1,2).

Dadas las implicaciones de las

complicaciones de la ictericia patoló-

gica neonatal, este cuadro se estable-

ce como un grave problema de salud

mundial. Por ello, instituciones como

las Naciones Unidas recalcan la im-

portancia en la reducción de su apari-

ción, además de organizaciones como

la National Quality Forum que señalan

al kernicterus como un “serio evento

denunciable” (6-8).

Actualmente son varios los tipos de

tratamiento empleados, de los cuales

destacan la exanguinotransfusión, el uso

emergente de fármacos y la fototerapia,

siendo este último el más común (5,9).

A pesar de que la fototerapia es consi-

derada una intervención segura, pueden

aparecer efectos secundarios derivados

de su uso como:diarrea, erupciones cu-

táneas, deshidratación, hipertermia y/o

síndrome del niño bronceado (4,5,9,10).

De igual modo, la aplicación de estos

tratamientos supone una ruptura tem-

poral del vínculo materno-filial con un

elevado impacto emocional en ambos

(5,11). A nivel mundial, se estima que

14,1 millones de recién nacidos (10,5%

de los nacimientos) al año requieren fo-

toterapia como tratamiento para la icte-

ricia, de los cuales 6 millones no tienen

acceso a ella (7).

Consecuentemente, varios estudios

han realizado una búsqueda de alterna-

tivas que logren sustituir la fototerapia

o reducir la duración de su empleo para

disminuir el riesgo de efectos secunda-

rios y sus costes derivados (9,10). En

esta línea, el masaje constituye una te-

rapia médica complementaria aceptada

ampliamente (4,10).

El masaje consiste en la manipula-

ción sistemática e intencionada de los

tejidos blandos corporales para alcan-

zar un estado de salud, bienestar gene-

ral y curación desde tiempos ancestrales

(12). Se trata de una técnica no invasiva

que no requiere de un equipamiento es-

pecial (10). Por ello, es una práctica ex-

tendida en muchas regiones del mundo

especialmente en África, Asia o culturas

indígenas del Pacífico Sur (5,11). Exis-




ten diferentes tipos de masaje, pero ge-

neralmente se basan en la estimulación

táctil y la cinesiterapia (series de flexo-

extensiones de los miembros), fáciles de

enseñar y de aprender (13).

En relación con la ictericia neona-

tal, recientes investigaciones han seña-

lado una asociación entre el masaje con

presión moderada, la estimulación vagal

y el aumento de la motilidad gástrica

(9,14,15). Por medio de la liberación de

las hormonas gastrina y colecistoquini-

na se logra aumentar la excreción de

bilirrubina. Asimismo, el masaje en el

recién nacido induce la rápida y tem-

prana excreción del meconio, que con-

tiene elevadas cifras de bilirrubina, evi-

tando así su reabsorción a la circulación

enterohepática (4,9,11).

En general, la masoterapia posee un

efecto positivo sobre la ictericia fisioló-

gica manteniendo bajos los niveles de

bilirrubina y disminuyendo la inciden-

cia de hiperbilirrubinemia (4,16).

Diversos estudios han evaluado el

efecto del masaje en los niveles de bi-

lirrubina, pero la evidencia de éstos

no ha sido resumida en una revisión

sistemática. Por ello, el objetivo del

artículo es identificar y resumir la me-

jor evidencia existente sobre la efecti-

vidad de la masoterapia en la ictericia

neonatal comparada con los cuidados

rutinarios en neonatos a término hos-

pitalizados.

MÉTODO

Se diseñó una revisión sistemática de

ensayos clínicos aleatorizados siguiendo

como protocolo la declaración PRISMA

(Preferred Reporting Items for Systematic

Reviews) (17) (Anexo 1).

La búsqueda se llevó a cabo entre

enero y junio de 2018 y se limitó a es-

tudios publicados desde enero del 2009

hasta junio del 2018. Se consultaron ba-

ses de datos especializadas en ciencias,

tanto de ámbito nacional como interna-

cional. Asimismo, se recurrió a bases de

datos de ensayos piloto como: ICTRP,

ISRCTN y CTRI (Tabla 1). No se reali-

zaron restricciones idiomáticas.




Tabla 1. Bases de datos y fecha de publicación consultada

Bases de datos Fecha de publicación consultada

Pubmed

01/01/2009 al 31/06/2018

Cuiden

Scopus

Scielo

Cnki

ICTRP

ISRCTN

CTRI

Paralelamente, a medida que se fue-

ron incluyendo estudios de acuerdo

a los criterios marcados, se realizaron

búsquedas manuales sobre las referen-

cias bibliográficas para detectar docu-

mentos relevantes acerca de la pregunta

de investigación.

Para encontrar todos los documentos

relevantes que versen sobre la revisión,

se ejecutó una estrategia de búsqueda

sensible con tesauros combinados me-

diante operadores booleanos (como OR

y AND) y con texto libre, según el len-

guaje de consulta de cada base (Tabla 2).

A modo de ejemplo, la estrategia

empleada en PubMed mediante

Medical Subject Headings (MeSH) fue:

(“massage” OR “touch”) AND (“infant”

OR “newborn”) AND (“jaundice” OR

“hyperbilirubinemia” OR “bilirubin”).

Tabla 2. Términos de búsqueda

Referidos a la población Referidos a la intervención Referidos a las variables de resultado

“infant”“neonates”“newborn”“preterm”“term”

“massage”“tactile stimulation”“touch”

“bilirubin”“hyperbilirubinemia”“jaundice”“phototherapy”




Los estudios seleccionados siguieron

los criterios de inclusión según el mode-

lo PICO (18):

• Población: estudios de ensayos clíni-

cos sobre neonatos con edad gesta-

cional (EG) entre las 37-42 semanas

hospitalizados en sus primeros 28

días de vida, peso al nacimiento en-

tre los 2.000-4.500 gramos, APGAR

entre 8-10 y en tratamiento o no con

fototerapia.

• Intervención: masaje que comprenda

la estimulación táctil y/o cinesiterapia

durante al menos 3 días consecutivos.

• Comparación: cuidados neonatales

rutinarios de la unidad de hospitali-

zación.

• Variables resultado: bilirrubina total

transcutánea (BTc), bilirrubina total

sérica (BTS), frecuencia defecatoria

y/o duración del tratamiento con fo-

toterapia.

Los criterios de exclusión estable-

cidos fueron: estudios con neonatos

pretérmino, bajo peso al nacimiento,

complicaciones perinatales, tratamiento

con fluidoterapia, condiciones que con-

traindiquen el masaje y/o complicacio-

nes obstétricas maternas. Tampoco se

incluirán aquellos en los que se analice

el masaje conjuntamente con otra inter-

vención ni los que la duración del trata-

miento sea inferior a 3 días.

Para determinar la validez de los es-

tudios incluidos se empleó la guía de

valoración crítica de ensayos clínicos

aleatorizados PEDro (inclusión con

puntuación >5 sobre 11 ítems) (19).

Debían cumplir la puntuación mínima

en la guía aplicada para su posterior in-

clusión en la revisión (Anexo 2).

De cada artículo seleccionado, se

elaboró un análisis de las principales

características. Para ello, se creó una

base de la cual se extrajeron los datos.

Se realizó una estadística descriptiva de

las variables cualitativas (frecuencias) y

cuantitativas (media, mediana, margen

superior e inferior) mediante el software

de IBM SPSS® v.23.0.0.0.

Los estudios revisados implemen-

taron intervenciones y medidas de re-

sultadodiferentes las cuales implicaron

una heterogeneidad clínica, por tanto,

no fue posible la realización de un me-

taanálisis ni la valoración de sesgos de

publicación.




RESULTADOS

Artículos seleccionados

Un total de 376 referencias biblio-

gráficas fueron identificadas siguiendo

la estrategia de búsqueda y 168 de re-

gistros adicionales a través de la inspec-

ción de las referencias de los estudios

tamizados. De los cuales finalmente 10

cumplían con los criterios de inclusión

establecidos (Figura 1).

Cada estudio seleccionado se analizó

mediante un revisor, posteriormente su

inclusión y exclusión definitiva fue vali-

dada por un experto en metodología de

la investigación, llegando a consenso en

caso de discrepancias.

Los criterios de exclusión detectados

fueron: la no adecuación al objeto de es-

tudio, el análisis de otras intervenciones

junto con el masaje (uso de hidroterapia

o de gotas de Cotoneaster), medidas de

Figura 1. Diagrama de flujo a través de las diferentes fases de la revisión sistemática.

7

RESULTADOS

Artículos seleccionados

Un total de 376 referencias bibliográficas fueron identificadas siguiendo la estrategia de búsqueda y 168 de registros adicionales a través de la inspección de las referencias de los estudios tamizados. De los cuales finalmente 10 cumplían con los criterios de inclusión establecidos (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo a través de las diferentes fases de la revisión sistemática.

Cada estudio seleccionado se analizó mediante un revisor, posteriormente su inclusión y exclusión definitiva fue validada por un experto en metodología de la investigación, llegando a consenso en caso de discrepancias.

Los criterios de exclusión detectados fueron: la no adecuación al objeto de estudio, el análisis de otras intervenciones junto con el masaje (uso de hidroterapia o de gotas de Cotoneaster), medidas de resultado no relevantes, la no inclusión de un grupo control y/o que los participantes no se ajustaban a los criterios de inclusión (recién nacidos pretérmino o de muy bajo peso).

Los estudios susceptibles de inclusión fueron publicados entre los años 2011 y2017. Entre los idiomas detectados se encuentran el chino, el inglés, el japonés y el persa.




Kianmehr et al. presentó la mayor pun-

tuación en la evaluación. Las investiga-

ciones presentan una media de calidad

moderada en la escala PEDro (=7,3).

Los trabajos seleccionados son en-

sayos clínicos randomizados, salvo uno

de ellos en el que la distribución de

los sujetos fue de manera semialeatoria

(24).

Las principales debilidades observa-

das hacen referencia a la falta de en-

mascaramiento muestral. Las investiga-

ciones válidas tras el análisis de calidad

se recogen en un cuadro que sintetiza la

información cualitativa de cada una de

ellas (Anexo 3).

resultado no relevantes, la no inclusión

de un grupo control y/o que los partici-

pantes no se ajustaban a los criterios de

inclusión (recién nacidos pretérmino o

de muy bajo peso).

Los estudios susceptibles de inclu-

sión fueron publicados entre los años

2011 y 2017. Entre los idiomas detecta-

dos se encuentran el chino, el inglés, el

japonés y el persa.

Los resultados de la evaluación de la

calidad metodológica quedan recogidos

en la siguiente tabla (Tabla 3).

De los estudios incluidos, todos pa-

saron el corte establecido. El trabajo de

Tabla 3. Calidad metodológica de los estudios en función de la escala PEDro

EstudiosÍtems Escala PEDro Puntuación

total1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Basiri et al., 2012(20) 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 9

Chen et al., 2011(11) 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 7

Dalili et al., 2016(5) 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 7

Eghbalian et al., 2017(21) 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 7

Jiang et al., 2017 (22) 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6

Kianmehr et al., 2014(10) 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 10

Lanlan et al., 2016(23) 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 7

Lin et al., 2015(16) 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 7

Mini O A et al., 2017(24) 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 5

Seyyedrasooli et al., 2014(25) 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 8




Participantes

Los estudios emplearon muestras que

iban desde los 25 (20) hasta los 134 (21)

individuos. El tamaño muestral total fue

de 538 neonatos con una mediana de 54

participantes por trabajo.

En ocho investigaciones se midió la

variable sexo, siendo el porcentaje to-

tal de participantes mujeres el 39,8%

mientras que el 60,2% fueron hombres

(5,11,16,20–22,24,25)

Los individuos seleccionados po-

seían un peso mínimo que iba desde

los 2.000 gramos (24) hasta los 4.400

gramos (22), como máximo. Respecto

a la EG, la mínima y máxima semanas

fueron 37 y 42, respectivamente.

Por un lado, en relación al tipo de

alimentación de los sujetos, en cuatro

estudios tomaban lactancia materna,

lo que representa el 40% del tamaño

muestral total (5,10,11,20). Mientras

que en seis no se concretaba el tipo de

leche, un 60% del tamaño muestral to-

tal (16,21–25).

Por otro lado, cuatro estudios ana-

lizaron el efecto del masaje sobre los

niveles de bilirrubina en neonatos trata-

dos con fototerapia (10,16,21,24).

Entre los criterios de inclusión es-

pecíficos más citados destacan: tres

trabajos requieren la ausencia de pato-

logías hemolíticas o de asfixia neonatal

(5,11,16), uno especifica la no presencia

de alteraciones maternas y/o alteracio-

nes congénitas neonatales (21) y dos la

ausencia de situaciones que contraindi-

quen la masoterapia (10,25).

Intervenciones

Los diez estudios revisados compara-

ron el masaje frente a los cuidados ru-

tinarios administrados al grupo control.

Por lo que respecta a la técnica de masa-

je, son varios los protocolos empleados.

En cinco investigaciones se recurrió al

protocolo elaborado por Tiffany Field

et al. en 1986 (5,10,11,20,21). En dos

estudios emplearon el realizado por Vi-

mala McClure en 1976 (16,25) y otros

dos elaboraron protocolos de masotera-

pia ad hoc basados en los dos artículos

anteriormente nombrados (22,23). Por

último, en uno de ellos no especificó

cómo se realizó el método de masaje

(24).

Los procedimientos se diferenciaron

entre sí de manera sutil. En tanto que

el masaje de Field et al. ante cualquier

muestra de malestar se elimina todo




contacto durante quince segundos, en

cambio, en la técnica Vimala se enlen-

tecen los movimientos permitiendo la

adaptación del neonato (31,32).

La intervención analizada fue admi-

nistrada en siete estudios por profesio-

nales sanitarios (11,16,20,22-25) y en

tres por los padres o tutores (5,10,21).

El número de sesiones realizadas

al día fueron dos (11,16,21,23) y tres

(5,10,20,22,25), salvo en el trabajo de

Mini A O et al. en el cual no se especi-

ficaba (24). En cuanto a la duración de

las mismas, iban desde los 15 hasta los

60 minutos en uno de los estudios (21),

con una media de 15 minutos. La dura-

ción total de la intervención fue desde

los 3 (16) hasta los 5 días (11,20,24),

con una mediana de 4 días.

Medidas de resultado

Los resultados principales de las in-

vestigaciones, al igual que las conclu-

siones de los diferentes autores quedan

plasmadas en una tabla resumen (Ane-

xo 4).

Bilirrubina total transcutánea (BTc)

Los estudios que seguían la técnica

Field realizados por Chen et al. (11) y

Dalili et al. (5), los niveles medios de

BTc eran significativamente inferiores

al cuarto día en los grupos interven-

ción (p=0,01 y p<0,00 respectivamen-

te). Mientras que Seyyedrasooli et al.,

quienes recurrieron al masaje Vimala no

obtuvieron diferencias significativas du-

rante ese periodo (25).

Respecto a estos hallazgos, en la inves-

tigación realizada por Mini O A et al. se

observó a las 48 horas una disminución

precoz de los niveles medios en ambos

grupos, siendo notoriamente inferiores

en el grupo masaje (p<0,00) (24).

Bilirrubina total sérica (BTS)

En aquellos que se aplicaba la téc-

nica Field, se observaron a partir del

cuarto y séptimo día diferencias signifi-

cativas. Desde el cuarto día en el trabajo

de Basiri et al., el grupo intervención

mostró cifras inferiores de BTS respec-

to al grupo control (p<0,001) (20). De

igual modo, en el grupo masaje de Chen

et al. se reflejaron niveles séricos meno-

res (p<0,007) (11).

Sin embargo, Lanlan et al. (23) obtu-

vo cifras inferiores significativas a partir

del séptimo día en el grupo interven-

ción (p<0,05).




Por otro lado en el trabajo de Lin et al.

(con técnica Vimala), desde el tercer día

se evidenciaron cifras de BTS inferiores

en el grupo intervención (10,80±0,90

mg/dL) respecto al grupo control

(12,2±1,80 mg/dL) (p<0,03) (16).

Los investigadores Eghbalian etal.

(21) y Kianmehr et al. (10), analizaron la

eficacia del masaje Field como coadyu-

vante de la fototerapia. En ambos gru-

pos de intervención se mostraban cifras

inferiores respecto a los grupos contro-

les a partir del cuarto día (p<0,001).

Asimismo, Kianmehr et al., reflejó que

la reducción media de BTS desde el pri-

mer al cuarto día fue superior significa-

tivamente en los neonatos a los que se

les realizó masaje (p<0,001) (10).

Duración de la ictericia

El trabajo realizado por Lanlan et al.,

cuantificó la duración de la ictericia en

ambos grupos. Se observó que ésta per-

duraba significativamente más días en el

grupo control (12,44±2,4 días) que en el

grupo masaje (7,31±1,49 días) (p<0,05)

(23).

Duración del tratamiento con fototerapia

En dos investigaciones se analizó la

eficacia del masaje en la reducción de la

duración del tratamiento con fototera-

pia (10,16). En ambas se usó el proto-

colo Field como intervención.

Las cifras obtenidas por Kianmehr

etal. eran inferiores en el grupo interven-

ción (17,05±2,26 horas) respecto al gru-

po control (18,09±1,01 horas), pero sin

diferencias significativas (p=0,09) (10).

De manera análoga, los valores obteni-

dos por Lin etal. tampoco eran estadís-

ticamente significativos entre el grupo

masaje (64,80±16,6 horas) y el control

(69,00±27,3 horas) (p=0,45) (16).

Actividad gastrointestinal

En la Tabla 4 se presenta la frecuen-

cia defecatoria media registrada al cuar-

to día en cuatro estudios. Desde el inicio

se mostró un aumento progresivo y no

significativo en ambos grupos de las in-

vestigaciones. Los autores Seyyedrasooli

et al. (25) y Jiang et al. (22) observaron

al cuarto día que los recién nacidos que

recibían masaje poseían una frecuencia

significativamente superior respecto a

los que no. Igualmente, Chen et al., hi-

cieron constancia de este aumento pero

sin ser significativo (11). Por el contra-

rio Dalili et al., reflejaron ese incremen-

to en el grupo con cuidados rutinarios

(p<0,01) (5).




Tabla 4. Frecuencia media defecatoria observada al cuarto día

Frecuencia defecatoria media al 4º día (número de defecaciones)

AutoresGrupos

Chen et al.a Dalili et al.a Seyyedrasooliet al.b Jiang et al.c

DT DT DT DT

Grupo intervención 4,70 2,5 3,00 0,7 3,00 1,0 3,22 2,18

Grupo intervención 5,50 2,6 2,70 0,6 4,00 1,0 6,24 1,89

Nivel p 0,34 0,01 0,01 <0,05aMasaje mediante técnica Field.bMasaje mediante técnica Vimala.cMasaje mediante técnica ad hoc.

Ingesta calórica

En dos investigaciones se evaluó el

efecto del masaje sobre la ingesta caló-

rica de los recién nacidos bajo fototera-

pia (Tabla 6) (20,24). En el trabajo de

Kianmehr et al., se observó a las 24 ho-

En tres trabajos se estudió la influen-

cia de la masoterapia en las frecuencias

defecatorias de neonatos sometidos a

fototerapia. Los grupos intervención

presentaban cifras significativamente

superiores a las de los controles (Tabla

5) (16,21,24).

Tabla 5. Frecuencia media defecatoria observada al tercer día

Frecuencia defecatoria media al 3º día (número de defecaciones)

AutoresGrupos

Eghbalian et ala Lin et al.b Mini O A et al.c

DT DT DT

Grupo control 3,62 1,1 3,90 1,3 3,69 0,7

Grupo intervención 5,41 1,5 4,60 1,3 6,38 0,5

Nivel p 0,00 0,04 <0,05aMasaje mediante técnica Field.bMasaje mediante técnica Vimala.cMasaje mediante técnica no descrita.




Tabla 6. Frecuencia media de tomas diarias

Frecuencia diaria media de tomas (número de tomas)

Autores

Grupos

Kianmerh et al.a Mini O A et al.b

Tras 24 horas Tras 48 horas

DT DT

Grupo control 9,12 2,6 6,81 0,8

Grupo intervención 9,44 2,3 10,31 0,6

Nivel p >0,70 <0,05aMasaje mediante técnica Field.bMasaje mediante técnica no descrita.

ras cifras no significativas y similares en

ambos grupos (20). Sin embargo, Mini

O A et al. registraron cifras superiores

en el grupo control antes de las 48 ho-

ras, pero sin ser significativas. Tras ese

periodo, los valores se incrementaron

significativamente en los neonatos que

recibían masoterapia en su estudio (24).

En otro trabajo, la ingesta se calculó

mediante el volumen de leche ingerida

(3). Lin et al., registraron un aumen-

to en los dos grupos respecto al primer

día, siendo al tercer día superior en el

grupo intervención, pero no significati-

vo (p=0,92).

DISCUSIÓN

Los datos aportados por los estudios

revisados sugieren un efecto beneficioso

del masaje sobre la ictericia en neonatos

a término y sobre aquellos en tratamien-

to con fototerapia.

Las publicaciones referentes al tema

de estudio son limitadas tanto tempo-

ral como geográficamente. Con el fin de

encontrar la mayor evidencia disponible

por medio de una búsqueda cuidadosa

se ha analizado los avances acontecidos

en el último decenio.

En relación al lugar de origen de los

estudios, se encuentran restringidos a

países del Oriente Medio y sobre todo

del Asia Oriental, debido probablemen-

te a varias causas (11). Por un lado, en

estos territorios el masaje se establece

como una práctica arraigada en sus cul-

turas, realizándose desde el nacimiento

(12). Por otro lado, el acceso a lumino-

terapia y/o tratamientos farmacológicos

es en su mayoría restringido (7).




Igualmente, los recién nacidos de

progenitores asiáticos poseen un 37%

más de posibilidades de ser diagnostica-

dos de hiperbilirrubinemia frente a los

de raza blanca. En concreto, los neo-

natos de ascendencia japonesa tienen

más riesgo de padecer numerosas mu-

taciones en el gen que codifica la enzima

uridinadifosfato glucuronosiltransferasa

(UGT), encargada de metabolizar la

bilirrubina indirecta (8). Consecuen-

temente, pueden ser motivos por los

cuales no se ha impulsado esta línea de

investigación en regiones occidentales.

En cuanto a la evaluación de la cali-

dad metodológica, la elección de la es-

cala PEDro versa sobre su adecuación

para valorar investigaciones clínicas, in-

cluyendo entre sus ítems los recogidos

en la escala Jadad junto con los de la

lista Delphi (19).

Los resultados de este análisis mues-

tran unos niveles de calidad modera-

dos. Esto es debido principalmente a la

carencia de un método de cegamiento

que reduzca la distorsión de los datos

recogidos. Consecuentemente, la vali-

dez interna de los trabajos se podría ver

afectada ante la aparición de sesgos de

medición.

Los trabajos revisados presentan

tamaños muestrales reducidos que po-

drían mermar la validez externa de los

mismos. El número de participantes

limitado puede ser causante de la fal-

ta de significación de los resultados en

algunas variables de interés, y por tan-

to, de estar cometiendo un error tipo II

(10,11,16).

En relación a las intervenciones

administradas, se ha encontrado una

gran heterogeneidad entre los estudios.

Variando desde el tipo de técnica de

manipulación (masaje Field, Vimala o

ad hoc), la región anatómica donde se

aplica o el proveedor del masaje (profe-

sional de salud, padres o indistinto). La

corta duración de las mismas (entre 4 y

7 días) limita la evaluación del efecto a

largo plazo de la masoterapia sobre el

nivel de bilirrubina.

Además, los trabajos respecto al uso

del masaje en neonatos a término con

ictericia patológica tratados con foto-

terapia son escasos (10,16,21,24). Aun

así, las cifras obtenidas son positivas.

Destacan los resultados de Kianmehr

et al. respecto a los de Lin et al. A pe-

sar de que los sujetos parten de unos

valores de BTS superiores a los del es-




tudio taiwanés, se observa un descenso

más rápido. En el trabajo iraní no se

especifica si los recién nacidos fueron

sometidos a luminoterapia combinada,

lo cual podría explicar esta gran dife-

rencia (10,16).

La evidencia actual, a pesar de ser

insuficiente, indica que la aplicación

concomitante de ambas medidas acorta

la duración de la fototerapia tanto en

pacientes a término como pretérmino

(28). Además, reduce los riesgos deri-

vados y los costes hospitalarios (12,16).

Los parámetros empleados para mo-

nitorizar los niveles de bilirrubina en los

estudios son diversos. A pesar de ello,

los resultados obtenidos son muy simi-

lares.

Se observa desde los primeros días

un aumento progresivo de la frecuen-

cia defecatoria en el grupo intervención,

haciéndose significativa entre el tercer

y cuarto día. Lo cual se relaciona con

el descenso significativo de los distintos

parámetros de la bilirrubina a partir de

esos días (16,21).

Igualmente, los datos coinciden con

los obtenidos por Basiri et al. en sujetos

pretérmino (9). Existe una explicación

fisiológica de los efectos del masaje que

justifica los resultados observados.

El meconio está formado por el lí-

quido amniótico digerido en el periodo

prenatal. Es expulsado en recién naci-

dos sanos durante las primeras 24-72

horas (11). Está compuesto por unos

80-100 mg de bilirrubina, equivalente a

cinco y diez veces la producción neona-

tal (29). Asimismo, la actividad intesti-

nal al nacer no es suficiente dado que la

digestión aún no está establecida (11).

Por ello, si la eliminación del meconio

se ve retrasada aumenta el riesgo de

hiperbilirrubinemia por aumento de la

circulación enterohepática.

En consecuencia, el mecanismo más

probable que justifica la disminución de

la ictericia en los neonatos del grupo

intervención es la estimulación intesti-

nal. El masaje estimula al nervio vago,

el cual a su vez favorece las secrecio-

nes gástricas y pancreáticas. Con ello,

se logra aumentar la cantidad de leche

ingerida y su posterior digestión (14).

De igual modo gracias a lo cual, la fre-

cuencia defecatoria se ve aumentada y

con ella la excreción del meconio (30).

Según Gourley et al., existe una co-

rrelación negativa entre la defecación y




los niveles de BTc durante la primera

semana de vida en niños sanos (31). En

los estudios analizados esta relación es

patente a partir del tercer y cuarto día

(5,11,24,25).

No obstante, los datos de BTc ob-

tenidos por Seyyedrasooli et al. fueron

no significativos. Esto puede deberse a

dos posibles causas. Primero, el escaso

tamaño muestral (n=47). Segundo, la

corta duración de la terapia (4 días). El

aumento de los movimientos intestina-

les fue notorio el cuarto día, momento

a partir del cual las cifras de BTc co-

menzaron a descender. Probablemente,

de haber proseguido habría sido facti-

ble detectar una reducción significativa

(25).

Asimismo, destaca el trabajo de Da-

lili et al. donde el grupo control obtuvo

una frecuencia defecatoria significativa-

mente superior al grupo intervención

(5). Una probable justificación sería que

la intervención fue aplicada por los pa-

dres. Según el estudio de Field et al., se

alcanzan mejores resultados ejerciendo

una presión moderada durante el ma-

saje respecto a una ligera (15). Por lo

que el miedo a hacer daño y la falta de

supervisión sobre los progenitores ha

podido interferir en los datos.

A pesar de los beneficios reflejados

del masaje sobre la ictericia neonatal, el

alcance de estos resultados se encuentra

limitado por múltiples razones.

Por un lado, el reducido tamaño

muestral empleado en todos los estu-

dios les confiere un menor poder esta-

dístico. Por otro lado, las investigacio-

nes revisadas presentan un alto grado

de heterogeneidad. Esto se refleja en los

diferentes protocolos de masaje aplica-

dos, las diversas medidas del nivel de

bilirrubina empleadas y el uso o no de

la fototerapia.

Igualmente, en relación con la du-

ración de las intervenciones ésta es

escasa. Al no realizar un seguimiento

posterior resulta imposible describir

los efectos a largo plazo de la maso-

terapia sobre las cifras de bilirrubina.

Asimismo, la no supervisión de los

masajes ejecutados por progenitores

ha podido distorsionar los resultados

alcanzados.

No obstante, pese a las limitaciones

señaladas, la evidencia obtenida tras la

revisión sistemática sitúa a la masote-

rapia como una herramienta potencial-

mente útil en la prevención y disminu-

ción de la hiperbilirrubinemia.




Las futuras líneas de investigación

deberían dirigirse hacia investigaciones

multicentro que permitan abarcar a un

mayor número de sujetos. También se-

ría recomendable el uso de técnicas de

cegamiento para lograr aumentar la ca-

lidad metodológica.

Resulta necesario focalizar los próxi-

mos estudios en sujetos tanto a término

como pretérmino, sometidos a fototera-

pia. En cuanto a la intervención, sería

pertinente estudios que abarquen perio-

dos superiores a los observados en la re-

visión. Respecto a la técnica empleada,

sería interesante investigar acerca de la

efectividad en función de la frecuencia,

duración, áreas anatómicas y formas de

administrar el masaje respecto a la icte-

ricia.

CONCLUSIÓN Y RECOMENDA-CIONES

A pesar de las limitaciones metodo-

lógicas, los estudios revisados revelan

que la aplicación de las diversas formas

de masaje sobre los neonatos hospitali-

zados ejerce un efecto beneficioso sobre

la prevención y control de la ictericia.

La masoterapia como suplemento de

la fototerapia resulta práctica al reducir

significativamente la BTS, la duración de

la enfermedad y la estancia hospitalaria.

En lo que respecta al masaje infantil y

al personal de enfermería, éste represen-

ta una práctica autónoma para los pro-

fesionales que debiera ser incluida en la

atención clínica. Especialmente, supone

una oportunidad de innovación en lo re-

ferente a los cuidados neonatales.

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