INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

DIVISIOacuteN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIOacuteN

EFECTO DE LA ANURIA SOBRE LA EVOLUCION

POSTRASPLANTE RENAL

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO EN

CIRUGIA GENERAL

PRESENTA

Dr Garciacutea Esquina Josueacute Leandro

Asesores

Dr Gustavo Martiacutenez Mier

Dr Felipe Gonzaacutelez Vaacutezquez

H VERACRUZ VER Febrero 2014

HOJA DE AUTORIZACION DE TESIS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION VERACRUZ NORTE

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES Ndeg14

CMN ldquoADOLFO RUIZ CORTINESrdquo

ldquo EFECTO DE LA ANURIA SOBRE LA EVOLUCION POSTRASPLANTE RENALrdquo

Dr Garciacutea Esquina Josueacute Leandro

Dr Luis Pereda Torales

Director de Investigacioacuten y Educacioacuten

en Salud

Dr Gustavo Martiacutenez Mier

Jefe de la Divisioacuten de Educacioacuten en

Salud

Rociacuteo Quiroz Moreno

Jefe de la Divisioacuten de Educacioacuten en

Salud

Dr Mijael Toiber Levy

Profesor Titular del Curso de Cirugiacutea

General

NUMERO DE REGISTRO DEL COMITEacute LOCAL DE INVESTIGACION

R ndash 2014 ndash 3001 - 1

INDICE

Resumen helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Antecedentes cientiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

Material y Meacutetodoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17

Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

Conclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

Bibliografiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30

Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

Agradecimientos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

Paacutegina | 1

EFECTO DE LA ANURIA SOBRE LA EVOLUCION POSTRANSPLANTE RENAL

Dr Josueacute Leandro Garciacutea Esquina Dr Gustavo Martiacutenez Mier

Objetivo evaluar la evolucioacuten pos trasplante de pacientes con Enfermedad Renal terminal

y que presentaban anuria al momento del trasplante comparaacutendolos con pacientes no

anuacutericos

Material y Meacutetodos Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y

comparativo en el Hospital de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz

Cortines analizando 125 trasplantes renales en el periodo de Enero del 2003 a Diciembre

del 2013 formaacutendose 2 grupos los anuacutericos y no anuacutericos al momento del trasplante

evaluando su evolucioacuten cada 12 36 y 60 meses Se realizaron curvas de sobrevivencia de

Kaplan-Meier para evaluar la sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y 120 meses

comparando ambos grupos

Resultados 125 pacientes con trasplante renales 86 se encontraban sin anuria al momento

del trasplante y 39 si la presentaban los anuacutericos estuvieron maacutes tiempo en terapia

sustitutiva El tiempo de anuria promedio de 2097 meses Las complicaciones maacutes

frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 El retraso en la funcioacuten del injerto y el

rechazo fueron mayores en los No Anuacutericos Hubo mayor nuacutemero de infecciones urinarias

en el grupo de los anuacutericos pero sin significancia estadiacutestica Tanto las creatininas y las

depuraciones de creatininas durante el seguimiento sin significancia estadiacutestica La

sobrevida del injerto fue menor en aquel que tuvo infeccioacuten mayor (p=047)

Paacutegina | 2

Conclusiones La anuria influye de manera no significativa en la presencia de infecciones

maacutes si en su gravedad y esta uacuteltima influye a su vez en la sobrevida del injerto de manera

importante

PALABRAS CLAVE Anuria Insuficiencia Renal Croacutenica Trasplante Renal

Infecciones urinarias sobrevida del injerto

Paacutegina | 3

INTRODUCCIOacuteN

En el antildeo 2002 la National Kidney Foundation de Estados Unidos en las guiacuteas

KDOQI definioacute a la Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) como la presencia de dantildeo renal

con una duracioacuten igual o mayor a tres meses caracterizado por anormalidades estructurales

o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtracioacuten glomerular (TFG) a menos de

60mlmin173m2 (KDOQI 2002)21

Entre las manifestaciones del deterioro de la funcioacuten

renal encontramos anemia alteraciones en el metabolismo mineral y oacuteseo hiperfosfatemia

Vitamina D hiperparatiroidismo infeccioacuten de viacuteas urinarias proteinuria anuria

La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e

irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere

terapia de reemplazo renal para poder vivir21

En la actualidad el trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia

renal croacutenica terminal y el resultado cliacutenico que mayor impacto tiene sobre el paciente es el

aumento en la sobrevida a largo plazo1 Como cualquier procedimiento quiruacutergico puede

asociarse con la aparicioacuten de complicaciones que se relacionan con estados comoacuterbidos del

receptor o con aspectos teacutecnicos del procedimiento quiruacutergico1

Se han postulado diferentes factores de riesgo para una evolucioacuten no satisfactoria

posterior al trasplante renal tales como el sexo masculino la raza afroamericana tipos de

anastomosis la edad del donador el retraso en la funcioacuten del injerto las infecciones por

CMV el tipo de donante (vivo o fallecido) la presencia de rechazo o no terapia

Paacutegina | 4

inmunosupresora utilizada y otros maacutes10

No obstante ninguno de estos factores tienen

relacioacuten con los cambios morfoloacutegicos ocasionados por la anuria en el enfermo renal

croacutenico y la cual si pudiese influir en la evolucioacuten del injerto4 La disfuncioacuten precoz del

injerto acarrea muacuteltiples consecuencias negativas entre las que se incluyen ingreso

prolongado mayor morbilidad precoz coste econoacutemico muy superior del proceso del

trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes y de injerto

Este trabajo pretende determinar coacutemo influye la anuria en la evolucioacuten del injerto

en los pacientes pos trasplantados del CMN No 14 de Veracruz Veracruz en un periodo

de 10 antildeos

Paacutegina | 5

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

laquoDurante los uacuteltimos meses de 1901 he comenzado investigaciones sobre manual

operatorio de anastomosis vasculares con el deseo de poder realizar la trasplantacioacuten de

oacuterganosraquo laquo hoy simple curiosidad operatoria la trasplantacioacuten de una glaacutendula podraacute

quizaacute un diacutea tener un cierto intereacutes praacutecticoraquohellipEscribiacutea Alexis Carrel en el laquoLyon

Medicaleraquo de junio de 1902 Entre 1908 y 1910 luego de una serie de autotrasplante

experimentales Carrel y Guthrie concluyen que laquodesde el punto de vista puramente

quiruacutergico la trasplantacioacuten de un oacutergano es una posibilidadraquo17

En la actualidad el

trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia renal croacutenica terminal y

son muacuteltiples factores los que influyen en la adecuada evolucioacuten pos trasplante1 uno aun

controversial es la presencia de anuria y los cambios que la acompantildean en el paciente con

insuficiencia renal que recibe un rintildeoacuten por lo que es indispensable realizar un protocolo pre

quiruacutergico correcto para seleccionar a los mejores candidatos16

Es necesaria una vejiga normal para preservar el oacutergano trasplantado ademaacutes el

tracto urinario del candidato receptor debe ser esteacuteril y ofrecer un reservorio eficiente La

vejiga debe ser capaz de desechar una cantidad suficiente de orina a baja presioacuten con un

sistema esfiacutenteriano competente y seguro para producir un vaciamiento completo10

Los

pacientes que han permanecido en diaacutelisis por largos periodos de tiempo usualmente

producen poca o nula orina entidad conocida como anuria y que se define como la

produccioacuten de menos de 50 ml de orina al diacutea4 Este fenoacutemeno causa atrofia por desuso y

fibrosis de la capa mucosa y muscular y sus vejigas frecuentemente se contraen y

Paacutegina | 6

engrosan ocasionando una vejiga pequentildea con disminucioacuten en la capacidad vesical en la

acomodacioacuten vesical y un aumento en la hiperactividad del detrusor lo que dificulta el

vaciamiento y aumenta la presioacuten intravesical Estos cambios ocasionan dificultades

teacutecnicas a los cirujanos durante el tiempo uroloacutegico del trasplante Hay estudios que

muestran que las vejigas de pobre capacidad se relacionan con un mayor porcentaje de

complicaciones en el posoperatorio del trasplante asiacute como una mayor proporcioacuten de

infeccioacuten urinaria incluso si no existen otras alteraciones asociadas en el tracto urinario

inferior Sin embargo estudios maacutes recientes como el de Chun y cols O el de Martin et

al11

muestran que la capacidad vesical disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida

del injerto y que los pacientes con dicha capacidad tienen una tasa de complicaciones

similar a aquellos con capacidades vesicales mayores19

Entre las complicaciones posteriores maacutes frecuentes al trasplante renal estaacuten las

uroloacutegicas cuya incidencia oscila entre 3 y 30 4 presentaacutendose con maacutes frecuencia en

pacientes con vejiga desfuncionalizada como comenta Martin et al13

En ocasiones estas

complicaciones al no ser identificadas a tiempo y tratadas de manera conveniente pueden

generar peacuterdida del injerto e incluso la muerte del paciente10 1

Por otra parte las infecciones del tracto urinario constituyen la infeccioacuten bacteriana

maacutes frecuente en los receptores de un injerto renal afectan a maacutes del 90 de los pacientes

en las series claacutesicas y con una incidencia variable entre el 5 y el 26 en estudios

actuales15

Paacutegina | 7

Estas alteraciones pudieran incrementar el riesgo de deterioro y peacuterdida de la funcioacuten

del oacutergano trasplantado4

Planteamiento del problema

La anuria influye en la evolucioacuten del paciente y del injerto de manera negativa cuando esta

existe ya previa al trasplante

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la evolucioacuten del injerto renal en los pacientes pos trasplantados que

presentaban anuria al momento de su trasplante comparaacutendolos contra los que no la

presentaban en el Hospital de Especialidades CMN 14 Adolfo Ruiz Cortines del

IMSS

Objetivos especiacuteficos

1 Determinar en queacute grupo hubo maacutes complicaciones uroloacutegicas durante el

primer antildeo

2 Evaluar en que grupo son maacutes frecuentes las infecciones urinarias

3 Determinar en queacute grupo las infecciones urinarias fueron maacutes graves y si

esto influye en la sobrevida del injerto y del paciente

4 Determinar en queacute grupo el rechazo fue maacutes frecuente

5 Evaluar sobrevida del injerto y del paciente a los 12 36 60 y 120 meses pos

trasplante en ambos grupos

Paacutegina | 8

6 Evaluar la sobrevida del paciente a los 5 y 10 antildeos de acuerdo a presencia de

infeccioacuten menor o mayor

7 Evaluar la funcioacuten renal de los injertos a los 12 36 y 60 meses midiendo y

comparando la creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina de ambos grupos

Hipoacutetesis

Los cambios morfoloacutegicos y funcionales ocasionados por la anuria en el paciente

con insuficiencia renal influyen de manera negativa en la evolucioacuten del injerto renal

provocando a diferencia de los no anuacutericos un mayor iacutendice de complicaciones uroloacutegicas y

de rechazo mayor frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias disminuyendo la

sobrevida del injerto y del paciente

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

HOJA DE AUTORIZACION DE TESIS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION VERACRUZ NORTE

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES Ndeg14

CMN ldquoADOLFO RUIZ CORTINESrdquo

ldquo EFECTO DE LA ANURIA SOBRE LA EVOLUCION POSTRASPLANTE RENALrdquo

Dr Garciacutea Esquina Josueacute Leandro

Dr Luis Pereda Torales

Director de Investigacioacuten y Educacioacuten

en Salud

Dr Gustavo Martiacutenez Mier

Jefe de la Divisioacuten de Educacioacuten en

Salud

Rociacuteo Quiroz Moreno

Jefe de la Divisioacuten de Educacioacuten en

Salud

Dr Mijael Toiber Levy

Profesor Titular del Curso de Cirugiacutea

General

NUMERO DE REGISTRO DEL COMITEacute LOCAL DE INVESTIGACION

R ndash 2014 ndash 3001 - 1

INDICE

Resumen helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Antecedentes cientiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

Material y Meacutetodoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17

Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

Conclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

Bibliografiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30

Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

Agradecimientos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

Paacutegina | 1

EFECTO DE LA ANURIA SOBRE LA EVOLUCION POSTRANSPLANTE RENAL

Dr Josueacute Leandro Garciacutea Esquina Dr Gustavo Martiacutenez Mier

Objetivo evaluar la evolucioacuten pos trasplante de pacientes con Enfermedad Renal terminal

y que presentaban anuria al momento del trasplante comparaacutendolos con pacientes no

anuacutericos

Material y Meacutetodos Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y

comparativo en el Hospital de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz

Cortines analizando 125 trasplantes renales en el periodo de Enero del 2003 a Diciembre

del 2013 formaacutendose 2 grupos los anuacutericos y no anuacutericos al momento del trasplante

evaluando su evolucioacuten cada 12 36 y 60 meses Se realizaron curvas de sobrevivencia de

Kaplan-Meier para evaluar la sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y 120 meses

comparando ambos grupos

Resultados 125 pacientes con trasplante renales 86 se encontraban sin anuria al momento

del trasplante y 39 si la presentaban los anuacutericos estuvieron maacutes tiempo en terapia

sustitutiva El tiempo de anuria promedio de 2097 meses Las complicaciones maacutes

frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 El retraso en la funcioacuten del injerto y el

rechazo fueron mayores en los No Anuacutericos Hubo mayor nuacutemero de infecciones urinarias

en el grupo de los anuacutericos pero sin significancia estadiacutestica Tanto las creatininas y las

depuraciones de creatininas durante el seguimiento sin significancia estadiacutestica La

sobrevida del injerto fue menor en aquel que tuvo infeccioacuten mayor (p=047)

Paacutegina | 2

Conclusiones La anuria influye de manera no significativa en la presencia de infecciones

maacutes si en su gravedad y esta uacuteltima influye a su vez en la sobrevida del injerto de manera

importante

PALABRAS CLAVE Anuria Insuficiencia Renal Croacutenica Trasplante Renal

Infecciones urinarias sobrevida del injerto

Paacutegina | 3

INTRODUCCIOacuteN

En el antildeo 2002 la National Kidney Foundation de Estados Unidos en las guiacuteas

KDOQI definioacute a la Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) como la presencia de dantildeo renal

con una duracioacuten igual o mayor a tres meses caracterizado por anormalidades estructurales

o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtracioacuten glomerular (TFG) a menos de

60mlmin173m2 (KDOQI 2002)21

Entre las manifestaciones del deterioro de la funcioacuten

renal encontramos anemia alteraciones en el metabolismo mineral y oacuteseo hiperfosfatemia

Vitamina D hiperparatiroidismo infeccioacuten de viacuteas urinarias proteinuria anuria

La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e

irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere

terapia de reemplazo renal para poder vivir21

En la actualidad el trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia

renal croacutenica terminal y el resultado cliacutenico que mayor impacto tiene sobre el paciente es el

aumento en la sobrevida a largo plazo1 Como cualquier procedimiento quiruacutergico puede

asociarse con la aparicioacuten de complicaciones que se relacionan con estados comoacuterbidos del

receptor o con aspectos teacutecnicos del procedimiento quiruacutergico1

Se han postulado diferentes factores de riesgo para una evolucioacuten no satisfactoria

posterior al trasplante renal tales como el sexo masculino la raza afroamericana tipos de

anastomosis la edad del donador el retraso en la funcioacuten del injerto las infecciones por

CMV el tipo de donante (vivo o fallecido) la presencia de rechazo o no terapia

Paacutegina | 4

inmunosupresora utilizada y otros maacutes10

No obstante ninguno de estos factores tienen

relacioacuten con los cambios morfoloacutegicos ocasionados por la anuria en el enfermo renal

croacutenico y la cual si pudiese influir en la evolucioacuten del injerto4 La disfuncioacuten precoz del

injerto acarrea muacuteltiples consecuencias negativas entre las que se incluyen ingreso

prolongado mayor morbilidad precoz coste econoacutemico muy superior del proceso del

trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes y de injerto

Este trabajo pretende determinar coacutemo influye la anuria en la evolucioacuten del injerto

en los pacientes pos trasplantados del CMN No 14 de Veracruz Veracruz en un periodo

de 10 antildeos

Paacutegina | 5

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

laquoDurante los uacuteltimos meses de 1901 he comenzado investigaciones sobre manual

operatorio de anastomosis vasculares con el deseo de poder realizar la trasplantacioacuten de

oacuterganosraquo laquo hoy simple curiosidad operatoria la trasplantacioacuten de una glaacutendula podraacute

quizaacute un diacutea tener un cierto intereacutes praacutecticoraquohellipEscribiacutea Alexis Carrel en el laquoLyon

Medicaleraquo de junio de 1902 Entre 1908 y 1910 luego de una serie de autotrasplante

experimentales Carrel y Guthrie concluyen que laquodesde el punto de vista puramente

quiruacutergico la trasplantacioacuten de un oacutergano es una posibilidadraquo17

En la actualidad el

trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia renal croacutenica terminal y

son muacuteltiples factores los que influyen en la adecuada evolucioacuten pos trasplante1 uno aun

controversial es la presencia de anuria y los cambios que la acompantildean en el paciente con

insuficiencia renal que recibe un rintildeoacuten por lo que es indispensable realizar un protocolo pre

quiruacutergico correcto para seleccionar a los mejores candidatos16

Es necesaria una vejiga normal para preservar el oacutergano trasplantado ademaacutes el

tracto urinario del candidato receptor debe ser esteacuteril y ofrecer un reservorio eficiente La

vejiga debe ser capaz de desechar una cantidad suficiente de orina a baja presioacuten con un

sistema esfiacutenteriano competente y seguro para producir un vaciamiento completo10

Los

pacientes que han permanecido en diaacutelisis por largos periodos de tiempo usualmente

producen poca o nula orina entidad conocida como anuria y que se define como la

produccioacuten de menos de 50 ml de orina al diacutea4 Este fenoacutemeno causa atrofia por desuso y

fibrosis de la capa mucosa y muscular y sus vejigas frecuentemente se contraen y

Paacutegina | 6

engrosan ocasionando una vejiga pequentildea con disminucioacuten en la capacidad vesical en la

acomodacioacuten vesical y un aumento en la hiperactividad del detrusor lo que dificulta el

vaciamiento y aumenta la presioacuten intravesical Estos cambios ocasionan dificultades

teacutecnicas a los cirujanos durante el tiempo uroloacutegico del trasplante Hay estudios que

muestran que las vejigas de pobre capacidad se relacionan con un mayor porcentaje de

complicaciones en el posoperatorio del trasplante asiacute como una mayor proporcioacuten de

infeccioacuten urinaria incluso si no existen otras alteraciones asociadas en el tracto urinario

inferior Sin embargo estudios maacutes recientes como el de Chun y cols O el de Martin et

al11

muestran que la capacidad vesical disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida

del injerto y que los pacientes con dicha capacidad tienen una tasa de complicaciones

similar a aquellos con capacidades vesicales mayores19

Entre las complicaciones posteriores maacutes frecuentes al trasplante renal estaacuten las

uroloacutegicas cuya incidencia oscila entre 3 y 30 4 presentaacutendose con maacutes frecuencia en

pacientes con vejiga desfuncionalizada como comenta Martin et al13

En ocasiones estas

complicaciones al no ser identificadas a tiempo y tratadas de manera conveniente pueden

generar peacuterdida del injerto e incluso la muerte del paciente10 1

Por otra parte las infecciones del tracto urinario constituyen la infeccioacuten bacteriana

maacutes frecuente en los receptores de un injerto renal afectan a maacutes del 90 de los pacientes

en las series claacutesicas y con una incidencia variable entre el 5 y el 26 en estudios

actuales15

Paacutegina | 7

Estas alteraciones pudieran incrementar el riesgo de deterioro y peacuterdida de la funcioacuten

del oacutergano trasplantado4

Planteamiento del problema

La anuria influye en la evolucioacuten del paciente y del injerto de manera negativa cuando esta

existe ya previa al trasplante

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la evolucioacuten del injerto renal en los pacientes pos trasplantados que

presentaban anuria al momento de su trasplante comparaacutendolos contra los que no la

presentaban en el Hospital de Especialidades CMN 14 Adolfo Ruiz Cortines del

IMSS

Objetivos especiacuteficos

1 Determinar en queacute grupo hubo maacutes complicaciones uroloacutegicas durante el

primer antildeo

2 Evaluar en que grupo son maacutes frecuentes las infecciones urinarias

3 Determinar en queacute grupo las infecciones urinarias fueron maacutes graves y si

esto influye en la sobrevida del injerto y del paciente

4 Determinar en queacute grupo el rechazo fue maacutes frecuente

5 Evaluar sobrevida del injerto y del paciente a los 12 36 60 y 120 meses pos

trasplante en ambos grupos

Paacutegina | 8

6 Evaluar la sobrevida del paciente a los 5 y 10 antildeos de acuerdo a presencia de

infeccioacuten menor o mayor

7 Evaluar la funcioacuten renal de los injertos a los 12 36 y 60 meses midiendo y

comparando la creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina de ambos grupos

Hipoacutetesis

Los cambios morfoloacutegicos y funcionales ocasionados por la anuria en el paciente

con insuficiencia renal influyen de manera negativa en la evolucioacuten del injerto renal

provocando a diferencia de los no anuacutericos un mayor iacutendice de complicaciones uroloacutegicas y

de rechazo mayor frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias disminuyendo la

sobrevida del injerto y del paciente

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

INDICE

Resumen helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Antecedentes cientiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

Material y Meacutetodoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17

Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

Conclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

Bibliografiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30

Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

Agradecimientos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

Paacutegina | 1

EFECTO DE LA ANURIA SOBRE LA EVOLUCION POSTRANSPLANTE RENAL

Dr Josueacute Leandro Garciacutea Esquina Dr Gustavo Martiacutenez Mier

Objetivo evaluar la evolucioacuten pos trasplante de pacientes con Enfermedad Renal terminal

y que presentaban anuria al momento del trasplante comparaacutendolos con pacientes no

anuacutericos

Material y Meacutetodos Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y

comparativo en el Hospital de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz

Cortines analizando 125 trasplantes renales en el periodo de Enero del 2003 a Diciembre

del 2013 formaacutendose 2 grupos los anuacutericos y no anuacutericos al momento del trasplante

evaluando su evolucioacuten cada 12 36 y 60 meses Se realizaron curvas de sobrevivencia de

Kaplan-Meier para evaluar la sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y 120 meses

comparando ambos grupos

Resultados 125 pacientes con trasplante renales 86 se encontraban sin anuria al momento

del trasplante y 39 si la presentaban los anuacutericos estuvieron maacutes tiempo en terapia

sustitutiva El tiempo de anuria promedio de 2097 meses Las complicaciones maacutes

frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 El retraso en la funcioacuten del injerto y el

rechazo fueron mayores en los No Anuacutericos Hubo mayor nuacutemero de infecciones urinarias

en el grupo de los anuacutericos pero sin significancia estadiacutestica Tanto las creatininas y las

depuraciones de creatininas durante el seguimiento sin significancia estadiacutestica La

sobrevida del injerto fue menor en aquel que tuvo infeccioacuten mayor (p=047)

Paacutegina | 2

Conclusiones La anuria influye de manera no significativa en la presencia de infecciones

maacutes si en su gravedad y esta uacuteltima influye a su vez en la sobrevida del injerto de manera

importante

PALABRAS CLAVE Anuria Insuficiencia Renal Croacutenica Trasplante Renal

Infecciones urinarias sobrevida del injerto

Paacutegina | 3

INTRODUCCIOacuteN

En el antildeo 2002 la National Kidney Foundation de Estados Unidos en las guiacuteas

KDOQI definioacute a la Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) como la presencia de dantildeo renal

con una duracioacuten igual o mayor a tres meses caracterizado por anormalidades estructurales

o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtracioacuten glomerular (TFG) a menos de

60mlmin173m2 (KDOQI 2002)21

Entre las manifestaciones del deterioro de la funcioacuten

renal encontramos anemia alteraciones en el metabolismo mineral y oacuteseo hiperfosfatemia

Vitamina D hiperparatiroidismo infeccioacuten de viacuteas urinarias proteinuria anuria

La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e

irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere

terapia de reemplazo renal para poder vivir21

En la actualidad el trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia

renal croacutenica terminal y el resultado cliacutenico que mayor impacto tiene sobre el paciente es el

aumento en la sobrevida a largo plazo1 Como cualquier procedimiento quiruacutergico puede

asociarse con la aparicioacuten de complicaciones que se relacionan con estados comoacuterbidos del

receptor o con aspectos teacutecnicos del procedimiento quiruacutergico1

Se han postulado diferentes factores de riesgo para una evolucioacuten no satisfactoria

posterior al trasplante renal tales como el sexo masculino la raza afroamericana tipos de

anastomosis la edad del donador el retraso en la funcioacuten del injerto las infecciones por

CMV el tipo de donante (vivo o fallecido) la presencia de rechazo o no terapia

Paacutegina | 4

inmunosupresora utilizada y otros maacutes10

No obstante ninguno de estos factores tienen

relacioacuten con los cambios morfoloacutegicos ocasionados por la anuria en el enfermo renal

croacutenico y la cual si pudiese influir en la evolucioacuten del injerto4 La disfuncioacuten precoz del

injerto acarrea muacuteltiples consecuencias negativas entre las que se incluyen ingreso

prolongado mayor morbilidad precoz coste econoacutemico muy superior del proceso del

trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes y de injerto

Este trabajo pretende determinar coacutemo influye la anuria en la evolucioacuten del injerto

en los pacientes pos trasplantados del CMN No 14 de Veracruz Veracruz en un periodo

de 10 antildeos

Paacutegina | 5

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

laquoDurante los uacuteltimos meses de 1901 he comenzado investigaciones sobre manual

operatorio de anastomosis vasculares con el deseo de poder realizar la trasplantacioacuten de

oacuterganosraquo laquo hoy simple curiosidad operatoria la trasplantacioacuten de una glaacutendula podraacute

quizaacute un diacutea tener un cierto intereacutes praacutecticoraquohellipEscribiacutea Alexis Carrel en el laquoLyon

Medicaleraquo de junio de 1902 Entre 1908 y 1910 luego de una serie de autotrasplante

experimentales Carrel y Guthrie concluyen que laquodesde el punto de vista puramente

quiruacutergico la trasplantacioacuten de un oacutergano es una posibilidadraquo17

En la actualidad el

trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia renal croacutenica terminal y

son muacuteltiples factores los que influyen en la adecuada evolucioacuten pos trasplante1 uno aun

controversial es la presencia de anuria y los cambios que la acompantildean en el paciente con

insuficiencia renal que recibe un rintildeoacuten por lo que es indispensable realizar un protocolo pre

quiruacutergico correcto para seleccionar a los mejores candidatos16

Es necesaria una vejiga normal para preservar el oacutergano trasplantado ademaacutes el

tracto urinario del candidato receptor debe ser esteacuteril y ofrecer un reservorio eficiente La

vejiga debe ser capaz de desechar una cantidad suficiente de orina a baja presioacuten con un

sistema esfiacutenteriano competente y seguro para producir un vaciamiento completo10

Los

pacientes que han permanecido en diaacutelisis por largos periodos de tiempo usualmente

producen poca o nula orina entidad conocida como anuria y que se define como la

produccioacuten de menos de 50 ml de orina al diacutea4 Este fenoacutemeno causa atrofia por desuso y

fibrosis de la capa mucosa y muscular y sus vejigas frecuentemente se contraen y

Paacutegina | 6

engrosan ocasionando una vejiga pequentildea con disminucioacuten en la capacidad vesical en la

acomodacioacuten vesical y un aumento en la hiperactividad del detrusor lo que dificulta el

vaciamiento y aumenta la presioacuten intravesical Estos cambios ocasionan dificultades

teacutecnicas a los cirujanos durante el tiempo uroloacutegico del trasplante Hay estudios que

muestran que las vejigas de pobre capacidad se relacionan con un mayor porcentaje de

complicaciones en el posoperatorio del trasplante asiacute como una mayor proporcioacuten de

infeccioacuten urinaria incluso si no existen otras alteraciones asociadas en el tracto urinario

inferior Sin embargo estudios maacutes recientes como el de Chun y cols O el de Martin et

al11

muestran que la capacidad vesical disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida

del injerto y que los pacientes con dicha capacidad tienen una tasa de complicaciones

similar a aquellos con capacidades vesicales mayores19

Entre las complicaciones posteriores maacutes frecuentes al trasplante renal estaacuten las

uroloacutegicas cuya incidencia oscila entre 3 y 30 4 presentaacutendose con maacutes frecuencia en

pacientes con vejiga desfuncionalizada como comenta Martin et al13

En ocasiones estas

complicaciones al no ser identificadas a tiempo y tratadas de manera conveniente pueden

generar peacuterdida del injerto e incluso la muerte del paciente10 1

Por otra parte las infecciones del tracto urinario constituyen la infeccioacuten bacteriana

maacutes frecuente en los receptores de un injerto renal afectan a maacutes del 90 de los pacientes

en las series claacutesicas y con una incidencia variable entre el 5 y el 26 en estudios

actuales15

Paacutegina | 7

Estas alteraciones pudieran incrementar el riesgo de deterioro y peacuterdida de la funcioacuten

del oacutergano trasplantado4

Planteamiento del problema

La anuria influye en la evolucioacuten del paciente y del injerto de manera negativa cuando esta

existe ya previa al trasplante

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la evolucioacuten del injerto renal en los pacientes pos trasplantados que

presentaban anuria al momento de su trasplante comparaacutendolos contra los que no la

presentaban en el Hospital de Especialidades CMN 14 Adolfo Ruiz Cortines del

IMSS

Objetivos especiacuteficos

1 Determinar en queacute grupo hubo maacutes complicaciones uroloacutegicas durante el

primer antildeo

2 Evaluar en que grupo son maacutes frecuentes las infecciones urinarias

3 Determinar en queacute grupo las infecciones urinarias fueron maacutes graves y si

esto influye en la sobrevida del injerto y del paciente

4 Determinar en queacute grupo el rechazo fue maacutes frecuente

5 Evaluar sobrevida del injerto y del paciente a los 12 36 60 y 120 meses pos

trasplante en ambos grupos

Paacutegina | 8

6 Evaluar la sobrevida del paciente a los 5 y 10 antildeos de acuerdo a presencia de

infeccioacuten menor o mayor

7 Evaluar la funcioacuten renal de los injertos a los 12 36 y 60 meses midiendo y

comparando la creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina de ambos grupos

Hipoacutetesis

Los cambios morfoloacutegicos y funcionales ocasionados por la anuria en el paciente

con insuficiencia renal influyen de manera negativa en la evolucioacuten del injerto renal

provocando a diferencia de los no anuacutericos un mayor iacutendice de complicaciones uroloacutegicas y

de rechazo mayor frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias disminuyendo la

sobrevida del injerto y del paciente

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

Agradecimientos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

Paacutegina | 1

EFECTO DE LA ANURIA SOBRE LA EVOLUCION POSTRANSPLANTE RENAL

Dr Josueacute Leandro Garciacutea Esquina Dr Gustavo Martiacutenez Mier

Objetivo evaluar la evolucioacuten pos trasplante de pacientes con Enfermedad Renal terminal

y que presentaban anuria al momento del trasplante comparaacutendolos con pacientes no

anuacutericos

Material y Meacutetodos Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y

comparativo en el Hospital de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz

Cortines analizando 125 trasplantes renales en el periodo de Enero del 2003 a Diciembre

del 2013 formaacutendose 2 grupos los anuacutericos y no anuacutericos al momento del trasplante

evaluando su evolucioacuten cada 12 36 y 60 meses Se realizaron curvas de sobrevivencia de

Kaplan-Meier para evaluar la sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y 120 meses

comparando ambos grupos

Resultados 125 pacientes con trasplante renales 86 se encontraban sin anuria al momento

del trasplante y 39 si la presentaban los anuacutericos estuvieron maacutes tiempo en terapia

sustitutiva El tiempo de anuria promedio de 2097 meses Las complicaciones maacutes

frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 El retraso en la funcioacuten del injerto y el

rechazo fueron mayores en los No Anuacutericos Hubo mayor nuacutemero de infecciones urinarias

en el grupo de los anuacutericos pero sin significancia estadiacutestica Tanto las creatininas y las

depuraciones de creatininas durante el seguimiento sin significancia estadiacutestica La

sobrevida del injerto fue menor en aquel que tuvo infeccioacuten mayor (p=047)

Paacutegina | 2

Conclusiones La anuria influye de manera no significativa en la presencia de infecciones

maacutes si en su gravedad y esta uacuteltima influye a su vez en la sobrevida del injerto de manera

importante

PALABRAS CLAVE Anuria Insuficiencia Renal Croacutenica Trasplante Renal

Infecciones urinarias sobrevida del injerto

Paacutegina | 3

INTRODUCCIOacuteN

En el antildeo 2002 la National Kidney Foundation de Estados Unidos en las guiacuteas

KDOQI definioacute a la Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) como la presencia de dantildeo renal

con una duracioacuten igual o mayor a tres meses caracterizado por anormalidades estructurales

o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtracioacuten glomerular (TFG) a menos de

60mlmin173m2 (KDOQI 2002)21

Entre las manifestaciones del deterioro de la funcioacuten

renal encontramos anemia alteraciones en el metabolismo mineral y oacuteseo hiperfosfatemia

Vitamina D hiperparatiroidismo infeccioacuten de viacuteas urinarias proteinuria anuria

La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e

irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere

terapia de reemplazo renal para poder vivir21

En la actualidad el trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia

renal croacutenica terminal y el resultado cliacutenico que mayor impacto tiene sobre el paciente es el

aumento en la sobrevida a largo plazo1 Como cualquier procedimiento quiruacutergico puede

asociarse con la aparicioacuten de complicaciones que se relacionan con estados comoacuterbidos del

receptor o con aspectos teacutecnicos del procedimiento quiruacutergico1

Se han postulado diferentes factores de riesgo para una evolucioacuten no satisfactoria

posterior al trasplante renal tales como el sexo masculino la raza afroamericana tipos de

anastomosis la edad del donador el retraso en la funcioacuten del injerto las infecciones por

CMV el tipo de donante (vivo o fallecido) la presencia de rechazo o no terapia

Paacutegina | 4

inmunosupresora utilizada y otros maacutes10

No obstante ninguno de estos factores tienen

relacioacuten con los cambios morfoloacutegicos ocasionados por la anuria en el enfermo renal

croacutenico y la cual si pudiese influir en la evolucioacuten del injerto4 La disfuncioacuten precoz del

injerto acarrea muacuteltiples consecuencias negativas entre las que se incluyen ingreso

prolongado mayor morbilidad precoz coste econoacutemico muy superior del proceso del

trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes y de injerto

Este trabajo pretende determinar coacutemo influye la anuria en la evolucioacuten del injerto

en los pacientes pos trasplantados del CMN No 14 de Veracruz Veracruz en un periodo

de 10 antildeos

Paacutegina | 5

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

laquoDurante los uacuteltimos meses de 1901 he comenzado investigaciones sobre manual

operatorio de anastomosis vasculares con el deseo de poder realizar la trasplantacioacuten de

oacuterganosraquo laquo hoy simple curiosidad operatoria la trasplantacioacuten de una glaacutendula podraacute

quizaacute un diacutea tener un cierto intereacutes praacutecticoraquohellipEscribiacutea Alexis Carrel en el laquoLyon

Medicaleraquo de junio de 1902 Entre 1908 y 1910 luego de una serie de autotrasplante

experimentales Carrel y Guthrie concluyen que laquodesde el punto de vista puramente

quiruacutergico la trasplantacioacuten de un oacutergano es una posibilidadraquo17

En la actualidad el

trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia renal croacutenica terminal y

son muacuteltiples factores los que influyen en la adecuada evolucioacuten pos trasplante1 uno aun

controversial es la presencia de anuria y los cambios que la acompantildean en el paciente con

insuficiencia renal que recibe un rintildeoacuten por lo que es indispensable realizar un protocolo pre

quiruacutergico correcto para seleccionar a los mejores candidatos16

Es necesaria una vejiga normal para preservar el oacutergano trasplantado ademaacutes el

tracto urinario del candidato receptor debe ser esteacuteril y ofrecer un reservorio eficiente La

vejiga debe ser capaz de desechar una cantidad suficiente de orina a baja presioacuten con un

sistema esfiacutenteriano competente y seguro para producir un vaciamiento completo10

Los

pacientes que han permanecido en diaacutelisis por largos periodos de tiempo usualmente

producen poca o nula orina entidad conocida como anuria y que se define como la

produccioacuten de menos de 50 ml de orina al diacutea4 Este fenoacutemeno causa atrofia por desuso y

fibrosis de la capa mucosa y muscular y sus vejigas frecuentemente se contraen y

Paacutegina | 6

engrosan ocasionando una vejiga pequentildea con disminucioacuten en la capacidad vesical en la

acomodacioacuten vesical y un aumento en la hiperactividad del detrusor lo que dificulta el

vaciamiento y aumenta la presioacuten intravesical Estos cambios ocasionan dificultades

teacutecnicas a los cirujanos durante el tiempo uroloacutegico del trasplante Hay estudios que

muestran que las vejigas de pobre capacidad se relacionan con un mayor porcentaje de

complicaciones en el posoperatorio del trasplante asiacute como una mayor proporcioacuten de

infeccioacuten urinaria incluso si no existen otras alteraciones asociadas en el tracto urinario

inferior Sin embargo estudios maacutes recientes como el de Chun y cols O el de Martin et

al11

muestran que la capacidad vesical disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida

del injerto y que los pacientes con dicha capacidad tienen una tasa de complicaciones

similar a aquellos con capacidades vesicales mayores19

Entre las complicaciones posteriores maacutes frecuentes al trasplante renal estaacuten las

uroloacutegicas cuya incidencia oscila entre 3 y 30 4 presentaacutendose con maacutes frecuencia en

pacientes con vejiga desfuncionalizada como comenta Martin et al13

En ocasiones estas

complicaciones al no ser identificadas a tiempo y tratadas de manera conveniente pueden

generar peacuterdida del injerto e incluso la muerte del paciente10 1

Por otra parte las infecciones del tracto urinario constituyen la infeccioacuten bacteriana

maacutes frecuente en los receptores de un injerto renal afectan a maacutes del 90 de los pacientes

en las series claacutesicas y con una incidencia variable entre el 5 y el 26 en estudios

actuales15

Paacutegina | 7

Estas alteraciones pudieran incrementar el riesgo de deterioro y peacuterdida de la funcioacuten

del oacutergano trasplantado4

Planteamiento del problema

La anuria influye en la evolucioacuten del paciente y del injerto de manera negativa cuando esta

existe ya previa al trasplante

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la evolucioacuten del injerto renal en los pacientes pos trasplantados que

presentaban anuria al momento de su trasplante comparaacutendolos contra los que no la

presentaban en el Hospital de Especialidades CMN 14 Adolfo Ruiz Cortines del

IMSS

Objetivos especiacuteficos

1 Determinar en queacute grupo hubo maacutes complicaciones uroloacutegicas durante el

primer antildeo

2 Evaluar en que grupo son maacutes frecuentes las infecciones urinarias

3 Determinar en queacute grupo las infecciones urinarias fueron maacutes graves y si

esto influye en la sobrevida del injerto y del paciente

4 Determinar en queacute grupo el rechazo fue maacutes frecuente

5 Evaluar sobrevida del injerto y del paciente a los 12 36 60 y 120 meses pos

trasplante en ambos grupos

Paacutegina | 8

6 Evaluar la sobrevida del paciente a los 5 y 10 antildeos de acuerdo a presencia de

infeccioacuten menor o mayor

7 Evaluar la funcioacuten renal de los injertos a los 12 36 y 60 meses midiendo y

comparando la creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina de ambos grupos

Hipoacutetesis

Los cambios morfoloacutegicos y funcionales ocasionados por la anuria en el paciente

con insuficiencia renal influyen de manera negativa en la evolucioacuten del injerto renal

provocando a diferencia de los no anuacutericos un mayor iacutendice de complicaciones uroloacutegicas y

de rechazo mayor frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias disminuyendo la

sobrevida del injerto y del paciente

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 1

EFECTO DE LA ANURIA SOBRE LA EVOLUCION POSTRANSPLANTE RENAL

Dr Josueacute Leandro Garciacutea Esquina Dr Gustavo Martiacutenez Mier

Objetivo evaluar la evolucioacuten pos trasplante de pacientes con Enfermedad Renal terminal

y que presentaban anuria al momento del trasplante comparaacutendolos con pacientes no

anuacutericos

Material y Meacutetodos Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y

comparativo en el Hospital de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz

Cortines analizando 125 trasplantes renales en el periodo de Enero del 2003 a Diciembre

del 2013 formaacutendose 2 grupos los anuacutericos y no anuacutericos al momento del trasplante

evaluando su evolucioacuten cada 12 36 y 60 meses Se realizaron curvas de sobrevivencia de

Kaplan-Meier para evaluar la sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y 120 meses

comparando ambos grupos

Resultados 125 pacientes con trasplante renales 86 se encontraban sin anuria al momento

del trasplante y 39 si la presentaban los anuacutericos estuvieron maacutes tiempo en terapia

sustitutiva El tiempo de anuria promedio de 2097 meses Las complicaciones maacutes

frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 El retraso en la funcioacuten del injerto y el

rechazo fueron mayores en los No Anuacutericos Hubo mayor nuacutemero de infecciones urinarias

en el grupo de los anuacutericos pero sin significancia estadiacutestica Tanto las creatininas y las

depuraciones de creatininas durante el seguimiento sin significancia estadiacutestica La

sobrevida del injerto fue menor en aquel que tuvo infeccioacuten mayor (p=047)

Paacutegina | 2

Conclusiones La anuria influye de manera no significativa en la presencia de infecciones

maacutes si en su gravedad y esta uacuteltima influye a su vez en la sobrevida del injerto de manera

importante

PALABRAS CLAVE Anuria Insuficiencia Renal Croacutenica Trasplante Renal

Infecciones urinarias sobrevida del injerto

Paacutegina | 3

INTRODUCCIOacuteN

En el antildeo 2002 la National Kidney Foundation de Estados Unidos en las guiacuteas

KDOQI definioacute a la Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) como la presencia de dantildeo renal

con una duracioacuten igual o mayor a tres meses caracterizado por anormalidades estructurales

o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtracioacuten glomerular (TFG) a menos de

60mlmin173m2 (KDOQI 2002)21

Entre las manifestaciones del deterioro de la funcioacuten

renal encontramos anemia alteraciones en el metabolismo mineral y oacuteseo hiperfosfatemia

Vitamina D hiperparatiroidismo infeccioacuten de viacuteas urinarias proteinuria anuria

La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e

irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere

terapia de reemplazo renal para poder vivir21

En la actualidad el trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia

renal croacutenica terminal y el resultado cliacutenico que mayor impacto tiene sobre el paciente es el

aumento en la sobrevida a largo plazo1 Como cualquier procedimiento quiruacutergico puede

asociarse con la aparicioacuten de complicaciones que se relacionan con estados comoacuterbidos del

receptor o con aspectos teacutecnicos del procedimiento quiruacutergico1

Se han postulado diferentes factores de riesgo para una evolucioacuten no satisfactoria

posterior al trasplante renal tales como el sexo masculino la raza afroamericana tipos de

anastomosis la edad del donador el retraso en la funcioacuten del injerto las infecciones por

CMV el tipo de donante (vivo o fallecido) la presencia de rechazo o no terapia

Paacutegina | 4

inmunosupresora utilizada y otros maacutes10

No obstante ninguno de estos factores tienen

relacioacuten con los cambios morfoloacutegicos ocasionados por la anuria en el enfermo renal

croacutenico y la cual si pudiese influir en la evolucioacuten del injerto4 La disfuncioacuten precoz del

injerto acarrea muacuteltiples consecuencias negativas entre las que se incluyen ingreso

prolongado mayor morbilidad precoz coste econoacutemico muy superior del proceso del

trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes y de injerto

Este trabajo pretende determinar coacutemo influye la anuria en la evolucioacuten del injerto

en los pacientes pos trasplantados del CMN No 14 de Veracruz Veracruz en un periodo

de 10 antildeos

Paacutegina | 5

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

laquoDurante los uacuteltimos meses de 1901 he comenzado investigaciones sobre manual

operatorio de anastomosis vasculares con el deseo de poder realizar la trasplantacioacuten de

oacuterganosraquo laquo hoy simple curiosidad operatoria la trasplantacioacuten de una glaacutendula podraacute

quizaacute un diacutea tener un cierto intereacutes praacutecticoraquohellipEscribiacutea Alexis Carrel en el laquoLyon

Medicaleraquo de junio de 1902 Entre 1908 y 1910 luego de una serie de autotrasplante

experimentales Carrel y Guthrie concluyen que laquodesde el punto de vista puramente

quiruacutergico la trasplantacioacuten de un oacutergano es una posibilidadraquo17

En la actualidad el

trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia renal croacutenica terminal y

son muacuteltiples factores los que influyen en la adecuada evolucioacuten pos trasplante1 uno aun

controversial es la presencia de anuria y los cambios que la acompantildean en el paciente con

insuficiencia renal que recibe un rintildeoacuten por lo que es indispensable realizar un protocolo pre

quiruacutergico correcto para seleccionar a los mejores candidatos16

Es necesaria una vejiga normal para preservar el oacutergano trasplantado ademaacutes el

tracto urinario del candidato receptor debe ser esteacuteril y ofrecer un reservorio eficiente La

vejiga debe ser capaz de desechar una cantidad suficiente de orina a baja presioacuten con un

sistema esfiacutenteriano competente y seguro para producir un vaciamiento completo10

Los

pacientes que han permanecido en diaacutelisis por largos periodos de tiempo usualmente

producen poca o nula orina entidad conocida como anuria y que se define como la

produccioacuten de menos de 50 ml de orina al diacutea4 Este fenoacutemeno causa atrofia por desuso y

fibrosis de la capa mucosa y muscular y sus vejigas frecuentemente se contraen y

Paacutegina | 6

engrosan ocasionando una vejiga pequentildea con disminucioacuten en la capacidad vesical en la

acomodacioacuten vesical y un aumento en la hiperactividad del detrusor lo que dificulta el

vaciamiento y aumenta la presioacuten intravesical Estos cambios ocasionan dificultades

teacutecnicas a los cirujanos durante el tiempo uroloacutegico del trasplante Hay estudios que

muestran que las vejigas de pobre capacidad se relacionan con un mayor porcentaje de

complicaciones en el posoperatorio del trasplante asiacute como una mayor proporcioacuten de

infeccioacuten urinaria incluso si no existen otras alteraciones asociadas en el tracto urinario

inferior Sin embargo estudios maacutes recientes como el de Chun y cols O el de Martin et

al11

muestran que la capacidad vesical disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida

del injerto y que los pacientes con dicha capacidad tienen una tasa de complicaciones

similar a aquellos con capacidades vesicales mayores19

Entre las complicaciones posteriores maacutes frecuentes al trasplante renal estaacuten las

uroloacutegicas cuya incidencia oscila entre 3 y 30 4 presentaacutendose con maacutes frecuencia en

pacientes con vejiga desfuncionalizada como comenta Martin et al13

En ocasiones estas

complicaciones al no ser identificadas a tiempo y tratadas de manera conveniente pueden

generar peacuterdida del injerto e incluso la muerte del paciente10 1

Por otra parte las infecciones del tracto urinario constituyen la infeccioacuten bacteriana

maacutes frecuente en los receptores de un injerto renal afectan a maacutes del 90 de los pacientes

en las series claacutesicas y con una incidencia variable entre el 5 y el 26 en estudios

actuales15

Paacutegina | 7

Estas alteraciones pudieran incrementar el riesgo de deterioro y peacuterdida de la funcioacuten

del oacutergano trasplantado4

Planteamiento del problema

La anuria influye en la evolucioacuten del paciente y del injerto de manera negativa cuando esta

existe ya previa al trasplante

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la evolucioacuten del injerto renal en los pacientes pos trasplantados que

presentaban anuria al momento de su trasplante comparaacutendolos contra los que no la

presentaban en el Hospital de Especialidades CMN 14 Adolfo Ruiz Cortines del

IMSS

Objetivos especiacuteficos

1 Determinar en queacute grupo hubo maacutes complicaciones uroloacutegicas durante el

primer antildeo

2 Evaluar en que grupo son maacutes frecuentes las infecciones urinarias

3 Determinar en queacute grupo las infecciones urinarias fueron maacutes graves y si

esto influye en la sobrevida del injerto y del paciente

4 Determinar en queacute grupo el rechazo fue maacutes frecuente

5 Evaluar sobrevida del injerto y del paciente a los 12 36 60 y 120 meses pos

trasplante en ambos grupos

Paacutegina | 8

6 Evaluar la sobrevida del paciente a los 5 y 10 antildeos de acuerdo a presencia de

infeccioacuten menor o mayor

7 Evaluar la funcioacuten renal de los injertos a los 12 36 y 60 meses midiendo y

comparando la creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina de ambos grupos

Hipoacutetesis

Los cambios morfoloacutegicos y funcionales ocasionados por la anuria en el paciente

con insuficiencia renal influyen de manera negativa en la evolucioacuten del injerto renal

provocando a diferencia de los no anuacutericos un mayor iacutendice de complicaciones uroloacutegicas y

de rechazo mayor frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias disminuyendo la

sobrevida del injerto y del paciente

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 2

Conclusiones La anuria influye de manera no significativa en la presencia de infecciones

maacutes si en su gravedad y esta uacuteltima influye a su vez en la sobrevida del injerto de manera

importante

PALABRAS CLAVE Anuria Insuficiencia Renal Croacutenica Trasplante Renal

Infecciones urinarias sobrevida del injerto

Paacutegina | 3

INTRODUCCIOacuteN

En el antildeo 2002 la National Kidney Foundation de Estados Unidos en las guiacuteas

KDOQI definioacute a la Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) como la presencia de dantildeo renal

con una duracioacuten igual o mayor a tres meses caracterizado por anormalidades estructurales

o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtracioacuten glomerular (TFG) a menos de

60mlmin173m2 (KDOQI 2002)21

Entre las manifestaciones del deterioro de la funcioacuten

renal encontramos anemia alteraciones en el metabolismo mineral y oacuteseo hiperfosfatemia

Vitamina D hiperparatiroidismo infeccioacuten de viacuteas urinarias proteinuria anuria

La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e

irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere

terapia de reemplazo renal para poder vivir21

En la actualidad el trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia

renal croacutenica terminal y el resultado cliacutenico que mayor impacto tiene sobre el paciente es el

aumento en la sobrevida a largo plazo1 Como cualquier procedimiento quiruacutergico puede

asociarse con la aparicioacuten de complicaciones que se relacionan con estados comoacuterbidos del

receptor o con aspectos teacutecnicos del procedimiento quiruacutergico1

Se han postulado diferentes factores de riesgo para una evolucioacuten no satisfactoria

posterior al trasplante renal tales como el sexo masculino la raza afroamericana tipos de

anastomosis la edad del donador el retraso en la funcioacuten del injerto las infecciones por

CMV el tipo de donante (vivo o fallecido) la presencia de rechazo o no terapia

Paacutegina | 4

inmunosupresora utilizada y otros maacutes10

No obstante ninguno de estos factores tienen

relacioacuten con los cambios morfoloacutegicos ocasionados por la anuria en el enfermo renal

croacutenico y la cual si pudiese influir en la evolucioacuten del injerto4 La disfuncioacuten precoz del

injerto acarrea muacuteltiples consecuencias negativas entre las que se incluyen ingreso

prolongado mayor morbilidad precoz coste econoacutemico muy superior del proceso del

trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes y de injerto

Este trabajo pretende determinar coacutemo influye la anuria en la evolucioacuten del injerto

en los pacientes pos trasplantados del CMN No 14 de Veracruz Veracruz en un periodo

de 10 antildeos

Paacutegina | 5

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

laquoDurante los uacuteltimos meses de 1901 he comenzado investigaciones sobre manual

operatorio de anastomosis vasculares con el deseo de poder realizar la trasplantacioacuten de

oacuterganosraquo laquo hoy simple curiosidad operatoria la trasplantacioacuten de una glaacutendula podraacute

quizaacute un diacutea tener un cierto intereacutes praacutecticoraquohellipEscribiacutea Alexis Carrel en el laquoLyon

Medicaleraquo de junio de 1902 Entre 1908 y 1910 luego de una serie de autotrasplante

experimentales Carrel y Guthrie concluyen que laquodesde el punto de vista puramente

quiruacutergico la trasplantacioacuten de un oacutergano es una posibilidadraquo17

En la actualidad el

trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia renal croacutenica terminal y

son muacuteltiples factores los que influyen en la adecuada evolucioacuten pos trasplante1 uno aun

controversial es la presencia de anuria y los cambios que la acompantildean en el paciente con

insuficiencia renal que recibe un rintildeoacuten por lo que es indispensable realizar un protocolo pre

quiruacutergico correcto para seleccionar a los mejores candidatos16

Es necesaria una vejiga normal para preservar el oacutergano trasplantado ademaacutes el

tracto urinario del candidato receptor debe ser esteacuteril y ofrecer un reservorio eficiente La

vejiga debe ser capaz de desechar una cantidad suficiente de orina a baja presioacuten con un

sistema esfiacutenteriano competente y seguro para producir un vaciamiento completo10

Los

pacientes que han permanecido en diaacutelisis por largos periodos de tiempo usualmente

producen poca o nula orina entidad conocida como anuria y que se define como la

produccioacuten de menos de 50 ml de orina al diacutea4 Este fenoacutemeno causa atrofia por desuso y

fibrosis de la capa mucosa y muscular y sus vejigas frecuentemente se contraen y

Paacutegina | 6

engrosan ocasionando una vejiga pequentildea con disminucioacuten en la capacidad vesical en la

acomodacioacuten vesical y un aumento en la hiperactividad del detrusor lo que dificulta el

vaciamiento y aumenta la presioacuten intravesical Estos cambios ocasionan dificultades

teacutecnicas a los cirujanos durante el tiempo uroloacutegico del trasplante Hay estudios que

muestran que las vejigas de pobre capacidad se relacionan con un mayor porcentaje de

complicaciones en el posoperatorio del trasplante asiacute como una mayor proporcioacuten de

infeccioacuten urinaria incluso si no existen otras alteraciones asociadas en el tracto urinario

inferior Sin embargo estudios maacutes recientes como el de Chun y cols O el de Martin et

al11

muestran que la capacidad vesical disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida

del injerto y que los pacientes con dicha capacidad tienen una tasa de complicaciones

similar a aquellos con capacidades vesicales mayores19

Entre las complicaciones posteriores maacutes frecuentes al trasplante renal estaacuten las

uroloacutegicas cuya incidencia oscila entre 3 y 30 4 presentaacutendose con maacutes frecuencia en

pacientes con vejiga desfuncionalizada como comenta Martin et al13

En ocasiones estas

complicaciones al no ser identificadas a tiempo y tratadas de manera conveniente pueden

generar peacuterdida del injerto e incluso la muerte del paciente10 1

Por otra parte las infecciones del tracto urinario constituyen la infeccioacuten bacteriana

maacutes frecuente en los receptores de un injerto renal afectan a maacutes del 90 de los pacientes

en las series claacutesicas y con una incidencia variable entre el 5 y el 26 en estudios

actuales15

Paacutegina | 7

Estas alteraciones pudieran incrementar el riesgo de deterioro y peacuterdida de la funcioacuten

del oacutergano trasplantado4

Planteamiento del problema

La anuria influye en la evolucioacuten del paciente y del injerto de manera negativa cuando esta

existe ya previa al trasplante

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la evolucioacuten del injerto renal en los pacientes pos trasplantados que

presentaban anuria al momento de su trasplante comparaacutendolos contra los que no la

presentaban en el Hospital de Especialidades CMN 14 Adolfo Ruiz Cortines del

IMSS

Objetivos especiacuteficos

1 Determinar en queacute grupo hubo maacutes complicaciones uroloacutegicas durante el

primer antildeo

2 Evaluar en que grupo son maacutes frecuentes las infecciones urinarias

3 Determinar en queacute grupo las infecciones urinarias fueron maacutes graves y si

esto influye en la sobrevida del injerto y del paciente

4 Determinar en queacute grupo el rechazo fue maacutes frecuente

5 Evaluar sobrevida del injerto y del paciente a los 12 36 60 y 120 meses pos

trasplante en ambos grupos

Paacutegina | 8

6 Evaluar la sobrevida del paciente a los 5 y 10 antildeos de acuerdo a presencia de

infeccioacuten menor o mayor

7 Evaluar la funcioacuten renal de los injertos a los 12 36 y 60 meses midiendo y

comparando la creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina de ambos grupos

Hipoacutetesis

Los cambios morfoloacutegicos y funcionales ocasionados por la anuria en el paciente

con insuficiencia renal influyen de manera negativa en la evolucioacuten del injerto renal

provocando a diferencia de los no anuacutericos un mayor iacutendice de complicaciones uroloacutegicas y

de rechazo mayor frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias disminuyendo la

sobrevida del injerto y del paciente

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 3

INTRODUCCIOacuteN

En el antildeo 2002 la National Kidney Foundation de Estados Unidos en las guiacuteas

KDOQI definioacute a la Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) como la presencia de dantildeo renal

con una duracioacuten igual o mayor a tres meses caracterizado por anormalidades estructurales

o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtracioacuten glomerular (TFG) a menos de

60mlmin173m2 (KDOQI 2002)21

Entre las manifestaciones del deterioro de la funcioacuten

renal encontramos anemia alteraciones en el metabolismo mineral y oacuteseo hiperfosfatemia

Vitamina D hiperparatiroidismo infeccioacuten de viacuteas urinarias proteinuria anuria

La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e

irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere

terapia de reemplazo renal para poder vivir21

En la actualidad el trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia

renal croacutenica terminal y el resultado cliacutenico que mayor impacto tiene sobre el paciente es el

aumento en la sobrevida a largo plazo1 Como cualquier procedimiento quiruacutergico puede

asociarse con la aparicioacuten de complicaciones que se relacionan con estados comoacuterbidos del

receptor o con aspectos teacutecnicos del procedimiento quiruacutergico1

Se han postulado diferentes factores de riesgo para una evolucioacuten no satisfactoria

posterior al trasplante renal tales como el sexo masculino la raza afroamericana tipos de

anastomosis la edad del donador el retraso en la funcioacuten del injerto las infecciones por

CMV el tipo de donante (vivo o fallecido) la presencia de rechazo o no terapia

Paacutegina | 4

inmunosupresora utilizada y otros maacutes10

No obstante ninguno de estos factores tienen

relacioacuten con los cambios morfoloacutegicos ocasionados por la anuria en el enfermo renal

croacutenico y la cual si pudiese influir en la evolucioacuten del injerto4 La disfuncioacuten precoz del

injerto acarrea muacuteltiples consecuencias negativas entre las que se incluyen ingreso

prolongado mayor morbilidad precoz coste econoacutemico muy superior del proceso del

trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes y de injerto

Este trabajo pretende determinar coacutemo influye la anuria en la evolucioacuten del injerto

en los pacientes pos trasplantados del CMN No 14 de Veracruz Veracruz en un periodo

de 10 antildeos

Paacutegina | 5

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

laquoDurante los uacuteltimos meses de 1901 he comenzado investigaciones sobre manual

operatorio de anastomosis vasculares con el deseo de poder realizar la trasplantacioacuten de

oacuterganosraquo laquo hoy simple curiosidad operatoria la trasplantacioacuten de una glaacutendula podraacute

quizaacute un diacutea tener un cierto intereacutes praacutecticoraquohellipEscribiacutea Alexis Carrel en el laquoLyon

Medicaleraquo de junio de 1902 Entre 1908 y 1910 luego de una serie de autotrasplante

experimentales Carrel y Guthrie concluyen que laquodesde el punto de vista puramente

quiruacutergico la trasplantacioacuten de un oacutergano es una posibilidadraquo17

En la actualidad el

trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia renal croacutenica terminal y

son muacuteltiples factores los que influyen en la adecuada evolucioacuten pos trasplante1 uno aun

controversial es la presencia de anuria y los cambios que la acompantildean en el paciente con

insuficiencia renal que recibe un rintildeoacuten por lo que es indispensable realizar un protocolo pre

quiruacutergico correcto para seleccionar a los mejores candidatos16

Es necesaria una vejiga normal para preservar el oacutergano trasplantado ademaacutes el

tracto urinario del candidato receptor debe ser esteacuteril y ofrecer un reservorio eficiente La

vejiga debe ser capaz de desechar una cantidad suficiente de orina a baja presioacuten con un

sistema esfiacutenteriano competente y seguro para producir un vaciamiento completo10

Los

pacientes que han permanecido en diaacutelisis por largos periodos de tiempo usualmente

producen poca o nula orina entidad conocida como anuria y que se define como la

produccioacuten de menos de 50 ml de orina al diacutea4 Este fenoacutemeno causa atrofia por desuso y

fibrosis de la capa mucosa y muscular y sus vejigas frecuentemente se contraen y

Paacutegina | 6

engrosan ocasionando una vejiga pequentildea con disminucioacuten en la capacidad vesical en la

acomodacioacuten vesical y un aumento en la hiperactividad del detrusor lo que dificulta el

vaciamiento y aumenta la presioacuten intravesical Estos cambios ocasionan dificultades

teacutecnicas a los cirujanos durante el tiempo uroloacutegico del trasplante Hay estudios que

muestran que las vejigas de pobre capacidad se relacionan con un mayor porcentaje de

complicaciones en el posoperatorio del trasplante asiacute como una mayor proporcioacuten de

infeccioacuten urinaria incluso si no existen otras alteraciones asociadas en el tracto urinario

inferior Sin embargo estudios maacutes recientes como el de Chun y cols O el de Martin et

al11

muestran que la capacidad vesical disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida

del injerto y que los pacientes con dicha capacidad tienen una tasa de complicaciones

similar a aquellos con capacidades vesicales mayores19

Entre las complicaciones posteriores maacutes frecuentes al trasplante renal estaacuten las

uroloacutegicas cuya incidencia oscila entre 3 y 30 4 presentaacutendose con maacutes frecuencia en

pacientes con vejiga desfuncionalizada como comenta Martin et al13

En ocasiones estas

complicaciones al no ser identificadas a tiempo y tratadas de manera conveniente pueden

generar peacuterdida del injerto e incluso la muerte del paciente10 1

Por otra parte las infecciones del tracto urinario constituyen la infeccioacuten bacteriana

maacutes frecuente en los receptores de un injerto renal afectan a maacutes del 90 de los pacientes

en las series claacutesicas y con una incidencia variable entre el 5 y el 26 en estudios

actuales15

Paacutegina | 7

Estas alteraciones pudieran incrementar el riesgo de deterioro y peacuterdida de la funcioacuten

del oacutergano trasplantado4

Planteamiento del problema

La anuria influye en la evolucioacuten del paciente y del injerto de manera negativa cuando esta

existe ya previa al trasplante

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la evolucioacuten del injerto renal en los pacientes pos trasplantados que

presentaban anuria al momento de su trasplante comparaacutendolos contra los que no la

presentaban en el Hospital de Especialidades CMN 14 Adolfo Ruiz Cortines del

IMSS

Objetivos especiacuteficos

1 Determinar en queacute grupo hubo maacutes complicaciones uroloacutegicas durante el

primer antildeo

2 Evaluar en que grupo son maacutes frecuentes las infecciones urinarias

3 Determinar en queacute grupo las infecciones urinarias fueron maacutes graves y si

esto influye en la sobrevida del injerto y del paciente

4 Determinar en queacute grupo el rechazo fue maacutes frecuente

5 Evaluar sobrevida del injerto y del paciente a los 12 36 60 y 120 meses pos

trasplante en ambos grupos

Paacutegina | 8

6 Evaluar la sobrevida del paciente a los 5 y 10 antildeos de acuerdo a presencia de

infeccioacuten menor o mayor

7 Evaluar la funcioacuten renal de los injertos a los 12 36 y 60 meses midiendo y

comparando la creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina de ambos grupos

Hipoacutetesis

Los cambios morfoloacutegicos y funcionales ocasionados por la anuria en el paciente

con insuficiencia renal influyen de manera negativa en la evolucioacuten del injerto renal

provocando a diferencia de los no anuacutericos un mayor iacutendice de complicaciones uroloacutegicas y

de rechazo mayor frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias disminuyendo la

sobrevida del injerto y del paciente

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 4

inmunosupresora utilizada y otros maacutes10

No obstante ninguno de estos factores tienen

relacioacuten con los cambios morfoloacutegicos ocasionados por la anuria en el enfermo renal

croacutenico y la cual si pudiese influir en la evolucioacuten del injerto4 La disfuncioacuten precoz del

injerto acarrea muacuteltiples consecuencias negativas entre las que se incluyen ingreso

prolongado mayor morbilidad precoz coste econoacutemico muy superior del proceso del

trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes y de injerto

Este trabajo pretende determinar coacutemo influye la anuria en la evolucioacuten del injerto

en los pacientes pos trasplantados del CMN No 14 de Veracruz Veracruz en un periodo

de 10 antildeos

Paacutegina | 5

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

laquoDurante los uacuteltimos meses de 1901 he comenzado investigaciones sobre manual

operatorio de anastomosis vasculares con el deseo de poder realizar la trasplantacioacuten de

oacuterganosraquo laquo hoy simple curiosidad operatoria la trasplantacioacuten de una glaacutendula podraacute

quizaacute un diacutea tener un cierto intereacutes praacutecticoraquohellipEscribiacutea Alexis Carrel en el laquoLyon

Medicaleraquo de junio de 1902 Entre 1908 y 1910 luego de una serie de autotrasplante

experimentales Carrel y Guthrie concluyen que laquodesde el punto de vista puramente

quiruacutergico la trasplantacioacuten de un oacutergano es una posibilidadraquo17

En la actualidad el

trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia renal croacutenica terminal y

son muacuteltiples factores los que influyen en la adecuada evolucioacuten pos trasplante1 uno aun

controversial es la presencia de anuria y los cambios que la acompantildean en el paciente con

insuficiencia renal que recibe un rintildeoacuten por lo que es indispensable realizar un protocolo pre

quiruacutergico correcto para seleccionar a los mejores candidatos16

Es necesaria una vejiga normal para preservar el oacutergano trasplantado ademaacutes el

tracto urinario del candidato receptor debe ser esteacuteril y ofrecer un reservorio eficiente La

vejiga debe ser capaz de desechar una cantidad suficiente de orina a baja presioacuten con un

sistema esfiacutenteriano competente y seguro para producir un vaciamiento completo10

Los

pacientes que han permanecido en diaacutelisis por largos periodos de tiempo usualmente

producen poca o nula orina entidad conocida como anuria y que se define como la

produccioacuten de menos de 50 ml de orina al diacutea4 Este fenoacutemeno causa atrofia por desuso y

fibrosis de la capa mucosa y muscular y sus vejigas frecuentemente se contraen y

Paacutegina | 6

engrosan ocasionando una vejiga pequentildea con disminucioacuten en la capacidad vesical en la

acomodacioacuten vesical y un aumento en la hiperactividad del detrusor lo que dificulta el

vaciamiento y aumenta la presioacuten intravesical Estos cambios ocasionan dificultades

teacutecnicas a los cirujanos durante el tiempo uroloacutegico del trasplante Hay estudios que

muestran que las vejigas de pobre capacidad se relacionan con un mayor porcentaje de

complicaciones en el posoperatorio del trasplante asiacute como una mayor proporcioacuten de

infeccioacuten urinaria incluso si no existen otras alteraciones asociadas en el tracto urinario

inferior Sin embargo estudios maacutes recientes como el de Chun y cols O el de Martin et

al11

muestran que la capacidad vesical disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida

del injerto y que los pacientes con dicha capacidad tienen una tasa de complicaciones

similar a aquellos con capacidades vesicales mayores19

Entre las complicaciones posteriores maacutes frecuentes al trasplante renal estaacuten las

uroloacutegicas cuya incidencia oscila entre 3 y 30 4 presentaacutendose con maacutes frecuencia en

pacientes con vejiga desfuncionalizada como comenta Martin et al13

En ocasiones estas

complicaciones al no ser identificadas a tiempo y tratadas de manera conveniente pueden

generar peacuterdida del injerto e incluso la muerte del paciente10 1

Por otra parte las infecciones del tracto urinario constituyen la infeccioacuten bacteriana

maacutes frecuente en los receptores de un injerto renal afectan a maacutes del 90 de los pacientes

en las series claacutesicas y con una incidencia variable entre el 5 y el 26 en estudios

actuales15

Paacutegina | 7

Estas alteraciones pudieran incrementar el riesgo de deterioro y peacuterdida de la funcioacuten

del oacutergano trasplantado4

Planteamiento del problema

La anuria influye en la evolucioacuten del paciente y del injerto de manera negativa cuando esta

existe ya previa al trasplante

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la evolucioacuten del injerto renal en los pacientes pos trasplantados que

presentaban anuria al momento de su trasplante comparaacutendolos contra los que no la

presentaban en el Hospital de Especialidades CMN 14 Adolfo Ruiz Cortines del

IMSS

Objetivos especiacuteficos

1 Determinar en queacute grupo hubo maacutes complicaciones uroloacutegicas durante el

primer antildeo

2 Evaluar en que grupo son maacutes frecuentes las infecciones urinarias

3 Determinar en queacute grupo las infecciones urinarias fueron maacutes graves y si

esto influye en la sobrevida del injerto y del paciente

4 Determinar en queacute grupo el rechazo fue maacutes frecuente

5 Evaluar sobrevida del injerto y del paciente a los 12 36 60 y 120 meses pos

trasplante en ambos grupos

Paacutegina | 8

6 Evaluar la sobrevida del paciente a los 5 y 10 antildeos de acuerdo a presencia de

infeccioacuten menor o mayor

7 Evaluar la funcioacuten renal de los injertos a los 12 36 y 60 meses midiendo y

comparando la creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina de ambos grupos

Hipoacutetesis

Los cambios morfoloacutegicos y funcionales ocasionados por la anuria en el paciente

con insuficiencia renal influyen de manera negativa en la evolucioacuten del injerto renal

provocando a diferencia de los no anuacutericos un mayor iacutendice de complicaciones uroloacutegicas y

de rechazo mayor frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias disminuyendo la

sobrevida del injerto y del paciente

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 5

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

laquoDurante los uacuteltimos meses de 1901 he comenzado investigaciones sobre manual

operatorio de anastomosis vasculares con el deseo de poder realizar la trasplantacioacuten de

oacuterganosraquo laquo hoy simple curiosidad operatoria la trasplantacioacuten de una glaacutendula podraacute

quizaacute un diacutea tener un cierto intereacutes praacutecticoraquohellipEscribiacutea Alexis Carrel en el laquoLyon

Medicaleraquo de junio de 1902 Entre 1908 y 1910 luego de una serie de autotrasplante

experimentales Carrel y Guthrie concluyen que laquodesde el punto de vista puramente

quiruacutergico la trasplantacioacuten de un oacutergano es una posibilidadraquo17

En la actualidad el

trasplante renal es la mejor opcioacuten terapeacuteutica en la insuficiencia renal croacutenica terminal y

son muacuteltiples factores los que influyen en la adecuada evolucioacuten pos trasplante1 uno aun

controversial es la presencia de anuria y los cambios que la acompantildean en el paciente con

insuficiencia renal que recibe un rintildeoacuten por lo que es indispensable realizar un protocolo pre

quiruacutergico correcto para seleccionar a los mejores candidatos16

Es necesaria una vejiga normal para preservar el oacutergano trasplantado ademaacutes el

tracto urinario del candidato receptor debe ser esteacuteril y ofrecer un reservorio eficiente La

vejiga debe ser capaz de desechar una cantidad suficiente de orina a baja presioacuten con un

sistema esfiacutenteriano competente y seguro para producir un vaciamiento completo10

Los

pacientes que han permanecido en diaacutelisis por largos periodos de tiempo usualmente

producen poca o nula orina entidad conocida como anuria y que se define como la

produccioacuten de menos de 50 ml de orina al diacutea4 Este fenoacutemeno causa atrofia por desuso y

fibrosis de la capa mucosa y muscular y sus vejigas frecuentemente se contraen y

Paacutegina | 6

engrosan ocasionando una vejiga pequentildea con disminucioacuten en la capacidad vesical en la

acomodacioacuten vesical y un aumento en la hiperactividad del detrusor lo que dificulta el

vaciamiento y aumenta la presioacuten intravesical Estos cambios ocasionan dificultades

teacutecnicas a los cirujanos durante el tiempo uroloacutegico del trasplante Hay estudios que

muestran que las vejigas de pobre capacidad se relacionan con un mayor porcentaje de

complicaciones en el posoperatorio del trasplante asiacute como una mayor proporcioacuten de

infeccioacuten urinaria incluso si no existen otras alteraciones asociadas en el tracto urinario

inferior Sin embargo estudios maacutes recientes como el de Chun y cols O el de Martin et

al11

muestran que la capacidad vesical disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida

del injerto y que los pacientes con dicha capacidad tienen una tasa de complicaciones

similar a aquellos con capacidades vesicales mayores19

Entre las complicaciones posteriores maacutes frecuentes al trasplante renal estaacuten las

uroloacutegicas cuya incidencia oscila entre 3 y 30 4 presentaacutendose con maacutes frecuencia en

pacientes con vejiga desfuncionalizada como comenta Martin et al13

En ocasiones estas

complicaciones al no ser identificadas a tiempo y tratadas de manera conveniente pueden

generar peacuterdida del injerto e incluso la muerte del paciente10 1

Por otra parte las infecciones del tracto urinario constituyen la infeccioacuten bacteriana

maacutes frecuente en los receptores de un injerto renal afectan a maacutes del 90 de los pacientes

en las series claacutesicas y con una incidencia variable entre el 5 y el 26 en estudios

actuales15

Paacutegina | 7

Estas alteraciones pudieran incrementar el riesgo de deterioro y peacuterdida de la funcioacuten

del oacutergano trasplantado4

Planteamiento del problema

La anuria influye en la evolucioacuten del paciente y del injerto de manera negativa cuando esta

existe ya previa al trasplante

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la evolucioacuten del injerto renal en los pacientes pos trasplantados que

presentaban anuria al momento de su trasplante comparaacutendolos contra los que no la

presentaban en el Hospital de Especialidades CMN 14 Adolfo Ruiz Cortines del

IMSS

Objetivos especiacuteficos

1 Determinar en queacute grupo hubo maacutes complicaciones uroloacutegicas durante el

primer antildeo

2 Evaluar en que grupo son maacutes frecuentes las infecciones urinarias

3 Determinar en queacute grupo las infecciones urinarias fueron maacutes graves y si

esto influye en la sobrevida del injerto y del paciente

4 Determinar en queacute grupo el rechazo fue maacutes frecuente

5 Evaluar sobrevida del injerto y del paciente a los 12 36 60 y 120 meses pos

trasplante en ambos grupos

Paacutegina | 8

6 Evaluar la sobrevida del paciente a los 5 y 10 antildeos de acuerdo a presencia de

infeccioacuten menor o mayor

7 Evaluar la funcioacuten renal de los injertos a los 12 36 y 60 meses midiendo y

comparando la creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina de ambos grupos

Hipoacutetesis

Los cambios morfoloacutegicos y funcionales ocasionados por la anuria en el paciente

con insuficiencia renal influyen de manera negativa en la evolucioacuten del injerto renal

provocando a diferencia de los no anuacutericos un mayor iacutendice de complicaciones uroloacutegicas y

de rechazo mayor frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias disminuyendo la

sobrevida del injerto y del paciente

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 6

engrosan ocasionando una vejiga pequentildea con disminucioacuten en la capacidad vesical en la

acomodacioacuten vesical y un aumento en la hiperactividad del detrusor lo que dificulta el

vaciamiento y aumenta la presioacuten intravesical Estos cambios ocasionan dificultades

teacutecnicas a los cirujanos durante el tiempo uroloacutegico del trasplante Hay estudios que

muestran que las vejigas de pobre capacidad se relacionan con un mayor porcentaje de

complicaciones en el posoperatorio del trasplante asiacute como una mayor proporcioacuten de

infeccioacuten urinaria incluso si no existen otras alteraciones asociadas en el tracto urinario

inferior Sin embargo estudios maacutes recientes como el de Chun y cols O el de Martin et

al11

muestran que la capacidad vesical disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida

del injerto y que los pacientes con dicha capacidad tienen una tasa de complicaciones

similar a aquellos con capacidades vesicales mayores19

Entre las complicaciones posteriores maacutes frecuentes al trasplante renal estaacuten las

uroloacutegicas cuya incidencia oscila entre 3 y 30 4 presentaacutendose con maacutes frecuencia en

pacientes con vejiga desfuncionalizada como comenta Martin et al13

En ocasiones estas

complicaciones al no ser identificadas a tiempo y tratadas de manera conveniente pueden

generar peacuterdida del injerto e incluso la muerte del paciente10 1

Por otra parte las infecciones del tracto urinario constituyen la infeccioacuten bacteriana

maacutes frecuente en los receptores de un injerto renal afectan a maacutes del 90 de los pacientes

en las series claacutesicas y con una incidencia variable entre el 5 y el 26 en estudios

actuales15

Paacutegina | 7

Estas alteraciones pudieran incrementar el riesgo de deterioro y peacuterdida de la funcioacuten

del oacutergano trasplantado4

Planteamiento del problema

La anuria influye en la evolucioacuten del paciente y del injerto de manera negativa cuando esta

existe ya previa al trasplante

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la evolucioacuten del injerto renal en los pacientes pos trasplantados que

presentaban anuria al momento de su trasplante comparaacutendolos contra los que no la

presentaban en el Hospital de Especialidades CMN 14 Adolfo Ruiz Cortines del

IMSS

Objetivos especiacuteficos

1 Determinar en queacute grupo hubo maacutes complicaciones uroloacutegicas durante el

primer antildeo

2 Evaluar en que grupo son maacutes frecuentes las infecciones urinarias

3 Determinar en queacute grupo las infecciones urinarias fueron maacutes graves y si

esto influye en la sobrevida del injerto y del paciente

4 Determinar en queacute grupo el rechazo fue maacutes frecuente

5 Evaluar sobrevida del injerto y del paciente a los 12 36 60 y 120 meses pos

trasplante en ambos grupos

Paacutegina | 8

6 Evaluar la sobrevida del paciente a los 5 y 10 antildeos de acuerdo a presencia de

infeccioacuten menor o mayor

7 Evaluar la funcioacuten renal de los injertos a los 12 36 y 60 meses midiendo y

comparando la creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina de ambos grupos

Hipoacutetesis

Los cambios morfoloacutegicos y funcionales ocasionados por la anuria en el paciente

con insuficiencia renal influyen de manera negativa en la evolucioacuten del injerto renal

provocando a diferencia de los no anuacutericos un mayor iacutendice de complicaciones uroloacutegicas y

de rechazo mayor frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias disminuyendo la

sobrevida del injerto y del paciente

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 7

Estas alteraciones pudieran incrementar el riesgo de deterioro y peacuterdida de la funcioacuten

del oacutergano trasplantado4

Planteamiento del problema

La anuria influye en la evolucioacuten del paciente y del injerto de manera negativa cuando esta

existe ya previa al trasplante

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la evolucioacuten del injerto renal en los pacientes pos trasplantados que

presentaban anuria al momento de su trasplante comparaacutendolos contra los que no la

presentaban en el Hospital de Especialidades CMN 14 Adolfo Ruiz Cortines del

IMSS

Objetivos especiacuteficos

1 Determinar en queacute grupo hubo maacutes complicaciones uroloacutegicas durante el

primer antildeo

2 Evaluar en que grupo son maacutes frecuentes las infecciones urinarias

3 Determinar en queacute grupo las infecciones urinarias fueron maacutes graves y si

esto influye en la sobrevida del injerto y del paciente

4 Determinar en queacute grupo el rechazo fue maacutes frecuente

5 Evaluar sobrevida del injerto y del paciente a los 12 36 60 y 120 meses pos

trasplante en ambos grupos

Paacutegina | 8

6 Evaluar la sobrevida del paciente a los 5 y 10 antildeos de acuerdo a presencia de

infeccioacuten menor o mayor

7 Evaluar la funcioacuten renal de los injertos a los 12 36 y 60 meses midiendo y

comparando la creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina de ambos grupos

Hipoacutetesis

Los cambios morfoloacutegicos y funcionales ocasionados por la anuria en el paciente

con insuficiencia renal influyen de manera negativa en la evolucioacuten del injerto renal

provocando a diferencia de los no anuacutericos un mayor iacutendice de complicaciones uroloacutegicas y

de rechazo mayor frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias disminuyendo la

sobrevida del injerto y del paciente

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 8

6 Evaluar la sobrevida del paciente a los 5 y 10 antildeos de acuerdo a presencia de

infeccioacuten menor o mayor

7 Evaluar la funcioacuten renal de los injertos a los 12 36 y 60 meses midiendo y

comparando la creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina de ambos grupos

Hipoacutetesis

Los cambios morfoloacutegicos y funcionales ocasionados por la anuria en el paciente

con insuficiencia renal influyen de manera negativa en la evolucioacuten del injerto renal

provocando a diferencia de los no anuacutericos un mayor iacutendice de complicaciones uroloacutegicas y

de rechazo mayor frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias disminuyendo la

sobrevida del injerto y del paciente

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 9

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio longitudinal prospectivo analiacutetico y comparativo en el Hospital

de Especialidades No 14 Centro Meacutedico Nacional Adolfo Ruiz Cortines se analizaron un

total de 125 trasplantes renales tomados al azar en el periodo comprendido de Enero del

2003 a Diciembre del 2013 dividieacutendolos de acuerdo a la presencia o no de anuria al

momento del trasplante y analizando distintas variables tanto del receptor como del

donador evaluando su evolucioacuten con la presencia de complicaciones quiruacutergicas retardo

en la funcioacuten o rechazo del injerto presencia de infecciones del tracto urinario y su

gravedad en el primer antildeo pos trasplante se realizaron mediciones de creatinina y

depuracioacuten de creatinina a los 12 36 y 60 meses comparando ambos grupos asiacute como

sobrevida del injerto y del paciente a los 60 y a los 120 meses utilizando curvas de

sobrevivencia de Kaplan ndash Meir El estudio fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y

eacutetica del hospital

De las variables analizadas se pueden agrupar en

1 Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos edad sexo IMC etiologiacutea de la insuficiencia

renal tipo de diaacutelisis tiempo en diaacutelisis del receptor y sexo edad IMC creatinina y

depuracioacuten de creatinina del donante

2 Operatorias Tipo de donador y su relacioacuten con el receptor Tiempo de isquemia friacutea

del injerto tipo de anastomosis de injerto tipo de complicaciones y evolucioacuten

3 Terapia inmunosupresora tipo de induccioacuten

a) Ciclosporina

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 10

b) Micofenolato de mofetilo

c) Prednisona

d) Sirolimus

e) Basiliximab

f) Timoglobulina

4 Funcioacuten renal evaluada con creatinina seacuterica y depuracioacuten de creatinina los 12 36

y 60 meses episodios de rechazo agudo durante todo el seguimiento posterior al

trasplante perdida del injerto causa de peacuterdida del injerto

5 Sobrevida de paciente del paciente a 60 y 120 meses y status del injerto causa de

muerte en caso de defuncioacuten

Definicioacuten de variables

Edad Se tomara del expediente cliacutenico

Peso Se tomara del expediente cliacutenico

IMC se tomara del expediente

Tiempo de Diaacutelisis el tiempo en meses que el paciente estuvo con terapia renal sustitutiva

llamese Predialisis hemodiaacutelisis y diaacutelisis peritoneal previo a recibir el injerto renal

Tipo de Diaacutelisis tipo de terapia sustitutiva con la cual contaba el paciente al momento del

transplante ( Predialisis hemodiaacutelisis diaacutelisis peritoneal)

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 11

Etiologiacutea causa comprobada que origino la insuficiencia renal croacutenica en el paciente

englobaacutendolas en estas principales desconocida glomerulonefritis Hipertensioacuten Arterial

Sisteacutemica Diabetes Mellitus Enfermedad Poli quiacutestica cualquiera uroloacutegica y otras

Anuria si el paciente presentaba una uresis menor de 50 ml en 24 hrs al momento del

trasplante

Tiempo de Anuria tiempo en meses que tenia de duracioacuten la anuria

Receptor con Citomegalovius ( RCMV ) si el paciente receptor del injerto habiacutea

presentado durante el protocolo de estudio un resultado (+) en alguno de ellos

HLA Match antiacutegenos de histocompatibilidad compatibles durante las pruebas cruzadas

Edad del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Peso del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

Talla del donante se tomaraacute de la base de datos del CENATRA

IMC del donante se calcula con los datos obtenidos del CENATRA

Creatinina del donante se tomara del expediente cliacutenico

Depuracion de creatinina del Donante se tomara del expediente cliacutenico

Donador con CMV (+) si durante estudio del paciente presenta serologiacutea positiva a CMV

Relacion donador-receptor si se tratan de trasplante entre hermanos esposos o

desconocidos (este uacuteltimo con muerte cerebral)

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 12

Tipo de donante (TXP) si el donador es vivo o con muerte cerebral

Tiempo de isquemia friacutea Periacuteodo transcurrido en horas desde que el rintildeoacuten es lavado con

soluciones friacuteas preservadoras hasta que vuelve a recibir sangre tras el despinzamiento

vascular posterior a la anastomosis

Inmunosupresioacuten Uso de medicamentos para inhibir el sistema inmune y prevenir el

rechazo del rintildeoacuten trasplantado Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o

timoglobulina y mantenimiento con los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato

mofenil y esteroides registrados en el expediente cliacutenico

Basiliximab (Simulec) Es un anticuerpo monoclonal quimeacuterico murinohumano producido

por tecnologiacutea de ADN-recombinante que actuacutea como inmunosupresor al fijarse

especiacuteficamente a la cadena alfa del receptor para la interleucina 2 (tambieacuten conocido como

antiacutegeno CD25)

Micofenolato de Mofetilo Inhibidor potente selectivo no competitivo y reversible de

inosinmonofosfato-deshidrogenasa inhibe por tanto la siacutentesis de novo del nucleoacutetido

guanosina sin incorporacioacuten al ADN

Ciclosporina Es una sustancia derivada del hongo Tolypocladium inflatum que se utiliza

principalmente en los pacientes trasplantados para evitar el rechazo Inhibiendo

selectivamente la funcioacuten de los linfocitos T

Sirolimus Es una lactona macrociclica producida por Streptomyces hygroscopicus actua

inhibiendo la activacioacuten y proliferacioacuten de linfocitos T que ocurre en respuesta a la

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 13

estimulacioacuten por antiacutegenos y citoquinas (interleucinas IL-2 IL4 IL15) por un mecanismo

diferente a otros inmunosupresores

Timoglobulina Suero antilinfocitario policlonal las inmunoglobulina antilinfocitarias

policlonales tienen una reconocida indicacioacuten y amplio uso el campo de trasplante renal en

la prevencioacuten del rechazo agudo en las pautas de induccioacuten asociadas a otros faacutermacos

inmunosupresores Los sueros antilinfocitarios tienen una importante indicacioacuten cuando se

instaura una insuficiencia renal postrasplante o en aquellas situaciones de riesgo para la

misma (donante antildeoso tiempo de isquemia friacutea yo anastomosis vascular prolongados)

Prednisona Agente antiinflamtorio corticoesteroide sisteacutemico disminuye la inflamacioacuten

por la supresioacuten de la migracioacuten de leucocitos polimorfonucleares y reversioacuten de

permeabilidad capilar aumentada suprime el sistema inmune reduciendo la actividad y el

volumen del sistema linfaacutetico suprime la funcioacuten suprarrenal en dosis altas

Considerando la terapia de induccioacuten con basiliximab o timoglobulina y mantenimiento con

los siguientes faacutermacos Ciclosporina Micofenolato mofenil y esteroides registrados en el

expediente cliacutenico

Retraso en la funcioacuten del injerto Retraso de la funcioacuten inicial del injerto al no descenso

de la creatinina seacuterica con o sin oliguria en las 48 hrs siguientes al trasplante renal

Complicacioacuten definimos a la situacioacuten que agrava y alarga el curso de una enfermedad y

que no es propio de ella

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 14

Complicaciones vasculares Funcionamiento anormal hemorragia estenosis trombosis

de arteria o vena renal como complicacioacuten del procedimiento durante los primeros 5 antildeos

Complicaciones uroloacutegicas Funcionamiento anormal estenosis o fuga de la

ureteroneocistostomiacutea extra vesical como complicacioacuten de este procedimiento durante el

primer antildeo pos trasplante

Complicaciones en la herida si hubo infeccioacuten del sitio quiruacutergico durante su

posoperatorio mediato dehiscencia de la herida rechazo al material granulomas cicatrices

queloides o hipertroacuteficas

Hernias presencia de defectos en sitio de abordaje quiruacutergico detectado durante su

seguimiento

Infeccioacuten urinarias presencia de siacutentomas y flora anormal demostrada por EGO y

urocultivo clasificadas en menores (tratamiento ambulatorio) o mayores (que requirieron

hospitalizacioacuten) en el primer antildeo postrasplante

Rechazo a los 12 meses si hubo o no rechazo demostrado por biopsia en el primer antildeo

postrasplante

Creatinina Se consideroacute a la creatinina como el producto final del metabolismo de la

creatinina presente en la sangre y se encontroacute documentada en el expediente por exaacutemenes

realizados desde los primeros 12 hasta 60 meses posteriores al trasplante

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 15

Depuracioacuten de creatinina Aclaramiento o clearance de creatinina es la velocidad con que

los rintildeones van eliminando la creatinina de la sangre tambieacuten documentada desde los 12

hasta los 60 meses postrasplante

Sobrevida del paciente Tiempo cronoloacutegico que una persona ha vivido desde el momento

del trasplante hasta un lapso de 10 antildeos

Sobrevida del injerto definida como el tiempo en que se mantiene la funcioacuten del injerto

normal valorada por la creatinina seacuterica y la depuracioacuten de creatinina en un lapso de 10

antildeos

Status del injerto si al momento del estudio el injerto se encuentra funcionando

adecuadamente

Injerto Funcional Si al momento del fallecimiento del paciente el injerto se encontraba

viable

Causa de peacuterdida del injerto motivo de la peacuterdida del injerto entre las cuales

encontramos infeccioacuten rechazo o muerte del receptor

Status del paciente si el paciente se encuentra vivo o muerto al momento del estudio

Causa de la muerte motivo del fallecimiento del receptor entre los que encontramos

infeccioacuten falla del injerto cardiovascular caacutencer o accidentes

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 16

Anaacutelisis estadiacutestico

Se revisaron los expedientes de dichos pacientes para llenar la hoja de recoleccioacuten

de datos Las variables categoacutericas se expresaran como frecuencias y porcentajes y las

variables cuantitativas mediante media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana seguacuten siguieran o

no una distribucioacuten normal Se realizoacute una comparacioacuten de los diferentes factores que

influyen en la evolucioacuten utilizando el test de Log-Rank (Mantel-Haenszel-Cox) para

significado estadiacutestico se consideroacute una p lt 005 Para la sobrevida de los pacientes se

utilizara curvas Kaplan-Meier

El procesamiento de datos y el anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo en el programa

SPSS versioacuten 21 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 17

RESULTADOS

Factores demograacuteficos y bioquiacutemicos del donador y receptor ( TABLA I TABLA II)

Se evaluaron un total de 125 pacientes con trasplante renal los receptores fueron 70

hombres (56) y 55 mujeres (44) 86 (688) se encontraban sin anuria al momento del

trasplante 39 (312) si la presentaban hubo predominio de hombres en el grupo de los

anuacutericos con un 692 vs 308 mujeres anuacutericas con significancia estadiacutestica con una p =

045 El IMC en ambos grupos con una media similar sin significancia estadiacutestica La

etiologiacutea maacutes frecuente de la enfermedad renal fue de origen desconocido con un 464

pero sin significancia estadiacutestica El tipo de terapia renal sustitutiva pre trasplante maacutes

utilizado fue la diaacutelisis peritoneal sin que esto tuviera significancia En cuanto al tiempo el

cual el paciente habiacutea estado en diaacutelisis este si fue significativo con una media en meses de

2942 (+- 2026) para los No anuacutericos y de 4492 (+- 4438) para los anuacutericos con una p =

000 Las edades tanto del receptor como del donador no tuvieron significancia estadiacutestica

Los pacientes anuacutericos presentaron maacutes serologiacuteas (+) a CMV aunque sin significancia El

grupo de anuacutericos recibioacute el injerto de donantes en su mayoriacutea del sexo femenino pero esto

no tuvo significancia Tanto anuacutericos como no anuacutericos recibieron injerto de pacientes con

CMV (-) en un 672 con una p = 032

La relacioacuten donador - receptor tuvo significancia con una p = 002 debido a que los

donadores fueron esposos en la mayoriacutea del grupo de anuacutericos con un 385 vs un 128

en los No Anuacutericos si el donador se encontraba vivo o con muerte cerebral no tuvo

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 18

significancia El tiempo de anuria promedio de 2097 (+-1565) meses al momento de

recibir el injerto en aquellos pacientes que la presentaban

Evolucioacuten postrasplante ( TABLA III)

Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las uroloacutegicas con un 152 seguida de

las vasculares con un 104 El retraso en la funcioacuten del injerto fue discretamente mayor en

el grupo de los No Anuacutericos con una p no significativa Hubo mayor nuacutemero de infecciones

urinarias en el grupo de los anuacutericos y de estas la mayoriacutea fueron menores pero esto no

represento significancia estadiacutestica Se presentaron maacutes casos de rechazo al injerto en el

primer antildeo en el grupo de los No Anuacutericos con 198 a diferencia de los anuacutericos con solo

26 y con una p = 011

Funcionalidad del Injerto ( TABLA IV )

Tanto las creatininas y las depuraciones de creatininas a los 12 36 y 60 meses de

ambos grupos con similitudes sin significancia estadiacutestica

Sobrevida

La sobrevida del injerto ( GRAFICA 1) fue mayor en el grupo de los anuacutericos a los

60 meses con un 100 y a los 120 meses con un 70 aunque no represento significancia

estadiacutestica

La sobrevida del paciente ( GRAFICA 2 ) tambieacuten fue mayor en el grupo de los

anuacutericos con un 100 a los 60 meses vs 80 de los No Anuacutericos y a los 120 meses de

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 19

92 y 78 para anuacutericos y No Anuacutericos respectivamente con una significancia de p =

021

Hubo significancia estadiacutestica ( p = 047 ) en la sobrevida del injerto que curso con

infecciones del tracto urinario ya que aquellos que cursaron con infecciones menores

tuvieron una mejor sobrevida ( 92 vs 85) a los 60 meses La sobrevida a los 120 meses

para los injertos que cursaron con infecciones menores fue de 80 ninguacuten paciente que

curso con infecciones mayores sobrepaso los 96 meses documentaacutendose en estas instancias

una sobrevida del 32 Aquellos que no presentaron infecciones tuvieron una sobrevida del

100 y del 76 a los 5 y 10 antildeos respectivamente (GRAFICA 3)

La sobrevida del paciente que curso con infecciones urinarias mayores fue del 84

hasta los 120 meses aquellos con infecciones menores tuvieron una sobrevida del 100

hasta los 120 meses ( GRAFICA 4 ) pero no tuvo significancia estadiacutestica ( p = 126)

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 20

TABLA I FACTORES DEMOGRAFICOS DEL RECEPTOR Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3444 ( +- 1107) 3719 ( +- 906) 093

SEXO

MASC

FEM

43 ( 50) 27 (692)

045

43 ( 50) 12 ( 308)

IMC 2496 ( +-397) 2545 ( +- 433) 337

TERAPIA SUSTITUTIVA

PRED

HD

DP

7 ( 81) 4 ( 103)

911 24 ( 279) 10 ( 256)

55 ( 64) 25 ( 641)

TIEMPO EN DIALISIS 2942 (+- 2026) 4492 (+- 4438) 000

CMV RECEPTOR

(+)

(-)

51 ( 593) 24 ( 615)

813

35 ( 407 15 ( 385)

ETIOLOGIA DE IRC

DESCONOCIDO

GLOMERULONEFRITIS

HAS

DM

POLIQUISTOSIS

UROLOGICA

OTROS

39 (453) 19 ( 487)

31 ( 36) 13 ( 33

4 ( 47) 2( 51)

1 ( 12) 0 946

6 (7) 3 ( 77)

3 ( 35) 2 ( 51)

2 ( 23) 0

Abreviaturas IMC= Indice de Masa Corporal PRED= predialisis HD= hemodiaacutelisis DP= diaacutelisis peritoneal

CMV=citomegalovirus IRC = Insuficiencia Renal Croacutenica HAS= Hipertension arterial DM= diabetes Mellitus

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 21

TABLA II FACTORES DEMOGRAFICOS Y BIOQUIMICOS DEL DONADOR DE ACUERDO AL

TIPO DE RECEPTOR

NO ANURICOS ANURICOS p

EDAD 3511 (+- 959) 3658 (+- 896) 841

SEXO

MASC

FEM

51 ( 593) 16 ( 41)

058 35 ( 407) 23 ( 59)

IMC 2649 (+-417) 2673 ( +- 184) 229

RELACION

ESPOSOS

NO RELACIONADOS

HERMANOS

002

11 ( 128) 15 ( 385)

36 ( 419) 15 ( 385)

39 ( 453) 9 ( 231)

TIPO DE DONADOR

VIVO

DMC

51 (593) 25 ( 641) 611

35 ( 407) 14 ( 359)

DONADOR CON CMV

(+)

(-)

23 ( 267) 18 ( 462) 032

63 ( 733) 21 ( 538)

CREATININA(mgdL)

DEPURACION DE CREATININA

085 ( +- 024)

11516 ( +- 1538)

706

233

Abreviaturas DMC= donador con muerte cerebral IMC= iacutendice de masa corporal

CMV= citomegalovirus

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 22

TABLA III EVOLUCION POSTRASPLANTE

NO ANURICOS ANURICOS p

DGF

NO

SI

67 ( 779) 36 ( 923) 140

18 ( 209) 3 ( 77)

COMPLICACIONES QUIRUacuteRGICAS

VASCULAR

UROLOGICA

HERIDAS

HERNIA

NO

6 (7) 7 (179)

133

12 (14) 7 (179)

1 (12) 2 ( 51 )

1 ( 12) 1 ( 26 )

66 (767) 22 (564)

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MENOR

MAYOR

NO

11 ( 297) 14 (368)

063 6 (162) 13 (342)

20 ( 541) 11 ( 289)

RECHAZO 12 MESES

NO

SI

69 ( 802) 38 ( 974) 011

17 ( 198) 1 ( 26)

Abreviatura DGF= retraso funcional del injerto

Infecciones Menores = manejo ambulatorio con antibioacuteticos

Infecciones Mayores = requirieron hospitalizacioacuten para su manejo

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 23

TABLA IV FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

NO ANURICOS ANURICOS p

CREATININA

12 MESES 16 ( +- 12 ) 181 ( +- 212 ) 564

36 MESES 154 ( +- 094 ) 170 ( +- 061 ) 883

60 MESES 184 ( +- 165 ) 186 ( +- 077 ) 597

DEPURACION DE CREATININA

12 MESES 638 ( +- 244 ) 6103 ( +- 1997 ) 245

36 MESES 5997 ( +- 2088 ) 5661 ( +- 2163 ) 426

60 MESES 5477 ( +- 2548 ) 5059 ( +- 1916 ) 484

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 24

GRAFICA 1 SOBREVIDA DEL INJERTO ANURIA Vs NO ANURIA

p = 258

GRAFICA 2 SOBREVIDA DEL PACIENTE ANURICO Vs NO ANURICO

p = 021

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 25

GRAFICA 3 SOBREVIDA DEL INJERTO IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 047

GRAFICA 4 SOBREVIDA DEL PACIENTE IVUacuteS MAYORES Vs MENORES

p = 126

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 26

DISCUSIOacuteN

El trasplante renal tiene el potencial maacutes grande de devolver una vida saludable y

productiva a la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad renal terminal4 Las

complicaciones maacutes frecuentes al antildeo en nuestro estudio fueron las uroloacutegicas con un

152 lo que las coloca en un rango aceptable dentro de lo reportado en otras series (3ndash

30)1 18 11

Tuvimos algunas semejanzas a lo publicado por Chun Jung Park et al11

los

pacientes con poca capacidad vesical y anuacutericos eran aquellos que llevan maacutes tiempo en

diaacutelisis las complicaciones maacutes frecuentes como vimos tambieacuten fueron las uroloacutegicas pero

sin significancia estadiacutestica en ambos grupos La frecuencia de rechazo al injerto fue

significativamente menor en el grupo de los Anuacutericos y esto pudiera explicarse debido al

mayor grado de inmunosupresioacuten en el que llegan al momento del trasplante por mayor

tiempo de evolucioacuten de su enfermedad

En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con IVUrsquos que requirieron

hospitalizacioacuten (342) fueron del grupo de los Anuacutericos a diferencia de lo publicado por

Chun Jung Park et al11

los niveles seacutericos de creatinina en nuestra muestra no tuvieron

significancia a los 12 36 o 60 meses al igual que en su estudio

Hubo similitud en nuestro trabajo con lo que menciona R Cabello Benavente et al10

que no es infrecuente encontrar a pacientes en diaacutelisis con oliguria o anuria asiacute como a

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 27

aquellos con vejiga desfuncionalizada comenta tambieacuten dentro de su estudio que las

infecciones son maacutes frecuentes en pacientes con anuria prolongada y que no se observa

mayor incidencia de complicaciones uroloacutegicas en nuestra muestra hubo mayor incidencia

de infecciones urinarias tanto mayores como menores en el grupo de pacientes anuacutericos

aunque no tuvo significancia estadiacutestica y no repercutioacute en la sobrevida del paciente Esto

tambieacuten parece concordar con lo publicado por Carl Warhom et al3

en su trabajo donde

comparo sobrevida del injerto en pacientes con conductos ileales u otro tipo de reservorios

(los cuales se encontraban expuestos a bacteriuria constante ) con una sobrevida del injerto

a 5 antildeos de 70 y del paciente de 90 al primer antildeo nosotros dividimos esa sobrevida de

acuerdo a si el paciente curso con infecciones mayores o menores y es aquiacute donde tuvimos

resultados incluso discretamente mejores con una sobrevida en infecciones menores de 92

a los 5 antildeos y de 80 a los 10 antildeos contra la sobrevida cuando cursaron con

infecciones mayores de un 85 a los 5 antildeos la maacutexima sobrevida de injerto alcanzada en

este grupo fue a 96 meses con un 32 observando a diferencia de otros estudios que en la

sobrevida del injerto si es influida por la gravedad de la infeccioacuten urinaria y no por su sola

presencia

Hernaacutendez y cols publicaron un estudio en el que consideran una excelente opcioacuten

la rehabilitacioacuten vesical pre trasplante en aquellos pacientes con voluacutemenes urinarios

menores de 150 cc al diacutea para mejorar la capacidad vesical funcional y asiacute disminuir los

riesgos de complicaciones uroloacutegicas19

pero dado que estas complicaciones no

representaron significancia estadiacutestica comparando ambos grupos en nuestros resultados

auacuten estariacutea en discusioacuten la utilidad de dicha terapia apoyados por lo que tambieacuten

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 28

concluyeron Chun y cols al estudiar 23 pacientes con capacidad vesical menor de 100cc

los cuales fueron llevados a trasplante renal demostrando que la capacidad vesical

disminuida no es un factor de riesgo para peacuterdida del injerto y que los pacientes con dicha

capacidad tienen una tasa de complicaciones similar a aquellos con capacidades vesicales

mayores19

con resultados tambieacuten similares a los nuestros y a los de otros estudios

consultados en la literatura

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 29

CONCLUSIONES

1 Las complicaciones uroloacutegicas fueron las maacutes frecuentes presentaacutendose con maacutes

frecuencia en los No Anuacutericos pero no tuvo significancia estadiacutestica

2 Las infecciones urinarias mayores se presentaron maacutes en pacientes anuacutericos

3 El retardo en la funcioacuten renal fue maacutes frecuente en el grupo de No Anuacutericos

4 Hubo mayor incidencia de rechazo a los 12 meses en el grupo de No Anuacutericos

5 La anuria influye en la mayor presencia de infecciones urinarias postrasplante aunque

de manera no significativa

6 La sobrevida del paciente no se ve afectada por la presencia de anuria o de infecciones

del tracto urinario

7 La sobrevida del injerto es afectada de manera importante por la gravedad de la

infeccioacuten urinaria y no solo por la mera presencia de esta

8 El seguimiento del paciente postrasplantado debe ser llevado minuciosamente para

detectar cualquier tipo de complicaciones

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 30

Bibliografiacutea

1 Mario Arturo Rojas-ManjarrezOscar Francisco Fernaacutendez-DiacuteazMario Joel

Sandoval Sandoval Carlos Valdespino-Mejiacutea Francisco Monteoacuten-Ramos

Alejandro Gonzaacutelez Ojeda Complicaciones uroloacutegicas postrasplante renal Cir

Ciruj 200876133-137

2 Marco Castagnetti Evisa Zhapa Alfredo Berrettini Giulia Ghirardo Luisa Murer

Giovanni Franco Zanon and Waifro Rigamonti Lower urinary tract symptoms

(LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients Pediatr

Transplantation 2010 14 859ndash862

3 Carl Warhom Jonas Berglund Jann Andersson Renal transplantation in patients

with urinary diversion a case control study Nephrol Dial Transplant (1999) 14

29372940

4 Yi-Ju WuJeffrey L Veale and Hans Albin Gritsch Urological Complications of

Renal Transplant in Patients With Prolonged Anuria Transplantation bull Volume

86 Number 9 November 15 2008

5 Loris C Infeccioacuten Urinaria Protocolos Diagnoacutesticos y Terapeacuteuticos Nefro-

Urologiacutea Pediaacutetrica 2000

6 Hariharan S Johnson CP Bresnahan BA et al Improved graft survival after

renal transplantation in the United States 1988 to 1996 N Engl J Med 2000

342 605-612

7 Chakupurakal R Urinary Tract Pathogens J Clin Pathol 2010 63652-654

8 Sermin A Managing Urinary Tract Infections Pediatr Nephrol 2011 261967-

1976

9 Ibrahim HN Kasiske B The evaluation of kidney transplant candidates In The

Brenner amp Rectorrsquos The Kidney 8th ed 2007

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 31

10 R Cabello Benavente C Quicios Dorado L Lopez Martin C Simon Rodriguez P

Charry Gonima and C Gonzalez Enguita The candidate for renal

transplantation work up medical urological and oncological evaluation

Transplantation Arch Esp Urol 2011 64 (5) 441-460

11 JM Chun GO Jung JB Park GS Choi CHD Kwon JW Joh SK Lee and

SJ Kim Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder

Transplantation Proceedings 40 2333ndash2335 (2008)

12 Vicherat Mattar Ceacutesar A Moscoso Sergio Urodynamics evaluation in patiens

with end-stage renal disease Rev chil urol72(2)113-127 2007 tab graf

13 Martin X middot Aboutaieb R Soliman S Essawy A Dawahra M middot Lefrancois N

The Use of Long-Term Defunctionalized bladder in Renal Transplantation

Is It Safe Eur Urol 199936450ndash453

14 HS Cairns MRCP B Leaker MRCP CRJ Woodhouse FRCS CJ

Rudge FRCS GH Neild FRCP (Prof) Renal transplantation into abnormal

lower urinary tract Institute of Urology and Nephrology University College

London UK

15 Dr Gerardo Borroto Diacuteaz Dra Malicela Barceloacute Acosta Dr Carlos Guerrero Diacuteaz

y Dr Pedro Ponce Peacuterez Infecciones en el trasplante renal Rev cubana

med v41 n3 Ciudad de la Habana Mayo-jun 2002

16 Jason Moore Satish Ramakrishna Kay Tan Paul Cockwell Kevin Eardley Mark

A Little Paul Rylance Kunigal Shivakumar Vijayan Suresh Kerry Tomlinson

Identification of the Optimal Donor Quality Scoring System and Measure of

Early Renal Function in Kidney Transplantation Transplantation bull Volume 87

Number 4 February 27 2009

17 N Serralach E Franco MA Loacutepez-Costea Autrotrasplante Renal Cliacutenicas

Uroloacutegicas de la Complutense I 185215 Editorial Complutense Madrid 1992

18 Ojeda-Alcalaacute A Aburto-Morales S Soel-Encalada J Rodriacuteguez-Castellanos F

Mendoza-Valdez A Franco-Guevara M Mancilla-Urrea E Complicaciones

uroloacutegicas incidencia tipos y manejo en 676 trasplantes renales Experiencia

del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo Revista de Evidencia e

Investigacioacuten Cliacutenica Voluacutemen 1 Nuacutemero 1 Octubre-Diciembre 2008

Paacutegina | 32

19 Hernaacutendez Garciacutea Carlos Eduardo Tobar Roa Veroacutenica Bejarano Olga Lucia

Rehabilitacioacuten vesical pretrasplante renal serie de casos urolcolomb Vol

XVIII No 3 pp 93-98 2009

20 Gustavo Martiacutenez-Mier Sandro F Aacutevila-Pardo Marco T Meacutendez-Loacutepez Luis F

Budar-Fernaacutendez Felipe Gonzaacutelez-Velaacutezquez Jorge J Ortiz-Enriacutequez Jorge Peacuterez-

Cruz Oswaldo A Loacutepez-Mendoza Efecto del iacutendice de masa corporal sobre

resultados postrasplante renal Revista Mexicana de Trasplantes bull Vol 1 bull Nuacutem

1 bull Septiembre-Diciembre 2012

21 Dra Aida Venado Estrada Dr Joseacute Andreacutes Moreno Loacutepez Dr Malaquias Loacutepez

cervantes Insuficiencia Renal Croacutenica Unidad de Proyectos Especiales

Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico

Paacutegina | 33

ANEXO I HOJA DE RECOLECCION DE DATOS NO

MBRE

AFILI

ACIO

NED

ADSE

XOPE

SOTA

LLAIM

CTIE

MPO_

DIALIS

IS_ME

SES

TIPO_

DIALIS

ISET

IOLO

GIA

ANUR

IATIE

MPO D

E ANU

RIAR C

MV

1 HOM

BRE

1PRE

D1 D

ESC

1 NO

1 POS

2 MUJ

ER2H

D2 G

MN2 S

I2 N

EG

3DP

3 HAS

4 DM

5 POL

IQUIS

TICO

6 URO

LOGIC

AS

8 OTR

OS

HLA_

MATC

HED

AD_D

ONAN

TESEX

O_DO

NANT

EHLA

_MAT

CHED

AD_D

ONAN

TEPE

SO_D

ONAN

TETA

LLA_D

ONAN

TEIM

C_DO

NANT

ECR

_DON

ANTE

DEP_

CR_D

ONAN

TEDC

MVRE

LACIO

NTX

P

1 HOM

BRE

1 POS

1 ESP

OSA

1 VIVO

2 MUJ

ER2 N

EG2 N

ADA

2 DMC

3 DES

C3 H

ERMA

NOS

IFRIA

INDU

CCIO

NICN

ATM

DGF

CX_Q

XIVU

SRE

CHAZ

O_12

MCR

_12M

DEP_

CR_1

2MIM

M_12

MCR

_24M

DEP_

CR_2

4M

1 NO

1 csa

1 aza

1 NO

1 VAS

CULA

R1 M

ENOR

ES1 N

O1 c

sa mm

f pdn

2 BAS

ILIXIM

AB2 t

ac2 m

mf2 S

I2 U

ROLO

GICA

2 MAY

ORES

2 SI

2tac m

mf pd

n

3 TIM

O3 s

rl3 n

o3 H

ERIDA

3 NO

3 srl m

mf pd

n

4 no

4 HER

NIA

4 mmf

pdn

5 NIN

GUNO

5 csa

srl pd

n

6 tac

aza pd

n

7 aza

pdn

IMM_

24M

CR_3

6MDE

P_CR

_36M

IMM_

36M

CR_6

0MDE

P_CR

60M

IMM_

60M

SOBR

EVIDA

_INJ

INJER

TO FU

NCIO

NALS

TATU

S_IN

JERTO

CAUS

A_PE

RDIDA

SOBR

EVIDA

_PAC

STAT

US_P

AC

1 SI

1 FUN

CIONA

L1 I

NF1 V

IVO

2 NO

2 NO F

UNCIO

NAL

2 REC

HAZO

2 FAL

LECIDO

3 MUE

RTE

CAUS

A_MU

ERTE

1 INF

ECCIO

N

2 FAL

LA IN

JERTO

3 CAR

DIOVA

SCUL

AR

4 CAN

CER

5 ACC

IDENT

ES

Paacutegina | 34

AN

EX

O I

I C

RO

NO

GR

AM

A D

E A

CT

IVID

AD

ES

AC

TIV

IDA

D

SE

PT

IEM

BR

E

OC

TU

BR

E

NO

VIE

MB

RE

DIC

IEM

BR

E

EN

ER

O 2

01

4

RE

VIS

ION

BIB

LIO

GR

AF

ICA

X

EL

AB

OR

AC

ION

DE

PR

OT

OC

OL

O

X

RE

VIS

ION

DE

EX

PE

DIE

NT

ES

X

X

AN

AL

ISIS

X

RE

VIS

ION

FIN

AL

X

PU

BL

ICA

CIO

N

DE

TE

SIS

X

Paacutegina | 35

AGRADECIMIENTOS

ldquo Puedes llegar a cualquier ladohelliphellipsi caminas lo suficiente ldquo

A mis padres Nacho y Marce que me dieron todas las herramientas para triunfar en

la vida y quienes siempre han estado ahiacute en las buenas y en las malas jamaacutes podreacute

pagarles sus sabios consejos sus esfuerzos y preocupaciones

A mis hermanos Dan Gil y Lupita tambieacuten por su apoyo incondicional siempre

pendientes de mis pasos

A mis compantildeeros y amigos por emprender esta difiacutecil jornada juntos sufriendo y

superaacutendonos diacutea a diacutea

A mis maestros por su paciencia regantildeos ensentildeanzas profesionales y de vida pero

sobre todo por mostrarme el trato humano para con mis pacientes

A mis pacientes quienes viven con las consecuencias de mi ensentildeanza

Y a los 2 motores de mi vida quienes a pesar de la distancia siempre estaacuten

conmigo apoyaacutendome procuraacutendome levantaacutendome cuando lo necesite y amaacutendome con

todo su ser y para quienes vivo y vivireacute por siempre tambieacuten amaacutendolos y respetaacutendolos

muchas gracias LOS AMO MUCHO Magda y Nachito

A todos muchas gracias por creer en miacute y vivir conmigo mi suentildeo a seguir

caminando por el momentohellip

iexcl LO LOGRAMOS iexcl

Paacutegina | 33

ANEXO I HOJA DE RECOLECCION DE DATOS NO

MBRE

AFILI

ACIO

NED

ADSE

XOPE

SOTA

LLAIM

CTIE

MPO_

DIALIS

IS_ME

SES

TIPO_

DIALIS

ISET

IOLO

GIA

ANUR

IATIE

MPO D

E ANU

RIAR C

MV

1 HOM

BRE

1PRE

D1 D

ESC

1 NO

1 POS

2 MUJ

ER2H

D2 G

MN2 S

I2 N

EG

3DP

3 HAS

4 DM

5 POL

IQUIS

TICO

6 URO

LOGIC

AS

8 OTR

OS

HLA_

MATC

HED

AD_D

ONAN

TESEX

O_DO

NANT

EHLA

_MAT

CHED

AD_D

ONAN

TEPE

SO_D

ONAN

TETA

LLA_D

ONAN

TEIM

C_DO

NANT

ECR

_DON

ANTE

DEP_

CR_D

ONAN

TEDC

MVRE

LACIO

NTX

P

1 HOM

BRE

1 POS

1 ESP

OSA

1 VIVO

2 MUJ

ER2 N

EG2 N

ADA

2 DMC

3 DES

C3 H

ERMA

NOS

IFRIA

INDU

CCIO

NICN

ATM

DGF

CX_Q

XIVU

SRE

CHAZ

O_12

MCR

_12M

DEP_

CR_1

2MIM

M_12

MCR

_24M

DEP_

CR_2

4M

1 NO

1 csa

1 aza

1 NO

1 VAS

CULA

R1 M

ENOR

ES1 N

O1 c

sa mm

f pdn

2 BAS

ILIXIM

AB2 t

ac2 m

mf2 S

I2 U

ROLO

GICA

2 MAY

ORES

2 SI

2tac m

mf pd

n

3 TIM

O3 s

rl3 n

o3 H

ERIDA

3 NO

3 srl m

mf pd

n

4 no

4 HER

NIA

4 mmf

pdn

5 NIN

GUNO

5 csa

srl pd

n

6 tac

aza pd

n

7 aza

pdn

IMM_

24M

CR_3

6MDE

P_CR

_36M

IMM_

36M

CR_6

0MDE

P_CR

60M

IMM_

60M

SOBR

EVIDA

_INJ

INJER

TO FU

NCIO

NALS

TATU

S_IN

JERTO

CAUS

A_PE

RDIDA

SOBR

EVIDA

_PAC

STAT

US_P

AC

1 SI

1 FUN

CIONA

L1 I

NF1 V

IVO

2 NO

2 NO F

UNCIO

NAL

2 REC

HAZO

2 FAL

LECIDO

3 MUE

RTE

CAUS

A_MU

ERTE

1 INF

ECCIO

N

2 FAL

LA IN

JERTO

3 CAR

DIOVA

SCUL

AR

4 CAN

CER

5 ACC

IDENT

ES

Paacutegina | 34

AN

EX

O I

I C

RO

NO

GR

AM

A D

E A

CT

IVID

AD

ES

AC

TIV

IDA

D

SE

PT

IEM

BR

E

OC

TU

BR

E

NO

VIE

MB

RE

DIC

IEM

BR

E

EN

ER

O 2

01

4

RE

VIS

ION

BIB

LIO

GR

AF

ICA

X

EL

AB

OR

AC

ION

DE

PR

OT

OC

OL

O

X

RE

VIS

ION

DE

EX

PE

DIE

NT

ES

X

X

AN

AL

ISIS

X

RE

VIS

ION

FIN

AL

X

PU

BL

ICA

CIO

N

DE

TE

SIS

X

Paacutegina | 35

AGRADECIMIENTOS

ldquo Puedes llegar a cualquier ladohelliphellipsi caminas lo suficiente ldquo

A mis padres Nacho y Marce que me dieron todas las herramientas para triunfar en

la vida y quienes siempre han estado ahiacute en las buenas y en las malas jamaacutes podreacute

pagarles sus sabios consejos sus esfuerzos y preocupaciones

A mis hermanos Dan Gil y Lupita tambieacuten por su apoyo incondicional siempre

pendientes de mis pasos

A mis compantildeeros y amigos por emprender esta difiacutecil jornada juntos sufriendo y

superaacutendonos diacutea a diacutea

A mis maestros por su paciencia regantildeos ensentildeanzas profesionales y de vida pero

sobre todo por mostrarme el trato humano para con mis pacientes

A mis pacientes quienes viven con las consecuencias de mi ensentildeanza

Y a los 2 motores de mi vida quienes a pesar de la distancia siempre estaacuten

conmigo apoyaacutendome procuraacutendome levantaacutendome cuando lo necesite y amaacutendome con

todo su ser y para quienes vivo y vivireacute por siempre tambieacuten amaacutendolos y respetaacutendolos

muchas gracias LOS AMO MUCHO Magda y Nachito

A todos muchas gracias por creer en miacute y vivir conmigo mi suentildeo a seguir

caminando por el momentohellip

iexcl LO LOGRAMOS iexcl

Paacutegina | 34

AN

EX

O I

I C

RO

NO

GR

AM

A D

E A

CT

IVID

AD

ES

AC

TIV

IDA

D

SE

PT

IEM

BR

E

OC

TU

BR

E

NO

VIE

MB

RE

DIC

IEM

BR

E

EN

ER

O 2

01

4

RE

VIS

ION

BIB

LIO

GR

AF

ICA

X

EL

AB

OR

AC

ION

DE

PR

OT

OC

OL

O

X

RE

VIS

ION

DE

EX

PE

DIE

NT

ES

X

X

AN

AL

ISIS

X

RE

VIS

ION

FIN

AL

X

PU

BL

ICA

CIO

N

DE

TE

SIS

X

Paacutegina | 35

AGRADECIMIENTOS

ldquo Puedes llegar a cualquier ladohelliphellipsi caminas lo suficiente ldquo

A mis padres Nacho y Marce que me dieron todas las herramientas para triunfar en

la vida y quienes siempre han estado ahiacute en las buenas y en las malas jamaacutes podreacute

pagarles sus sabios consejos sus esfuerzos y preocupaciones

A mis hermanos Dan Gil y Lupita tambieacuten por su apoyo incondicional siempre

pendientes de mis pasos

A mis compantildeeros y amigos por emprender esta difiacutecil jornada juntos sufriendo y

superaacutendonos diacutea a diacutea

A mis maestros por su paciencia regantildeos ensentildeanzas profesionales y de vida pero

sobre todo por mostrarme el trato humano para con mis pacientes

A mis pacientes quienes viven con las consecuencias de mi ensentildeanza

Y a los 2 motores de mi vida quienes a pesar de la distancia siempre estaacuten

conmigo apoyaacutendome procuraacutendome levantaacutendome cuando lo necesite y amaacutendome con

todo su ser y para quienes vivo y vivireacute por siempre tambieacuten amaacutendolos y respetaacutendolos

muchas gracias LOS AMO MUCHO Magda y Nachito

A todos muchas gracias por creer en miacute y vivir conmigo mi suentildeo a seguir

caminando por el momentohellip

iexcl LO LOGRAMOS iexcl

Paacutegina | 35

AGRADECIMIENTOS

ldquo Puedes llegar a cualquier ladohelliphellipsi caminas lo suficiente ldquo

A mis padres Nacho y Marce que me dieron todas las herramientas para triunfar en

la vida y quienes siempre han estado ahiacute en las buenas y en las malas jamaacutes podreacute

pagarles sus sabios consejos sus esfuerzos y preocupaciones

A mis hermanos Dan Gil y Lupita tambieacuten por su apoyo incondicional siempre

pendientes de mis pasos

A mis compantildeeros y amigos por emprender esta difiacutecil jornada juntos sufriendo y

superaacutendonos diacutea a diacutea

A mis maestros por su paciencia regantildeos ensentildeanzas profesionales y de vida pero

sobre todo por mostrarme el trato humano para con mis pacientes

A mis pacientes quienes viven con las consecuencias de mi ensentildeanza

Y a los 2 motores de mi vida quienes a pesar de la distancia siempre estaacuten

conmigo apoyaacutendome procuraacutendome levantaacutendome cuando lo necesite y amaacutendome con

todo su ser y para quienes vivo y vivireacute por siempre tambieacuten amaacutendolos y respetaacutendolos

muchas gracias LOS AMO MUCHO Magda y Nachito

A todos muchas gracias por creer en miacute y vivir conmigo mi suentildeo a seguir

caminando por el momentohellip

iexcl LO LOGRAMOS iexcl