DUDAR, SIEMPRE DUDAR

296 Medicina Infantil Vol. XXVI N° 3 Septiembre 2019

ATENEOSHOSPITALARIOS

DUDAR, SIEMPRE DUDARDres. Gisela Viterbo, Gustavo Pereira (Editores)

CASO CLINICODr. Luis Urrutia*

Buenos días a todos. La doctora Gisela Viterbo, del servicio de endocrinología, presentará el comple-jo caso clínico de hoy. Espero contar con la activa participación de todos ustedes.

Dra. Gisela Viterbo**Se trata de un adolescente de 14 años de edad,

oriundo de Venezuela, que consultó a nuestro hos-pital por talla baja. Durante la anamnesis, la tía que lo acompaña refiere que el enlentecimiento del cre-cimiento data de los últimos tres años. Fue evaluado endocrinológicamente en su país natal, llegando a los diagnósticos de hiperinsulinismo y deficiencia de hormona del crecimiento (GH del ingles Growth Hormone) por pruebas de estímulo con arginina y clonidina con picos séricos máximos de GH insufi-cientes (0.7 y 1.2 ng/ml respectivamente). El dosaje del factor de crecimiento insulino-simil (IGF1) fue 156 ng/ml (valor normal para edad, sexo y estadío de Tanner y edad). Traía un informe normal de una resonancia magnética (RM) de cerebro. Se había indicado tratamiento con metformina, que estaba recibiendo al momento de la consulta, y con GH re-combinante, que no recibía por razones económicas.

Como antecedentes personales, el embarazo fue mal controlado. Nacido por cesárea, fue un RNTPAEG sin antecedentes perinatales significati-vos. Usaba lentes por miopía. Refería dificultades para deambular por presentar dolores óseos en co-lumna, caderas y rodillas.

Entre los antecedentes familiares, su padre de 63 años, medía 170 cm, era miope y había tenido un infarto de miocardio antes de perder contacto con él. Por otro lado, su madre de 47 años, con una talla de 159 cm, tenía hipertiroidismo y había abandonado a sus dos hijos cuatro años atrás. El paciente tenía una hermana de 11 años sin ante-cedentes patológicos. Ambos hermanos vivían con su abuela materna en una zona rural de Venezuela.

En nuestro hospital, los signos vitales al ingreso fueron: FC 90 por minuto, TA 129/93 mm Hg en brazo derecho (p >97), FR 16 por minuto, tempe-ratura axilar 36°C y oximetría de pulso 99% con FiO2 0.21. Peso 46 kg (Z -0.5), talla 135.7 cm (Z -2.65), índice de masa corporal (IMC) 25 kg/m2 (p >97) (Figuras 1 y 2).

Al examen físico, el paciente estaba en buen estado general, afebril, rosado, lúcido y colabora-dor. Su fenotipo era agradable e impresionaba un intelecto acorde a su edad. Obesidad central, hi-pertricosis. Fauces y otoscopía sin particularidades. Cuello con giba cervical y acantosis en pliegues, sin adenomegalias. Tórax simétrico y elástico, precordio calmo y buena expansión. Aparato respiratorio sin hallazgos patológicos.

* Coordinador General de Guardia.** Médica pediatra asistente del Servicio de Endocrinología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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Dudar, siempre dudar 297

Figura 1: Peso para edad del paciente.

Figura 2: Talla para edad del paciente.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

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Gráficos preparados por H. Lejarraga, M del Pino, V. Fano, S. Caino y TJ ColeArch. Arg. Ped. 2009 0 -2,0 años; datos de la OMS (niños amamantados), 2,1 19 años: datos argentinos

Gráficos preparados por H. Lejarraga, M del Pino, V. Fano, S. Caino y TJ ColeArch. Arg. Ped. 2009 0 -2,0 años; datos de la OMS (niños amamantados), 2,1 19 años: datos argentinos

Kg.90

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70

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40

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Cm.190

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60

50

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97

90

75

50

25

10

3

9790755025103

Edad años

Edad años

Peso Niños – 0 a 19 años

Estatura Niños – 0 a 19 años

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Abdomen con marcada adiposidad, blando, de-presible e indoloro, sin visceromegalias. Ambos testí-culos presentes en escroto de 2-3 cm3. Estadificación de Tanner: genitales 1, vello pubiano 3. En el examen neurológico, la semiología de los pares craneales era normal; el trofismo, tono y fuerza en los cuatro miem-bros estaban disminuidos. No había signos de foco ni meníngeos. En el fondo de ojo no se encontraban signos compatibles con edema de papila.

Dr. Urrutia:¿Hasta el momento han surgido dudas de

la historia clínica? ¿Quiere alguno hacer un comentario?¿Qué exámenes complementarios so-licitarían?

Dr. David Francisco Bes*Me gustaría conocer aspectos de su historia ali-

mentaria. Por ejemplo, si tuvo lactancia materna y por cuanto tiempo, cuándo incorporó los alimentos semisólidos y el gluten, cuáles son sus hábitos ali-mentarios.

Si bien no han mostrado valores de insulinemia, es un adolescente obeso con acantosis, que sugiere la existencia de resistencia periférica a la insulina.

Dr. Pablo Christian Barbosa**Se trata de un adolescente con talla baja y obe-

sidad. No tiene antecedentes perinatológicos pa-tológicos. La definición de baja estatura tiene dos dimensiones: para la población y para los padres biológicos. El déficit de talla para la población se define cuando comparamos la estatura de un niño con los estándares nacionales y la misma es inferior a 2 desvíos estándar del valor medio para la edad y el sexo, aunque en la práctica se utiliza menor al centilo 3. Comprende aproximadamente el 2.3% de la población normal; sin embargo, el número de niños afectados en el mundo es mayor en relación a las condiciones de pobreza y falta de acceso a la salud. Para la evaluación individual esta definición es incompleta porque hay niños en centilo 10 con padres altos y, por lo tanto, tienen baja estatura para padres, apareciendo entonces la segunda di-mensión de la definición.

Dr. Urrutia:¿Cómo evaluarías a un paciente con talla baja?

Dr. Barbosa:Es un motivo de consulta frecuente en el servicio

de mediano riesgo. Como siempre, los dos primeros pasos son hacer un muy buen interrogatorio y un examen físico completo.

El doctor Bes ya comenzó con la consideración de algunos aspectos desde la anamnesis, debiendo completarse con la existencia de naúseas, vómitos, distensión abdominal y diarrea, como así también constipación y tolerancia al frío. También debemos interrogar sobre la presencia de tos, disnea, bron-coespasmo desde el aspecto respiratorio; y polidip-sia, poliuria e infecciones urinarias desde el aparato urinario. Desde lo neurológico, el paciente usaba lentes por miopía, con buen desarrollo madurativo, sin presentar signos de foco neurológico y tenía un fondo de ojo sin alteraciones.

Pasando al examen físico debemos buscar es-pecialmente:

1- Características de la piel y alteraciones pigmen-tarias.

2- Composición corporal: distribución del tejido adi-poso, tono y trofismo de las masas musculares.

3- Alteraciones faciales y de las extremidades.4- Palpación de la glándula tirioides.5- Compromiso de los aparatos circulatorio, respi-

ratorio y digestivo.6- Alteración de las proporciones corporales.7- Evaluación de la pubertad.

Dra. Silvia Gil*Siguiendo la línea de evaluación planteada por

el doctor Barbosa, hacer un correcto diagnóstico auxológico nos permite delimitar las causas del dé-ficit de talla y orientar un plan de estudios. En este punto es conveniente resaltar que antes de someter al paciente a estudios complejos, se deben revisar todos los datos de crecimiento previo, graficarlos en las curvas respectivas y establecer comparaciones con la estatura de los padres. También es muy cierto que el cálculo de la velocidad de crecimiento es una herramienta muy útil para detectar su retardo, pero solamente la podemos realizar cuando los datos de medición sean fiables. En conclusión, los pasos en una evaluación auxológica son:1- Medición del peso, la estatura, la estatura sen-

tada y el perímetro cefálico.2- Graficar los valores obtenidos en las tablas co-

rrespondientes.3- Evaluar las proporciones corporales.4- Comparar con la talla de los padres.5- Evaluar la magnitud del déficit de talla con el

puntaje Z.6- Evaluar el estado nutricional con indicadores

como peso para edad, peso para talla, el índice de masa corporal (IMC) y los pliegues cutáneos, como medidas de obesidad central perímetro de cintura.

* Médico Asistente de Cuidados Intermedios y Moderados.** Médico Pediatra del Servicio de Mediano Riesgo. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

* Médica Asistente del Servicio de Endocrinología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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7- Calcular la velocidad de crecimiento.8- Evaluar la maduración física con los estadíos de

Tanner y la edad ósea.

Dra. Viterbo:Contestando las preguntas hasta aquí enuncia-

das, fue un RNTPAEG nacido por cesárea de un embarazo mal controlado. Recibió lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes, cuando incorporó los semisólidos y el gluten. Los diagnósticos endocri-nológicos realizados en Venezuela ya fueron ex-puestos previamente (hiperinsulinismo y deficiencia de GH).

¿Qué exámenes complementarios solicitarían entonces? Estas son las opciones:

1- Rutina de laboratorio: hemograma completo, eri-trosedimentación, glucemia, hepatograma, pro-teinograma electroforético, ionograma, uremia, creatininemia, orina completa y urocultivo.

2- Radiografías de columna vertebral, de huesos largos y de mano izquierda para la determinación de la edad ósea.

3- Dosaje de hormonas tiroideas.4- Todas son correctas.

Dr. Urrutia:Tienen un minuto para votar a través de la apli-

cación del hospital instalada en sus celulares. Por favor haganlo todos.

Dra. Viterbo:Muy bien, todos han elegido la cuarta opción,

que es la correcta.Fueron normales hemograma, eritrosedimenta-

ción, hepatograma, proteinograma, ionograma, ure-mia, creatininemia y orina completa. No se obtuvo desarrollo en el urocultivo. También fue negativa la determinación de anticuerpos IgA anti-transglutami-nasa. Glucemia 98 mg/dl, insulinemia 9.4 mUI/ml (VN: <15 mUI/ml), calcemia 9.8 mg/dl, fosfatemia 3.9 mg/dl, FAL 131 UI/l, PTH 21 pg/ml (VN: 12-72), vitamina D 14 ng/ml (VN: 20-50), TSH 1.5 mUI/ml (VN: 0.82-4.74), T4 6.7 µg/dl (VN: 6.1-10.9) y T4l 0.9 ng/dl (VN: 0.91-1.91).

Se documentó severo compromiso osteoporótico de los cuerpos vertebrales dorsales con disminu-ción de las alturas en el espinograma completo. (Figura 3).

Por la radiografía de mano, el paciente tenía una edad ósea de 9 años y medio evaluada por el método de Greulich y Pyle ilustrando un retraso de la maduración esquelética de 4 años y medio en relación a la edad cronológica. (Figura 4).

Desde el servicio de endocrinología, después de recibir estos resultados, se amplió la evaluación con las determinaciones mostradas en la Tabla 1. Figura 4: Radiografía mano (edad ósea).

Figura 3: Radiografía columna vertebral (perfil).

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¿Cuál parece la causa más probable del retraso del crecimiento de este paciente? Estas son las opciones:

1- Deprivación psico-afectiva.2- Alteración del eje GH – IGF1.3- Hipercotisolismo.4- Hipogonadismo.

Dr. Urrutia:Pueden votar por favor.

Dra. Viterbo:Han votado menos que la vez anterior, pero la

mayoría optó por la tercera opción apoyados en las características clínicas (obesidad, talla baja, HTA, insulino resistencia, osteoporosis) y en los niveles elevados del cortisol libre urinario (CLU). Ahora me gustaría compartir con ustedes las fotos del pa-ciente (Figuras 5 y 6), aclarando que tenemos el consentimiento del paciente y su tía, representante legal, para hacerlo.

Dr. Urrutia:¿Quién podría describir estas dos fotografías?

TABLA 1

Analito Resultado Valor normal

ACTH 59 5-46 pg/ml

Cortisol 18.8 5-22 µg /dl

Cortisol libre urinario

355 <75 µg/m2/día

Cortisol libre urinario

438 <75 µg/m2/día

FSH 0.19 2.26 ± 0.96 mUI/ml

LH <0.06 0.78 ± 0.99 mUI/ml

Testosterona 0.18 0.1-5.7 ng/ml

Prolactina 7.5 2.8-11 ng/ml

GH 0.21 >4.7 ng/ml(post-estímulo)

IGF1 135 (Z -1.2) Depende de edad, sexo y Tanner

Figura 5: Perfil.

Figura 6: De espaldas.

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Gustavo Marcelo Pereira* Más allá de la conocida baja estatura del pacien-

te, las proporciones corporales parecen conserva-das porque las puntas de los dedos de las manos con los brazos relajados llegan aproximadamente a la mitad de los muslos, sugiriendo que la propor-ción entre la parte superior y la inferior del cuerpo es la adecuada. Sin embargo, ambos codos están por encima de la línea de cintura, marcando un ta-lle superior largo. Además, presenta obesidad con distribución de grasa en forma centrípeta. Tiene una giba dorsal en la fotografía de perfil e hipertricosis.

Dra. Viterbo:Muchas gracias doctor Pereira. El síndrome de

Cushing (SC) es poco frecuente en niños y adoles-centes. Tiene una significativa morbilidad y mortali-dad cardiovascular. En estas circunstancias llegar al diagnóstico es complejo. El pediatra siempre debe tener en cuenta este diagnóstico en un paciente obeso con retardo de crecimiento.

Llegados a esta instancia, cuál es la causa más probable del hipercortisolismo en este paciente?

1- Exógena.2- Adenoma hipofisario.3- Hiperplasia suprarrenal macronodular (HSM) .4- Tumor adrenocortical.

Dr. Urrutia:Ya estamos llegando al final de la presentación

y está será la última vez que usemos la aplicación el día de hoy.

Dr. Eduardo Silvestre**Según la historia clínica, el paciente nunca había

recibido corticoides en forma prolongada, pudiendo excluir el origen exógeno de su SC.

Dra. Viterbo:Es muy oportuno el comentario del doctor Sil-

vestre dado que la causa más frecuente de SC en niños es la exógena. En este paciente no hay ante-cedentes de administración de corticoides en forma crónica y además la ACTH se encuentra elevada, descartando esta posibilidad. De esta manera, la segunda opción es la respuesta correcta.

El SC endógeno es una enfermedad rara en pe-diatría. La incidencia en la población general es de 2-5 casos por millón por año y sólo el 10% ocurren en niños.

Entre las causas endógenas, en los niños me-nores de 7 años, predomina el origen adrenal, mientras que en los mayores de esa edad la cau-

sa es hipofisaria, siendo la etiología más frecuente el microadenoma hipofisario productor de ACTH, situación conocida como enfermedad de Cushing.

Si bien en la mayoría de los niños el inicio de los síntomas de Cushing es insidioso; la presen-tación clínica más común es la ganancia de peso que no se acompaña de aumento de la talla, como suele observarse en la obesidad exógena. Este es un signo característico que debe alertar al pediatra sobre la posibilidad de SC, entre otras causas de patología endócrina (hipotiroidismo, deficiencia de GH, etc).

A menudo el retraso del crecimiento precede a otros síntomas y se debe a una alteración del eje GH-IGF1 secundario al hipercortisolismo además del efecto deletéreo directo de los corticoides en los cartílagos de crecimiento.

Otros síntomas y signos que suelen asociarse son cara de luna llena con rubicundez, HTA, acanto-sis, acné, estrías, debilidad muscular, osteoporosis secundaria. En adolescentes puede producir retraso o detención en el desarrollo puberal.

Para diagnosticar la presencia de hipercortiso-lismo es necesario determinar en forma seriada el CLU, como en este caso, y/o la confirmación de la pérdida del ritmo circadiano del cortisol plasmático o salival (en caso de contar con este recurso). Este adolescente tuvo dos determinaciones muy eleva-das de CLU confirmando el hipercorsolismo. Los niveles elevados de ACTH (>30 pg/ml) sugieren el diagnóstico de enfermedad de Cushing ó hipercor-tisolismo dependiente de ACTH.

Se realizó una prueba de supresión con altas dosis (8 mg) de dexametasona por vía oral adminis-trada a las 23:00 horas del día anterior. El resultado fue un descenso del 82% del cortisol en sangre en relación a los valores basales (Figura 7, Tabla 2) descartando la localización extra hipofisaria de la producción de ACTH (Cushing ectópico). Para bus-car el microadenoma en la hipófisis fue solicitada una RM, que fue normal.

Dr. Barbosa:Me llama la atención que no se haya observado

nada en la RM. ¿Cómo se continuó buscando el microadenoma en este paciente?

Dra. Di Palma:El doctor Flavio Requejo, neurointensivista del

hospital, realizó un cateterismo venoso selectivo de ambos senos petrosos (SP) a través de las venas yugulares respectivas.

El cateterismo de senos petrosos se usa cuando no se encuentra un adenoma hipofisario en la RM y/o los resultados de las pruebas realizadas no son concluyentes.

Se dosó ACTH basal, a los 2, 5, 10, 15 y 20 minutos después del estímulo con 8 µg de desmo-

* Coordinador General del CIM. ** Coordinador del Área de Atención Espontánea Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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presina endovenosa. Se establecieron gradientes entre los SP entre sí y con los valores obtenidos de muestras de sangre periférica.

Las relaciones SP/periferia en el basal ≥2, y/o SP/periferia post estímulo >3, confirmaron el ori-gen hipofisario del exceso de ACTH, siendo ésta la prueba diagnóstica con mayor sensibilidad (96%).

La relación SP derecho/SP izquierdo >1.4 su-giere lateralización del adenoma solamente con un 60% de sensibilidad. Por lo tanto no resultó ser de utilidad para la localización de la lesión.

* Jefe de Clínica del Servicio de Neurocirugía Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Como puede observarse en la Tabla 3, el gra-diente entre la muestra obtenida del SP izquierdo y la periferia fue 23.4 en condiciones basales, lle-gando a 42.9 después del estímulo con desmopre-sina. Por último, el valor de ACTH del SP izquierdo fue 34.3 veces mayor al obtenido del lado derecho, permitiendo inferir de esta forma la localización del microadenoma hipofisario. Si bien, como se men-ciona previamente, esto tiene baja sensibilidad para este fin.

Figura 7: Algoritmo diagnóstico síndrome de Cushing.

TABLA 2: TEST DE INHIBICION CON DEXAMETASONA.

Analito Basal Post-dexa

ACTH 51 pg/ml 18 pg/ml

Cortisol 22 µg/dl 4 µg/dl

Tiempo ACTH (pg/ml)

SP derecho

ACTH (pg/ml

SP izquierdo

ACTH (pg/ml)

Periferia

BASAL 39 914 39

2 minutos 45 1545 36

5 minutos 49 606 36

10 minutos 54 234 52

15 minutos 63 290 46

20 minutos 62 344 52

TABLA 3: CATETERISMO DE SENOS PETROSOS.

Se planteó el caso al servicio de neurocirugía del hospital.

Dr. Javier González Ramos*Se realizó la exéresis endoscópica endonasal

sin complicaciones quirúrgicas, obteniendo tejido adeno-hipofisario con cambios hialinos de Crooke. No se pudo identificar adenoma en el material en-viado al servicio de anatomía patológica.

Los tumores de la región selar son paradigmá-ticos teniendo en cuenta la complejidad anatómica de la región, la diversidad de su patología y la mul-tiplicidad de opciones en su abordaje quirúrgico.

La cirugía endoscópica transesfenoidal trans nasal es una técnica mínimamente invasiva que utiliza el endoscopio como fuente de visión sin la necesidad de un retractor transesfenoidal.

Tiene las mismas indicaciones que la técnica quirúrgica convencional y desde los años 90 ha te-nido una creciente aceptación entre los cirujanos de hipófisis por ser una técnica de mínima invasidad al igual que la microcirugía y por la gran calidad de

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visión que otorgan las lentes, en especial aquellas de alta definición desarrolladas en la última década.

Dra. Viterbo:La evolución del paciente luego de 4 meses de

realizada la cirugía fue favorable, con un descenso del 15% del peso corporal, resolución de la HTA, rubicundez, hipertricosis y acantosis.

Con respecto a los valores hormonales se cons-tata ACTH y cortisol indetectables, confirmando la resección del tejido productor de ACTH y requirien-do la sustitución con hidrocortisona.

Dr. Urrutia:Muchas gracias a los servicios de cardiología,

hemodinamia y electrofisiología y cirugía general por esta presentación. Hasta el próximo ateneo.

DIAGNOSTICOS FINALES• Enfermedad de Cushing sin documentación

de microadenoma hipofisario.

LECTURA RECOMENDADA− Fano V. Déficit de talla. En PRONAP 2004. Módulo 1. 1° edición.

Buenos Aires: Funda SAP, 2004: 85-125.− Mericq V, Linares J, Riquelme J. Talla baja: Enfoque diagnóstico

y bases terapéuticas. Rev. Med. Clin. Condes 2013; 24: 847-56.− Del Pino M, Orden A, Arenas M, et al. Referencias argentinas para

la evaluación de proporciones corporales desde el nacimiento hasta los 17 años. Arch Argent Pediatr 2017; 115: 234-40.

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