DSHP Member Handbook 12.15 final ES - Health Options · cuenta con capacitación para ayudarles a...
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ÍNDICE
Números de teléfonos importantes .........................................................................5
Bienvenido a health options ....................................................................................6
Formatos alternativos ........................................................................................ 6
Palabras importantes que debe conocer ................................................................6
Comienzo ..................................................................................................................8
Compruebe que tiene la tarjeta de identificación .................................... 8
Nuestras recomendaciones ............................................................................... 8
Cómo obtener ayuda .......................................................................................... 9
Defensor de los miembros ................................................................................ 9
Lo que debe hacer si se muda .......................................................................... 9
Agregar nuevos miembros o eliminar miembros existentes .................... 10
¿Qué sucede si su membresía se cancela? .................................................. 10
Cambios en su plan de salud ......................................................................... 10
Sus derechos y responsabilidades ......................................................................... 10
Sus derechos ..................................................................................................... 10
Sus responsabilidades ................................................................................... 12
Atención de emergencia y atención de urgencia ................................................. 12
¿Cómo sé que se trata de una emergencia? ................................................ 13
¿Qué debo hacer en caso de emergencia? ................................................... 13
¿Qué hago si necesito atención de urgencia? ............................................. 14
Servicios en caso de crisis para salud conductual ..................................... 15
Norte de delaware: ubicaciones y horarios ................................................. 15
Sur de delaware: ubicaciones y horarios ..................................................... 15
Cómo usar sus beneficios ...................................................................................... 16
Su tarjeta de identificación de salud de health options ............................ 16
¿Qué es un proveedor de atención primaria (PCP)? ................................. 17
Programar una cita con el PCP ................................................................... 17
Cuando está enfermo ..................................................................................... 18
Cómo cambiar de PCP .................................................................................... 18
1 | P á g i n a N ú m e r o g r a t u i t o d e S e r v i c i o a l C l i e n t e 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1
Planificación familiar .................................................................................... 18
Mujeres embarazadas y recién nacidos ....................................................... 19
Inscripción del recién nacido ........................................................................ 19
Coordinación de su atención ......................................................................... 19
Atención de especialidades ............................................................................ 22
¿Cómo puedo obtener una segunda opinión? ............................................. 23
Atención fuera de la red ................................................................................. 23
Otro personal médico en el consultorio del médico ................................. 23
Programas de bienestar ........................................................................................ 23
Evaluación de riesgo de salud (HRA) .......................................................... 24
Programa para el asma .................................................................................... 24
Programa para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica .................. 24
Programa para personas con problemas cardíacos .................................... 25
Programa para la diabetes .............................................................................. 26
Servicios tempranos y periódicos de evaluación, diagnóstico y
tratamiento ........................................................................................................ 26
Coordinación de atención compleja ............................................................. 27
Coordinación de atención de salud conductual .......................................... 28
La transición a casa desde el hospital ......................................................... 28
Estándares de accesibilidad y disponibilidad ...................................................... 29
Diferentes tipos de atención .................................................................................. 29
Atención de rutina .......................................................................................... 29
Atención de urgencia ..................................................................................... 30
Atención fuera del horario normal ............................................................ 30
Atención fuera del área de cobertura ........................................................... 30
Atención durante en embarazo ................................................................... 31
Enfermera matrona o enfermera practicante familiar o pediátrica
certificada ......................................................................................................... 32
Atención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) ......................... 32
Atención de un especialista ......................................................................... 32
Atención hospitalaria .................................................................................... 32
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Lo que cubrimos ..................................................................................................... 33
Beneficios de health options ......................................................................... 33
Beneficios ......................................................................................................... 33
Cobertura ........................................................................................................... 33
Beneficios ......................................................................................................... 34
Cobertura ........................................................................................................... 34
Beneficios ......................................................................................................... 35
Cobertura ........................................................................................................... 35
Beneficios adicionales. ................................................................................... 36
Necesidades especiales ................................................................................... 36
Servicios no cubiertos ..................................................................................... 36
Cuándo tiene que pagar por los servicios ............................................................ 37
Servicios cubiertos por el programa cargo por servicio de medicaid ............... 38
Atención lejos del hogar ........................................................................................ 39
Programa para mujeres, bebés y niños (wic) ................................................. 39
Medicamentos recetados ..................................................................................... 39
Medicamentos cubiertos por health options en nuestra pdl .................... 39
Algunos medicamentos necesitan aprobación (Autorización previa) ...40
Medicamentos genéricos en lugar de medicamentos de marca ............... 40
Medicamentos de venta libre (OTC) ............................................................ 40
¿Cómo obtiene su medicamento? ................................................................. 41
Reabastecimiento de sus recetas médicas ................................................... 41
Suministro de emergencia del medicamento .............................................. 41
Límites de cantidad ......................................................................................... 41
Dónde reabastecer sus recetas médicas ....................................................... 42
Restricción de farmacia .................................................................................. 42
Medicamentos de salud conductual .............................................................. 42
Cosas importantes que debe saber cuando obtiene sus medicamentos..42
Los tipos de medicamentos que Health Options cubre ............................. 43
Límites en el beneficio de medicamentos recetados ................................. 43
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Lista de suministros diabéticos preferidos (pdsl) vigentes al 1 de enero
de 2015 .............................................................................................................. 44
Servicios dentales ................................................................................................. 44
Servicios de salud conductual ............................................................................... 44
Transporte que no es emergencia ..................................................................... 44
Tecnología nueva .................................................................................................. 45
Cómo presentar una queja o apelación ............................................................... 45
Quejas ................................................................................................................ 45
Apelaciones ...................................................................................................... 47
Apelaciones expeditas (“rápidas”) ............................................................... 49
Audiencia estatal justa .................................................................................... 50
Información importante ........................................................................................ 51
Cuándo no podemos brindarle el servicio ................................................... 51
Cancelación de la inscripción ....................................................................... 52
Contacto con nuestro departamento de servicio al cliente ...................... 52
Instrucciones anticipadas (testamento vital) .............................................. 52
Revisión de los registros del miembro ........................................................ 53
Cómo sugerir cambios en nuestras políticas y servicios .......................... 53
Cambios al plan ................................................................................................ 53
Tratamiento de menores ................................................................................. 53
Usted tiene otro seguro o una responsabilidad legaL con un tercero
(TPL) .................................................................................................................. 54
Reclamación: ¿Qué hacer con una factura? ................................................ 54
Ayuda en otros idiomas .................................................................................. 54
Ayuda para miembros con deficiencia auditiva, del habla o de la vista
...................................................................................................... .55
Ley de estadounidenses con discapacidades. ............................................. 55
Fraude y Abuso ................................................................................................ 55
La confidencialidad ......................................................................................... 55
Información sobre nuestro plan .................................................................... 56
Ubicación de atención de urgencia en Delaware ................................................. 57
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NÚMEROS DE TELÉFONOS IMPORTANTES
Servicio al Cliente (Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.) .......................... 1-844-325-6251
Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas ........................................................... 1-855-445-4241
Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas para usuarios de TTY.............. 711 o 1-800-232-5460
Administración de atención (Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.)............. 1-844-325-6255
Salud Conductual (Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.)
Línea directa para casos de fraude y abuso............................................................ 1-844-325-6256
Línea para usuarios de TTY/TDD ............................................................... 711 o 1-800-232-5460
Farmacia…………………………………………………….…………………..…1-844-325-6251 Servicios en caso de crisis para salud conductual
Norte de Delaware (atiende al condado de New Castle y al área metropolitana de Smyrna
en el norte del condado de Kent) ……………………………………………........1-800-652-2929 Sur de Delaware (atiende al condado de Sussex y al condado de Kent al sur
del área metropolitana de Smyrna)
………………………………………………………………………………….....1-800-345-6785 Otros números telefónicos importantes
Administrador de beneficios de salud: Inscripción……………………….…...1-800-996-9969 Llame a este número para inscribirse en un plan nuevo o para
cancelar su inscripción en su plan actual. Servicio de transporte LogistiCare
Transporte que no es de emergencia.……………………….................................1-866-412-3778
Línea directa ¿Dónde está mi transporte? (Where’s My Ride?)
………………………………................................................................................1-866-896-7211 Estado de Delaware
División de Servicios Sociales: Relaciones con los Clientes 1-800-372-2022 o
1-302-571-4900 Servicio de retransmisión de Delaware.................................................... 711 o 1-800-232-5460
Este número permite a las personas que tienen una pérdida
auditiva o del habla, comunicarse con una persona que
cuenta con capacitación para ayudarles a hablar con alguien
que usa un teléfono normal.
Línea para dejar el tabaco de Delaware para recibir ayuda para dejar de fumar
............................................................................................. 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669)
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BIENVENIDO A HEALTH OPTIONS
Health Options es un plan de atención médica administrada. Esto significa que trabajamos con
usted y su médico de atención primaria (PCP), con el propósito de satisfacer todas sus necesidades
médicas. El nombre y el número de teléfono del PCP aparecen en su tarjeta de identificación de
Health Options. Lleve esta tarjeta con usted y muéstrela cada vez que solicite atención médica.
También debe mostrar su tarjeta de Medicaid de Delaware. Llámenos enseguida si detecta algún
error en su tarjeta de identificación.
Este manual explica los beneficios y servicios que se encuentran disponibles para usted. También
explica lo que debe hacer en caso de emergencia o de urgencia médica. Lea cuidadosamente este
manual. Le ayudará a informarse sobre los servicios de atención médica que paga Health Options.
Conserve este manual en un lugar seguro de manera que pueda buscar información
posteriormente.
Lo invitamos a usar los beneficios de Health Options para ayudarle a obtener la atención que
necesita para estar saludable. Llame al Departamento de Servicio al Cliente para obtener ayuda y
hacer preguntas sobre lo que está cubierto. Los representantes de Servicio al Cliente se encuentran
disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (Lunes a viernes) en el 1-844-325-6251.
El representante de Servicio al Cliente puede responder preguntas sobre su atención médica,
tarjetas de identificación, beneficios y médicos. También lo invitamos a visitar nuestro sitio web, www.highmarkhealthoptions.com, para consultar
otra información de utilidad.
FORMATOS ALTERNATIVOS
Todo el material por escrito se puede proporcionar en un idioma distinto al inglés o en otro formato
(por ejemplo, Braille), para las personas que no pueden ver ni leer material por escrito. Además
contamos con servicios de interpretación disponibles en idiomas distintos al inglés en forma
gratuita. Si necesita estos servicios, llame a Servicio al Cliente al 1-844-325-6251.
PALABRAS IMPORTANTES QUE DEBE CONOCER
A continuación se entregan algunos términos que debe conocer, los cuales se usan para describir
la forma en que se coordina su atención médica.
Beneficios: Los servicios de atención médica cubiertos según este plan.
Copagos o costo compartido: Dinero que debe pagar al momento de recibir el servicio.
DHSS: Departamento de Salud y Servicios Sociales
Cancelación de la inscripción: Dejar de usar el plan de salud debido a que ya no es elegible o
cambia de plan de salud.
DMMA: División de Medicaid y de Ayuda Médica de Delaware.
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Afección de emergencia: Una afección repentina, grave, en la que los síntomas que aparecen
tienen un nivel de gravedad suficiente (como dolor agudo), para que una persona no profesional
prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, estime que el no recibir atención
médica inmediatamente podría ocasionar lo siguiente:
Poner su salud (o la salud de su hijo por nacer), en grave riesgo.
Afectar la función de su organismo.
Afectar la función de una parte del organismo o de un órgano.
Proveedor de atención médica: Cualquier médico, hospital, organismo u otra persona que posea
una licencia o que esté autorizado para prestar servicios de atención médica.
Hospital: Un lugar en el que médicos y enfermeras brindan atención para pacientes hospitalizados
y ambulatorios.
Vacuna: Una vacuna que lo protege de enfermedades. Los niños y adultos reciben distintas
vacunas a diferentes edades durante las consultas habituales con el médico.
Atención para pacientes hospitalizados: Cuando debe permanecer durante la noche en el
hospital u otro establecimiento para recibir la atención médica que necesita.
Médicamente necesario: Artículos o servicios que se han prestado o se prestarán a un paciente,
los cuales son necesarios para tratar o prevenir una enfermedad y que no tienen el propósito de
brindar comodidad del paciente, el médico u otro proveedor de atención médica. Algunos ejemplos
son los siguientes:
Encontrar la causa de una enfermedad o tratamiento de la enfermedad o lesión.
Ayudar a una parte del organismo que no esté normal a funcionar mejor.
Prevenir enfermedades.
Ayudar a un paciente a alcanzar los niveles de crecimiento y desarrollo adecuados.
Miembro: Una persona aprobada por el estado de Delaware para participar en el plan Health
Options. Manual del miembro: El manual del miembro le indica la forma en que trabaja Health Options.
Si no comprende alguna parte de este manual, puede llamar a Servicio al Cliente a los siguientes
números. Le enviaremos por correo este manual cuando se inscriba y lo solicite. Atención para pacientes ambulatorios: Atención que recibe cuando no es necesario que
permanezca durante la noche en un hospital u otro lugar de tratamiento.
Proveedor de atención primaria (PCP): El médico que usted escoge para la mayor parte de su
atención médica. Esta persona le ayuda a obtener la atención que usted necesita. Su PCP debe
aprobar la mayor parte de la atención con anticipación, a menos que se trate de una emergencia.
Autorización previa: La aprobación que obtiene de nosotros antes de recibir un servicio.
Programa PROMESA (PROMISE): Programa de promoción de salud mental óptima para las
personas, a través de apoyo y fortalecimiento, para miembros con necesidades de salud conductual,
supervisado por la División de Abuso de Sustancias y Salud Mental del estado de Delaware
(DSAMH).
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Especialista: Cualquier médico que cuente con una formación especial para tratar una afección o
enfermedad específica.
Afección de urgencia: No es una emergencia, pero es una afección que debe recibir atención
médica dentro de 48 horas.
Revisión de utilización: Un proceso que permite a Health Options y a sus proveedores de atención
médica, trabajar juntos para decidir si un servicio que usted haya solicitado es médicamente
necesario.
COMIENZO
COMPRUEBE QUE TIENE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN
La tarjeta de identificación de miembro le fue enviada por separado de este manual. Si no la
recibió, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente. Si tiene problemas para escuchar o
hablar, llame a nuestra línea TTY de Servicio al Cliente.
Su tarjeta de identificación indica su médico principal o PCP. Compruebe que el PCP que aparece
sea el que usted desea. Si el PCP que aparece en la tarjeta de identificación no es el PCP que desea,
llámenos inmediatamente para que podamos corregirlo.
Todos los miembros de su familia inscritos en Health Options tendrán su propia tarjeta de
identificación. Compruebe que la información en la tarjeta de identificación sea correcta.
NUESTRAS RECOMENDACIONES
Lleve con usted en todo momento su tarjeta de identificación de Health Options y la tarjeta de
Medicaid de Delaware. Muéstrelas cada vez que necesite servicios de atención médica. No permita
que nadie use su tarjeta de identificación de Health Options. La tarjeta de identificación de Health
Options no reemplaza la tarjeta de Medicaid de Delaware. Conserve ambas tarjetas.
La tarjeta de identificación de Health Options indica a su proveedor de atención primaria (PCP).
Un PCP es un proveedor que será su médico principal. Usted puede cambiar su PCP por cualquier
motivo. Si desea cambiar su PCP, llame a nuestro número de Servicio al Cliente para informarlo
inmediatamente.
Programe una cita para una evaluación de salud con su PCP tan pronto como sea posible. Si es un
adulto, su primera evaluación de salud debe ser dentro de 3 meses después de inscribirse en Health
Options. Los niños deben consultar a su PCP dentro de 2 meses después de inscribirse en el plan.
Un médico debe evaluar a su recién nacido dentro de 1 mes desde su nacimiento. Durante la
evaluación de salud, el PCP determinará sus necesidades de atención médica y le indicará formas
para ayudarle a permanecer saludable.
Llame a su PCP cuando necesite atención médica, a menos que tenga una emergencia. El
consultorio de su PCP le ayudará a programar una cita para atenderlo. Si necesita que lo lleven
hasta y desde el lugar de su cita, llame al número de Servicio al Cliente. Puede consultar a un
proveedor de planificación familiar dentro o fuera de la red de Health Options, sin la aprobación
de su PCP.
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En caso de emergencia, busque ayuda inmediatamente. Llame al 911 o acuda a la Sala de
Emergencia más cercana para recibir atención médica. Usted no necesita nuestra APROBACIÓN
para recibir atención de emergencia. No importa si usted se encuentra dentro o fuera de nuestra
área de servicio. Pagamos la atención de emergencia si el proveedor no forma parte de la red de
Health Options.
Si no está seguro de lo que debe hacer, llame a la línea de ayuda de enfermeras que atiende las 24
horas. Cuando llame, tenga lista su tarjeta de identificación de Health Options. La enfermera le
pedirá el número de la tarjeta de identificación.
CÓMO OBTENER AYUDA
Para preguntas acerca de Health Options o para obtener ayuda para programar una cita de atención,
llame al número de Servicio al Cliente. Puede llamar a nuestro número gratuito de 8:00 a. m. a
8:00 p. m. (de lunes a viernes). Si tiene deficiencia auditiva o del habla, llame al 711 para
comunicarse con Servicio al Cliente.
Puede llamar a nuestra línea de ayuda de enfermeras al 1-855-445-4241. La línea de ayuda de
enfermeras está disponible las 24 horas del día. Además, siempre puede llamar al médico de
atención primaria (PCP) si necesita ayuda. El número de teléfono del PCP aparece en su tarjeta
de identificación.
Si tiene preguntas relacionadas con la inscripción, comuníquese con el administrador de beneficios
de salud al 1-800-996-9969.
DEFENSOR DE LOS MIEMBROS
Health Options cuenta con defensores de los miembros para ayudarlo. Los defensores de los
miembros:
• le ayudan a obtener atención o a hablar con un proveedor en particular;
• coordinan el transporte y el acceso a la atención y servicios;
• ayudan a responder sus preguntas acerca de las farmacias;
• ayudan a nuestro personal y proveedores a comprender mejor sus necesidades;
• le ayudan con los procesos de quejas formales y apelaciones. Para hablar con uno de nuestros defensores de los miembros, llame al 1-855-430-9852 (usuarios
de TTY: 711).
LO QUE DEBE HACER SI SE MUDA
Si se muda o cambia su número telefónico, debe comunicarse con el Centro de Informe de Cambios
del Departamento de Servicios Sociales (DSS, Department of Social Services) al 1-866-843-7212.
Después de comunicarse con el Centro de Informe de Cambios del DSS, llame a Servicio al
Cliente. Servicio al Cliente le ayudará a escoger un nuevo PCP cerca de su nuevo hogar.
Si se muda fuera de Delaware o de los Estados Unidos, comuníquese con el Centro de Informe de
Cambios del DSS para obtener la información que necesitará.
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AGREGAR NUEVOS MIEMBROS O ELIMINAR MIEMBROS EXISTENTES
Cuando tiene un bebé o se suma un nuevo miembro a su familia, debe comunicarse con el Centro
Informe de Cambios del DSS al 1-866-843-7212. Después de comunicarse con el Centro de
Informe de Cambios de DSS, llame a Servicio al Cliente. Si no nos informa a nosotros ni al Centro
de Informe de Cambios del DSS, es posible que se retrase el seguro del nuevo miembro de la
familia.
Si alguien en su familia con la cobertura de Health Options muere, comuníquese con Servicio al
Cliente. Ellos pueden ayudarlo. Además, deberá informar al Centro de Informe de Cambios del
DSS acerca de la muerte del miembro de su familia.
¿QUÉ SUCEDE SI SU MEMBRESÍA SE CANCELA?
Medicaid puede cancelar su membresía con Health Options. Esto se denomina cancelación de la
inscripción. Su membresía puede finalizar debido a lo siguiente:
• Entregar la tarjeta de identificación de Medicaid para que alguien más la use.
• Ir a la cárcel.
• Perder la elegibilidad para Medicaid.
• Tener un cambio en sus beneficios de Medicaid que ya no permite que Health Options le
brinde cobertura.
CAMBIOS EN SU PLAN DE SALUD
Usted puede cambiar su plan de salud los primeros 90 días, posteriores a la inscripción inicial en
Medicaid. Además, usted puede cambiar su plan de salud durante el período de inscripción
abierta anual, una vez al año. Para cambiar su plan de salud, llame al administrador de beneficios
médicos al 1-800-996-9969.
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Como miembro de Medicaid de Health Options, usted tiene los siguientes derechos y
responsabilidades.
SUS DERECHOS
Conocer sus derechos y responsabilidades.
Recibir la ayuda que usted necesita para comprender este manual del miembro.
Recibir información sobre nosotros, nuestros servicios, médicos y otros proveedores de
atención médica.
Revisar su historia clínica, según lo permita la ley.
Que su historia clínica se mantenga como privada, a menos que usted nos indique por escrito
que tenemos autorización para compartirla o que la ley lo permita.
Obtener datos completos del médico sobre cualquier información relacionada con su
enfermedad, plan de tratamiento o capacidad para revisar y ofrecer correcciones a su historia clínica.
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Ser parte de conversaciones honestas sobre sus necesidades de atención médica y opciones
de tratamiento, sin importar el costo ni la cobertura de beneficios. Ser parte de las decisiones
que toman los médicos y otros proveedores acerca de sus necesidades de atención médica.
Recibir información acerca de otras opciones o planes de tratamiento en una forma que se
adapte a su condición.
Ser informado sobre cómo se paga a los médicos.
Saber cómo decidimos si las nuevas tecnologías o tratamientos deberían ser parte de los
beneficios.
Recibir un trato respetuoso, digno y el derecho a la privacidad en todo momento.
Saber que nosotros, sus médicos, y otros proveedores de atención médica no podemos
tratarlo en forma diferente debido a su edad, sexo, raza, país de origen, necesidades
lingüísticas o grado de enfermedad o afección.
Hablar con el médico acerca de temas privados.
Que se resuelvan rápidamente los problemas, como cosas que usted considera incorrectas,
así como temas relacionados con su cobertura, obtención de una aprobación nuestra o pagos
por servicio.
Recibir el mismo trato que le damos a otros.
Recibir la atención que corresponde por razones médicas.
No ser víctima de ningún tipo de aislamiento o restricción como medio de coerción,
disciplina, conveniencia o represalia.
Escoger al PCP que tome nuevos pacientes entre los PCP en nuestro directorio de
proveedores.
Usar proveedores que participen en nuestra red.
Recibir atención médica de manera oportuna.
Recibir servicios de proveedores fuera de la red en caso de emergencia.
Rechazar la atención del PCP u otros cuidadores.
Poder tomar decisiones relacionadas con la atención médica.
Hacer una instrucción anticipada (también denominada testamento vital).
Informarnos de sus inquietudes sobre Health Options y sobre los servicios de atención
médica que recibe.
Poner en duda una decisión que tomamos acerca de la cobertura de la atención que recibe del
médico.
Presentar una queja o una apelación sobre Health Options, cualquier atención que recibe o si
sus necesidades lingüísticas no se satisfacen.
Preguntar cuántas quejas formales y apelaciones se han presentado y por qué.
Decirnos lo que usted piensa sobre sus derechos y responsabilidades, y sugerir cambios.
Preguntarnos sobre nuestro Programa de Mejora de la Calidad y decirnos los cambios que le
gustaría que se implementaran.
Preguntarnos acerca del proceso de revisión de utilización y darnos ideas acerca de cómo
cambiarlo.
Saber que nosotros solo cubrimos los servicios de atención médica que son parte de su plan.
Saber que podemos realizar cambios en los beneficios de su plan de salud, siempre que le
informemos acerca de dichos cambios por escrito.
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Pedir este manual del miembro y otros materiales para miembros en otros formatos, como
por ejemplo en otros idiomas, en letra grande, en CD de audio o en Braille, sin cargo
adicional para usted.
Pedir servicios de interpretación y traducción sin costo para usted.
Usar intérpretes que no sean amigos ni familiares.
Saber que usted no será responsable si su plan de salud se declara en bancarrota (insolvente).
Saber que el proveedor puede impugnar la negativa de servicio, con su aprobación.
Saber que usted puede solicitar una copia del manual del miembro en cualquier momento.
Le notificaremos anualmente de su derecho a solicitar un manual del miembro.
Saber cómo usted puede obtener una lista de proveedores en la red que incluya los nombres
y el nivel de educación de todos los proveedores de la red, y cómo usted puede escoger
proveedores dentro de Health Options.
PARA RECIBIR LA MEJOR ATENCIÓN, USTED DEBE CONTRIBUIR.
SUS RESPONSABILIDADES
Informarnos a nosotros, a los médicos y a otros proveedores de atención médica lo que
necesitamos saber para tratarlo.
Informarse lo más posible sobre su enfermedad y trabajar con el médico para establecer las
metas de tratamiento que usted acuerde con el médico.
Hacer preguntas acerca de cualquier problema médico y asegurarse de que comprende lo que
el médico le informa.
Seguir el plan de atención y las instrucciones que ha acordado con los médicos u otros
profesionales de atención médica.
Hacer las cosas que evitan que usted se enferme.
Programar y asistir a las citas médicas e informar al médico, con al menos 24 horas de
anticipación, cuando no pueda asistir.
Siempre debe mostrar su tarjeta de identificación de miembro de Health Options y la tarjeta
de Medicaid de Delaware cuando reciba servicios de atención médica.
Usar la Sala de Emergencia solo en casos de emergencia o si el médico lo indica.
Si debe un copago a las farmacias, pague al momento de recibir los servicios.
Informarnos de inmediato si recibe una factura que no debió haber recibido o si tiene alguna
queja.
Tratar a todo el personal y a los médicos de Health Options con respeto y cortesía.
Conocer y cumplir todas las reglas de su plan de salud.
Saber que su plan de salud y a los servicios que usted recibe se rigen por la ley.
Saber que no reemplazamos el seguro por accidentes laborales.
Informar al Centro de Informe de Cambios del DSS y a nosotros cuando cambie su dirección,
estado familiar o cobertura de atención médica.
Si un menor de edad se emancipa, se libra legalmente del control de sus padres (mayor de dieciséis
años) o se casa, será responsable de seguir todas las pautas para miembros de Health Options antes
mencionadas.
ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y ATENCIÓN DE URGENCIA
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¿CÓMO SÉ QUE SE TRATA DE UNA EMERGENCIA?
Una afección de emergencia es una afección en la que los síntomas son tan graves que una persona
no profesional prudente, con un conocimiento promedio de salud y medicina, estima que el no
recibir atención médica inmediata podría ocasionar lo siguiente:
• Poner su salud (o la salud de su hijo por nacer), en grave riesgo.
• Afectar la función de su organismo.
• Afectar la función de una parte del organismo o de un órgano.
En ocasiones, es difícil determinar qué es una verdadera emergencia. Si usted llama al PCP antes
de ir a la Sala de Emergencia, el médico puede indicarle lo que debe hacer. También puede llamar
a la línea de ayuda de enfermeras. A continuación mencionamos algunos ejemplos acerca de
cuándo debe acudir a la Sala de Emergencia:
• Desvanecimientos.
• Accidente automovilístico.
• Dolor de pecho o ataque cardíaco.
• Asfixia.
• Peligro de perder una extremidad o la vida.
• Dificultad para respirar.
• Sangrado intenso.
• Ataque criminal (por ej., asalto o violación).
• Pérdida del habla.
• Sobredosis de medicamentos o drogas.
• Parálisis (incapacidad para moverse).
• Intoxicación.
• Posible fractura de huesos. • Convulsiones.
• Vomitar sangre.
A continuación, mencionamos algunos ejemplos acerca de cuándo no necesita acudir a la Sala de
Emergencia. En estos casos, si usted llama al PCP, el médico le indicará lo que debe hacer.
Además, usted puede llamar a nuestra línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día, todos los
días de la semana.
• Moretones o hinchazón.
• Fiebre o tos.
• Calambres.
• Cortes o quemaduras pequeños.
• Dolor de oídos.
• Sarpullido.
• Dolor de garganta.
• Vómitos.
¿QUÉ DEBO HACER EN CASO DE EMERGENCIA?
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En caso de emergencia, busque ayuda inmediatamente. Llame al 911 o acuda a la Sala de
Emergencia del hospital más cercano, o a otro establecimiento en el que desee recibir atención
médica. Usted no necesita nuestra APROBACIÓN para recibir atención de emergencia. No es
necesario que vaya a un proveedor de Medicaid de Health Options en caso de emergencia.
No importa si usted se encuentra dentro o fuera de nuestra área de servicio. Cubriremos la atención
de emergencia incluso si el proveedor no forma parte de nuestra red.
Después de recibir los servicios de emergencia, usted debería llamar al PCP para planificar la
atención de seguimiento. Usted debería hacer esto si la emergencia es dentro del hogar o fuera de
este.
¿QUÉ HAGO SI NECESITO ATENCIÓN DE URGENCIA?
La atención de urgencia es para enfermedades o lesiones repentinas que el PCP no puede atender
en el consultorio. EL PCP puede ayudarle a determinar si usted necesita recibir atención de
urgencia. Si no puede comunicarse con el PCP, llame a la línea de ayuda de enfermeras las 24
horas del día.
Si necesita atención de urgencia, usted puede ir a un centro de atención de urgencia de Delaware.
Al final de este manual, se incluye una lista de centros de atención de urgencia en Delaware.
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SERVICIOS EN CASO DE CRISIS PARA SALUD CONDUCTUAL
Si usted experimenta una crisis de salud mental, drogas o alcohol, llame a servicios de intervención
en caso de crisis para obtener ayuda.
En el norte de Delaware, llame al: 800-652-2929
En el sur de Delaware, llame al: 800-345-6785
Además, puede ir a los siguientes establecimientos:
Centros de intervención en casos de crisis.
Centros de salud mental comunitarios.
Centros de respuesta de recuperación.
Salas de Emergencia de hospitales.
El personal de servicios de intervención en caso de crisis está disponible las 24 horas del día para
ayudar a las personas con problemas personales, familiares o conyugales graves. Estos problemas
pueden ser, entre otros, depresión; cambios importantes de vida, como desempleo o término de
una relación importante; ansiedad; sensación de desesperanza; pensamientos suicidas; delirio;
paranoia y abuso de alcohol o drogas.
Los miembros pueden llamar o ir, sin necesidad de cita, al establecimiento de intervención en caso
de crisis, más cercano. A continuación, se indican los servicios de intervención en caso de crisis:
NORTE DE DELAWARE: UBICACIONES Y HORARIOS
Servicios de intervención en caso de crisis, norte de Delaware
Herman Holloway Health Campus
1901 N. DuPont Hwy., Springer Building
New Castle, DE 19720
Atiende a todo el condado de New Castle y el área metropolitana de Smyrna, en el norte del
condado de Kent.
Personal las 24 horas al día, los 7 días de la semana.
302-577-2484 o al número gratuito, 1-800-652-2929.
Unidad de Servicios de Emergencia en Caso de Crisis y Psiquiátricos (CAPES, Crisis and Psychiatric Emergency Services)
Departamento de Emergencia de Wilmington Hospital
302-428-2118
Wilmington Mental Health Center
Williams State Service Center
1906 Maryland Ave., Canby Park Shopping Center, Wilmington, DE 19805
Horario: 8:00 a. m. a 4:30 p. m.
302-778-6900
SUR DE DELAWARE: UBICACIONES Y HORARIOS
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Servicios de intervención en caso de crisis, sur de Delaware 700 Main Street (entrada posterior), Ellendale, DE 19941
Atiende a todo el condado de Sussex y de Kent, al sur del área metropolitana de Smyrna.
Personal las 24 horas al día, los 7 días de la semana.
302-577-2484 o al número gratuito, 1-800-345-6785.
Dover Mental Health Center
Williams State Service Center
805 River Road, Dover, DE 19901
Horario: 8:00 a. m. a 4:30 p. m.
302-739-4275
Georgetown Mental Health Center
Adams State Service Center
546 S. Bedford Street, Georgetown, DE 19947
Horario: 8:00 a. m. a 4:30 p. m.
302-856-5490
CÓMO USAR SUS BENEFICIOS
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE SALUD DE HEALTH OPTIONS
Siempre lleve consigo sus tarjetas de identificación de Health Options y Medicaid. Muestre las dos
tarjetas al PCP, al hospital o a otros proveedores cuando reciba servicios de atención médica.
Busque en su tarjeta de identificación de Health Options la siguiente información importante:
Su nombre.
Su número de identificación de miembro de Health Options.
El día de inicio del seguro de Health Options (esto es la fecha de "entrada en vigencia”).
El nombre y número de teléfono del PCP.
Nombre, dirección y número gratuito del Servicio al Cliente de Health Options.
Número de teléfono de la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas.
Lo que debe hacer en caso de emergencia.
Usted es el único que puede recibir servicios de atención médica con su tarjeta de identificación
de Health Options. Todos los miembros de Health Options tienen su propia tarjeta de
identificación. Es importante que muestre la tarjeta de identificación correspondiente para cada
miembro de la familia. Si permite que otra persona use su tarjeta, es posible que no pueda
permanecer en nuestro plan.
Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación de Health Options en los siguientes casos:
Cambia de PCP (proveedor principal).
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Cambia el número de teléfono del PCP.
Usted pierde su tarjeta de identificación.
Si aún no ha recibido una tarjeta de identificación de Health Options o si necesita una nueva,
llámenos al número de Servicio al Cliente. Si tiene problemas para escuchar o hablar, llame a
nuestra línea TTY de Servicio al Cliente.
Use la tarjeta de Medicaid de Delaware para servicios dentales para niños y transporte que no es
de emergencia. Si pierde o le roban su tarjeta de Medicaid de Delaware, llame al Centro de Informe
de Cambios del DSS.
¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)?
Un PCP es un proveedor que coordina sus necesidades de atención médica. El PCP trabaja con
usted para garantizar que reciba la atención que usted necesita. Un PCP puede ser un proveedor
de los siguientes tipos:
Pediatra (médico que atiende bebés y niños).
De familia o medicina general (médico que atiende bebés, niños y adultos).
Geriatra (médico que atiende adultos mayores).
Enfermera practicante o ayudante médico (alguien que trabaja en el consultorio de un
médico y lo trata a usted, con ciertos límites).
Internista (médico que cuida adultos).
Nefrólogo (si usted se encuentra en tratamiento de diálisis).
Un PCP también puede ser una clínica, como las siguientes:
Departamento de Salud.
Centro de salud calificado federalmente (FQHC, Federally Qualified Health Center).
Su tarjeta de identificación de Health Options tendrá el nombre y el número de teléfono del PCP
que elija o del PCP que tiene asignado, si no eligió uno. Usted puede tener el mismo PCP para
toda su familia o uno diferente para cada miembro de esta.
PROGRAMAR UNA CITA CON EL PCP
El número de teléfono del PCP aparece en su tarjeta de identificación de Health Options. Llame al
consultorio del PCP durante el horario de atención regular para programar una cita o para obtener
ayuda de atención médica. Tenga a mano sus tarjetas de identificación de Health Options y de
Medicaid cuando llame. Indique al personal del consultorio que usted es miembro de Health
Options. Es posible que le pidan los números de identificación de miembro que aparecen en sus
tarjetas de identificación.
Asegúrese de llevar sus tarjetas de Health Options y de Medicaid cuando tenga una consulta con
el PCP. Llegue a tiempo a sus visitas. Llame al consultorio del PCP lo antes posible si sabe que
llegará tarde o no puede asistir a la cita. Esto contribuirá a acortar el tiempo de espera de todos en
la sala de espera. Es posible que el PCP no pueda atenderlo si llega tarde. Si usted cancela la cita,
el consultorio del PCP le puede ayudar a programar una nueva.
CUANDO ESTÁ ENFERMO
El propósito de su PCP es atenderlo cuando se enferma. Si esto ocurre durante el horario de
atención, llame al PCP, indique a la persona que responda el teléfono que usted está enfermo y que
quiere ver al médico o hablar con una enfermera. La persona que responda su llamada necesitará
su nombre y un número de teléfono para poder comunicarse con usted. Es posible que el personal
del consultorio del PCP tenga que llamarlo de vuelta.
CÓMO CAMBIAR DE PCP
Se aconseja mantener el mismo PCP para que este pueda conocerlo a usted y sus necesidades
médicas. Si desea cambiar el PCP, llame a nuestro número de Servicio al Cliente. Si tiene
problemas para escuchar o hablar, llame a nuestra línea TTY de Servicio al Cliente.
Queremos que esté conforme con su PCP. Si desea cambiar el PCP, debe llamar con anticipación
a nuestro Servicio al Cliente.
Si usted cambia a menudo de PCP, es posible que su atención médica no sea tan buena como
debería, ya que no tendrá un PCP que lo conozca a usted y sus necesidades médicas.
Cuando cambia de PCP, debe elegir un PCP que atienda pacientes nuevos. Es posible que rechacen
su solicitud de cambio de PCP, si el PCP que desea no recibe pacientes nuevos. Llame a Servicio
al Cliente si necesita ayuda para encontrar un PCP que reciba pacientes nuevos.
Si elige un PCP que no recibe pacientes nuevos, le ayudaremos a elegir otro.
Obtendrá una nueva tarjeta de identificación de Health Options con el nombre del nuevo PCP. El
nuevo PCP le ayudará a obtener su historia clínica del PCP anterior.
Es posible que Health Options o el PCP le pida que cambie de PCP en los siguientes casos:
Health Options ya no trabaja con el PCP actual.
No se lleva bien o no está de acuerdo con el PCP.
Programa constantemente citas y no asiste a ellas.
Presenta una demanda en contra del PCP.
Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita una lista de médicos, hospitales u otros
proveedores especiales participantes, además de información sobre la educación de su médico.
También puede visitar nuestro sitio web www.highmarkhealthoptions.com para obtener una lista
de proveedores.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
La planificación familiar puede enseñarle lo siguiente:
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Cómo mantenerse lo más saludable posible antes de quedarse embarazada.
Cómo evitar que usted o su pareja quede embarazada.
Cómo prevenir el contagio de enfermedades.
No es necesario tener nuestra aprobación primero para que cualquier miembro (incluso menores
de edad) pueda consultar a un proveedor de planificación familiar licenciado. Esto incluye
proveedores que no son parte de nuestra red, como los que se mencionan a continuación:
Clínicas.
Ginecólogos y obstetras.
PCP.
Enfermeras matronas certificadas.
No es necesario obtener la aprobación del PCP para la atención de planificación familiar. Los
miembros pueden usar cualquier clínica de planificación familiar certificada o proveedor en
Delaware. No es necesario que el proveedor sea parte de nuestra red. Si desea consultar a un
proveedor de planificación familiar, avise al PCP para que usted pueda recibir la mejor atención
médica. El proveedor de planificación familiar y el PCP trabajarán en conjunto para garantizar que
reciba la atención adecuada.
Los registros de planificación familiar se mantienen en privado. Los médicos deben mantener en
privado todos los registros de planificación familiar, a menos que la ley indique lo contrario. El
médico tiene la facultad de compartir su información médica con otros médicos que lo atiendan,
funcionarios de salud pública o con organismos gubernamentales.
MUJERES EMBARAZADAS Y RECIÉN NACIDOS
Llámenos de inmediato si usted está embarazada. Si usted se encuentra en los últimos tres meses
de embarazo y acaba de unirse a un plan de salud, es posible que se le permita permanecer con
el médico actual incluso si este no pertenece a nuestra red.
INSCRIPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Después de que haya nacido su bebé, lo más pronto posible, dentro de 30 días, llame al Centro de
Informe de Cambios del DSS para asegurarse de que inscriban a su bebé para que reciba beneficios
médicos.
Llame a Servicio al Cliente para indicarnos el PCP que desea para su bebé. Si no escoge un PCP
para su bebé, nosotros lo haremos por usted.
Recibirá una tarjeta de identificación para su bebé con el nombre y el número de teléfono del PCP.
COORDINACIÓN DE SU ATENCIÓN
Hay algunos servicios que debemos aprobar antes de que los pueda recibir. Esto se conoce como
autorización previa. Es posible que deba pagar hasta la cantidad total de los cargos cuando se presta
un servicio sin autorización previa.
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Hay doctores y enfermeras que trabajan para nosotros para ayudar a su médico a escoger la mejor
forma de atenderlo. Ellos toman decisiones sobre la atención que tiene la mayor probabilidad de
ayudarle, con el uso de pautas específicas para la toma de decisiones médicas. Las pautas se basan
en si el servicio es médicamente necesario.
Médicamente necesario se refiere a atención médica y servicios que:
están directamente relacionados a las enfermedades diagnosticadas o los efectos de la
enfermedad del miembro (el déficit funcional mental o físico que caracteriza la enfermedad
del miembro) y que se le proporcionen solo al miembro;
sean apropiados y eficaces para las necesidades, aptitudes, capacidades y el entorno del
miembro y sus familiares.
estén dirigidos principalmente para tratar enfermedades o los efectos de la enfermedad del
miembro, en todos los entornos de actividades normales del diario vivir, pero que no sean
solo de conveniencia del miembro, familia del miembro o el proveedor del miembro;
sean oportunos, según la naturaleza y el estado actual de la enfermedad diagnosticada del
miembro y sus efectos, además se esperará que logre los resultados esperados en un
período de tiempo razonable;
sean la alternativa de servicio de salud disponible apropiada y más económica, y que
represente el uso apropiado y eficaz de los fondos del programa;
sea la atención o servicio más apropiado que se pueda prestar al miembro de manera segura
y eficaz, y que no duplique otros servicios prestados al miembro.
tengan la cantidad, alcance y duración suficientes para lograr de manera razonable su
propósito;
sean reconocidos, ya sea como tratamiento preferido (por ejemplo, los estándares estatales
o comunitarios vigentes) o prácticas médicas comunes por el grupo de pares del médico, o
el equivalente funcional de otros servicios y atención que se proporcionan comúnmente.
sean prestados en respuesta a una enfermedad de riesgo vital o dolor, para tratar una lesión,
afección u otra enfermedad diagnosticada o para tratar los efectos de una enfermedad
diagnosticada que tiene razonablemente como objetivo:
o diagnosticar, curar, corregir o mejorar defectos, afecciones físicas y mentales y
enfermedades diagnosticadas o los efectos de dichas enfermedades;
o prevenir el empeoramiento de las enfermedades o sus efectos, que pongan en
peligro la vida o causen dolor, que resulten en afecciones, que hayan causado o
que puedan causar disfunción física o mental, deterioro, discapacidad o retraso en
el desarrollo;
o reducir eficazmente el nivel de supervisión médica directa necesaria, el nivel de
atención médica o los servicios recibidos en un establecimiento institucional u
otro programa de Medicaid;
o recuperar o mejorar la funcionalidad mental o física, incluso el funcionamiento
del desarrollo, perdido o retrasado como consecuencia de una afección, lesión u
otra enfermedad diagnosticada, o por los efectos de la afección, lesión o
enfermedad;
o proporcionar asistencia para poder acceder a los servicios médicos, sociales,
educacionales u otros servicios requeridos para diagnosticar, tratar o apoyar una
enfermedad diagnosticada, o los efectos de la enfermedad con el fin de que el
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miembro pueda alcanzar o mantener su independencia, autocuidado,
autodeterminación, seguridad personal e integración a su familia, comunidad y
establecimiento.
Algunos ejemplos son los siguientes:
Descubrir la causa de una enfermedad o el tratamiento de la enfermedad o lesión.
Ayudar a una parte del organismo que no esté normal a funcionar mejor.
Prevenir enfermedades.
Ayudar a un miembro a alcanzar los niveles de crecimiento y desarrollo adecuados. Si necesita un servicio que debemos aprobar antes de que lo reciba, el médico nos llamará para
obtener la aprobación. Nuestros médicos y enfermeras estudiarán todos los datos médicos que entregue el médico, para
decidir si este servicio es la mejor forma de atenderlo. Nuestros médicos y enfermeras deciden si
la atención es médicamente necesaria y apropiada para usted. No se les hace ningún pago adicional
a los médicos ni a las enfermeras, sin importar lo que decidan sobre su atención. Los médicos y
las enfermeras no son recompensados por reducir la cantidad de atención aprobada. Algunos de los servicios que necesitamos aprobar antes de que ser realizados aparecen en la
siguiente lista:
Hospitalización.
El uso de una unidad ambulatoria en un hospital para ciertas operaciones médicas.
Equipos médicos para su hogar.
Enfermeras que van a su hogar.
Terapias del habla, ocupacional o fisioterapia que requieran de un médico u otro proveedor
que no esté en nuestra red.
Cuidados paliativos (atención para enfermos terminales o que agonizan).
Ingreso a centros de cuidados médicos no especializados o de rehabilitación.
Cirugía. Es posible que existan otros servicios que necesiten nuestra aprobación previa. El PCP u otro
médico debe comunicarse con nosotros para obtener autorización previa para ciertos servicios. Si necesita someterse a exámenes o a una operación, su médico nos llamará para aprobar los
servicios. Sugeriremos un lugar para el tratamiento. Si denegamos el pago de un servicio que ya se prestó, el médico puede pedir una “revisión
retrospectiva” para cambiar la decisión. Una revisión retrospectiva es una inspección detallada que
realizamos de sus registros e información para determinar si los servicios eran necesarios para
mantenerlo saludable.
Si usted está hospitalizado y su médico cree que es necesario que se quede más días, se podría
realizar una “revisión concurrente”. Una revisión concurrente es una revisión detallada que se
realiza cuando usted aún está en el hospital. Estas revisiones también las realizamos nosotros para
determinar si los servicios son necesarios para mantenerlo saludable.
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Usted tiene el derecho a que se revise cualquier negativa de cobertura por parte de profesionales
médicos que tengan conocimiento de su enfermedad.
Si se negó la cobertura de un servicio por necesidad médica, usted tiene derecho a apelar la
decisión.
Usted puede pedir una copia de los criterios de necesidad médica en los que se basa la decisión
mediante una solicitud escrita a:
Health Options
Member Correspondence
PO Box 22188
Pittsburgh, PA 15222-2188
ATENCIÓN DE ESPECIALIDADES
Los médicos que trabajan en ciertas áreas de atención médica se denominan especialistas. Algunos
tipos de especialistas son cardiólogos, dermatólogos, o alguien que hace cirugías.
No es necesario que el PCP lo remita a los servicios de especialidades. Usted puede consultar a
cualquier médico de nuestra red para recibir el servicio sin necesidad de una remisión.
Usted puede consultar a cualquier médico de servicios de planificación familiar, incluso si el
médico no es parte de nuestra red. Usted se puede autorremitir a un médico de servicios de
planificación familiar sin que el PCP lo remita.
Usted no necesita una remisión para servicios ambulatorios de salud conductual, tales como
atención de salud mental (depresión) o de abuso de drogas y alcohol. Su proveedor de salud
conductual se comunicará con Health Options para obtener una autorización.
Nuestro objetivo es que usted se atienda con el especialista que le brinde el mejor tratamiento. Si
no tenemos un médico especialista en nuestra red de médicos que lo pueda tratar, tomaremos las
medidas para que un especialista fuera de nuestra red lo atienda. El PCP puede ayudarle a presentar
la solicitud de atención fuera de nuestra red de médicos. Si rechazamos su solicitud, usted puede
presentar una apelación. Consulte la sección a continuación en este manual para conocer los pasos
que debe seguir para presentar una apelación.
Si ha visto a un especialista por un problema constante, el médico puede solicitar ser su PCP.
Llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda sobre lo que debe hacer para que su especialista
sea su PCP.
Un especialista puede enviarlo a recibir servicios especiales o indicarle exámenes. Ejemplos de
servicios y exámenes son los siguientes:
Angiografías.
Gammagrafías óseas.
Quimioterapia (entorno hospitalario).
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Endoscopías.
Examen de conducción nerviosa.
Estudios del sueño.
¿CÓMO PUEDO OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN?
Es posible que desee que lo atienda otro médico, distinto al que lo ha atendido, para recibir una
segunda opinión. El PCP puede remitirlo a otro médico dentro de nuestra red para recibir una
segunda opinión. Si el médico de la red no está disponible, haremos todo lo posible para que un
médico fuera de la red le dé una segunda opinión sin ningún cargo Si tiene alguna pregunta, llame
a Servicio al Cliente.
ATENCIÓN FUERA DE LA RED
Muchos médicos y hospitales participan con nosotros. Ellos se conocen como la “red”.
Probablemente haya una ocasión en que deba recurrir a un médico u hospital que no forma parte
de nuestra red. Si esto ocurre, su PCP puede llamarnos para hacer esta solicitud. Revisaremos para
comprobar si hay un médico u hospital dentro de nuestra red que pueda brindarle la misma
atención. Si es así, se lo informaremos.
Los miembros nuevos tienen derecho a seguir consultando a un médico fuera de la red para
terminar un plan de tratamiento. El médico debe estar de acuerdo con nuestras pautas. Si está
recibiendo atención continua de un médico que no es de la red y necesita continuar con el mismo
médico para finalizar un plan de tratamiento, llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda. Tenga
presente que todos los servicios recibidos de los proveedores que no son de nuestra red deben ser
aprobados por nosotros.
Si se rechaza su solicitud de acudir a un médico u hospital fuera de nuestra red, puede presentar
una apelación; para esto llame a Servicio al Cliente. Si recibe servicios de un proveedor que no es
de nuestra red, sin aprobación, es posible que ese proveedor le facture el costo total de los servicios.
OTRO PERSONAL MÉDICO EN EL CONSULTORIO DEL MÉDICO
Algunos consultorios médicos pueden tener otro tipo de personal que lo trate, además de los
médicos y enfermeras.
En ocasiones, este tipo de personal médico se conoce como asistentes médicos y enfermeras
practicantes. Ellos están capacitados especialmente para trabajar en el consultorio del médico y
para examinarlo. El médico supervisará siempre cualquier tratamiento que reciba.
Algunos consultorios también disponen de médicos que ejercen ahí, los que se encuentran
terminando su formación. Estos se conocen como médicos residentes y trabajan con su médico
habitual para cuidarlo.
PROGRAMAS DE BIENESTAR
Deseamos que usted tenga una vida feliz y saludable. A continuación se indican los programas
que se ofrecen para ayudarle a permanecer bien y a controlar cualquier enfermedad que pueda
tener.
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EVALUACIÓN DE RIESGO DE SALUD (HRA)
Comprender su propia salud y saber lo que puede hacer para mejorarla es el primer gran paso
para ser feliz y estar saludable. Queremos que complete una evaluación de riesgo de salud y nos
la devuelva. Puede realizar la evaluación en línea a través del sitio web de Health Options o le
enviaremos un formulario que puede llenar y enviar de regreso por correo. Analizaremos la
evaluación y le enviaremos un informe de salud personal. El informe de salud personal le
entregará información que puede ayudarle a mejorar o mantener hábitos saludables para que sea
una persona más saludable.
Sus respuestas sobre la evaluación y el informe de salud personal son de carácter privado. No
compartimos los resultados con ninguna persona. Queremos que comparta los resultados con el
PCP, de manera que él pueda determinar formas de ayudarle a permanecer saludable o mejorar
su salud.
Completar una evaluación de riesgo de salud es sencillo y los beneficios pueden durar de por
vida. Comience hoy.
PROGRAMA PARA EL ASMA
¿Los síntomas del asma le impiden hacer cosas o hacen las cosas más difíciles para usted? Si
respondió que sí, queremos que participe en nuestro programa para el asma. El programa para el
asma se ofrece a los miembros de 2 años de edad y mayores. Un coordinador de atención le
ayudará a manejar el asma. Esto puede ayudarle a controlar mejor el asma, de manera que pueda
hacer las cosas que quiere hacer.
Estos son algunos recordatorios para ayudarle a mantenerse en la vía correcta:
Tome todos los días su medicamento controlador. Este medicamento le ayuda a
prevenir los síntomas. Controla la hinchazón y disminuye la mucosidad en las vías
respiratorias.
Informe al médico si necesita usar el inhalador de rescate más de 2 días a la semana.
Esto puede significar que el asma está fuera de control. Es posible que necesite más
medicamento.
Solicite al médico un plan de acción contra el asma. Este le ayudará a saber qué hacer
cuando esté enfermo.
Consulte al médico al menos 2 veces al año. Si debe ir al hospital, haga una cita para
consultar al médico dentro de 2 semanas después de dejar el hospital.
Deje de fumar y evite el humo de terceros. A fin de obtener ayuda para dejar de fumar,
llame a la línea para dejar de fumar de Delaware al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784- 8669).
Si desea obtener más información acerca del programa para el asma, llame al Departamento de
Administración de Atención.
PROGRAMA PARA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
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Vivir con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede resultar abrumador. Health
Options desea ayudar. Si tiene 21 años y vive con la EPOC, podría obtener beneficios de nuestro
programa para la EPOC. Un coordinador de atención le puede ayudar a aprender cómo controlar
los síntomas, de manera que pueda ser más activo y disfrutar la vida.
Estos son algunos recordatorios para controlar la EPOC:
Tome los medicamentos para la respiración de acuerdo con las indicaciones del médico.
Indique al médico si tiene efectos secundarios o si tiene problemas para usar el inhalador.
No deje de tomar los medicamentos por decisión propia. Esto puede provocar que la EPOC
empeore.
Deje de fumar. Este es el cambio más importante que puede hacer. Para obtener ayuda, llame
a la línea para dejar de fumar de Delaware al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669).
Vacúnese contra la gripe cada año. Consulte al médico sobre una vacuna contra la neumonía
si aún no se ha vacunado.
Consulte al médico sobre un programa de ejercicios. El ejercicio diario puede ayudarle a
respirar mejor.
Asegúrese de usar oxígeno si el médico se lo indicó. Le puede ayudar a estar más activo.
Evite salir cuando los niveles de contaminación sean altos. La contaminación del aire puede
empeorar su respiración. Preste atención a las alertas en la radio y la televisión.
Si debe acudir al hospital, consiga que le surtan todos los medicamentos cuando vuelva a
casa. Esto puede ayudar a prevenir que vuelvan los síntomas. Haga una cita para consultar al
médico dentro de 2 semanas, después de dejar el hospital.
Si desea obtener más información acerca del programa para la EPOC, llame a nuestro
Departamento de Administración de Atención.
PROGRAMA PARA PERSONAS CON PROBLEMAS CARDÍACOS
Si usted es un miembro de 21 años o más, que tiene insuficiencia cardíaca congestiva o tuvo un
ataque cardíaco, stents o cirugía revascularización, puede participar en nuestro programa para
personas con problemas cardíacos. Este programa le ayuda a comprender cómo cuidar su corazón,
de manera que pueda vivir una vida saludable. Los coordinadores de atención le ayudarán a
comprender lo que le ha ocurrido a su corazón. Le enseñarán sobre dieta y ejercicios apropiados y
cómo tomar los medicamentos correctamente. Le enseñarán sobre las señales de advertencia a las
que debe estar atento. Estos son algunos recordatorios para controlar los problemas cardíacos:
Tome los medicamentos de acuerdo con las indicaciones del médico. Si no puede, llame al
consultorio para informarles. Espere a que se comuniquen del consultorio antes de dejar de
tomar sus medicamentos.
Algunos comprimidos para el corazón se deben dejar paulatinamente en un período de varios
días. No deje de tomar repentinamente un comprimido. Puede tener complicaciones si lo
hace. Siga las indicaciones del médico para tomar sus medicamentos.
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Asegúrese de consultar al médico al menos dos veces al año para un control. Si ingresa al
hospital, haga una cita con el médico dentro de 2 semanas después de dejar el hospital.
Consulte al médico sobre qué análisis de laboratorio necesita para controlar su enfermedad
cardíaca.
Deje de fumar y evite el humo de terceros. A fin de obtener ayuda para dejar de fumar, llame
a la línea para dejar de fumar de Delaware al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669).
Si desea obtener más información acerca del programa para personas con problemas cardíacos,
llame a nuestro Departamento de Administración de Atención.
PROGRAMA PARA LA DIABETES
Si usted es un miembro con diabetes, puede participar en nuestro programa para la diabetes. La
diabetes puede causar problemas al corazón, ojos, riñones y circulación antes de que usted siquiera
se dé cuenta. La diabetes puede llevar a una insuficiencia cardíaca. También es la causa principal
de amputaciones. Muchas personas que se someten a diálisis renal son diabéticas. Ofrecemos un
programa para diabéticos que indica los síntomas a los que debe poner atención. Los coordinadores
de atención le enseñan sobre los sencillos análisis de sangre y orina a los que se debería someter,
los que le advierten sobre algunos de los problemas ANTES de que usted siquiera sepa que son un
problema.
Estos son algunos recordatorios para controlar la diabetes:
Tome las lecturas de la glucemia según las indicaciones del médico.
Algunos exámenes ayudarán a evidenciar problemas renales o cardíacos. Asegúrese de
hacerse estos exámenes al menos cada año y con más frecuencia si el médico se lo indica: HbA1c, C-LDL, análisis de orina y medición de la presión arterial.
Consulte al oftalmólogo e infórmele que usted es diabético. Usted debe realizarse un examen
de la retina con dilatación de pupilas cada año. El médico puede indicarle si la diabetes está
dañando sus ojos durante este examen. Los lentes no pueden solucionar todos los problemas
de la vista provocados por la diabetes.
Consulte al médico sobre qué exámenes de laboratorio necesita para controlar la diabetes.
Deje de fumar y evite el humo de terceros. Llame a la línea para dejar de fumar de Delaware
al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) para dejar de fumar.
Si desea obtener más información acerca del programa para la diabetes, llame a nuestro
Departamento de Administración de Atención.
SERVICIOS TEMPRANOS Y PERIÓDICOS DE EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
Los miembros menores de 21 años son elegibles para un programa especial destinado a detectar
problemas de la salud de los niños en forma temprana. Y, cuando los detectamos, debemos seguir
con los controles para asegurarnos de que los niños permanezcan saludables. Lo llamamos el
Programa del Crecimiento. Este programa incluye todos los servicios que recomienda el Programa
de Servicios Tempranos y Periódicos de Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT, Early
and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment).
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Estos servicios también se conocen como consultas de paciente sano. Estas consultas son gratuitas
para los miembros inscritos menores de 21 años. Entre las consultas de paciente sano, se
encuentran las evaluaciones necesarias para que el PCP de su hijo determine cualquier necesidad
médica. Durante las consultas, el PCP realizará una exploración física. También completará los
antecedentes de salud y desarrollo. Las vacunas forman parte de estas consultas.
El PCP de su hijo examinará varias áreas de la salud durante los exámenes y evaluaciones del
EPSDT. El médico examinará el corazón, los pulmones, la vista, la audición y los dientes de su
hijo. Si el médico detecta áreas que generen preocupación, remitirá a su hijo para que le realicen
otros exámenes. También puede enviarlo a un especialista. El médico recomendará que los niños
de 1 año y mayores vayan al dentista como parte de sus evaluaciones de niño sano del EPSDT
habituales.
Para la consulta del EPSDT, el médico podría:
indicar vacunas para su hijo;
preguntar sobre la nutrición o dieta de su hijo;
realizar análisis de orina y sangre a su hijo para detectar enfermedades;
preguntar sobre la salud mental y el habla de su hijo;
preguntar sobre acciones sociales y el comportamiento: la forma en que su hijo se relaciona
con otros niños de su edad;
pedir a la familia y parientes que elaboren los antecedentes médicos familiares.
Durante el examen del EPSDT de su hijo, el PCP identificará si a su hijo le corresponde una cita
para atención dental de acuerdo con su edad. Este beneficio se ofrece a través de su tarjeta de
identificación de Medicaid. Recuerde que la salud dental es muy importante incluso para los niños
pequeños. Consulte al PCP sobre la salud dental de su hijo en cada consulta del EPSDT.
Es muy importante cumplir con las citas del EPSDT con el médico. En ocasiones estas
exploraciones físicas se pueden utilizar como el examen que su hijo requiere para ingresar a Head
Start o para la escuela, o para un examen físico para obtener una licencia de conducir.
El médico puede determinar que su hijo requiere un servicio o un equipo médicamente necesario
para tratar un problema que se detecte durante una consulta de evaluación. Si es así, el médico
puede llamar a Health Options para solicitar el servicio o equipo y esto se someterá a análisis para
su aprobación.
Si necesita más información sobre el Programa del Crecimiento, llame a Servicio al Cliente.
Servicio al Cliente le puede ayudar a programar una cita para su hijo, ayudarle con las citas de
atención dental o ayudarle a conseguir transporte para estas citas.
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN COMPLEJA
Health Options ofrece un programa de Coordinación de Atención Compleja para los miembros
elegibles. Un coordinador de atención le puede ayudar a comprender mejor su enfermedad y
beneficios. También puede hablar con el médico para ayudar a coordinar los servicios de atención
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médica. Un coordinador de atención le puede indicar organizaciones y recursos comunitarios que
pueden satisfacer sus necesidades.
Entre los miembros elegibles se encuentran:
miembros con múltiples enfermedades;
miembros con antecedentes médicos complejos;
miembros que necesitan ayuda para lograr más confianza en sí mismos, a fin de manejar
su atención médica.
Para obtener más información, llame al: 844-325-6255.
La participación en este programa es voluntaria. Health Options analizará la solicitud de
inscripción y tomará la decisión final para la inclusión en el programa.
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN DE SALUD CONDUCTUAL
La salud conductual se refiere a la salud mental y al abuso de drogas y alcohol. Health Options
ofrece un programa de coordinación de atención de salud conductual para los miembros
elegibles. Un coordinador de atención de salud conductual puede ayudarle a comprender su
enfermedad y beneficios de salud conductual. También puede ayudarle a coordinar los servicios
de salud conductual mediante conversaciones con el psiquiatra, el terapeuta u orientador o el
administrador de casos del programa de Promoción de Salud mental Óptima para las Personas, a
través de Apoyo y Fortalecimiento PROMESA (PROMISE), si tiene uno. Un coordinador de
atención de salud conductual le puede entregar más información sobre las organizaciones y
recursos comunitarios que pueden satisfacer sus necesidades y puede ayudarle a desarrollar una
forma para manejar sus necesidades de salud conductual.
Para obtener más información llame al: 844-325-6257.
LA TRANSICIÓN A CASA DESDE EL HOSPITAL
Puede resultar abrumador recordar todas las cosas que debe hacer cuando llegue a casa del
hospital. Para ayudarle a que esta transición sea más fácil para usted y su familia o cuidador, le
indicamos cosas que usted y su coordinador de atención pueden hacer.
Cosas que puede hacer:
Cumpla las instrucciones del alta.
Asegúrese de comprender cómo y cuándo tomar sus medicamentos.
Mantenga una lista actualizada de sus medicamentos.
Consulte al médico para hacer preguntas y analizar sus medicamentos.
Pida ayuda a un coordinador de atención o a la familia y amigos. Ellos pueden ayudarle a
coordinar sus medicamentos, surtir sus recetas y recordarle sobre las citas próximas.
Si tiene preguntas, llame al médico de atención primaria (PCP).
Cosas que puede hacer el coordinador de atención:
Llamarlo mientras está en el hospital para hablar sobre los medicamentos y las citas de
control.
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Comunicarse con usted cuando llegue a casa para analizar sus instrucciones del alta.
Comunicarse con usted después de que usted consulte al médico.
ESTÁNDARES DE ACCESIBILIDAD Y DISPONIBILIDAD
Esta tabla muestra cuánto tiempo debe esperar para obtener una cita con el médico.
Consultas del miembro Debería ver a un proveedor de atención
médica en
Primera cita de miembro nuevo Menos de 2 semanas
Citas de atención preventiva Menos de 21 días
Citas de atención primaria (no de urgencia) de
rutina
Menos de 21 días
Cita por dolencias urgentes Menos de 48 horas
Cita de emergencia Inmediatamente
Primera consulta prenatal: primer trimestre Dentro de 21 días desde la solicitud del
miembro
Primera consulta prenatal: segundo trimestre Dentro de 7 días desde la solicitud del miembro
Primera consulta prenatal: tercer trimestre Dentro de 3 días desde la solicitud del miembro
Disponibilidad las 24 horas 24 horas al día, 7 días a la semana
Tiempo de espera en la sala de espera 1 hora
Cantidad de pacientes por hora No más de 6 pacientes por hora
Esta tabla muestra cuánto tiempo debiera demorar el viaje para llegar a la cita con el médico.
Tiempo que demora en llegar a… No debiera demorar más de PCP y especialistas que ve frecuentemente 30 minutos
Servicios hospitalarios básicos 45 minutos
Servicios terciarios 60 minutos
DIFERENTES TIPOS DE ATENCIÓN
Hay diferentes tipos de atención que usted puede recibir. Estos incluyen los siguientes.
ATENCIÓN DE RUTINA
La atención de rutina es la atención habitual que recibe del PCP, tales como controles para que
usted se mantenga saludable y visitas al consultorio cuando usted está enfermo. Usted puede llamar
al consultorio del PCP para programar una cita de atención de rutina. El PCP debe programar sus
citas dentro de 21 días, a partir del momento en que llama al consultorio para solicitar la cita.
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ATENCIÓN DE URGENCIA
Una enfermedad es urgente si no es una emergencia, pero debe recibir atención médica dentro
de 48 horas. Llame al PCP si tiene una enfermedad urgente. Si el PCP no puede atenderlo para
tratar la enfermedad urgente, puede encontrar una lista de centros de atención de urgencia al
final de este manual.
Si no puede comunicarse con el PCP, llame a la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del
día.
Las enfermeras registradas (RN) en la línea de ayuda de enfermeras pueden responder sus
preguntas acerca de atención médica y lo pueden ayudar a tomar buenas decisiones de atención
médica. Si necesita atención médica de emergencia, llame al 911 inmediatamente. La línea de
ayuda de enfermeras no reemplaza el consejo profesional del médico. Siempre pida consejos a su
médico.
ATENCIÓN FUERA DEL HORARIO NORMAL
Usted puede comunicarse con el PCP las 24 horas al día al número de teléfono que aparece en su
tarjeta de identificación de Health Options. Después del horario de atención normal, deje su
nombre y número de teléfono en el servicio de mensajes telefónicos del PCP. El PCP o un médico
de turno le devolverán la llamada.
Además, puede llamar a la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día. Es mejor que trabaje
en conjunto con el PCP para satisfacer sus necesidades de atención médica. Pero, si tiene alguna
pregunta médica y no sabe qué hacer, llame a la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día.
Ellos pueden ayudarle a decidir lo que debe hacer cuando necesita atención médica. Ellos pueden
decirle si debe llamar al PCP, programar una cita o ir inmediatamente a la Sala de Emergencia. El
número gratuito de la línea de ayuda de enfermeras es 1-855-445-4241 (TTY 711). Este número
aparece al reverso de su tarjeta de identificación de Health Options.
ATENCIÓN FUERA DEL ÁREA DE COBERTURA
Nunca se sabe cuándo ni dónde uno se puede enfermar o lesionar. Siempre lleve consigo la tarjeta
de identificación de Health Options. Si se encuentra fuera de Delaware y su problema no es una emergencia o no está seguro de que lo
sea, llame a uno de los siguientes de inmediato:
Su PCP. (El número de teléfono del PCP aparece en su tarjeta de identificación de
miembro).
Servicio al Cliente.
Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas. Si cree que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la Sala de Emergencia más cercana.
Cubrimos emergencias en cualquier lugar de los Estados Unidos. Los servicios que recibe fuera
de Estados Unidos continental no están cubiertos.
No vaya a una Sala de Emergencia para atención de rutina. No cubrimos las visitas a la Sala de
Emergencia para atención de rutina, sin importar si la visita fue dentro o fuera de Delaware.
ATENCIÓN DURANTE EN EMBARAZO
La atención que recibe cuando está embarazada se llama atención de maternidad. La atención de
maternidad incluye lo siguiente:
Las visitas al consultorio y exámenes que se realizan antes del nacimiento del bebé,
que se denomina atención prenatal.
La hospitalización para el parto del bebé.
Las visitas al consultorio y exámenes que se realizan después del nacimiento del
bebé, que se denomina atención posnatal.
Cuide bien de usted misma y del bebé. Visite al médico lo antes posible luego de enterarse que
está embarazada. Tenemos un programa especial para mujeres embarazadas. Este programa
proporciona educación y apoyo para que tenga un embarazo saludable. Usted debería tratar de
permanecer con nosotros durante todo su embarazo para aprovechar al máximo este programa. Los
coordinadores de atención pueden responder sus preguntas o inquietudes acerca del su embarazo.
Además, los coordinadores de atención pueden remitirlo a servicios comunitarios. Usted además
recibirá información sobre el embarazo y el cuidado del bebé por correo. La primera consulta con
el médico debería ser dentro de 14 días a partir de la fecha que se entera que está embarazada. Si
desea obtener más información acerca del programa de maternidad, llame al Departamento de
Coordinación de Atención.
El médico informará a Health Options sobre su embarazo y nosotros le enviaremos a usted
información sobre nuestro programa MOM Options y cómo puede participar.
A continuación, mencionamos algunos consejos útiles para su embarazo:
• Asista a todas las citas prenatales. Si no asiste a una cita, llame al médico para
reprogramarla. No espere hasta la próxima visita.
• Tome las vitaminas prenatales que le recetó el médico. Las vitaminas prenatales son una
parte importante de la atención prenatal, tanto para su salud como para la de su bebé. Hay
muchas vitaminas prenatales disponibles, las cuales cubrimos en su totalidad.
• Evite el alcohol, las drogas ilegales y el tabaco. El humo de terceros puede dañarla a usted
y a su hijo por nacer. Llame a la línea para dejar de fumar de Delaware al 1-800-QUIT-
NOW (1-800-784-8669) para dejar de fumar.
• Nunca tome medicamentos sin consultar primero con el médico. Esto incluye
medicamentos recetados o medicamentos sin receta, como aspirina, Tylenol y jarabes para
la tos.
• Coma al menos 3 veces al día y prefiera alimentos saludables como frutas, carnes, leche,
verduras, panes y cereales.
• Evite alimentos como café, bebidas gaseosas, comida rápida, dulces y donas.
• Beba al menos 6 a 8 vasos de agua todos los días. El jugo y la leche también son opciones
saludables.
• Cepille y use seda dental todos los días para mantener sus dientes y encías saludables. Las
infecciones de las encías pueden aumentar el riesgo de que su hijo nazca antes de tiempo.
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• Use el cinturón de seguridad cuando viaje en automóvil. Asegúrese de que la parte inferior
del cinturón quede debajo del abdomen y que toque sus piernas, no justo sobre el abdomen.
ENFERMERA MATRONA O ENFERMERA PRACTICANTE FAMILIAR O
PEDIÁTRICA CERTIFICADA
Usted puede recibir servicios de enfermeras matronas licenciadas, enfermeras practicantes
pediátricas licenciadas o enfermeras practicantes familiares que forman parte de nuestra red de
proveedores. Las matronas y enfermeras practicantes trabajan en consultorios médicos, hospitales
y clínicas. Revise el directorio de proveedores de Health Options o llame a Servicio al Cliente para
obtener más información. Para el beneficio de maternidad, el parto en el hogar no es un beneficio
cubierto, sin importar el proveedor.
ATENCIÓN DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS)
Si usted piensa que tiene una ETS, comuníquese con el PCP o con el ginecólogo y obstetra de
inmediato. Ellos lo pueden ayudar a obtener la atención que usted necesita. No necesita la
aprobación de Health Options antes de recibir esta atención. Además, puede recibir esta atención
de cualquier proveedor de Medicaid.
ATENCIÓN DE UN ESPECIALISTA
Es posible que el PCP lo remita a un especialista para atención o tratamiento especial. El PCP
trabajará con usted para escoger el especialista adecuado para que le brinde la atención que usted
necesita. El consultorio del PCP le puede ayudar a programar la cita con el especialista. Entregue
al PCP y al especialista el máximo de información posible sobre su salud, para que todos puedan
decidir lo que es mejor para usted.
ATENCIÓN HOSPITALARIA
El médico de atención primaria (PCP) o el especialista coordinarán su hospitalización. No es
posible una hospitalización sin la orden del médico, a menos que se trate de una emergencia. Si un
médico distinto al médico de Health Options lo hospitaliza, usted o su representante autorizado
deberían llamar al PCP dentro de las 24 horas posteriores. Si un médico distinto al PCP o
especialista lo hospitaliza por un problema que no es una emergencia, es posible que usted deba
pagar la factura del hospital. Llame al Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta.
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LO QUE CUBRIMOS
Esta sección trata acerca de los tipos de atención que usted recibe por medio de Health Options.
Tenga presente que algunos de estos servicios deben ser aprobados primero por el PCP o por
nosotros. Es posible que deba pagar la cantidad total facturada por los proveedores si escoge
recibir los servicios que no cubrimos. Solo pagamos por la atención cubierta que es
médicamente necesaria.
BENEFICIOS DE HEALTH OPTIONS
BENEFICIOS COBERTURA
Ropa de cama Cubierto para miembros de 4 años de edad o más
Salud conductual: Servicios ambulatorios
de salud mental y abuso de sustancias
Menores de 18 años: Cubierto para 30
consultas al año. Después de las 30
consultas, los servicios están cubiertos por
el Departamento de Servicios para Niños,
Jóvenes y Familias (DSCYF)
18 años o mayor: Cubierto
Salud conductual: Servicios para pacientes
hospitalizados de salud mental y abuso de
sustancias
Menores de 18 años: Cubierto por el
DSCYF
18 años o mayor: Cubierto
Hemoderivados y plasma Cubierto
Medición de la masa ósea (densidad ósea) Cubierto
Administración y coordinación de la
atención
Cubierto
Quimioterapia Cubierto
Exámenes de detección colorrectales y de
la próstata
Cubierto
Tomografía computarizada Cubierto
Servicios dentales (para menores de 21
años)
Llame al 1-302-571-4900 o
al número gratuito 1‑800‑372‑2022
El Programa de Ayuda Médica de Delaware cubre
determinadas atenciones dentales para niños de
hasta 21 años de edad, como el Programa de
Niños Saludables de Delaware 19 años de edad.
La extracción de las muelas del juicio
enclavadas está cubierta
Servicios dentales (adultos) Sin cobertura, excepto para la extracción de
muelas del juicio enclavadas
Educación sobre diabetes Cubierto
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Equipos para diabetes Cubierto; el médico debe pedir autorización previa
si supera los $500
Suministros para diabetes Cubierto
Monitores y tiras reactivas de glucemia
Diálisis Cubierto
BENEFICIOS COBERTURA
Medicamentos recetados por un médico Cubierto
Equipo médico duradero Cubierto; el médico debe pedir autorización previa
si supera los $500
Servicios tempranos y periódicos de
detección. diagnóstico y tratamiento
(EPSDT) (para menores de 21 años de
edad)
Cubierto
Transporte médico de emergencia (por aire
y ambulancia)
Cubierto
Atención en la Sala de Emergencia Cubierto
Examen de la vista, médico
(para afecciones como infecciones en los
ojos, glaucoma y diabetes)
Cubierto para todos los miembros
Examen de la vista, de rutina Cubierto si tiene 20 años de edad o menos
Consulte los beneficios adicionales para obtener
más información sobre la cobertura para adultos
Anteojos y lentes de contacto
Cubierto si tiene 20 años de edad o menos
Consulte los beneficios adicionales para obtener
más información sobre la cobertura para adultos
Servicios de planificación familiar Cubierto
Pruebas genéticas Cubierto
Examen de detección de glaucoma Cubierto
Consultas ginecológicas Cubierto
Audífonos y baterías Cubierto si tiene 20 años de edad o menos
Exámenes de audición Cubierto
Examen de VIH o SIDA Cubierto
Atención de salud y terapia de infusión en
el hogar
Cubierto
Cuidados paliativos para enfermos
terminales
Cubierto
Hospitalización Cubierto
Vacunas Cubierto
Análisis de laboratorio y radiografías Cubierto
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Mamografías Cubierto
Suministros médicos Cubierto; el médico debe pedir autorización previa
si supera los $500
Resonancia magnética nuclear (MRI),
angiografía de resonancia magnética
(MRA), tomografía por emisión de
positrones (PET)
Cubierto
Centro de cuidados médicos no
especializados
Cubierto hasta 30 días por año
Los días adicionales se consideran como cuidado a
largo plazo; se debe enviar una solicitud que debe
aprobar el Programa de Ayuda Médica de
Delaware para el cuidado a largo plazo.
Atención de obstetricia o maternidad Cubierto
BENEFICIOS COBERTURA
Cirugía para pacientes ambulatorios,
cirugía ambulatoria
Cubierto
Servicios para el control del dolor Cubierto
Educación sobre parto y crianza Cubierto
Atención personal, servicios de auxiliar
(en el hogar)
Cubierto
Atención de podología (cuidado rutinario
de la diabetes o enfermedad vascular
periférica)
Cubierto
Medicamentos recetados Cubierto
Consultas con el médico de atención
primaria
Cubierto
Atención de enfermería privada Cubierto
Prótesis y ortopedia Cubierto
Radiación Cubierto
Rehabilitación (para pacientes
hospitalizados)
Cubierto
Atención en un centro de enfermería
especializada
Cubierto hasta 30 días por año
Estudios para la apnea del sueño Cubierto
Asesoramiento para dejar de fumar Cubierto
Servicios de especialidades médicas Cubierto
Centro quirúrgico Cubierto
Terapia ambulatoria: ocupacional,
fisioterapia, del habla
Cubierto
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BENEFICIOS ADICIONALES
EXÁMENES DE LA VISTA, ANTEOJOS Y LENTES DE CONTACTO PARA NIÑOS -
Los exámenes de vista regulares son muy importantes. Es por eso que les damos este
beneficio a los miembros menores de 21 años de edad. No hay tiempo de esperar para su
beneficio de la vista. Usted debe ir a un médico de la vista en nuestra red. Asegurase de
mostrar su tarjeta de identificación de Highmark Health Options e indique que usted es
miembro de Health Options.
Highmark Health Options no ofrece beneficios de visión para los adultos de 21 años de edad
o más.
PESAS
Para los miembros con insuficiencia cardíaca, es muy importante controlar su salud. Para que
controle su salud, le proporcionamos una pesa para que se pese todos los días. Al registrar su peso,
usted ayuda al médico para que modifique sus medicamentos para que usted se sienta mejor.
PASTILLEROS Para los miembros que toman comprimidos, les proporcionamos pastilleros para que organicen y
tomen sus medicamentos todos los días.
Para obtener más información sobre estos beneficios adicionales, llame a Servicio al Cliente de
nuestro Departamento de Coordinación de Atención.
NECESIDADES ESPECIALES
Si usted tiene una necesidad de atención médica especial, podemos ayudarlo. Enfermeras,
trabajadores sociales y otro personal de atención médica ayudan a garantizar que usted reciba la
atención médica que necesita. Podemos ayudarle con cualquier problema que tenga para recibir
atención.
Si desea obtener información sobre los programas en su comunidad, como bancos de alimentos o
programas para el VIH, llame al Departamento de Coordinación de Atención al 1-844-325-6255.
SERVICIOS NO CUBIERTOS
Hay algunos servicios que no cubrimos. Es posible que usted deba pagar por estos servicios. Las
limitaciones y la mayoría de las exclusiones no se aplican a los miembros menores de 21 años de
edad. Los servicios no cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes.
Aborto, a menos que el embarazo sea el resultado de una violación o incesto, o si la mujer
sufre una enfermedad causada por el embarazo, que pone en riesgo su vida.
Autopsias.
Servicios quiroprácticos.
Cirugía estética (también denominada cirugía plástica), a menos que sea médicamente
necesaria.
Servicios dentales para miembros de 21 años de edad o más.
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Enfermera o sanatorio de Christian Science.
Procedimientos experimentales, a menos que reciba nuestra aprobación previa.
Equipos de ejercicios para el hogar.
Atención fuera del área de servicio, excepto en caso de emergencia.
Atención fuera de EE. UU. continental.
Hipoterapia.
Tratamientos contra la esterilidad.
Exámenes para pacientes hospitalizados que no son ordenados por el médico tratante ni
por otro médico licenciado, que actúe dentro del alcance de su práctica y que es responsable
por el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad de un paciente en particular.
Servicios que no son de emergencia prestados por un proveedor fuera de la red sin
aprobación previa.
Artículos o servicios personales, como televisión o teléfono, mientras permanece en el
hospital.
Medicamentos recetados que no aparecen en la lista de medicamentos aprobados, a menos
que se haga una excepción.
Medicamentos designados como menos que eficaces por la Administración de
Medicamentos y Alimentos (FDA). Estos medicamentos también se conocen como
medicamentos DESI, por implementación del estudio sobre la eficacia de los
medicamentos (DESI, Drug Efficacy Study Implementation).
Medicamentos recetados para el tratamiento de la disfunción eréctil.
Tratamiento contra la esterilidad (cuando usted no puede quedar embarazada).
Exploraciones físicas relacionadas con trabajo o viajes.
Servicios o artículos que no son médicamente necesarios.
Cuidado de relevo.
Servicios que no están cubiertos por el programa Medicaid.
Artículos o servicios no médicos.
Audífonos para miembros de 21 años de edad y más.
Pruebas de paternidad.
Clínica residencial para bajar de peso.
Vacunas de antígeno único y su administración cuando el antígeno combinado era lo
apropiado.
Esterilización de una persona mentalmente incapacitada u hospitalizada en un
establecimiento psiquiátrico.
Cirugía, medicamentos u otros procedimientos o servicios médicos relacionados con el
cambio de sexo.
Es posible que haya otros servicios que no cubrimos. Si usted no está seguro si el servicio que
necesita está cubierto, llame a Servicio al Cliente. Algunos servicios, como el transporte y la
atención dental para niños, no están cubiertos por nosotros, pero sí pueden estar cubiertos por la
tarjeta de Medicaid de Delaware. Es posible que tenga que pagar por los servicios que no están
cubiertos por nosotros ni por su tarjeta de Medicaid de Delaware, o por servicios que no prestan
los proveedores participantes en Medicaid de Delaware sin una aprobación.
CUÁNDO TIENE QUE PAGAR POR LOS SERVICIOS
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Es posible que tenga que pagar por la atención que recibe de un proveedor que no forma parte de
la red de proveedores de Health Options. Llame a Servicio al Cliente y ellos le podrán decir si un
proveedor forma parte de la red de proveedores. En ocasiones, pagamos su atención incluso si
usted no va a un proveedor de Medicaid de Health Options:
para recibir atención en una emergencia;
cuando el PCP lo envía y aprobamos (autorización previa) la atención antes de la
consulta;
para servicios de planificación familiar.
Es posible que deba pagar por la atención médica si usted no va a un proveedor de Health Options.
Las únicas ocasiones en las que no debe pagar son las mencionadas anteriormente.
SERVICIOS CUBIERTOS POR EL PROGRAMA CARGO POR
SERVICIO DE MEDICAID
Medicaid cubre algunos tipos de atención que nosotros no, como las que se mencionan a
continuación:
Atención dental para hijos menores de 21 años.
Transporte para situaciones que no son una emergencia.
Es posible que algunos de estos estén limitados o requieran la aprobación de la División de
Medicaid y de Ayuda Médica (DMMA, Division of Medicaid and Medical Assistance) de manera
anticipada. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente de la DMMA al 1-800-372-
2022. También puede llamar a nuestro número de Servicio al Cliente si necesita ayuda para recibir
estos servicios.
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ATENCIÓN LEJOS DEL HOGAR
Si usted se enferma cuando no se encuentra en su hogar, llame al PCP o a la línea de ayuda de
enfermeras las 24 horas del día. El PCP o una enfermera puede decirle qué tipo de tratamiento
necesita y si usted debería ver a un médico.
Si necesita tratamiento y se encuentra demasiado lejos como para ver al PCP dentro de 24 horas,
Health Options le ayudará a encontrar un proveedor o un centro de atención de urgencia cercano.
Si tiene una emergencia cuando no se encuentre en su hogar, de todas formas puede llamar al PCP
o a la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día. Ellos le pueden ayudar a decidir qué tipo
de tratamiento recibir. Si usted necesita tratamiento de emergencia y se encuentra fuera de
Delaware, deberá ir al centro de atención de urgencia u hospital más cercano. Avise al hospital
que usted es miembro de Health Options y pida que el hospital llame a Servicio al Cliente. Si usted
va a un hospital que no forma parte de la red, es posible que le pidamos que se dirija a otro hospital
que forme parte de nuestra red cuando su condición se lo permita.
PROGRAMA PARA MUJERES, BEBÉS Y NIÑOS (WIC)
El programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC, Women, Infants, and Children) es un programa
que le proporciona alimentos básicos y saludables que garantizan que su familia obtenga la
nutrición que necesita. Se proporcionan alimentos como leche, queso, huevos, jugo, mantequilla
de maní, cereales y fórmulas para bebé.
El programa WIC también proporciona otros servicios de forma gratuita a mujeres durante el
embarazo y el período de postparto y a niños de hasta cinco años. Los servicios son, entre otros,
educación sobre nutrición, amamantamiento, nutrición prenatal, remisiones médicas, orientación
y evaluación de salud.
Para solicitar entrar al programa WIC, llame a la oficina local de WIC. Si desea obtener más
información sobre WIC, llame a nuestro Departamento de Coordinación de Atención al 1-844-
325-6255.
MEDICAMENTOS RECETADOS
Health Options cubre varios medicamentos que se usan para la hipertensión, las enfermedades
cardíacas, la EPOC, el asma, la diabetes y el colesterol alto. También cubrimos antibióticos,
analgésicos, gotas para los ojos, gotas para los oídos y medicamentos de venta libre.
MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR HEALTH OPTIONS EN NUESTRA PDL
Una lista de medicamentos preferidos (PDL, Preferred Drug List) es una lista de medicamentos
que cubrimos cuando son médicamente necesarios. La PDL es publicada por el DHSS para los
miembros de Medicaid de Delaware e indica los medicamentos que están cubiertos. También hay
algunos medicamentos suplementarios que no forman parte de la PDL, pero que Health Options
cubrirá.
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ALGUNOS MEDICAMENTOS NECESITAN APROBACIÓN (AUTORIZACIÓN
PREVIA)
Ciertos medicamentos de la PDL necesitan nuestra aprobación de manera anticipada o tienen
límites, según la necesidad médica. Su doctor escogerá el medicamento ideal para usted. Si el
medicamento forma parte de nuestra PDL pero se debe aprobar antes de que lo cubramos, esto se
denomina autorización previa. El médico debe llamar a Health Options en su nombre si un
medicamento está sujeto a la autorización previa.
Cuando reciba una nueva receta médica, pregunte al médico si es necesario que aprobemos el
medicamento antes de que pueda obtenerlo. También puede preguntar a su médico si hay otro
medicamento que pueda usar que no necesite aprobación previa.
Si la autorización previa es necesaria y usted necesita con urgencia el medicamento recetado, la
farmacia puede brindarle un suministro de emergencia para 3 días del medicamento. Este
suministro de emergencia para 3 días solo se le puede entregar una vez cada 60 días.
Le enviaremos una carta si no aprobamos un medicamento recetado. La carta le indicará cómo
presentar una apelación y cómo solicitar una audiencia estatal justa, si es necesario.
Si desea saber si un medicamento está cubierto, llame a Servicio al Cliente al 1-844-325-6251, de
lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. o visite el sitio web www.highmarkhealthoptions.com.
Los miembros con problemas para escuchar o hablar pueden llamar a la línea TTY al 711 o al 1-
800-232-5460.
MEDICAMENTOS GENÉRICOS EN LUGAR DE MEDICAMENTOS DE MARCA
La mayoría de las veces, solo se cubren los medicamentos recetados. Los medicamentos genéricos
son de la misma calidad que los medicamentos de marca, es por eso que Health Options paga estos
medicamentos cuando están disponibles. Cuando un medicamento está disponible en su forma
genérica, por lo general, el medicamento de marca no está cubierto.
Debemos aprobar el pago de medicamentos que no forman parte de la PDL, incluso la mayoría de
los medicamentos de marca. Si el médico cree que necesita tomar un medicamento de marca que
no forma parte de la PDL, el médico nos enviará una solicitud que nos indique por qué usted
necesita tomar el medicamento. En estos casos, el médico debe pedir una aprobación antes de que
usted obtenga el medicamento.
En la mayoría de los casos, Health Options tendrá la facultad de informarle a usted y a al médico
si el medicamento será cubierto o no dentro de 24 horas. Si se envía la solicitud durante un feriado
o un fin de semana, o si necesitamos más información del médico, esto podría demorar más. Si no
aprobamos el medicamento, le avisaremos a través de una carta. La carta le indicará cómo
presentar una apelación y cómo solicitar una audiencia estatal justa, si es necesario.
MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE (OTC)
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Nosotros cubrimos los medicamentos de venta libre en distintas categorías. Los medicamentos de
venta libre se cubrirán solo si el médico los receta. Se le envió la lista de medicamentos libres que
se cubren con su paquete de miembro nuevo. También puede acceder a la lista de medicamentos
de venta libre en nuestro sitio web www.highmarkhealthoptions.com. Si necesita ayuda para saber
cuáles medicamentos de venta libre están cubiertos, llame a un representante de Servicio al Cliente.
¿CÓMO OBTIENE SU MEDICAMENTO?
Vaya a una farmacia de la red de Health Options y entregue su receta médica. Necesitará mostrar
su tarjeta de identificación de Health Options y su tarjeta de identificación estatal de Medicaid. La
lista de farmacias de la red aparece en el directorio de proveedores que se encuentra disponible en
la búsqueda de proveedores en línea. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red, llame
a un representante de Servicio al Cliente.
La mayoría de los medicamentos que están cubiertos por Health Options pueden tener un
suministro máximo para 34 días cada vez.
Cuando retire el medicamento, asegúrese de comprender exactamente cómo tomarlo. Si toma dosis
demasiado pequeñas o demasiado grandes del medicamento, es posible que usted se enferme.
Asegúrese de hablar con su proveedor o con el farmacéutico si no está seguro sobre cuándo o cómo
tomar el medicamento.
REABASTECIMIENTO DE SUS RECETAS MÉDICAS
Puede reabastecer su receta médica en los siguientes casos:
El médico solicitó un reabastecimiento.
La ley permite el reabastecimiento.
Usted ha usado el 83 por ciento del medicamento.
Usted no necesita esperar hasta que el medicamento se acabe para obtener un reabastecimiento. Se
recomienda que reabastezca el medicamento cuando le queden tres días. Si tiene algún problema
con su receta médica, llame a un representante de Servicio al Cliente para informarlo.
SUMINISTRO DE EMERGENCIA DEL MEDICAMENTO
Si necesita comenzar a tomar un medicamento de inmediato, puede pedirle al farmacéutico que le
proporcione un suministro de emergencia del medicamento para 3 días. El beneficio del suministro
de emergencia para 3 días se proporciona una vez por cada período de 60 días calendario para cada
medicamento. El médico deberá enviar por fax una solicitud de excepción. Le avisaremos al
médico si aprobamos su solicitud. Si no aprobamos su solicitud, le enviaremos una carta que
indique el por qué y cómo apelar al rechazo.
LÍMITES DE CANTIDAD
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Algunos medicamentos tienen límites en la cantidad de dosis que puede comprar. Esto se denomina
límite de cantidad. La farmacia no le proporcionará más medicamento si el médico no obtiene
nuestra aprobación. El farmacéutico le pedirá al médico que nos llame primero.
DÓNDE REABASTECER SUS RECETAS MÉDICAS
Health Options tiene contratos con distintas farmacias en su área. Estas se denominan farmacias
dentro de la red. Las farmacias dentro de la red incluyen farmacias de especialidad, especializadas
en la preparación de recetas personalizadas y farmacias que atienden las 24 horas, los siete días de
la semana, para su comodidad. Siempre debe usar farmacias dentro de la red para comprar sus
recetas médicas. Puede encontrar una lista de estas farmacias en nuestro directorio de proveedores.
O podemos ayudarle a encontrar una farmacia de la red cerca de usted. Llame a Servicio al Cliente
al 1-844-325-6251 para obtener ayuda. La línea TTY es 711 o 1-800-232-5460.
Solo puede usar una farmacia fuera de la red si tiene una emergencia. Si tiene que ir a una farmacia
fuera de la red por una emergencia, pida que llamen a Health Options al 1-844-325-6253. Si usted
se encuentra fuera del estado y tiene una emergencia y necesita recetas médicas, la farmacia puede
llamar al número del proveedor farmacéutico que aparece al reverso de su tarjeta de identificación
de miembro para asegurarse de que sus medicamentos están cubiertos.
RESTRICCIÓN DE FARMACIA
Es posible que algunos miembros tengan un problema médico que requiera que sus proveedores y
la farmacia coordinen cuidadosamente su atención. Si usted necesita esta atención coordinada, se
le asignará una farmacia para surtir sus recetas médicas. Este es el programa de restricción. Si un
miembro tiene como restricción el uso de una farmacia específica, solo podrá usar dicha farmacia
para obtener sus medicamentos cubiertos. Health Options no cubrirá medicamentos a los miembros
con restricción si ellos usan una farmacia diferente. Si la farmacia designada no tiene su
medicamento, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-844-325-6251 para informarse sobre
cómo obtener dicho medicamento en otra farmacia. Health Options debe verificar que la farmacia
designada no tiene la cantidad suficiente del medicamento antes de que pueda obtenerlo en otra
farmacia.
Le enviaremos una carta si creemos que puede obtener beneficios del programa de restricción.
Health Options elegirá la farmacia designada, de acuerdo con la farmacia que más visite o que esté
más cerca de su hogar. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de incluirlo en el programa de
restricción, usted tiene el derecho de presentar una apelación.
MEDICAMENTOS DE SALUD CONDUCTUAL
Health Options es responsable de todas sus recetas médicas, incluso las de medicamentos de salud
conductual.
COSAS IMPORTANTES QUE DEBE SABER CUANDO OBTIENE SUS
MEDICAMENTOS
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Algunos medicamentos pueden dañarlo si los toma al mismo tiempo que otros medicamentos. Para
proteger su salud, informaremos al médico y al farmacéutico si estamos preocupados por los
medicamentos que toma.
Cuando obtenga sus recetas médicas, avise al farmacéutico si tiene otro seguro de salud. Si tiene
cobertura con otro plan de salud, ese plan pagará primero y después pagará Health Options. El
total de los dos pagos no puede ser superior a la cantidad total que permite Health Options.
LOS TIPOS DE MEDICAMENTOS QUE HEALTH OPTIONS CUBRE
Cubrimos los siguientes medicamentos:
Medicamentos incluidos en la lista de medicamentos preferidos de Delaware.
Vitaminas prenatales para mujeres.
Multivitaminas para miembros.
Recetas médicas para enfermedades de salud conductual.
Medicamentos para ayudarle a dejar de fumar. Entre estos se encuentran los siguientes:
o Parches de nicotina, goma de mascar, pastillas y aerosol nasal.
o Bupropion.
Suministros para diabéticos, como los siguientes:
o Monitores de glucemia (los monitores continuos de glucemia están cubiertos bajo su
beneficio médico).
o Tiras reactivas.
o Lancetas.
o Dispositivos para lancetas.
o Tiras para pruebas de glucemia en la orina.
Cámaras de inhalación Aerochamber.
Inyecciones que se autosuministran, como las de insulina, están cubiertas por el beneficio
de farmacia. Las inyecciones que el médico debe suministrar en su consultorio están
cubiertas por su beneficio médico, no por su beneficio de farmacia.
Recetas médicas para reemplazar medicamentos perdidos o robados, una vez al año por
cada medicamento (debe realizar una denuncia policial si el medicamento robado es una
sustancia controlada). Si usted pierde sus medicamentos, llámenos al número gratuito 1-
844-325-6251 para obtener ayuda. Los miembros con problemas para escuchar o hablar
pueden llamar a la línea TTY al 711 o al 1-800-232-5460. Le ayudaremos a reemplazar sus
medicamentos perdidos.
LÍMITES EN EL BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Health Options no cubre todos los medicamentos. Los artículos que no cubrimos son los siguientes:
Medicamentos para bajar o subir de peso.
Medicamentos que se usan para fines estéticos, como medicamentos contra las arrugas o
para el crecimiento del cabello.
Medicamentos de venta libre (OTC), a excepción de aquellos incluidos en la lista de
medicamentos suplementarios.
Medicamentos y suministros de venta libre (OTC), cuando viva en una instalación de
atención a largo plazo.
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Medicamentos usados para tratamientos de fecundidad o medicamentos para tratar la
disfunción eréctil.
Medicamentos homeopáticos o de hierbas.
Suplementos nutricionales.
Suministros para vacaciones y reabastecimiento anticipado de medicamentos.
Recetas médicas para cualquier medicamento que no sea médicamente necesario.
Medicamentos experimentales o de investigación.
Medicamentos DESI.
Medicamentos indicados por un médico a quien se le haya prohibido o suspendido la
participación en el programa Medicaid de Delaware.
Medicamentos que duplican una terapia que recibe actualmente.
Medicamentos comercializados por una empresa de medicamentos que no participa en el
programa federal de rebajas de medicamentos de Medicaid.
El equipo médico duradero (DME) y los suministros aún estarán cubiertos por el beneficio médico.
LISTA DE SUMINISTROS DIABÉTICOS PREFERIDOS (PDSL) VIGENTES AL 1
DE ENERO DE 2015
A partir del 1 de enero de 2015, Health Options tendrá una lista de suministros diabéticos
preferidos, la cual incluye tiras reactivas preferidas y medidores preferidos. Los productos
preferidos se pueden encontrar en el sitio web www.highmarkhealthoptions.com.
SERVICIOS DENTALES
El programa de cargo por servicio de Medicaid de Delaware cubre los servicios dentales para
niños de hasta 21 años de edad.
No se cubren los servicios dentales para adultos de 21 años o más.
Para niños menores de 21 años, Health Options cubre la extracción de muelas del juicio
retenidas.
SERVICIOS DE SALUD CONDUCTUAL
Los servicios de salud conductual se proporcionan para tratar la salud mental y el abuso de drogas
y alcohol. El PCP o el proveedor de salud conductual puede ayudarle a obtener la atención de salud
conductual que necesita. Si usted necesita más ayuda o información, un coordinador de atención
de salud conductual de Health Options puede ayudarlo. La atención de salud conductual incluye
servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios y hospitalizados, centros para el tratamiento
para el consumo de drogas y alcohol, psiquiatras, psicólogos, orientadores y trabajadores sociales.
TRANSPORTE QUE NO ES EMERGENCIA
Es posible que el transporte que no es emergencia (NET) esté disponible para llevarlo a las citas
médicas cubiertas por Medicaid que usted haya programado. La DMMA contrata los servicios de
NET con un corredor de transportes, LogistiCare, Inc. Todos los clientes elegibles de Medicaid
son elegibles para el servicio de NET. Los servicios de NET no son un beneficio en el Programa
de Niños Saludables de Delaware.
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Se debe coordinar el transporte con al menos dos días de anticipación a una cita programada.
LogistiCare verificará que el beneficiario es elegible para Medicaid de Delaware y que el
transporte es necesario para un servicio cubierto. Cuando se confirmen ambos criterios,
LogistiCare hará las gestiones para tener un trasporte apropiado hacia el servicio médico cubierto
mediante uno de sus proveedores de transporte contratados.
Los clientes elegibles de Medicaid de Delaware que necesiten transporte en ambulancia que no es
emergencia, deben comunicarse con LogistiCare al 1-866-412-3778.
TECNOLOGÍA NUEVA
Health Options evalúa la nueva tecnología para decidir si deberían incluirla como beneficio
cubierto. Nueva tecnología se refiere a cualquier habilidad, equipo o pericia para hacer algo mejor.
Health Options revisa las nuevas tecnologías para garantizar que son seguras y tan buenas, o
mejores que los productos o procedimientos médicos actuales.
Health Options tiene farmacéuticos y médicos que revisan los nuevos medicamentos y los nuevos
usos de los medicamentos cuatro veces al año. Los medicamentos nuevos se agregan a la lista de
medicamentos preferidos (PDL, Preferred Drug List) o al formulario en forma constante. Se
pueden quitar medicamentos de la PDL o del formulario cuatro veces al año.
CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA O APELACIÓN
Queremos que usted se sienta satisfecho con la atención médica y servicios que recibe. Infórmenos
si un médico, hospital o nosotros hacemos algo con lo que usted se siente insatisfecho. Trataremos
de solucionar cualquier problema por teléfono. Si no está conforme con algo o no podemos
solucionar su problema, usted puede presentar una queja o una apelación.
Esta sección describe el proceso. Puede llamar a Servicio al Cliente si necesita ayuda o si tiene
alguna pregunta sobre cómo presentar una queja o una apelación. No lo pueden castigar por
presentar una queja o una apelación. Otra persona puede presentar la queja por usted o
representarlo. Si desea que otra persona presente una queja o apelación, o que lo represente,
necesitaremos su aprobación por escrito. Usted o su representante pueden comunicarse con un
coordinador de apelaciones en cualquier momento para pedir ayuda o si tiene alguna pregunta
relacionada con el proceso de quejas o apelaciones.
Además, usted puede pedir ayuda para presentar una queja o una apelación al defensor de
miembros. Para pedir un defensor de miembros, llame a Servicio al Cliente. Un defensor de
miembros puede ayudarle con lo siguiente:
Presentar una queja o apelación.
Ayudarle con el proceso de presentación de quejas o apelaciones.
Responder sus preguntas acerca del proceso de presentación de quejas o apelaciones.
Ayudarle a obtener información adicional del médico para su queja o apelación.
QUEJAS
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Una queja es una declaración de descontento, como un reclamo, y se puede presentar por escrito
u oralmente por teléfono. Una queja puede ser sobre cualquier servicio que usted recibió de un
médico o de nosotros. Una queja no incluye una negativa de beneficios para los servicios de
atención médica. Esos asuntos se manejan como apelaciones (consulte “Apelaciones” a
continuación). Algunos ejemplos de quejas son:
si un proveedor o empleado lo trató de forma grosera;
si usted considera que un proveedor, o nosotros no respetamos sus derechos como miembro
de nuestro plan;
si usted tiene un problema con la calidad de la atención o los servicios que ha recibido;
si usted tiene problemas para encontrar o recibir servicios de un proveedor.
¿Qué debería hacer si tengo una queja? Para presentar una queja, usted puede llamar a Servicio
al Cliente, quienes le ayudarán a presentar la queja. Su representante autorizado o el médico
también pueden presentar una queja en su nombre, si usted da su aprobación por escrito.
Además, usted o su representante pueden presentar una queja por escrito a través del Formulario
de quejas del miembro. Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web,
www.highmarkhealthoptions.com. Cuando presenta una queja, debería incluir lo siguiente:
Su nombre y número de identificación de miembro (que aparece en su tarjeta de
identificación de Health Options).
Su número de teléfono.
Su dirección.
¿Quién está involucrado en la queja?
¿Qué sucedió?
¿Cuándo sucedió?
¿Dónde sucedió?
¿Por qué no está satisfecho con la atención médica que recibió?
Usted puede enviar o adjuntar cualquier documento al Formulario de quejas del miembro que
contribuya a resolver el problema. Puede comunicarse con nosotros a la dirección que se menciona
a continuación:
Health Options Member Correspondence
PO Box 22188
Pittsburgh, PA 15222-0188
Teléfono: 844-325-6251
¿Cuándo debería presentar una queja? Usted o su representante deben presentar una queja
dentro de noventa (90) días desde la fecha en que sucedió el problema.
¿Qué sucede después de presentar la queja? Después de presentar la queja, usted recibirá una
carta de nuestra parte dentro de cinco (5) días hábiles. Esta carta le indicará que hemos recibido su
queja. Incluirá información acerca del proceso de quejas y sus derechos, como los siguientes:
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Su derecho a designar un representante que actúe en su nombre.
Su derecho a enviar información adicional.
Su derecho a revisar o solicitar una copia de todos los documentos relacionados con la
queja, previa solicitud, en forma gratuita.
Uno de los miembros de nuestro personal, que no está involucrado en la queja pero conoce el
problema, revisará su queja. Se tomará una decisión dentro de treinta (30) días, a partir de la fecha
en que recibimos su queja.
Después de que se ha tomado una decisión, le enviaremos una carta por correo. Esta carta explicará
las razones de nuestra decisión.
¿Qué hago si necesito ayuda durante el proceso de queja? Si necesita ayuda para presentar una
queja, entender el proceso de quejas o necesita ayuda para obtener información que nosotros
analizaremos, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-855-430-9852 y pida un defensor de
miembros.
APELACIONES
Una apelación es una solicitud para que se revisen nuestras acciones. Una acción es una decisión
de negar o limitar un servicio solicitado, como el tipo de nivel de servicio; la reducción, suspensión
o cancelación de un servicio; la negativa del pago parcial o total de un servicio o la no prestación
de un servicio en forma oportuna.
¿Qué debería hacer si quiero presentar una apelación? Para presentar una apelación, usted
puede llamar a Servicio al Cliente, quienes le ayudarán a presentar la apelación. Un representante
autorizado o el médico también pueden presentar una apelación en su nombre, si usted da su
aprobación por escrito. Tenga presenta que si su representante o el médico presentan una apelación
en su nombre, usted no puede presentar una apelación en forma independiente.
Si presenta la apelación por teléfono, usted debe además, presentarla por escrito dentro de diez
(10) días a partir de la fecha en que llamó a Servicio al Cliente. No se llevará a cabo la revisión de
la apelación sin su firma por escrito.
Usted, su representante o el médico también pueden presentar la apelación por correo. Además,
puede llenar un Formulario de apelación del miembro. Puede encontrar este formulario en nuestro
sitio web, www.highmarkhealthoptions.com. Cuando presenta una apelación, debería incluir lo siguiente:
Su nombre y número de identificación de miembro (que aparece en su tarjeta de
identificación de Health Options).
Su número de teléfono.
Su dirección.
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¿Qué está apelando?
¿Por qué está presentando la apelación?
¿Qué espera como resultado de la apelación?
Usted puede enviar o adjuntar cualquier documento que ayude con la revisión de la apelación.
Puede comunicarse con nosotros a la dirección que se menciona a continuación:
Health Options
Member Correspondence
PO Box 22188
Pittsburgh, PA 15222-0188
Teléfono: 844-325-6251
¿Cuándo debería presentar una apelación? Usted o su representante debe presentar una
apelación dentro de noventa (90) días desde la fecha en que recibió la carta “Aviso de acción”.
¿Qué puedo hacer para seguir recibiendo servicios durante el proceso de apelación? Si
obtuvo autorización previa y recibe los servicios que ahora se cancelan, suspenden o reducen, usted
puede pedir que se sigan prestando estos servicios en los siguientes casos:
Usted pide seguir recibiendo los servicios.
Usted presentó una apelación dentro de diez (10) días a partir de la fecha en que recibió la
carta “Aviso de acción”.
Usted presentó una apelación en, o antes de, la fecha de entrada en vigencia de la acción
propuesta.
Los servicios fueron indicados por un médico.
El período de tiempo original cubierto por la autorización original aún no ha terminado.
Si continuamos prestando los servicios durante el proceso de apelación, cubriremos estos servicios
hasta que suceda lo siguiente:
Se tome la decisión de una apelación.
Usted o su representante retiren la apelación.
Se cumpla el período de tiempo o límite de servicio que autorizamos previamente.
Usted reciba una decisión del funcionario de la audiencia estatal justa que no lo favorece.
Es importante saber que usted debe pagar por los servicios que recibió durante el período de tiempo
en que la apelación estuvo pendiente, en caso de que la decisión final no sea a su favor.
¿Qué sucede después de presentar una apelación? Usted recibirá una carta de nuestra parte,
cinco (5) días hábiles después de que usted presenta la apelación. Esta carta le indicará que hemos
recibido su apelación. Además, incluirá información acerca del proceso de revisión de apelaciones.
Usted puede escoger a alguien para que actúe en su nombre. Usted o su representante puede enviar
información adicional y puede pedir revisar todos los documentos para la apelación. Además,
puede solicitar una copia de la información que se utilizó para revisar su apelación, en forma
gratuita. Usted o su representante también tiene el derecho de presentar información adicional en
persona, por teléfono, por escrito a la dirección indicada o por fax al 1-844-325-3435.
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Un Comité de Apelaciones revisará su apelación y tomará una decisión. Los miembros del Comité
de Apelaciones son, entre otros, un representante del estado, un médico y nuestro director de
calidad o su representante. Los miembros del comité no están involucrados con el problema que
generó la apelación. Si su médico desea analizar la apelación con uno de nuestros médicos, puede
comunicarse con nosotros al 1-844-325-6254 para hablar con un director médico.
Usted o su representante puede extender el plazo para tomar la decisión sobre la apelación hasta
por catorce (14) días. Además, podemos extender el plazo de la decisión hasta por catorce (14)
días si es necesaria información adicional y la demora es por su propio bien. Si extendemos el
plazo, le enviaremos un aviso por escrito con las razones de la demora.
Le enviaremos una carta por correo con la decisión dentro de treinta (30) días a partir de la fecha
en que presentó la apelación o dentro de dos (2) días hábiles desde que se tomó la decisión, lo que
suceda antes. Esta carta indicará la razón de nuestra decisión y los derechos de presentar más
apelaciones, como el derecho de pedir una audiencia estatal justa (consulte “¿Qué debo hacer para
obtener una audiencia estatal justa?” a continuación).
¿Qué hago si necesito ayuda durante el proceso de apelación? Si necesita ayuda para presentar
una apelación, entender el proceso de apelaciones o necesita ayuda para obtener información que
nosotros revisaremos, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-844-325-6251 y solicite un
defensor de miembros. Si necesita un traductor, le proporcionaremos uno sin costo. Llame a
Servicio al Cliente si necesita un traductor.
¿Qué sucede si no estoy satisfecho con la decisión de Health Options sobre mi apelación? Si
no está de acuerdo con nuestra decisión, usted o su representante pueden pedir una audiencia estatal
justa (consulte “¿Qué debo hacer para obtener una audiencia estatal justa?” a continuación).
APELACIONES EXPEDITAS (“RÁPIDAS”)
¿Qué debería hacer si necesito que se tome una decisión antes de 30 días? Si considera que el
plazo normal para revisar su apelación puede provocar serios daños a su salud, usted o su
representante pueden pedir una apelación expedita (“rápida”).
Usted, su representante o el médico puede solicitar una apelación rápida verbalmente o por escrito.
Si aceptamos que usted debería obtener una decisión de apelación más rápida, recibirá una decisión
dentro de tres (3) días hábiles, a partir de la fecha en que presentó la solicitud. Si no la aceptamos,
le informaremos por teléfono y por carta dentro de dos (2) días calendario, a partir de la fecha en
que recibimos su solicitud, que su apelación seguirá el proceso estándar.
¿Qué sucede después de presentar la apelación rápida? Usted puede escoger a alguien para que
actúe en su nombre. Usted, su representante o el médico pueden enviar información adicional.
Además, usted o su representante puede revisar todos los documentos relacionados con la
apelación, previa solicitud y en forma gratuita.
Un Comité de Apelaciones revisará su apelación y tomará una decisión. Los miembros del Comité
de Apelaciones son, entre otros, un representante del estado, un médico y nuestro director de
calidad o su representante. Los miembros del comité no están involucrados con el problema que
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generó la apelación. Si su médico desea analizar la apelación con uno de nuestros médicos, puede
comunicarse con nosotros al 844-325-6254 para hablar con un director médico.
Usted o su representante pueden extender el plazo para tomar la decisión sobre la apelación hasta
por catorce (14) días. Además, podemos extender el plazo de la decisión sobre la apelación hasta
por catorce (14) días si es necesaria información adicional y la demora es por su propio bien. Si
extendemos el plazo, le enviaremos un aviso por escrito con las razones de la demora.
Le enviaremos una carta por correo con la decisión dentro de tres (3) días a partir de la fecha en
que presentó la apelación rápida. Esta carta indicará la razón de la decisión y los derechos de
presentar más apelaciones, como el derecho de pedir una audiencia estatal justa (consulte “¿Qué
debo hacer para obtener una audiencia estatal justa?” a continuación).
AUDIENCIA ESTATAL JUSTA
Una audiencia estatal justa es un proceso de apelación que proporciona el estado de Delaware.
Usted puede solicitar una audiencia estatal justa en lugar de, o además de presentar una apelación
con nosotros.
¿Qué debería hacer para obtener una audiencia estatal justa? Usted o su representante pueden
pedir una audiencia estatal justa en los siguientes casos:
Hemos negado, suspendido, cancelado o reducido un servicio.
Hemos retrasado el servicio.
No hemos podido prestar el servicio en forma oportuna.
Para pedir una audiencia estatal justa, llame o escriba a la Oficina de la División de Medicaid y de
Ayuda Médica (DMMA, Division of Medicaid and Medical Assistance) del estado:
Division of Medicaid & Medical Assistance
DMMA Fair Hearing Officer
1901 North DuPont Highway
PO Box 906, Lewis Building
New Castle, DE 19720
302-255-9500 o al número gratuito, 1-800-372-2022.
¿Cuándo debo solicitar una audiencia estatal justa? Si usted o su representante no están
conformes con la negativa en el “Aviso de acción” o con la decisión de una apelación, usted puede
solicitar una audiencia estatal justa dentro de noventa (90) días a partir de la fecha que aparece en
el “Aviso de acción” o en la carta con la decisión sobre la apelación.
¿Qué sucede después de solicitar una audiencia estatal justa? Usted o su representante recibirá
una carta del funcionario de audiencia estatal justa, en la que se indica la fecha, hora y ubicación
donde se realizará la audiencia. La audiencia se puede realizar en persona o por teléfono. Además,
la carta indicará lo que usted necesita saber para prepararse para la audiencia. Usted o su
representante pueden revisar todos los documentos relacionados con la audiencia estatal justa.
Health Options también tendrá un representante en la audiencia estatal justa.
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El funcionario de la audiencia estatal justa de la DMMA le enviará una carta con la decisión dentro
de treinta (30) días, a partir de la fecha de la audiencia o dentro de tres (3) días hábiles, a partir de
la fecha de la audiencia, en el caso de una audiencia estatal justa rápida.
¿Cómo sigo recibiendo servicios durante el proceso de audiencia estatal justa? Si obtuvo
autorización previa y recibe los servicios que ahora se cancelan, suspenden o reducen, usted puede
pedir que se sigan prestando estos servicios en los siguientes casos:
Usted pide seguir recibiendo los servicios.
Usted solicitó una audiencia estatal justa dentro de diez (10) días a partir de la fecha en
que recibió la carta “Aviso de acción” o la carta con la decisión de la apelación.
Usted solicitó una audiencia estatal justa en, o antes de, la fecha de entrada en vigencia de
la acción propuesta.
Los servicios fueron indicados por un médico.
El período de tiempo original cubierto por la autorización original aún no ha terminado.
Si continuamos prestando los servicios durante el proceso de audiencia estatal justa, cubriremos
estos servicios hasta que suceda lo siguiente:
Usted recibe la decisión de la audiencia estatal justa.
Usted o su representante retiran la solicitud de una audiencia estatal justa.
Se cumpla el período de tiempo o límite de servicio que autorizamos previamente.
Es importante saber que usted debe pagar por los servicios que recibió durante el período de tiempo
en que la audiencia estatal justa estuvo pendiente, en caso de que la decisión final no sea a su favor.
Si la decisión lo favorece, Health Options coordinará estos servicios de inmediato.
¿Qué sucede si no estoy conforme con la decisión de la audiencia estatal justa? Si usted o su
representante no están conformes con la decisión de la audiencia estatal justa, usted o su
representante pueden pedir una revisión judicial en la Corte Suprema. Para hacer esto, usted debe
presentarse ante el secretario (protonotario) de la Corte Suprema dentro de treinta (30) días, a partir
de la fecha de la decisión de la audiencia estatal justa.
INFORMACIÓN IMPORTANTE
CUANDO NO PODEMOS BRINDARLE EL SERVICIO
No lo cubriremos si:
• Usted canceló su inscripción (retiró) de nuestro plan de salud.
• Usted se muda fuera de nuestra área de servicio, ya sea fuera del estado o fuera del país.
Para obtener más información, llame al número de Servicio al Cliente. Llame a nuestro número de
Servicio al Cliente si se muda fuera del estado.
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CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN
Es posible que se le pida dejar nuestro plan de salud (cancelar la inscripción) por las siguientes
razones:
Usted ya no es elegible.
Usted se muda fuera de nuestra área de servicio, ya sea fuera del estado o fuera del país.
(Si se muda a otro lugar que tiene el servicio de otros planes de Medicaid, usted debe
reinscribirse en un nuevo plan de inmediato).
Usted se encuentra en un centro de enfermería fuera del estado o en un centro de atención
intermedia para personas con discapacidad mental por más de 30 días.
Usted está encarcelado (recluso en una institución pública).
Usted fallece.
Usted fue inscrito por error.
El uso indebido de su tarjeta de identificación del plan.
Fraude o tergiversación.
CONTACTO CON NUESTRO DEPARTAMENTO DE SERVICIO AL CLIENTE
Llame de manera gratuita a nuestro número de Servicio al Cliente, de lunes a viernes de 8 a. m.
a 8 p. m. Nuestro personal está capacitado para ayudarle a comprender su plan de salud. Ellos le
pueden dar información sobre:
• Elegibilidad.
• Beneficios.
• Cómo obtener el servicio.
• Cómo elegir o cambiar de PCP.
• La educación de su médico.
• Información del plan de salud.
• Atención dental y de la vista.
• Ayuda de transporte.
• Quejas, reclamos y apelaciones.
• Cómo obtener una copia escrita de las políticas y procedimientos sobre el registro de su
información médica privada.
INSTRUCCIONES ANTICIPADAS (TESTAMENTO VITAL)
Un accidente o una enfermedad podrían quitarle su capacidad de tomar sus propias decisiones de
atención médica. Una instrucción anticipada (también denominada “testamento vital”) es un
documento legal que indica qué tratamiento desea si usted no puede hablar o tomar decisiones por
usted mismo. La ley en Delaware le da el derecho de tomar decisiones sobre su atención médica
por adelantado mediante un formulario de Instrucción Anticipada.
Una instrucción anticipada indica los tipos de atención que usted desea y no desea recibir. Por
ejemplo, es posible que usted desee ser colocado en máquinas de soporte vital si se encuentra en
coma. Algunas personas no desean ser colocadas en máquinas de soporte vital. Una instrucción
anticipada indica sus decisiones cuando usted no puede tomar decisiones ni hablar por usted mismo.
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Una instrucción anticipada indica quién quiere usted que tome decisiones cuando usted no pueda.
Usted puede nombrar a un miembro de su familia o a un amigo cercano como la persona que
tomará decisiones sobre su atención médica si usted no puede hacerlo.
Delaware tiene un formulario de instrucción anticipada que usted puede llenar. El formulario se
puede descargar en www.dhss.delaware.gov/dsaapd/files/advancedirective.pdf. Para legalizar este
formulario, usted debe pedir a dos testigos que firmen el formulario de Instrucción anticipada. Se
recomienda, pero no se exige, que un notario público actúe como testigo al firmar el formulario de
Instrucción anticipada.
Cuando tenga una Instrucción Anticipada, guarde una copia en un lugar seguro y entregue una copia
a su médico. Asegúrese de que su familia y sus cuidadores sepan que usted tiene una Instrucción
Anticipada. Lleve una copia cuando vaya al hospital.
Si realiza cambios en la Instrucción Anticipada, asegúrese de que su médico tenga una copia del
nuevo formulario y de que su familia y sus cuidadores sepan que realizó cambios.
REVISIÓN DE LOS REGISTROS DEL MIEMBRO
Al inscribirse en nuestro plan de salud y aceptar los beneficios de atención médica que se indican en
este libro, usted acepta a que revisemos sus registros médicos para la revisión de utilización, la
calidad de seguridad y la revisión de normas profesionales.
CÓMO SUGERIR CAMBIOS EN NUESTRAS POLÍTICAS Y SERVICIOS
Nosotros usamos un Comité de Asesoría Comunitaria (CAC) para tener en cuenta la opinión de
los miembros sobre nuestras políticas y servicios. Los miembros del CAC informan, guían y
recomiendan ideas sobre asuntos educacionales y operacionales relacionados con nuestros
servicios para su área local. Llame a nuestro número de Atención al Cliente si desea inscribirse en
el CAC.
CAMBIOS AL PLAN
Si su programa de atención médica cambia, intentaremos avisarle con 30 días de anticipación antes
de que comience el cambio. Los cambios importantes se comunicarán antes o en la fecha de
vigencia del cambio. Los servicios de Health Options pueden cambiar sin su consentimiento.
Llame a nuestro número de Servicio al Cliente si tiene preguntas sobre los cambios del programa.
Si tiene problemas para escuchar o hablar, puede llamar al 711.
TRATAMIENTO DE MENORES
Los menores son tratados igual que los adultos con respecto al control de natalidad, el embarazo o
la planificación familiar (excepto para la esterilización). Nuestros miembros que tengan 13 años
de edad o más pueden autorremitirse a cualquier ginecólogo obstetra dentro y fuera de la red para
realizarse exámenes anuales y para recibir servicios de atención médica regulares (incluso los
exámenes de cáncer cervical). Ellos no necesitan la aprobación por adelantado del PCP.
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Los registros de planificación familiar se mantienen en privado. Los médicos deben mantener en
privado todos los registros de planificación familiar, incluso si el paciente es un menor de edad, a
menos de que la ley indique que se puede compartir su información con otros. El médico tiene la
facultad de compartir su información médica con otros médicos que lo atiendan, funcionarios de
salud pública o con organismos gubernamentales.
USTED TIENE OTRO SEGURO O UNA RESPONSABILIDAD LEGAL CON UN
TERCERO (TPL)
Usted o uno de los miembros de su familia puede tener otros tipos de seguro. Llame a Servicio al
Cliente si usted o algún miembro de su familia tiene cobertura con nosotros y con otro plan de
seguro. Su asistente social en la oficina local del DHSS también necesita conocer esta información.
Si usted tiene seguro dental, de salud o para la vista en otra empresa de seguros, deberá usar esa
cobertura de seguro primero como seguro principal. El otro administrador de seguros debe pagar
primero y nosotros siempre somos los últimos con respecto a cualquier otra cobertura de seguro
que pueda tener. Es importante mostrar a sus proveedores de atención médica todas sus tarjetas de
seguro.
También necesitará llamarnos si:
Usted tiene reclamaciones del seguro por accidentes laborales.
Usted se encuentra en espera de una decisión de un juicio por lesiones personales o
negligencia médica.
Usted tuvo un accidente automovilístico.
Si recibió atención debido a un accidente o lesión de trabajo, Health Options trabajará con las otras
empresas de seguros o asociados para garantizar que sus reclamaciones se paguen correctamente.
Llame a nuestro Servicio al Cliente para informar de cualquier situación en la que usted haya
recibido atención médica después de un accidente, lesión relacionada con el trabajo, o cualquier
otra situación en la que se involucre un seguro, empresa o asesor legal diferente.
Podemos y debemos saber sobre todos los que le brindan atención. Necesitamos saber esto para
pagar su atención médica. No compartiremos esta información con nadie a excepción de su
proveedor de atención médica y otros, según lo que permita la ley.
RECLAMACIÓN: ¿QUÉ HACER CON UNA FACTURA?
Los proveedores de Medicaid de Delaware no pueden cobrarle por servicios que nosotros
cubrimos. Si usted recibe por error una factura de su médico o del hospital, no la pague. Llame a
Servicio al Cliente con la información de facturación y alguien le ayudará. Usted no tiene la
responsabilidad de enviarnos reclamaciones, su médico o el hospital lo deben hacer.
AYUDA EN OTROS IDIOMAS
Ofrecemos servicios y programas que satisfacen sus necesidades culturales y de idioma que le
brindan acceso a una atención de calidad. Nosotros prestamos un servicio que tiene personas que
pueden traducir en más de 200 idiomas. Deseamos que reciba la atención indicada, es por eso que
tenemos:
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Personal de Servicio al cliente que lo puede ayudar en su idioma.
Traductores telefónicos las 24 horas del día.
Intérpretes de lenguaje de señas.
Proveedores que pueden ayudarle en su idioma, según su disponibilidad.
Si usted necesita ayuda en un idioma distinto al inglés durante su visita médica, puede pedir un
intérprete en persona o por teléfono sin ningún costo.
AYUDA PARA MIEMBROS CON DEFICIENCIA AUDITIVA, DEL HABLA O DE
LA VISTA
Si tiene problemas para escuchar o hablar, puede llamar a nuestra línea TTY gratuita al 711 o al
1-800-232-5460 desde las 8 a. m. hasta las 8 p. m. de lunes a viernes.
Podemos proporcionar este manual y otros materiales importantes del plan en distintas formas.
Esto es para que las personas que no ven bien puedan, de todas formas, obtener información sobre
su plan. Estas son las formas en que puede hacer esto:
Letra grande.
CD para escuchar la información del plan.
Braille.
Cintas de audio.
Para obtener estos formatos o para recibir ayuda para leer este manual, llame de manera gratuita a
Servicio al Cliente o al número TTY (para miembros con problemas para escuchar o hablar).
LEY DE ESTADOUNIDENSES CON DISCAPACIDADES
Nosotros cumplimos con los términos de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA)
de 1990. Esta ley lo protege de cualquier acción injusta que pueda realizar su plan de salud debido
a su discapacidad. Si usted siente que no ha sido tratado de la misma forma que otros debido a su
discapacidad, llame a nuestro número de Servicio al Cliente. Si tiene problemas para escuchar o
hablar, puede llamar a nuestra línea TTY de Servicio al Cliente.
FRAUDE Y ABUSO
Llame a nuestra línea directa para casos de fraude y abuso si usted cree que alguien más usa su
tarjeta de identificación para obtener beneficios. También puede informar si alguien usa una tarjeta
de identificación de otro miembro para obtener beneficios. Su nombre se mantendrá en privado a
menos que se nos exija compartir la información.
Usted puede informar a cualquier médico u hospital si sospecha un posible fraude o abuso por los
servicios prestados a cualquier persona con una tarjeta de Medicaid.
LA CONFIDENCIALIDAD
Nuestra prioridad es proteger su información confidencial. Queremos que sepa que Health Options
vigila constantemente la protección del paciente y la información del proveedor. Esperamos que
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nuestros empleados protejan toda la información, en todos los formatos, en todo momento; esto
incluye la protección de información verbal, impresa o electrónica. Además, se debe proteger la
información confidencial de la misma forma que la información de salud protegida (PHI, protected
health information).
Los empleados de Health Options, además de firmar un formulario anualmente para recordarles
sobre las leyes y normas que protegen la información de salud, reciben capacitación sobre leyes
que protegen la privacidad, tales como la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de
Salud (HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act), la Ley de Recuperación y
Reinversión Estadounidense (ARRA, American Recovery and Reinvestment Act).
INFORMACIÓN SOBRE NUESTRO PLAN
Si desea saber más sobre cómo opera Health Options, comuníquese con Servicio al Cliente. Ellos
pueden proporcionarle información sobre la estructura de Health Options.
Si desea saber cómo le pagamos a sus médicos, comuníquese con Servicio al Cliente. Ellos pueden
proporcionarle los métodos que usamos.
Si desea obtener más información sobre nuestra acreditación, llame a Servicio al Cliente. Ellos le
brindarán un resumen de nuestro informe.
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UBICACIÓN DE ATENCIÓN DE URGENCIA EN DELAWARE
Revise el sitio web www.highmarkhealthoptions.com para obtener la
lista más reciente de proveedores de atención de urgencia.
Wilmington
Silverside Medical Aid Unit 2700 Silverside Rd
Wilmington, DE 19810
302.225.6868
MedExpress
2722 Concord Pike Wilmington, DE 19803
302.477.1406
Got a Doc
1946 Maryland Ave, Suite 100 Wilmington, DE 19805
302.943.1796
MedExpress
3926 Kirkwood Hwy Wilmington, DE 19808
302.998.2417
Got a Doc
3001 Philadelphia Pike, Suite 100 Claymont, DE 19703
302.793.7537
Take Care Health
1710 Faulkland Rd Wilmington, DE 19805
866.825.3227
Limestone Medical Aid Unit
1941 Limestone Rd, Suite 114 Wilmington, DE 19808
302.992.0500
Newark
Go Care At Abby
1 Centurian Dr, Suite 106 Newark, DE 19713
302.999.0003
Glasgow Medical Center
200 Hygeia Dr, Suite 1300 Newark, DE 19713
302.623.0444
New Castle
MedExpress
129 N DuPont Hwy
New Castle, DE 19720
302.328.5150
Hockessin
Premier Urgent Care
Lantana Shopping Center
4316 Lantana Drive
Hockessin, DE 19707
302.234.4000
Smyrna
Christina Care Health Services Medical Aid Unit
100 S. Main Street
Smyrna, DE 19977
302.659.4444
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Revise el sitio web www.highmarkhealthoptions.com para obtener la
lista más reciente de proveedores de atención de urgencia. Dover
Eden Hill Express Care LLC
200 Banning Street, Suite 170 Dover, DE 19904
302.674.1999
MedExpress
15 South DuPont Highway
Dover, DE 19901
302.674.1514
Seaford
Ambient Medical Care LLC
24495 Sussex Highway #2 Seaford DE 19973
302.629.3099
Millville
Beebe Health Center Walkin at Millville
Creekside Plaza, Route 26
Millville, DE 19967
302.541.4175
Lewes
Medical Aid at Longneck
1309 Savannah Road Lewes
DE 19958
302.644.1441
Millsboro
Medical Aid at Longneck
25935 Plaza Drive, Unit 1 Millsboro, DE 19966
302.947.4111
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Highmark Blue Cross Blue Shield de Delaware y Health Options son licenciatarios independientes de
Blue Cross and Blue Shield Association.