DROGAS VASOACTIVAS

Omar Urbán Arellano

Residente de primer año de Anestesiología

Introducción• El sistema nervioso se divide en dos componentes:

• Es un sistema eferente que transmite impulsos desde el SNC hacia órganos periféricos.

• El SNA se divide en sistema nervioso simpático y sistema nervioso parasimpático.

• 1921 Langley lo dividió en dos partes, conservó el terminó simpático que introdujo Willis 1665 para la primera parte e introdujo el término parasimpático para el segundo.

1. Sistema Nervioso Central2. Sistema Nervioso Periférico

a) Sistema Nervioso Somáticob) Sistema Nervioso Autónomo

Introducción

• Ambos sistemas consisten en fibras preganglionares mielinizadas las cuales hacen conexiones sinápticas con fibras postganglionares no mielinizadas las cuales inervan a los órganos efectores.

• La acetilcolina es el neurotransmisor preganglionar del SNA y también de las neuronas posganglionares del parasimpático. Los nervios en cuyas terminaciones se liberan acetilcolina se denominan:

• La noradrenalina es el neurotransmisor de las neuronas simpáticas posganglionares.

Ganglios

Colinérgicos

Adrenérgicos

HISTORIA

*1985 Oliver y Schafer demostraron por primera vez el efecto presor de los extractos suprarrenales.

*1899 Abel designo al principio activo adrenalina .

*Siglo XX, Lewandoswsky y Langley observaron la similitud entre los efectos de la inyección de extractos de glándula suprarrenal y la estimulación de los nervios periféricos.

*1905, Elliot postuló que los impulsos nerviosos simpáticos liberan una sustancia del tipo de adrenalina en contacto inmediato con las células efectoras. Consideró que esta sustancia era la fase química del proceso de transmisión.

HISTORIA

HISTORIA

• 1910, Barger y Dale designaron el nombre de Simpaticomiméticas a una serie de aminas sintéticas.

• 1946, Von Euler diferenció los efectos fisiológicos de la Adrenalina y Noradrenalina.

• 1948, Ahlquist llego a proponer 2 tipos de receptores adrenérgicos contrarios alfa y beta.

• El desarrollo de agonistas y antagonistas nuevos con actividad selectiva permitió que Lands subdividiera los receptores beta 1 y 2 y posteriormente los receptores alfa 1 y 2.

HISTORIA

Catecolaminas(Naturales y sínteticas)

Agentes no Catecolaminérgicos

NATURALES:

AdrenalinaNoradrenalina

Dopamina

SINTÉTICAS:

IsoproterenolDobutaminaDopexamina

Efedrina

Metaraminol

Fenilefrina

Metoxamina

Mefentermina

Aminas Simpaticomiméticas Adrenérgicas

Aminas Simpaticomiméticas No Adrenérgicas

• Xantinas.• Glucagon.• Difital.• Sales de calcio.• Naloxona.• Amrinona.

Una catecolamina es un compuesto con un núcleo Catecol (un anillo benceno con dos grupos hidroxilo adyacentes) y una cadena lateral que contenga una amina.

Catecolaminas

Las catecolaminas se consideran fármacos adrenérgicos porque sus acciones están mediadas por receptores específicos para el SNS.

Las catecolaminas sintéticas pueden activar estos mismos receptores por su similitud estructurallateral que contenga una amina.

Catecolaminas

Los principales vasopresores o catecolaminas endógenas en los humanos son:

Dopamina

Noradrenalina

Adrenalina

Catecolaminas

SINTESIS, ALMACENAMIENTO Y LIBERACION

• Blaschko propuso en 1939 la sintesis de catecolaminas a partir de tirosina.

• La fenilalanina y la tirosina son captadas en el axoplasma.

• El principal sitio de síntesis de NA se localiza en las terminaciones nerviosas post ganglionares.

• La dopamina es un neurotransmisor del SNC su papel principal es participar en la coordinacion de la actividad motora en el cerebro y es el precursor de la Noradrenalina.

Dopamina

• Principal neurotransmisor en el sistema nervioso simpático periférico se sintetiza y almacena principalmente en las terminaciones nerviosas posganglionares y también se produce en la médula suprarrenal.

Noradrenalina

Adrenalina almacenada se localiza en las células cromafines de la médula suprarrenal el 80 -85% es adrenalina y 15-20% es noradrenalina. También se encuentra en todos los nervios simpáticos posganglionares.

Adrenalina

CATECOLAMINAS

Los receptores adrenérgicos se dividen en 3 categorías generales alfa, beta y dopa.

Cada uno de estos se subdivide: alfa 1 y 2; beta 1, 2 y 3; dopa 1-5.

Estos receptores están relacionados con proteínas G, que en 1994 Rodbell y Gilman recibieron el premio Nobel en fisiología médica por su descubrimiento.

MECANISMO DE ACCION

• Los agonistas autonómicos desencadenan una cascada de reacciones químicas intracelulares que culminan en la respuesta biológica de la célula.

• Estos mecanismos son activados por Proteinas G .

Existen 4 subtipos de Proteínas G que son: Gs, Gi, Go, Gq.

- Actúan activando la adenilatociclasa.

- Activación directa de los canales de K+.

- Supresión directa de los canales del Ca++.

• Adrenergicos b --------- Gs --- AMPc– ON • Adrenergicos 1 a -------- Gq ----IP3, DAG• Adrenergicos 2 a --------- Gi--- AMPc

Gi/Go -- la salida de K+ …. la entrada de Ca++

• Dopaminergicos D1,D5---- Gs• Dopaminergicos D2,D3,D4---Gi

Vasopresores

Vasopresores

• Son adrenoreceptores postsinápticos situados en el músculo liso en todo el cuerpo (ojo, pulmón, vasos sanguíneos, útero, vías digestivas, y aparato genitourinario).

• La activación de estos receptores aumenta la concentración intracelular del ion calcio (contracción).

• El efecto cardiovascular más importante de la estimulación alfa 1 es la VASOCONSTRICCIÓN.

Receptores Alfa 1

• Se ubican en las terminaciones nerviosas presinápticas.

• Su activación inhibe la actividad de la adenilciclasa. Esto disminuye el ingreso de iones calcio a la terminal neuronal, lo cual limita la exocitosis subsecuente de las vesículas de almacenamiento que contienen noradrenalina. INHIBEN LA LIBERACIÓN DE NA. (retroalimentación negativa).

• Lo más importante de la estimulación de estos receptores es que producen VASODILATACIÓN PERIFÉRICA Y PRESIÓN ARTERIAL.

Receptores Alfa 2

• Los receptores beta 1 más importante se sitúan en las membranas posinápticas del corazón.

• La estimulación de estos receptores activa la adenilato ciclasa, que convierte el ATP en AMP c, e inicia la cascada de fosforilación de cinasa.

Receptores Beta 1

Efectos:

Cronotrópico +( la frecuencia cardiaca).

Dromotrópico + ( la conducción).

Inotrópico +( la contractilidad).

• Los receptores beta 2, los adrenoreceptores postsinápticos situados en las células de músculo liso y glándulas, producen activación de la adenilciclasa.

• La estimulación beta 2 produce: broncodilatación, vasodilatación; relajación de útero, vejiga y vías digestivas, secreción de renina, glucogenolisis, gluconeogénesis y liberación de insulina.

• Activan la bomba Na-K ATPasa que impulsa el K al nivel intracelular y puede producir hipopotasemia y arritmias.

Receptores Beta 2

RECEPTORES DOPA

DOPA 1:

• Receptores postsinápticos, se localizan en vasos sanguíneos.

• VASODILATACIÓN renal, coronaria y esplácnica.

• DOPA 2:

• Receptores presinápticos SNC.

• Inhiben la liberación de Noradrenalina.

Adrenalina

• Es un estimulante poderoso de los receptores a y 1, 2b adrenérgicos.

• La adrenalina es uno de los fármacos presores más potentes que se conocen.

• Es 2 -10 veces más potente que noradrenalina y 100 veces más potente que isoproerenol.

Adrenalina

• El incremento de la presión es dependiente de la dosis.

• El mecanismo por el cual aumenta la TA es triple:

1. Estimulación miocárdica directa.2. Aumento de la FC.3. Vasoconstricción de lechos vasculares.

Adrenalina

EFECTOS CARDIACOS

• Acción directa en receptores 1 b son los predominantes en el miocardio y células del marcapasos.

• el gasto cardiaco y F.C.

Adrenalina

EFECTOS CARDIACOS

• Incremento de la fuerza contráctil.

• Mayor rapidez de relajación.

• Menor tiempo para alcanzar la tensión máxima.

• Mayor excitabilidad.

Adrenalina

EFECTOS RESPIRATORIOS

• Estimulante de los receptores 2b

• Relaja el músculo liso bronquial por lo que es un potente broncodilatador.

• Tiene efectos inhibitorios de la descarga de mediadores inflamatorios.

Adrenalina

INDICACIONES

• Insuficiencia cardiaca• Hipotensión• Paro cardiaco• Anafilaxia• Broncoespasmo• Bradicardia grave

Adrenalina

DOSIS

• Dosis paro cardiaco : 1mg IV cada 3-5 min. durante la reanimación pueden emplearse dosis mas altas (0.2mg/kg) si la dosis de 1 mg no funciona.

• Dosis de bradicardia severa : 2-10 mcg/min por venoclisis, dosis de carga 10-20 mcg/min.

Adrenalina

DOSIS

• Dosis broncoespasmo : 0.1-0.5mg subcutánea cada 10-15 min.

• Dosis neonatos : 0.01 - 0.03mg/kg cada 3-5 min.

• Dosis niños : 0.01mg/kg IV cada 3-5 min ó 0.01mg/kg subcutáneo c/15 min para broncoespasmo.

ADRENALINA

BOLO IV0.3-0.5 ml 1:100(0.3-0.5 mg)S.C. - AsmaI.V.- Anafilaxis5 ml 1: 10 000(0.5 mg)Paro cardiaco05 min

INFUSIÓN IVa) 1 mg/250 mlb) 4 mcg/ml

0.01 – 0.03 mcg/kg/minc) 0.03 – 0.15 mcg/kg/mind) 0.15 mcg/kg/min

ADRENALINA

• 1-2 mcg/ min

• 2-10 mcg/min

• 10-20 mcg/min

• Estimulación beta principalmente

• Estimulación mixta alfa y beta

• Estimulación alfa principalmente

Relación hemodinámica dosis - respuesta

AdrenalinaEFECTOS ADVERSOS

• Arritmias ó isquemia del miocardio.

• Depresión del segmento ST, dolor precordial.

• Aumenta los niveles plasmáticos de lactato, glucosa, cetonas, resistencia a la insulina a nivel musculoesquelético y disminuye la liberación de esta.

• Disminuye potasio y fósforo a través de un efecto beta 2.

Noradrenalina

• Precursor biosintético de adrenalina. Poderoso efecto vasoconstrictor e inotrópico por efecto beta 1 y alfa pero mínimo efecto beta 2.

• Vida media aproximadamente dos minutos y alcanza un estado estable en 7 a 10 minutos.

• Es eliminado por degradación del hígado y riñón y por recaptura y degradación en órganos efectores neuronales y no neuronales.

Noradrenalina

• Principal indicación en estados de choque.

• Reacciones adversas: arritmias supraventriculares y ventriculares, isquemia miocárdica e hipoperfusión de órganos.

• Presentación: ámpulas de 4 mg/10 ml.

Noradrenalina

• Dosis: 2 – 16 mcg/min.

• Vía de administración intravenosa.

NORADRENALINA

BOLO IV(N/R)

INFUSIÓN IVa) 4 mg/ 250 mlb) 16 mcg/mlc) 0.1 -0.4 mcg/kg/mind) 0.1 mcg/kg/min

Efedrina

• Es un simpaticomimético no catecolamina. Es un agonista alfa y betadrénergico.

• Intensifica la descarga de noradrenalina desde las neuronas simpáticas.

• Se elimina 60 – 77% sin cambios en orina, se metabiliza poco en hígado.

• Vida media: 3 – 6 horas. Se utiliza para tratar hipotensión durante la anestesia.

• Reacciones adversas: hipertensión, arritmias cardiacas, insomnio, ansiedad, excitación.

Efedrina

• Interacciones: halogenados pueden aumentar la estimulación cardiaca.

• Dosis: 5 – 10 mg dosis lenta.

• Vía de administración: intravenosa e intramuscular.

• Presentación: ámpulas de 50 mg/ 2 ml.

Dobutamina

• Catecolamina sintética que se usa como inotrópico positivo para aumentar el volumen sistólico en pacientes con insuficiencia cardíaca descompesada grave.

• Potente agosnista de los receptores beta 1 (efectos cronotrópico e inotrópico positivos), y agonista débil de los receptores beta 2 (vasodilatación periférica).

• Produce generalmente un incremento dosis – dependiente en el gasto cardiaco y una reducción en las presiones de llenado diastólico y en las resistencias vasculares sistémicas.

Dobutamina

• La vida media es de dos minutos alcanzando su estado estable en 6 – 8 mínutos.

• Es particularmente útil en falla cardiaca con normotensión. Mejora síntomatología de falla cardiaca contráctil y edema pulmonar.

• Reacciones adversas: isquemia y arritmias en pacientes con enfermedad arterial coronaria, taquicardia, riesgo de respuesta ventricular rápida en fibrilación auricular y Flutter.

Dobutamina

• Interacciones: halotano incrementa la susceptibilidad a arritmias. Los betabloqueadores interfieren con su efecto beta.

• Dosis: 2.5 – 15 mcg/kg/min. Se infunde a una concentración de 1 mg/ml. Controlada con bomba de infusión.

• Presentación: ámpulas 250 mg/5 ml, ámpulas 250/20 ml.

DOBUTAMINA

BOLO IV(N/R)

INFUSIÓN IVa) 250 mg/mlb) 100 mcg/mlc) 2 – 30 mcg/kg/mind) 5 mcg/kg/min

Dopamina

• Catecolamina endógena que actúa como neurotransmisor y como precursor para la síntesis de noradrenalina. Cuando se administra como fármaco exógeno, activa diversos receptores de modo dependiente de la dosis, esto crea una variedad de efectos farmacológicos.

• Frecuentemente empleada sola o en combinación con vasopresores para mantener la perfusión renal y mejorar la diuresis.

• Es metabolizada en minutos y alcanza su estado estable en 5 – 10 minutos.

• Las indicaciones: manejo de estado de choque y a dosis bajas para el mantenimiento de la perfusión renal después de necrosis tubular aguda y estados de bajo gasto cardiaco.

Dopamina

• Dosis: 1 – 5 mcg/kg/min, efecto dopa, con incremento en flujo renal y gasto urinario. 5 – 10 mcg/Kg/min aumenta la contractilidady gasto cardiaco dosis beta. Mayor de 10 mcg/Kg/min vasoconstricción con incremento en tensión arterial efecto alfa. Controlada con bomba de infusión.

• Presentación: ámpulas 200 mg/5 ml.

• En altas dosis tiende agravar la hipertensión pulmonar en la ICC. A nivel central disminuye la respuesta ventilatoria hipóxica.

• Los efectos endocrinos incluyen disminución en la liberación de insulina, supesión TSH, producción de prolactina.

DOPAMINA

BOLO IV(N/R)

INFUSIÓN IVa) 200 mg/250 mlb) 800 mcg/ml

0.5 – 5 mcg/kg/minc) 2 -10 mcg/kg/min

10 mcg/kg/mind) 2 mcg/kg/min

DOPAMINA

• Velocidad de infusión

– < 3 mcg/kg/min dosis dopa– 3 – 10 mcg/kg/min dosis beta– > 10 mch/kg/min dosis alfa

• Fórmula para cálculo de concentración

– mg x ml/1000/60

• Fórmula para dosis por bomba de infusión

– kg x (ámpula) mg x ml/ dilución – Concentración = (ampolleta mg) ((1000)

250