Dra. Wilma Basualdo Pediatra-Infectóloga- Microbióloga ...
Transcript of Dra. Wilma Basualdo Pediatra-Infectóloga- Microbióloga ...
1
Staphylococcus
Dra. Wilma BasualdoPediatra-Infectóloga- Microbióloga
Asunción- Paraguay
Cocos Cocos GramGram PositivosPositivos
Aerobios o anaerobios facultativos Anaerobios
Racimos Catalasa (-)
Catalasa (+) Duplas Cadenas
Glucosa Sensible Soluble Streptococcus(-) (+) optoquina bilis
Micrococcus Estafilococo (+) Bilis ResistenteCoagulasa S.pneumoniae Fermenta esculina(+) (-) SI NOaureus capitis Enterococcus Otros Estreptococos
cohnii fecalisepidermidis faecium Hemolísishaemolyticus avium β Grupo hominis raffinosus bacitrac. Viridanshyicus gallinarum bovis I,IIintermedius hirae…. S R anginosus…saprophyticus….
S.pyogenes Otros….
2
Presentación del tópico:ClasificaciónMicrobiologíaEpidemiologíaFactores de virulenciaCuadro clínicoDiagnóstico microbiológicoEstudio de sensibilidadTratamientoMedidas de prevención
Estafilococo
Las especies de Staphylococcus se dividen en dos grupos:– Staphylococcus aureus: coagulasa positivo
– Estafilococo coagulasa negativo
Integra la flora bacteriana normal del huésped
3
Estafilococo- Microbiología- Staphylococcus deriva
del griego Staphyle(racimos de uva) y fue elegido por un cirujano escocés; Sir Alexander Ogdson
- S. aureus, es una bacteria, coco Grampositivo, se encuentran aislados, en pares, encadenas cortas y en racimos
Staphylococcus aureus
El S.aureus es un patógeno humano de gran importancia que comúnmente causa infecciones en el hospital y en la comunidad
En un organismo altamente virulento cuya resistencia a los antibióticos estáaumentando
4
EpidemiologíaStaphylococcus aureus coloniza piel y mucosas de 30 % a 50 % de niños y adultos sanos
Son colonizadas en especial la nariz, axila y periné
10 % a 20 % pueden colonizar en forma permanente
25 % a 50 % pueden colonizar las manos y la piel en general
> 50 % de portación se observa en ptes con trastorno de piel, quemados, o aquellos ptes con diabetes insulinodependiente, uso de estupefacientes, o alérgicos en tto con vacunas
EpidemiologíaEl Estafilococo es agente frecuente de infecciones nosocomiales como: bacteriemia, sepsis asociada a catéteres, infección de herida quirúrgica, infección de piel, neumonía asociada a respirador
El S.aureus meticilino resistente se asocia frecuentemente a infecciones nosocomiales
Lavado de manos y medidas de aislamiento son fundamentales en la prevención y en el control de brotes por S.aureus
5
Epidemiología
Con respecto a los patrones de resistencia antimicrobiana, el S.aureus se puede dividir en meticilino-susceptible (SAMS) y meticilino- resistente (SAMR)
Las cepas de SAMS son adquiridas principalmente en la comunidad mientras que las mayores fuentes y reservorios de SAMR son los hospitales
La vía de transmisión más importante es el contacto; la transmisión aérea es poco común
Enzimas y toxinas importantes del S.aureus
Enzimas:– Catalasa– Coagulasa– Factor de agrupamiento– Hialuronidasa– Betalactamasas– Otras: nucleasa, lipasas
6
Enzimas y toxinas importantes del S.aureus
Toxinas– Toxinaά: Es una proteína que daña membranas de las cél.
Eucariotas (eritrocitos, leucocitos, plaquetas, etc.)
– Toxina β: Produce su efecto citotóxico mediante la degradación de la esfingomielina (afecta eritrocitos, leucocitos, fibroblastos)
– Toxina ƴ: Lisa eritrocitos
– Toxinaδ: Destruye membranas biológicas mediante una acción similar al detergente
– Leucocidina: Produce granulocitopenia
Enzimas y toxinas importantes del S.aureus
• Toxinas• Toxinas epidermolíticas o exfoliatinas: Asociados a
Staphylococcus fago II, piel escaldada (neonatos, impétigo bulloso en niños)
• Enterotoxinas: Cinco tipos serológicos (A a E), asociados a las intoxicaciones alimentarias
• Toxinas del síndrome de shock tóxico (T1SST):caracterizado por fiebre, rash descamativo, hipotensión, compromiso multisistémico
• Superantígenos estafilocóccicos:
7
Enzimas y toxinas importantes del S.aureus
• Superantígenos estafilocóccicos:
– la T1SST, las enterotoxinas y las toxinas exfoliativas pertenecen a un grupo de productos polipeptídicos que a una concentración de 10-13 a 10 -
14 mol/litro pueden activar subclases de linfocitos T para liberar citocinas y por lo tanto conducir a efectos sistémicos importantes como fiebre, hipotensión, lesiones cutáneas, shock, falla multiorgánica y muerte
Estas pertenecen a la familia de los superantígenos
Factores de riesgo para el desarrollo de infección estafilocóccica grave
NeutropeniaEnf. base crónicas: diabetes mellitus, cirrosisDesnutrición TransplanteDefectos en la función de los neutrófilos (defectos cualitativos, en la quimiotaxis, en la opsonización, en la destrucción intracelular)Prótesis articulares, catéter vascular, peritoneal, válvula de derivación ventriculoperitoneal
8
Cuadro clínico por S.aureus
Patologías clínicas asociadas con Infección por Staphylococcus aureus
- Infección directa- Piel: foliculitis, ántrax, impétigo, hidradenitis, celulitis, infección de heridas (quirúrgicas y no quirúrgicas), abscesos.
• - Infecciones profundas relacionadas a traumatismos, cirugía.
• - Inserción de material extraño: bursitis, artritis, osteomielitis.
• - Infección hematógena secundaria a estados descritos arriba:bacteriemia, sepsis.
– - Con o sin infección metastásica– - Con o sin vasculitis y coagulopatía– - Con o sin síndrome inflamatorio séptico, insuficiencia
multiorgánica–
9
Patologías clínicas asociadas con Infección por Staphylococcus aureus
- Infección mestastásica: artritis, osteomielitis, meningitis, endocarditis, pericarditis, absceso pulmonar, piomiositis
- Enfermedad mediada por toxinas:- Intoxicación alimentaria- Síndrome de la piel escaldada- Síndrome del shock tóxico, con falla multiorgánica
Infecciones de piel por Estafilococo
Impétigo
10
Infecciones por estafilococo
Síndrome de la piel escaldada (SSSS)
Septicemia- Endocarditis
A consecuencia de una infección local que ha logrado acceder al torrente sanguíneo– Focos infecciosos de orígen extravascular: celulitis,
úlceras, quemaduras, osteomielitis, neumonia– Focos infecciosos de origen intravascular: dispositivo
de acceso intravenoso– Focos intravasculares: adicción a heroína
2/3 casos NO es posible detectar el foco inicial de infección
11
Septicemia- Endocarditis Manifestaciones clínicas
Escalofríos, fascie abotagada, artralgiasExamen físico: Pte.enfermo, – Piel y mucosas: petequias en dedos y extremidades, hemorragias
subconjuntivales, lesiones cutáneas mayores (lesiones necróticas, necropurulentas, hemorrágicas) . Compromiso gangrenoso simétrico de extremidades
– Asociado a coagulopatía de consumo– Fondo de ojo: manchas de Roth, hemorragías puntiformes– Corazón: taquicardia, ritmo de galope, soplo , frote pericárdico. El
diagnóstico de endocarditis está asociado a mal pronóstico (mortalidad 40 % a 60 %)
Septicemia- Endocarditis Manifestaciones clínicas
Corazón: deterioro hemodinámico por incompetencia valvular, compromiso miocárdico e infección no controlada (indicación de intervención quirúrgica en EBA)Pulmones: frote pleural, derrame pleural purulentoBazo: aumento de tamañoArticulaciones: una o varías; artritisHueso: osteomielitis (dolor a nivel de metáfisis, con piel subyacente normal). Espondilitis: dolor de espalda, espasmo paravertebralSNC: Signos meníngeos francos generalmente ausentes, signos neurológicos sinónimos de embolias sépticas
12
Vasculitis sépticaConstituye el compromiso directo de las paredes venosas (tromboflebitis séptica) o arteriales (endarteritis séptica).
Suele ser secundaria a la implantación de un catéter intravascular
Tto: retiro de catéter, escisión y 4- 6 semanas de tratamiento con antibióticos
PericarditisLa pericarditis purulenta es resultado de una diseminación hematógena Estudio de autopsias reveló 22 % de las pericarditis debido a S.aureus, acompañados de abscesos miocárdicos y/o endocarditis Sospecha de pericarditis: Durante la septicemia o endocarditis, la aparición de dolor torácico repentino, un frote pericárdico, insuficiencia cardiaca no controlada o choque cardiogénico, aun en ausencia de agrandamiento de silueta cardiaca en Rx.torax
Dx: ecocardiografía, TC
Tto. Antibiótico + Cirugía
13
Infecciones pulmonares
Neumonia. Se produce por:• A. Aspiración
O• B. Diseminación hematógena
– Complicaciones locales: absceso, empiema pleural
Neumonía por aspiración
Comunidad: Aparece luego de una gripe, infección de una bronquiectasiaHospitalario: Relacionada a intubación, aspiración Rx. Torax: NO existe patrón típico; consolidación local a formación de un absceso , patrón miliarLa auscultación en niños puede ser normal al principio, pero la radiografías pronto mostrarán abscesos múltiples, a empiema pleural
14
Neumonia hematógenaSecundaria a liberación de material trombótico infectado desde el sistema venoso o desde vegetaciones infectadas de la válvula tricúspide, con el consiguiente infarto sépticoEpidemiología: Infección del sistema venoso, abuso de drogas (heroinómanos), hemodializados crónicos, catéter infectado.Ex. Físico: revela infecciones cutáneas localizadas flebitis séptica, también endocarditis derecha, neumonitis bilateralRx. Tórax: infiltrados pulmonares, cavitación, empiema pleural
Infecciones óseas y articulares
Constituyen: Osteomielitis, artritis séptica, bursitis séptica, piomiositis
Secundarias o como una complicación a una bacteriemia (osteomielitis hematógena)
Secundaria a traumatismo o una lesión local
15
Osteomielitis:Neonatos: la osteomielitis hematógena se vé ocasionalmente, generalmente afecta extremidades inferiores, como consecuencia de un catéter umbilical infectadoNiños. Osteomielitis hematógena : fiebre alta, dolor en metáfisishueso largo– Laboratorio: leucocitosis con desviación a la izqu.+ eritro
acelerada.– Rx. miembro: se observa cambios a los 10- 14 días del inicio del
cuadro.– Centellograma con Tc-fosfonato: útil– Pronóstico: bueno, curación 90 %
Artritis séptica: El S. aureus sigue siendo el principal agente etiológico de la artritis séptica en niños pre-púberes
Pronóstico buenoTto: Drenaje + atbHombro- cadera: drenaje de Urgencia
Bursitis: Inflamación de la bolsa periarticular. Afecta zonas de presión como el olecranón y área prerotulianaPuerta de entrada: local
Piomiositis: Es una infección purulenta de los músculos esqueléticos, se observa en climas tropicales. Se caracteriza por fiebre, dolor muscular. El músculo afecto está hinchado, doloroso, duro
16
Diagnóstico Microbiológico de las Infecciones por S.aureus
Coloración de Gram de muestras clínicas
Examen de la capa de glóbulos blancos (buffy coat): obtenido por centrifugación de sangre periférica
Toma de hemocultivo (2 a 3 muestras), cultivo de secreción, líquido pleural, LCR, etc.
Pruebas serológicas. Controvertidas, se basa en la detección de anticuerpos dirigidos frente a toxinas o componentes celular de S.aureus. – Anticuerpos anti-toxina alfa y antileucocidina– Anticuerpos anti-ácido teicoico (mayor experiencia) y peptiglicano– La sensibilidad incrementa cuando se utiliza más de una prueba– Utilidad en pacientes con tratamiento antibiótico previo• Métodos moleculares
Sensibilidad del S.aureus
17
Sensibilidad de S.aureus
Antibiograma:Método Kirby-Bauer, consiste en difusión en agar, empleando sensidisco de oxacilina de 1 ug (mayor estabilidad en agar)
Concentración inhibitoria mínima:Método de dilución en caldoMétodo de dilución en agarÉ-test: método de difsión en agar (Ipsilométrico- utilizando
cintas con gradientes de antibióticos)Métodos automatizados
Métodos moleculares
Sensibilidad de S.aureus
Detección de Meticilinoresistencia (SAMR):
– Incubación a 35ºC– 18-24 horas– Agregar Cl Na al medio
18
Sensibilidad de S.aureus
Detección de S.aureus con sensibilidad intermedia a Vancomicina (VISA):
– Concentración inhibitoria mínima
S.aureus-sensibilidad:
1. S.aureus meticilino sensible (SAMS)
2. S.aureus meticilino resistente (SAMR):a) SAMR CO: de la comunidadb) SAMR: nosocomial
3. S.aureus con sensibilidad disminuida a vancomicina (VISA)
4. S.aureus resistente a vancomicina (SARV)
19
Resistencia bacteriana• Producción de β-Lactamasa:
penicilinasas
• Disminución del sitio de unión con las proteínas ligadoras de penicilina (PBP): meticilino-resistencia
• Engrosamiento de la pared celular, un incremento de la cadena d-alanina-d-alanina, la cual atraparía a la vancomicina, evitando su llegada al sitio de acción
SAMR- Nosocomial:
Acontece en un 40% de las infecciones hospitalarias
Son resistentes a todos los antibióticos betalactámicos asícomo a otros agentes (multiresistencia)
Las cepas SAMS pueden desarrollar la heteroresistencia, que al ser tratados con un agente antibiótico como oxacilina o meticilina matan todos los susceptibles predominando los resistentes
20
Factores de riesgo para la portación nasal de SAMR nosocomial
Hospitalización en el añoUso de antibiótico en los últimos 60 díasHospitalización prolongadaPresencia de catéter o tubo endotraquealAntec. Procedimientos quirúrgicos
La transmisión se dá frecuentemente a través de las manos del personal de salud
Porcentaje de Resistencia a los Antibióticos de S.aureus en Latinoamérica
Antibióticos
País PENI CLO OXA GEN CIP TMS RFP
Argentina 93 24 30 34 21 18 19Brasil 88 - 48 - 25 47 7Colombia 97 - 12 17 - - -Chile - - 22 - 19 15 -Venezuela 94 19 17 17 1 6 -
Adaptado. Casellas JM., et al. Infect Dis Clin North America 1994.
21
SAMR- adquirido en la comunidad:
La sensibilidad antibiótica es únicamente a la oxacilina-meticilinaNo presenta multiresistencia a drogasUniformemente sensible al trimetoprim-sulfa y gentamicina, así como a la clindamicinaAislados en población que asiste a guarderías
Cuatro muertes en niños con infección adquirida en la comunidad por S.aureus meticilino-
resistente: Minesota and North Dakota. 1997-1999. MMWR Morb Morta Wkly Rep 1999: 48:
707-10.
22
Puntos de Corte Para Vancomicina de Cepas de S.aureus
CIM a Vancomicina Interpretación(µg/ml.)
< 4 Sensible8-16 Intermedio (VISA,o GISA)> 32 Resistente (VRSA)
NCCLS 2004.
S.aureus Resistente a Vancomicina (VRSA)
E.E.U.U: CIM a Vanco > 32 µg/mL.Japón: CIM a Vanco 8 µg/mL.
23
Primeros Reportes de Infecciones por S.aureus con Sensibilidad Disminuida a Vancomicina
1997. S.aureus con sensibilidad disminuida a vancomicinay teicoplanina en Japón.
1999. EEUU
S.aureus Hetero-resistencia (hetero-VRSA)
o La heteroresistencia es definida como aquellas colonias de S.aureus que posee subpoblaciones resistente a vancomicina (CIM a vanco 2 a 8 veces el doble de los aislamientos originales) combinadas con S.aureus con CIM a vanco 1-4 µg/mL.
o La prototipo celular (Mµ 3) fue descrita por Hiramatsu et al. Lancet 1997; 350: 1670-3.
24
Clínica de Pacientes con Aislamiento de S.aureusIntermedio a Vancomicina (CIM 8 µg/mL) en E.E.U.U
New York, 1998
NewJersey,1997
Michigan, 1997
Ciudad
79 a
66 a
59 a
Edad
Sangre
Sangre
Peritoneal
Origen
Bacteremia, IRC,hemodiá., bacteremiarecurrente por SAMR a catéter
Bacteremia, diabetes, IRA, diál.peritonealbacteremia recurrente SAMR
Peritonitis, diál.peritonealdiabetes,CA
Diagnóstico
6
18
18
Expos.Vanco(Sem.)
VAN,TOB,RIF
GEN,RIF
TMS,RIF
Tto
Falleció 12 hs. luego del ingreso
Infección mejorada, falleció(candidemia)
Infección mejorada, falleció
Pronóstico
Fridkin S. CID 2001.
Clínica de Pacientes con Aislamiento de S.aureusIntermedio a Vancomicina (CIM 8 µg/mL) en E.E.U.U
Rechazó cirugía, falleció luego de 10 días
VAN,TOB, RIF
3.5Endocarditis VM, hemodiá. crónica, bacteremiarecurrente por SAMR a catéter
Sangre63 aIllinois, 1999
Infección mejorada, falleció
VAN, NAC,GEN
18Osteomielitis vertebral, hemodiálisis crónica, bacteremia recurentepor SAMR a catéter
Sangre56 aMinnesota, 2000
Infección mejorada, drenaje qx.
LIN,TMS10Absceso intrahepáticopolimicrobiano(SAMR)
Absceso27 aNevada, 2000
PronósticoTtoExpos.Vanco(Sem.)
DiagnósticoOrigenEdadCiudad
Fridkin S. CID 2001.
25
S.aureus Resistente a Glicopéptidos
o La temida aparición de la resistencia del S.aureus a glicopéptidos en 1997 ha traído una preocupación especial por el impacto que esto puede traer en salud pública.
o A la fecha se han descrito pocos casos (Japón y E.E.U.U).
o Los hechos en común son que estas cepas aparecen en pacientes expuestos por largo tiempo a vancomicina(meses).
Tratamiento de las infecciones por S.aureus
26
Tratamiento antibiótico en infecciones graves por S.aureus
Infecciones SNC, endocarditis en pac. Alérgicicos a penicilina, cefalosporinasInfecc. Por S.aureus meticilino-resistente
Vancomicina
Modificado Red Book 2000.
Pac. Alégicos a penicilina, cefalosporinas
Clindamicina
Cefalosporinas de amplio espectro No son efectivas
Alternativas:Cefalosporinas de 1ra. Y 2da. Generación (cefazolina, cefalotina, cefuroxima)
------------De elección: Oxacilina
S.aureusmeticilino-sensible
ComentariosAntibióticoSensibilidad
Tratamiento de Pacientes con Infección por S.aureus VISA
Todos los aislamientos fueron sensibles a TMS.
Recordar fracaso terapeúticos en pacientes tratados con vancomicina (CIM 1-4 µg/mL.) Ariza J. Lancet 1999.
Estudios in vitro demuestran sinergismo entre antibióticos betalactámicos + vancomicina frente S.aureus VISA.
Estudios in vitro demuestran sinergismo entre vancomicina + nafcilina o cefazolina.
Otros antibióticos: linezolid, sinercid, daptomicin
27
Indicaciones Apropiadas de Vancomicina
• Infecciones severas por microorganismos Gram positivos resistentes a betalactámicos.
• Infecciones causadas por microorganismos Gram positivos en pacientes con alergia a betalactámicos.
• Colitis asociada a antimicrobianos que no responden a metronidazol.
• Profilaxis de endocarditis bacteriana según American HeartAssociation (alergia a betalactámicos).
• Profilaxis quirúrgica en implante de prótesis, en hospital con alta endemia de SAMR o Estafilococos coagulasanegativo MR.
Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee. 1995.
Indicaciones NO Apropiadas de Vancomicina
• Profilaxis quirúrgica derutina, en paciente no alérgico a betalactámicos.• Terapia empírica para episodios de neutropenia febril.• Hemocultivo único (+) a Estafilococo coagulasa negativo, con otros
hemocultivos negativos.• Continuación de terapia empírica en paciente con cultivos negativos para
microorganismos Gram positivos resistentes a betalactámicos.• Profilaxis sistémicas o local de infecciones o colocación de catéter
intravascular con vancomicina.• Descontaminación selectiva del tracto digestivo.• Tratamiento Erradicación de colonización por SAMR.• primario de colitis asociada a antimicrobianos.• Profilaxis de rutina en neonatos de bajo peso de nacimiento.• Profilaxis de rutina en diálisis peritoneal ambulatoria.• Tratamiento de infecciones por Gram positivos sensibles a betalactámicos.• Uso de solución de vancomicina para irrigación o aplicación tópica.
Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee. 1995.
28
Práctica sugerida:
SAMSSAMS– Administrar profilaxis antibiótica perioperatoria de
rutina– Utilizar precauciones estándar
Práctica sugerida:oo SAMRSAMR
Utilizar precauciones de barrera (contacto)Cerciorarse de que el personal, los visitantes y los pacientes infectados o colonizados se laven las manos con un agente antiséptico. Ej: gluconato de clorohexidina o alcoholAsignar una habitación privada a los pacientes con infección por SAMR o agruparlos con otros con la misma infección (cohortes)Ofrecer descolonización con mupirocina intranasal a los pacientes con infecciones recurrentes y al personal colonizadoMantener una lista de referencia de pacientes con SAMR en caso de readmisiónSi un paciente con SAMR es transferido, notificar su condición al centro de salud correspondienteNo se necesitan precauciones especiales para el hogar cuando el paciente es dado de alta, pero hay que enfatizar la importancia del lavado de manos
29
Referencias:
1. Boyce JM, et al. Methicillin-resistant S.aureus (MRSA): a briefing for acute care hospitals and nursing facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 105
2. Doebbeling BN, et al. Elimination of S.aureus nasal carriage in healt care workers: analysis of six clinicaltrials with calcium mupirocin ointment. Clin Infect Dis1993; 17: 466-74
3. Red Book 26th edition 20034. Proctor R. Staphyloccus . Association for professionals
in infection control and epidemiology. Revised 2004
Infecciones por Estafilococo coagulasanegativo
30
Estafilococo coagulasa negativo
Comprenden 35 especiesTres especies son agentes de infección en los humanos:– S.epidermidis– S.saprophyticus– S.haemolyticus
El S.lugdunensis y S.warnerii emergen como patógenos
Estafilococo coagulasa negativo
Los factores de patogenisidad son similares a los del S.aureus
Factores importantes como:Integridad de la pielAntecedentes de trauma, cirugíaInserción de cuerpos extraños (catéteres, prótesis)Ulceras de decúbitoMecanismo de defensa del huésped: fagocitosis y muerte celular por PMN
31
Estafilococo coagulasa negativo
El Estafilococo coagulasa negativo forma parte de la flora normal de la piel de los humanos
El S.saprophyticus es agente causal de infección urinaria en la mujer
El S.epidermidis agente de las infecciones nosocomiales(infección a catéter)
Diagnóstico microbiológico
La coloración de Gram no discrimina entre el S.aureus y los Estafilococos coagulasa negativos
Pruebas bioquímicas son necesarias, reacción de aglutinación
El valor diagnóstico: asociación con la clínica-epidemiologíaLa recuperación del microorganismo < 48 hs.
Más del 50% de los Estafilococos cg (-) son meticilinoresistentes
32
TratamientoEn infecciones asociadas a catéter el tratamiento incluye la remoción del catéter
En cepas meticilinosensible: oxacilina o nafcilina
En cepas meticilinoresistentes: vancomicina, daptomicin, sinercid o linezolid
Recientes estudios sugieren que son efectivas para tratar las infecciones con biofilms las asociaciones de: fluorquinolonas, sinercid o linezolid + rifampicinaen comparación con vancomicina o betalactámicos
Referencias
Bassetti M, et al. J Infect 43: 148, 2001
Giacometti A, et al. Antimicrob Agents Chemother 46: 2885; 2002
Konig DP., et al. Arch Orthop Trauma Surg 121: 297; 2001
Lew DP, et al. Drugs 58 (Suppl): 85; 1999