Dra. Michele Drago Thibaut 2009 -...
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Dra.MicheleDragoThibaut2009
Definicióndelproblema Historia Metasclínicasyhemodinamicamenteorientadas
Metasmetabólicamenteorientadas ImplementacióndelasGuías Comentarios
Lasepsisenelniñoesunimportanteproblemadesalud,conunaincidenciavariableyconaltoscostosasociados.
Tantoenniñoscomoenadultoslamortalidadaumentaprogresivamentedesdeelestadiodesepsisaldeshockséptico,relacionadaconelnumerodefallasorgánicasycomorbilidades.
19601980199920002001
EGDT
Estudiosexperimentalesyclínicossobreshockséptico,hansustentado elconceptodequesupersistenciaeneltiempo, traeconsigounimpactoadversoenlasupervivencia,porloquesupronósticoyresultadofinalpodríaserconsideradocomo“tiempodependiente”
estudiosrealizadosenadultoshan mostradoquela "resucitacióntempranadirigidapormetas"(EGDT)enlasepsisgraveyelshocksépticomejoraelpronósticofinaldeestospacientes
Enestospacientesloqueserealizófueaumentarlaentregadeoxigeno
enniños,existenreportes quehanmostradocoherenciaconlosresultadosdelosestudiosenadultos
Reanimación40ml/kgenprimerahoraderesucitaciónasociadoamejorpronóstico
CarcilloJA,DavisAL,ZaritskyA.Roleofearlyfluidresuscitationinpediatricsepticshock.JAMA1991;266:1242-1245.
Laimplementacióndedichasguíashasidoamplia,reportandoalentadoresresultadosenlaprácticaclínica.
Ejemplodeellosonreportesdetasasdemortalidadporshockséptico,entreun0a5%enniñospreviamentesanos,ydeun10%enniñosconenfermedadescrónicas
KutkoMC,CalarcoMP,FlahertyMB,etal.Mortalityratesinpediatricsepticshockwithandwithoutmultipleorganfailure.
PediatrCritCareMed2003;4:333-337.
laaplicacióntempranadelasrecomendacionespropuestasenlasguíasiniciadasenlaatenciónprehospitalaria,reducíalamortalidaddeun38%aun8%,revelandoquecadahoraquetranscurrióenshockseasocióconunincrementodeldobledelamortalidadajustada
HanYY,CarcilloJA,DragottaMA,etal.Earlyreversalofpediatric-neonatalsepticshockbycommunityphysiciansisassociatedwithimprovedoutcome.Pediatrics2003;112:793-799.
reduccióndelamortalidadporpúrpuraysepsisgravedel20%al1%posterioralaimplementacióndelasguíasdel2002.MaatM,BuysseCM,EmontsM,etal.Improvedsurvivalinchildrenwithsepsisandpurpura:Effectsofage,gender,andera.CriticalCare2007;11:
lamonitorizacióncontinuadelasaturaciónvenosacentraldeoxígeno(SvcO2)yunaterapéuticadirigidaamantenerlaporencimade70%redujolamortalidaddeun39%aun12%.
OliveiraCF,deOliveiraDS,GottschaldAF,etal.ACCM/PALShaemodynamicsupportguidelinesforpaediatricsepticshock:Anoutcomes
comparisonwithandwithoutmonitoringcentralvenousoxygensaturation.IntensiveCareMed2008;34:1065-1075.
¿Quehaydenuevo?¿Quéhaydeviejo?
¿quehaydeviejo?
Énfasisenlareanimaciónconfluidosenprimerahorayterapiainotrópicadirigidaametasclinicas(FC,PA,llenecapilar)
EnUCI:soportehemodinámicodirigidoametasSvO2›70%eIC3.3-6.0L/min/m2volumen,inotropos,GR.
0-5 min
5-15 min
15-60 min
60 min
after 60 min
¿quehaydenuevo? Soporteinotrópico,novasopresores,porvíaperiféricahastaobtenervíacentral.
SedaciónconKetaminaparaVVCeintubación
Terapia“nuevas”conlevosimendan,vasopresina,evaluarsegúnpaciente
MonitoreodegastocardiacoenShockresistenteacatecoaminaspersistente
TRR
BuscanmejorarentregadeOxigeno DO2=Q*CaO2Q*(1.34*Hb*SaO2)*10
Saturaciónvenosa Reflejaelvalordeoxígenoresidualquellegaelcorazón,luegodelaextraccióntisular.
ReflejaloadecuadodelarelaciónDO2/VO2 SvO2=SaO2‐VO2DO2 EsunimportantemarcadordeDisoxia
¿Garantizanlaperfusióntisular?
PAM,llenecapilar,FCNormal
IC3.3‐6.0l/min/m2
SvO2› 70% Hb10mg/dl
HipoperfusiónI
Macrohemodinmiacompensada
Compensaciónmetabólica
↑ extr.02 ↑C02 tisular
Resp.adrenergica↑
Hipoperfusióncompensada HipoperfusiónII SHOCK
Resp.adrenergica↑
extr.02 AGOTADA ↑ lactato
HipoperfusiónIII
Resp.adrenergica
AGOTADA
Acidosisprogresiva
SHOCKFOM
Lactatoseconsideradaunindicadorbioquímicode deficienteperfusiónyglicólisisanaerobia,pero…nosiemprerequiere↑D02
ProducciónaumentadaporaumentometabolismoGB,glicolisisaeróbicaacelerada(stresscelular),epinefrinay↓depuraciónhepática.
Monitorizacióndelactatoesbuenaparadetectarhipoxiaoculta,monitorearterapiasytieneunfuerterolpronóstico.
SiempreesbuenodisminuirelLactato
Hipoxiatisularsevera
Hipoxiatisular
moderada Sinhipoxiatisular
Macrohemodinamianormal,perosignosdehipoxiacitopatica
↑ DO2
↑ DO2
REANIMADO
TerapiaavanzadaHFAF
¿Vasodilatadores?Abrirla
microcirculación?
DO2
VO2
DISOXIA
EnShocksépticoexisteliberacióndemediadoresyalt.decoagulaciónalteraciónenmicrocirculación.
hipoxiacelularaúnconD02ymacrohemodinamiacompensada.
dañocelularydisfunciónorgánica
Aúnnoestáclarocómoserelacionanlasvariablesmacrohemodinámicasconlasalteracionesmicrocirculatoriasenlasepsis.
Latendenciaenlasultimasdécadasesacercarsealaperfusiónyoxigenacióncelularcomometadereanimación.
existendiversastécnicasparamonitorearlamicrocirculaciónregionalenpacientessépticos.
Resultadoscontradictoriosylimitaciones.
Masbienparaevaluarterapiashastaahora.
“Notodoloquecuentapuedesercontado,nitodoloquepuedesercontadocuenta.”(AlbertEinstein)
Volviendoalarealidad…
PediatricEmergencyCareVolume24,Number12,December2008
PediatricEmergencyCareVolume24,Number12,December2008
Pacientesquerecibieronmenosde40ml/kgen1°horadereanimaciónyenquieneseliniciodelareanimaciónfuemasde30mintuvieronsignificativamentemayor
mortalidad….
barrerasaimplementación: Inadecuadoaccesovascular faltareconocimientoprecozshock EscasezdeRRHH NousarmetasyprotocolosOtras:ausenciadetransporteespecializadoCamasUCIrestringidasFaltareconocimientodelroldelSU
Laterapiadirigidaspormetasclínicasyhemodinámicashandemostradoserútilesendisminuirlamortalidadporshocksépticoydebieraserunestándarenelmanejodeestospacientes.
Existeungrupodepacientesquepeseaestasmetashemodinámicascorregidas,mantienenunestadodedisoxia,debiendorecibiruntratamientoavanzado.
Latendenciaenlasultimasdécadasesacercarsealaperfusiónyoxigenacióncelularcomometadereanimación.