Factores pronósticos de supervivencia en pacientes con cirrosis hepática evaluados para trasplante hepático

Dra. Marcia Samada Suárez CIMEQ

CHcompensada

CHdescompensada

Tx hepático

Muerte

tiempo

Desarrollo de cirrosis

Desarrollo decomplicaciones

Asociación Europea para el estudio de las enfermedades del hígado 2005

HISTORIA NATURAL

Clasificación de cirrosis. Estados clínicos

Las varices, la ascitis y el sangramiento digestivo en pacientes con cirrosis identifican 4 estados clínicos de aumento de la severidad

ESTADO 1: NO VARICES, NO ASCITIS

ESTADO 2: VARICES, NO ASCITIS

ESTADO 3: ASCITIS CON O SIN VARICES

ESTADO 4: SANGRADO DIGESTIVO CON O SIN ASCITIS

De Franchis R. Evolving Concensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology 43, 2005, 167.

Compensada

Descompensada

MODELOS PRONÓSTICOS

OBJETIVOS

GeneralIdentificar los factores asociados a la supervivencia de pacientes evaluados para trasplante hepático entre enero de 2004 y diciembre de 2006.

Específicos1- Describir las características demográficas y clínicas de pacientes con cirrosis hepática atendidos en el Servicio de Trasplante Hepático del CIMEQ entre enero del 2004 y diciembre del 2006 en relación con los grupos etiológicos.

2- Determinar el grado de insuficiencia hepática según los estadios de Child Pugh y puntuación MELD por grupos etiológicos.

4- Determinar la asociación de variables demográficas, clínicas y humorales con la supervivencia.

5- Determinar la relación del Child Pugh y MELD con la supervivencia a los 6 y 12 meses de la primera evaluación en consulta.

MATERIAL Y MÉTODO

Fueron evaluados como candidatos a trasplante hepático 200 pacientes con cirrosis hepática, remitidos a consulta de hepatología.Período: enero de 2004 y diciembre de 2006 Media de seguimiento: 11, 3 meses y mediana de 12 meses.

Criterios de inclusión: pacientes con CH que se realizaron estudios de protocolo de candidatos a trasplante.

Criterios de exclusión. Pacientes trasplantados durante el período de seguimiento (36 ptes), tumores malignos asociados a la enfermedad hepática (19 ptes), muertes no relacionadas con enfermedad hepática (1 pte).

Muestra: 144 pacientes, 91 (63,2%) del sexo M y 53 (36,8%) F, edad media de 46,6.

Causas más frecuentes de cirrosis: Virales 36,1% (31 VHC y 21 VHB), Alcoholismo 19,4%.

Para la comparación de variables con la etiología de la cirrosis se agruparon en:

Grupo 1 – Alcohol n=28 Grupo 2- Virus n= 62 (VHB+ VHC+ virus y alcohol)) Grupo 3- Otros n= 39 (autoinmune, colestasicas, criptogénicas, Wilson, fibrosis hepática)

MATERIAL Y MÉTODO (cont)

Variables estudiadas:

Edad y sexo

Tiempo de protrombina, conteo de plaquetas, albúmina, colesterol, bilirrubina total, colesterol, creatinina, Na sérico.

Puntuación de Child Pugh (CP) e índice MELD

Presencia de complicaciones de la cirrosis: ascitis, encefalopatía, síndrome hepatorenal (SHR), peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y sangramiento digestivo alto por hipertensión portal (SDA)

MATERIAL Y MÉTODO (cont)

MATERIAL Y MÉTODO (cont)

Procesamiento estadístico

Se utilizó la prueba t y prueba U de Mann Whitney para la comparación de medias de muestras independientes.

La comparación entre grupos de las variables cualitativas se realizó mediante la prueba Chi-cuadrado y la probabilidad exacta de Fisher en los casos en que las frecuencias esperadas fueran muy pequeñas.

Análisis de supervivencia : Curvas de Kaplan-Meier, los resultados de supervivencia entre grupos se analizó mediante el test de rangos logarítmicos.

Regresión de Cox para el análisis de las variables que resultaron significativas.

Curvas Roc para determinar la concordancia entre el CP y el MELD

Se fijó el nivel de significación de 0.05 para todas las comparaciones

Grupos Etiológicos

n

Promedio

D. E.

Mínimo

Máximo P

Alcohol28 50,64 9,46 29 65

<0.001

Virus 62 49,90 9,54 22 78

Otras 54 40,85 15,67 16 87

Total 144 46,65 12,93 16 87

Relación entre grupos etiológicos y edad

0

28

14

48

39

15

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Alcohol Víricas Otras

Femenino Masculino

Relación entre grupos etiológicos y sexo

P <0.001

 Debut de laenfermedad

Alcoholn ═ 28

Virusn ═ 62

Otrasn = 54

X2 (p)

No. % No. % No. %

Ictero (n = 38) 9 23,6 12 31,5 17 44,7 0.249

Astenia (n = 23) 5 21,7 11 47,8 7 30,4 0.747

Ascitis (n = 34) 7 20,5 14 41,1 13 38,2 0.964

Sangramiento digestivo por varices (n = 17)

4 23,5 5 29,4 8 47.0 0.480

Trastornos neurológicos(n = 3)

1 33,3 2 66,6 0 0 0.397

Hipertransaminasemia (n = 34)

3 8,8 14 41,1 17 50 0.107

Relación entre la forma de debut de la enfermedad y los grupos etiológicos

86

91

34

20

4

3

22Ictero

Ascitis

SDA

Encefalopatía

SHR

PBE

Sin comp.

Complicaciones presentadas por los pacientes al momento de la evaluación

n = 144

 

Complicaciones

Alcoholn ═ 28

Virusn ═ 62

Otrasn = 54

p

No % No % No. %

Ascitis n= 91 22 24,1 38 41,7 31 34,0 0.156

Íctero n= 86 19 22,0 34 39,5 33 38,3 0.490

Encefalopatía hepática n= 20

6 30 9 45 5 25 0.314

PBE n= 3 1 33,3 1 33,3 1 33,3 0.825

SHR n= 4 2 50 2 50 0 0 O,168

SDA n= 34 7 20,5 11 32,3 16 47 0,317

Relación entre las complicaciones presentadas por los pacientes y los grupos etiológicos

ESTADÍO CP

Alcoholn %

Virusn %

Otrosn %

Total n %

A 9 32,1 23 37,1 28 51,8 60 41,7

B 6 21,4 27 43,5 15 27,8 48 33,3

C 13 46,4 12 19,3 11 20,3 36 25,0

TOTAL 28 100 62 100 54 100 144 100

X2 = 12,292; g.l. = 4; p = 0,015

Evaluación de la insuficiencia hepática según los estadios de Child Pugh y grupos etiológicos

Evaluación de la insuficiencia hepática según puntuación MELD y grupos etiológicos

MELD Alcohol n %

Virus n %

Otros n %

Total n %

0-9 8 28,5 35 56,4 33 61,1 76 52,7

10-15 10 35,7 16 25,8 11 20,3 37 25,7

> de 15 10 35,7 11 17,7 10 18,5 31 21,5

TOTAL 28 100 62 100 54 100 144 100

X2 = 8,925; g.l. = 4; p = 0,063

Supervivencia de pacientes con cirrosis hepática entre enero del 2004 y diciembre del 2006.

Fallecido Media DE p

Edad si 27 47,63 10,7 0.722

no 117 46,43 13,4

Plaquetas si 27 181,70 39,1 0.732

no 117 181,75 50,8

Prolongación del T. Protrombina

si 27 7,17 4,5 0.000

no 117 2,89 4,2

Bilirrubina si 27 69,19 73,3 0.000

no 117 40,69 68,8

Albúmina si 27 28,70 7,2 0.000

no 117 36,45 7,4

Creatinina si 27 83,48 25,8 0.782

no 117 94,07 79,3

Colesterol si 27 2,94 1,1 0.001

no 117 3,88 1,3

Na sérico si 27 139,19 2,8 0.273

no 117 140,49 3,7

Puntuación CP si 27 10,22 2,6 0.000

no 117 7,12 2,0

MELD si 27 15,40 6,0 0.000

no 117 9,11 6,0

Análisis univariado de la variables continuas del estudio

FallecidosN ═ 27

VivosN ═ 117

p

No % No. %

Sexo MasculinoFemenino

234

85,214,8

6849

58,141,9

0.009

Ascitis SiNo

234

85,214,8

6849

58,141,9

0.009

Encefalopatía hepática

SiNo

1017

37,063,0

10107

8,591,5

0.000

PBE SiNo

225

7,492,6

1116

0,999,1

0.090

Síndrome hepatorenal SiNo

225

7,492,6

2115

1,798,3

0.160

Sangramiento digestivo SiNo

720

25,974,1

2790

23,176,9

0.753

Análisis univariado de la variables categóricas del estudio

Resultados de la Regresión de Cox para el análisis de supervivencia

Exp (β) IC; 95% p

PuntuaciónChild Pugh

1,575 1,352- 1,835 0,000

Mortalidad en pacientes evaluados para trasplante en relación con el estado de compensación en la consulta inicial

Fase compensada Pacientes Fallecidos

% mortalidad

Estado 1 No varices No ascitis

22 3 13,6

Estado 2 Varices No ascitis

52 10 19,2

Total 74 13 17,5

Fase descompensada

Estado 3 Ascitis Varices

14 9 64,2

Estado 4 SDA por varices Ascitis

6 4 66,0

Total 20 13 65 P < 0,001

Supervivencia de pacientes con cirrosis hepática según grupos etiológicos

p = 0,310

Supervivencia de pacientes con cirrosis hepática según estadios de Child Pugh a los 6 y 12 meses

p <0,001

Supervivencia de pacientes con cirrosis hepática según puntuaciónMELD a los 6 y 12 meses.

p <0,001

Concordancia entre el Child Pugh y el MELD como métodos pronósticos de supervivencia mediante las curvas ROC

(p = 0,228)

CONCLUSIONES

Predominio del sexo masculino y mayor edad en los pacientes con cirrosis de etiología vírica y alcohólica.

La forma de debut al momento del diagnóstico y la complicación más frecuente fueron la ascitis y el íctero sin relación con la etiología.

Predominó el estadio A de CP y la puntuación Meld menor de 10 en el total de pacientes evaluados, según los grupos etiológicos los de mayor CP y Meld fueron los de etiología alcohólica.

En el análisis univariado para la supervivencia resultaron significativos el sexo, el tiempo de protrombina, la albúmina, el colesterol, la presencia de ascitis , de encefalopatía, la puntuación de Child Pugh y el índice de MELD.

Solo resultó predictor independiente de supervivencia la puntuación de Child Pugh.

La supervivencia general fue de 89 % a los 6 meses y 82 % a los 12.

El estadio C de Child Pugh y un índice de MELD mayor de 15 se relacionaron con menor supervivencia a los 6 y 12 meses.

CONCLUSIONES (cont)

En nuestro país las puntuaciones de CP y MELD deben complementarse para una adecuada valoración del candidato a trasplante

CONSIDERACIONES