Dra Lidia Morales, Instituto de Salud Incluyente, Guatemala.
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«Modelos Innovadores en Salud en América Latina: la
experiencia de Guatemala»
Lidia MoralesInstituto de Salud IncluyenteLima, 18 de agosto de 2,013
CONTENIDO
1. Caracterización del SS en Guatemala y consecuencias de la Reforma Sectorial de Salud
2. El modelo de atención: las modalidades en el primer nivel
3. La experiencia del Modelo Incluyente en Salud – MIS-.
4. Avances y aprendizajes
1. CARACTERIZACION DEL SISTEMA DE SALUD EN GUATEMALA Y
CONSECUENCIAS DE LA REFORMA SECTORIAL
Prestador de servicios
Subsector público Subsector privado Subsector comunitario
MSPAS IGSSHospitales militares y
policía
Municipali-dades Privados no
lucrativosPrivados
lucrativos
Modelo de Medicina Indígena
Maya
Otros modelos
alternativos
Autoatención y
camino del enf
Principal población
que atiende
Población abierta (gral.
escasos recursos)
Afiliados y familia
Fuerzas de seguridad
Local
(saneamiento ambiental)
Población de escasos recursos
Población abierta con capacidad de pago
Población abierta
Población abierta
Familiares y redes
Financia-miento
Impuestos, préstamos, donaciones
Contribu-ciones
Presupuesto
asignado
Presupuesto municipal
Cooperación externa,
donaciones
Pago directo de
bolsillo, asegura-miento privado
Pago directo de
bolsillo, pago en especie
Pago directo de bolsillo,
pago en especie
Sin pago
COMPONENTES DEL SISTEMA DE SALUD DE GUATEMALA
Tomado de: Hernández, Lucrecia. 2,011.
COBERTURA DE ATENCION
Cobertura de atención en salud es difícil de determinarExistencia de datos de fuentes diversasCobertura se calcula de manera distinta
Cobertura institucional en porcentajes, por subsectorGuatemala, años seleccionados
InstituciónAño
1989 (a) 1992 (b) 1995 (c) 2000 (d) 2003 (d) 2007 (e)
MSPAS 25 25 25 33 71 82
IGSS 14 15 15 16 8 8
Entidades privadas ND 14 14 18 8 4
Sin cobertura ND 46 46 33 13 6
Fuentes: Hernández, Lucrecia con base en: (a) SEGEPLAN, 1991; (b) MSPAS, 1993; (c) FES, 2000; (d) MSPAS, 2005; (e) MSPAS/CNE, 2007
MSPAS. Niveles de atención
• Nivel de Atención I: servicios básicos de salud– Puestos de salud– Centros comunitarios (o de
convergencia) del Programa de Extensión de Cobertura
• Nivel de Atención II: servicios ampliados– Centros de Salud– Centros de Atención Materno-Infantil– Hospitales Generales
(departamentales)
• Nivel de Atención III: servicios de alta complejidad– Hospitales Regionales– Hospitales Nacionales– Hospitales Especializados de
Referencia Nacional
Referencia y contrarreferencia
Nivel I
Nivel II
Nivel
III
Elemento más importante de la Reforma Sectorial:
Programa de Extensión de Cobertura
• Préstamos del BID: Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud (PMSS I y II)
• Inicia en 1997, para ampliar cobertura en I nivel de atención
• Contratación de ONG para la administración y/o prestación de servicios
MSPAS.Programa de Extensión de Cobertura
• Paquete básico de servicios:
– Atención en salud reproductiva. Embarazo, parto, puerperio, lactancia materna, consejería a las parejas, enfermedades de transmisión sexual, detección de cáncer cérvico uterino y de la mama.
– Atención a niños y niñas. Prevención y tratamiento oportuno de las enfermedades comunes: prevenibles, por vacuna, diarrea, infecciones respiratorias, deficiencias nutricionales y promoción del crecimiento.
– Atención a las enfermedades prevalentes y urgencias. Control del dengue, malaria, tuberculosis, enfermedades transmisión sexual y VIH/SIDA, y atención a urgencias para la población en general.
– Atención al medio. Control de vectores, zoonosis, disposición de excretas y basuras, de calidad del agua y mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda.
• Listado básico de medicamentos (22)
MSPAS.Programa de Extensión de Cobertura
• Centro comunitario o de Convergencia (espacios provistos por la población)
• Equipo básico de salud (EBS) para 10,000 personas
– Personal institucional• Médico(a) o Enfermero(a) Ambulatorio(a)
• Facilitador institucional
– Personal comunitario• Facilitador comunitario
• Guardianes o Vigilantes de Salud
• Comadronas
Modelo de atenciónPrograma de Extensión de Cobertura
Pobres
Población
Pobres extremos
Rurales
Municipios seleccionados
Mujeres y niños
MEF y <5 años
Intervenciones mínimas
Fuente: Hernández Mack 2,011 con base en Estrada Galindo, 2008
Cobertura del Programa de Extensión de Cobertura. Guatemala, 1999-2010
Fuente: elaboración propia en base a información de SIAS
Funciones
Instituciones
MSPAS IGSSSector privado no
lucrativoSector privado
lucrativo
Rectoría
Prestación de servicios
Financiamiento
Administración
Población objetivo PobresTrabajadores
formalesPobres Clases media y alta
El sistema de salud, previo a la RSS
Verdugo, 2000
Funciones Instituciones
Rectoría MSPAS
Prestación de servicios
• MSPAS, IGSS y entidades privadas contratadas
o Paquetes básicos para el primer, segundo y tercer nivel
• Entidades privadas lucrativaso Paquetes de cobertura, según riesgo de
enfermar y capacidad de pago
Financiamiento
• Impuestos generales y específicos• Bipartito (patronal y laboral• Pago directo• Cooperación externa
•Bipartito (patronal y laboral)•Co-pagos•Pago directo
Administración
•Seguridad pública ampliadaoMSPASoIGSS
• Seguros privadoso Empresas privadas de
aseguramiento servicios prepago
Población objetivo
Aseguramiento para población de alto riesgo y bajo ingreso
Población pobre
Aseguramiento de población de bajo riesgo y alto ingreso
Clases media y alta
Lo que se esperaba, después de la RSS
Verdugo, 2000
Funciones
Instituciones
MSPAS IGSSSector privado no
lucrativoSector privado
lucrativo
Rectoría
Prestación de servicios
Principales cambioso Contratación de
entidades privadaso Paquete básico de
servicios
Principales cambioso Contratación de
entidades y profesionales privados
Financiamiento
Principales cambios
o Pago directo y recuperación de costos
Administración
Principales cambios
o Convenios y contratación de entidades privadas
Población objetivo PobresTrabajadores
formalesPobres Clases media y alta
Lo que resultó de la RSS
En base a Verdugo, 2000
Red de servicios
• Se mantiene segmentación y fragmentación
• Red de servicios públicos de salud no crece proporcionalmente a población o necesidades
– Remozamientos a establecimientos se dan a partir de Mitch o Stan
• En primer nivel de atención
– Aumento en centros de convergencia (PEC) -infraestructura no formal
– Estancamiento de construcción de puestos de salud
• En segundo nivel de atención– Nuevas modalidades que
sustituyen a centros de salud (misma infraestructura): CAP, CAIMI, CENAPA
• En tercer nivel de atención– 43 hospitales– Préstamos BID con dificultad
en ejecución para construcción de hospitales nuevos
• IGSS– Aumento poco significativo
• Red privada de servicios con crecimiento
Presupuesto devengado del MSPAS como porcentaje del PIB. Guatemala, 1985-2009
0.94
1.12 1.10
1.44
1.32
0.97 0.961.01 1.04
0.810.89
0.740.66
0.86
1.000.94
1.040.95 0.97
0.87 0.890.97 0.98
0.91
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
198
5
198
6
198
7
198
8
198
9
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0
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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20
01
20
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20
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20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
Po
rce
nta
je d
el P
IB
AñoFuente: con datos de INDH, 2010
Gasto directo en salud de hogares, como porcentaje del gasto privado en salud. Guatemala, 1996-2005
72.2
79.5
92.8
85.689.7 90.0 90.6 91.9
89.5 89.1
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Po
rce
nta
je
Año
Fuente: elaboración propia en base a MSPAS, 2006. Informe del estado de salud y su financiamiento
Situación actual Observaciones y tendencias
• Estado mantiene una respuesta restringida ante condiciones de salud evidentes que afectan al país– Enfermedades crónicas-degenerativas
– Otros grupos de población: hombres, adultos(as) mayores, adolescentes y mujeres por aspectos no reproductivos
– Determinantes de la salud y discriminaciones históricas de clase, género y etnia
– Financiamiento y gasto inequitativos
MSPAS. Niveles de atención
• Nivel de Atención I: servicios básicos de salud– Puestos de salud– Centros comunitarios (o de
convergencia) del Programa de Extensión de Cobertura
• Nivel de Atención II: servicios ampliados– Centros de Salud– Centros de Atención Materno-Infantil– Hospitales Generales
(departamentales)
• Nivel de Atención III: servicios de alta complejidad– Hospitales Regionales– Hospitales Nacionales– Hospitales Especializados de
Referencia Nacional
Referencia y contrarreferencia
Nivel I
Nivel II
Nivel
III
• Énfasis en asistencia individual: limitada prevención y
promoción de la salud.
• Creciente brecha entre necesidades y red insuficiente de servicios.
• No hay posibilidades de cobertura y acceso reales y sostenibles
a programas prioritarios.
• Ausencia de política de recursos humanos que innove la gestión y la atención.
• Inversión en salud inequitativa y bajo financiamiento.
Necesidad de poner en práctica ideas diferentes para lograr
la universalización y el derecho a la salud.
Estrategia de fortalecimiento institucionala través del Modelo Incluyente de Salud –MIS en
el primer nivel de atención
• Estudios previos 1997-2000
• Formulación del MIS 2000-2001 (INS-MMN)
• Validación y extensión del 2003-2012, en coordinación con el MSPAS:
– Negociación de territorios para pilotajes.
• Distrito de Salud de San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango.
• Distrito de Salud de Guineales, Sololá,.
– Proceso permanente de reformulación-validación.
– Extensión del MIS a otros distritos de salud.
EL MODELO INCLUYENTE EN SALUD COMO PROCESO TRANSGUBERNAMENTAL
SISTEMA
DE
INFORMACIÓN
PROGRAMA COMUNITARIO DE
SALUD (PCOS)
PROGRAMA FAMILIAR DE SALUD
(PFAS)
PROGRAMA INDIVIDUAL DE SALUD (PIAS)
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA SOCIO CULTURAL
Relación entre modelos de salud:
• Articulación y complementación entre modelos de salud, reconociendo que existen transacciones culturales.
• Interacción positiva y relaciones horizontales (no de subordinación) entre las personas, terapeutas y grupos socioculturales
• Conocimiento-comprensión del modelo de autoatención y reforzamiento de prácticas saludables
• Identificación de otros problemas de salud (no visibles en el modelo biomédico)
• Inclusión de elementos de medicina maya y popular en el diagnóstico y la terapéutica
Reorganización y reordenamiento de la red de servicios de primer nivel
Distrito de salud
Incluye varios
territorios
Territorio
Abarca varios
sectores y se asigna
Equipo de Apoyo de
Primer Nivel
(EAPAS)
Sector
Se asigna población
según variables de
cantidad, dispersión,
topografía, vías de
comunicación, formas
de transporte, entre
otras.
Se asigna un Equipo
Comunitario de
Salud (ECOS).
CuilcoChajul
Cubulco
RabinalLa Unión
San Juan Ostuncalco
Santa Catarina Ixtahuacán(Guineales)
Nahualá
Santa María Chiquimula
Fortalecimiento institucional
del primer nivel de atención
-MIS-
Territorios en Distritos de salud
IMPLICACIONES EN LA POLÍTICA DE SALUD
• Recupera y da racionalidad a la red de servicios.
• Mejora la gestión local.
• Hace eficiente y eficaz al primer nivel de atención.
• Reduce costos del MSPAS y de la población.
• Fortalece el sistema de información.
– Subsistema de SIGSA - SIMIS
• Contribuye a la formación pertinente de RRHH:
– Diplomado– Auxiliares de Enfermería Comunitaria– Medicina de la URL
PROGRAMAS VERTICALES
Aplicación operativa de 18 programas
a puestos, centros y áreas de salud.
ESTRATEGIA OPERATIVA DE HORIZONTALIZAR E INTEGRAR PROGRAMAS VERTICALES
HORIZONTALIZA E INTEGRA NORMAS
PNI
SSR
TB
VECTORES
ZOONOSIS
IRAS
ETASSEG.
ALIMENTARIAETS
VIH/SIDACRÓNICAS
NIÑEZ Y ADOL.
MEDICINA TRADICIONAL
SALUD MENTAL
ADULTO MAYOR
PCOS
PFAS PIAS
META/PRIORIDAD INDIVIDUAL FAMILIAR COMUNITARIO
Atención integral de la Violencia Basada en Género (VBG) y Violencia Intrafamiliar (VIF)
Identificación y atención clínica de VBG y VIF
Referencia a médico/a del EAPAS para evaluación integral.
Referencia a Programa Familiar para seguimiento
Referencia a otro nivel o institución para atención psicosocial y/o seguimiento legal (según el caso)
Registro, notificación y seguimiento como caso especial individual (En reunión de vigilancia semanal)
Vigilancia activa y captación de casos de VBG y VIF en Visita Familiar Integral
Consejería de primera respuesta, información sobre denuncia y oferta de referencia
Visita de seguimiento familiar inmediata (antes de 8 días) para dialogar plan y compromisos familiares
Registro, notificación y seguimiento como caso especial familiar (En reunión de vigilancia semanal semanal)
Visitas familiares de seguimiento según el caso.
Vigilancia y captación de casos por fuente indirecta o rumor comunitario
Trabajo educativo-preventivo sobre género y violencia con grupos de jóvenes
Abordaje de violencia en salas situacionales con COCODES
Análisis, seguimiento y coordinación con terapeutas mayas y populares y abuelas comadronas
Ejemplo de horizontalización programática por nivel de análisis-acción
Programa Nacional de Salud Mental
ESTRATEGIA PROGRAMÁTICA OPERATIVA PROGRAMAS Y
SUBPROGRAMAS
Programa individual
de salud
P I A S
Programa familiar
de salud
P F A S
Programa comunitario
de salud
P C O S
Subprograma
InfantilCuración/prevención
Atención continua a demanda en PS a todos los ciclos de vida
Atención preventiva intra y extra muros
Integralidad de la consulta mediante aplicación de Hojas Guía
Detección y seguimiento de casos especiales (intra y extra muros)
Referencia y contrarreferencia
Visitas para establecer Planes de emergencia familiar
Visitas para Investigación de muertes por cualquier causa
Prevención/promoción
Visita familiar integral (Diagnóstico familiar y vigilancia de riesgos)
Visita familiar integral para intercambio educativo con la familia sobre los riesgos celestes detectados
Visita de seguimiento familiar en el caso de diagnostico rojo, anaranjado y amarillo.
Actividades educativas con grupos de familias
Actividades educativas con jóvenes (género y MA)
Reuniones comunitarias en coordinación con PCOS
Promoción/prevención
Censo, croquis y línea basal
Fortalecimiento de organización comunitaria –COCODES-. ambiental
Planes de Emergencia a partir de COPECS y COLREDS
Intercambio de experiencias con terapeutas mayas y populares
Trabajo educativo con grupos (jóvenes, mujeres, hombres)
Agua, saneamiento y zoonosis
Subprograma
Preescolar y escolar
Subprograma
Adolescentes
Subprograma
Mujeres
Subprograma
Hombres
Subprograma
Personas adultas mayores
Promoción
Curación y rehabilitación
Prevención
Consulta
Visita puntual y de seguimiento
Controles clínicos
Planes de emergencia familiar
Visita familiar integral
Censo y croquis
Investigación y seguimiento a muertes
Seguimiento a riesgos de familias
Comisiones y Planes de Emergencia Comunitarios
Consejos Comunitarios de Desarrollo
Huertos
Terapeutas y Comadronas
Saneamiento ambiental
Programa
Comunitario de Salud
P C O S
Programa
Familiar de SaludP F A S
Programa
Individual de SaludP I A S
Enfoque poblacional Enfoque de riesgo
Gestión de proyectos
Información y comunicación
Horizontalización e integralidad
GESTION DE PERSONAL
• Auxiliares de enfermería comunitaria polifuncionales.
• Rotación semanal y trabajo en equipo.
• Equipo de apoyo de primer nivel.
• Personal local.
• Formación inicial:
– Curso de auxiliares de enfermería comunitaria– Diplomado– Capacitación en servicio.
• Formación continua o permanente.
ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE DE
VIGILANCIA EN SALUD
• Acciones de vigilancia integradas a la atención:– Individual, familiar y comunitaria
• Desarrolladas sistemáticamente por los equipos
de trabajo.
• Fortalecimiento gradual de competencias.
• Acciones programadas:
– Reuniones semanales de vigilancia
– Salas situacionales comunitarias
– Consejos técnicos
– Análisis de situación de salud anuales.
SISTEMA DE INFORMACIÓN
• Codificación de personas y familias referenciado a un croquis.
• Diseñado para la gestión local.
• Permite vigilancia epidemiológica inmediata.
• Diseñado para las prioridades nacionales.
• Compatible con SIGSA.
COBERTURA Y ACCESO UNIVERSAL
• Todos los ciclos de vida
• Atención:
– Individual
– Familiar
– Comunitaria
FINANCIAMIENTO EFICIENTE Y EQUITATIVO
• La inversión en el primer es la más eficiente.
• Racionaliza el funcionamiento y la inversión ensalud de todo el sistema.
• Genera un gran beneficio a la población.
• Reduce el gasto de bolsillo.
• La experiencia demuestra que es factible en elmarco de financiamiento público.
• Hay posibilidades de recuperar la red de serviciosen un marco estratégico del desarrollo delsistema.
Fortalezas y logros • Reducción de muertes maternas, muertes por diarrea en menores de 5 años y
muertes perinatales, además de beneficios en salud por ciclo de vida.
• Garantiza la atención continua intra y extra muros por los equipos operativos, con niveles de producción arriba del estándar nacional.
• Hace factible la operacionalizaciòn integral de las prioridades nacionales y las Metas del Milenio.
• Logra desarrollar acciones de curación, rehabilitación, prevención y promoción de salud por su estrategia programática y conformación de equipos.
• Reduce inequidades por su modelo organizativo (acceso y cobertura) y por la implementación ya validada de las perspectivas de interculturalidad y género.
• Articula, complementa y fortalece los diferentes modelos de atención, avanzando en el cumplimiento del Convenio 169 de la OIT sobre el Derecho de los Pueblos Indígenas.
• Fortalece la vigilancia epidemiológica socio cultural y el sistema gerencial de salud desde los niveles operativos.
• Recupera progresivamente la brecha de la red pública de servicios a un costo admisible para el país.
Beneficios y efectos en el desarrollo del país (I)
Desarrollo local y fortalecimiento de actores en el ámbito comunitario
• Formación inicial y permanente de personal local (generación de empleo, baja rotación, permanencia en localidad).
• Coordinación en paralelo con Terapeutas Mayas y Abuelas Comadronas
• Conformación de COPECS y establecimiento de PECS.
• Fortalecimiento de capacidades de gestión y negociación de organizaciones comunitarias
• Fortalecimiento de capacidades a nivel de unidades familiares
Posibles impactos en el desarrollo del país (III)
Verificación del derecho a la salud• Atención continua (preventiva y curativa) a nivel individual y
familiar y comunitario.• Universalidad, gratuidad• Concreción de atributos: equidad, cobertura, acceso, calidad e
integralidad• Reducción del gasto de bolsillo de las familias
Morbi-mortalidad• Reducción de mortalidad materna • Reducción de mortalidad infantil por diarreas
MUCHAS GRACIAS