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Manejo de problemas nutricionales más frecuentes en la Adolescencia
Dra. Iliana Romero Giraldo
Pediatra- Medicina del Adolescente
INSN
2017
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¿Porqué preocupa la nutrición en la adolescencia?
• 15 - 20% de Talla Final Adulto
• 40 - 50% del Peso final Adulta
• 50% de masa ósea final
Crecimiento y desarrollo adolescente: influenciado por factores hormonales y
nutricionales.
Nutrición deficiente retrasa inicio de pubertad y cambios hormonales
Requerimientos acordes a momento de desarrollo y actividad física
ej. capacidad de retener zinc se eleva y coincide con etapa de mayor producción
de masa muscular (Sandestead et al., 1973).
Remodelación cerebral : más propenso a daño irreversible por
alimentación inadecuada (factor de riesgo)
Se alcanzan en
adolescencia
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Máxima Velocidad Crecimiento Estatural
(«Estirón»)
implica aumento de requerimientos nutricionales
Aumento de tamaño de hueso y masa ósea es acelerado
Mayor depósito: pubertad
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Entre 8 a 18 años
• Consumo de calcio necesario porque:
maximiza pico de masa ósea ( estadio puberal tardío)
minimiza riesgo de fracturas en adolescencia y desarrollo de
osteoporosis en adultez
• 99% de masa ósea es calcio 50% se forma durante adolescencia.
• Cuantificación de necesidad de calcio: edad, sexo (mujer menor masa ósea) , tasa de crecimiento de masa ósea y de otros tejidos(OMS ) y tiempo que dura el periodo de crecimiento (hasta los 24 años aproximadamente)
Actividad física influye:
sedentarias= 15% menos de masa ósea
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Desconocimiento de requerimientos nutricionales
Patrones alimentarios / culturales familiares
“ gordito = sanito”
“ darle vitaminas para que crezca más”
Escasa o nula actividad física.
Hábitos alimentarios no adecuados
• Ingesta desordenada: reemplazo, salta, sin horario fijo, ayuno prolongado o
intermitente, etc.
• Incremento de ingesta de alimentos de alta densidad calórica
y bajo contenido de nutrientes (riesgo Cardiovascular
y de carcinógenos)
• Baja ingesta de oligoelementos, vegetales
• Tendencia a dietas bizarras:
hipo/hipercalóricas, vegetarianas, etc.
¿Porqué tienen problemas nutricionales los adolescentes?
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Hábitos alimentarios no adecuados en adolescentes
• Abuso de gaseosas o bebidas carbonatadas (ác. Fosfórico)
EEUU: $54,000 millones en bebidas gaseosas / año
• Consumo en adolescentes es dos veces mayor que de leche:
PROBLEMA DE REEMPLAZO
Poco o nulo control y
conocimiento sobre
nutrición de los
padres y adolescente
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Problemas nutricionales más frecuentes en
adolescencia
Trastornos
de Conducta
alimentario
Sobrepeso
Obesidad
S. Metabólico
Déficit de
micro
nutrientes
Situaciones
especiales:
embarazo,
vegetarianos,
etc.
Nuevos problemas: abuso de bebidas
energizantes, uso indiscriminado de
suplementos, ingesta excesiva de sal ,
etc.
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Estado nutricional del adolescente en el Perú
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a-Sobrepeso y obesidad en adolescentes
• Entre 1976- 1999 costos por enfermedades por obesidad infantil:
AUMENTO $ 35 a 127 millones
• ADOLESCENCIA período crítico para desarrollo de sobrepeso y
obesidad
• IMC Sobrepeso ≥ 85 a <95 p
• Obesidad ≥ 95 p
• IMC es marcador de complicación secundaria a Obesidad (IMC muy alto en adol Riesgo de morir al llegar a adultez de 30 a 40% mayor)
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Sobrepeso y obesidad en adolescentes
adolescente Obeso 80 % será adulto obeso
(lactantes: 15%, pre escolar: 25%)
Progresa hacia DM tipo 2
Acantosis nigricans---Resistencia a Insulina
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Síndrome Metabólico(SM) en pediatría
• Factores de riesgo para enf. cardiovasc. y metabólicas: Riesgo cardiometabólico
• Causas : obesidad y Resistencia a la insulina (RI) The Cardiovascular Risk in Young Finns Study
• Diagnóstico SM : 3 de 5 criterios de Cook modificados(*)
.Falen y col: adolescentes obesos (10 a 16 años de edad) prevalencia de SM con criterios de la
NCEP- ATP III modificado, de 34.2% y de acuerdo a los criterios de la IDF, de 27.3%. Prevalencia del
Síndrome metabólico en pacientes obesos de 10 a 16 años de edad atendidos en consultorio externo del
Servicio de Endocrinología del INSN en el periodo 2005- 2010. 9th Joint Meeting of Paediatric Endocrinology,
Milan, Italia 2013
(*) Criterios de
Cook originales
consideran una
glicemia en
ayunas 110
mg/dl
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PARÁMETRO NIVEL OPTIMO Observaciones sobre el manejo
Obesidad abdominal PC menor del 75 p Cambios en estilos de vida
Triglicéridos altos TG < 100mg/dl Disminuir azucares simples y realizar ejercicios
HDL bajo HDL > 40 mg/dl Enfatizar cambios terapéuticos en estilos de vida
PA elevada PAS < 110 y PAD < 70 La PA baja con el ejercicio
Alteración de la regulación de la glucosa
Glicemia < 85 mg/dl Enfatizar cambios de estilo de vida y terapéuticos
Guía ALAD “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría”.
Documento de Consenso. 2007-2010.
METAS Y RECOMENDACIONES GENERALES EN MANEJO DEL SM
Cortesía: Dr. Espinoza Hígado graso: dieta- actividad física
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No olvidar aspectos
psicológicos sociales:
Discriminación, bullying,
Baja autoestima, etc.
Otros problemas asociados:
Ortopédicos, respiratorios,
Infecciosos, etc.
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b- Déficit de Micronutrientes en adolescencia:Ca, Fe y Zn
Relación con el crecimiento
• Calcio : crecimiento de la masa ósea.
• Zinc: desarrollo de la masa ósea y muscular.
• Tener en cuenta: actividad física , estilo de vida o hábitos como tabaco y alcohol, etc.
( alcohol aumenta la excreción urinaria de calcio y cinc)
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Anemia en adolescentes de 15 a 19 años
Fuente: ENDES-2010
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
18.0
Anemialeve
Anemiamoderada
Anemiasevera
16.9
1.9 0.2
%
Anemia en mujeres de 15 a 19…
Del total de mujeres entre 15 a 19 años ENDES 2010
19% padecía de anemia
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Double Burden of Iron Deficiency in Infancy and Low Socioeconomic Status A
Longitudinal Analysis of Cognitive Test Scores to Age 19 Years Lozoff B, Jimenez E y Smith J.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:1108-1113
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18
Hierro
• Vulnerables : mujeres, embarazadas, deportistas.
• Efecto en desarrollo psicomotor, mental y emocional.
• Disminuye capacidad física, resistencia a infecciones, rendimiento escolar (atención).
• Alteraciones neurotransmisores, mielinización y neurometabolismo (Lozzoff: “Brain effects”)
• Ansiedad, depresion, problemas sociales y de atención (Estudio adolescentes en Costa Rica- Pediatrics, 2000)
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Manejo de Déficit de Hierro en Adolescentes
• Inhibidores absorción: Ac. Tánico (Café, té) / mates
polifenoles (nueces, chocolate, cacao, frutos, legumbres), bebidas carbonatadas
• Facilitadores: Vitamina C ( refrescos naturales, jugos, limonadas, ensaladas con limón)
• Mejor absorción Fe Hematínico ( procedencia animal: aprox. 20% del hierro y 5% en frutas y verduras)
• Fe polimaltosado (comp: 100 mg Fe / jarabe 50 mg Fe elemental / 5ml) con alimentos
• Sulfato ferroso = 20% Fe elemental una hora alejado de alimentos ( jarabe 15 mg /5 ml;
tab con 60mg Fe elemental )
hasta 12 años: 3mg (MINSA)- otros: 6 mg Fe elemental / k/ día c/ 8 hmayores de 12 a: 1 tableta c/12 h
por 4 meses mínimo-Ideal 6 meses
• control: al finalizar 1er, mes de tratamiento A 1 m : mejoría Hba 2m: Hb normal
NT MINSA: a 3, 6, 12 m
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Esquema de Hierro diario fue mejor que el intermitente para mejorar Hb y reducir la anemia
J Nut 130: 462s-464 s, 2000.
312 adol mujeres
De 12 a 18 años
VES
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Calcio en adolescentes
• Se absorbe aproximadamente 30% de lo que se consume
• Ingestas de Ca menores de 60% comprometen la masa ósea
• Citrato: mejor absorbida
No requiere ayunas / % de Ca elemental: 21
• Carbonato: más común.
Con comidas. % de Ca elemental: 40 %
Carbonato de calcio tab 750 mg (300 mg Ca elemental) / 500 mg (200 mg Ca elemental)
Se acompañan de vit D / 800 -1200 mg Ca elemental ( gestantes y en lactancia)
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ALIMENTO TAMAÑO
PORCIÓN
CONTENIDO
Ca mg
Leche Fresca 1 taza 254
Leche fresca descremada 1 taza 312
Leche Evaporada entera 1 taza 264
Leche evaporada
descremada
1 taza 298
Queso Fresco 1 tajada (40 g) 269
Queo Edam 30g 219
Yogurt 1 taza 290
Yogurt descremado 1 taza 478
Sardina conseva 1 lata 118
Brocoli 1/2 taza 65
Fuentes de Calcio
• Aceleración de crec. óseo y muscular :aumenta requerimiento
•Ingestas < 60 % requerimiento compromete masa ósea
•Previene fracturas frecuentes y riesgo de osteoporosis prematura
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No se ha demostrado sea útil la
suplementación en forma
general o masiva para todos
•actividad física y deporte son factores
importantes en mineralización ósea
que es factor protector de densidad
mineral ósea adulta
Desafíos emergentes en la Nutrición del
adolescente Aguirre M, Castillo C y Le Roy C.
Rev Chil Pediatr 2010;81 (6): 488-497
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CONCENTRACIÓN DE Ca EN LECHES DE SOYA
Leche de Soya no debe reemplazar a la leche de vaca en esta etapa
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Zinc en Adolescentes
• Solo 1/3 adol. Ingesta Zn recomendada por FDA
(Concentración sérica: 60 a 160 mg /dl)
• Directa relación con síntesis de proteínas y formación de tejidos
• Grupos de riesgo: adolescentes vegetarianos, embarazada y uso de ACO
• Ingesta diaria de zinc (RDA): 12 mg/día para chicas / 15mg/día para chicos.
Interfieren en su absorción fitatos y la fibra
• Fuente principal : carnes rojas, productos marinos, principalmente
pescados y mariscos (ostras y crustáceos); huevos, derivados lácteos ,
cereales integrales y legumbres.
• Zn vegetal: menor biodisponibilidad
( con ác. fítico forma complejos insolubles)
cereales y legumbres
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Niveles de consumo y porcentaje de adecuación adolescentes
escolares, Lima-Perú IIN –PERU 2000
Nutriente Nivel
recomendado
Ingesta x día
Colegio Particular
% adec.
Colegio Estatal
% adec.
Hierro (mg)
Hem
14.8 13.6 92
1.4
10.8 73
0.6
Cinc (mg) 12 9.4 78 6.2 52
Calcio (mg) 1200 626 52 311 26
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Carencia de zinc• Diagnóstico de carencia de zinc : <12 mol/L (<70
g/100 ml). Lesiones en la piel, dermatitis, retraso en la cicatrización de
heridas, caída del cabello, fragilidad en las uñas, etc.
Déficit crónico: hipogonadismo y retraso en maduración sexual.
Depresión de inmunidad
Retraso de crecimiento
Anorexia
Tratamiento: 60 mg de cinc elemental administrado dos veces al día por vía oral (tab. 30 mg)
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c. Situaciones especiales.Recomendaciones dietéticas por día
OPS/OMS 1992
Adolescente embarazada…30 % de embarazadas están anémicas
Embarazo Lactancia
Calcio (mg) + 400 + 400
Hierro (mg) + 30 a 60 + 30 a 60
Zinc (mg) + 5 + 10
Magnesio (mg) + 150 + 150
Ac. fólico (mg) + 400 + 100
Si se embaraza antes de madurez fisiológica (cuatro años siguientes a la
menarquía): situación de alto riesgo nutricional necesidades propias y de
feto
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Evaluación dietética de adolescentes embarazadas durante el primer, segundo y tercer trimestre
Peña E, Sánchez A , Portillo Z y Solano L. Archivos Latinoamericanos de Nutrición v.53 n.2 Caracas
jun. 2003
Resultados:
• 34,6% iniciaron el embarazo con peso bajo y 5,3% con exceso.
• Una elevada proporción de embarazadas no alcanzaron la recomendación para
energía, folato, calcio y cinc.
• El patrón de consumo de alimentos no mostró cambios importantes.
Conclusión: embarazada adolescente está en alto riesgo nutricional requiere
atención individual e integral desde antes de la concepción y durante toda la
gestación.
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Adolescentes Vegetarianos
• EEUU 2 % adolescentes ---- 0.5 % son veganos o estrictos (mayor
riesgo de carencias de Fe, Zn, taurina, vit B12 y ác. graso omega
3).
• Leche de soya con lactosa y suplementada con metionina y hierro
• Mejor ser ovolactovegetarianos
• Controlar: vit B12, hierro, Ca y Zn anual (por fitatos)
vit D y ácidos grasos poli insaturados omega 3
• Control de metabolismo de Fe
semestral en >10 años y
densitometría ósea
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d- Trastornos de conducta alimentaria (TCA)
DSM IV: caracterizados por alteraciones graves de la conducta alimentaria.
Co- morbilidad: Depresión (40%), T. Obsesivo Compulsivo(22%), Adicciones,
T. personalidad, Suicidio (20%), personalidad limítrofe, autoagresiones,
conductas impulsivas Maltrato Infantil ( Abuso sexual 25 – 57 %) etc.
• 8-12 mujeres/ 1 varón
Julio 2011: Encuesta 17 ciudades del Perú sobre
9,000 adolescentes : 7.3- 11.4% prevalencia Instituto Nacional de Salud Mental HD-HN
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Trastornos de la Conducta Alimentaria en adolescentes: Descripción y
manejo - López C y col. Rev Med Cl Condes 2011; 22(1) 85 - 97
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Tratamiento TCA
• Interdisciplinario
• Diagnostico y tto. Precoz
• Restringir actividad física
• Detener perdida de peso (prioridad)
• Explicar el tratamiento y pronóstico.
• Medicamentos + psicoterapiaMitchell J, Pyle R y col. A comparison study of antidepressants and structured intensive group
psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:149-15
• Éxito = aceptación de enfermedad y de tratamiento.
COMPROMETER A LA FAMILIA
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Manejo nutricional de TCA
• Fase I: Corrección trastorno agudo: deshidratación, trast. electrolítico , ac-base
• Fase II: Inicio de realimentación- Inicio por REQUERIMENTO calórico x peso actual / aumentando cada 24 horas / a tolerancia.
Intentar vía oral, si no tolera: Enteral (SNG/ SND), gastro / yeyunostomia
• Control electrolitos séricos, magnesio, fósforo y función renal- edemas
• No ciproheptadina
• Anorexia: 800 UI vit D + 1500 mg /dia calcio y Zinc
• Fase III: Recuperado peso ideal Iniciar reeducación nutricional
• Fase IV: Alta hospitalaria y/o controles ambulatorios
OJO : Controlar estado nutricional y grado de colaboración
• Metas: Alcanzar peso que normalice funciones fisiológicas
Establecer hábitos alimentarios normales.
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e. Nuevos problemas :
Uso indiscriminado de suplementos Indicaciones de los complementos nutricionales en el niño mayor y adolescente
C. BOUSOÑO. BOL PEDIATR 2012; 52: 218-224
Suplementación estaría indicada en riesgo moderado de malnutrición
por: condición clínica, no puede cubrir requerimientos calóricos o
de algún nutriente específico con dieta habitual o
IMC < 10 p (A partir de la pubertad).
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SUPLEMENTO SIN CONTROL MÉDICO =PELIGRO
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- No reemplaza nunca a la dieta variada habitual.
- Empleo limitado por efectos secundarios, iatrogenia y costo.
-No hay evidencia científica suficiente, que demuestre su utilidad.
-Mayor riesgo de obesidad
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Ingesta de bebidas dulces y saborizadas
¿ Incremento del consumo y preferencia en adolescentes relación con aumento de peso u obesidad?
Barquera y col. -México: consumo de bebidas endulzadas con edulcorantes nutritivos, representa gran parte de la ingesta total de energía.
Hidratar (Argentina): del total de líquidos que ingieren los adolescentes:
32% fue agua
63% bebidas e infusiones azucaradas
Striegel-Moore y col. : estudio longitudinal cambios en
consumo de bebidas en niñas de 9 a 19 años -
consumo de leche disminuyó mientras que el de
los jugos y gaseosas aumentó con el tiempo.
Nuevas estrategias de prevención: Cambios patrón de
consumo de bebidas ( menos azúcar y más agua) –más lácteos
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Bebidas energéticas y aporte de cafeína
• No contienen alcohol
• Tiene cafeína, taurina ( “para fatiga y agotamiento”)
• No son rehidratantes ni gaseosas
• Pueden provocar dependencia
Taza de café 56,6 mg cafeína (instataneo) - 125 mg (filtrado)
15 mg bebidas cola ( 34 mg en 350ml Coca Cola; 45 mg otras)
12,8 mg bebidas cola tipo light
33 mg cafeína / 100 ml, 80 mg /250 ml (Red Bull) y 160 mg/ 500 ml bebidas
energizantes
• La intoxicación aguda de cafeína > 300 mg (efectos tóxicos a partir de 240
mg/día )
• límite de ingesta de cafeína recomendado hasta 300mg/día adultos y
hasta 170 mg/día en niños
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•9 de 10personas en USA
consume > Na del requerido
< 2, 300 mg/día
( ≥ 51 años, raza negra, DM,
HTA o enferm. renal : 1, 500
mg/día)
Ingesta excesiva de sodio
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Ingesta excesiva de sodio
OMS: consumo de sodio < 2 g (5 g de sal) /día para adultos, beneficios:
Reduce PA , riesgo de enfermedades cardiovasculares, ACV y cardiopatía
coronaria (recomendación firme ).
Consumo actual: 4,000 a 6,000 miligramos / día (más del doble
recomendado)
Nacional Academy of Sciences, The High Blood Pressure Education Program y, la American Heart Association recomiendan:
consumo máximo por día no > 2,400 miligramos.
El consumo máximo de sal y sodio para niños y adolescentes
acostumbrar a consumir sal y sodio en cantidades moderadas.
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Meta análisis: 23 estudios y 3 metanálisis
Evalúa programas de intervención
1998-2010 : Lilacs, Pubmed, Embase, Cochrane Librery, etc.
Actividad física + educación nutricional
Juntos han tenido un efecto positivo
en reducir el IMC que aplicados
por separado
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Saber admitir su propio cuerpo
Promover habilidades sociales y desarrollo personal
Adquisición de hábitos nutricionales adecuados y educación
nutricional
Actividad física diaria 30 minutos mínimo
Detección precoz de factores de riesgo y problemas
nutricionales y pronta modificación
Prevención
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Actividad física + alimentación balanceada = adolescente con buen peso y buena talla
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Por su paciencia y amable atención ...
Celular: 990 168 947/ 940 314 274