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Dra. Dalila Mendoza Ginecología y Obstetricia
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FUNCIÓN
• HISTOLOGÍA DEL ESTROMA
CÉRVIX
Tejido conectivo Músculo liso 10-15%
Mantener al feto y su anexos en la cavidad uterina
Aislar al feto de la flora vaginal Al final del embarazo borrarse y dilatar
para permitir expulsión del feto
En el embarazo
Permitir el medio ideal para el ascenso de espermatozoides
M. Alarcón, Anatomía clínica del aparato genital femenino, Manual Moderno 2005.
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INSUFICIENCIA CERVICAL
DILATACIÓN CERVICAL INDOLORA
Pérdida recurrente de embarazo normal,
habitualmente en el segundo trimestre
Frecuencia 0.5-3%
R. Schwarcz, R. Fescina y C. Duverges, Obstetricia, El Ateneo, 6° Edic. 2005
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HALLAZGOS CLÍNICOSHISTORIA OBSTÉTRICA
Pérdidas del 2do. trimestre
FACTORES DE RIESGO CERVICALES
Congenitos
Síndrome de Ehlers Danlos Malformaciones uterinas Exposición in utero a dietilestilbestrol Variación biológica = cérvix corto
Adquiridos
Trauma obstétrico Dilatación mecánica súbita con Hegar > 10 Tratamiento de NIC
Insuficiencia Ítsmico Cervical
Chan Y, Jayaprakasan K, Tan A y Cols. Ultrasound Obstet Gynecol 2011.
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HALLAZGOS CLÍNICOS
SÍNTOMAS
Asintomática Presión pélvica Malestar pélvico o de espalda baja Aumento de flujo vaginal Contracciones muy leves
Insuficiencia Ítsmico Cervical
M. Alarcón, Anatomía clínica del aparato genital femenino, Manual Moderno 2005.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Cérvix semiborrado, consistencia suave, por lo general cerrado
Con presión abdominal las membranas pueden palparse en canal endocervical o vagina
Dilatación o borramiento avanzado (> 4cm, 80% borr), manchado, membranas en vagina o rotas
Contracciones leves que no explican dilatación
HALLAZGOS CLÍNICOS
Insuficiencia Ítsmico Cervical
Warren J, Silver R, Dalton J y Cols. Obstet Gynecol 2007.
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OTRAS CAUSAS DE ACORTAMIENTO CERVICAL
• Inflamación/infección decidual
• Hemorragia
• Distensión uterina
No recurren
Insuficiencia Ítsmico Cervical
Romero R y Lockwood C. Creasy & Resnik’ Maternal Fetal Medicine, Saunder 2009.
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ESTUDIOS DE IMAGEN
Longitud cervical con ultrasonido transvaginal antes de la 28 sem
< percentila 10 (25mm)
Nacimiento pretérmino
Predictor de
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Berghella V, Rafael T, Szychowski J y Cols. Obstet Gynecol 2011.
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Cérvix < 25mm antes de sem 24 por USG
Rubro %
Sensibilidad 65.4
Especificidad 75.5
VP+ 33
VP- 92
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Crane J y Hutchens D. Ultrasound Obstet Gynecol 2008.
Para nacimiento pretérmino
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DIAGNÓSTICO
> 2 Pérdida consecutivas antes de la semana 28
• 1 o + pérdidas o nacimientos entre 14 y 36 sem
o• Factor de riesgo
Longitud cervical
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> 3 Partos pretérmino antes 34 sem
Berghella V. Cervical Insufficiency. UptoDate Jul 2013.
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MANEJO
2 O + pérdidas continuas del 2do. trimestre
3 o + nacimientos pretérmino < 34 sem
Cerclaje entre 12 y 14 sem
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MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993
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VIGILANCIA ULTRASONOGRÁFICA DE LONGITUD CERVICAL
INICIO
12-14 SEM
16 SEM
• Cono Extenso• Pérdida recurrente a inicios 2º. trim
• Parto pretérmino entre 28-36 sem
FRECUENCIA
C/2 SEM hasta la 24 si longitud cervical > 30mm
C/SEM si longitud cervical 25-29mm
Insuficiencia Ítsmico Cervical
Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Comitee and Berghella V. Am J Obstet Gynecol 2012
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Embarazo único sin parto previo con longitud cervical entre 18-24
< 20mm continuar seguimiento
Insuficiencia Ítsmico Cervical
VIGILANCIA ULTRASONOGRÁFICA DE LONGITUD CERVICAL
RESULTADOS SIMILARES
Antecedentes Acortamiento cervical
Colocación de cerclaje por:
Berghella V y Mackeen A. Obstet Gynecol 2011.
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TIPOS DE CERCLAJE
VIA
VAGINAL
ABDOMINAL
MC DONALD
SHIRODKAR
ESPINOSA FLORES
BENSON
Insuficiencia Ítsmico Cervical
Arce R. Cerclaje Cervical en Félix C. Manual de Procedimientos en Obstetricia Mc Graw Hill 2006
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SEGÚN INDICACIÓN
INDICADO
DE URGENCIA
DE EMERGENCIA/RESCATE
Criterios diagnósticos
Dilatación avanzada
Dilatación y borramiento tales quepermitieron prolapso de membranas en vagina
TIPOS DE CERCLAJE
Insuficiencia Ítsmico Cervical
Gundabattula S, Marakani L, Dasari S y Cols. J Obstet Gynaecol Res 2013.
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CONTRAINDICACIONES
Trabajo de aborto o parto inmaduro Ruptura de membranas Anomalías fetales Infección cérvico-vaginal Corioamnionitis
MATERIAL DE SUTURA
Mersilene (poliester) de 5mm doble aguja
Insuficiencia Ítsmico Cervical
Gorski L, Huang W, Iriye B y Hancock J. Ultrasound Obstet Gynecol 2010.
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CONCLUSIONES
El diagnóstico de insuficiencia itsmico cervical se realiza enbase a los antecedentes o una combinción de estos ymedición de longitud cervical por ultrasonido transvaginal
En pacientes que no cumplen criterios diagnósticos, lavigilancia con longitud cervical por ultrasonido transvaginales adecuada.
El cerclaje cervical disminuye la morbi-mortalidad neonatalal prolongar el embarazo
Insuficiencia Ítsmico Cervical