ESTRONGILOIDIASISESTRONGILOIDIASIS

Dr. Ral RomnServ. Infectologa & Medicina Tropical

Hospital San RoqueJornadas de Patologas Emergentes

Primavera 2005

HelmintiasisHelmintiasis--NematodiasisNematodiasis Conocidos desde la antigedad ya que algunos son

macroscpicamente visibles: scaris lumbricoides,Enterobius vermicularis, Trichinella espiralis y Tricuristrichiura, Wuchereria bancrofti y Brugia malayi.

Los nematodos son parsitos intestinales, gusanos de formaalargada cilndricas, bilateralmente simtricos y con losextremos de menor dimetro. Poseen sistema digestivo,aparato reproductor muy desarrollado y sexos separados. Sereproducen por huevos que originan larvas.

Geohelmintiasis: son gusanos que se transmiten a travs dela contaminacin de la tierra con larvas y huevos: scaris,Estrongyloides y Uncinarias.

EstrongiloidiasisEstrongiloidiasis

La prevalencia de la infeccin es variable. Menos frecuente que scaris, con caractersticas

biolgicas especiales y diferentes Problemas clnicos de especial importancia en

pacientes inmunodeficientes Fue descubierto 1876 en soldados con diarrea en

Cochinchina, hoy Vietnam, recibi el nombre dediarrea de Cochinchina. Se llamo inicialmenteAngululla stercoralis, hoy pertenece al generostrongyloides.

TerminologTerminologa:a:

Autoinfeccin": el proceso que permite alparsito sobrevivir mucho tiempo en el huspedhumano; en su mayor parte asintomticamente.

"Hiperinfeccin": el proceso de autoinfeccinintensa; la fase en la cual se pueden encontrar laslarvas del tercer estado en las heces frescas.

"Infeccin diseminada": el resultado de lahiperinfeccin: se pueden encontrar larvas encualquier lado, particularmente en el esputo y en lapiel.

Guas Prcticas de la WGO-OMGEManejo de la Estrongiloidiasis, oct. 2004

S. stercoralis es endmico en los trpicos y subtrpicos e infecta tanto como 100 milliones depersonas. Es endmico en el sudeste asitico, Amrica Latin; Africa subsahariana y en el sudestede E.U.A.

Agente etiolAgente etiolgicogico STRONGYLOIDES STERCORALIS vive en el

interior de las criptas de la mucosa del duodeno yyeyuno. El parsito macho no existe, la hembra espartenogentica

La hembra es filiforme, transparente, 2 mm largoy 50 um. Esfago cilndrico que se continua con elintestino y desemboca en el orificio anal, en elextremo posterior. El tero presenta huevos en suinterior y desemboca en la vulva, los huevos sepueden encontrar en los tejidos, solo se aslan enmateria fecal en casos de diarrea intensa

Agente etiolAgente etiolgicogico Los huevos eclosionan en la mucosa intestinal y dan

origen a la primera forma larvaria: llamada larvarhabditiforme que sale a la luz del intestino delgado, esarrastrada y eliminada en el exterior. En la tierra estaslarvas evolucionan a larvas filariformes.

Larva rhabditiforme: mvil de 250 um x 15 de diam.Extremo anterior romo con cavidad bucal corta, esfagocon tres partes: cuerpo, istmo con anillo nervioso ybulbo; intestino que termina en el ano; primordio genitalgrande y posterior a la mitad del cuerpo

Larva filariforme: muy mvil, 500 a 700 um x 25 dediam. Puede o no tener membrana envolvente, no seobserva cavidad bucal, presenta en la parte anterior unestilete, esfago largo, el extremo posterior en muesca.

Figura 1. Larvas del primer estado de Strongyloidesstercoralis

Figura 2. Larvas de uncinaria y Strongyloides [Adaptado deMelvin, Brooke, y Sadun, 1959]

Adultos de vida libreAdultos de vida libre Algunas larvas rhabditiformes se pueden

convertir en gusanos machos y hembras devida libre, estas formas no parasitariastienen morfologa muy diferente a lahembra parsita. Miden 1 mm de long. Lahembra muestra una hilera de huevos dentrodel tero y la vulva est en la mitad delcuerpo

El macho tiene el extremo posterior curvocon dos espculas copulatrices.

Ciclos de vidaCiclos de vida

El ciclo de vida de Strongyloides es mscomplejo que el de la mayora de losnematodos, alternando entre ciclos de vidalibre y parasitarios y su potencial deautoinfeccin y multiplicacin dentro delhusped.

Existen dos tipos de ciclos: ciclo de vidalibre y el ciclo parasitario

Ciclo de vida libreCiclo de vida libre Las larvas rhabditiformes eliminadas con las heces

pueden mudar dos veces y convertirse en larvasfilariformes infectantes (desarrollo directo) opueden mudar cuatro veces y convertirse enmachos y hembras adultos que viven libremente,que se aparean y producen huevos de los cualesharn eclosin larvas rhabditiformes. Estas ltimasa su vez pueden dar origen a una nueva generacinde adultos de vida libre o a larvas filariformesinfectantes. Las larvas filariformes penetran en lapiel del husped humano para iniciar el cicloparasitario.

Ciclo parasitarioCiclo parasitarioLas larvas filariformes presentes en el suelo contaminado penetran en la piel humana y

son transportadas a los pulmones donde penetran en los espacios alveolares; sontransportadas a travs del rbol bronquial a la faringe, donde son deglutidas,llegando luego al intestino delgado. En el intestino delgado mudan dos veces y setransforman en hembras adultas. Las hembras viven enganchadas en el epitelio delintestino delgado y por partenognesis producen huevos, que dan larvasrabditiformes. Las larvas rabditiformes pueden ser eliminadas con las deposiciones,o pueden provocar autoinfeccin.

En la autoinfeccin, las larvas rabditiformes se convierten en larvas infectantesfilariformes que pueden penetrar, ya sea en la mucosa intestinal (autoinfeccininterna) o en la piel del rea perianal (autoinfeccin externa); en cualquiera de losdos casos, las larvas filariformes pueden seguir la va descrita previamente, siendosucesivamente transportadas a los pulmones, al rbol bronquial, la faringe y elintestino delgado donde maduran hasta convertirse en adultos; o pueden diseminarseampliamente en el organismo. Hasta la fecha, la aparicin de autoinfeccin enhumanos con infecciones helmnticas es reconocida solamente en infeccionescausadas por Strongyloides stercoralis y Capillaria philippinensis. En el caso deStrongyloides, la autoinfeccin puede explicar la posibilidad de infeccionespersistentes durante muchos aos, en personas que no han estado en un reaendmica, y de hiperinfecciones en individuos inmunocomprometidos. El recordactual es de 65 aos.

Ciclo de autoinfecciCiclo de autoinfeccinn

Cuando las larvas rhabditiformes setransforman en larvas filariformes en la luzdel intestino. Estas penetran la mucosa,llegan a la circulacin y continan elrecorrido descrito en el ciclo directo.

La transformacin tambin puede realizarseen la zona perianal y de all penetrar a lacirculacin.

Esto permiteEsto permite::

Que exista hiperinfeccin cuando las defensasdel husped se encuentra deprimidas, en estecaso hay implantacin de hembras adultas entodo el intestino y en pulmones, las larvasfilariformes invaden ganglios y vsceras. Seconstituye as un cuadro de autohiperinfeccininterna grave, que en algunos pacientes puedeser mortal.

Que la parasitosis persista indefinidamente sinreinfecciones externas.

PatologPatologa:a: InvasiInvasin de la pieln de la piel La penetracin ocurre en espacios

interdigitales de los pies por larvafilariforme infectante. Las lesionesconsisten en inflamacin con eritema yexudacin que se puede infectarsecundariamente. En algunos pacientes haymigracin de larvas en la piel antes depenetrar en la circulacin, tal como elsndrome de migracin cutnea larvariapropia de las Uncinarias. larva currens

Lesiones pulmonaresLesiones pulmonares

La perforacin de los alvolos pulmonares parapermitir el paso de las larvas de la circulacin alespacio areo produce pequeas hemorragias,exudados e inflamacin local, con intensidadproporcional al inculo. Como las invasionesmasivas no son frecuentes, lo mas comn es que laetapa pulmonar sea discreta. En casos severos seproduce bronconeumonias, la circulacinpulmonar se asocia con hipereosinofilia. En rarasocasiones llegan a estadios de larva adulta.

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LocalizaciLocalizacin intestinaln intestinal Las hembras parsitas penetran la mucosa intestinal y

producen inflamacin catarral. La intensidad de lapatologa est en relacin directa con el inculo. En casosde parasitismos intensos con invasin de submucosa y anen capas musculares, se originan granulomas coninflamacin intestinal con ulceraciones. En los corteshistolgicos se observan parsitos adultos , huevos ylarvas. Las lesiones se presentan con mayor frecuencia enduodeno y yeyuno, pero en casos de hiperinfeccin puedeextenderse a todo el intestino delgado y aun el grueso. Laslesiones pueden confluir y dar ulceras. En la etapa deinvasin intestinal y en formas crnicas puede haberleucocitosis con hipereosinofilia en 60% de los casos.

InvasiInvasin de otras vn de otras vscerassceras Cuando se presenta el ciclo de autoinfeccin con

marcada intensidad, las larvas pueden invadirotros sitios diferentes al intestino: migracin aganglios linfticos, pulmn, hgado, cerebro, etc.Se presenta un infiltrado plasmocitos, macrfagos,clulas gigantes y eosinfilos. Los parsitosadultos se encuentran nicamente en pulmn eintestino. En las infecciones severas en pacientescon inmunodeficiencias los eosinfilos circulantesestn normales o bajos, lo cual es signo de malpronostico. En las formas diseminadas desuperinfeccin hay compromiso menngeo,endocarditis y abscesos.

Manifestaciones clManifestaciones clnicasnicas

Hasta el 50% de las infecciones leves enpersonas inmunocompetentes pueden serasintomticas.

Cuando existe sintomatologa hay querelacionarlas con el sitio de la infeccin ycon el estado inmunolg