Gestión energética Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
Dr. Rafael Beltran Servicio de Anestesia-Reanimación y T. del Dolor Consorcio Hospital General...
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Dr. Rafael BeltranDr. Rafael BeltranServicio de Anestesia-Reanimación y T. Servicio de Anestesia-Reanimación y T.
del Dolordel Dolor Consorcio Hospital General Consorcio Hospital General
Universitario Universitario ValenciaValencia
• Los problemas respiratorios son los causantes de la mayor parte de morbilidad y mortalidad en el paciente quirúrgico (sobre todo hipoxemia)
• Estudio prospectivo → complicaciones pulmonares graves en 4,8%
• Revisión de reclamaciones judiciales → la mayoría tienen origen en problemas respiratorios y en su mayor parte podrían haberse evitado con monitorización adecuada
Pedersen T. Pulse oxymetry for perioperative monitoring.Cochrane Database Syst Rev 2001
Dull DL. ASA closed claims study: can pulsioximetry and capnometry prevent anesthetic mishaps? Anesth Analg 1989;68:s1-s321
Introducción
Introducción
SOCIEDADES ANESTESIOLOGÍA
CRITERIOS MINIMOS DE VIGILANCIA Y
MONITORIZACIÓN
SEDARCRITERIOS MONITORIZACIÓN BÁSICA
INTRAOPERATORIA
CRITERIO
Durante todo acto anestésico la oxigenación, la ventilación y circulación deben ser continuamente evaluadas (anestesiólogo continuamente presente)
SEDARCRITERIOS MONITORIZACIÓN BÁSICA
INTRAOPERATORIA
OXIGENACIÓN• Objetivo: adecuada concentración de oxígeno en
el gas inspirado y sangre durante la anestesia
• Métodos:
‒No mezcla de gases < 21%
‒Gas inspirado: medir concentración insp de O2 con un analizador provisto de alarma para límites inferiores de concentración de oxígeno
‒Oxigenación sanguínea: pulsioximetría, para evaluar la oxigenación. Iluminación y exploración adecuada del paciente para valorar su coloración
SEDARCRITERIOS MONITORIZACIÓN BÁSICA
INTRAOPERATORIAVENTILACIÓN
• Objetivo: asegurar una adecuada ventilación del paciente
• Métodos: ‒Monitoriz continua EtCO2 a pesar de que los
signos clínicos como excursión torácica, observación de la bolsa y/o concertina sean adecuados
‒Colocación del TET se verificará mediante evaluación clínica y/o por análisis del CO2 espirado
‒La VM se valorará por: evaluación clínica, Capnografía, VC, y FR, P max y P min v.aérea
‒Detectar la desconexión del sistema de ventilación
SEDAR. Guía práctica clínica de anestesiología-Reanimación. 1996
Vigilancia Clínica• Presencia continua del anestesiólogo
• Coloración de piel, mucosas y sangre (observación campo
operatorio)
• Mov de la pared torácica (amplitud y simetría) o de bolsa de
anestesia
• Frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios
• Visualización del aporte de gases (ej.: rotámetros) si no hay
detectores automáticos
• Auscultación pulmonar periódica
• Observación de la integridad del circuito anestésico
Monitorización RespiratoriaMONITORIZACIÓN IDEAL
• Informar de forma continua• No ser invasivo• Fácil de usar e interpretar• Económico• Alta sensibilidad y especificidad• Identificar el origen del problema• Disponer de alarmas
Monitorización RespiratoriaPOSIBILIDADES
• OXIGENACIÓN‒ Gases sanguíneos‒ SaO2‒ Presión transcutánea de oxígeno‒ Saturación de sangre venosa mixta‒ Oxigenación hística
• VENTILACIÓN‒ Función del centro respiratorio‒ Función de los músculos respiratorios‒ Mecánica respiratoria‒ Patrón respiratorio‒ Capnografía‒ Presión transcutánea de CO2
• VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN PULMONARES‒ Gammagrafía pulmonar‒ Técnicas de eliminación de gases inertes
OxigenaciónGASES SANGUÍNEOS
• Patrón de la monitorización respiratoria
• Estado ácido-básico
• Intermitentes o continuos:
‒Calibración previa en sistema amortiguación
‒ Elevado coste
‒Mayor precisión para pH que para PaO2 y PaCO2
‒< exposición a sangre
‒ Pérdida iatrogénica sangre
OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA
• OXIMETRÍA:
‒La HbO2 y la Hb reducida absorben luz de diferente longitud de onda (rojo-infrarrojo)
‒El ratio de absorción de estas longitudes de onda se comparan con mediciones en voluntarios sanos y calcula la SpO2
• PLETISMOGRAFÍA:
‒ Identifica el flujo pulsátil y separa la absorción del componente pulsátil de la sangre arterial del resto
OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA
OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA
• Precisión (según fabricantes)
• CarboxiHb → sobreestima la SaO2
• MetaHb → sobreestima la SaO2
• Colorantes i.v. → subestima la SaO2 (excepto fluoresceina)
• Pigmentación de la piel
• Luz ambiental
• Artefactos por movimiento
• Hipotermia
• Hipoperfusión hística. Vasoconstrictores. Bajo Gc
• Hipoxemia extrema (SaO2< 80%)
• Modificación en la curva de disociación de Hb
Hanning CD, .Fortnightly Review: Pulse oximetry: a practical review. BMJ 1995; 311: 367-370
FACTORES QUE AFECTAN LA FIABILIDAD DEL PULSIOXIMETRO
OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA
PaCO2
Tª
2-3 DPG
pH
PaCO2
Tª
2-3 DPG
pH
OxigenaciónPRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2
• Principio: el O2 y CO2 difunden a través del revestimiento córneo
• El electrodo se pega a la piel y es calentado a 42-45 ºC vasodilata los capilares dif gas capa cónea piel
‒ Se coloca en parte ant tórax o MMSS flujo sanguíneo cutáneo elevado
• Inconvenientes:
‒ Vasoconstricción periférica
‒ Piel gruesa
‒ Gc
OxigenaciónPRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2
• PtcO2 depende de contenido O2 en cúpulas cutáneas y difusión de O2 en epidermis
‒ El contenido O2 en capilares cutáneos depende del estado circ local
RELACIÓN PaO2-PtcO2
VO2 cutáneo cte
Relación hiperbólica
CvO2 es indep de variaciones del gasto y depende de CaO2 y consumo local O2
Para estudiar la PaO2 a partir de la PtcO2 es preciso elevar la Tª para aumentar el gasto sanguíneo cutáneo
OxigenaciónPRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2
• NEONATOLOGÍA:‒ Excelente correlación PtcO2-PaO2
‒ Muy importante en cuidado de neonatos con insuf respiratoria:• RIESGO de patología retiniana por hiperoxia• RIESGO de anemia si realizamos múltiples extracciones
sanguíneas• Técnica no invasiva• Delgadez de la piel facilita la difusión del O2
• ADULTO:‒ Muchas dificultades:
• Tiempo de estabilización de 20’• Tiempo de respuesta puede alcanzar hasta 15’• Mediocre predictibilidad de la PaO2
• Pulsioximetría es más fiable y barato
APLICACIONES
OxigenaciónSvO2
x10COxHbx1.34
VO2SaO2SvO2
Shunt
Neumotorax
Atelectasia
Desconexión
Inducción anestesia
Relajación muscular
Despertar
Hipo/hipertermia
Hipertermia maligna
Tirotoxicosis
PrecargaInotropismoPostcargaFrec cardíacaRitmo
HemorragiaHemodiluciónHb anormal
OxigenaciónSvO2
OxigenaciónOXIGRAMA
• Sensores de O2 que se colocan en rama inspiratoria:
‒ Determina la [O2] administrada
‒ NO informa sobre [O2] que recibe el paciente
• Sensores de respuesta rápida mide O2 resp-resp curva O2 respecto tiempo OXIGRAMA
• El O2 tele-espiratorio (EtO2) se corresponde de manera cercana al nivel de O2 alveolar:
‒ Mezcla alveolar hipóxica por desconexión
‒ Fugas
OxigenaciónOXIGRAMA
• Imagen especular del capnograma
• Refleja la captación de O2 desde el alveolo
• El nivel inspiratorio varía desde 21% al 100% según FiO2 administrada
EtO2
Segmento E
Diferencia entre la concentrac insp y espirada de O2 (v.n: 5%)
A primer gas exhalado: apto + espacio muerto anatómico (FiO2)
B Gas exhalado inicial: gas espacio muerto anatómico + alveolarC Meseta: gas exhalado alveolar (EtO2)
D Comienzo de inspiración
Espiración
OxigenaciónOXIGRAMA
• Diferencia entre concentración inspirada-espirada de O2 depende de:
‒Ventilación
‒Captación de O2
• Cualquier variación:‒Cambios en la ventilación alveolar‒Cambios en la perfusión pulmonar (embolismo
pulmonar) ( EtO2)
‒Cambios en la tasa mtb (Hipertermia maligna) ( EtO2)
OxigenaciónOXIGRAMA
Hipoventilación Hiperventilaci
ón
Mezcla hipóxic
a
O2 de emergenc
ia
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
¿Qué mide?
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
• Verificación de la correcta colocación del TET
• Detección y Monitorización de depresión respiratoria
• Hipoventilación
• Sedaciones
• Ajuste de parámetros de VM
• Desconexión del respirador
• Detección de embolismo pulmonar
• Estados hipermetabólicos
APLICACIONES CLÍNICAS
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
Factores fisiológicos que afectan al EtCO2
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
Flujo lateral / Flujo principal
Aspiración 50-200 ml.min-1
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
Flujo lateral / Flujo principal
Principal Lateral
Análisis múltiples gases
NO SI
No intubados NO SI
Óptica resguardada NO SI
Preferible si FR >20 rpm
SI NO
Lectura inmediata SI NO
Pérd volumen resp NO SICircuito cerrado
Bajos flujos
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
Fases del capnogramaEspacio muerto
mecánico + anatómico
Comienza la espiración
Ascenso espiratorio
Gas alveolar + espacio muerto
Final espiración
IV
Gas alveolar
EtCO2
VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE I
• Elevaciones de la línea base:
‒Fallo válvula espiratoria
‒Agotamiento cal sodada + reinhalación CO2
‒Cca inherente de circuito Mapleson D y de Bain
Fallo válvula espiratoria
Reinhalación
VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE II
• Prolongaciones o inclinaciones Fase II (y III) cuando flujo espiratorio obstruido:‒Obstrucción del circuito: TET acodado
‒Obstrucción vía aérea paciente: ASMA, EPOC
‒Fugas en el circuito respiratorio
‒Tubo de muestreo muy largo
Fuga TET o tubo muestreo
Broncospasmo, Asma
VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE III
• Es la que más datos aporta sobre fisiología respiratoria y hemodinámica:
‒Alt relación V/Q
‒Alt Gc
‒Variaciones en la producción de CO2
‒Variación cte tiempo (Csr o Raw) Tendencia Hipertermia
MalignaIndicador más
rápido
Tendencia Hipotermia
VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE III
Influencia del Gc Muescas de lucha
VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE IV
• La morfología normal es prácticamente vertical. Puede disminuir en:
‒Frecuencia respiratoria baja
‒Enfermedad Pulmonar Restrictiva
FR baja-Osc cardiogénicas
Enf Pulmonar Restrictiva
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
• Un capnograma normal es la mejor evidencia de que el TET está correctamente colocado
• Pocas ondas irregulares y posteriormente aplanamiento
Intubación esofágica
Brusca a valores próximos a cero
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
Pérdida súbita de curva ce CO2
• Apnea
• Obstrucción vía aérea
• Desconexión
• Mal funcionamiento respirador
• Parada cardiaca
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
EtCO2 & RCP
Masaje cardíaco
Flujo pulmonarVT
Espacio muerto alveolar
EtCO2
EtCO2Si el flujo pulmonar mejora
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
EtCO2 & RCP
RCP
Callahan M. Prediction of outcome from cardiopulmonary resucitation fron end tidal carbon dioxide concentration. Crit Care Med 1990;18
Grmec S, Klemen P Does the end-tidal carbon dioxide (EtCO2) concentration have prognostic value during out-of-hospital cardiac arrest?Eur J Emerg Med. 2001 Dec;8(4):263-9.
EtCO2< 10 mmHg
Supervivencia 0%
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
Capnograma durante RCP
Maniobras hasta recuperación perfusión
pulmonar
VentilaciónMECÁNICA RESPIRATORIA
VentilaciónPRESIÓN VÍA AÉREA
• Inspiración: Grad de Presión que genera un flujo hasta la entrega del Vt Ppk
‒ Pausa inspiratoria• Tiempo regulable• No hay flujo equiparación P
en todos los ptos del circuito
‒ Pplat: P al final fase inspiratoria• Corresponde a la P alveolar
• Espiración: fenómeno pasivo debido a la retracción elástica del pulmón insuflado
‒ La presión decrece hasta PB o PEEP
Ppk
Resistencia ElásticaResistencia Flujo
Pplat
Resistencia Elástica
El área bajo la curva: P media
VentilaciónPRESIÓN VÍA AÉREA
Aumento Ppico
No cambio Pplat
Aumento de gradiente
Aumento Ppico
Aumento Pplat
No cambio gradiente
VentilaciónCOMPLIANCIA
• Compliancia estática: método de la superjeringa‒ Inconvenientes:
• Sedación + relajación• Interrumpir VM período
prolongado• Consumo de O2
• Compliancia efectiva‒ No es necesario interrumpir VM‒ VT 15 ml/kg; FR bajas; P
inspiratoria 1,5-2 seg
‒Cef guarda buena correlación con la Cst
Inflación
Cef=VT/Pplat-PEEP
Pto inflexión
Reapertura v aérea y alveolos
Referencia
PEEP min eficaz
Paciente Sano
VentilaciónCOMPLIANCIA
IMPORTANCIA
• Estrategia de ventilación protectora en el SDRA
• Identificación de las presiones espiratorias mínimas necesarias para prevenir el colapso al final de la espiración, esto es: titulación del nivel de PEEP a utilizar para la VM
• Identificación de las presiones inspiratorias máximas a alcanzar durante la VM sin correr grandes riesgos de hiperdistensión pulmonar
CURVA DE PRESIÓN-VOLUMEN
VentilaciónCOMPLIANCIA
Csr = CL + Ccw
•Fibrosis pulmonar
•Reducción de alveolos funcionales
Neumonías
Atelectasias
SDRA
•Ventilación a un volumen próximo a las zonas extremas de la curva P-V
•Cifoescoliosis
•Espondilitis anquilosante
•Distensión abdominal
Obesidad
Ascitis masiva
•Compresión sobre diafragma
VentilaciónCOMPLIANCIA
Un mismo incremento de la Presión Alveolar generará mayor riesgo de ruptura de las paredes alveolares cuando sea debido a una reducción de la CL que cuando se deba a disminución de la Ccw
(Palv-Ppl) = V/CL
VentilaciónAUTO-PEEP
• La espiración se produce de forma pasiva fuerza que genera el flujo espiratorio inicial es la Palv
• El flujo espiratorio depende de la resistencia friccional que oponen vías aéreas y TET
Palv = VT/Csr
Determinantes velocidad vto pulmonarCsr Raw
VentilaciónAUTO-PEEP
• El sistema respiratorio se caracteriza por presentar un vaciamiento exponencial decreciente
• La constante de tiempo (τ) determina la velocidad vto del sist respiratorio
• TE < 3 x τ el vaciamiento pulmonar no se completa
τ= Csr x Raw
τ : vto 63%
τ x 2 : vto 86%
τ x 3 : vto 95%
τ x 4 : vto 99%
VentilaciónAUTO-PEEP
¿CÓMO SE MIDE?
Ocluyendo la rama espiratoria y observando el manómetro
VentilaciónAUTO-PEEP
VentilaciónAUTO-PEEP
PRESIÓN CONTROL
20
VentilaciónAUTO-PEEP
PRESIÓN CONTROL
Auto Peep 9
VentilaciónAUTO-PEEP
VOLUMEN CONTROL
Alt Hemodinámicas
Lesión pulmonar
VentilaciónAUTO-PEEP
VE (FR x VT) : es una de las medidas más efectivas
TE con o sin reducción del VE:
‒ FR o Relación I:E
VentilaciónBUCLES
BUCLE PRESIÓN-VOLUMEN
VentilaciónBUCLES
ESCAPE
VentilaciónBUCLES
SECRECIONES
VentilaciónBUCLES
SOBREDISTENSIÓN
Pico de ave
VentilaciónBUCLES
COMPLIANCIA
< Compliancia
> Compliancia
VentilaciónBUCLES
CURVA FLUJO-VOLUMEN
VentilaciónBUCLES