Dr. Miguel Angel González-Gay “Me gusta la … · 2017-02-15 · Entrevista Dr. Miguel Angel...

Entrevista

Dr. Miguel Angel González-Gay“Me gusta la reumatología porque trataenfermedades sistémicas”

Congresos SER

Infecciones sobre prótesis:

cuándo sospecharlas

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■BMS ■Gebro■Lacer ■Nycomed

■Sanof i -Avent is ■Wyeth

Editor: Dr. José Vicente Moreno Muelas

Consejo Asesor: Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Jordi Car-bonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Salvador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Tintas&Papel S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

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Sociedad Española de Reumatología

C uando la sociedad, en sus distintos estamentos, reivindica elpapel de la mujer a todos los niveles, el ascenso de una reuma-tóloga, por vez primera, a la Presidencia de la Sociedad Españo-la de Reumatología puede y debe catalo-

garse básicamente como un signo más de normaliza-ción. Tanto “democrática”, por así decirlo, comocientífica. No en vano el porcentaje de mujeres en laprofesión médica supera ya el 50% del total y en al-gunas especialidades rebasa el 70%.

Por ello, al tiempo que agradecer la gestión de la di-rectiva saliente, es obligado y satisfactorio saludar laentrada de la nueva directiva, presidida por la docto-ra Rosario García de Vicuña. El nuevo equipo encaraen primer lugar el compromiso de seguir avanzandoen la consolidación del papel del reumatólogo en lasociedad, tarea compleja y de proyección a largo pla-zo, por lo que es un reto que desde siempre se vienetransmitiendo como herencia básica cada dos añosen el seno de la SER.

Junto a este objetivo ineludible, la práctica clí-nica diaria viene poniendo, también desde an-tiguo, sobre la mesa de los responsables de lagestión de la SER viejas reivindicaciones enca-minadas a mejorar la calidad de la asistencia.La primera sería, sin duda, la exigencia perma-nente de un mayor número de especialistas.Esta entrega de “Los Reumatismos” ofrece endos de sus informaciones la coincidencia demédicos y pacientes en tal reivindicación. “Miobligación es luchar para que haya más médi-cos y con ello mejorar la calidad y la asisten-cia”, afirma en su entrevista el doctor MiguelAngel González-Gay. Por su parte las asocia-ciones de pacientes que se reunieron en la IConferencia CONFEPAR han puesto el acento

en la falta de servicios de Reumatología y de reumatólogos, en coincidenciacon los profesionales. Precisamente la nueva presidenta de la SER echabamano de la estadística en este encuentro para recordar que “las recomen-daciones de la Unión Europea señalan que debería haber un reumatólogopor cada 35.000-40.000 habitantes mientras que en España esta cifra se en-cuentra entre 50.000 y 70.000, cifra insuficiente para atender la demandaactual.” El documento de estándares de tiempo y calidad asistencial, realiza-do por la SER, es en este sentido un aldabonazo permanente en la puerta delas instituciones sanitarias y, sin duda, será una de las tareas básicas a afron-tar por la nueva directiva, a la que desde estas líneas deseamos la mejor delas compensaciones para sus esfuerzos en esa línea.

El nuevo equipoencara en primer

lugar el compromisode seguir avanzandoen la consolidación

del papel delreumatólogo en la

sociedad

El ascenso de unareumatóloga, porvez primera, a laPresidencia de laSER puede y debecatalogarse comoun signo más denormalización

Tiempos denormalización

2 Sumario / Los Reumatismos / MARZO-ABRIL 2008 / Nº 28 / AÑO 6

Entrevista

Dr. Miguel Angel González-Gay“Me gusta la reumatología porque trataenfermedades sistémicas”

Congresos SER

Infecciones sobre prótesis:

cuándo sospecharlas

6Congresos SERInfecciones sobre prótesis: cuándosospecharlas · Tratamiento de la gota · Lafibromialgia, una enfermedad “más visible"

13ReportajeFracturas de estrés Cuando la rodilla duele yno es por artrosis

18Manejo del paciente25 Nace la Escuela de Espondilitis ·Reumaconsult: atencion primaria pregunta

22Hospital de día“En la artritis reumatoide, date un descanso.Papel del Hospital de Día”

27Bibliografía comentadaAnti TNF · artritis reumatoide · corticoides ·enfermedad de wegener · escleroderma ·interacciones farmacológicas · metotrexato

35Los pacientes preguntan Lesiones cutáneaslocalizadas: morfea · Dolor osteomuscular ymedicamentos · Síndrome de Sjögren y bloqueocardiaco congénito · Cerveza y ácido úrico

39Noticias Menos cirugía para la artritis biencontrolada · La asociación entre enfermedadesreumáticas y otras enfermedades crónicas esmayor de lo esperado · Las asociaciones depacientes piden más reumatólogos · Elmetotrexato reduce el riesgo cardiovascular ·Enfermedades Inflamatorias en el siglo XXI: elvalor de las terapias biológicas en España

44Libros Método práctico de exploración delaparato locomotor · Una meritoria aportaciónde la SVR a la Reumatología

46HumanidadesBaños termales. “La Isabela”

1Editorial Tiempos de normalizaciónCuando la sociedad, en sus distintosestamentos, reivindica el papel de la mujer...

3Entrevista Dr. Miguel Angel González-GayComplexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo

El dolor en la rodilla y las “otras frac-turas” en esa zona, es decir, lasdebidas a causas no relacionadascon la artrosis o la artritis, son el“leit motiv” del documentado repor-taje realizado por la Dra. InmaculadaChalmeta.

En su entrevista el Dr. Miguel AngelGonzález-Gay descubre los secretosdel optimismo y el equilibrio quecaracterizan su personalidad, altiempo que denuncia la falta demedios humanos a que todavía seenfrenta la Reumatología. La portadaacoge finalmente uno de los trabajosexpuestos en recientes congresosde la SER, elaborado por los Dres.José Luis Marenco y Juan Corzo, entorno al diagnóstico de infeccionesen prótesis.

NuestraPortada

3Entrevista / Dr. Miguel Angel González-GayLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

El Dr. Miguel Angel González-Gaytransmite ya a primera vista tres sensaciones altamente positivas: optimismo, estar enarmonía con el mundo y una buena dosis de humildad. Si se le conoce un poco más seconfirman otras cualidades de igual peso como ser humano y como médico, aunque él seconsidera una persona normal que va aprendiendo de todos. Sin duda es una suerte y unprivilegio tener como médico a una persona de ese talante. “Creo que tengo buen “feeling”con mis pacientes”, reconoce este cántabro que lleva más de 20 años viviendo en Lugo.

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DR. MIGUEL ANGEL GONZÁLEZ-GAYCOMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE DE LUGO

“Me gusta lareumatologíaporque trataenfermedadessistémicas”

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4Entrevista / Dr. Miguel Angel González-Gay

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

En la Universidad de Cantabriaestudió medicina y la residen-cia la realizó en el hospital deValdecilla. Fue el profesor

Rodríguez Valverde quien verdadera-mente influyó para que se decidierapor la especialidad de Reumatología(“me pareció un fuera de serie, apa-sionante”) frente a otras alternativaspor las que también se inclinaba,como endocrinología y neurología.

Estuvo en el Servicio de Urgenciasde Reinosa hasta que se incorporó en1987 al Complexo HospitalarioXeral-Calde de Lugo, donde perma-nece en la actualidad. Entre parénte-sis, un par de años en la ClínicaMayo, donde realizó la tesis doctoralsobre modelos experimentales deartritis inducida por colágeno,influencia de las moléculas de clase2, la protección contra un modeloexperimental de artritis reumatoide, yque fue premio extraordinario de tesisdoctoral de la Universidad de Canta-bria. Ha codirigido tres tesis doctora-les y sigue investigando. “La reumato-logía me gusta porque trata enferme-dades sistémicas.”

Las líneas de investigación estánrelacionadas con el espectro epide-miológico de las enfermedades reu-máticas en Lugo: “Al ser un área biendelimitada, ha sido asequible estudiarla incidencia, prevalencia y espectroclínico de enfermedades como lasvasculitis sistémicas, aunque estamosestudiando también las conectivopa-tías, pero todavía la mayoría del traba-jo no ha sido publicado.”

Otra de las líneas de investigaciónse relaciona con la inmunogenética:“Estamos analizando genes que influ-yen en la susceptibilidad a determi-nadas enfermedades como artritisreumatoide, vasculitis en general...”.También sobre marcadores genéticosque influyen en la susceptibilidad yen el riesgo a desarrollar una aterogé-nesis acelerada en pacientes conartritis reumatoide y otra enfermeda-des reumáticas.

UN ADJUNTO “NORMAL”

Pese a todos estos proyectos deinvestigación, el Dr. González-Gay insiste en considerarse unadjunto normal en un servicio concinco reumatólogos. Reconoceque en este aspecto es un incon-formista porque le gustaría quefueran más. “Mi obligación esluchar para que haya más médicosy con ello mejorar la calidad y laasistencia.”

Reflexiona que en este mundohay que ser muy humilde. “He teni-do gente a mi alrededor muy bri-llante de la que he aprendidomucho. Nos tenemos que quedarcon lo bueno de los demás y conaquello que nos ha hecho ser mejo-res personas y médicos; las doscosas para mí están unidas.”

A sus 50 años piensa que la vidale ha ido bien. No se queja. Semuestra satisfecho con la poblaciónque atiende: “Es extraordinaria. Elpaciente del interior de Galicia esmuy agradecido y muy buena per-sona, además de buen colabora-dor.” Se mueve entre excelentescompañeros y en un ambiente agra-dable en el trabajo. “Intento buscarlo positivo de cada persona.” Cola-bora con distintos servicios: neuro-logía, cardiología, endocrino,pediatría, otorrino..., lo que le haceser ampliamente conocido en elhospital. “Creo que la visión que tie-nen de mí es positiva, lo que mecongratula y me hace sentir mejor.”

APOSTANDO

POR LA INVESTIGACIÓN

De aquí a unos años le gustaríaverse en un grupo fuerte de investi-gación y si es posible dando algu-nas de las respuestas que todavíase hace la especialidad. “La reu-matología tiene a veces algo dearte, necesitamos aprender cadadía más, los mecanismos quehacen que un paciente evolucio-nes de una manera o de otra, supronóstico... Eso me hace seguirteniendo inquietud, y al mismotiempo me hace seguir siendohumilde, no puedo ser soberbioviendo pacientes, entiendo laslimitaciones que tengo.”

Dice que ve el futuro siemprecon ilusión, y que hay que transmi-tírselo así a los jóvenes. “La gentede mi generación hemos sido unpoco idealistas, por la forma en laque nos educaron; hoy en día sonun poco más prácticos.” Su propó-sito es seguir investigando con ilu-sión y aportando ideas nuevas,desde distintos puntos de vista. “Noimporta que nos equivoquemos, lainvestigación significa que paraconseguir algo tienes que tenermuchos resultados negativos, peropor ello no hay que desfallecer.”

Al doctor Miguel Ángel Gonzá-lez-Gay todavía le queda algo detiempo libre, “menos del que megustaría, y menos del que quisieradedicar a la gente que me rodea”,un tiempo que dedica a pasear, alas tertulias con los amigos, o a verun buen partido de fútbol, “sobretodo si es del Racing de Santander”.

Comenta que tiene tres “niños”,el mayor de 24 años, otro de 22 “yuna galleguca de 17”. Ninguno seha inclinado por la medicina. “Noes que les haya asustado, perocreo que han visto que le dedicomucho tiempo. Cada uno ha dehacer lo que quiera, siempre queno produzca una agresión contralos demás.”

“Mi obligación esluchar para que

haya más médicosy con ello mejorar

la calidad y laasistencia”

“He tenido a mi alrededor a gente muy brillante de la que heaprendido mucho”

6Congresos SER / I Simposio sobre Infección y Patologías Microcristalinas


LLa prótesis articular consti-tuye uno de los avancesmás notables en el trata-miento de la patología

osteoarticular. Caderas y rodillasson las articulaciones más fre-cuentemente reemplazadas porlesiones de diferente etiología,traumática, inflamatoria, vascular,tumoral o infecciosas, entre otras.

La duración, o supervivenciade las prótesis articulares alcanzalos 15 años en un 90% de casos.La infección es una de las causasmás común de sustitución de pró-tesis. En España se ponen alrede-dor de 30.000 prótesis anuales.En nuestro hospital (Hospital Uni-versitario de Valme, Sevilla) lacifra es de 500-700 por año. Elporcentaje de prótesis infectadasvaría notablemente en las diferen-tes estadísticas; en general encon-

tramos en la literatura anglosajo-na un 1% para caderas y 2% pararodillas. Los datos en nuestromedio muestran una frecuenciasuperior, con predominio de lacadera sobre la rodilla■ Datos España

– 5,1% incidencia global (110casos en 8 años)

– 3,29% incidencia acumuladaa dos años (425 casos en 7 meses,5 hospitales)■ Datos Andalucía (año 2006, PlanControl Infección Nosocomial SAS)

– Artroplastia cadera: 2,6%– Artroplastia rodilla: 1,7%

■ Datos H.Valme (año 2006,M.Preventiva)

– Artroplastia cadera: 2,3 % – Artroplastia rodilla: 1,3%La mayor parte de las infeccio-

nes de prótesis están producidaspor gérmenes Gram positivos. En

el 70% de los casos la infección seproduce intraoperatoriamente. Laclínica aparece de forma inmedia-ta o diferida en función de la viru-lencia de los gérmenes. Las formasprecoces ocurren en los primeros3 meses tras la intervención y sonproducidas por gérmenes activoscomo estafilococo coagulasapositivo. La clínica incluye sínto-mas sistémicos e intensa flogosislocal. Las formas diferidas ocurrenen el 40% de casos y se deben agérmenes poco activos como esta-filococo epidermidis. Se manifies-tan entre 3 y 24 meses tras la inter-vención, con manifestaciones clí-nicas larvadas, en general conausencia de síntomas sistémicos.Estos pacientes suelen haber pre-sentado síntomas de dolor o malarecuperación desde el primermomento de la intervención.

Infecciones sobre prótesis:cuándo sospecharlas

DR. JOSÉ LUIS MARENCO

SECCIÓN DE REUMATOLOGÍA. H. UNIVERSITARIO DE VALME, SEVILLA

DR. JUAN E. CORZO

UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. H. UNIVERSITARIO DE VALME, SEVILLA

7Congresos SER / I Simposio sobre Infección y Patologías MicrocristalinasLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

Las formas tardías aparecen engeneral tras 2 años de funciona-miento correcto de una prótesis y suorigen está en la presencia de bac-teriemia de origen sobre todo den-tal o urinario. La clínica es bastanteexpresiva, con cambios locales ysistémicos.

LA DIFÍCIL IDENTIFICACIÓN

DEL GERMEN

El diagnóstico requiere la identifi-cación del germen, lo cual puedellegar a ser extraordinariamentecomplicado en las formas diferidas,por la naturaleza de los gérmenes,de crecimiento lento; estos gérme-nes producen una matriz poliméri-ca que contribuye a formar el lla-mado biofilm, que actúa de interfa-se entre el implante y el huésped.En el biofilm las bacterias están res-guardadas de la acción del sistemainmune y de la llegada de antibióti-cos, lo que dificulta su erradica-ción.

El laboratorio en general no sirvede mucha ayuda. Los reactantes defase aguda suelen estar elevadosdespués de la intervención y tardanunos meses en normalizarse, laausencia de esta normalización,puede levantar la sospecha deinfección. En los pacientes conenfermedades inflamatorias estaregla pierde su valor.

Entre las pruebas de imagen, laradiología simple tiene utilidadsobre todo para descartar otras cau-sas de prótesis dolorosa, como dis-locación, fractura de prótesis, pseu-dobursas o aparición de líneasradiolucentes de aflojamiento deprótesis. Lo que no nos permitediferenciar entre aflojamiento asép-tico o séptico.

La gammagrafía con radiofár-macos que se fijan al foco infeccio-so, como Ga67, leucocitos, cipro-floxacino o inmunoglobulinas mar-cados, son de gran utilidad. En laactualidad la técnica más promete-dora es el PET con fluroglucosa,con un gran valor discriminativode la prótesis infectada. Un PETnegativo virtualmente descarta la

necesidad de revisar una prótesis. La figura 1, se trata de una RX de

caderas de un caso de infección tar-día por contiguidad desde un abs-ceso de psoas, en una paciente connecrosis ósea aséptica secundaria aun síndrome antifosfolípido. Lafigura 2, corresponde a una gam-

magrafía ósea con Tecnecio-99,con hipercaptación en la prótesisde rodillas, en paciente que presen-tó una diseminación hematógenadesde un foco dentario, algo carac-terístico de las formas tardías, apesar de que ocurrió pocos mesesdespués de la cirugía.

8Congresos SER / I Simposio sobre Infección y Patologías Microcristalinas


EE l estudio de la SociedadEspañola de Reumatolo-gía GEMA (acrónimo deGota Evaluación del

Manejo), tiene como objetivoevaluar la variabilidad en el diag-nóstico y tratamiento de la gota, ysu adecuación a las recomenda-ciones de la Liga Europea de Reu-matología (2006). Para ello se uti-lizó una muestra aleatoria entremil pacientes diagnosticados degota de varios centros españoles.

En el diagnóstico llama la aten-ción que todas aquellas pruebasinstrumentales o de cálculo, comoes tomar la presión arterial, calcu-lar una función renal mediantefórmulas, se hace en el 25% de loscasos. Tampoco se recogen datossi el paciente ha tenido o no cóli-cos de riñón, ni hay un diagnósti-co óptimo, que es la visualizaciónde cristales de urato en muestras,bien en nódulos o en líquido arti-cular, lo que se realiza sólo en 1de cada 4 pacientes. Es un datoque nos va a servir para imple-mentar una mejor práctica clínica.

En cuanto al tratamiento en lafase aguda son tratados fundamen-

talmente con AINEs, y llama agra-dablemente la atención que almenos una parte de los pacientesya inician la prevención de nuevosataques en el momento del ataqueagudo. En general, en la prácticalos AINEs se utilizan en las dosisrecomendadas por EULAR en dosismáximos, aunque se observandosis más altas en el caso del fár-maco diclofenaco retard.

La prevención es adecuada engeneral, salvo que 1 de cada 4pacientes se queda sin preven-ción. La colchicina es el fármacomás utilizado para ello en 2/3 delos pacientes. En cuanto a losniveles de uricemia durante eltratamiento no se ajustan a larecomendación de EULAR de quese consigan niveles o inferiores a6 miligramos inferiores para faci-litar la disolución de los cristalesde ácido úrico, de tal forma quesolo el 46% de los pacientes en laúltima cifra de uricemia de quese disponía tenían un controladecuado de la misma.

En este estudio no podemosanalizar cuáles son las causas,porque no conocíamos el valor

basal de la uricemia, ni tenemosdatos sobre la cumplimentación,pero teniendo en cuenta que lospacientes son seguidos duranteuna media de 6 años, algunos deestos factores están implicados.

UN CIERTO CONFORMISMO

Nos da la sensación -no es unaconclusión, ya que GEMA no esta-ba diseñado para ello- que hayuna cierta tendencia a contentarsecon niveles cercanos a la normali-dad (“lo tenemos aceptable, perono vamos a forzar la situación”), yque hay una sensación de conten-to respecto a la dosis del fármaco(“no nos va muy bien, pero tampo-co nos va muy mal”).

La conclusión del estudio es quehay puntos de mejora, tanto en eldiagnóstico, como es el control dela uricemia, y en la evaluación de lacomorbilidad de una manera másdetallada. Para ello debiéramos lla-mar la atención que una prácticaóptima necesita más tiempo; obte-ner muestras para el diagnóstico yanalizarlas puede llevar más tiem-po en sí del que disponemos paraatender cada consulta.

Tratamiento de la gota

DR. FERNANDO PÉREZ RUIZ

SERVICIO DE REUMATOLOGÍA.

HOSPITAL DE CRUCES. BARACALDO

Obtener muestras para el diagnóstico y analizarlas puede llevarmás tiempo en sí del que disponemos para atender cada consulta

Señala el autor de la ponencia que másde la mitad de los pacientes con gota notiene bien controlados los niveles de uri-cemia y que habría que mejorar el diag-

nóstico, según conclusiones del estudioGEMA. Para ello sería necesario que elespecialista dispusiera de más tiempo, ymás medios, para atender al paciente.

9Congresos SER / Jornada científica en Neuro-imagenLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

UU na cenicienta que no haencontrado a su prínci-pe... Esta metáfora utili-zaba el Profesor Jaime

Rotés Querol, en una publicación de2003, refiriéndose a la fibromialgia, yen el contexto de una arrolladora mar-cha del conocimiento biomolecular,fisiopatología y consecuentementedel tratamiento, en enfermedadescomo la artritis reumatoide, de laespondiloartritis y otras entidadesnosológicas, en contraposición alestancamiento del desarrollo delmismo proceso en la fibromialgia. Porotro lado también adelantaba quealgunos avances en el conocimiento ycomprensión de esta enfermedad per-mitían pensar que llegaría la " epifanía" de su tratamiento

El dolor es el síntoma inherente ala fibromialgia, definido por la Orga-nización Internacional para el Estu-dio del Dolor (IASP) como una expe-riencia sensorial y emocional desa-gradable, asociada a lesión tisular,real o potencial -y podríamos añadir-experiencia íntima y no medible conla tecnología a nuestro alcance, loque ha dificultado, esto último, seria-mente la investigación básica y clíni-ca en estos pacientes.

Paralelamente en el tiempo en queel Profesor Rotés Querol hacía públi-

cas estas reflexiones, el Dr. RichardGracely y su grupo de la Universidadde Michigan en Estados Unidos esta-ban por obtener las primeras image-nes, por medio de la Resonancia Mag-nética Nuclear Funcional, del sufri-miento cerebral, haciéndose visible lamatriz neuronal del dolor, tras la apli-cación de estímulos de muy bajaintensidad en pacientes afectos dedolor crónico.

NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA

MEJOR CONOCIMIENTO

Gracias a estas primeras observacio-nes las líneas de investigación sehan multiplicado en esta dirección,desarrollando y aplicando tecnolo-gías como la Resonancia Espectros-cópica, la Tomografía por Emisiónde Positrones y el SPECT, lo que nosha permitido avanzar en el conoci-miento del funcionamiento y activi-dad de las estructuras cerebralesimplicadas en la percepción deldolor. En nuestro país han surgidogrupos muy relevantes como el Ins-tituto de Alta Tecnología (IAT), ads-crito al Hospital de Nuestra Sra. delMar de Barcelona y el Centro deDiagnóstico por la Imagen del Hos-pital Clínic de Barcelona, sensibili-zados en el estudio de la Fibromial-gia en nuestro medio.

UNA JORNADA MULTIDISCIPLINAR

Todo ello ha permitido la celebraciónde una Jornada Científica en Neuro-imagen, el pasado 7 de marzo de 2008en Barcelona, bajo el título “Fibromial-gia, una enfermedad más visible ",organizada por la Fundacion de afec-tados y afectadas de Fibromialgia y/oSíndrome de Fatiga Crónica (Funda-ción FF) y su comité ciéntifico presidi-do por el Dr. Jordi Carbonell Abelló, encolaboración con la Sociedad Españo-la de Reumatología y la SociedadEspañola de Dolor, contando con lacoordinación científica del Dr. Anto-nio Collado Cruz y a la que han asisti-do más de 200 profesionales de lasalud especialistas en diferentes disci-plinas como la Reumatología, Aneste-sia y Tratamiento del Dolor, Neurolo-gía, Radiología y Medicina Familiar yComunitaria entre otras.

Los distintos ponentes, fueronexponiendo a lo largo de toda la jorna-da los hallazgos de sus investigacionesy experiencias clínicas, como Drs.Josep Valls y Silvio Alvarez del HospitalClinic de Barcelona, que concuerdanen que se registran en sus pacientesafectos de fibromialgia, una mayorduración de las respuestas eléctricasobservadas tras la estimulación dolo-rosa y de las respuestas neurovegetati-vas asociadas, demostrando una difi-

La fibromialgia,una enfermedad “más visible"

DR. EMILI GÓMEZ-CASANOVAS

REUMATÓLOGO UNIDAD FIBROMIALGIA

S. REUMATOLOGÍA HOSPITAL CLÌNIC BARCELONA

C.CIENTÍFICO FUNDACIÓN FF

10Congresos SER / Jornada científica en Neuro-imagen


cultad en la inhibición y la habitua-ción al dolor tras la estimulación.

El Dr. Thomas Graven Nielsen,de la Universidad de Aalborg deDinamarca, expuso como la altera-ción principal del sistema nocicep-tivo es un estado de sensibilizacióndel sistema que provoca que esteresponda de forma anómala -y portanto generando un dolor másextenso e intenso- a estimulacionesde pequeña intensidad. Esta situa-ción es medible mediante el regis-tro neurofísico del dolor referido ylos fenómenos de sumación tempo-ral, que nos pueden permitir opti-mizar el diagnóstico y tratamiento.

El Dr. Pedro Montoya del Depar-tamento de Psicología de la Univer-sidad de las Islas Baleares demues-tra cómo el sistema nociceptivoaumenta el dolor en las personascon fibromialgia cuando estánsometidas a situaciones de estrés yemociones negativas, existiendouna disminución del mismo y suprocesamiento en situaciones deapoyo social y apoyo afectivo.

El Dr. Eric Guedj del HospitalTimone de Marseille demostró quemediante SPECT o Tomografía porEmisión de Fotones con Scintigrafiase observa que existe un déficit en laperfusión sanguínea de ciertas áreasrelacionadas con en la estructuracerebral asociada al dolor y que estedéficit es más manifiesto en lospacientes con mayor discapacidad.

El Dr. Manuel Valdés, del Hospi-tal Clinic de Barcelona, comunicólos resultados del primer estudiorealizado con Resonancia Espec-troscópica que muestran un incre-mento significativo de glutamato enalgunas áreas cerebrales del siste-ma nociceptivo relacionadas conlas células gliales ( fig. 1).

Por último, los Drs. Richard Gra-cely de la Universidad de MichiganUSA, Jesús Pujol y Joan Deus delCRC.Hospital del Mar de Barcelonademostraron cómo la ResonanciaFuncional con Estimulación nospermite visualizar el dolor produci-do, con estimulaciones de bajaintensidad, al demostrar la activa-

ción cerebral de las áreas responsa-bles de la elaboración del mismo ycómo su registro puede ser de utili-dad en la valoración clínica de lospacientes.(fig 2 y 3).

Tras lo expuesto en este necesa-riamente breve resumen de estasjornadas, se pone en evidencia,como decía Rotes Querol, que este"príncipe", esta "epifanía", que es eltratamiento se va acercando de la

mano del esfuerzo en la investiga-ción, del conocimiento del funcio-namiento de los circuitos del dolory de su mantenimiento, de su croni-cidad y de todo lo que ello compor-ta a nivel de lo biológico, psicoa-fectivo y social a estos pacientesafectos de fibromialgia. Creo quepodemos decir que nuestrospacientes están menos solos ynosotros los clínicos también.

Figura 1: RMN Espectrocópica. Niveles de glutamato. (Cedida por Dr. M Valdes)

Figura 2: RMN Funcional. Aplica-ción estimulo 4 Kg./cm 2 en pa-ciente sano. (Cedida por Dres. J.Deus Y J. Pujol)

Figura 3: RMN Funcional. Aplica-ción estimulo 4 Kg./cm 2 en pa-ciente afecto fibromialgia. (Cedidapor Dres. J. Deus y J. Pujol).

13Reportaje / Fracturas de estrésLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

LL as patologías que origi-nan dolor de rodilla sonmúltiples y variadas,algunas de ellas poco

habituales o de difícil clasifica-ción. Por lo general, en la prácti-ca clínica los dolores de rodillase clasifican de acuerdo a laspatologías más frecuentes y, porlo tanto, mejor conocidas (artri-tis, artrosis y partes blandas prin-cipalmente). Sin embargo, haysíndromes dolorosos de difícilclasificación y en los que el ori-gen queda mal definido, ya queen estos casos las pruebas clíni-cas, analíticas o de imagen deuso habitual no son de utilidad,como la osteonecrosis, la distro-fia simpáticorefleja, la osteocon-dritis disecante y las fracturas porestrés, por ejemplo.

Llegar a un correcto diagnósticoetiológico en un paciente con doloragudo de rodilla puede ser difícil,no sólo porque la presencia dedolor, derrame articular y/o contrac-tura muscular dificultan el examenfísico, sino también porque la eva-luación radiológica inicial puedemostrar cambios degenerativos arti-culares que nos induzcan a pensaren un proceso de artrosis aisladocomo causa del dolor.

Por lo tanto es primordial efectuaruna anamnesis y exploración físicacompleta, independientemente de laedad del paciente, haciendo hinca-pié en las circunstancias en las quese desencadenó el dolor, y con inde-pendencia de los hallazgos en radio-logía ósea simple.

FRACTURAS POR ESTRÉS

El hueso fisiológicamente normal esun tejido dinámico sometido aconstantes procesos de remodela-ción (reabsorción y reemplazoóseo); ante un estrés repetitivo, seproduce un desequilibrio entre lareabsorción y el reemplazo óseo,

Fracturas de estrésCuando la rodilla dueley no es por artrosis

DRA. INMACULADA C. CHALMETA VERDEJO

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR PESET. VALENCIA

Figura1 Rx simple. Línea de esclerosis en meseta tibial interna

14Reportaje / Fracturas de estrés


pudiendo producirse una fractura.Cuando hablamos de fracturas deestrés, por lo general tendemos apensar en una patología cuya inci-dencia se limita a personas que rea-lizan una actividad poco habitual,como en militares tras marchas pro-longadas, atletas, bailarinas, niños,etc. y localizadas más frecuente-mente en metatarsianos. Depen-diendo de la calidad del hueso en elque se producen podemos distin-guir 2 tipos:

FRACTURAS POR FATIGA

Se producen en un hueso deresistencia elástica normalcomo resultado de una excesivaactividad muscular realizada demanera repetitiva. Se observanen el 10% de los pacientes quepractican deportes, y en el 17%de los casos son bilaterales. Sonmás frecuentes en los miembrosinferiores, especialmente en elcuello femoral, tibia y metatar-sos. La primera descripción defracturas por estrés en atletas fuehecha en 1958 por Devas , quebasó sus estudios en exámenesradiológicos, correlacionando ellugar del dolor con las alteracio-nes radiológicas.

FRACTURAS POR INSUFICIENCIA

Cuando la densidad mineralósea es baja, fuerzas relativa-mente normales pueden produ-cir fracturas por insuficiencia,ocasionando edema en lamédula ósea, pero puede noapreciarse una rotura franca dela corteza. Estadísticamente, lasmujeres son más proclives quelos hombres a sufrirlas, sobretodo en la tercera edad.

La localización en mesetas tibia-les y en cóndilos femorales se consi-dera poco habitual, pero la realidad

es que no se han llevado a cabo estu-dios para determinar su prevalencia,por lo que debe ser consideradasiempre en el diagnóstico diferencialde una rodilla dolorosa, ya que

puede presentarse de forma similar auna rotura meniscal, evitando explo-raciones innecesarias como la artros-copia. En esta localización el retardoen el diagnóstico, o el error, se pro-duce con cierta frecuencia al noapreciarse en las imágenes de radio-logía simple al inicio del cuadro clí-nico o bien, por la coexistencia deun problema degenerativo articularo meniscal.

DIAGNÓSTICO

Como ya hemos comentado ante-riormente, las fracturas de estrés de larodilla no son una entidad patológi-ca que se considere regularmentedentro del diagnóstico diferencialdel dolor en esta articulación. Portanto, el diagnóstico requiere comopilar básico su sospecha clínica. Eldolor es el síntoma predominante;puede tener un inicio brusco (elpaciente puede recordar claramentela circunstancia que lo desencade-nó) o bien establecerse de forma insi-diosa. Suele mejorar con el reposo

del miembro afectado; sin embargo,si la actividad continúa, el dolorpuede volverse constante.

Como la rodilla es la articula-ción más frecuentemente afectadapor la artrosis en mayores de 50años, en este grupo de pacientesdeberemos hacer hincapié en elcambio del ritmo o aumento de laintensidad del dolor. Los hallazgosdel examen físico incluyen dolorlocalizado, edema, aumento detemperatura y eritema.

Engber y cols publicaron unaserie de 36 pacientes diagnostica-dos de fractura de estrés de mesetatibial. La característica fundamen-tal del dolor fue la localización enla cara anteromedial de la porciónproximal de la tibia, justo debajode la interlínea articular. El iniciofue insidioso, mejorando en repo-so y empeorando con la deambu-lación. Observaron un retraso enel diagnóstico entre 3 y 50 días.

Estos mismos autores, describenuna exploración física en la que seaprecia un área circunscrita dehipersensibilidad a la palpaciónsobre la vertiente anteromedial dela porción proximal de la tibia. Enun 75% observaron además,edema asociado sobre el área dehipersensibilidad. No hubo altera-ción en el rango de movilidad; asímismo tampoco observaron derra-me “por simpatía”.

El diagnóstico diferencial de lasfracturas de estrés de rodilla inclu-ye aquellas condiciones que clíni-camente cursan de una formasimilar. Destacar por su frecuenciala bursitis anserina que consiste enla inflamación de la bursa situadapor debajo de la inserción, en tibiaproximal y anteromedial, de lostendones del pes anserinus (mús-culos sartorio, gracilis y semiten-dinoso). Cursa de un modo más

Es primordialefectuar unaanamnesis y

exploración físicacompleta,

independientementede la edad del

paciente

Pueden aparecer a cualquier edad y por la práctica de cualquiertipo de actividad con sobrecarga mecánica repetitiva

sobre el esqueleto


insidioso y suele resolverse con lainfiltración de esteroides.

Más raramente, aunque ha sidodescrito por algunos autores , elllamado síndrome osteonecrosis-like del platillo medial, que semanifiesta clínicamente por doloragudo en la cara medial de la rodi-lla en individuos mayores de 50años, sin alteraciones radiológi-cas, pero con hipercaptación engammagrafía ósea en la zonadolorosa. Se apunta la posibilidadde que exista una fractura de estréssubyacente.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

El desarrollo de nuevas técnicasde imagen en los últimos añosha hecho que los estudios radio-lógicos convencionales seanreemplazados, en algunosaspectos, por otros procedi-mientos que permiten unamayor precisión diagnóstica .

Radiología simple (Rx)El estudio Rx al inicio de los

síntomas suele ser normal (enesta fase la sensibilidad de latécnica es muy baja, alrededordel 15%), excepto si existe undesplazamiento óseo o afecta-ción de la cortical. El intervaloentre los síntomas iniciales y loshallazgos radiográficos puede

variar entre una semana a variosmeses y el término de la activi-dad física puede prevenir eldesarrollo de hallazgos en lasradiografías. Además del cursotemporal, los cambios radiográ-ficos van a depender del tipo dehueso comprometido. Con elseguimiento radiológico, la sen-sibilidad aumenta al 50%,pudiendo observarse zonas deesclerosis perpendicular a lastrabéculas óseas, y/o reacciónperióstica (imagen 1). En oca-siones pueden confundirse conpatología tumoral o, más rara-mente, infecciosa.

Se ha sugerido que algunasfracturas alrededor de la tibiapueden ser detectadas en radio-grafías de alta calidad al iniciode los síntomas . Sin embargo,no es lo frecuente puesto quecomo suelen afectar a hueso tra-becular producen pequeñasalteraciones radiológicas en lacortical, a veces tan sutiles quepueden ser difíciles de detectarincluso con óptimas imágenes;en este grupo se incluyen lasfracturas de estrés del platillotibial. Sobre radiografías sim-ples, puede observarse una vagabanda de esclerosis o bien uncallo de fractura, aunque más

frecuentemente en las radiogra-fías realizadas durante el segui-miento del paciente. ■ Resonancia Magnética (RM)

La RM es un método muysensible para detectar lesionesosteocondrales y fracturas óseasocultas a la radiografía en larodilla, pero debido a su costono es factible pedirla de rutina.La capacidad de la RM paradetectar edema óseo hace quesea la técnica de elección cuan-do se sospecha una fracturaoculta. Sin embargo, la signifi-cación clínica del edema demédula ósea en STIR es varia-ble, ya que se ha observado queen los corredores puede provo-carlo el ejercicio; por lo tanto,este hallazgo aislado, por símismo, no es un signo específi-co de lesión por estrés. Losdiagnósticos diferenciales deeste patrón de edema en médu-la ósea incluyen fractura, osteo-mielitis, necrosis avascular,osteoporosis transitoria y tumor.Las reacciones de estrés proba-blemente representan el estadioinicial de las fracturas de estrésy se observan en RM como cam-bios inflamatorios y edema maldefinido en el margen periósti-co o endóstico.

Figuras 2,3,4: RM con edema óseo y lesión ósea estructural de morfología lineal compatible con fractura de estrés

16Reportaje / Fracturas de estrés


Las fracturas de estrés aparecenen RM como bandas lineales hipoin-tensas, que pueden extenderse alcortex, rodeadas por áreas mal defi-nidas de hemorragia y edema, conun comportamiento de señal hipoin-tenso en T1 e hiperintenso en T2 ySTIR , (imágenes 2,3,4). En resumen,la RM es una técnica muy sensible yespecialmente útil en los casos dediagnóstico difícil; sin embargo, su

uso se ve limitado por el notableencarecimiento que supone.■ Gammagrafía ósea

El estudio gammagráfico esuna de las técnicas más sensiblesen el diagnóstico de las fracturaspor estrés (sensibilidad cercanaal 100%) siendo considerada elgold standard para la evaluaciónde las mismas antes de la apari-ción de la RM. La utilidad del

estudio gammagráfico con piro-fosfato de Tc99m en el diagnósti-co de las fracturas por estrés seencuentra en su capacidad paradetectarla precozmente, cuandose manifiesta clínicamente perola radiología es normal ya quelos hallazgos patológicos seponen de manifiesto a las 24-36horas del inicio de los síntomas(entre una o dos semanas antes

Figuras 5,6,7,8: Gammagrafía ósea con área de captación patológica en meseta tibial interna que sugierefractura de estrés


que los cambios radiológicos).La captación gammagráfica apa-rece como un área solitaria,focal y/o fusiforme (imágenes5,6,7,8) de aumento del trazadoren las tres fases (vascular, deequilibrio y tardía), lo que per-mite distinguir las fracturas delos depósitos longitudinales line-ales frecuentes en la cara poste-romedial de la tibia (shin splintso periostitis interna de tibia).Estos sólo son visibles en lasfases tardías, obedecen a inte-rrupciones del periostio por rotu-ra de las fibras de Sharpey y pro-bablemente corresponden a unaentesitis en la inserción de losmúsculos sóleo y tibial posterior.La hipercaptación gammagráficapuede persistir hasta dos añosdespués de la fractura.■ Tomografía computerizada (TC)

La habilidad de la TC paradetectar fracturas por estrés enestadio temprano es limitada ysu sensibilidad es menor que laque presenta la gammagrafíaósea o la RM. Su valor real resideen la detección de una discretalínea de fractura esclerótica oradiolúcida o una reacciónperióstica. La TC es útil paracasos particulares, como fractu-ras del tarso navicular, fracturalongitudinal de la tibia, espondi-lolisis y fracturas del sacro, ytambién es de ayuda cuando seplantean dudas con otros méto-dos de diagnóstico. Es tambiénextremadamente útil en la dife-renciación entre fractura porestrés y osteoma osteoide ya quedetecta el nido radiolúcido típi-co de este último. Entre sus des-ventajas se encuentra la pocacapacidad para objetivar el cartí-lago articular, y en la mayoría delos casos no pone de manifiestolas lesiones osteocondrales4.

IMPORTANCIA

DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ

Son varios los autores que resal-tan la importancia de un diag-nóstico precoz en la fracturaspor estrés de rodilla. En primerlugar, porque la descarga de laarticulación conlleva a unaresolución de los síntomas enpocas semanas y, en segundolugar, porque se puede evitar elcolapso del platillo tibial y lanecesidad de una artroplastiaposterior.

TRATAMIENTO

Parece obvio que el manejo delos pacientes con esta patologíarequiera un enfoque específico,en el que la evitación de la cargatiene un papel importante. Puedeser necesaria además la toma deanalgésicos antiinflamatorios. Laevolución clínica de la mayoríade los pacientes suele ser satis-factoria tras un período de reposode 4-6 semanas .

CONCLUSIONES

Las fracturas por estrés puedenaparecer en cualquier edad, yoriginarse por la práctica decualquier tipo de actividad quesuponga una sobrecarga mecáni-ca repetitiva sobre el esqueleto.

Las fracturas de estrés de larodilla no son una entidadpatológica que se considereregularmente dentro del diag-nóstico diferencial del dolor enesta articulación. Este hecho,junto a la necesidad de realizarpruebas de imagen menos acce-sibles en la práctica médicacotidiana, como la gammagrafíaósea y la RM, explica el motivopor el que, con más frecuenciade la deseada, esta entidadpatológica puede pasar desa-percibida.

BIBLIOGRAFÍA

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El dolor es el síntoma predominante; puede tener un inicio brusco o bien establecerse de forma insidiosa

18Manejo del paciente / Escuela de Espondilitis


EEl programa “Escuela deEspondilitis” acaba de poner-se en marcha con el propósi-to de facilitar una herramien-

ta útil que sirva de guía de educaciónintegral al paciente con esta enferme-dad reumática y a los distintos profe-sionales sanitarios encargados de suatención. Se trata de una iniciativa deAbbott Inmunología, avalada por elGrupo de Espondiloartitis de la Socie-dad Española de Reumatología(GRESSER) y coordinada por el doc-tor Carlos Rodríguez, del Hospital Dr.Negrín de Las Palmas de Gran Cana-ria. Según el doctor Eduardo Collan-tes, miembro del GRESSER, “ha lle-gado el momento de pensar si noestamos tratando de forma incomple-ta a nuestros pacientes”, y es que elmanejo óptimo del paciente conespondilitis anquilosante requiere,según todas las recomendacionesinternacionales, la combinación demedidas farmacológicas -dirigidas asuprimir los procesos inflamatoriosque ocurren a lo largo de la columna-y no farmacológicas. Estas últimas

deberían incluir la educación alpaciente y el ejercicio físico regular,para aportar flexibilidad a la columnavertebral y prevenir la anquilosis (sol-dadura de las vértebras).

26 HOSPITALES Y 600 PACIENTES

La Escuela de Espondilitis se poneen marcha mediante una pruebapiloto que incluye los servicios deReumatología de 26 hospitales, y se

espera que lleguen a participarcerca de 600 pacientes. “Sin dudase trata del mayor número depacientes con espondilitis que par-ticipan en un programa similar.Además, este programa nos permi-tirá obtener datos sobre los benefi-cios de la fisioterapia en el trata-miento de esta enfermedad reumá-tica”, señalaba en su presentaciónel doctor Carlos Rodríguez.

Nacela Escuelade EspondilitisLos pacientes con esta enfermedadpodrán beneficiarse de un programade fisioterapia domiciliaria

Los doctores Eduardo Collantes y Carlos Rodríguez en la presentación del programa "Escuela de Espondilitis"

19Manejo del paciente / Escuela de EspondilitisLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

El programa permite que elpaciente pueda hacer los ejerciciosen su domicilio, después de unasesión previa de información y aseso-ramiento por parte de un reumatólo-go, un enfermero/a y un fisioterapeu-ta. Dispone de más de 40 ejerciciospara realizar en el domicilio y tam-bién en el agua, que han sido supervi-sados por el doctor Andrés Peña, delServicio de Rehabilitación del Hospi-tal Ramón y Cajal de Madrid, y lafisioterapeuta del mismo hospital AnaBelén Romojaro. También se incluyeuna serie de consejos sobre medidashigiénico-posturales (dormir bocaarriba, cómo sentarse o conducir, evi-tar sobreesfuerzos, cómo levantaradecuadamente peso, intentar man-tenerse activo, técnicas que ayudan areducir el nivel de tensión...)

“El beneficio que esperamos conello es que el paciente gane en fun-ción física, en movilidad y capacidadpara realizar sus actividades, tanto ensu domicilio, como en la vida laboral-señala el doctor Carlos Rodríguez-.No esperamos tanto la disminución

del dolor (ya que para ello está laterapia farmacológica), sino una cali-dad de vida más aceptable gracias auna mejor movilidad.”

La Escuela de Espondilitis, duran-te esta prueba piloto, tiene un perio-do de inclusión de pacientes de 4meses y un periodo de seguimientode 6 meses.

Durante el seguimiento, ymediante un sistema de Call Center(llamadas mensuales), se recordará alpaciente la realización de los ejerci-cios. Igualmente, se llevará un “dia-rio del paciente”, en el que se refleja-rá el estado de la enfermedadmediante escalas y cuestionarios y sedescribirá el grado de realización detratamiento farmacológico y de fisio-terapia, así como cualquier contin-gencia que ocurra.

El programa se completa con undossier (DVD más soporte papel)que contiene toda esta informa-ción, sobre la enfermedad, el siste-ma musculoesquelético, consejosdel psicólogo, de la enfermera,tabla de ejercicios...

UNA ENFERMEDAD

QUE PREFIERE AL VARÓN

La espondilitis anquilosante es unaenfermedad inflamatoria de la colum-na vertebral que afecta por lo generala personas jóvenes y, a diferencia deotras enfermedades reumáticas comola artritis, afecta más a los hombres.Produce un dolor lumbar de caracte-rísticas especiales, más intenso duran-te el reposo nocturno, acompañadoen ocasiones de artritis y de dolor enlos puntos del esqueleto donde sefijan los tendones y ligamentos de loshuesos. Si la inflamación se mantienea lo largo del tiempo y no se trata,puede llegar a fusionar las vértebrasentre sí, dejando la columna rígida,sin flexibilidad. El ejercicio y la fisioterapia siemprehan estado ligados al tratamiento de laespondilitis, pero no siempre se dispo-ne de los medios o las condicionesadecuadas para que el pacientepueda realizarlos. Con el programaEscuela de Espondilitis se consigueque haya una homogeneización enlos tratamientos no farmacológicos.

Comienza el estudio con el mayor número de pacientes queaportará datos sobre los beneficios de la fisioterapia en el

tratamiento de esta enfermedad reumática

20Manejo del paciente / Reumaconsult


P8. ¿Qué patología es la causa másfrecuente de un patrón radiológicocon áreas escleróticas y líticas encadera?

La enfermedad de Paget producede forma característica un patrónmoteado con áreas escleróticas y líti-cas siendo la cadera una localiza-ción frecuente. Sin embargo, en fun-ción de la edad no hay que olvidar elcáncer de próstata, el mieloma múlti-ple (puede presentar una osteopeniapermeativa que pueda dar lugar aconfusiones), tumores óseos o linfo-mas (aparecen a cualquier edad).

P9. Tengo una paciente mujer de61 años diagnosticada de fibromial-gia con intolerancia a los AINEs apesar de utilizar protectores gástri-cos, mal control de su enfermedadcon paracetamol y parches de fenta-nilo 50 mcg ¿Qué pauta debo seguir?

Desde luego, hay que insistir enel tratamiento no farmacólogico,como el ejercicio físico y valoraruna terapia cognitivo conductual.

Con respecto a la medicación, pro-bablemente lo mejor sea cambiar detipo de fármacos: antidepresivos adosis bajas (tryptizol), medicamentosanticomiciales del tipo de gabapentinay pregabalina. Otras opciones seríanlos dopaminérgicos (pamiprexole) olos hipnóticos (zolpidem o zopiclona).

P10. Con el fin de evitar la deriva-ción de pacientes con sospecha defibromialgia, ¿podrían indicar québatería analítica debemos solicitarcon el fin de que queden descartadasotras posibles enfermedades?

El diagnóstico de fibromialgia esexclusivamente clínico y está basa-do en la presencia de dolor osteo-muscular crónico y generalizadojunto con los otros síntomas clínicos.Existen cuadros clínicos que puedenmanifestarse con dolor generaliza-do, fatiga, y otros síntomas que pue-den llegar a confundirse con la FM.Es conveniente disponer de unhemograma, Velocidad de sedimen-tación globular (VSG), bioquímicacompleta con glucosa, urea, creati-nina, GOT, GGT, GPT, fosfatasaalcalina, calcio, fósforo, iones, CK,función tiroidea. Si hay sospecha dela existencia de enfermedad autoin-mune incluir ANA, PCR y sedimentode orina.

P11. ¿Está recomendado la utili-zación de mórficos potentes omayores en un paciente anciano atratamiento de artrosis generalizadaque no controla el dolor con para-cetamol (1gr cada 6 h) y tramadol(100 mg cada 12 h) y que ademásinterfiere en su vida diaria?. En casoafirmativo: ¿cuáles y a qué dosis?

Si estamos completamente segu-ros que el aumento del dolor sedebe a su proceso degenerativoarticular y no otra patología reuma-tológica intercurrente podemosoptar por diferentes opciones: ■ Aumentar la dosis de tramadolhasta 150/12 horas o incluso 200mg/12 horas. Generalmente a estasdosis en ancianos suelen aparecerestreñimiento y nauseas que hacensuspender el tratamiento. ■ Iniciar tratamiento con parchesde Fentanilo transdérmico 25microg/72 h e ir subiendo dosissegún respuesta y tolerancia. ■ En vez de parches de Fentanilo pro-bar con parches de Brupenorfina (nonecesita receta de estupefacientes).

Siempre es conveniente insistiren las importantísimas medidasgenerales para conservar una fun-cionalidad adecuada: aplicaciónde frío en las articulaciones doloro-sas, caminar con ayuda de bastón omuleta, realizar ejercicios isométri-cos de cuadriceps, perder peso, etc.

P12. ¿Cómo podemos distinguiral SS en fase de inicio?

El Síndrome de Sjögren (SS) esuna enfermedad autoinmune, deevolución crónica que puede afectara cerca del 1% de la población y secaracteriza por una respuesta con

Reumaconsult es un proyecto de la SER, conla colaboración de Schering Plough, quetiene como objetivo fomentar la relación yel intercambio de conocimientos entre Reu-matología y Atención Primaria. El proyectoestá encontrando un amplio eco y ha sidoun rotundo éxito de participación en toda

España. Mil médicos de cabecera han sidoya suscritos a “Los Reumatismos” y suscuestiones, con las correspondientes res-puestas, serán publicadas únicamente enesta publicación. El proyecto Reumaconsult,impulsado por la SER, se prolongará duran-te todo 2008.

Reumaconsult:atención primaria pregunta

21Manejo del paciente / ReumaconsultLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

infiltrado inflamatorio especialmenteen glándulas salivales y lacrimales,provocando hiposecreción glandu-lar. Si bien, puede afectar a otrasglándulas y a órganos internos. Unproblema frecuente es encontrar quemuchos pacientes no le dan impor-tancia, al menos al inicio, a la dismi-nución de saliva o de lágrimas hastaque se hace muy sintomático y estopuede retrasar el diagnóstico.

Sin duda, lo más frecuente esque el SS se manifieste por seque-dad bucal (xerostomía) y/o lagrimal(xeroftalmia), pero no hay que olvi-dar que la causa más frecuente hoydía de estos síntomas, sobre todo enpoblación mayor, es la toma de fár-macos “secantes”, como los anti-depresivos, sedantes o los antihista-mínicos. Sin embargo, por ser unaenfermedad sistémica puede apare-cer con sintomatología específicadel órgano afecto, como artral-gias/artritis, fibrosis pulmonar opolineuropatía, etc.

En ocasiones, es el estudio de unaalteración analítica en el paciente laque nos lleva al diagnóstico, comodetectar una VSG muy elevada en unpaciente con niveles normales dePCR. Esto se produce porque en el SSla elevación de la VSG está relaciona-da con la presencia de hipergamaglo-

bulinemia y la PCR no depende deella. En esta situación, se aconsejapreguntar por la presencia de sínto-mas de sequedad bucal u ocular.

P13. ¿Cuáles son las articulacio-nes que se afectan con mayor fre-cuencia en la AR de recientecomienzo?

Sin duda, en la artritis reumatoidelo más frecuente es que se inicie condolor e inflamación de manera insi-diosa afectando de forma simétrica alas pequeñas articulaciones de ambasmanos y pies. Sin embargo, en un30% de los casos puede debutar deforma aguda de forma simultánea engrandes y pequeñas articulaciones,afectando entonces también a hom-bros y rodillas. Solo ocasionalmentepuede aparecer como una monoartri-tis, habitualmente en rodilla

P14. Manifestaciones extrarti-culares de la EA más comunes yespecialmente a vigilar

Sin duda, en la mayoría de lospacientes con espondilitis anquilo-sante (EA) lo que predomina es laafectación del esqueleto axial yarticulaciones sacroilíacas. Sinembargo, un número relevantepueden presentar manifestacionesextrarticulares, que son de interés:■ Uveítis. Aparece en el 25%-40% delos pacientes. Suele ser una uveítis

anterior aguda no granulomatosa, confrecuencia recidivante y unilateral.■ Enfermedad pulmonar. La afecta-ción con fusión de las articulacionescostovertebrales puede llegar a provo-car datos restrictivos en las pruebas defunción pulmonar. En ocasiones seproduce una fibrosis pulmonar apicalcon formación de bullas.■ Enfermedad intestinal. Además deque se conoce la asociación de EAcon la colitis ulcerosa y la enferme-dad de Crohn, se han descrito en el30%-60% de los pacientes con EAinflamación intestinal subclínica.■ Cardiopatía. Puede detectarseinsuficiencia aórtica por haber pre-sentado inflamación de la raíz aór-tica y en ocasiones trastornos de laconducción por fibrosis del septoventricular.■ Neuropatía. Suele estar en rela-ción con neuropatía IgA asociada,toxicidad por Aine, e incluso porpresencia de amiloidosis renal.■ Amiloidosis. Es poco frecuente ypuede aparecer en casos de largaevolución. Debe sospecharse antela detección de proteinuria.■ Osteoporosis. Es un dato que sesuele olvidar, pero aparecen fractu-ras vertebrales hasta en el 18% delos pacientes con EA, relacionadocon actividad infamatoria.

1.000 médicos de cabecera disponen de

una suscripción a Los Reumatismos para

acceder en exclusiva a laspreguntas y respuestas de

Reumaconsult

DD ar a conocer la figuradel hospital de díacomo herramientaclave en el control y tra-

tamiento de la artritis reumatoide, esel objetivo de la campaña nacionalde educación sanitaria “En la artritisreumatoide, date un descanso. Papeldel Hospital de Día”, que ha puestoen marcha la Sociedad Española deReumatología en colaboración conSchering Plough. El acto de presenta-ción ha tenido lugar en el hospital dedía del centro Dr. Negrín de las Pal-mas de Gran Canaria.

“El hecho de que la artritis reu-matoide afecte a más de 200.000personas en España y sea causa deuna significativa disminución de lacalidad de vida de quien la sufrecomo consecuencia del grave dañoque provoca sobre las articulacio-nes, convierte a esta enfermedad enla patología principal de la reuma-tología actual”, ha comentado

el Dr. Josep Blanch, presidente dela SER. El Dr. Blanch ha resaltado almismo tiempo los innovadores meca-nismos de acción de las terapias bio-lógicas, “que han ofrecido a lospacientes una mejora muy notable enlo que a calidad de vida se refiere”.

PAPEL DEL HOSPITAL DE DÍA

En los últimos tiempos, el hospital dedía ha ido cobrando cada vez mayorimportancia en el control de determi-nadas enfermedades gracias a las

terapias que en él se dispensan.Según el Dr. Carlos Rodríguez Loza-no, jefe de la Sección de Reumatolo-gía del Hospital Dr. Negrín, de LasPalmas de Gran Canaria “el hospitalde día nos permite, por fin, abordarde forma integral el tratamiento delpaciente; en un mismo acto se reali-za la entrevista médica, la extracciónde sangre para los controles analíti-cos de la enfermedad y del trata-miento, se administra la medicacióny, además, se dan valiosos cuidadosde enfermería que en otras circuns-tancias no podrían realizarse. De lamisma forma -continúa el experto- elhospital de día también facilita elcontrol ajustado de la medicacióncon la seguridad de que se está admi-nistrando de la forma más correcta, yen el caso de aparición de cualquierefecto secundario, éste puede ser tra-tado en el propio hospital”.

Destacó el doctor RodríguezLozano la importancia de un Progra-ma Educativo denominado EPICA, através del cual se aprovecha la estan-cia del paciente en el hospital pararecibir su tratamiento y, durante esetiempo, desarrollar una herramientaque le permita conocer mejor suenfermedad. “Creo que, por vez pri-mera a nivel nacional, -comenta elDr. Rodríguez Lozano- se ha puestoen marcha un proyecto multicéntri-co gracias al cual los pacientes pue-den conocer aspectos relacionadoscon su enfermedad que pueden ir

desde la alimentación, sexo o cargagenética, hasta temas laborales liga-dos a su discapacidad”

La artritis reumatoide es unaenfermedad con altos consecuen-cias sanitarias tanto por las compli-caciones físicas como económicas.Los costes directos de la enferme-dad en España ascienden a 1.575millones de euros y representan el70 por ciento de los gastos, asimis-mo los costes indirectos producidospor las bajas laborales se calculanen hasta un cinco por ciento detodas las incapacidades laboralespermanentes. Además, se deben detener en cuenta los gastos genera-dos por la pérdida de la calidad devida de estos pacientes.

Otros datos quedan idea de laimportancia de esta enfermedad,ponen de manifiesto que entre el 14y el 43% de los pacientes sufrentambién depresión; el 70% de lospacientes presentan indicios radio-lógicos de destrucción de las articu-laciones a los dos años del diag-nóstico; entre el 15 y 20% de lospacientes diagnosticados reciente-mente requerirán una artroplastiapor destrucción articular en unplazo de 5 años; diez años despuésdel diagnóstico, más del 50% de lospacientes sufre discapacidad grave,y 15 años después sólo el 40%puede trabajar; la esperanza devida de estos pacientes se ve acorta-da entre 5 y 10 años.

22Manejo del paciente / Hospital de Día


Campaña de educación sanitaria de la SER

“En la artritis reumatoide,date un descanso:

Papel del Hospital de Día”

27Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ ANTI-TNF■ ARTRITIS REUMATOIDE■ CORTICOIDES■ ENFERMEDAD DE WEGENER■ ESCLERODERMA■ INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS■ METOTREXATO■ OSTEOPOROSIS

ANTI-TNF

Tratamiento con anti-TNF y fallo cardíaco

¿PROMUEVE O PREVIENE EL FALLO CARDÍACO LA INHIBICIÓN DEL

TNF EN LOS PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE?Listing J, Strangfeld A, Schenider M, et al. Arthris &Rheum2008; 58:667-677.

En los últimos años diversos estudios han puesto de mani-fiesto un incremento en el riesgo cardiovascular en lospacientes con AR. Diversos estudios han reseñado el papelde la inflamación sistémica en el incremento del riesgo parael desarrollo de la arteriosclerosis, infarto de miocardio, insu-ficiencia cardíaca (IC) y enfermedades cerebrovasculares.Las citocinas que intervienen en los procesos inflamatorios,entre ellas el TNF, contribuyen a la patogenia de la AR. ElTNF interviene en los procesos cardiovasculares, contribu-yendo a la progresión del fallo cardíaco. Ensayos clínicos conetanercept e infliximab en el tratamiento del fallo cardíacofueron suspendidos por falta de eficacia o por un incrementoen el riesgo del desarrollo de fallo cardíaco con dosis de10mg/kg con infliximab. Estos estudios hacen pues necesa-rio el realizar una evaluación acerca del papel de los fárma-cos anti-TNF en el riesgo para desarrollar insuficiencia car-diaca en los pacientes con AR.

Los autores en este estudio plantean la hipótesissiguiente: además de los diversos factores conocidos de lapoblación general, la severidad y la inflamación de la artri-tis reumatoide así como el tratamiento con anti-TNF, este-roides e inhibidores de la COX-2 pueden tener unainfluencia en el desarrollo o empeoramiento de la IC enpacientes con AR.

Los autores utilizaron los pacientes incluidos en lacohorte prospectiva de pacientes con AR tratados con fár-macos biológicos en Alemania (etanercept, infliximab,adalimumab y anakinra) y con FAMEs. Se establecieron 4grupos de comorbilidades; IC, cualquier otra enfermedadcardiovascular (CDV), diabetes y enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC). La medida de desenlace estu-diada fue la estimación de la incidencia y los factores deriesgo asociados a la IC en los pacientes con AR. En cuan-to al análisis estadístico, en primer lugar se analizaron losriesgos de la población general en los pacientes estudiados,en segundo lugar se analizó la influencia en el desarro-llo/empeoramiento de los factores dependientes de laenfermedad así como de los tratamientos.

Cumplieron los requisitos para la realización del estu-dio 4.248 pacientes, de los que 2.757 estaban en trata-miento con fármacos anti-TNF y 1.491 con FAMEs. La

28Bibliografía comentada


prevalencia de la IC fue mayor en el grupo de pacientestratados con anti-TNF; 8 de 98 pacientes estaban en laclase III de la clasificación de la NYHA; 7 de los 8 pacien-tes estaban en tratamiento con anti-TNF. De los 25pacientes que desarrollaron IC “de novo”, la incidenciafue mayor en aquellos pacientes que presentaban enfer-medad CDV a la entrada en el registro. Siete de estos 25pacientes murieron.

Los pacientes que desarrollaron IC “de novo” fueronmayores, eran varones con sobrepeso, peor capacidadfuncional y altos niveles de actividad de la enfermedad.Los pacientes con IC prevalente al inicio del estudio fue-ron también mayores, con baja capacidad funcional yalta actividad de la enfermedad. Los factores asociadosal desarrollo de la IC “de novo” o el empeoramiento dela misma fueron la edad, el sexo, y posiblemente el índi-ce de masa corporal y la EPOC.

Con respecto a los factores ligados a la AR, se encon-tró una asociación con la capacidad funcional y elDAS28, no se encontraron asociaciones con el trata-miento con anti-TNF. Cuando se analizaron los factoresde riesgo por separado para el desarrollo de la IC denovo, no se encontraron modificaciones con respecto alos resultados generales, aunque si se observo una posi-ble influencia del tratamiento con inhibidores de laCOX-2, en los pacientes con empeoramiento de la IC seapreció una asociación con el incremento en las dosis decorticoides.

En este estudio se observó que el incremento en elriesgo para el desarrollo de la IC se asoció a factorespreviamente publicados, sin embargo un hallazgonuevo fue el incremento en el riesgo asociado al DAS28,por lo tanto un control adecuado del proceso inflamato-rio de la AR podría disminuir el riesgo cardiovascular.Aunque el estudio no permitió descartar la influenciadel tratamiento con anti-TNF, por carecer de poder esta-dístico, en el desarrollo de la IC, los autores concluyenque los efectos beneficiosos en el control de la inflama-ción contrabalancean los efectos perjudiciales sobre laIC. Estas mismas conclusiones pueden aplicarse sobrela utilización de corticoides en estos pacientes. La únicaevidencia, aunque débil, se encontró con la utilizaciónde los inhibidores anti-COX2.

Este complejo estudio acerca de los posibles efectosperjudiciales cardiovasculares de los tratamientos conanti-TNF en los pacientes con AR o cualquier enferme-dad inflamatoria, subraya varios aspectos fundamenta-les en el estudio de estas enfermedades. En primer lugarexiste una necesidad de realizar cohortes longitudinalesde seguimiento en estos pacientes, puesto que esta serála única forma de conocer de una manera adecuada lahistoria natural de estas enfermedades; por otro ladocon la llegada de nuevos y más eficaces tratamientos enlas enfermedades inflamatorias se hace necesario teneren cuenta todos los posibles efectos adversos que estostratamientos puedan conllevar. Por lo tanto, no sería

una mala práctica crear agencias, ya sean dependientesde la administración publica o dependientes de la propiaSER, encargadas de realizar esta vigilancia. Estos proce-sos han de desarrollarse en el marco de una colabora-ción estrecha y en donde los resultados finales que seobtengan sean firmados al mismo nivel por el conjuntode todos y cada uno de los investigadores que hayancontribuido al desarrollo de la investigación.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

ARTRITIS REUMATOIDE

Asociación de tumores y enfermedadesinflamatorias. Artritis reumatoide

NEOPLASIAS MALIGNAS HEMATOLÓGICAS DESPUÉS DE LA

EXPOSICIÓN A FÁRMACOS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE. Bernatsky S, Clarke A, Suissa S, Arch Intern Med 2008;168:378-381.

La artritis reumatoide (AR) es una poliartritis inflama-toria crónica de etiología desconocida. Aunque se des-conoce la forma de curar la enfermedad, diversos trata-mientos permiten el control de la sintomatología de laenfermedad y posiblemente el desarrollo o progresióndel daño estructural. Los datos acumulados de diversosestudios realizados en los pacientes con AR en los últi-mos años, sugieren un incremento en el riesgo de neo-plasias hematológicas, fundamentalmente linfomas yposiblemente leucemias. Existe un debate acerca de si laenfermedad “per se” o por el contrario los tratamientosutilizados son los responsables de este incremento en elriesgo. Debido al advenimiento de las terapias biológi-cas los autores de este estudio se proponen evaluar elriesgo del desarrollo de neoplasias hematológicas en lospacientes con AR tratados con FAMEs convencionales.

Los autores utilizaron las bases de datos de dos regis-tros de la provincia de Québec, estos registros permitenanalizar la práctica totalidad de los residentes de la pro-vincia por encima de los 65 años. El estudio se realizódesde enero de 1980 hasta el 31 de Diciembre de 2003.Se recogieron los diagnósticos de AR y la exposición aFAMEs, por otro lado se excluyeron aquellos con histo-ria de tumores. Las medidas de desenlace evaluadas fue-ron: desarrollo de tumores, muerte o finalización delestudio. Por cada caso de tumoración hematológica seasignaron al azar 10 pacientes con AR como controlesemparejados de acuerdo a la edad, sexo y edad de entra-da en la cohorte. La gravedad de la enfermedad se deter-minó de forma indirecta teniendo en cuenta el trata-miento con corticoides, número de visitas al médico ymanifestaciones extra articulares.


Se identificaron 23.733 pacientes con diagnóstico deAR, tratamiento con FAMEs y ausencia de tumores hema-tológicos. El 70% eran mujeres y los FAMEs más comunesfueron: metotrexato, antipalúdicos y sulfasalacina. Lamedia de seguimiento fue de 6.7 años, desarrollándose 619neoplasias hematológicas, con una tasa de incidencia de391.6 casos por 100000 personas-año. No existieron dife-rencias significativas de acuerdo al sexo, número de visitasal médico y manifestaciones extraarticulares entre los 619pacientes y los 6190 controles. En el análisis univariante seencontró una asociación estadísticamente significativaentre la presencia de neoplasias hematológicas y la utiliza-ción de azatioprina y ciclofosfamida. Tras ajustes para esti-mar el efecto específico de cada exposición, la ciclofosfa-mida fue el fármaco asociado un riesgo más elevado consignificación estadística. Las neoplasias hematológicas másfrecuentes fueron el linfoma (346), la leucemia (178) y elmieloma múltiple (95).

En las conclusiones los autores indican la eficiencia delos registros para la realización de estos estudios. Aunqueexiste cierto debate acerca del papel de la propia AR en elincremento en el riesgo del desarrollo de tumores hema-tológicos, la utilización de FAMEs es un factor importan-te para el desarrollo de estos tumores. En este estudio sedemostró una asociación clara entre la ciclofosfamida y elincremento de tumores hematológicos. Sin embargo aun-que la ciclofosfamida puede ser considerada un trata-miento histórico en la AR, con el advenimiento de nuevasterapias los clínicos deberán de tener en cuenta que en elmedio plazo puede producirse un incremento en el riesgodel desarrollo de estos tumores, por lo tanto debe de man-tenerse un sistema activo de vigilancia.


CORTICOIDES

Nuevas formulaciones químicas de loscorticoides; ¿pueden ser más útiles quelas clásicas?EFICACIA DE UNA LIBERACIÓN MODIFICADA VERSUS LA LIBE-RACIÓN ESTÁNDAR DE PREDNISONA EN LA REDUCCIÓN DE LA

RIGIDEZ MATUTINA ARTICULAR EN LOS PACIENTES CON ARTRI-TIS REUMATOIDE (CAPRA-1): ENSAYO ALEATORIZADO, CON-TROLADO Y DOBLE CIEGO. THE LANCET 2008;371: 205-214.

Los glucocorticoides son fármacos útiles en el trata-miento de diversas enfermedades. Sin embargo, losposibles efectos secundarios limitan su utilización demanera sistemática en diversas enfermedades inflama-torias. Aunque existe una intensa investigación en eldesarrollo de diversas moléculas que actúen de manera

más especifica y con menos efectos secundarios, la evi-dencia clínica actual de su eficacia todavía es descono-cida. Recientemente se ha desarrollado un sistemamodificado que permite la liberación de prednisonaconvencional 4 horas después de su ingestión. Este pro-ceso permite en teoría ajustar la liberación de predniso-na de acuerdo al ritmo circadiano endógeno de cortisol.

Los autores realizan un ensayo multicéntrico, aleatori-zado, controlado y doble ciego en pacientes con artritisreumatoide. Los pacientes presentaban rigidez matutina(RM) de al menos 45 minutos, acompañada de dolor enuna escala análoga visual (EAV) de al menos 30 mm, con3 o más articulaciones dolorosas y una o más tumefactas.La VSG y la PCR debían de estar elevadas. Todos lospacientes tenían que estar en tratamiento con dosis esta-bles de prednisona (2.5-10 mg) durante un mes y conFAMES durante al menos tres meses antes del inicio delestudio. No se permitió el tratamiento con fármacos bioló-gicos, al menos durante 4 meses antes del inicio del estu-dio. Los pacientes fueron tratados en una proporción 1:1con la nueva formulación o prednisona y se evaluaron a las12 semanas. La variable principal analizada fue el cambiorelativo en la RM. Como objetivos secundarios se evaluó laintensidad del dolor, la calidad del sueño, el DAS28, VSG,PCR e IL-6.

Se incluyeron 288 pacientes, 144 en cada grupo.Los tratados con el sistema modificado de liberaciónalcanzaron una reducción significativa de la RM alcompararlos con los pacientes tratados con prednisonaconvencional. No se encontraron diferencias clínicasrelevantes entre las diversas variables analizadas aexcepción de la IL-6. Tampoco se encontraron diferen-cias significativas analizando el perfil de seguridad ylos efectos adversos.

La liberación de diversas citocinas proinflamatoriastiene un pico en las primeras horas de la madrugada yesto precede la presentación de los síntomas inflamato-rios como la rigidez y el dolor; de esta manera este tipode formulación sería más eficaz en el control de los sín-tomas de la enfermedad.

Este trabajo es objeto de un editorial en la revista,donde se señala la relevancia clínica de este tipo deestrategia para el control de determinados síntomas enlas enfermedades inflamatorias. Sin embargo, debido ala duración del estudio varias preguntas están todavíasin responder: ¿se mantiene la eficacia?, ¿tiene efectoen las erosiones óseas?, ¿cuál o cuales son los posiblesefectos secundarios a largo plazo?. En definitiva ennuestra opinión este tipo de formulación podría ser útilen diversas enfermedades en las cuales los esteroidesno parecen ser eficaces, ¿sería posible que el ritmo cir-cadiano influya tanto en su eficacia?. Si ello fuese así,un ensayo clínico en la espondilitis anquilosante podríaser de interés.




ENFERMEDAD DE WEGENER

Riesgo de cáncer en la enfermedad deWegener. Relación con la dosisacumulada de ciclofosfamidaINCIDENCIA DE CÁNCER EN LA ENFERMEDAD DE WEGENER EN

UNA COHORTE DE 293 PACIENTES. SU RELACIÓN CON EL TRA-TAMIENTO CON CICLOFOSFAMIDA.Faurschou M, Sorensen IJ, Mellemkjaer L et al . J Rheuma-tol 2008;35:100-5.

La ciclofosfamida oral, combinada con dosis altas de cor-ticoides, es el tratamiento de elección para inducir laremisión en las manifestaciones graves de la enfermedadde Wegener. Cuando el objetivo se consigue, se suele con-tinuar con otro inmunosupresor para evitar recaídas.Durante los últimos años hemos asistido a una tendenciaa disminuir el tiempo de tratamiento con ciclofosfamidadebido a su potencial carcinogenético; si bien, los estu-dios a veces han mostrado resultados discordantes a esterespecto.

El objetivo de los autores es describir la incidencia decáncer en una cohorte de pacientes daneses con enferme-dad de Wegener e investigar el riesgo de cáncer asociadoal tratamiento con ciclofosfamida. Para ello los autorescruzan los datos obtenidos del registro de altas hospitala-rias con el registro danés de cáncer. El estudio se centraen el periodo comprendido entre 1973 y 1999, con elseguimiento de 293 pacientes durante 6 años de media-na. Se calculó la razón de incidencia estandarizada (RIE),comparando la incidencia observada con la esperada enla población general. Además los autores estratificaronlos resultados de acuerdo con la dosis acumulada de tra-tamiento. Los estratos fueron dosis baja acumulada (< 36g) y dosis acumulada alta (> 36 g).

Durante los 2.121 personas-año de seguimiento sedetectaron 55 casos de cáncer (RIE de cáncer 2,1; inter-valo de confianza (IC) al 95% 1,5-2,7). La RIE para laleucemia mieloide aguda fue de 19,6 (IC; 4-57), para elcáncer de vejiga de 3,6 ( IC: 1,2-8,39) y para los cánceresde piel, excluyendo el melanona, de 4,7 (IC: 2,8-7,3). Lalatencia de aparición de cáncer de piel es de un año desdeel diagnóstico de la enfermedad de Wegener y suelen apa-recer en áreas expuestas a la luz solar, sobre todo la cara.En cambio la aparición de cáncer de vejiga y leucemia esmás tardía, a partir de los 6 años del diagnóstico. Cuandose estratifica el análisis se observa que el riesgo de cáncerno aumenta en pacientes no expuestos a ciclofosfamida nien aquellos cuya dosis acumulada era igual o inferior a 36g. En cambio cuando la dosis acumulada era superior a36 gr, la RIE para leucemia mieloide aguda fue de 59 (IC:12-172), y para el cáncer de vejiga de 9,5 (IC; 2,6-24).

Este estudio de los países nórdicos nos recuerda lainfluencia que tiene la dosis acumulada de ciclofosfami-da en el riesgo de cáncer. La dosis acumulada que se toma

como punto de corte (36 g) equivale a 100 mg al díadurante alrededor de un año. En principio las pautasactuales de tratamiento son más cortas, pero es probableque no exista un punto de corte claro y que haya un gra-diente de riesgo.

Dr. José Ivorra Cortés

ESCLERODERMA

Bosentán es útil para prevenir úlcerasde la escleroderma

EXPERIENCIA A LARGO PLAZO CON BOSENTÁN PARA EL TRATA-MIENTO DE LAS ÚLCERAS Y ÚLCERAS CICATRIZADAS EN

PACIENTES CON ESCLEROSIS SISTÉMICA.P García de la Peña-Lefebvre, S Rodríguez, M Valero, et al.Rheumatology 2008;47:464-466.

La aparición de úlceras cutáneas es frecuente en los pacien-tes con escleroderma. Su presencia provoca dolor, incapaci-dad e infecciones recurrentes, con dificultades para cicatri-zar, que suelen dejar secuelas. El tratamiento con bosentán(antagonista del receptor de la endotelina), ha demostradoen estudios prospectivos randomizados con placebo su uti-lidad en estos casos a corto plazo.

El grupo de García de la Peña et al, del Hospital Ramóny Cajal, ha evaluado en pacientes con escleroderma la efica-cia y tolerancia del bosentán a largo plazo en pacientes conúlceras cutáneas, e incluso con úlceras ya cicatrizadas.

Los autores incluyen un grupo heterogéneo de 15pacientes (12 mujeres, 66% con escleroderma localizada),con 14 años de evolución de la enfermedad y fracaso a otrostratamientos. Seis de los pacientes presentaban enfermedadpulmonar intersticial y otros 3, hipertensión pulmonar.

Con un seguimiento medio de 25 meses (rango 4-36meses), obtienen un descenso significativo en el número de


úlceras, incluyendo úlceras ya cicatrizadas. Por otra parte,se detecta mejoría global en los parámetros del fenómenode Raynaud, que incluyen la intensidad y la duración de losepisodios. Los efectos secundarios se corresponden con losdescritos en la literatura, predominando la alteración deenzimas hepáticas, detectándose en estos pacientes esteato-sis hepática y/o colelitiasis.

Aunque el número de pacientes es escaso y no existegrupo control, este trabajo aporta datos de interés para lapráctica clínica, especialmente en una situación penosapara los pacientes y con escasas alternativas de tratamiento.Por su claridad y trascendencia, destacar el comentario delos autores ante los datos existentes para el tratamiento delas úlceras cutáneas en la escleroderma: si el bosentán pare-ce más preventivo que curativo, ¿porqué limitar su usopara el tratamiento de las úlceras refractarias?. Deberíamosutilizarlo antes de que éstas sean refractarias. Es probableque en el futuro, el tratamiento con bosentán esté plena-mente aceptado para el tratamiento del fenómeno de Ray-naud y de las ulceras cicatrizadas, como ahora lo está parael tratamiento de la hipertensión pulmonar.

Dr. José Rosas

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

Riesgo gastrointestinal deantidepresivos

META-ANÁLISIS: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL DEBI-DO A LA INTERACCIÓN ENTRE INHIBIDORES SELECTIVOS

DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y LOS ANTIINFLAMA-TORIOS NO ESTEROIDEOS. Loke YK, Trivedi AN, Singh S. Aliment Pharmacol Ther2007;27:31-40.

Los fármacos inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina (ISRS) se utilizan en la actualidad deforma amplia para el tratamiento de la depresión, losestados de pánico y obsesivos-compulsivos. En los últi-mos años se ha asociado su uso con aumento del riesgode hemorragia gastrointestinal superior (HGIS), aun-que se desconoce la interacción al asociarse con aspiri-na, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o anticoa-gulantes.

Para valorar el riesgo de HGIS de los fármacosISRS, incluyendo cuando se asocian con AINE, elgrupo de Loke ha comunicado los resultados de unmetaanálisis que incluye datos no publicados de lasbases de datos de las empresas farmacéuticas.

El análisis de cuatro estudios observacionales con-trolados que incluían a 153.000 pacientes, mostró unaodds ratio de 2.3 (IC 955: 1.44-3.85: p=0,0006) para laHGIS asociada al uso de fármacos ISRS. Sin embargo

el odds ratio se incrementó a 6.33 (IC 95%: 3.40-11.8;p<0.00001) si utilizaban AINE de forma concomitante.

En pacientes mayores de 50 años que no presentaban fac-tores de riesgo para hemorragia digestiva del tracto superior,el número necesario de pacientes por año para presentar estacomplicación es de 411 en el grupo que tomaban fármacosISRS y de 106 si utilizaban de forma concomitante ISRS conAINE. La aparición de hemorragia digestiva aparecía alrede-dor de la 25 semanas de tratamiento, de media, y el 67% deestos pacientes tomaban AINE.

Los autores concluyen que el uso de fármacos ISRS deforma aislada y en combinación con AINE incrementa deforma substancial el riesgo de HGIS.

Se han propuesto diversas teorías patogénicas sobre elaumento de riesgo gastrointestinal con estos fármacos. Laserotonina parece ser de importancia para mantener funcio-nes hemostáticas de las plaquetas. El uso de fármacos ISRS,provocaría la disminución del nivel de serotonina y de la agre-gación plaquetaria incrementando el riesgo de hemorragiadigestiva. El riesgo, sería mayor al asociarlo con AINE.

Los resultados de este estudio dejan patente el riesgo gas-trointestinal aumentado de los ISRS, especialmente en pobla-ción mayor de 50 años, que los reumatólogos debemos teneren cuenta, dado que con frecuencia los utilizamos de formaaislada o en combinación con AINE en diversas enfermeda-des como la fibromialgia. La magnitud parece ser similar alriesgo del uso concomitante de aspirina a dosis bajas con unAINE. Aunque no está determinado, parece razonable actuarcomo en otras situaciones de riesgo gastrointestinal cuandose precise de un AINE.

Dr. José Rosas



METOTREXATO

El metotrexato por vía subcutánea esmás eficaz que por vía oral

ESTUDIO COMPARATIVO DE EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA VÍA

DE ADMINISTRACIÓN ORAL FRENTE A LA SUBCUTÁNEA DEL

METOTREXATO EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE

ACTIVA. RESULTADOS A LOS SEIS MESES DE UN ESTUDIO EN

FASE IV CONTROLADO, MULTICÉNTRICO, ALEATORIZADO,DOBLE CIEGO. Braun J, Kästner P, Flaxenber P et al. Arthritis Rheum2008; 58: 73-81.

Se dispone de evidencias que avalan que la administraciónparenteral del metotrexato asegura una mayor biodisponibili-dad que la administración oral. Sin embargo la relevancia clí-nica de este hecho no está tan perfilada. Por ello los autores,en el presente estudio, pretenden comparar la eficacia y segu-ridad de las vías oral y subcutánea de administración delmetotrexato en pacientes con artritis reumatoide (AR).

Para ello realizan un estudio controlado, doble ciego,aleatorizado en el que incluyen pacientes con artritis reu-matoide activa (DAS 28 > 4) que no habían sido tratadospreviamente con metotrexato. El 75% de los pacientes nohabían recibido ningún fármaco modificador de la enfer-medad. Ciento ochenta y siete pacientes recibieron deforma aleatoria 15 mg /semana por vía oral de metotrexa-to y placebo subcutáneo, y 188 pacientes 15 mg/semanade metotrexato subcutáneo y tabletas de placebo oral.Los dos grupos recibieron 5 mg de ácido fólico al díasiguiente de la administración del metotrexato.

A las 24 semanas los pacientes que no habían alcanzadouna respuesta ACR 20 cambiaron de pauta. Los que estabancon metotrexato oral pasaron a la vía subcutánea a la mismadosis, y los que estaban con metotrexato (MTX) subcutáneo(SC) aumentaron la dosis a 20 mg.

Los resultados mostraron que las 24 semanas la respuestaACR 20 fue superior con la vía SC que con la oral (78% fren-te a 70%, p< 0,05), así como la respuesta ACR 70 ( 41% fren-te a 33%, p< 0,05). En pacientes con más de un año de evolu-ción de la enfermedad esta diferencia de respuesta entreambas vías de administración fue mayor (89% de la SC frenteal 63% para la oral, p< 0,05). Los pacientes que cambiaron dedosis o vía de administración por falta de respuesta fueron eva-luados a las 16 semanas del cambio. Los que aumentaron ladosis por vía SC consiguieron una respuesta ACR 20 en un 30% de los casos, mientras que los que pasaron de la vía oral a laSC consiguieron alcanzar la respuesta ACR 20 en un 23% delos casos. No hubo diferencias en cuanto a efectos adversos.

Nos encontramos ante un estudio sencillo, bien realizadoy de gran utilidad clínica. La conclusión parece clara anteestos resultados, siempre que sea posible debe iniciarse el tra-tamiento con metotrexato SC.

Dr. José Ivorra Cortés

OSTEOPOROSIS

Osteonecrosis mandibular ybifosfonatos

INCIDENCIA DE OSTEONECROSIS MANDIBULAR EN MUJERES

CON OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA EN TRATAMIENTO

ANUAL CON ÁCIDO ZOLENDRÓNICO, DURANTE EL ESTUDIO

PIVOTAL ANTIFRACTURA. JT. Grbic, R Landesberg, SQ Lin, et al.JADA2008;139(1):32-40.

Desde el año 2003 se publican los primeros casos enlos que se relaciona el uso de bisfofonatos (BF) con laosteonecrosis mandibular (ONM). La mayoría de lospacientes habían recibido BF por vía intravenosa enrelación con enfermedad neoplásica metastásica. Laincidencia de ONM en este grupo se estima en 1-10casos por cada 100 pacientes.

Si bien se han comunicado algunos casos de ONM enpacientes que recibían BF orales para el tratamiento dela enfermedad de Paget o de la osteoporosis, la inciden-cia estimada en estos pacientes es mucho menor: 1 casoentre 10.000 a 100.000 pacientes/años tratamiento.

Los autores de este estudio, evalúan la incidencia deONM entre las 7.714 pacientes con osteoporosis del estu-dio HORIZON-PFT, randomizados para recibir ácido zole-drónico (5 mg iv, en dosis anual) o placebo durante 3 años.

A los 3 años, no se notificó ningún caso de ONM.Sin embargo, un comité de expertos independienterevisó los datos de los pacientes que presentaron efec-tos adversos a nivel máximo-facial. Entre ellos sedetectó un paciente en ambos grupos con ONM, quepresentaban un retraso en la curación de una infec-ción maxilar, que se resolvió de forma satisfactoriacon antibióticos y desbridamiento.

Los autores concluyen que no aumenta la incidenciade ONM con el uso de ácido zoledrónico en dosis anualdurante 3 años. Recuerdan que otros factores asocia-dos preferentemente a los pacientes con neoplasiacomo; mayor dosis de BF acumulada, mayor edad delos pacientes; comorbilidad asociada tipo uso de corti-coides e inmunosupresores, etc, son de gran importan-cia para el aumento de riesgo de ONM en este grupo.No obstante se aconseja seguir las recomendaciones aeste respecto publicadas recientemente por la SociedadAmericana para la investigación ósea y mineral(ASBMR) (Khosla S, Burr D, Cauley J, et al. J BoneMiner Res 2007;22:1479-1491), comentadas en elnúmero de enero 2008 de “Los Reumatismos”.

De forma general, durante el tratamiento con BFlos pacientes deben mantener una higiene bucodentaladecuada y deben comunicar si presentan algún tipode problema bucal.

Dr. José Rosas

35Los pacientes preguntanLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

Lesiones cutáneaslocalizadas:morfea

Recientemente me hansurgido unas manchaslocalizadas en un brazo.Por este motivo he acudidoa un dermatólogo, que trascoger una biopsia me hadiagnosticado de morfea.Me ha aconsejado que visi-te a un reumatólogo, yaque podría tener unaenfermedad llamada escle-rodermia. ¿Realmente estaes una enfermedad grave?,¿debo ir al reumatólogo?

Ana. Cecebre

Usted padece un tipo deenfermedad del grupo delas denominadas esclero-dermias localizadas. Sinembargo, a diferencia de laesclerodermia sistémica,estas enfermedades engeneral no se presentancon lesiones en órganosinternos ni lesiones en losvasos.

La morfea es unaforma localizada de lesio-nes en la piel que se carac-teriza por pequeñas lesio-nes en forma de gota o porel contrario de lesionesgrandes en forma de pla-cas. Las lesiones general-mente se van haciendomás grandes teniendo unborde violáceo o rojizomientras que en el centrose van descolorando ofre-ciendo un aspecto blan-quecino.

Con el tiempo, la zonade la lesión tiene unasuperficie lisa, sin vello ysin sudor, la piel puedereblandecerse o atrofiarsey en ocasiones puedendesaparecer por completolas lesiones. Los proble-mas originados por la mor-fea son básicamente cos-méticos dependiendo de lazona afectada; tambiénpuede ocasionar proble-mas si las lesiones seencuentran en áreas arti-culares, ya que si la atrofiaes muy severa, al provocarcontracturas puede provo-car dificultades para lamovilización de la articula-ción.

El diagnóstico de laenfermedad se realizamediante la observaciónclínica y biopsia de la zonaafectada. Cuando se reali-zan análisis de sangre, nose encuentra ninguna alte-ración. El tratamiento,dependiendo de la exten-sión de las lesiones, se rea-liza mediante corticoidesque pueden ser orales otambién pueden aplicarseen la zona afectada.

A diferencia de la mor-fea, la esclerodermia oesclerosis sistémica pro-gresiva es una enfermedadque puede llegar a sergrave, en la que además depresentarse lesiones en lapiel características, existenlesiones en órganos inter-nos como el pulmón, elriñón, el tubo digestivo elcorazón y los vasos sanguí-neos.

Respecto a su caso, laenfermedad está localiza-da en la piel; aunque nonos comenta la zona delbrazo en la que está locali-zada, la repercusión quetiene es fundamentalmen-te estética. Tras descartaralgún otro problema aso-ciado, probablemente sureumatólogo la dejará bajoel control del dermatólogo.

Dr. José Luis FernándezSueiro

Dolorosteomuscular ymedicamentos

He tenido una infecciónde orina y me han receta-do un antibiótico llama-do ciprofloxacino. A lostres días de tomar elmedicamento empecécon dolor en la parte deatrás del tobillo derechoy en el hombro izquier-do. Acabé los 6 días de

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

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36 LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

Los pacientes preguntan

tratamiento que mehabía dicho mi médico,pero como cada vez teníamás dolores acudí denuevo a él y me indicóque los dolores que teníaeran probablemente porel antibiótico y que pocoa poco mejoraría. Sinembargo llevo ya unasemana y casi estoy igual.Yo me pregunto si real-mente es el antibiótico.

I. Baldó. Alcoi (Alicante)

Tal y como su médicole ha indicado, existendiferentes medicamen-tos que pueden provocardolores osteomuscula-res. Los antibióticos dela familia de las quinolo-nas, como el ciprofloxa-cino, pueden provocarmolestias osteomuscula-res, sobre todo tendini-tis. Por ello, lo que ustedcuenta sí podría corres-ponder a tendinitis loca-lizadas en el hombro yen el tendón de Aquiles.A veces las molestiasdesaparecen en pocosdías tras retirar el trata-miento; sin embargo enotras ocasiones puedenperdurar varias semanasa pesar de no tomar elmedicamento. Por ello,la actitud que creocorrecta es la de seguir laevolución del cuadro, ytal vez añadir un antitin-flamatorio, realizar ejer-cicios de rehabilitación oinfiltraciones si fueranecesario y no estuvieracontraindicado en sucaso. En principio, dadala relación temporal ylos síntomas que ustedrefiere, sí que parecerelacionado con el cipro-floxacino.

Dr. José Ivorra

Síndrome deSjögren y bloqueocardiacocongénito

Tengo 28 años y desdehace 3 años me diag-nosticaron la enferme-dad de la sequedad osíndrome de Sjögren.Tengo en sangre losanticuerpos del tipoanti-Ro y ya me habíancomentado que conellos existe riesgodurante el embarazo debloqueos en el corazóndel niño. Hace 1 añotuve un embarazo y mihijo presentó bloqueodel corazón completo.No se pudo hacer nadaa pesar de tratarme concortisona y finalmentetuve un aborto. Me gus-taría saber si en otroembarazo esto se puedeevitar.

Nuria S (Valencia)

Tengo 30 años y me handiagnosticado de síndromede Sjögren hace unosmeses. Tengo un hijo sanoy quiero tener otro embara-zo. Mi reumatólogo me hacomentado que tengo untipo de anticuerpo en san-gre, llamado anti-Ro, quese detecta con frecuenciaen mi enfermedad y sitengo un embarazo necesi-taré mucho control porquese considera un embarazode riesgo para el feto. Aun-que me ha dicho que espoco frecuente, puede pro-vocar riesgo de apariciónde bloqueos en el corazóndel niño. Me gustaría cono-cer más sobre esta situa-ción antes de decidirme.

Mariana V (Alicante)

Respuesta conjunta:El síndrome de Sjö-

gren (SS) es una enfer-medad crónica autoin-mune, que se caracterizaprincipalmente porsequedad lacrimal y sali-val, debido a la disminu-ción de la función glan-dular. Se puede presentarde forma aislada (SS pri-mario) o asociado a otrasenfermedades reumáti-cas autoinmunes como ellupus sistémico o la artri-tis reumatoide. Con fre-cuencia y de forma carac-terística, en esta enferme-dad se detectan anticuer-pos en sangre, como losanticuerpos antinuclea-res (ANA) o los anti-Ro yanti-La.

Las madres con anti-cuerpos anti-Ro y/o anti-La pueden provocar en elniño durante el embarazoun cuadro denominadolupus neonatal. La com-plicación más importantedel lupus neonatal es lapresencia de un bloqueocardiaco completo en elfeto, en relación con elpaso transplacentario deestos anticuerpos. Aun-que es poco frecuente, elbloqueo cardíaco com-pleto ocurre en el 1%-2% de estos embarazos.Sin embargo, el riesgoaumenta 9 veces, llegan-do al 15% de los embara-zos de madres que hayantenido previamente unhijo con bloqueo cardía-co congénito. En lapoblación general apare-ce en 1 de cada 20.000neonatos. Suele detectar-se en los controles reali-zados de forma regulardurante el embarazo eincluso en el periodo delpostparto. Por otra parte,el corazón del niño esnormal y el problema es

una alteración en el teji-do de conducción cardia-co por daño del nodoaurículo-ventricular.

El cuadro clínico intra-útero suele presentarse condisminución de la frecuen-cia cardiaca del feto entrela semana 18 a la 24 delembarazo, dado que a par-tir de la semana 16 de ges-tación es cuando se produ-ce la maduración del tejidode conducción cardíaco. Elcuadro de bloqueo cardía-co puede progresar hastaser completo. La supervi-vencia de los niños con blo-queo completo congénitoes del 70%. En los casosgraves el feto puede pre-sentar dilatación ventricu-lar, miocardiopatía e insufi-ciencia cardiaca.

En las madres con estosanticuerpos, se deben reali-zar ecocardiografía fetal yevaluación del ritmo car-diaco desde la semana 16de gestación y posterior-mente cada 2 semanas,para detectar precozmentela presencia del bloqueocardiaco. El nivel de anti-cuerpos en sangre de lamadre tiene interés medir-lo, puesto que se correla-ciona con el riesgo de blo-queo cardíaco en el feto.

Al realizar el diagnósti-co, el tratamiento se basaen la vigilancia estrecha yen el uso de corticoides queatraviesan la placenta,como la dexametasona,para disminuir la respuestaautoinmune en la madre ylesión cardiaca en el feto.Un vez que el bloqueo escompleto, los corticoidesson ineficaces. Durante laevolución, se realizarácesárea ante la aparición decomplicaciones.

Por los posibles efectossecundarios en la madre,no se aconseja administrar

37LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

Los pacientes preguntan

cortisona antes del diag-nóstico del bloqueo cardia-co. Sin embargo, existemucho interés en conocersi algún tratamiento puedeprevenir la aparición delbloqueo cardiaco congéni-to. Hay datos recientes enmujeres de alto riesgo (pre-sencia de anti-Ro con hijosque han presentado blo-queo cardiaco completo)de buenos resultados al tra-tamiento profilácticodesde la semana 14 de ges-tación con inmunoglobuli-nas intravenosas asociadasa corticoides. También hayalgunos casos publicadosde respuesta a tratamientocon plasmaféresis.

Por todo lo comentado,las mujeres con enferme-dades reumáticas como ellupus sistémico o con sín-drome de Sjögren, porta-

doras en su sangre deanticuerpos anti-Ro y/oanti-La, que deseen unembarazo, deberán sersupervisadas durantetoda la gestación por ungrupo de especialistasque incluya reumatólo-gos, ginecólogos y cardió-logos pediátricos, ante laposible aparición de com-plicaciones como el blo-queo cardíaco congénito.

Dr. José Rosas

Cervezay ácido úrico

Soy un hombre de 45 añosy en uno de los análisis quehacen en mi empresa mehan encontrado que tengo

el ácido úrico alto. El médi-co me ha comentado queno debo tomar nada de cer-veza... Yo habitualmentebebo una lata al día con lacomida, y sólo los fines desemana me paso un poco.Por otra parte me encuen-tro bien, no he tenido gotani ningún otro problema.¿Es tan importante quedeje la cerveza? Supongoque hay otros alimentosque también aumentan elácido úrico más que unasola lata de cerveza.

P. Garrido. Cheste(Valencia)

Aunque en los estudiospodemos encontrar dispa-ridad de resultados sobrelos alimentos que puedeninfluir en los niveles deácido úrico, sí que parece

claro que la cerveza esuno de los más importan-tes. Incluso la ingesta de 1lata (330 cc) al díaaumenta el riesgo de hipe-ruricemia. Aunque no nosha indicado cual es la cifrade ácido úrico que apare-ce en su análisis, es reco-mendable eliminar la cer-veza de su dieta. Por otraparte los niveles de ácidoúrico elevados tambiénpueden relacionarse conun aumento del riesgovascular. De todas for-mas su médico debe con-trolar cómo influye estamedida en sus niveles deácido úrico y valorarotros aspectos de su saludcomo la tensión arterial,colesterolemia o nivelesde glucemia.

Dr. José Ivorra

39NoticiasLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA■ LR.- Dr. José Rosas

L a osteonecrosis se ha rela-cionado con diversas etiolo-gías, aunque en el 90% de

los pacientes están presentes eluso de corticoides o el consumode alcohol. A nivel de la cabezafemoral, se caracteriza por dolore incapacidad progresiva.

En los casos evolucionados,cuando existe deformidad de lacabeza femoral, la prótesis pare-ce inevitable. Sin embargo, enlos casos diagnosticados precoz-mente, técnicas de descompre-sión pueden ser de utilidad. Enestos casos de menor evolución,se han comunicado resultadospositivos con el uso de trata-mientos no quirúrgicos, como lacámara hiperbárica o fármacoscomo el alendronato y el ilo-

prost. Algunos estudios recientesseñalan la utilidad de las ondasde choque en este contexto

El grupo de Wang ha evalua-do el valor de las ondas de cho-que en 14 pacientes con osteo-necrosis de cabeza femoral pre-vio a la colocación de la próte-sis total. Siete de los pacientesrecibieron ondas de choque ylos 7 restantes fueron el grupocontrol. El grupo que recibióondas de choque respecto al

grupo control, presentó deforma significativa menor huesonecrótico, mayor hueso viable ydatos inmunohistoquímicos deangiogénesis, remodelado óseoy regeneración.

Aunque el mecanismo no seconoce bien, puede que la esti-mulación de la angiogénesis yregeneración ósea provocada porlas ondas de choque, sea de utili-dad, especialmente en las fasesprecoces de las osteonecrosis.

■ LR.- Dr. José Rosas

U no de los grandes avancesde los últimos años en elpronóstico de los pacien-

tes con artritis reumatoide (AR) hasido la disminución en el tiempopara el diagnóstico y por tantopara el inicio del tratamiento.

El grupo de Weiss et al, publi-có hace 2 años, en una ampliacohorte de pacientes suecos conAR, un descenso en la necesi-dad de cirugía de miembrosinferiores durante el periodo de1987 a 2001 (Ann Rheum Dis2006;65:335). Recientementehan analizado los datos para lacirugía ortopédica en miembro

superior (hombro, codo ymano), utilizando el registronacional sueco de pacientescon ingreso hospitalario durantelos años 1998 a 2004.

De los 54.579 pacientes conAR ingresados, el 9% lo hicieronpara cirugía de miembro supe-rior: 77% para cirugía de lamano, 13% hombro y 10% paracirugía del codo. El 10% fuepara cirugía de prótesis, lamayoría de codo (59%). Durantedicho periodo, hubo un descen-so significativo del 31% en elnúmero de ingresos relaciona-dos con cirugía del miembrosuperior (p=0.001). Sin embar-

go, aumentó de forma significa-tiva el número total de prótesisen manos.

En general la realización decirugía ortopédica de miembrosuperior en pacientes con ARdepende de diversos factores. Sinembargo, los resultados de esteestudio corroboran la sospecha dedisminución en la necesidad decirugía en los pacientes con AR, enlos últimos años. Sin duda debe deestar en relación con un mejorcontrol médico de la enfermedadalcanzado en los últimos años,que refleja los avances obtenidostanto en el diagnóstico como en eltratamiento de esta enfermedad.

Menos cirugía para la artritisbien controlada

Ondas de choque parael tratamiento de la

osteonecrosis

ARTÍCULOORIGEN:

Ondas de cho-que muestra

regeneración enla osteonecrosis

de cadera. CJWang, FS Wang,JY Ko. Rheuma-

tology 200847(4):542-546.

ARTÍCULOORIGEN:

Descenso de lacirugía ortopé-dica de miem-

bro superior enla artritis reu-

matoide, entre1998 a 2004:

datos de 54.479pacientes sue-cos con AR. RJWeiss, A Ehlin,

SM Montgo-mery, MC.

Wick, A Stara, PWretenberg.

Rheumatology2008

47(4):491-494.

40Noticias


ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

■ LR.- Dr. José Ivorra

El estudio EPISER es una encues-ta de salud que se realizó entrelos años 1999 y 2000 para

determinar la prevalencia de lasenfermedades reumáticas en lapoblación española. E. Loza y cola-boradores han publicado en elAnnals of Rheumatic Diseases demarzo un análisis del estudio EPISERen el que estiman la prevalencia dela asociación entre enfermedadesreumáticas y otras enfermedadescrónicas. Los resultados muestran

que la asociación de enfermedadesreumáticas con hipertensión arterial,hipercolesterolemia, diabetes melli-tus, enfermedades digestivas o enfer-medades cardiológicas es superior alo esperado. Por otra parte las enfer-medades reumáticas que con másfrecuencia presentan comorbilidadasociada son la fibromialgia y laartritis reumatoide.

Se trata de un estudio transver-sal; por ello no se pueden extraerconclusiones de causalidad. Sí nossirve para recordarnos a los reuma-

tólogos que debemos estar familia-rizados con el manejo de estaspatologías que van a presentar confrecuencia nuestros enfermos. Conello podremos disminuir las com-plicaciones que nuestras medidasterapéuticas pueden tener sobre laevolución por ejemplo de la diabe-tes o la hipertensión arterial. Esimportante detectar estas enferme-dades en nuestros pacientes parainiciar las medidas terapéuticasnecesarias de forma precoz y evitarde esta forma complicaciones.

La asociación entreenfermedades reumáticas yotras enfermedades crónicas

es mayor de lo esperado

■ LR.- Dr. José Ivorra

Los diferentes estudios que hananalizado la eficacia de lossuplementos de calcio y vitami-

na D han mostrado resultados con-tradictorios. La ingesta extra de cal-cio, sin añadir vitamina D, pareceque no tiene gran influencia en ladisminución de la incidencia defracturas en la población anciana. Encambio un metaanálisis de haceunos años (Bischoff - Ferrari FA et alpublicado en JAMA 2005;293:2257-2264) mostraba que los suplemen-tos de vitamina D a dosis altas (800UI/día) sí que reducían de formaestadísticamente significativa lasfracturas de cadera. Sin embargo, en

dicho metaanálisis se analizabanconjuntamente pacientes proceden-tes de ensayos clínicos en los que seutilizaba calcio con vitamina D, conotros en los que sólo se suplementa-ba con vitamina D.

Los mismos autores han publica-do en el Journal of Clinical Endocri-nology & Metabolism (2007; 92:1415-1423) los resultados de unaextensión del trabajo mencionadomás arriba, en el que incluyen ensa-yos clínicos publicados reciente-mente. En este caso efectúan dos

metaanálisis, en uno estudian elefecto de la vitamina D frente a pla-cebo y en el otro el de la vitamina Dmas calcio frente a placebo. Losresultados muestran que la inciden-cia de fracturas de cadera disminu-ye un 18% respecto a placebo sólosi se administran conjuntamentecalcio y vitamina D.

Como conclusión en términosgenerales debemos considerar quelos suplementos deben incluir tanto elcalcio como la vitamina D para quetengan influencia en las fracturas.

Calcio más vitamina D paraprevenir fracturas

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42Noticias


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LÓG

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Más de 50 asociaciones depacientes se reunieron enla I Conferencia CONFE-

PAR (Confederación Española deEnfermedades Reumáticas) celebra-da el pasado marzo en Madrid, conel objetivo de valorar y analizar lasituación de este colectivo. “Sabe-mos que estas patologías impactande forma dramática en todos losaspectos de la vida del enfermo tantodesde un punto de vista personal,como laboral y social. Se han reali-zado importantes avances, pero eranecesario aglutinar los esfuerzos detodos y poner en marcha un plan deacción para las enfermedades reu-máticas que responda a nuestrasnecesidades tanto médicas comosociales”, señaló Benito Durán, pre-sidente de CONFEPAR.

La falta de servicios de Reumato-logía y de reumatólogos constituye,en este sentido, una de las principa-les demandas de los afectados, y enla que coinciden con los profesio-nales que abordan estas patologías.Como afirmó la doctora RosarioGarcía de Vicuña que también par-ticipó en esta I Conferencia, “lasrecomendaciones de la UniónEuropea señalan que debería haberun reumatólogo por cada 35.000-40.000 habitantes mientras que enEspaña esta cifra se encuentra entre50.000 y 70.000, cifra insuficientepara atender la demanda actual.Asimismo, hay diferencias de recur-sos e inequidad en la asistenciaentre comunidades autónomas.”

En opinión del presidente deCONFEPAR, esta situación se tradu-

ce, entre otras consecuencias, en undiagnostico tardío de la enferme-dad. Según señaló la doctora Garcíade Vicuña, “en muchas patologíasreumatológicas como la artritis reu-matoide o la espondilitis anquilo-sante, el diagnóstico precoz es cru-cial ya que permite frenar o enlente-cer la evolución de la enfermedad yel tratamiento es mucho más efecti-vo. No obstante, la falta de especia-listas, por un lado, y el desconoci-miento entre la población del papeldel reumatólogo en el tratamientode las afecciones del aparato loco-motor, por otro, hace que lospacientes, en numerosas ocasiones,retrasen la demanda de atención ono se deriven correctamente y sedemora el acceso al especialistaadecuado, el reumatólogo”.

Las asociaciones de pacientespiden más reumatólogos

El metotrexato reduce el riesgo cardiovascular

Los pacientes que reciben tra-tamiento con fármacos parala artritis reumatoide podrí-

an enfrentarse a un menor riesgode infarto de miocardio e ictus,según un estudio internacionaldirigido por el Dr. Antonio Naran-jo, de la Universidad de Las Pal-mas de Gran Canaria, que sepublica en la edición digital de"Arthritis Research & Therapy".

Se sabe que la artritis reuma-toide incrementa el riesgo cardio-

vascular. Estudios anteriores hanmostrado que tratar la enferme-dad con fármacos antirreumáti-cos modificadores de la enferme-dad, como el metotrexato, podríareducir dicho riesgo. La investiga-ción ahora publicada cuantificala reducción del riesgo en milesde pacientes.

El equipo del Dr. Naranjo haobservado que el riesgo, tras ajus-tar factores como la edad, el sexo,la actividad de la enfermedad y los

factores de riesgo tradicionales,como la falta de ejercicio, el taba-quismo, la diabetes y los niveles decolesterol, está asociado en granmedida al uso de los fármacos paratratar la artritis reumatoide.

Según los autores, el uso delmetotrexato -el más utilizado delos antirreumáticos modificadoresde la enfermedad- durante un añose asocia a una reducción del 18%del riesgo de infarto de miocardioy del 11% del riesgo de ictus.

43NoticiasLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

L as enfermedades inflamato-rias mediadas inmunológi-camente (psoriasis, espondi-

litis anquilosante, artritis reuma-toide...), que se encuentran en losprimeros puestos de las patologíasque provocan más incapacidadtemporal y pérdida de calidad devida de los pacientes, han sidoobjeto de análisis durante el taller“Enfermedades Inflamatorias en elsiglo XXI: el valor de las terapiasbiológicas en España”, desarrolla-do en el marco de la reunión inter-nacional “Progress and Promise:Managing for Optimal Outcomeswith Biologics”, con el patrociniode laboratorios Wyeth.

MENOS CALIDAD DE VIDA

El dolor y las secuelas externas quedejan estas enfermedades, suponenun fuerte impacto en la calidad devida de quienes las padecen. Lapsoriasis, en función de la extensióny localización de las placas, puedeincapacitar al enfermo para desa-

rrollar su trabajo, para mantenerrelaciones sexuales o para llevaruna vida social normal, explica eldoctor Carlos Ferrándiz, catedráticode Dermatología de la UniversidadAutónoma de Barcelona y jefe delServicio de Dermatología del Hos-pital Germans Trias y Pujol.

El dolor y la rigidez que provo-can la artritis reumatoide son ungran obstáculo para llevar un díaa día con normalidad. Igualmen-te, el dolor es una constante enlos enfermos de espondilitisanquilosante, que además debenhacer frente a unas secuelas muyvisibles -hombros y cuello rígi-dos y hacia adelante-, lo que lessupone una dificultad añadida.

EL HITO DE LOS BIOLÓGICOS

En los últimos años el diagnóstico,tratamiento y pronóstico de estaspatologías ha variado sustancial-mente, de la mano de las terapiasbiológicas que, en opinión de losexpertos, han supuesto un auténtico“hito” en el abordaje de la enferme-dad. “Esta nueva familia de fárma-cos consigue interferir en la cadenainflamatoria bloqueando el proce-so, eliminando en gran medida lasintomatología y disminuyendodrásticamente el número de bro-tes”, explica el doctor Ferrándiz.

Aunque todavía se desconoce elorigen de estas patologías, se sabecon certeza que hay un importantecomponente genético. “No sabe-mos qué es lo que provoca el primerbrote. En el caso de la psoriasispuede aparecer por un traumatismoen la piel, por una infección de

amígdalas, por el consumo dedeterminados medicamentos…pero en otras muchas ocasiones sinun desencadenante conocido”, ase-gura el doctor Bordas.

UN FUTURO OPTIMISTA

En el caso de la artritis reumatoi-de, los expertos han detectado unadisminución de la incidencia enlos últimos años. Según comentala doctora Mateo, aunque real-mente no saben a ciencia cierta aqué se debe este fenómeno, sebaraja como una posibilidad ladisminución del número de perso-nas que fuman. Y es que, el desco-nocimiento del origen de estaspatologías hace que ante variacio-nes como la que se está experi-mentando con la artritis, se trabajeúnicamente con hipótesis.

Igual sucede para aventuraruna posible curación futura, unsupuesto para el que es imprescin-dible conocer el mapa genético deestas enfermedades. No obstante,

todos los expertos coinciden enque aunque hoy por hoy no securen, esto no implica que lospacientes no deban tratarse puestoque los nuevos tratamientos consi-guen resultados “espectaculares”.“Vemos el futuro con mucho opti-mismo”, aseguran.

Enfermedades Inflamatorias en elsiglo XXI: el valor de las terapias

biológicas en España

Se detecta una disminución de la incidencia enalgunas de estas patologías, tal vez debido al menor

consumo de tabaco

44Libros

CComo señalan los autores, el objetivo deesta obra es enseñar a explorar el aparatolocomotor mediante un método prácticoy realizable en la consulta externa, sin

emplear una cantidad de tiempo de la que es impo-sible disponer en el mundo real, de forma que, trasla anamnesis y la exploración, el alumno/residentesepa indicar cuál es la estructura verosímilmenteafectada y cuál es el diagnóstico más probable.

La metodología sugerida en el libro es elproducto de la lectura de diversos libros deexploración, tamizado por más de 40 años deejercicio profesional.

El libro está dedicado al Dr. Rotés-Querol,“eximio reumatólogo, maestro de tantos compa-ñeros y autor del mejor libro jamás escrito en lalengua de Cervantes sobre la exploración delaparato locomotor”. Por fortuna el profesorRotés-Querol tuvo oportunidad de leer estehomenaje antes de su fallecimiento, que en estasmismas páginas recordamos y lamentamos.

Editores y coordinadores de la obra: Dres.José Luis Andreu y y Jesús Sanz, del Servicio deReumatología del Hospital Universitario Puertade Hierro, Madrid. Autores: Dres. José LuisAndreu Sánchez, Mónica Fernández Castro,Jesús Sanz Sanz y Lucía Silva Fernández.

Patrocinado por Wyeth.

Método prácticode exploración delaparato locomotor

45LibrosLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

LLa Sociedad Valenciana deReumatología (SVR), sinduda una de las sociedadesautonómicas más dinámicas

del territorio nacional, acaba deaportar al terreno de la Reumatologíauna iniciativa científica que mereceel calificativo de excelente. Se tratadel tratado “Enfermedades reumáti-cas. Actualización SVR”, que tienecomo editores a los Dres. Juan A.Castellano, José A. Román y José C.Rosas, quienes han coordinado ade-más el trabajo conjunto de un amplioelenco de especialistas que represen-tan a todas las unidades de Reumato-logía de la Comunidad Valenciana. Ellibro ha sido editado con la colabora-ción de Schering-Plough.

Los editores se habían planteadoun doble objetivo, que indudable-mente ha sido satisfecho con estaobra de evidente calidad, tanto decontenido como de presentación: 1)Elaborar un documento donde deforma exhaustiva se recogiese lainformación científica sobre una granparte de la Reumatología. 2) Dispo-ner de un sello de referencia e identi-dad de la SVR que represente y en elque se vean reflejados todos los reu-matólogos valencianos.

Como ha señalado Manuel Cer-vera, conseller de Sanidad de la

Comunidad Valencia, “a través delas páginas de este tratado de reu-matología, el lector interesado en lamateria va a poder acercarse de unaforma sistemática y profunda alpanorama actual de esta especiali-dad médica tan dinámica”.

DESCRIPCIÓN DE CONTENIDO

El libro está estructurado en torno aocho secciones: ■ Artritis reumatoide y otras artri-tis de origen autoinmune (incluyeartritis idiopática juvenil y enfer-medad de Still del adulto).■ Espondiloartropatías (incluyeartritis reactivas).■ Enfermedades autoinmunes sis-témicas: conectivopatías (LES, sín-drome antifosfolipídico, síndro-me de Sjögren y terapia biológica,miopatías inflamatorias, esclerosis sis-témica, fenómeno de Raynaud).■ Enfermedades autoinmunes sisté-micas: vasculitis (arteritis temporal ypolimialgia reumática, granulomato-sis de Wegener, enfermedad deChurg-Strauss, vasculitis leucocito-clásticas, crioglobulinemia, enferme-dad de Behçet).■ Otras artropatías (artropatías micro-cristalinas, artritis infecciosas).■ Patología no inflamatoria (artrosis,fibromialgia, lumbalgia).

■ Patología metabólica ósea (osteopo-rosis, enfermedad de Paget).■ Fármacos y Reumatología (antiin-flamatorios no esteroideos, fármacos yembarazo en las enfermedades reu-máticas, protocolos de infusión intra-venosa de fármacos).

Al mismo tiempo el tratadoincluye los consensos SER sobre eluso de terapias biológicas en el tra-tamiento de la artritis reumatoide yespondiloartropatías, así como elconsenso sobre fibromialgia.

Una meritoriaaportación de laSVR a la Reumatología

En el tratado “Enfermedades reumáticas” han participado todas lasunidades de Reumatología de la Comunidad Valenciana

46Humanidades / Baños termales


EEl Museo del Prado conservaun retrato de su fundadora laReina Isabel de Braganza yBorbón. Está de pie, en su

despacho. Viste un traje rojo queenmarca su estado gestacional. A sualrededor, planos y escritos y dibujosde la Pinacoteca. Su mano derechaseñala la ventana desde donde se veel edificio que, programado en lasreformas madrileñas de Carlos III,había diseñado el arquitecto Juan deVillanueva. Es un retrato retrospecti-vo firmado por Bernardo LópezPiquer, basado en el original que hizosu tío Vicente López Portaña.

No pudo la pobre Reina inaugu-rar el Museo porque estando en lasúltimas semanas de su segundoembarazo, el 26 de diciembre de1818, acompañando en amigabletertulia vespertina al Rey FernandoVII y otros dignatarios, sufrió undesvanecimiento con contracturas.Una eclampsia gravídica que le ori-ginó la muerte. Le extrajeron el feto,casi a término, y ambos cadáveresfueron expuestos para su exhuma-ción y honras fúnebres.

El Museo fue abierto al añosiguiente, el 9 de noviembre de

1819 por el Rey y su nueva esposadoña María Amalia de Sajonia,exponiéndose 311 cuadros delPatrimonio Nacional.

LA “CHARCA DE SACEDÓN”

Con el nombre de La Isabela fuedenominada la “charca de Sace-dón”, vecina al pueblo de Huete(Cuenca), que inicialmente le perte-necía, pero que fue donada al Rey

Fernando VII después de su regresoa España tras su obligada estanciaen Velencay (Francia) durante laGuerra de la Independencia. El Reyera un gotoso reincidente y acudióa Sacedón donde había un inci-piente balneario, siguiendo las indi-caciones de su tío don Antonio, quehabía sido tratado antes de la guerray hecho analizar las aguas por elfarmacéutico de Alcalá de Henares,don Pedro Bermúdez, en 1800.

El rey ordenó construir un esta-blecimiento digno y le dio el nom-bre de su esposa. Era un conjuntoagradable como puede observarseen el pequeño óleo de Brambilla,en la margen del río Guadiela, quedesde Huete baja al Tajo. Eranaguas mesotermales de 29 grados,sulfatado cálcicas, oligometálicas yradioactivas. Además del palacete,se construyeron baños para el restodel público y en la finca una seriede habitaciones para el personalreal, caballerizas y para los colonosque cultivaban la finca.

La Isabela, como posesión real,duró poco tiempo, ya que la terceraesposa de Fernando VII, doña MaríaAmalia de Sajonia, deseosa de pro-

Baños termales“La Isabela”

En la guerra civil fue transformado en lugar de campaña yposteriormente quedó anegado por el pantano de Buendía

Hum

anid

ades

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER.ANTIGUO JEFE DEL SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DELHOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE.

Figura 1: Isabel de Braganza, porBernardo López Piquer

47Humanidades / Baños termalesLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2008

creación, fue aconsejada de tomarlas aguas de Solán de Cabras, nolejos de Sacedón, y allí fue con suesposo, reclamando en sentidos ycursis versitos las excelencias cam-pestres de aquellos lugares.

La creación del Cuerpo de Médi-cos de Baños por el Dr. Castelo,facultativo directo del Rey, de ideasprogresistas y liberales frente al rea-lismo fernandino, sirvió de granayuda para la persistencia de la ins-titución, puesto que desde su fun-dación en 1824 se hicieron cin-cuenta informes anuales. Destaca-ban los enfermos reumáticos,secuelas del “mal venéreo”, escró-fula y diversos problemas neuroló-gicos y psíquicos.

En 1876 don José de Fontagud yGargollo compra esta propiedad alPatrimonio Nacional y mejora lasinstalaciones terapéuticas y hotele-ras, al tiempo que los médicos seña-laban en sus informes los beneficiosque se lograban.

EL OCASO DEL BALNEARIO

En 1931 la posesión fue adquiridapor el Marqués de la Vega Inclán y enel folleto de propaganda de las ter-mas hay una introducción escrita pordon Gregorio Marañón, titulada“Sobre la necesaria resurrección delos balnearios de España”, en verdad

curiosa. Vega Inclán fue el promotorde los paradores nacionales. Crea-ron el de Aranda de Duero, el deManzanares y el alpino de Gredos.No tuvo suerte con el balneario. Apesar de la propaganda, el númerode enfermos disminuía. Desde los558 pacientes tratado en 1924 sedescendió a 255 en 1933. No tene-mos más datos.

En 1936 el balneario fue requisa-do para transformarlo en un hospitalde campaña y al terminar la guerra,devastado y sin futuro, fue abandona-do, puesto que en toda esa zona sepromovió la creación de un granembalse, el de Buendía, que anegaríatodas las instalaciones. En 1950 lassesenta personas que vivían en esaheredad fueron trasladadas a unasparcelas en Peñafiel de Valladolid.

Desapareció el balneario quedesde tiempo inmemorial curó a losantiguos pobladores, habiendo sidousado por los romanos, que lo lla-maron “Thermida”, y después porlos árabes, bajo el nombre de“Salambir”, o sea, “pozo de salud”.Existe una vieja tradición señalandoque fue el Gran Capitán, don Gon-zalo de Córdoba, desterrado en elcastillo de Santiber por orden deFernando el Católico, quien las uti-lizó para tratar el fuerte reuma quepadecía y quedó curado.

EN LAS CITAS DE LOS CLÁSICOS

Los beneficios fueron luego citadospor los clásicos autores castellanosdel Siglo de Oro y posteriores,como Fernando Infante (1636) en su“Teatro de la Salud. Baños de Sace-dón”, donde señala las mejoras quehizo el marqués de Montealegre.Seguimos con Miguel Ballesteros,en su “Examen médico-quirúrgicode las aguas thermales de Buendía ySacedón” (1768) y con Juan Gayány Santoro, “Antorcha metódica...”

La descripción más exactacorresponde al “Espejo cristalinode las aguas de España”, publica-do en 1697 por Alfonso LimónMontero, con datos recogidosdiecinueve años antes en Sace-dón, y cono raro y excepcional,enigmático y falto de criterio, el“Tratado de las aguas medicinalesde Salam-Bir que comúnmentellaman de Sacedón, escrito enlengua árabe”, traducido por eldoctor Mariano Pizzi, basado enmuchas de las observaciones delanterior. Es un libro de interéspara los historiadores, los biblió-filos y los investigadores dehechos extraños.

Gran fama tuvieron los baños deSacedón hasta su desaparición en1935. No se contabilizaron los de1936 y la desaparición de la antiguaposesión real en 1950. Los ataquesgotosos de Fernando VII, la artrosisde tantos visitantes, las cruralgias ygonalgias, las ciáticas y los doloresde espalda pasaron por dicho esta-blecimiento. Procuraré comentaren diversos artículos otros balnea-rios que han sido utilizados para tra-tar a nuestro enfermos reumáticos.

“La Isabela”o “Charca de

Sacedón” fue lugarde reposo y alivio

para reyes y noblesreumáticos

Figura 2: Baños de La Isabela, por F. Brambilla

Dr. Miguel Angel González-Gay “Me gusta la … · 2017-02-15 · Entrevista Dr. Miguel Angel...

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