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Dr. Francisco Astudillo Lemus Encargado Programa Enfermedades Respiratorias Infantiles Hospital de Coquimbo BCG

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Historia Aparicin en 1921 Resultado de atenuacin de M. bovis. Cepa original aislada por Edmond Nocard en 1902, de la mastitis de una vaca y cultivada en medio con papa cocida con agregado de glicerina y bilis En el Instituto Pasteur de Lille, Francia, Albert Calmette y Camille Gurin realizaron resiembras cada 3 semanas desde 1908 hasta 1921 Tras 231 subcultivos y pruebas en terneros y cobayos, consideraron que su virulencia estaba atenuada y conservaba el poder antignico.

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Historia El 21 de mayo de 1921, el Dr. Weil Halle, en Pars fue el primero en administrar la vacuna BCG a un nio con alto riesgo de adquirir tuberculosis. Inicialmente se la administr por va oral, luego en forma subcutnea y finalmente en forma intradrmica.

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Historia 1929-1930, tragedia de Lbeck (Alemania) Fallecen 72 lactantes (de 270) inoculados con vacuna contaminada con una cepa virulenta, al poner en misma incubadora la cepa enviada por el laboratorio Pasteur con una cepa de M. TBC proveniente de Kiel. (ref. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana de Agosto de 1950) Heimbeck en 1927 y Hyge en 1943 realizaron estudios que despertaron nuevo inters sobre la eficacia de la vacuna y se iniciaron campaas de vacunacin masiva como medida de urgencia en Europa desbastada por la segunda guerra mundial.

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Historia La cepa original de BCG fue distribuida a muchos laboratorios, que la propagaron bajo diferentes condiciones. 1960 aparece la vacuna liofilizada (desecada por congelacin) Reemplaza a la vacuna lquida y permite sustituir la propagacin cultivo a cultivo Previene cambios genticos ulteriores Permite realizar controles de calidad antes de su distribucin pblica. Hoy la vacuna es fabricada por diferentes proveedores como vacuna BCG, pero esto no significa que sean bacteriolgicamente idnticas. Dcada del 70, Ladefoged y col. clasificaron 12 cepas segn la dosis mnima sensibilizante a la tuberculina, la tasa de inmunidad que se desarrolla y la virulencia en animales de laboratorio. Las cepas mejor clasificadas fueron las de Ro de Janeiro, Pars, Copenhague y Mosc. Los posteriores estudios moleculares revelan variaciones genticas entre ellas.

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Epidemiologa Se espera que genere una respuesta inmune defensiva frente a la infeccin por M.TBC. Como medida de control tiene un efecto relativo. Ha disminuido mortalidad, sobre todo en formas graves de la infancia. Debe aplicarse en pases endmicos.

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Epidemiologa BCG se difundi mundialmente durante la dcada del 50, hasta convertirse actual-mente en la vacuna ms usada en el mundo. Estados Unidos y Holanda nunca han indicado esta vacuna a nivel de programas nacionales. Los esquemas recomendados difieren ampliamente entre los pases, desde una dosis nica en la infancia (recomendacin del Programa Expandido de Inmunizaciones de la OMS) hasta una dosis nica en la adolescencia (indicacin en Inglaterra) o varias dosis durante la infancia (pases del Este de Europa). Estas controversias reflejan las diferencias en la incidencia de tuberculosis, las polticas de salud de los distintos pases, y las diversas opiniones sobre mecanismos y duracin de accin de la vacuna BCG.

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Polticas de vacunacin (ref. G. Soza, C. Casar. Meneghello pediatra, 6 edicin, cap 102) Forma de aplicacinCondicin epidemiolgica Recin nacidoCriterio OMS, en mayora de pases en desarrollo y con alta prevalencia. Pases con riesgo anual de infeccin > 1% Monodosis Edad peditricaPases de endemia media (0,2 a 1% de infeccin anual), adolescentes con PPD negativo a los 12 a 13 aos Dosis repetidaAl nacer y al inicio o trmino de enseanza bsica (en Chile hasta 2005) No existe evidencia que apoye su uso Uso focalizadoPases de endemia baja En nios con PPD negativo, contactos de enfermos crnicos, especialmente por TBC MRD, grupos de riesgo de infeccin VIH o residentes en pases donde es obligatoria Estados Unidos y Holanda

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Epidemiologa Controversias Vacuna viva riesgo de mutacin No previene infeccin TBC, proteccin en el mejor de los casos 80%, no dura ms de 15 aos Rol protector no se ha demostrado en adultos Provoca prdida de valor predictivo de PPD si hay elevada prevalencia de otras micobacterias ambientales, disminuye aun ms su eficacia Vacuna lbil

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Vacunacin Tcnica Inyeccin con jeringas especiales de 0,1 ml de BCG liofilizado reconstituido recientemente, intradrmica, cara lateral de brazo izquierdo, a 2 cm de vrtice de hombro en RN Usar dentro de 5 horas de preparacin Protegida de la luz

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Vacunacin Evolucin de la lesin formacin de ppula blanquecina y plana, (edema localizado y transitorio de la dermis, ppula edematosa o habn de 5 a 10 mm), dura minutos a horas y luego desaparece. a la semana de aplicada mcula enrojecida. segunda semana ndulo que crece hasta alcanzar el tamao aproximado a 10 mm, que a menudo se reblandece en el centro (necrosis central) y se abre al exterior dejando salir pus de color amarillo claro y espeso o caseoso. cuarta semana se forma costra La lcera de 4 a 8 mm puede supurar hasta dos o tres meses. Cuando la lesin entra en regresin, y alrededor de la dcima semana, queda una cicatriz plana, blanquecina, ligeramente deprimida de 3 a 8 mm. No requiere ms manejo que el uso de un apsito local Puede aparecer una adenopata regional (axilar preferentemente)

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Efectos adversos La alteracin de la evolucin normal de la vacuna BCG puede estar relacionada con la tcnica de aplicacin y la calidad de la vacuna. Defectos de la inmunidad pueden asociarse a la presencia de complicaciones diseminadas. La mayora de los expertos no recomiendan el tratamiento de las lesiones cutneas que se estn secando ni de la linfadenitis supurante crnica causada por la vacuna BCG, ya que en la mayora de los casos se produce resolucin espontnea.

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Efectos adversos Talbot clasifica las complicaciones por BCG en: enfermedad regional que se caracteriza por lcera persistente, absceso, fstula o linfadenopata limitada al rea de la inoculacin; enfermedad extra regional localizada, que consiste en proceso infeccioso en un sitio anatmico como ostetis o un absceso cutneo lejos del sitio de la inoculacin; Talbot EA, Perkins MD, Silva SF, Frothingham R. Disseminated Bacille Calmette-Gurin disease after vaccination: Case report and review. CID 1997; 24:1139-1146.

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Efectos adversos enfermedad diseminada en los cuales entran 3 de las siguientes condiciones: Cultivo de BCG e identificacin por mtodos bioqumicos, Evidencia de diseminacin, ya sea por hemocultivo o mielocultivo positivos, o que se encuentre el proceso infeccioso en dos o ms sitios lejos del rea de la vacunacin, ya sea por cultivos positivos o demostracin histopatolgica de bacilos cido alcohol resistentes, Presencia de un sndrome sistmico compatible con enfermedad por micobacterias Talbot EA, Perkins MD, Silva SF, Frothingham R. Disseminated Bacille Calmette-Gurin disease after vaccination: Case report and review. CID 1997; 24:1139-1146.

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Efectos adversos Ostetis u osteomielitis por BCG Rara y severa. Especialmente en Escandinavia y Europa del Este, asociada tpicamente con cambios en la cepa utilizada. En Checoeslovaquia se observ un aumento de ostetis, 35 casos por milln, despus del cambio de la cepa Praga a la cepa Rusa. Tanto Finlandia como Suecia informaron una incidencia de ostetis alta, 1 en 3.000 vacunados, con una rpida disminucin al cambiar a la cepa Danesa. Se sugiere tratamiento antiburculoso

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Efectos adversos Becegetis: Diseminacin sistmica de la vacuna Rara consecuencia de BCG nios con deficiencias inmunitarias severas. Linfoadenitis generalizada, afecta a la mayora de los ganglios linfticos, no solo los ganglios axilares y supraclaviculares cercanos al punto de inoculacin. En nios con una inmunidad alterada severamente: enfermedad granulomatosa crnica, sndrome di George o deficiencia completa o parcial del eje interferon gamma- interleukina 12- 23 (se han descrito 6 genes y 13 alteraciones)

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Efectos adversos Diseminacin bcg Su frecuencia es menos de 5 por milln de vacunados, reflejando la rareza. Estos casos pueden ser fatales. El primer caso fue publicado en 1953, 30 aos despus de la primera aplicacin del BCG a un ser humano. Debe ser tratada con drogas antituberculosas El estudio inmunolgico requiere exmenes especializados que no estn fcilmente disponibles en el sistema pblico de salud. Actualmente, existe adems la posibilidad de enviar muestras para el estudio del circuito IL12/23- IFN- a Francia.

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Contraindicaciones Recin nacidos con peso < 2000 gr Recin nacidos con lesiones eczematosas de la piel A toda edad: inmunodeficiencia Uso de drogas inmunosupresoras

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Criterios de suspencin Pases con incidencia anual de tuberculosis menor a 5 casos por 100.000 Menos de 1 caso de meningitis tuberculosa por 10 millones de habitantes Riesgo anual de infeccin menor a 0,1%

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Fin Gracias por vuestra atencin