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Dr. Esteban Salas Heredia
Sección Reumatología
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)
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Dolor crónico generalizado
Cansancio
Trastornos del sueño
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Cefaleas
Hormigueos
Colon irritable
Urgencia urinaria
Distermia
Discoloración en manos
Dolor temporomandibular
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Examen general
Examen neurológico
Examen articular
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Occipital
Cervical lateral
Trapecio
Supraespinoso
2º espacio costal
Epicóndilo
Glúteo
Trocánter
Rodilla
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Hemograma
Bioquímica general
Pruebas tiroideas
Enzimas musculares
Marcadores de inflamación
Factor reumatoide
Anticuerpos antinucleares
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Radiografías
Ecografía articular
Electromiografía
Gammagrafía ósea
Electrocardiograma
Endoscopia
Otros estudios
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Dolor: EVA
Fatiga: FAS
Sueño
Capacidad funcional: HAQ, 6MW
Impacto psicológico: BDI, HAD
Calidad de Vida: FIQ; SF-36, Euro QOL
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Depresión presente 21,4 %
Depresión previa 42,8 %
Ansiedad presente 61 %
Ansiedad previa 19,1%
Somatización 13,7%
(Tomado de Bennet, 1966)
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Tipo I: Idiopática; perfil normal
Tipo II: Asociada a enfermedad crónica; perfil A
Tipo III: Asociada a enfermedad psiquiátrica; perfil B
Tipo IV: Simulada; perfil demandante
Belenguer R, Ramos - Casals M, Siso A, Rivera J.
Reumatol Clin 2009; 5(2): 55-62
Perfil A: ansioso-depresivo
Perfil B: somatización
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Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Depresión y ansiedad
Moderadas Elevadas Bajas
Catastrofismo Moderado Elevadas Bajo
Control Moderado Bajos Alto
Hiperalgesia Baja Alta Alta
Giesecke y cols. Arthritis Rheum 2004;50:2716–7
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Mejor evidencia: hidroterapia/balneoterapia
Efecto positivo: termoterapia infrarroja
Tendencia positiva: meditación y acupuntura
Baranowsky J y cols. Rheumatol Int 2009 (epub)
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A presión, calor, electricidad, ruidos, olores
Sensación de dolor con estímulos inocuos
Mayor dolor con estímulos dolorosos
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Aumento de sensibilidad de los receptores
Aumento de señal de dolor periférica
Aumento de sensibilidad de los receptores del dolor a nivel espinal
Procesamiento anormal del dolor a nivel supraespinal
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“Dolor inhibe el dolor”
Sistema analgésico “descendente” alterado
Deficiente “distracción” del dolor
Hipervigilancia a estímulos desagradables
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Alteración de la memoria, atención, y procesamiento información
Memoria interferida por la atención.
Dificultad para la toma de decisiones
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Intrusión de ondas rápidas en el sueño lento (no REM)
Reducción del sueño de ondas lentas y REM
Baja calidad del sueño (no restaurativo)
Correlación con grado de dolorimiento
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Bajos niveles de serotonina en suero.
Bajos niveles séricos de triptófano.
Altos niveles de anticuerpos antiserotonina.
Niveles elevados de sustancia P en LCR.
Disminución de la producción de andrógenos.
Incremento de la producción basal de ACTH.
Bajos niveles séricos de GH.
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Gen de la Catecol-O-Metiltransferasa (COMT) (Cromosoma 22, posición 22q11)
Alelos: ◦ HH (rápido) ◦ LL (lento): entre 27 y 44% en la fibromialgia (77,3 %
en la FM “resistentes” al tratamiento )
Consecuencia: exceso de dopamina y catecolaminas en el cerebro: más dolor.
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RM funcional
SPECT
Glutamato
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Tras estímulo doloroso, en pacientes con FM se activan: ◦ La ínsula
◦ Región frontal
◦ Cíngulo anterior
Dr. J. Deus. Barcelona (PRBB y CRC), Dolor 2006
Dr. R Gracely, Washington, A & R 2002
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Tras estímulo doloroso, en pacientes con FM se observa: ◦ mayor actividad en las
zonas que regulan la intensidad del dolor
◦ menos perfusión en las que regulan la respuesta emocional al dolor
Dr. E. Guedj. Marsella, J Nuclear Med 2008
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Reducción de volumen de la sustancia gris de zonas relacionadas con el dolor ◦ Corteza cingular
◦ Región órbito-frontal
◦ Ínsula
◦ Región pontina dorsal
Kuchinad A. Neurosciencie 2007
May A. Pain 2008
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Niveles más altos de glutamato en tálamo izquierdo e ínsula
Niveles más altos de inositol en amígdalas
A. Collado, Barcelona, 2009
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Fenómeno de Sensibilización
Central y Periférica:
Umbral nociceptivo
más bajo
Amplificación de la
señal
Menor control
inhibitorio
descendente
Activación de más
áreas cerebrales.
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Síndrome del latigazo cervical
Cefalea crónica
Dolor pélvico
Dolor miofascial
Síndrome de colon irritable
Cistitis intersticial
Vulvodinia
Síndrome de la boca ardiente
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Analgésicos
Miorrelajantes
Ansiolíticos y antidepresivos
Antinflamatorios
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FÁRMACO DOSIS
Amitriptilina
10-50 mg/día
en dosis única nocturna.
ISRS:
Fluoxetina, sertralina, citalopram
20-40 mg/día
dosis única matutina.
Ibuprofeno Diclofenaco
400 mg/8 h.
50 mg/8 h.
Paracetamol 500 mg -1 g/6-8 h.
Tramadol 100-400 mg/día.
Ciclobenzaprina 10-40 mg/día en
2-3 tomas.
Zolpidem 10 mg al acostarse.
Alprazolam
0,25-0,50 mg/8 h
ó 0,25-1,5 en una dosis nocturna
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Otros: Clonazepan Tizanidina Buprenorfina, Fentanilo, Ketamina Gabapentina, Pregabalina, Topiramato Venlafaxina, Milnacipran, Duloxetina Mirtazipina, Reboxetina,Trazodona Tropisetron, Pramipexol, Moclobemida, Pirlindol Bupropion Benoxilato
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66 pacientes: ◦ 33 Tai chi
◦ 33 educación y estiramientos
1 hora, 2 veces a la semana, 12 semanas
Mejoría significativa (FIQ, SF-6)
Wang C y cols. N Engl J Med. 2010
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Reducir la ansiedad
Evitar la depresión
Cognitivo/conductual
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¿Enfermedad “reumática”?
¿Disfunción neurobiológica?
Asistencia MULTIDISCIPLINAR