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Dr. Alfaro Marchena N.Medicina Interna - Cardiología Clínica
Cardiología Intervencionista
SHOCK CARDIOGÉNICO
08/15/08 Dr. Alfaro Marchena N. 2
INTRODUCCIÓN! El shock cardiogénico es un estado de
inadecuada perfusión tisular secundario a una disfunción cardiaca, generalmente debida a un infarto agudo del miocardio (IAM)
! A pesar de la terapéutica el pronóstico sigue siendo pobre
! C a u s a m á s f r e c u e n t e d e m u e r t e intrahospitalaria (mortalidad de 50-80%)
Circulation 1995;91:873-81
Ann Intern Med 1999;131:47-59
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INTRODUCCIÓN
! El shock cardiogénico ocurre en 5% a 10% de los pacientes con IAM
! Mionecrosis extensa ocurre en 50% a 60%.
N Engl J of Med 1999;340:1162-1168
Circulation 1999;100:2067-2073Am J Cardiol 1994;73:44C-50CN Engl J Med 1993;329:673-82
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DEFINICIÓN
Es la disminución del gasto cardiaco, con evidencia de hipoxia tisular, en presencia de un volumen intravascular adecuado.
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DEFINICIÓN1. Hipotensión persistente (presión sistólica < 90 mmHg) por 30 minutos
sin hipovolemia (o la necesidad de medicamentos inotrópicos o BIAC para mantener la presión arriba de 90 mmHg). En el caso de pacientes con hipertensión arterial se observa una caída de ! 30 mmHg de PAS en relación a las cifras basales
2. Hipoperfusión periférica:• Oliguria, perfusión tisular inadecuada (piel marmórea,
hipotermia), acidosis, hipoxia cerebral
3. Índice cardiaco < 2.2 L/min/m2
4. Presión de oclusión pulmonar elevada (> 15 mmHg)
Circulation 1995;91:873-81
Ann Intern Med 1999;131:47-59N Engl J Med 1976;295:1404-13
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• Ocurre en 10 % de todos los pacientes con infarto agudo del miocardio.
• Mortalidad del 80 % - 90 % con el manejo conservador.
• En autopsia 2/3 de los pacientes tienen enfermedad de tres vasos coronarios.
• Casi todos los pacientes tienen oclusión trombótica.
• Shock cardiogénico involucra 40 % de necrosis.
Braunwald, Heart Disease
6th Edition, 2001
INCIDENCIA
ETIOLOGÍA! Infarto Agudo del Miocardio:
• Falla de bomba: Infarto extenso, infarto pequeño con disfunción ventricular pre-existente, infarto extendido, reinfarto, infarto expandido
! Complicaciones mecánicas:
• Insuficiencia mitral aguda por ruptura de músculo papilar, comunicación interventricular, ruptura de pared libre, taponamiento cardiaco, infarto del ventrículo derecho
! Otras condiciones:
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• Causa principal: Cardiopatía isquémica
o IAM en particular de la pared anterior (46% de los casos)
o FE disminuida previamente en IAM muy grandes
o Afección de la DA, enfermedad multivascular
• Dos presentaciones:
o Temprana:o Primeras 24 horas en el 75% de los casos
o Promedio: 7 horas
o Más común en: Ancianos, DM, IAM de pared anterior
o Tardía:o 24-72 horas
o Asociada a extensión del IAM o reoclusión de la arteria responsable
o Historia de infarto previo, enfermedad vascular periférica o enfermedad cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
J Am Coll Cardiol 1995;26:668-74
Ann Intern Med 1999;131:47-59N Engl J Med 1994;330:1724-30Am J Med 1993;94:265-73
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o Disfunción miocárdica que lo causa, se inicia comúnmente a partir del infarto o isquemia miocárdica
o La disfunción tiene como resultado que la isquemia empeore la isquemia misma
o Se crea un círculo vicioso o espiral descendente que lleva a la muerte al paciente
FISIOPATOLOGÍAEfectos sistémicos
J Am Coll Cardiol 1995;26:668-74
Ann Intern Med 1999;131:47-59N Engl J Med 1994;330:1724-30Am J Med 1993;94:265-73
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FISIOPATOLOGÍAEfectos sistémicos
J Am Coll Cardiol 1995;26:668-74
Ann Intern Med 1999;131:47-59N Engl J Med 1994;330:1724-30Am J Med 1993;94:265-73
Espiral descendente en el Shock cardiogénico
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FISIOPATOLOGÍAEfectos sistémicos
J Am Coll Cardiol 1995;26:668-74
Ann Intern Med 1999;131:47-59N Engl J Med 1994;330:1724-30Am J Med 1993;94:265-73
Deterioro de factores compensadores
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Evaluación diagnóstica
! Historia clínica y examen físico! Laboratorios
• Hemograma.
• Electrólitos
• Enzimas cardiacas
• Perfil de Coagulación
• Gasometría Arterial
Ashby D. et al, CCI mayo, 2003
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Evaluación Diagnóstica
! Exámenes de gabinete:
• Electrocardiograma.
• Rx de tórax
• Ecocardiograma
• Monitoreo de la presión sistémica
• Catéter de Swan-Ganz
Ashby D. et al, CCI mayo, 2003
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Evaluación Diagnóstica
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Evaluación DiagnósticaClasificación de Forrester
Am J Cardiol 1977;39:137
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Evaluación DiagnósticaClasificación de Forrester y mortalidad
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Manejo del Shock Cardiogénico
! Terapia de Apoyo! Agentes inotrópicos positivo y
vasodilatadores.! BIAC! Terapia Trombolítica ! Revascularización.
Ashby D. et al, CCI mayo, 2003
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TRATAMIENTO
1. Vasopresores
2. Balón de contrapulsación aórtica.
3. Trombolisis?
4. Angioplastía primaria.
5. CABG?
Murphy J., Mayo
Clinic
Cardiologic review 2000
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Terapia de Apoyo
! Oxigeno! Ventilación mecánica! Morfina! Nitroglicerina IV! Diuréticos! Acceso venoso central
Ashby D. et al, CCI mayo, 2003
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Manejo de Shock Cardiogénico
! Agentes inotrópicos positivos y vasodilatadores.
• Dopamina
• Dobutamina
• Norepinefrina debe ser usada cuando otras terapias fallan para mantener la diastólica mayor de 50 mmHg.
Ashby D. et al, CCI mayo, 2003
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Balón intra-aórtico de contrapulsación (BIAC)
! Es el dispositivo de apoyo en el manejo pacientes con shock cardiogénico sin enfermedad vascular periférica y sin insuficiencia aórtica.
Ashby D. et al, CCI mayo, 2003
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EFECTOS HEMODINÁMICOS DEL (IABC)
• Incremento de la presión arterial diastólica (aumento del CO2 y flujo sanguíneo coronario).
• Reducción del consumo de oxígeno miocárdico.
• Incremento del gasto urinario.
• Disminución de la frecuencia cardíaca.
Murphy J., Mayo Clinic
Cardiologic review 2000
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INDICACIONES DE (IABP)CLASE I:
• Shock cardiogénico con miras a revascularización percutánea en pacientes con infarto menor de 75 años de edad.
• Regurgitación mitral aguda o defecto septal ventricular complicado con infarto agudo en el miocardio con el objeto de realizar angiografía y reparación quirúrgica.
• Arritmia ventricular intratable recurrente con inestabilidad hemodinámica.
• Angina post-infarto refractaria con mira a revascularización percutánea.
• En caso de fenómeno de no reflujo refractario durante intervencionismo coronario.
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INDICACIONES DE (IABP)CLASE II a:
• Signos de inestabilidad hemodinámica, función ventricular pobre o isquemia persistente en pacientes con grandes áreas de infarto en riesgo.
CLASE II b:
• En pacientes con angioplastía exitosa después de trombolisis fallida o aquellos con enfermedad de tres vasos coronarios epicárdicos para prevenir reoclusión.
Braunwald, Heart Disease
6th Edition, 2001
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CONTRAINDICACIONES DEL (IABC)
• Insuficiencia aórtica.
• Enfermedad vascular periférica.
• Aneurisma aórtica.
• Disección aórtica.
Murphy J., Mayo Clinic
Cardiologic review 2000
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COMPLICACIONES DEL (IABC)
• Vasculares.
• Hematológicas.
• Dependencia del Balón.
• Complicaciones locales.
Murphy J., Mayo Clinic
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TERAPIA TROMBOLÍTICA
! La terapia trombolítica con BIAC debe ser considerada el tratamiento temprano, si la Angioplastía y cirugía cardiaca no están disponible en menos de 4 horas.
Ashby D. et al, CCI mayo, 2003
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AMI
Randomization
Emergency Revascularization
Initial Medical Stabilization
• IABP/Pharmacologic Support
• Possible Prior Thrombolysis
• Emergency Early PTCA/CABG ! 6 hrs
• IABP/Pharmacologic Support
• Thrombolysis Unless Absolute Contraindication
• Possible Delayed Revascultarization " 54 hrs
SHOCK
! 36 hrs
! 12 hrs
Ashby D. et al, CCI mayo, 2003
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Results of the Shock Trial
37,50%
45,63%
53,75%
61,88%
70,00%
46,70%50,30%
56,00%
63,10%
30 días Primary Endpoint6 meses Secondary Endpoint
RevascularizationMedical TherapyColumnas 3D 3
p = 0.11 p = 0.027
Shock Trial Investigators.
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Shock Trial(Impact of age)
40%
50%
60%
70%
80%
41,40%
75,00%
56,80%53,10%
< 75 years >= 75 years
RevascularizationMedical TherapyColumnas 3D 3
p = 0.02 p = 0.16
Shock Trial Investigators.
A
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Shock Trial(Impact of age)
40%
50%
60%
70%
80%
44,90%
79,20%
65,00%
56,30%
< 75 years >= 75 years
RevascularizationMedical TherapyColumnas 3D 3
p = 0.002p = 0.09
Shock Trial Investigators.
B
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Estrategia de tratamiento y sobrevida a un añoRevascularización vs tratamiento médico
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BENEFICIOS POTENCIALES DE LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA SOBRE LA TROMBOLISIS EN EL INFARTO
AGUDO DEL MIOCARDIO CON SHOCK CARDIOGÉNICO
• Baja incidencia de hemorragia intercerebral o stroke.
• Evaluación anatómica completa.
• Tasa de reperfusión > 95 %.
• FLUJO TIMI-3 > 90 %.
• Estimación de la función ventricular izquierda.
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... continuación
• Confirmación de la reperfusión y patencia del vaso después de la PTCA.
• Acceso vascular para marcapaso o IABC.
• Tratamiento subyacente de estenosis coronaria.
• Pocas contraindicaciones.
• Mayor aplicabilidad que la trombolisis.
Murphy J., Mayo Clinic
Cardiologic review 2000
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Paciente con infarto inferior complicado con desaturación arterial marcada.
¿CUALES SERÍAN LAS POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS EN ESTE PACIENTE?
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• Embolo pulmonar
• Corto circuito de derecha-
izquierda a través de un foramen
oval patente.
RESPUESTA
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TYPICAL HEMODYNAMIC PATTERNS IN CARDIOVASCULAR DISEASE
RA PA PCW CI
Pulmonary
arteriolar
resistence index
Normal < 6 < 28/12 < 18 > 2.4 < 2
Tamponade High Variable Low Low Normal
Right ventricular Infarction High
Low-normal
Low Low Normal
Acude pulmonary embolus High
Normal-high
Low Low Normal-high
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RA PA PCW CI Pulmonary
arteriolar
resistence index
Left ventr icular failure
Normal
Normal-high
High Low-normal
Normal
H i g h t - o u t p u t failure
High Normal-high
High High Normal
R i g h t - o u t p u t failure
High Variable Low-normal
Low-normal
Normal
Cardiogenic shock High Normal-high
High Low Normal
... continuación
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RA PA PCW CI Pulmonary
arteriolar
resistence index
Septicemia Low Low-normal
Low High Low
Chronic pulmonary hypertension
High High Normal Low-normal
High
Hypovolemia Low Low-normal
Low Low Low
... continuación
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Paciente con infarto y soplo sistólico nuevo.
¿CUÁLES SERÍAN LAS POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS EN ESTE PACIENTE?
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• Ruptura o disfunción de músculo papilar.
• Ruptura del septum intraventricular.
• Regurgitacíón tricuspidea secundaria a
infarto ventricular derecho o embolismo
pulmonar.
• Ruptura de pared libre del VI.
RESPUESTA
08/15/08 Dr. Alfaro Marchena N. 42
Paciente con infarto del miocardio agudo con hipotensión y gasto cardíaco de 8 l/min/m2.
CUALES SERÍAN LAS POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS EN ESTE PACIENTE?
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• Ruptura del septum interventricular.
RESPUESTA
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INDICACIONES PARA REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA DE COMPLICACIONES MECÁNICAS EN UN
INFARTO CON SHOCK CARDIOGÉNICO
CLASE I:
• Ruptura de músculo papilar con insuficiencia mitral severa.
• Defecto septal ventricular post-infarto o ruptura de pared libre y edema pulmonar agudo o shock cardiogénico.
• Aneurisma ventricular post-infarto asociado con taquiarritmia ventricular intratable o falla de bomba.
Braunwald, Heart Disease
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TRIALS
• SHOCK.
• SMASH
• PURSUIT
• TIMI9B (mayor incidencia de ruptura cardíaca en pacientes de más de 70 años, uso de esteroides, trombolisis y anticoagulación).
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SHOCK TRIAL (SHOULD WE EMERGENTLY REVASCULARIZE OCCLUDED CORONARIES FOR CARDIOGENIC SHOCK)
• Ensayo randomizado internacional.
• (PTCA, CABG) vs. tratamiento médico en pacientes con infarto y shock cardiogénico.
• Todos los pacientes fueron elegibles para IABC o inotrópicos.
• A treinta días la mortalidad fue de 46 % vs 56 % para el grupo de tratamiento médico.
• A 60 días la mortalidad fue de 54 % vs 68 % (P = 0.04).
Shock Trial Investigators Group
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CONCLUSIÓN! En el registro SHOCK la mortalidad en 1997 fue de 38.5 %.
! Pacientes < 75 años de edad con Shock Cardiogénico debe realizar coronariografía, para identificar la anatomía y realizar revascularización percutánea o quirúrgica.
! Pac ientes con enfermedad de tronco, 3 vasos y complicaciones mecánicas del IMA deben realizarse cirugía de By-pass.
! Los pacientes con SHOCK en base a infarto en el ventrículo derecho tienen mejor pronóstico.
Ashby D. et al, CCI mayo, 2003