Manifestaciones cutáneas causada por el virus SARS-CoV-2 ...
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DR. AARÓN TITO SANTIAGO L.
MEDICINA CRÍTICA
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Fisiopatología SARS-CoV-2 = SARS-CoV
Lesión pulmonar por inflamación agresiva
iniciada por replicación viral (Wong et al. 2004).
SARS-CoV-2 secreta IL-1b, IFN-c,
IP-10, MCP-1, IL-4 e IL-10 (Huang et al.2020).
Virologica Sinica (2020)
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Niveles altos de IL-2, IL-7, IL-10,
GCSF, IP-10, MCP-1, MIP-1A y TNF-a.
TORMENTA DE CITOQUINAS asociada con gravedad
(Huang et al. 2020).
Virologica Sinica (2020)
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SARS-CoV infecta vías respiratorias, epitelio alveolar,
células endoteliales vasculares, macrófagos.
Se han detectado partículas virales de SARS-CoV y genoma
viral en monocitos y linfocitos (Gu et al. 2005).
SARS-CoV-2 utiliza receptor de entrada de
enzima convertidora de angiotensina 2
(ACE2)
Understanding SARS-CoV-2-Mediated Inflammatory
Responses: Yajing Fu, Yuanxiong Cheng & Yuntao
Wu Virologica Sinica (2020)
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Replicación viral rápida apoptosis masiva de células epiteliales
y endoteliales y fuga vascular, desencadenando quimiocinas
proinflamatorias exuberantes (Yang 2020).
SARS-CoV-2 causa piroptosis en macrófagos y linfocitos (Yang 2020).
82.1% linfopenia (Guan et al. 2020), infiltración pulmonar de
linfocitos, daño celular a través de apoptosis o piroptosis
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Proteína SARS-CoV S puede regular negativamente a ACE2
e induce desprendimiento del ectodominio
ACE2 catalíticamente activo.
En epitelios de vía respiratoria, ACE2 se elimina
por acción de desintegrina y metaloproteasa
Esta eliminación de ACE2 está estrechamente
unida a producción de TNF-a (Haga et al. 2008).
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Inflamatoción mediada por
receptores Fc dependientes de
anticuerpos de mejora. (ADE)
El complejo virus-NAb se une al receptor
Fc (FcR), generando endocitosis viral e
infección de células diana, aumentando
replicación viral y gravedad
A
Virologica Sinica (2020)
Ac neutralizantes antivirales no
pueden neutralizar
completamente el virus.
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La unión del complejo B
Virus-NAb a FcR activa
señalización
proinflamatoria,
inhibiendo respuesta
antiinflamatoria de
macrófagos.
Los macrófagos M1 secretan
citocinas inflamatorias como MCP-
1 e IL-8, lo que conduce a SARS
B
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Terapéutica potencial VS
receptores Fc (FcR) bloquea
inflamación.
Los FcR pueden bloquearse
usando Ac específicos anti-
Fc, o IgIV.
C
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SARS-CoV-2, conduce a respuesta inflamatoria fatal
y lesión pulmonar aguda.
La terapia potencial VS SARS-CoV-2 incluye varios métodos para
bloquear activación de FcR.
En ausencia de un bloqueador clínico probado de FcR,
Ig IV ( bloquea activación de FcR) puede ser opción.
Antiinflamatorios sistémicos o corticosteroides no efectivos
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En procedimientos generadores de aerosol, use
máscaras ajustadas (N95, FFP2), no quirúrgicas.
Guantes, bata, googles, protector facial o gafas de seguridad
Hacer procedimientos de generación de aerosol
en una sala de presión negativa
Intubación OT, broncoscopia, succión abierta, nebulizaciones,
ventilación manual pre-intubación (ambú), prono,
desconexión del paciente, VNI, traqueotomía y RCP
Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the
Management of Critically Ill Adults with (COVID-19)
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OMS: Mínimo 12 cambios de aire por hora o
al menos 160 L / segundo / paciente
en instalaciones con ventilación natural .
Broncoscopias : alto riesgo de aerosolización, minimizar uso.
Ventilación no invasiva : alto riesgo de aerosolización,
debe usarse solo plenamente justificado.
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
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Personal que trabaja sin general aerosol
puede usar mascarilla quirúrgica.
IOT: Video-laringoscopia, si está disponible
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
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Intubación genera aerosol de
partículas pequeñas (menos de 5 micrómetros),
DISMINUIR INTENTOS Y DURACIÓN del procedimiento,
minimizar proximidad entre operador y paciente.
Vía aérea difícil: Videolaringoscopia e intubador experto.
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
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Puede no ser suficiente confiar solo en
muestras de hisopos orofaríngeos
(Bajo valor predictivo negativo.)
Estudio reciente: 9 de 19
(47%) hisopos orofaríngeos de
pacientes COVID-19 dieron
positivo por RT-PCR
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
RT-PCR:
Sensibilidad
y
especificidad
altas
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Se sugiere muestra de tracto respiratorio INFERIOR en vez
de superior (nasofaríngeo u orofaríngeo)
(recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Se sugiere ASPIRADO endotraqueal en lugar de lavado
bronquial o broncoalveolar
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
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Se propone usar la puntuación SOFA (sequential organ failure
assesment)
Asumiento que la puntuación SOFA basal es cero
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RIVERS
MANEJO
GUIADO
POR METAS
MANEJO
CONVEN-
CIONAL
MANEJO
POR
METAS
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Empezar inmediatamente cristaloides *30 ml/kg
en 3 horas y revalorar
Agregar si es necesario vasopresores incluso
SIMULTÁNEO al uso de volumen
Utiizar qSOFA,después SOFA, retirar SIRS
Retirar manejo guiado por metas
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
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Tomar cultivos especialmente de sangre tan pronto
como sea posible.
NO retrarsar inicio de *antibióticos, en la primer
hora después del diagnóstico.
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Administrar antibióticos de amplio espectro.
Iniciar cristaloides 30 ml/kg en caso de lactato > 4 y PAM < 65
Medir lactato, volver a medir si es > 2 mmol/l
Obtener cultivos.
Iniciar vasopresorres en caso de no respuesta a volumen y PAM < 65
The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update
Intensive Care Medicine 44, 925–928 (2018)
5
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En otro estudio chino (n=1099 COVID-19 de
gravedad similar), solo 12 (1.1%) desarrollaron shock.
En pacientes en UCI, la incidencia puede llegar a 20-35%
Shock y COVID-19: 1% a 35%,
dependiendo de población estudiada, gravedad.
En 44,415 pacientes chinos con COVID-19, 2087 (5%) fueron
diagnosticados como críticos, (hipoxemia severa, shock, FOM)
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
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Pese a limitaciones metodológicas, se asocian a choque :
Edad avanzada y comorbilidad (DM y HAS)
Otros: linfocitos bajos, niveles altos de dímero D y
posiblemente lesión cardíaca.
Lesión cardíaca (Biomarcadores de por encima de límite superior
de referencia del percentil 99) en 7% a 23%
de pacientes en Wuhan, China
En 150 pacientes de 2 hospitales en Wuhan, China,
muertos
por shock, 40% se halló miocarditis
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
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No evidencia aún, SSC se basa recomendación
en evidencia de críticos en general.
En revisión sistemática y
metaanálisis (13 ECA; n = 1.652) ,
el uso de evaluación dinámica
para guiar fluidoterapia
se asoció a menos mortalidad
(RR 0.59, IC 95% 0.42 a 0.83)
Usar parámetros dinámicos,
temperatura de piel, llenado
capilar y lactato sobre
parámetros estáticos para
evaluar capacidad de
respuesta a fluidos
(recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the
Management of Critically Ill Adults with (COVID-19)
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COVID-19 y shock: Usar cristaloides sobre coloides
(recomendación fuere, evidencia de calidad moderada).
Revisión sistemática (69 ECA, n = 30,020 pacientes) cristaloides
VS coloides en críticos, ningún desenlace favoreció a coloides
Coloides: dañinos, más costosos, menos disponibles
en algunos entornos
H. Bryant Nguyen, MD, MS; Emanuel P. Rivers, MD et
al. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 8
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PARÁMETROS DINÁMICOS : Variación del volumen sistólico
(VVS), variación de presión del pulso (VPP) y cambio del VS con
elevación pasiva de piernas o reto con líquidos.
Levantamiento pasivo de piernas seguido de VPP y VVS
predice respuesta a fluidos con mayor precisión
Parámetros estáticos incluyen componentes de la
terapia temprana dirigida a metas, PVC, POAP, SVC y PAM.
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
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MEDIR GCVOLVER A MEDIR GC
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Jansen TC; Am. J Respir Crit Care Med, 2010
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0,5 y 2,2 mmol/L.
Si un crítico alcanza el doble del valor máximo normal
(4,4 mmol/L) probabilidad de muerte se eleva al 73%
RCP se considera de buen pronóstico si en primera
hora el lactato arterial disminuye 10%
Surviving Sepsis Campaigne Critical Care Med,
2016
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Revisión sistemática y metanálisis de 7 ECA (n = 1.301) comparó
terapia guiada por SVC vs aclaramiento de lactato
Aclaramiento de lactato: Disminuyó mortalidad (RR 0,68; IC del
95%: 0,56 a 0,82), estadía en UCI (DM 1,64 días, IC del 95% -3,23 a -
0,05), duración de VM (DM -10,22 horas, IC del 95%: -15,94 a -4,50).
Lactato alto SIN hipoperfusión:
Disfunción mitocondrial, insuficiencia hepática, agonistas beta,
isquemia mesentérica o uso de epinefrina.
Jansen TC; Am. J Respir Crit Care Med, 2010
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Jansen TC; Am. J Respir Crit Care Med,
2010
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Jansen TC; Am. J Respir Crit Care Med, 2010
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Conocer limitaciones de SVCO2
Fenómenos de corto circuitos, flujo heterogéneo,
alteraciones en extracción de O2
En choque distributivo la correlación no es lineal.
SVCO2 muy alta también se asocia a más mortalidad
Surviving Sepsis Campaigne Critical Care Med,
2016
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REANIMACIÓN.
- IDENTICAR Y TRATAR CAUSA
- LOGAR PAM MÍNIMA 65 / 70
- CRISTALOIDES 15-30 ML/KG,
- ALBÚMINA SI NO ES SUFICIENTE
- VASOPRESOR
OPTIMIZACIÓN.
- VALORACION CONTINUA,
(VENTANAS)
- PAM >65, IC > 2.5 L
- URESIS 0.5 ML/KG/HORA,
- LACTATO < 2 MMOL /L
- LÍQUIDO - VASOPRESOR
ESTABILIZACIÓN.
- DOS PRIMEROS PUNTOS DE FASE PREVIA
- RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS
- INICIAR DIETA
- DISMINUIR SOPORTES, O2
DE ESCALACIÓN
- MANTENIMIENTO DE PARÁMETROS
LUEGO DE - - RETIRAR SOPORTES.
- DIURÉTICOS Y CRRT SI ES NECESARIO,
- NPT SI NO ES SUFICIENTE ENTERAL.
INESTABLE ESTABLE
Malbrain, Ann. Intensive Care 8, 66 (2018)
REANIMACIÓN 4
FASES.
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Fisiopatología SARS-CoV-2 = SARS-CoV
Cuadro grave SARS- CoV2 o “SDRA” 1-5%
asociado a tormenta citosina.
No hay terapia específica. Manejo de soporte o sostén.
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Choque séptico manejo similar a guías previas. (SSC)
Ventilación: manejo del SDRA, protector, individualizado.
La vacuna sigue siendo el JABÓN.
Vía aérea: Evitar aerosol, manejo por experto.
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