Dosis más altas de Inhibidores de Colinesterasas mejoran la "funcionalidad" del paciente con...
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Dosis mas altas de Inhibidores de Colinesterasas Dosis mas altas de Inhibidores de Colinesterasas mejoran la «funcionalidad» del paciente con mejoran la «funcionalidad» del paciente con
enfermedad de Alzheimer?enfermedad de Alzheimer?
Evidencia de eficacia sobre las actividades Evidencia de eficacia sobre las actividades de la vida diaria de la vida diaria
Nilton CustodioNilton Custodio
II Jornada de Actualización en II Jornada de Actualización en Enfermedades NeurodegenerativasEnfermedades Neurodegenerativas
Punta Sal-TumbesPunta Sal-Tumbes01 Junio 201301 Junio 2013
Agenda
• El costo de las demencias, asumido por las familias.
• Demencia involucra, trastorno de “funcionalidad”.
• EA y el impacto de la “declinación funcional”.
• La “declinación funcional” con altas dosis de donepezilo.
• La “declinación funcional” con altas dosis de rivastigmina.
Agenda
• El costo de las demencias, asumido por las familias.El costo de las demencias, asumido por las familias.
• Demencia involucra, trastorno de “funcionalidad”.
• EA y el impacto de la “declinación funcional”.
• La “declinación funcional” con altas dosis de donepezilo.
• La “declinación funcional” con altas dosis de rivastigmina.
Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Características demográficas y clínicas
Característica
No demencia (n=30)
Demencia de Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto temporal (n=18)
Demencia Vascular (n=44)
n (%) n (%) Valor p n(%) Valor p n (%) Valor p
Edad (años)* 67.1 (2.3) 71.9 (5.2) ˂ 0.01 67.7(3.1) 1.00† 69.1(4.5) 0.30†
Sexo (femenino) 19 (63.3) 29(65.9) 0.82 10(55.6) 0.59 24(54.5) 0.45
Educación (años) 10.2 (2.6) 11.9(2.9) 0.06 11.6(2.1) 0.56 12.3(2.8) ˂ 0.01
TE (meses)* 0 33.3(7.9) ˂ 0.01 29.6(7.9) ˂ 0.01 31.91(9.8) ˂ 0.01
CDR* 0.17 (0.3) 2.3(0.6) ˂ 0.01 1.9(0.5) ˂ 0.01 1.6(0.7) ˂ 0.01†
MMSE* 28.5 (1.2) 22.4(3.3) ˂ 0.01 25.8(1.4) ˂ 0.01† 20.9(2.4) ˂ 0.01†‡
PFAQ* 3.26 [0.73] 20.9(2.8) ˂ 0.01 19.7(1.3) ˂ 0.01 19.0(3.6) ˂ 0.01†
NPI* 4.9(2.2) 25.7(6.5) ˂ 0.01 32.6(8.3) ˂ 0.01† 17.9(3.8) ˂ 0.01†‡
BDI-II* 4.3(1.3) 16.1(4.1) ˂ 0.01 21.2(3.1) ˂ 0.01† 12.9(3.8) ˂ 0.01†‡
* Valores expresados como media (desviación estándar)
†Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer
‡ Estadísticamente diferente con demencia
frontotemporal
Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation
Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Características del cuidador primario
CaracterísticaNo demencia
(n=30)Demencia de
Alzheimer (n=44)Demencia Fronto temporal (n=18)
Demencia Vascular (n=44)
n (%) n (%) Valor p n(%) Valor p n (%) Valor p
Edad (años)* NA 48.7 (15.4) NA 51.2(13.7) NA 50.3(13.1) NA
Sexo (femenino) NA 38(86.4) NA 17(94.4) NA 36(81.8) NA
Educación (años)* NA 10.1(2.5) NA 9.6(3.1) NA 9.8(2.8) NA
Relación con paciente
Esposo(a)/pareja NA 9(20.3) NA 5(27.8) NA 15(34.2) NA
Hijo o Hija NA 13(29.6) NA 5(27.8) NA 13(29.5) NA
Hermano o hermana NA 5(11.4) NA 4(22.2) NA 2(4.6) NA
Otro familiar NA 5(11.4) NA 1(5.6) NA 5(11.4) NA
Cuidador pagado NA 12(27.3) NA 3(16.6) NA 9(20.4) NA
Inventario Zarit* NA 28.4(9.1) NA 27.7(6.9) NA 31.3(8.9) NA
* Valores expresados como media (desviación estándar)
Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation
Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Fuente y consumo de recursos
Ítem de consumoNo demencia
(n=30)Demencia de
Alzheimer (n=44)Demencia Fronto temporal (n=18)
Demencia Vascular (n=44)
n (%) n (%) Valor p n(%) Valor p n (%) Valor p
Sin cobertura Salud 9 (30.0) 8(18.2) Ref. 5(27.8) Ref. 7(15.9) Ref.
«Salud Familiar» 11(36.7) 24(54.5) 0.14 9(50.0) 0.59 19(43.2) 0.20
Prestadores de Salud 10(33.3) 12(27.3) 0.64 4(22,2) 0.69 18(40.9) 0.19
Consumo de recursos
Hematología + TC 30 (100.0) 11(25.0) Ref. 0 Ref. 11(25.0) Ref.
Hematología + IRM 0 33(75.0) ˂ 0.01 18(100.0) ˂ 0.01† 33(75.0) ˂ 0.01
Cita Médica/trimestre* 2.0(0.0) 3.3(0.6) ˂ 0.01 3.3(0.6) ˂ 0.01† 3.2(0.5) ˂ 0.01
Hospitalización/trimestre* 1.0(0.0) 1.2(0.5) 0.22 1.2(0.5) 0.63 1.1(0.5) 0.57
Anti-demencia 0.0 35(79.5) ˂ 0.01 8(44.4) ˂ 0.01† 19(43.2) ˂ 0.01†
Psicotrópicos 0.0 29(65.9) ˂ 0.01 18(100.0) ˂ 0.01† 39(88.6) ˂ 0.01†
* Valores expresados como media (desviación estándar)
†Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation
Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Costos relacionados a salud en 3 meses
Ítem de costos relacionados a salud
No demencia (n=30)
Demencia de Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto temporal (n=18)
Demencia Vascular (n=44)
p50 (min-max )
p50(min-max)
Valor p
p50(min-max)
Valor p
p50(min-max)
Valor p
Pruebas médicas basales 372(372-372) 437(372-437) ˂0.01 437(437-437) ˂0.01† 437(372-437) ˂0.01‡
Cita médica/Trimestre 37(22-74) 56(33-148) ˂0.01 56(33-185) ˂0.01 56(33-111) 0.03
Hospitalización/Trimestre 0 0(0-1519) 0.01 0(0-1154) 0.02 0(0-1519) 0.04
Anti-demencia 0 437(0-846) 0.01 0(0-558) ˂0.01† 0(0-801) ˂0.01†
Psicotrópicos 0 125(0-1138) 0.01 927(324-1647) ˂0.01† 227(0-1423) ˂0.01‡
Sub-Total 393(372-409) 1167(703-3487) ˂0.01 1544(849-3296) ˂0.01† 908(471-3126) ˂0.01†‡
†Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer
‡ Estadísticamente diferente con demencia
frontotemporal Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation
Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Costos no relacionados a salud en 3 meses
Ítem de costos relacionados a salud
No demencia (n=30)
Demencia de Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto temporal (n=18)
Demencia Vascular (n=44)
p50 (min-max )
p50(min-max)
Valor p
p50(min-max)
Valor p
p50(min-max)
Valor p
Pañales/Trimestre 0(0-198) 0(0-396) 0.18 0(0-297) 0.07 0(0-396) 0.18
Cuidador/Trimestre 0 667(667-1111) ˂0.01 676(667-1111) ˂0.01 667(667-1111) ˂0.01
Sub-Total 0(0-198) 666(0-1508) ˂0.01 667(0-1409) 0.03 667(0-1409) 0.01
†Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer
‡ Estadísticamente diferente con demencia
frontotemporal
Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation
Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Costos totales y variables en 3 meses
Ítem de costos relacionados a salud
No demencia (n=30)
Demencia de Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto temporal (n=18)
Demencia Vascular (n=44)
p50 (min-max )
p50(min-max)
Valor p
p50(min-max)
Valor p
p50(min-max)
Valor p
Costos relacionados a salud 393(372-409) 1167(703-3487) ˂0.01 1544(849-3296) ˂0.01† 908(471-3126) ˂0.01
†‡
Costos no relacionados a salud 0(0-198) 666(0-1508) ˂0.01 667(0-1409) 0.03 667(0-1409) 0.01
Costos Totales 394 (372-607) 1878(715-4896) ˂0.01 2252(1397-4705) ˂0.01 1727(644-4188) ˂0.01‡
Costos Totales Variables
22(0-235) 1470(344-4459) ˂0.01 1869(960-4268) ˂0.01† 1291(207-3751) ˂0.01‡
†Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer
‡ Estadísticamente diferente con demencia frontotemporal
Los costos totales variables excluyen los costos del diagnóstico.
Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation
Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Factores asociados a costos variables
Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation
Factores
Todo demencia (n=106)
Demencia de Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto temporal (n=18)
Demencia Vascular (n=44)
Coeficiente ß Valor p Coeficiente
ß Valor p Coeficiente ß Valor p Coeficiente
ß Valor p
Pacientes
Edad (años) ˂0.01 0.57 0.01 0.47 -˂0.01 0.63
Sexo: Femenino -0.03 0.73 0.06 0.67 -0.23 0.20
Educación (años) -˂0.01 0.82 0.01 0.60 -0.05 0.14
CDR 0,38 ˂0.01 -0.47 ˂0.01 0.06 0.75 0.40 ˂0.01
MMSE 0.02 0.31 0.03 0.11 -0.03 0.75 -0.06 0.10
PFAQ -˂0.01 0.80 -˂0.01 0.68 -0,06 0.38 0.01 0.61
Cuidador Primario
Edad (años) -0.02 ˂0.01 -0.04 ˂0.01 -0.02 0.02
Educación (años) 0.05 0.12
Cuidador contratado -0.17 0.27 -0,47 0.09 0.67 0.02 -0.26 0.34
Agenda
• El costo de las demencias, asumido por las familias.
• Demencia involucra, trastorno de “funcionalidad”.Demencia involucra, trastorno de “funcionalidad”.
• EA y el impacto de la “declinación funcional”.
• La “declinación funcional” con altas dosis de donepezilo.
• La “declinación funcional” con altas dosis de rivastigmina.
Diagnóstico de demencia, al final de los procesos
Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746
EAEA DVDV DFTDFT APPAPP DcLDcLDemenciaUmbral Demencia
Estadios Pre-clínicos
Estadios Pre-demencia
(DCL)
El diagnóstico definitivo de EA requiere histopatología
Corteza Parietal
Estríado
GP/SN
Tálamo
Neocórtex Temporal
Hipocampo
Corteza Entorrinal
Diagnóstico Probable y Posible de EA: NINCDS-ADRDA
• Compromiso de memoria: Aprendizaje o Recuerdo
• Uno o más de: Afasia, Apraxia, Agnosia, Función disejecutiva (Planificación,
Organización, Secuencia y Abstracción)
• Deficit cognitivo de suficiente severidad para afectar el funcionamiento
ocupacional o social, y éste representa un cambio desde el nivel previo.
• El curso clínico es de inicio gradual y declinación progresiva.
• No es debido a delirio.
• No es explicado por otro problema del SNC: ECV, EP.
Limitaciones de los criterios del NINCDS-ADRDA
• Baja exactitud (20-80%), debido a que no toman en cuenta características
especificas de la enfermedad:
– Ninguna especificación en el perfil de la memoria.
– Ninguna referencia a marcadores biológicos.
• Tarde en el curso de la enfermedad:
– Sólo cuando el umbral de demencia fue alcanzado.
• Dificultad para demostrar la eficacia de los tratamientos modificadores de la
enfermedad.
Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746
El deterioro de la memoria episódica, independiente del grado funcional en el diagnóstico de EA probable
Criterios propuestos en diagnóstico probable de EA
Criterio clínico principal
Uno o más Criterios Menores
A. Desorden de memoria episódica:
• Gradual y progresivo al menos 6 meses de evolución.
• Demostración del déficit de evocación que no mejora con pistas.
• Aislada o asociada a otros cambios cognitivos.
B. Atrofia del lobulo temporal medial : IRM
C. Biomarcador anormal en LCR:
• Bajas concentraciones en ß–amiloide
• Aumento concentraciones en Tau/fosfo-Tau
D. Hipometabolismo T-P en PET.
Estadios Braak I-II Estadios Braak III-IV Estadios Braak V-VI
DCL Amnésico Demencia de EAEA Pre-clínico
EA típica tiene una presentación clínica homogénea
• Compromiso precoz de Corteza entorrinal/Hipocampo (Braak, 1991).
• Sindrome amnésico del LTM en EA prodrómica (Dubois, 2004; Sarazin, 2007).
• Deterioro memoria episódica, seguida de memoria semántica (Molinuevo, 2010).
EA Pre-clínica: Existe EA sin demencia?
Dubois B, et al. Lancet Neurol 2010;9:1118-1127Dubois B, et al. Lancet Neurol 2010;9:1118-1127
Finalmente, qué es enfermedad de Alzheimer?
Marcadores biológicos
Desórdenes específicos memoria
DEMENCIA
Asintomático Primeros síntomas
Cognitivo-Conductual-
Funcional
5 a 6 años> 20 años
Demencia EAEA ProdrómicaEA Pre-clínica
Enfermedad de Alzheimer
Una gran brecha entre prevención y el tratamiento sintomático en EA
diagnósticoestándar
Criterios de Dubois“ EA prodrómica”
Criterios modificados de Dubois
“EA muy precoz”
Pre-sintomática=
EA Pre-clínica
No síntomas, Evidencia de biomarcadordisregulación de amiloide
Síntomas muy leves
y cualquier biomarcador
Alteración de memoria episódica
y cualquier biomarcador
Demencia
Inicio depósito de
“marcas”
PREVENCIÓN SECUNDARIA
modificado de Aisen PS, et al. Alzheimer’s Res Ther 2009;modificado de Aisen PS, et al. Alzheimer’s Res Ther 2009; 1:2. doi:10.1186/alzrt21:2. doi:10.1186/alzrt2
PREVENCIÓN PRIMARIA
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
El tratamiento sintomático en demencia EA
Manejosíntomas
cognitivos
Manejo SPCD
Soporte paciente/familia
Incremento Incremento en calidad de en calidad de
vida para vida para paciente y paciente y
familiafamilia
FUNCIONALIDADFUNCIONALIDAD
En el curso de EA, se afectan inicialmente AVDs instrumentales; y luego, las básicas
Galasko D, et al. Eur J Neurol. 1998;5(suppl 4):S9-S17.Galasko D, et al. Eur J Neurol. 1998;5(suppl 4):S9-S17.
Activ
idad
es d
e Vi
da D
iaria
(A
VDs)
Pérdida Progresiva de FuncionalidadPuntaje MMSE
Mantener citasUso adecuado de teléfono
Conseguir comidaViajar sin compañía
Utilizar electrodomésticosEncontrar sus pertenencias
Seleccionar ropas de vestirVestirse sin asistencia
Aseo personal
25 20 15 10 5 0
0 2 4 6 8 10Años
Mantener actvidades de diversiónDeshechar la basura
Recoger servicio de mesaCaminar
Comer
25% 75%
Pérdida del rendimiento óptimo (independiente)
Evaluación clínica en pacientes con EA: RCTs
Funcionalidad(ADCS-ADL)
Cognición(ADAS-Cog)
(SIB)
Conducta(NPI)
Global (CIBIC-plus)(ADCS-CGIC)
ADAS-Cog Alzheimer’s Disease Assessment Scale, Cognitive subscale
SIB
Severe Impairment Battery
CIBIC-plus Clinician Interview-Based Impression of Change with Caregiver Input
ADCS-CGIC
Alzheimer's Disease Co-Operative Study – Clinical Global Impression of Change
ADCS-ADL Alzheimer's Disease Co-Operative Study – Activities of Daily Living
NPI
Neuropsychiatric Inventory
Evaluación de la funcionalidad en EA
ADCS-ADL
Lista de ítems seleccionados
1. Comer
2. Desplazamiento
3. Orinar/defecar
4. Tomar una ducha
5. Aseo personal
6. Vestirse
7. Usar un teléfono
8. Mirar TV
9. Mantener conversación
10. Recoger servicios mesa
11. Encontrar pertenencias
12. Obtener bebida fria/caliente
13. Preparar comida/merienda
14. Deshechar la basura
15. Salir sólo de la casa
16. Sale de compras
17. Acude a citas
18. Puede quedar solo
19. Temas de actualidad
20. Comenta lectura
21. Logra escribir
22. Mantiene pasatiempos
23. Usa electrodomésticos
Galasko D, et al. Alzheimer´s Disease and Associated Disorders 1997;11(suppl 2):S33-S39.Galasko D, et al. Alzheimer´s Disease and Associated Disorders 1997;11(suppl 2):S33-S39.
Agenda
• El costo de las demencias, asumido por las familias.
• Demencia involucra, trastorno de “funcionalidad”.
• EA y el impacto de la “declinación funcional”.EA y el impacto de la “declinación funcional”.
• La “declinación funcional” con altas dosis de donepezilo.
• La “declinación funcional” con altas dosis de rivastigmina.
La declinación funcional es el principal factor que afecta la calidad de vida relacionada a la salud
Andersen CK. et al. Health and quality of life outcomes 2004;2:52–59Andersen CK. et al. Health and quality of life outcomes 2004;2:52–59
Indicaciones aprobadas para demencia de EA
• Inhibidores de Colinesterasa (IChEs)– Tacrine– Donepezilo– Galantamina – Rivastigmina
Fallas en RCTs:• Memantina
– Monoterapia– Combinación con IChE
EA LEVE-MODERADA
Indicaciones aprobadas para demencia de EA
• Memantina– Monoterapia– Combinación con IChE
Recientes aprobaciones en EA Severa:• IChEs
– Monoterapia– Combinación con memantina
• Inhibidores de Colinesterasa (IChEs)– Tacrine– Donepezilo– Galantamina – Rivastigmina
Fallas en RCTs:• Memantina
– Monoterapia– Combinación con IChE
EA LEVE-MODERADA EA SEVERA
Monoterapia con IChEs en EA leve-moderada: Eficacia
Ca
mb
ios
pro
me
dio
s d
es
de
ba
sa
l
.2
.1
0
–.1
–.2
–.3
–.4
–.512 18 26
†
**
*
Semanas
PlaceboRivastigmina 1- 4 mgRivastigmina 6-12 mg
Global: CIBIC-Plus2
Rivastigmina
Meses
–4
–2
0
–5
–3
–1
1
1 2 3 4 5
Galantamina 8 mg/dGalantamina 16 mg/dGalantamina 24 mg/dPlacebo
†
†
Funcionalidad: ADCS-ADL3
Galantamina
*P<.05; †P<.01; ‡P≤.001.CIBIC-Plus = Clinician's Interview-Based Impression of Change with caregiver input; ADCS-ADL = Alzheimer's Disease Cooperative Study – Activities of Daily Living inventory.
1. Winblad B, et al. Neurology. 2001;57:489-495.1. Winblad B, et al. Neurology. 2001;57:489-495. 2. 2. Corey-Bloom J, et al. Int J Geriatr Psychopharmacol. 1998;1550:55-65Corey-Bloom J, et al. Int J Geriatr Psychopharmacol. 1998;1550:55-65
3. 3. Tariot PN, et al. Neurology. 2000;54:2269-2276Tariot PN, et al. Neurology. 2000;54:2269-2276
Cognición: MMSE1
Donepezilo
–2.5
–2.0
–1.5
–1.0
–0.5
0
0.5
1.0
Donepezilo
Placebo
Semanas52362412
‡
0 LOCF
‡
*‡
Los IChEs retrasan modestamente la evolución de síntomas cognitivos en EA leve-moderada
Cam
bios
pro
med
ios
en
ADAS
-Cog
des
de e
l Ba
sal
Declinación en puntaje de ADAS-Cogbasado en la historia natural depacientes no tratados con EA moderada*
-6
0
6
12
180 6 12 14 26 38 50 62 74 85 98
Mejoría
Deterioro
n =133Rogers SL, et al. Neurology 1998; 50 (1):136-145Rogers SL, et al. Neurology 1998; 50 (1):136-145
* Stern RG, et al, Am J Psychiatry 1994;151:390-396* Stern RG, et al, Am J Psychiatry 1994;151:390-396
Rogers SL, et al. Neurology 1998; 50 (1):136-145Rogers SL, et al. Neurology 1998; 50 (1):136-145
* Stern RG, et al, Am J Psychiatry 1994;151:390-396* Stern RG, et al, Am J Psychiatry 1994;151:390-396
Frecuencia de síntomas psicológicos y conductuales en la evolución de la demencia de EA
Jost BC, Grossberg GT. J Am Geriatr Soc. 1996;44:1078-1081Jost BC, Grossberg GT. J Am Geriatr Soc. 1996;44:1078-1081
Meses Antes/Después de Diagnóstico
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30
Frec
uenc
ia (%
de
Paci
ente
s)
100
80
60
40
20
0
Agitación
Alteración RitmoDiurno
IrritabilidadConducta motora aberrante
Agresividad
Alucinaciones
Cambio Humor Socialmente
Inaccesible
DelusionesSexualmente InapropriadoAcusatorio
Ideación Suicida
Paranoia
Depresión
AnsiedadAislamiento Social
Efectos de Galantamina, según dosis sobre la conducta en EA leve-moderada
*p<0.05 vs. placebo; N=978
Tariot PN, Solomon PR, Morris JC, et al. Neurology. 2000(June 27); 54(12):2269-2276Tariot PN, Solomon PR, Morris JC, et al. Neurology. 2000(June 27); 54(12):2269-2276
Cam
bios
en
punt
aje
NPI
des
de e
l ba
sal
Mejoría
Deterioro
Basal 1 2 3 4 5
-2
-1
0
1
2
3
4
5
Tiempo (Semanas)
*
Placebo
Galantamina 8 mg/d
Galantamina 16 mg/d
Galantamina 24 mg/d
Incremento en la probabilidad de institutionalización por severidad de la enfermedad
Hauber AB, Gnanasakthy, Snyder EH, et al. Pharmacoeconomics. 2000(April);17(4):351-360Hauber AB, Gnanasakthy, Snyder EH, et al. Pharmacoeconomics. 2000(April);17(4):351-360
Prob
abili
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0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Leve(MMSE: 21-30)
Moderada(MMSE: 11-20)
Severa(MMSE: 0-10)
Severidad de EA
0.017
0.345
0.867
La declinación funcional es el principal predictor del tiempo para admisión en “casa de reposo”
Hatoum HT. et al. Journal of Medical Economics 2009;12:98–103Hatoum HT. et al. Journal of Medical Economics 2009;12:98–103
La declinación funcional y conductual incrementan la “carga de cuidador”, la cual se puede aliviar
Mohamed S. et al. Am J Geriatr Psychiatry2010;18:917–927Mohamed S. et al. Am J Geriatr Psychiatry2010;18:917–927
a: p < 0.001 , b: p < 0.01 , c: p < 0.0001 a: p < 0.001 , b: p < 0.0001 , c: p < 0.01
Monoterapia con Memantina en EA Moderada a Severa: Eficacia
Reisberg B,et al. N Engl J Med. 2003;348:1333-1341. Reisberg B,et al. N Engl J Med. 2003;348:1333-1341.
Dife
renc
ia e
n p
un
taje
s
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4 12 28
Semanas
Memantina Placebo
0 End Point
(LOCF)
P=.002 P<.001*P<.001*P=.068
Cognition: SIB
4 12 28
Semanas
0 End Point
(LOCF)
-7
-5
-4
-3-2
-10
1
-6Memantina Placebo
P=.003 P=.02*P=.106*P=.145
ADCS-ADL19
Porc
enta
je d
e Pa
cien
tes
Puntaje global CIBIC-Plus
Mejoría Deterioro
No Cambio
Memantina Placebo
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 3 4 5 6 7
CIBIC-Plus
**
* *** *
*
Mejoría de sintomas conductuales con Rivastigmina en EA M-S: Cambios en NPI-NH desde el basal
-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.5
0
Agitación
Irritabilidad
Ansiedad
Conducta Motora AberranteApatía
DepresiónDelusiones
Desinhibición
AlucinacionesEuforia
Conducta nocturna
Apetito
Cam
bios
pro
med
ios
en N
PI-N
H
desd
e el
Bas
al
*p<0.05 vs. baseline; **p<0.001 vs. baseline; Baseline MMSE = 9.2; OC analysis; N=98
Anand R, Kourmaras B, Hartman RD. Neurobiol Aging. 2000;21:S220Anand R, Kourmaras B, Hartman RD. Neurobiol Aging. 2000;21:S220
Mejoría
Estudio a 26 semanas en “casa de reposo”
La declinación funcional puede ser retrasada por IChE
Wattmo C. et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2011;25:63–72Wattmo C. et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2011;25:63–72
Mayores dosis de IChE retrasan la admisión a “casa de reposo” al retrasar la declinación funcional
Wattmo C. et al. The gerontologist 2011;51:17–27Wattmo C. et al. The gerontologist 2011;51:17–27
Agenda
• El costo de las demencias, asumido por las familias.
• Demencia involucra, trastorno de “funcionalidad”.
• EA y el impacto de la “declinación funcional”.
• La “declinación funcional” con altas dosis de donepezilo.La “declinación funcional” con altas dosis de donepezilo.
• La “declinación funcional” con altas dosis de rivastigmina.
Efectos de Donepezilo 10 mg sobre la conducta en pacientes en “casa de reposo” a las 24 semanas
MejoríaPlacebo (N=105)
Donepezil (N=103)
Cam
bios
pro
med
ios
desd
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bas
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ms
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*
Basal
Deterioro
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
*p<0.05 vs. placebo, análisis secundario ITT, análisis LOCF
Tariot PN, Cummings JL, Katz IR, et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1590-1599Tariot PN, Cummings JL, Katz IR, et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1590-1599
Beneficios del tratamiento regular y continuo:Retraso en el ingreso a “casa de reposo”
Geldmacher DS, et al. J Am Geriatr Soc. 2003;51(5 Suppl Dementia):S289-S295.Geldmacher DS, et al. J Am Geriatr Soc. 2003;51(5 Suppl Dementia):S289-S295.
Tiempo promedio para primer ingreso a “casa de reposo”
Meses
Exposición a dosis máximas: Donepezilo (n=310) 66.1
Exposición a dosis limitadas: Donepezilo (n=113) 44.7Exposición a dosis limitadas: Donepezilo (n=113) 44.721.4
Meses de
retraso
0 10 20 30 40 50 60 70
El tratamiento continuo con donepezilo 10 mg puede retrasar el tiempo para el ingreso a una “casa de reposo” motivado por
demencia, por aproximadamente 2 años
*P=.03; análisis LOCF ; n=394
Tariot P, et al. JAMA. 2004;291:317-324. Tariot P, et al. JAMA. 2004;291:317-324.
ADCS-ADL19 CIBIC-Plus
Cam
bios
pro
med
ios
desd
e el
bas
al
en P
unta
je d
el A
DCS
-AD
L 19
Deterioro
n = 198 198 190 185 181 172 198
n = 197 195 182 170 163 152 197
P=.03P=.02P=.03P=.02P=.01P=.03 Mejoría
-4.0-3.5
-3.0-2.5
-2.0-1.5
-1.0-0.50.00.5
1.0
Memantina
Placebo Porc
enta
je d
e Pa
cien
tes
Mejoría Deterioro
Puntaje Global CIBIC-Plus
Placebo +Donepezilo (n=196)
Memantina+Donepezilo (n=198)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 3 4 5 6 7
No Cambio
0 4 8 12 18 24 End Point(LOCF)
Semanas de tratamiento
Terapia de combinación Memantina/Donepezilo 10 mg en EA Moderada-Severa: Eficacia
Medidas de eficacia primaria en Donepezilo 23 mg en EA Moderada-Severa
Farlow MR. et al. Clin Ther 2010;32:1234–1251Farlow MR. et al. Clin Ther 2010;32:1234–1251
Cognición: SIB CIBIC-Plus
Farlow MR. et al. Clin Ther 2010;32:1234–1251Farlow MR. et al. Clin Ther 2010;32:1234–1251
Medidas de eficacia secundaria en Donepezilo 23 mg en EA Moderada-Severa
ADCS-ADL Cognición: MMSE
Mediciones de seguridad en donepezilo-altas dosis
Farlow MR. et al. Clin Ther 2010;32:1234–1251Farlow MR. et al. Clin Ther 2010;32:1234–1251
Agenda
• El costo de las demencias, asumido por las familias.
• Demencia involucra, trastorno de “funcionalidad”.
• EA y el impacto de la “declinación funcional”.
• La “declinación funcional” con altas dosis de donepezilo.
• La “declinación funcional” con altas dosis de rivastigmina.La “declinación funcional” con altas dosis de rivastigmina.
Algunos beneficios del tratamiento de EA Moderada-Severa
Conducta
Funcionalidad
Cognición
Bienestar físicoy
Psico-social
Reduce carga delcuidador
Beneficio farmaco-
económico
Mejoría deconducta
Efectos de Rivastigmine en EA Severasobre la conducta: Basal
Edwards, et al: Clin Drug Invest 2005; 125(8) 507-515Edwards, et al: Clin Drug Invest 2005; 125(8) 507-515
n=43
n=36
n=62
n=55
n=36
n=72
Edwards, et al: Clin Drug Invest 2005; 125(8) 507-515Edwards, et al: Clin Drug Invest 2005; 125(8) 507-515
Efectos de Rivastigmine en EA Severasobre la conducta: Semana 52
El estudio OPTIMA en la declinación funcional y cognitiva de EA leve-moderada con Rivastigmina a altas dosis
Cummings J. et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2012;33:341–353Cummings J. et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2012;33:341–353
Medidas de eficacia primaria en Rivastigmina-altas dosis: Evaluación funcional (ADCS-IADL) y cognición (ADAScog)
OPTIMA (OPtimising Transdermal Exelon In Mild-to-moderate Alzheimer’s disease)
Menor declinación en ADCS-IADL a las semanas
16, 24, 32 y 48 en el grupo Exelon-Patch 15
Menor declinación en ADAScog, pero significativo
a la semana 24 en el grupo Exelon-Patch 15
Mayores dosis de rivastigmina mantienen actividades funcionales complejas de interacción social
Cummings J. et al. Poster presentado en AAIC-Vancouver,Canada, July 14-19, 2012Cummings J. et al. Poster presentado en AAIC-Vancouver,Canada, July 14-19, 2012
Cummings J. et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2012;33:341–353Cummings J. et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2012;33:341–353
Medidas de eficacia secundaria en Rivastigmina-altas dosis: Funciones ejecutivas (TMT A y B) y conductual (NPI-10 y NPI-D)
Eventos adversos mas frecuentes con altas dosis, pero disminuyen en el tiempo, sobre todo nauseas, vómitos y eritema
Cummings J. et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2012;33:341–353Cummings J. et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2012;33:341–353
No olvide, recomendaciones para familia y cuidadores
• Problemas relacionados a seguridad:
– Ambiente doméstico.
– Conducción vehicular.
– Adherencia a la medicación.
– Explotación financiera.
– Abuso del cuidador.
• Atienda necesidades futuras: Planificación financiera, voluntades
anticipadas, poderes notariales, protección legal (interdicción).