Dolor Pélvico por Endometriosis Manejo Médico Dr. Víctor M. Whizar-Lugo .
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Dolor Pélvico por EndometriosisDolor Pélvico por EndometriosisManejo MédicoManejo Médico
Dr. Víctor M. Whizar-Lugo
www.anestesia-dolor.org
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Dolor Pélvico CrónicoDolor Pélvico Crónico
• Los ginecólogos reconocen a las mujeres con dolor pélvico crónico como un grupo de pacientes de difícil manejo, con resultados poco satisfactorios.
• Las mujeres con dolor pélvico crónico incluyen dispauremia, alteraciones del humor, del estilo de vida, y estrés emocional severo.
Selfe S. Chronic gynaecological pain: an exploration of medical attitudesPain 1998;77:215-225
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Dolor Pélvico CrónicoDolor Pélvico Crónico
• !En el proceso de ser médicos las actitudes son requeridas por el deseo de aprobación y aceptación de nuestros colegas!
• La adquisición de actitudes apropiadas es mandatoria en el manejo integral de las pacientes con dolor crónico pélvico.
Pain 1998;77:215-225
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Dolor Pélvico por EndometriosisDolor Pélvico por Endometriosis
OBJETIVOS DE ESTA CHARLA• Causas de dolor pélvico• Diagnóstico diferencial• Mecanismos algológicos en la
endometriosis• Manejo médico
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Definición de Dolor Pélvico CrónicoDefinición de Dolor Pélvico Crónico
• Dolor recurrente o constante• Localizado en la parte inferior
del abdomen• Con duración de seis o más
meses• Prevalencia de 15 % en mujeres
entre 18 y 50 añosCampbell F, Collett BJ. Chronic pelvic pain. Brit J Anaesth 1994Mathias SD. Chronic pain prevalence. Obstet Gynecol 1966
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Diagnóstico Diferencial del Dolor Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en MujeresPélvico Crónico en Mujeres
• Enfermedades gastrointestinales–Constipación–Síndrome de colon irritable–Diverticulitis y diverticulosis–Divertículo de Meckel–Cáncer
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Diagnóstico Diferencial del Dolor Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en MujeresPélvico Crónico en Mujeres
• Patología genitourinaria–Cistitis intersticial–Disinergia vesical–Uretritis crónica–Cáncer
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Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en MujeresDiagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en Mujeres
• Enfermedades miofasciales y neurológicas– Fascitis– Espasmo muscular– Atrapamientos nerviosos– Hernias
• Patología esquelética– Escoliosis– Discopatía L1-L2– Espondilolistesis– Osteitis púbica
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Diagnóstico Diferencial del Dolor Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en MujeresPélvico Crónico en Mujeres
• Alteraciones psicológicas–Somatización–Disfunción psicosexual–Depresión
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Causas de Dolor Pélvico Crónico en MujeresCausas de Dolor Pélvico Crónico en Mujeres
• ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS– Afecta al 10% de las mujeres en edad fértil.– Tiene prevalencia de 20-50% en las mujeres
infértiles en edad reproductiva.• Enfermedad inflamatoria pélvica• Espasmo muscular pélvico• Cáncer ginecológico• Patología Vascular• Enfermedades vulvovaginales• Falla del desarrollo de los conductos
paramesonéfricos• Dolor crónico sin causa aparente
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EndometriosisEndometriosis
Es la presencia de células endometriales fuera de la
cavidad uterina, que al parecer aparecen debido a una
menstruación retrógrada
Sampson J. Amer J Obstet Gynecol 1927;14:422-469
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Dolor Pélvico por EndometriosisDolor Pélvico por EndometriosisCuadro ClínicoCuadro Clínico
• Durante la menstruación– Inicia días o inmediatamente antes de la menstruación– Se incrementa durante el tiempo de mayor sangrado
menstrual– Puede presentarse en la cicatriz de cesarea previa– Dolor lumbar
• Durante las relaciones sexuales– Resultado de implantes endometriósicos en la pared
pélvica con infiltración peritoneal y tejido cicatricial
• Continuo– Debido a colección de sangre menstrual en la cavidad
abdominal con inflamación peritoneal. Puede haber implantes ováricos, intestinales , uterinos, o apendiculares
• Dolor lumbar– Implantes endometriales en colon y recto
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Ubicación del Dolor PélvicoUbicación del Dolor Pélvico
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Las Tres GraciasLas Tres GraciasRubens 1639Rubens 1639
Registro Algológico
• Sitio• Frecuencia• Intensidad• Irradiaciones• Factores que lo
modifican• Factores que lo
alivian• Estado de ánimo• Fármacos/Dosis• Analgesia• Efectos secundarios
El ibuprofen no me ayuda mucho
Mi dolor mejora con
sundilac!Pobrecitas!
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Dolor Pélvico por EndometriosisDolor Pélvico por EndometriosisMecanismos AlgogénicosMecanismos Algogénicos
• Liberación de prostaglandinas en el líquido peritoneal.
• Irritación química peritoneal por los productos menstruales.
• Cambios locales por el endometrioma.
• Daño neural por tejido cicatricial cercano a los implantes endometriales.
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Quemokinas, Inflamación, Endometriosis y Analgesia Quemokinas, Inflamación, Endometriosis y Analgesia
• Las quemokinas (RANTES y MCP-1) promueven un estado proinflamatorio en el tejido endometrial que facilita endometriosis.
• El Factor Nuclear κκB (NF- κ κB) media al gen que regula RANTES.
• NF- κκB es un blanco potencial para el tratamiento de la endometriosis.
RANTES (Regulated on Activation, Normal T cells Expressed and SecretedMCP-1 (Monocite Chemoattractan Protein)
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Estado Pro-Inflamatorio en la EndometriosisEstado Pro-Inflamatorio en la Endometriosis
• Producción aumentada de quemokinas– RANTES• Estroma celular endometriósico• Macrófagos peritoneales• Correlación con la severidad
–MCP-1• Tejido endometriósico
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Estado Pro-Inflamatorio en la EndometriosisEstado Pro-Inflamatorio en la Endometriosis
• La vía del NF- κ κB está involucrada en la inducción de la expresión genética de: – RANTES– TNFα
– IL-1ϐ, IL-6
–MCP-1
J Clin Endocrinol Metabol 2003Mol Human Reprod 2000Reproduction 2001
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Tratamiento Médico AnalgésicoTratamiento Médico Analgésico
• Analgésicos anti inflamatorios no esteroideos
• Opioides• Hormonales
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Moléculas que Bloquean la Vía del FN-Moléculas que Bloquean la Vía del FN-κκBB
Hormonales
• Progesterona• Medroxiprogesterona• Danazol• Anticonceptivos• Agonistas de la
Hormona Liberadora de Gonadotropina
• Gonadotropinas• Inhibidores de
aromatasa
No Hormonales
• AINES– Aspirina– Diclofenaco– Naproxeno– Celecoxib– Rofecoxib– Sundilac
Moléculas que Bloquean la Vía del NF-Moléculas que Bloquean la Vía del NF-κκBB
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Papel de las Quemokinas en la EndometriosisPapel de las Quemokinas en la Endometriosis
RANTESRANTESMCP-1MCP-1
Estado Pro Estado Pro inflamatorioinflamatorio
Algunos AINES modifican la respuesta de las quemokinas disminuyendo la producción de RANTES actuando sobre el gen que codifica el NF- κ κ B
Macrófagos
Peritoneales
DOLODOLORR
Estroma endometri
al
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Papel del Sundilac en el Tratamiento de la EndometriosisPapel del Sundilac en el Tratamiento de la Endometriosis
• Inhibidor no selectivo de ciclo-oxigenasa.
• Potencia analgésica y anti inflamatoria.
• Aprobado para:– Osteartritis– Artritis reumatoidea– Espondilitis anquilosante– Artritis reumatoide juvenil– Trastornos periarticulares– Atritis gotosa aguda– Lumbago
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Actividad del FN-Actividad del FN-κκB en extractos de B en extractos de células endometriósicas células endometriósicas y células de estroma endometrial ectópicoy células de estroma endometrial ectópico
Actividad basal del FN-κBSundilac disminyó la
actividad basal del FN-κBTNFα aumentó la actividad
basal del FN-κB
J Clin Endocrinol Metab 2005
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Expresión inducida de RANTES en células endometriósicas y Expresión inducida de RANTES en células endometriósicas y del estroma endometrial ectópico tratadas con IL-1del estroma endometrial ectópico tratadas con IL-1ϐϐ o TNF o TNFαα
Pro
teín
a R
AN
TE
S (
pg/
mL
)
J Clin Endocrinol Metab 2005
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Papel del Sundilac en la EndometriosisPapel del Sundilac en la EndometriosisD
DDD
D
RANTESRANTESMCP-1MCP-1
Estado Pro Estado Pro inflamatorioinflamatorio
Sundilac modifica la respuesta de las quemokinas disminuyendo la producción de RANTES al actuar sobre el gen que codifica el NF-kB.
Macrófagos
Peritoneales
DOLODOLORR
Estroma endometri
al
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Habilidad Relativa de AINES en la Supresión de la Habilidad Relativa de AINES en la Supresión de la Activación del Activación del NF-kappaB.NF-kappaB.
Hacer la tabla buscar la referencia 21
Nombre farmacológico
Nombre comercial
Celecoxib Celebrex
Diclofenaco Volatren
Indometacina Indocid
Naproxeno Naxen
Sundilac Clinoril
Ibuprofeno Motrin
Aspirina Aspirina
Oncogene 2004;23:9247-57
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Manejo Alternativo del Pélvico por EndometriosisManejo Alternativo del Pélvico por Endometriosis
• Antiepilépticos• Antidepresivos• Opiodes• Acupuntura• Dieta– Café, frutas, verduras, avena,
lácteos
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Bloqueo Hipogástrico SuperiorBloqueo Hipogástrico Superior
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Manejo Analgésico del Dolor Pélvico por EndometriosisManejo Analgésico del Dolor Pélvico por Endometriosis
• Actitud médica positiva• Diagnóstico correcto• AINES• Hormonales• Antidepresivos• Opioides• Antiepilépticos• Opciones alternativas
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Las Tres GraciasLas Tres GraciasMi DOCTOR me apoya SIEMPRE
Mi dolor se curó Se ven
diferentes!