DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS

Dr. Jorge H Galetar Giovannini. 2008

INTRODUCCION

- EL DOLOR ABDOMINAL, ES UNA DE LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE CONSULTA EN URGENCIAS

- CASI LA MITAD DE LOS DOLORES ABDOMINALES QUEDAN SIN DIAGNOSTICO:

- Dolor abdominal inespecífico - DAI

MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR - Estímulos dolorosos: distensión o estiramiento - inflamación - isquemia - infiltración de nervios sensitivos- Tipo de dolor: dolor visceral - dolor parietal - dolor referido

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

DOLOR

TOPOGRAFIA INICIAL Y ACTUAL TIEMPO DE INICIO: Horas – Días - Semanas

FORMA DE INICIO : Súbita – Gradual - Lenta

IRRADIACION: Genitales-HD-HI-Espalda

TIPO DE DOLOR: Cólico leve - Cólico intermitente – Cólico continuo – Severo continuo

FACTORES QUE AGRAVAN: Movimientos – Inspiración - Alimentación

FACTORES QUE CALMAN: Reposo – Posición sentado – Alimentación - Vómito

LOCALIZACION

A y B: Línea media clavicular

C: Línea subcostal D: línea suprailíaca

1: HD 2: EPIGASTRIO 3: HE 4: VACIO DERECHO 5: MESOGASTRIO 6: VACIO IZQUIERDO 7: FID 8: HIPOGASTRIO 9: FIE

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO EPIGASTRIO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

•Colecistitis aguda •Ulcera duodenal perforada •Pancreatitis aguda •Hepatitis •Hepatomegalia congestiva aguda •Pielonefritis aguda •Angina de pecho •Apéndice retrocecal •Pneumonia con reacción pleural •Cólico nefrítico

•Ulcus péptico •Esofagitis •Perforación gástrica •Infarto de miocardio •Pancreatitis aguda •Neumonía con reacción pleural

•Perforación de colon

•Rotura de bazo •Ulcera gástrica perforada •Pancreatitis aguda •Neumonía con reacción pleural •Pielonefritis aguda •Cólico nefrítico

•Infarto agudo de miocardio

CENTRAL (PERIUMBILICAL) CUADRANTE INFERIOR DERECHO CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

•Obstrucción intestinal •Hernia estrangulada•Diverticulitis aguda

•Trombosis mesentérica •Aneurisma aórtico complicado

•Pancreatitis aguda

•Uremia •Cetoacidosis diabética •Angor intestinal

•Salpingitis aguda

Apendicitis •Hernia inguinal estrangulada•Ileitis regional •Adenitis mesentérica •Ciego perforado

•Cálculo ureteral • Pielonefritis •Hidronefrosis •Retención urinaria•Epididimitis•Torsión de testículo

•Absceso de psoas

•Salpingitis aguda •Rotura de folículo •Embarazo ectópico roto•Quiste ovárico complicado

Divertculitis sigmoidea •Colitis isquémica•Hernia inguinal estrangulada

•Cálculo ureteral•Pielonefritis •Hidronefrosis•Retención urinaria•Epididimitis•Torsión de testículo

• Absceso de psoas

•Salpingitis aguda•Rotura de folículo•Embarazo ectópico roto•Quiste ovárico complicado

CAUSAS EXTRABDOMINALES DE DOLOR ABDOMINAL

Torácicas: Infarto agudo de miocardioPericarditisMiocarditis/endocarditisNeumonía basalNeumotóraxInfarto pulmonarRotura de esófago

MetabólicasInsuficiencia suprarrenalHiperparatiroidismoUremiaCetoacidosis diabéticaPorfiria aguda intermitenteHiperlipoproteinemia

TóxicasIntoxicación por plomoPicadurasDeprivación de opiáceos

HematológicasCrisis hemolíticasLeucemia agudaHemocromatosis

NeurológicasHerpes zosterTabes dorsal

SIGNOS Y SINTOMAS ACOMPAÑANTES

FIEBRE: es signo de alarma NAUSEAS Y/O VOMITOS DIARREA ESTREÑIMIENTO SINTOMAS GENITOURINARIOS ANOREXIA: apendicitis ICTERICIA PIROSIS SINCOPE

ANTECEDENTES PERSONALES

- EDAD y SEXO - HABITOS: Alcohol, drogas (abstinencia de opiáceos) - DOLOR ABDOMINAL PREVIO - CIRUGIA ABDOMINAL PREVIA - ENFERMEDADES PREVIAS: Hernias, Ulcus, Colélitiasis, nefrolitiasis, IAM, diabetes, neoplasias - INGESTA DE FARMACOS O ALIMENTOS - FUR (Fecha de última regla), embarazo

EXAMEN FÍSICO

- CONSTANTES (temperatura, tensión sanguínea, frecuencia cardiaca, respiración)

- GRAVEDAD DEL CUADRO (shock, intensidad de dolor)

- SITUACION HEMODINAMICA (estable o inestable)

- DESCARTAR PATOLOGIA CORONARIA (si dolor en epigastrio y factores de riesgo cardiovascular, realizar ECG)

- COLOR DE LA PIEL - HIDRATACIÓN - COLOR DE HECES Y ORINA - AUSCULTACIÓN, PALPACIÓN Y PERCUSIÓN - TACTO RECTAL

•Palpación superficial: se apreciará la existencia de zonas de hiperestesia cutánea. •Palpación profunda: Buscamos la existencia de organomegalias (hígado, bazo, riñón) , de masas ( hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas , hernias y localización del dolor.•Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritación peritoneal y aparece en cuadros que suelen requerir cirugía urgente. Es de suma importancia diferenciarla de la contractura voluntaria, que se modifica durante la exploración, a veces es difícil diferenciarla sobre todo en niños, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc. •Signo de Murphy: Valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiración profunda, produciéndose la interrupción de la respiración por dolor agudo a ese nivel, debido al descenso del diafragma que desplaza al hígado y a la vesícula inflamada. •Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilíaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda. •Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda. También es indicativo de apendicitis aguda.

•Signo de Cope o del dolor contralateral: Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es intraabdominal , se exacerba el dolor en la zona afecta ; en cambio si es un dolor referido (por ejemplo torácico), no se modificará.

•Signo del psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce por irritación del músculo psoas en procesos retroperitoneales.

•Signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación interna y externa, produciéndose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos, etc.

•Maniobra de San Martino: Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatación del esfínter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional. Elimina la contractura voluntaria

•Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor abdominal. Se explora la próstata y vesículas seminales, útero; se buscarán masas rectales, ocupación del fondo de saco de Douglas y exacerbación del dolor a la presión. Es importante observar al retirar el guante las características de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas.

•Tacto vaginal: Exploramos el útero y anejos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpación del cuello, etc. Es importante realizar una exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

HEMOGRAMA: Leucocitos-Formula-Hb-Hto-Plaquetas

BIOQUIMICA: Glucemia-Urea-Creatinina-Ionograma-Transaminasas (colecistitis aguda)-Amilasemia (sospecha de pancreatitis)-Bilirrubina (ictericia obstructiva)-PCR-Procalcitonina (es el marcador mas especifico y precoz de sepsis, pancreatitis necrotizante infectada o estéril)-Coagulación (preoperatorio, enfermos anticoagulados)CK-Troponina (sospecha de IAM)

SEDIMENTO: Leucocitos (pielonefritis aguda)-Hematíes (cólico nefrítico)-Amilasuria (para el diagnostico de pancreatitis aguda con amilasemia normal)-Test de embarazo (paciente en edad fértil)

- Rx: Tórax AP, L -Abdomen simple, en bipedestación (para confirmar

obstrucción intestinal) y lateral (detecta niveles hidroaéreos o neumoperitoneo en HD)- ECG: (para descartar IAM en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, ancianos o diabéticos)- ECOGRAFIA: para valorar patología biliar y pancreática, apendicitis aguda, origen ginecológico, invaginacion intestinal, patología nefrourológica, rotura visceral, hemoperitoneo, coleccione sintraabdominales, aneurisma de aorta, neumoperitoneo - TAC: para valorar cuadros abdominales agudos que no se diagnosticancon la ECO Oclusión intestinal Oclusión intestinal Neumoperitoneo

RxAbdomen en decúbito RxAbdomen en bipedestación Rx tórax en bipedestación

DIAGNÓSTICODOLOR GEA CNA HEPATO

BILIARRAO PANCREATITIS APENDICI

TIS

Sitio inicial Peri-umbilical Zona lumbar EpigastrioHD

Hipogastrio Epigastrio Epigastrio

Sitio actual Peri-umbilical Zona lumbarFlanco DHipogastrio

EpigastrioHD

Hipogastrio Epigastrio FID

Tiempo de inicio HorasDías

Horas DíasHoras

Horas HorasDías

Horas

Forma de inicio Lenta Súbita BruscaGradualLenta

Lenta GradualLenta

GradualLenta

Irradiación No Genitales HDEscápula derecha

No En cinturón a HD, HI y espalda No

Tipo de dolor Cólico intermitente

Cólico continuo Cólico intermitente Continuo ContinuoCólico

Continuo

GEA CNA HEPATOBILIAR RAO PANCREATITIS APENDICITIS

Agravan Ingesta Ingesta liquida

IngestaInspiración

Ingesta Ingesta MovimientosTos

Calman Ayuno No Ayuno No Posición sentado Reposo

Localización Inespecífica Vacio DVacio IFIDEspalda

HDEpigastrio

Hipogastrio HDEpigastrioH I

FIDPeri-umbilical

Signos y síntomas acompañantes

NauseasVómitosDiarreaFiebre

NauseasVómitos

NauseasVómitosFiebreIctericia

No Vómitos NauseasVómitosFiebreAnorexia

Antecedentes Personales

No Litiasis renal VHB-VHCAlcoholLitiasis Biliar

Prostatismo AlcoholLitiasis Biliar

Predisposición familiar ?10-29 años

Examen físico FiebreDeshidratación

PPL FiebreAfectación por dolorIctericiaColuria, acolia

Afectación por dolorGlobo vesical

Afectación por dolor Tacto rectal dolorosoDefensa en FID

Signos especiales No No Murphy + No CullenGrey-Turner

Blumberg +RovsingPsoas

Exámenes complementarios

LeucocitosisIonogramaUreaRx

SedimentoRxECO

LeucocitosisBilirrubinaTransaminasasECO

Sedimento LeucocitosisGlucemiaAmilasemiaAmilasuriaLDH - AST

LeucocitosisECOTAC

OTRAS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

Patología urinaria (pielonefritis aguda, retención aguda de orina,

cólico nefrítico, absceso perirrenal) Oclusión intestinal Hernias IAM (infarto agudo de miocardio) Rotura de aneurisma abdominal EII (enfermedad inflamatoria intestina) Patología ginecológica (embarazo ectópico, enfermedad pélvica

inflamatoria (EPI), salpingitis aguda, torsión o rotura de quiste de ovario)

Hematoma del músculo recto anterior Intoxicación por metales pesados Picadura de araña viuda negra Isquemia mesentérica Dengue Parasitosis (helmintos y protozoos intestinales)

BIBLIOGRAFIA

Dombal F.T. De, Diagnostico de dolor abdominal agudo. Barcelona: Salvat, 1984. García Cabezudo J., et al. Dolor abdominal agudo en emergencias gastrointestinales. En:

Montoro M.A. editor. Principios básicos de gastroenterología. Jarpyo ed. Madrid, 2002. Gallagher John E., Urgencias gastrointestinales,. Tintinalli Judith E., editor. En: Medicina

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