FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO

La Fobia Especifica a Vomitar (SPOV), tambiénconocida como Emetofobia, es un miedo intenso eirracional a vomitar (Sigurdsson y Snaebjarnardottir,2014). La SPOV es un trastorno de ansiedad poco co-nocido y relativamente poco estudiado en cuanto asu etiología, características clínicas y tratamiento(Sigurdsson y Snaebjarnardottir, 2014; Ahlen, Ed-berg, Di Schiena y Bergstom, 2014; Maack, Deacon

y Zhao, 2013; Faye, Gawande, Tadke, kirpekar yBhave, 2013; Scaduto, Bongiorno y Savio, 2011; Gra-ziano, Callueng y Geffken, 2010; Boschen, 2007;Veale y Lambrou, 2006). La Emetofobia puede incluirmiedo a vomitar en público, observar vómito, ver laacción de vomitar, o miedo a sentir náuseas (Fayeet al., 2013). Estos temores pueden ser disparadostanto por estímulos internos como externos, porejemplo, al ver otra persona vomitando, al sentirnáuseas, o por preocupaciones relacionadas a la co-mida (por ejemplo, por la posibilidad de que esta seencuentre contaminada o en mal estado). La mayoríade las personas con SPOV suelen evitar estímulos

Revista Argentina de Clínica Psicológica2019, Vol. XXVIII, N°4, 325-338DOI: 10.24205/03276716.2019.1100

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“SOMEONE COuLD BE SICk”. COGNITIVE BEhAVIOuR ThERAPy FOR

A SPECIFIC PhOBIA OF VOMITING (EMETOPhOBIA): A STuDy CASE

Matías Emilio Salgado

Resumen

La fobia específica a vomitar (SPOV), también conocida como Emetofobia, se trata de un miedointenso e irracional a vomitar. La SPOV es un trastorno de ansiedad poco conocido y relativamentepoco estudiado en cuanto a su etiología, características clínicas, y tratamiento. Este trabajo presentael tratamiento de una mujer de 40 años con SPOV desde su infancia, el cual interfería su vida cotid-iana. Siendo supervisado por expertos, un Psicólogo Clínico en entrenamiento condujo untratamiento Cognitivo Conductual focalizado en la SPOV basado en el modelo de tratamiento deVeale (2009). El tratamiento incluyó la implementación de la formulación conjunta del caso, exposi-ción en vivo dentro y fuera del consultorio, reescritura imaginaria, y reestructuración cognitiva. Paramedir la eficacia del tratamiento se utilizaron distintas escalas. Los resultados respaldaron a la Ter-apia Cognitiva Conductual focalizada en la SPOV como un tratamiento satisfactorio para una pa-ciente con emetofobia, la cual presentó cambios clínicamente significativos.

Palabras clave: Terapia cognitiva conductual, terapia cognitiva, emetofobia, fobia a vomitar.

Abstract

Specific phobia of vomiting (SPOV), also known as Emetophobia, is an intense, irrational fearof vomiting. SPOV is a little-known anxiety disorder, and is relatively understudied with respect toits aetiology, clinical features, and treatment. This paper presents the treatment of a 40-year-oldwoman with SPOV since childhood, which interfered in her everyday life. A SPOV-focused CognitiveBehaviour Treatment based on Veale’s (2009) treatment model was conducted by a Clinical Psy-chologist in training with the supervision of an expert. Treatment included implementation of sharedformulation, indoors and outdoors in-vivo exposure, imaginary re-scripting, and cognitive restruc-turing. For measurement of the efficacy of the treatment several scales were used. The results sup-ported that Cognitive Behaviour Therapy for SPOV was a satisfactory treatment for a patient withemetophobia who presented clinically significant change.

Key words: Cognitive behaviour therapy, cognitive therapy, emetophobia, vomit phobia, pho-bia of vomiting.

Recibido: 01-04-17 | Aceptado: 05-08-17

Buenos Aires University, Argentina.E-Mail: salgadomatias@psi.uba.arREVISTA ARGENTINA DE CLÍNICA PSICOLÓGICA XXVIII p.p. 325-338 © 2019 Fundación AIGLÉ.

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“ALGUIEN PODRÍA VOMITAR”. TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL PARA UNA FOBIA ESPECÍFICA A VOMITAR

(EMETOFOBIA): UN CASO DE ESTUDIO

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relacionados a vomitar, de esa manera evitan comercierto tipo de comidas, hacer ejercicio intenso, o in-gerir de alcohol (Maack et al., 2013; Van hout & Bou-man, 2012; Veale & Lambrou, 2006). La Emetofobiaes considerada un problema crónico con inicio tem-prano (Lipsitz, Fyer, Paterniti y klein, 2001), y suelegenerar significativo malestar e incapacidad en dife-rentes áreas de la vida, tales como en la laboral, so-cial y familiar (Maack et al., 2013; Leite, Vicentini,Dos Santos Neves y Rodriguez Torres, 2010). Encomparación con otro tipo de fobias, las personascon SPOV suelen estar significativamente limitadasdebido a sus niveles de comportamiento evitativo,por ejemplo, pueden evitar o interrumpir embarazosdeseados, tener un peso significativamente menoral saludable debido a restricciones con la comida, oevitar procedimientos médicos necesarios (Veale yLambrou, 2006). Al mismo tiempo, en comparacióncon otras fobias específicas y trastornos de ansie-dad, los clínicos suelen considerar a la Emetofobiacomo más difícil de tratar y diferente en cuanto a supsicopatología (Veale, 2009).

una proporción más bien pequeña de la poblacióndesarrolla SPOV, y existe muy poca evidencia de suetiología (Veale, Murphy, Ellison, kanakam y Costa,2013). La mayoría de los estudios describen predomi-nancia en mujeres, inicio temprano y curso crónico(Leite, et al. 2010). No se conocen las tasas de preva-lencia en niños (Graziano, Callueng y Geffken, 2010).Los diagnósticos diferenciales más importantes son:Trastorno de Pánico con Agorafobia, Ansiedad Social,Anorexia Nerviosa, y Trastorno Obsesivo-Compulsivo(Faye, et al. 2013; Leite, et al. 2010).

Los estudios aleatorizados y controlados, y los pro-tocolos de tratamiento para la SPOV son escasos -siendo las investigaciones sobre su tratamientoprincipalmente estudio de casos-. En la literatura ac-tual, los abordajes descriptos más utilizados son las te-rapias basadas en la exposición (Maack et al., 2013;kobori, 2011; Leite et al., 2010). A pesar de que la in-vestigación en el área todavía sea limitada, los estudiosdisponibles sugieren que la Terapia Cognitivo-Conduc-tual (TCC) parece ser, en cierta medida, un abordajeefectivo (Paulus y Norton, 2016; Leite, et al. 2010; Gra-ziano, et al. 2010). Sin embargo, en cuanto al protocolode tratamiento, no se conoce si la Emetofobia respondea la exposición tanto como si lo hacen otras fobias es-pecíficas, y al mismo tiempo se sugiere que otras inter-venciones -tal como la reescritura de eventos adversostempranos relacionados con vomitar- juegan un papelimportante en el tratamiento (Veale, Murphy, Ellison,kanakam y Costa, 2013). Comparado con grupos con-trol, Veale, Murphy, et al. (2013) encontraron que laspersonas con SPOV valoraban sus recuerdos relacio-nados a vomitar como más angustiantes y eran máspropensos a asociar estas memorias con consecuen-cias aversivas. A su vez, las personas suelen identificarsu imaginería muy conectada a un significado particu-lar, por lo tanto, las experiencias tempranas aversivas

poseen una conexión directa para representar materialemocionalmente cargado (Veale & Neziroglu, 2010,holmes y Mathews, 2005; Vrana, Cuthbert & Lang,1986; kosslyn, Brunn, Cave & Wallach,1985). Estos ha-llazgos respaldarían el uso de la reescritura imaginariade recuerdos aversivos con el fin de poder ubicar esasmemorias en su contexto y para defusionarlas de susasociaciones actuales. La reescritura imaginaria ha pro-bado ser igual de efectiva que la exposición en vivo tra-dicional a la hora de reducir tanto el miedo como laevitación conductual en las fobias específicas. Se en-contró que aquellos tratamientos Cognitivos-Conduc-tuales que combinaron ambos procedimientos fueronen cierta medida más efectivos para una amplia gamade trastornos (Brockman & Calvert, 2016; hirsch & hol-mes, 2007; hunt & Fenton, 2007).

El objetivo principal de este estudio de caso fueel de describir un tratamiento Cognitivo-Conductualpara la emetofobia y su efectividad, ilustrando la im-plementación de la formulación conjunta, las expo-siciones en vivo -tanto dentro como fuera delconsultorio-, el trabajo de reescritura imaginaria, yla reestructuración cognitiva.

REPORTE DEL CASO

Emma (nombre modificado preservar su identi-dad) es una mujer de 40 años de edad, Británica, detez blanca. Trabaja de manera part-time como ana-lista de datos. Emma está casada y es madre de doshijas de 7 y 5 años. Vive con su familia al sur de Lon-dres, Inglaterra. Emma desarrolló su fobia a vomitardesde que tenía “alrededor de 9 años” después dehaber visto a su hermano mayor vomitar frecuente-mente como producto de una enfermedad médicaque él padecía. Ella solicitó tratamiento psicológicoya que sentía que su emetofobia había “empeorado”desde hacía un año.

MOTIVO DE CONSULTA

Como principal motivo de consulta Emma seña-laba un miedo a que ella u otras personas vomitaran.Le disgustaba el sonido del acto de vomitar o ver vó-mito. Emma describía un persistente problema de in-tensa ansiedad en situaciones en las cuales “alguienpodría vomitar”, y de las cuales ella no podría esca-par fácilmente, por ejemplo, de una multitud, de untren lleno, una habitación repleta de gente, o un as-censor completo. Ella buscaba evitar estas situacio-nes, por ejemplo, dejando pasar el tren si estellegaba lleno, evitando viajar en subte, o utilizandolas escaleras si en el ascensor había mucha gente.Emma se anticipaba a ciertas situaciones preocu-pándose de que ciertos lugares a los que debía ir seencontraran llenos, y también por cómo volvería asu hogar cada vez que salía. No pensaba en ninguna

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consecuencia en particular en relación a quedarseatrapada en un lugar repleto -solamente que alguienpodría vomitar, que ella no sería capaz de escapar,y que no podría ir a ningún otro lugar en el que sién-tese segura. Si bien solía salir de su casa y tambiénse ocupaba de llevar a sus hijas fuera del hogar,hacía todo esto con ansiedad y preocupación. Almismo tiempo, no les permitía a sus hijas invitaramigos a su casa y evitaba los eventos en su colegio,ya que temía que alguno de los niños “podría vomi-tar”. Emma se encontraba hipervigilante a sus sen-saciones gastrointestinales y experimentaba levespero frecuentes dolores de estómago.

Emma se dio cuenta que estos problemas habíanempeorado “cerca de un año atrás” cuando empezóa sentirse en general más estresada debido a pro-blemas con sus vecinos. Ella notó que, a diferenciade otros momentos estresantes de su vida, de loscuales podía recuperarse fácilmente, esta vez su an-siedad -que se había incrementado- persistía.

Durante su infancia experimentó muchas vecesel hecho de ver a su hermano vomitar. Emma vivíaestos momentos como sumamente angustiantes. Asu vez, estas situaciones generaban mucha ansie-dad en su padre, quien solía “entrar en pánico” cadavez que ocurrían. Desde entonces, si Emma veía a al-guien vomitar luego pensaba en ello durante el restodel día y tenía en su mente una recurrente imagenque interferiría en su capacidad para concentrarse ydisfrutar de sus actividades.

Así mismo, su trabajo la exponía a informaciónsobre riesgos y amenazas potenciales para los ciu-dadanos de su ciudad, lo que llevaba a preocuparse,por ejemplo, sobre posibles ataques terroristas.Emma pensaba entonces que tanto ella como sushijas iban a ser víctimas de estos ataques si viajabanen transporte público. Ella notaba que su percepcióndel riesgo era mayor cada vez que se sentía ansiosa.

A su vez, durante el último año se encontrabamás “molesta” e irritable, y notaba que esto estabaimpactando en la relación con su marido.

Sus expectativas sobre el tratamiento eran las demanejar su fobia a vomitar de manera tal que pu-diera participar de los viajes escolares de sus hijas,disfrutar de salir afuera (por ejemplo de ir al teatro),y ser capaz de viajar en tren, o de subirse a un as-censor en el trabajo, más allá de que estos se en-cuentren llenos o no. Así mismo, como ella habíaplaneado unas vacaciones familiares que implicabantomar un vuelo, Emma quería superar sus preocupa-ciones por llegar a sentirse “atrapada” dentro delavión y, por lo tanto, ser capaz de viajar y disfrutarde sus vacaciones.

HISTORIA

Emma nació en Londres, Reino unido. Tiene doshijas, de 7 y 5 años. Emma está casada y vive junto

a su marido y a sus hijas en el Sur de Londres. ha te-nido siempre una muy buena relación con su familiay disfruta pasar tiempo con ellos. Refirió un buenrendimiento en el colegio con un desenvolvimientopromedio a nivel académico. Trabaja como analistade datos con modalidad part-time.

Emma tiene un hermano mayor quien se encon-traba usualmente enfermo y que vomitaba frecuen-temente cuando ellos eran chicos. Emma habíaexperimentado varias situaciones en el que lo veíaa él vomitar. Estos eventos resultaban ser muy an-gustiantes para ella y le generaban diferentes com-plicaciones. Por ejemplo, Emma recuerda estarviajando varias veces con su familia –“con vómitoadentro del auto”-, sintiéndose asqueada por el olory al mismo tiempo enojada porque sus padres no lepermitían salir del auto hasta que llegaran a su casa.También recuerda como algo “muy molesto”, porejemplo, estar teniendo un “lindo día familia” quefue “arruinado” luego de que su hermano vomitara.Estas situaciones eran muy estresantes para supadre, y como él “entraba en pánico” no las lograbaafrontar de manera funcional.

A partir de ese entonces, Emma empezó a des-arrollar un miedo a que ella o -principalmente- otros“vomiten”. Empezó prestar atención a signos degente enferma en los colectivos, trenes y subtes. Asu vez, comenzó a sentirse preocupada por encon-trarse en lugares llenos de gente o espacios cerra-dos (tales como subtes, trenes, colectivos o aviones)ya que sentía que “no sería capaz de escapar” si al-guien llegara a vomitar. Esta preocupación la llevó aevitar los espacios cerrados tanto como pudiera, alpunto tal de evitar llevar a sus hijas al colegio en suauto, ya que también sentía que también allí podríaquedarse “atrapada”. Emma no era capaz de tolerarel sonido de alguien vomitando, o ver vómito, evi-taba pubs o personas que bebían alcohol ya queellos tenían “mayor riesgo a vomitar”. Al mismotiempo, empezó a monitorear señales internas talescomo náuseas y sensaciones gastrointestinales.

Si Emma veía a alguien vomitando luego teníauna imagen “atascada” en su mente que no le per-mitiría enfocarse en sus actividades. Por ejemplo,ella recuerda haber visto a alguien vomitar en unaestación de subte durante los “Juegos Olímpicos”,cuando se encontraba camino a uno de los partidos.Emma tuvo que “escapar” de la estación, y luego nopudo concentrarse en el partido que tantas ganastenia de ver. Durante todo el juego tuvo en su mentela imagen de aquella persona vomitando en el subte,y esta imagen se repetía constantemente en su ca-beza. Ella comentó: “Esa imagen es lo único quepuedo recordar de ese día, ni siquiera recuerdo nadadel partido”.

Emma había recibido tratamiento para su emeto-fobia diez años atrás, con buenos resultados. Estetratamiento se había enfocado en técnicas de dis-tracción y en “sacar su mente de eso”. Durante el úl-

“ALGUIEN PODRÍA VOMITAR”. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA UNA FOBIA ESPECÍFICA A VOMITAR (EMETOFOBIA): UN CASO DE ESTUDIO

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timo año, luego de algunos problemas con un ve-cino, su ansiedad empezó a volverse más intensa.Por esa razón intentó realizar hipnoterapia, pero“volvió las cosas peor” ya que “me hizo pensar eneso todavía más”.

Antes de solicitar tratamiento, Emma experimen-taba dificultades para ir a trabajar a través de cual-quier medio de transporte; no podía participar enninguna de las actividades escolares de sus hijas, ytampoco les permitía a ellas invitar amigos a su casa-ya que temía que alguno vomitara. Emma evitabalugares con mucha gente, desde estaciones de trenhasta reuniones laborales. Esto la llevo a experimen-tar altos niveles de malestar emocional en diferenteslugares y situaciones, incluso hasta en su propio es-pacio de trabajo. Además, Emma había planeadounas vacaciones con su familia, pero sentía que noiba a poder viajar ya que temía “quedar atrapada”en el avión. Emma también estaba preocupada deque algo terrible les sucediera a sus hijas, como, porejemplo, ser víctimas de un ataque terrorista. Poresa razón no les permitía viajar en transporte pú-blico, especialmente en subte.

EVALUACIÓN

un terapeuta experimentado llevó adelante unaevaluación inicial estructurada focalizada en laSPOV, que incluyó la “Psychiatric Diagnostic Scree-ning Questionnaire” (PDSQ) y la “Structured ClinicalInterview for DSM-IV (APA, 1994) Axis II PersonalityDisorders (SCID-II)”. La PDSQ es una escala autoad-ministrada diseñada para detectar trastornos del EjeI del DSM-IV (Zimmerman y Sheeran, 2003). La SCID-II es una entrevista semi-estructurada para evaluarlos trastornos del Eje II del DSM-IV (First, Gibbon,Spitzer, Williams y Benjamin, 1997).

La severidad de la fobia fue evaluada cum-pliendo criterios para SPOV. Síntomas principales:marcado y persistente miedo a que ella u otros vo-miten, hipervigilancia y “escaneo” de señales aso-ciadas al vómito y a sensaciones gastrointestinalesinternas, intensa ansiedad en situaciones donde al-guien podría vomitar, imágenes mentales intrusi-vas de personas vomitando, y una persistente seriede evitaciones a situaciones en las que alguien pu-diera vomitar.

Emma no consumía drogas ilegales, tomaba al-cohol ocasionalmente dentro de parámetros saluda-bles y seguros. No tenía ideación de muerte, ni teníaideación suicida, y reportó no tener antecedentes deintentos de suicidio. Emma no tenía indicación demedicación psicofarmacológica. había recibido tra-tamiento psicológico para su emetofobia nueve añosatrás, el cual estuvo enfocado en la distracción. Tam-bién recibió hipnoterapia, pero esta incrementó sussíntomas y su malestar emocional. Si bien Emmapresentaba síntomas de ansiedad como producto de

su miedo a vomitar, no cumplía criterios diagnósti-cos para otros trastornos comórbidos del Eje I, otrastornos de la personalidad, abuso de sustancias,o antecedentes de dependencia de sustancias. Lapaciente dio su consentimiento para presentar esteestudio de caso.

FORMULACIÓN

Emma posee recuerdos aversivos de su infancia,de su hermano vomitando y de su padre “entrandoen pánico”. Estas situaciones le generaban altos ni-veles de malestar emocional. Siendo una niña, ellaesperaba que sus padres la calmaran y la hicieransentir segura, pero como ellos también se encontra-ban “alterados” contribuían a que la ansiedad fueraaún mayor. Como resultado, dichas situaciones sevolvieron muy difíciles de afrontar para toda la fami-lia, y cada vez que su hermano vomitaba, la situa-ción se convertía en un evento sumamenteestresante que los dejaba a todos emocionalmenteafectados. Desafortunadamente, su hermano vomi-taba frecuentemente y esto continuó así durante va-rios años. A medida que pasaba el tiempo y queestas situaciones se iban repitiendo, dichos aconte-cimientos comenzaron a quedar asociados al miedoy el asco llevando a que Emma evaluara el acto devomitar como algo extremadamente terrible, inso-portable y casi imposible de afrontar. Daba lo mismosi la que vomitaba era ella o cualquier otra persona.

Siendo adulta, sus recuerdos aversivos deestas situaciones continuaron asociados a un in-tenso miedo y asco, y a una irritante sensación de“arruinar el día”. Estas memorias se fusionaroncon su presente por lo que Emma se encontrabaconstantemente atemorizada de re-experimentar-las (como si estas situaciones estuvieran a puntode repetirse).

Para impedirse a sí misma vomitar o para evitarencontrarse cerca de alguien que pudiera vomitar,Emma estaba hipervigilante, y monitoreaba poten-ciales amenazas externas (por ejemplo: personastomando alcohol, personas enfermas, lugares lle-nos de gente, y cualquier signo de vómito). Almismo tiempo, tenía una elevada atención dirigidahacia sí misma y monitoreaba signos internos, talescomo sensaciones de náuseas o síntomas gastroin-testinales. A su vez, llevaba adelante conductas deseguridad para reducir la ansiedad y para sentirseprotegida. Esto la conducía a evitar lugares dondelas personas pudieran vomitar y en los cuales ellano podría “escapar”, por ejemplo: viajar en colec-tivo, tren, subte, un ascensor lleno, en el auto consus hijas, y participar de las actividades escolaresde sus hijas. Si a Emma no le quedaba otra opciónque estar en alguna de estas situaciones -o algunasimilar- empezaba a preocuparse, a auto-reasegu-rarse, y a planear mentalmente posibles vías de es-

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cape (de las personas que podrían vomitar). Ella evi-taba cualquier amenaza externa que podría provo-carle náuseas y/o vómitos. Además, Emmaintentaba fuertemente evitar pensamientos, imáge-nes mentales y recuerdos de ella u de otras vomi-tando ya que estos “quedarían atascados en micabeza y arruinarían el día”.

Si bien todas estas respuestas le permitían sen-tirse segura en el corto plazo, también traían comoconsecuencia imprevista el incremento de la fre-cuencia de los pensamientos sobre el vómito y lassensaciones internas, y a su vez, le impedían des-confirmar su creencia de que el vómito era una ame-naza. La evitación de personas y actividadesrelacionadas con vomitar impedía la extinción, ladesconfirmación de expectativas y lo terrible de susmiedos, y al mismo tiempo reforzaba sus respuestasevitativas (Veale, 2009). Como resultado, Emma sesentía muy limitada en las cosas que podía hacer,disfrutar, o en las que se podía enfocar durante eldía (lo cual era principalmente prevenir encontrarseen cualquier situación relacionada con vomitar). Sunivel de funcionalidad estaba altamente deterioradopor el miedo a vomitar, y ella era consciente de quenecesitaba ayuda.

Aunque Emma había referido diferentes preocu-paciones, la evaluación señaló que los síntomas deansiedad no cumplían criterios diagnósticos paraTrastorno de Ansiedad Generalizada.

CURSO DE TRATAMIENTO Y EVALUA-CIÓN DE PROGRESO

El presente tratamiento de la SPOV estuvo ba-sado en el modelo de terapéutico de Veale (2009) yse enfocó principalmente en la fobia a vomitar. Lastécnicas de exposición y los experimentos conduc-tuales fueron llevados adelante en línea con los ha-llazgos de Craske, Treanor, Conway, Zbozinek yVervliet (2014) para maximizar sus beneficios. Lastécnicas de reescritura imaginaria fueron conducidassiguiendo los lineamientos de hackmann, Bennett-Levy y holmes (2011), y los de Veale, Murphy, et al.(2013). El tratamiento fue conducido en inglés, en se-siones individuales. La paciente recibió 11 sesionesde entre 60 y 75 minutos con frecuencia semanal.Todas las sesiones fueron grabadas para que la pa-ciente pudiera escucharlas entre sesiones. El tera-peuta tomó notas detalladas y filmó cada una de lassesiones utilizando dichos videos en la supervisión.El terapeuta era un hombre, de 33 años, PsicólogoClínico en formación de Argentina, encontrándose enuna rotación por una clínica de consultorios externosespecializada en el tratamiento de trastornos de an-siedad, ubicada en Londres, Inglaterra. El terapeutatenía 3 años de experiencia en TCC tratando pacien-tes de una amplia gama de trastornos, pero no habíaconducido ningún tratamiento para la SPOV previa-

mente. Durante el tiempo que duró el presente tra-tamiento, él participó de un curso de dos días sobre“Asco en los diferentes trastornos de ansiedad” (in-cluyendo la SPOV), y recibió supervisión individualpor un Psicólogo Clínico experimentado entrenadoen SPOV, con frecuencia semanal.

Medidas de Evaluación del TratamientoLos reportes autoadministrados de la severidad

sintomática fueron tomados antes de la evaluacióninicial, y previo a cada una de las sesiones (1 a 3horas antes, o el día anterior a la sesión) a través delas escalas correspondientes.

Medidas específicas para la EmetofobiaLa medida de evaluación primaria fue el cambio

en los síntomas de la SPOV. La paciente completó la“Specific Phobia of Vomiting Inventory” (SPOVI)(Veale, Ellison, et al. 2013). La SPOVI es una escalabreve autoadministrada y validada que se utilizapara evaluar los síntomas de las personas con fobiaespecífica a vomitar. Dicha escala ha establecido só-lida confiabilidad (α = 0,91) y validez en la evalua-ción de síntomas de emetofobia (Boschen, Veale,Ellison y Reddell, 2013). Puede ser utilizada comoherramienta para el diseño de tratamiento y comomedida de resultados de tratamiento.

Medidas específicas de Ansiedad y DepresiónLos síntomas de ansiedad y depresión fueron

una medida secundaria de resultados. La pacientecompletó: 1) El “Patient health Questionnaire” (PhQ-9), una versión autoadministrada del módulo de de-presión del “PRIME-MD” que puntúa cada uno de los9 criterios de depresión del DSM-IV (kroenke, Spitzery Williams, 2001). 2) La “Generalized Anxiety Disor-der Scale” (GAD-7) una escala de ansiedad autoad-ministrada con probada validez en atención primaria(Löwe et al., 2008).

Breve síntesis de cada una de las sesionesSesión 1: Emma tenía actitud colaboradora y ha-

blaba de manera levemente acelerada. Describió lossíntomas y problemas que padecía: un miedo a queella u otros vomitaran, lo que la llevaba a estar hi-pervigilante a signos internos y externos, y a evitarun amplio rango de situaciones en las que podría lle-gar a estar “repleto de gente”. También refirió en-contrarse ansiosa de que sus hijas fueran víctimasde un ataque terrorista (Emma se encontraba ex-puesta a ese tipo de información en su trabajo).Emma explicó que su ansiedad se había incremen-tado durante el último año, y describió otros mo-mentos en los que recibió tratamiento por su SPOV.Ella compartió un ejemplo de la última vez en que sepreocupó porque alguien llegara a vomitar, y descri-bió sus pensamientos, sentimientos, sensacionescorporales y conductas. Con esa información, el focoprincipal de la sesión consistió en desarrollar la for-

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mulación inicial de manera conjunta (Fig. 1). Junto ala formulación, la sesión incluyó también: normali-zación de los síntomas de la SPOV, identificación defactores de mantenimiento, y se ubicaron cuáleseran las peores cosas que pensaba que podrían ocu-rrir (“no ser capaz de escapar”), pensamientos intru-sivos (experiencias previas de ver a alguienvomitando) y estrategias cognitivo-conductuales(evitación, e hipervigilacia a estímulos amenazantesinternos o externos). Se compartieron los fundamen-tos del tratamiento con la paciente. Los objetivos deEmma para el tratamiento eran: estar menos preo-cupada porque ella o alguien vomitara, ser capaz departicipar en los viajes escolares de sus hijas, poderdisfrutar salidas, por ejemplo, ir al teatro, poder via-jar en tren o subirse a un ascensor estén estos vacíoso llenos. Plan de acción: dibujar una formulación delproblema con algún ejemplo de alguna nueva situa-ción que experimentara en la semana, y escuchar lagrabación de la sesión.

Sesión 2: Se continuó desarrollando la formula-ción conjunta. Emma enumeró las situaciones queevitaba debido a su SPOV: ver fotos de gente vomi-tando, escuchar y/o ver a personas vomitando en laTV, escucharlas en la vida real, esperar su turno enuna sala de espera (tanto de una guardia o en unconsultorio médico), permanecer dentro de un autosi hay un embotellamiento, viajar en un colectivolleno, estar en un área “repleta de gente”, en un trenlleno, ver a alguien vomitar, viajar en un subte lleno,viajar a través de una particular la línea de subte deLondres: la “Jubilee line” debido a que “va dema-siado profundo y es mucho más difícil escapar”. Serealizó psicoeducación utilizando “la curva de ansie-dad” para explicar fundamentos y para involucrar ala paciente en los diferentes aspectos del trata-miento, los cuales incluían la exposición a estímulosamenazantes. Emma señaló que estaba dispuesta acomenzar la exposición, pero sentía que sólo la po-dría realizar en esta instancia con videos relaciona-dos con vómitos. Plan de acción: Escuchar lagrabación de la sesión, y continuar dibujando la for-mulación del problema.

Sesión 3: Emma se sentía “más ansiosa” durantela semana ya que estaba teniendo problemas con suvecino debido a unas reformas que ella estaba rea-lizando en su hogar. Ella compartió con el terapeutasu formulación del problema y la revisaron de formacolaborativa en sesión. Emma estuvo de acuerdocon comenzar con las técnicas de exposición, perosólo con las fotos de vómito. La exposición fue pla-neada como un experimento conductual ubicandosus predicciones: “Voy a vomitar. El terapeuta va avomitar. Las imágenes de las fotos van a quedaratascadas en mi cabeza”. Cuando Emma comenzó aver las fotos (desde una Tablet) el terapeuta le em-pezó a pedir que describa sus pensamientos, senti-mientos, y que brinde algunos detalles de lasimágenes de forma tal que pueda mantener el foco

en el estímulo. Cada vez que ella apartaba su miradade la pantalla, se le pedía nuevamente que descri-biera la imagen. A medida que la exposición avan-zaba se le fue pidiendo que tocara la pantalla y queviera si toleraba la ansiedad y el asco que eso le ge-neraba. Emma señaló que, durante la exposiciónaparecieron en su mente de forma involuntaria re-cuerdos aversivos de su infancia y que entonces em-pezó a temer de que estos “se quedaran atascadosen mi cabeza” y que “me lleve varios días poder li-brarme de ellos”. Esto fue entendido por el tera-peuta como rumiación visual. Después de finalizadala exposición, se realizó un entrenamiento en focali-zación de la atención. Emma se sorprendió al darsecuenta de que las memorias aversivas no aparecie-ron durante el entrenamiento atencional. Luego es-tuvo de acuerdo con continuar con las técnicas deexposición en las siguientes sesiones. Plan de ac-ción: continuar con el entrenamiento de focalizaciónatencional diariamente en el tren y en el trabajo, yescuchar la grabación de la sesión.

Sesión 4: Emma señaló que sus predicciones nofueron correctas ya que durante la semana no tuvola imagen de la exposición anterior “atascada en micabeza”. Eso la motivó a continuar con las técnicasde exposición. La “curva de ansiedad” fue trabajadanuevamente, pero esta vez utilizando sus reaccionesa la primera exposición (Fig. 2). Se explicaron estra-tegias para manejar la ansiedad antes, durante, ydespués del experimento: 1) Antes de una situacióngeneradora de ansiedad ella podría reenfocar suatención (volverla más flexible), nombrar la reacciónemocional experimentada (Emma eligió decirse a símisma: “Este es mi miedo nuevamente”), o intentarrealizar lo que le esté generando miedo (por ejem-plo, iniciar el experimento conductual). 2) Durantela situación generadora de ansiedad, se le pidió quedejara de utilizar sus conductas de seguridad. 3)Después de cualquiera de estas situaciones ella po-dría reenfocar su atención, o involucrarse en “activi-dades activas” para poder mantenerse en el “aquí yahora”. Emma realizó una larga lista de posibles ac-tividades y estuvo de acuerdo en utilizar todas estasconductas, no sólo en las sesiones sino también encualquier otra situación que le generara ansiedad.También se evaluó su proceso de rumiación visualidentificando los momentos en que ella se sentíamás vulnerable al mismo (cuando realizaba activida-des pasivas) y cuando se sentía menos vulnerable(cuando se involucraba en actividades activas, porejemplo, cuando jugaba o cocinaba con sus hijas, ocuando ayudaba en alguna actividad en el colegio).Después de trabajar esto, se realizó un nuevo expe-rimento conductual con la misma estructura que elprimero. Emma observó un video en el que un hom-bre vomitaba. El video fue repetido varias veces. Seubicaron las conductas de seguridad sutiles, comopor ejemplo cerrar los ojos, quitar la mirada y dis-traerse ligeramente. También, se identificó el pro-

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ceso de supresión del pensamiento, y luego se rea-lizó y trabajó con el “Experimento del Oso Blanco”.Cada vez que ella tenía una imagen o un recuerdo“atascado” en su mente iniciaba un proceso rumia-tivo que empeoraba su ansiedad: “¿Por qué estoypensado en esto?”, “Debería ser capaz detenerlo”,“Esto se va a quedar atascado en mi cabeza parasiempre”. Durante la sesión Emma practicó “dejarque los pensamientos pasen” sin tratar de suprimir-los. Plan de acción: Involucrarse en actividades “ac-tivas” cuando su ansiedad se incrementaba,continuar con su entrenamiento atencional, escu-char la grabación de la sesión.

Sesión 5: Emma señaló nuevamente que sus pre-dicciones no fueron correctas. Se estaba sintiendomenos ansiosa con los amigos de sus hijas y empezóinvitarlos a su casa nuevamente. La tercera exposi-ción fue a vómito falso, lo que incluyó verlo, olerlo ytocarlo. Emma sentía altos niveles de malestar emo-cional previo a empezar el experimento. Las posiblesestrategias de afrontamiento para aplicar antes, du-rante y después del experimento fueron trabajadasnuevamente. La exposición se realizó como un expe-rimento conductual. Al final de la exposición ella fuecapaz de tocar el vómito falso con las dos manos yhasta llegó a jugar con el mismo haciendo “figuras”.Emma aceptó entonces realizar la próxima exposi-ción en la sala de espera de la guardia de un hospital-aunque estaba muy atemorizada de hacerlo. Plande acción: aplicar lo que ella había aprendido du-rante la última sesión en su trabajo y cuando se en-contrara viajando en colectivo o tren, y escuchar lagrabación de la sesión.

Sesión 6: Al comienzo de la sesión Emma señalóque durante la semana pasó a buscar a sus hijas ysus amigas en auto y que “eso se siente bien ahora”,“podría pasar que alguna de ellas vomite, pero sólovoy a tener que ocuparme de la situación y luego pa-sará”. La curva de la ansiedad fue trabajada nueva-mente utilizando sus reacciones a las últimasexposiciones. Se ubicó que si ella podía enfrentarsus miedos durante la sesión “permitiendo que susrecuerdos aversivos de la infancia pasen” entoncesella también sería capaz de hacer lo mismo durantesu vida cotidiana. Se continuó el trabajo sobre la ru-miación visual identificando especialmente: 1) enqué punto de la exposición los recuerdos aparecían(era durante y después de la exposición); 2) a quéedad habían ocurrido los eventos que formabanparte de estos recuerdos (principalmente de la in-fancia, pero también algunos eran de los últimosaños); 3) si se trataba siempre de las mismas imá-genes o si eran imágenes diferentes (eran siemprelas mismas imágenes); 4) si ella intentaba evitarlas(ella solía evitarlas intencionalmente); 5) si las me-morias se detenían en el “peor” momento (más an-gustiante) o si continuaban hasta “un punto en elque se sentía segura” (se congelaban en el peor mo-mento); 6) qué era lo que estaba ocurriendo y qué

era lo que ella hacia particularmente en esas imáge-nes (describió diferentes situaciones donde alguienmás vomitaba y ella sentía asco, miedo y enojo); y7) cómo terminaban esas situaciones (la mayoríacon Emma “muy alterada”). Luego, al planear la ex-posición, Emma estaba muy asustada de ir a la salade espera de la guardia del hospital. Sus prediccio-nes eran: “Me voy a contagiar un virus que me hagavomitar, u otro virus, me voy a enfermar y voy a vo-mitar” (el terapeuta le preguntó si esto aplicaría paraél también, a lo que ella asintió), “si alguien está vo-mitando voy a vomitar”, “si alguien está vomitando,alguien más va a vomitar”, y “no voy a poder disfru-tar del resto del día”. una vez en la sala de esperade la guardia, casualmente un paciente estaba vo-mitando por lo que Emma estaba muy ansiosa. A me-dida que la exposición se fue desarrollando, Emmafue capaz de sentarse cerca del paciente enfermo -pero no a su lado- encontrando mucha dificultadpara poder mirarlo. Su ansiedad se encontraba to-davía bastante alta al finalizar el experimento. Tanpronto como salió de la guardia su ansiedad se re-dujo considerablemente. En ese momento su con-clusión del experimento fue “Es muy poco probableque vomite”. A su vez, ella necesitaba más tiempopara poder poner sus predicciones a prueba: de quese iba a enfermar, y de que “no sería capaz de dis-frutar del resto del día”. El plan de acción se basó enponer estas predicciones a prueba y ver qué sucedía.También, se le propuso que ella misma se expongaa estímulos similares entre sesiones (diferentes a lasala de espera).

Sesión 7: Emma refirió no haberse enfermado du-rante la semana, y que pudo pasar el resto de losdías como de costumbre, contrario a lo que ella creíaque pasaría. Incluso estaba dispuesta a ir nueva-mente a la sala de espera de la guardia “siento quepuedo ir nuevamente sin ponerme ansiosa”. El tera-peuta compartió los fundamentos para trabajar consus memorias tempranas. Emma enumeró los re-cuerdos que usualmente aparecían cuando pensabao se exponía al problema, y luego señaló cuál deellos le generaba mayor malestar: “un lindo viaje fa-miliar arruinado por el vómito cuando yo era unaniña”. Luego describió este recuerdo infantil aver-sivo. Se exploraron los significados acerca de simisma, los demás y el futuro que se encontraban“encapsulados” en estas imágenes, y se desarrolla-ron perspectivas alternativas que condujeron a unsignificado más positivo y menos amenazante. Des-pués, se realizó la reescritura de las imágenes apun-tando a modificarlas de forma tal que pudieranreflejar este nuevo significado. Emma fue tambiéncapaz de finalizar la imaginería en un modo en el quela sentía confortable, contrario a como solía recordarla situación, es decir, finalizando en el peor mo-mento (lo que llevaba a la memoria a repetirse en sumente una y otra vez). Ella acordó practicar y aplicaresta técnica de reescritura imaginaria durante la se-

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mana en el caso que algún recuerdo o imagen aver-siva apareciera en su mente. Se planeó la siguienteexposición incluyendo aquellas situaciones que ellaconcebía como las más difíciles de afrontar. Plan deacción: aplicar la reescritura imaginaria y la exposi-ción a situaciones similares (a las que se habían en-frentado en sesión) pero cambiando suconfiguración y contexto (por ejemplo, cambiando elhorario del día, el lugar, etc.).

Sesión 8: Se continuó trabajando durante la se-sión sobre los recuerdos aversivos con técnicas dereescritura imaginaria. Emma señaló que dichos re-cuerdos tenían el siguiente significado: “Vomitarha arruinado el día”. Durante la sesión, el terapeutarealizó reestructuración cognitiva de esta creenciay de cómo ella pensaba que las personas podríanreaccionar ante alguien que se encontrase vomi-tando. Este trabajo incluyó preguntarle a Emmacómo imaginaba el punto de vista de la personaque estaría vomitando. También, se realizó psico-educación acerca de los motivos y las funcionesbiológicas protectoras de vomitar (por ejemplo, evi-tar ser intoxicada si ella comiera algo en mal es-tado). Emma tomó conciencia de esto: “Nunca lohabía pensado así”. En esta altura del tratamientoEmma señaló una reducción significativa de suSPOV. Sin embargo, todavía tenía temor de estaren lugares “con mucha gente”, de viajar en tren,subte o avión, y de un ataque terrorista. Luego, eltratamiento se enfocó en permitirle aplicar todo loque había aprendido, sobre cómo enfrentar sumiedo a vomitar, a sus otros miedos. Se planeó lasiguiente sesión acordando viajar en un tren llenode gente como parte de la exposición.

Sesión 9: El terapeuta se encontró con Emma enla clínica. Ella se estaba sintiendo “muy ansiosa” yaque habían programado realizar una exposición enun tren lleno en hora “pico”. Juntos tomaron tres tre-nes, uno de los cuales de forma imprevista se detuvoen el medio del recorrido (ya que en ese momentose estaban realizando algunas obras sobre las vías).Durante la exposición, aparecieron en su mente imá-genes aversivas de encontrarse “atrapada” en unsubte, por lo que se le pidió que reescribiera esasimágenes transformándolas en unas más positivas.Al final del experimento sus predicciones fueron des-confirmadas ya que no entró “en pánico”, y a pesarde que el tren se detuvo ella no llegó tarde a sus pos-teriores compromisos, siendo estas las prediccionesque ella había tenido y que la mantenían preocu-pada. Emma concluyó: “siempre es peor lo que es-pero que suceda que lo que termina pasando”.Luego describió sus otros temores: “volar en avión”,“viajar en colectivo, subte, y teleférico”. Emma tra-bajó en sesión en cómo aplicar lo que ella habíaaprendido a lo largo del tratamiento en estos otrosmiedos. Plan de acción: se le pidió que continúe conlas exposiciones viajando en tren haciéndolo en di-ferentes trenes y a diferentes horas del día. Se

acordó que la exposición de la siguiente sesión fueraviajar en subte.

Sesión 10: Tal como lo habían programado,Emma y el terapeuta se encontraron en una en unaestación central que tenía tanto entradas al subtecomo al tren. Sin embargo, Emma se encontrabamuy reticente a iniciar la exposición. Ella señalabaque había malinterpretado el plan y pensaba quecontinuarían con una nueva exposición al tren. El te-rapeuta intentó de diferentes maneras que Emmaaccediera a realizar una exposición al subte, peroella se negó deliberadamente. Dado el escenario, elterapeuta le preguntó a Emma qué pensaba ella quepodrían hacer en la sesión para ayudarla a enfrentarsus miedos. Ella propuso que viajar en un colectivolleno ayudaría, por lo tanto, planearon el experi-mento. Sin embargo, no encontraron ningún colec-tivo lleno cerca. El terapeuta entonces le preguntónuevamente si había otra cosa que podrían hacer.Emma sugirió volver la estación de subte y tren, y di-rigirse a la plataforma central ya que esta se encon-traría “atestada de gente” dado que era hora pico.una vez que llegaron allí, a pesar de que la estaciónse encontraba tan llena como usualmente lo está,Emma no encontró la situación particularmente in-quietante. Ella se dio cuenta que esperaba un esce-nario mucho peor. Entonces luego, pensó que tal vezsi tomara nuevamente un tren lleno, su ansiedad su-biría. Desafortunadamente, el tren al que se subie-ron no partió de la estación (debido a grandesdemoras en el servicio de ese día). No obstante, du-rante el tiempo en que Emma estuvo esperando enel tren fue capaz de tolerar su ansiedad, trabajar consu atención, y finalmente sentirse “bastante bien”.Después de esto, Emma pensó que no pudo “apro-vechar el máximo” de los experimentos que habíapropuesto, y señaló: “Tendría que haber tomado elsubte desde un comienzo”. Como parte del plan deacción, fue alentada a viajar en subte durante la se-mana. También se le pidió que complete el blueprint(resumen escrito) del tratamiento.

Sesión 11: Emma compartió su blueprint del tra-tamiento. Describió sus ideas acerca de lo que man-tenía su SPOV: “Buscar vomito en la calle, chequearsi alguien iba a vomitar, prestar atención cada vezque escuchaba que alguien estaba enfermo, todoesto mantenía mi fobia. yo evitaba los subtes y tre-nes llenos por miedo de quedarme “atrapada”. Nosubía a colectivos llenos. No tomaba el tren para vol-ver a casa cuando era tarde. Si salía a la tarde mepasaba toda esa tarde y los días previos pensandoen cómo volvería a casa y en que alguien vomitaría.Evitaba lugares llenos de gente tanto abiertos comocerrados”. Emma describió que a lo largo del trata-miento aprendió que: “Mis expectativas y mis pen-samientos son peores que lo que sucede en larealidad. Cada situación tiene un final, y luego hayalgo distinto”. Ella también señaló que iba a conti-nuar desarrollando lo que había aprendido en el tra-

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tamiento: “Necesito continuar con los experimen-tos, necesito subirme en trenes y colectivos llenos,necesito tomar el subte algunas veces. Necesitosalir una noche y tomar el tren para regresar acasa”. Al comienzo de la sesión Emma había tenidoalgunas dudas acerca de la medida en que había al-canzado sus objetivos. El terapeuta le describió aEmma sus logros y le mostró cómo fueron modifi-cándose sus métricas de ansiedad y SPOV a lo largodel tratamiento. Emma señaló que previo a ver lasmétricas ella no se había dado cuenta de la dimen-sión de los cambios que había conseguido. Luegode conversar sobre esto, ella se sintió más seguraconsigo misma y con la idea de finalizar el trata-miento. Durante la sesión, se construyó junto aEmma un “paquete de recursos terapéuticos” conlas herramientas y materiales usados en el trata-miento (cuestionarios, diagramas para realizar ex-perimentos conductuales, grabaciones de lassesiones y su blueprint) para que ella pudiera con-tinuar siendo “su propio terapeuta”.

Contacto de Seguimiento: Como el terapeutahabía regresado a su país luego de la última sesión,se llevó adelante un seguimiento informal vía email.Pasados cuatro meses desde la última sesión, Emmaseñaló que continuaba con la capacidad de sentirsemucho menos preocupada acerca de que ella u otrapersona pudiera vomitar en diferentes situaciones.De hecho, ella se encontraba viajando continua-mente en “trenes bastante llenos” y hasta había sidocapaz de volar en avión con su familia en aquellasvacaciones que habían planificado antes de iniciarel tratamiento.

RESULTADOS

Previo a comenzar el tratamiento, se evaluaronlos síntomas de ansiedad con las escalas PhQ-9 yGAD-7. Durante las 11 sesiones, el progreso del tra-tamiento fue evaluado con las escalas: SPOVI, PhQ-9 y GAD-7. No hubo abandono de tratamiento, y laasistencia fue perfecta.

Mejoras en los síntomas SPOVLa Figura 3 muestra los puntajes de los sínto-

mas de la SPOV (SPOVI) de cada sesión. La pa-ciente presentó cambio fiable y una respuestaclínicamente significativa tal como lo definen Jacob-son y Truax (1991) dado los resultados de la escalapor encima de las medidas de corte entre presen-taciones clínicas y no-clínicas establecidas porVeale, Ellison,et al. (2013).

Mejoras en otros síntomas La Figura 4 muestra los cambios en los sínto-

mas de ansiedad (GAD-7) y la no exacerbación desíntomas depresivos (PhQ-9) durante el trata-miento. La paciente presentó cambio confiable y

cambio clínicamente significativo para los sínto-mas de ansiedad (Improving Access to Psychologi-cal Therapies, 2014).

Mejoría GeneralLas principales áreas abordadas durante el tra-

tamiento fueron los miedos de Emma a encontrarseen situaciones en las cuales alguien pudiera vomi-tar o donde ella pudiera vomitar, junto a situacio-nes en las cuales ella pudiese contagiarse un virustal que la hiciera vomitar, o situaciones en las quepudiera quedarse atrapada. Estas situaciones in-cluían viajar en trenes, colectivos, y subtes, y en-contrarse en estaciones de tren y salas de espera oclínicas “llenas”. Emma trabajó arduamente en te-rapia y su mejoría fue importante. Ella era capaz desentirse mucho menos preocupada porque alguieno ella misma vomitasen, y como consecuencia fuecapaz de enfrentar estas situaciones en su vida dia-ria. Se tornó mucho menos probable a evitar luga-res donde alguien pudiera vomitar o donde ellapudiera quedar atrapada.

Al finalizar el tratamiento, Emma ya no cumplíacon criterios diagnósticos para SPOV. Sin embargo,en ese momento, seguía teniendo dificultades paraviajar en subte y también tenía miedo de viajar enavión y en teleférico. Sin embargo, Emma había pla-neado cómo hacer para enfrentar esos miedos deforma gradual, aplicando lo que había aprendido enel tratamiento para la SPOV a sus otros miedos. Ellase sentía más segura para realizar actividades al airelibre en espacios “repletos de gente”, y participabaen las actividades escolares de sus hijas. Emma yase encontraba viajando en transporte público conmayor regularidad.

Cuatro meses después, Emma había viajado enavión y se encontraba viajando en diferentes mediosde transporte independientemente del hecho de queestos se encontrasen llenos o no.

FACTORES DE COMPLICACIÓN

Se observaron diferentes factores de complica-ción a lo largo del presente tratamiento. En primerlugar, el terapeuta se encontraba aprendiendo se-sión a sesión cómo implementar este particular tipode tratamiento. A pesar de que era entendible desdeel punto de vista del entrenamiento era a su vez unadesventaja para el tratamiento en términos de ma-ximizar la mejoría y el cambio. En segundo lugar,como el terapeuta debía regresar a su país luego definalizar el tratamiento de Emma, el seguimiento fuerealizado de manera informal. Sesiones de segui-miento estándar hubiesen permitido recolectar in-formación adicional, y también una evaluación másamplia de la mejoría, y hubieran abierto la posibili-dad de chequear conductas de mantenimiento y laplanificación de nuevos experimentos conductuales.

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De todas maneras, más allá de estos obstáculos, losdatos disponibles del tratamiento igualmente indi-can cambios clínicamente significativos.

ACCESO Y BARRERAS AL TRATAMIENTO

No existieron barreras significativas para el tra-tamiento de Emma. Asistió puntualmente a las en-trevistas y no canceló ningún turno. Al mismotiempo, Emma estuvo comprometida con las activi-dades realizadas en conjunto fuera de clínica asis-tiendo sin complicaciones.

SEGUIMIENTO

Debido a que la rotación del terapeuta terminabauna semana después de la última entrevista conEmma, y que entonces se encontraban en diferentespaíses, se realizó un contacto de seguimiento infor-mal en lugar de una entrevista de seguimiento es-tándar. Sin embargo, Emma pudo describir loslogros que había conseguido por su cuenta en losmeses posteriores a finalizar el tratamiento.

IMPLICANCIAS DEL TRATAMIENTO

El presente trabajo ilustra la utilización de la TCCpara SPOV conducida por un Psicólogo Clínico en en-trenamiento para el caso de una mujer de 40 añoscon fobia específica a vomitar. Al comienzo del tra-tamiento la paciente se encontraba padeciendo unaSPOV que afectaba sus actividades cotidianas. La te-rapia incluyó la formulación conjunta del problema,y el trabajo directo sobre la evitación y el monitoreoen vista de mejorar el proceso de desensibilizaciónsistemática. La terapia involucró a su vez la identifi-cación de patrones de supresión del pensamiento,el trabajo sobre memorias aversivas de la infancia,adolescencia y adultez, y la reestructuración cogni-tiva de creencias disfuncionales.

La mejoría en los síntomas de la SPOV fue ampliareflejando cambio fiable y cambio clínicamente sig-nificativo a lo largo de la escala SPOVI. A su vez, lapaciente presentó una mejora fiable y cambio clíni-camente significativo en síntomas de ansiedad. Al fi-nalizar el tratamiento, la paciente ya no cumplíacriterios diagnósticos para SPOV. Ella viajaba entrasporte público más frecuentemente, se sentíamás segura para realizar actividades al aire libre, yse encontraba disfrutando de las actividades esco-lares de sus hijas. Al momento del seguimiento lapaciente ya era capaz de viajar en avión, en trenes“llenos”, colectivos y subtes, y en general no se en-contraba preocupada porque ella o alguien más pu-diera vomitar.

Los resultados del presente caso de estudio se

encuentran en línea con los estudios previos en loscuales la TCC ha demostrado ser un abordaje útilpara la SPOV (Paulus y Norton, 2016; Leite, et al.2010; Graziano, et al. 2010). Este estudio respalda laefectividad de la TCC para la SPOV en la práctica clí-nica. La paciente toleró el tratamiento y estuvo com-prometida con todos los aspectos de la terapia. Nohubo abandono y la asistencia fue perfecta. A pesarde que la paciente fue reticente a realizar algunasexposiciones específicas, se encontraba muy moti-vada a realizar las tareas necesarias, tanto durantecomo entre sesiones.

El presente estudio posee varias limitaciones.Primero, no existió información sobre la SPOV de lapaciente en la etapa de Triage y sólo se contó con ungrupo acotado de métricas en la etapa de evalua-ción. Sin embargo, el alto nivel de cambio compa-rado con los valores de base logra reflejar realmentela efectividad del tratamiento. A su vez, no se realizóuna entrevista de seguimiento estándar debido a ra-zones prácticas dejando incierta la estabilidad de losefectos del tratamiento. Sin embargo, un contactode seguimiento informal se llevó adelante y la pa-ciente refirió que continuó incrementando el cambiopositivo y la funcionalidad.

RECOMENDACIONES A CLÍNICOS Y ES-TUDIANTES

A la hora de elegir un tratamiento para un pa-ciente que sufre de SPOV, la Terapia Cognitivo-Con-ductual siempre debe ser considerada. A pesar deque todavía no se encuentren disponibles estudiosrandomizados que puedan dar respaldo y evidencia,varios estudios de caso han demostrado que la TCCes un tratamiento efectivo para la SPOV. En el casode Emma, tales resultados fueron alcanzados apli-cando el modelo TCC para la SPOV (Veale, 2009)adaptándolo a los problemas que presentaba la pa-ciente (lo que condujo a una singular conceptualiza-ción), y a través de la supervisión del tratamiento porparte de un experto sesión tras sesión.

Como en cualquier tipo de tratamiento psicoló-gico, el rol de la supervisión es de gran importanciaen términos del desarrollo de la conceptualizacióndel caso, la elección y aplicación de técnicas cogni-tivas y conductuales, y para la adaptación del trata-miento para cada paciente en particular.

La contribución de la investigación es también desuma importancia a la hora de diseñar un curso detratamiento. En el caso de Emma, el modelo de tra-tamiento para SPOV de Veale (2009) fue integradocon los últimos aportes relacionados con la exposi-ción (Craske et al. 2014), y la reescritura imaginaria(Veale et al., 2013). La integración de la investigaciónactual al modelo de tratamiento brinda la oportuni-dad de adaptarlo y de potenciarlo respaldados entécnicas basadas en la evidencia.

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Finalmente, en algunos países donde las psico-terapias psicológicas principales no están basadasen la TCC, podría haber una tendencia a focalizarlos tratamientos más en los “rasgos de la persona-lidad” del paciente más que problemas determina-dos. Este caso demuestra que un tratamientofocalizado para un paciente con SPOV puede tenerefectos positivos en la paciente tales que no soloreducen su ansiedad al estímulo fobígeno sino quetambién la ayudan a enfrentar el resto de sus temo-res asociados, incrementado su nivel de funciona-lidad y calidad de vida.

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Figura 1. Formulación conjunta e inicial del caso

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Figura 2. “Curva de ansiedad” adaptada a las reacciones de la primera exposición

Figura 3. Mejoría en síntomas de Emetofobia. SPOVI = Specific Phobia of Vomiting Inventory

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Figura 4. Mejoría en síntomas de Depresión y Ansiedad. PHQ-9 = Patient HealthQuestonnaire;GAD-7 = General Anxiety Disorder Scale