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Documento desarrollo psicosexual en la niñez y la adolescencia

DESARROLLO PSICOSEXUAL EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA

Documento elaborado para el Convenio 1445/15 por Evila Cabrera con la asesoría de Sandra

Piñeros y Pablo Montoya

Desarrollo de la sexualidad: procesos y conceptos básicos

La comprensión del desarrollo sexual en la infancia es bastante limitado. Históricamente, los

niños preadolescentes han sido considerados como asexuados, y cualquier evidencia de

comportamiento sexual ha sido cuestionada como un síntoma de abuso sexual. Sin embargo,

la investigación del desarrollo indica que la presentación de ciertos comportamientos sexuales

en la infancia es esperable y apropiada (1). En este proceso interactúan factores psicológicos

ambientales y biológicos, que son un punto de partida para el entendimiento del desarrollo

psicosexual del niño (2).

Desarrollo psicosexual en la infancia y niñez temprana

En la niñez temprana se inicia la formación del autoconcepto, es decir de la imagen que el niño

construye de sus rasgos y capacidades, así como del sentido de sí mismo; esto tiene lugar

entre los 15-18 meses, periodo en el que surge la conciencia del sí mismo, al reconocerse

individuo como un ser diferente de los otros (3).

En las etapas tempranas, la percepción que se tiene de sí mismo está dirigida a aspectos

positivos de características imaginarias y concretas, que excluyen la posibilidad de

experimentar dos emociones al mismo tiempo. No es posible diferenciar “lo que es” o lo real, de

lo que “quisiera ser” o su ideal; en la medida en que el niño crece y se desarrolla

cognoscitivamente, presenta cambios en su autoconcepto que le permiten reconocer

emociones contradictorias, ser autocrítico y mantener un autoconcepto positivo. El

autoconcepto comprende la autoestima o el juicio que hacen los niños y niñas acerca de su

valor general, basado en la capacidad cognoscitiva cada vez mayor para definirse y describirse

a sí mismos (3).

La identidad de género forma parte del autoconcepto en desarrollo y se refiere a la conciencia

de feminidad o masculinidad, y a sus implicaciones en la sociedad.

Aunque las diferencias significativas de género aparecen después de la infancia, niños y niñas

entre el primer y los dos años de vida exhiben las primeras diferencias conductuales en cuanto

al género, diferencias que se expresan en preferencias por juguetes, actividades lúdicas y

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compañeros de juego del mismo sexo; en esta etapa el juego de los varones suele ser más

agresivo que el de las niñas, y comienzan a asociar juguetes y actividades lúdicas socialmente

tipificadas para cada género (2, 3).

Se ha propuesto una posible influencia temprana del ambiente en la personalidad y en las

conductas de género, especialmente de las interacciones de los padres y cuidadores con los

niños y niñas, que pueden promover o desalentar conductas masculinas y femeninas (2,3)

Las diferencias de género son más notorias después de los tres años de vida y se evidencian

fundamentalmente en un mejor desempeño motriz y en mayor propensión a presentar

conductas agresivas en los varones que en las niñas. En el desarrollo de la identidad de género

intervienen aspectos que interactúan y están relacionados con las expectativas sociales, como

lo son el rol de género, la tipificación de género y los estereotipos de género (3).

El rol de género se refiere a las conductas, actitudes, valores y habilidades que una cultura

considera apropiados para hombres o mujeres; la tipificación de género consiste en la

adopción de ese rol y los estereotipos de género hacen referencia a las generalizaciones

preconcebidas acerca de la conducta masculina o femenina (2, 3, 4). La identidad de género

aparece típicamente hacia los 2 o 3 años de edad, período en que los individuos aprenden a

identificarse como niños o niñas en función de atributos como el pelo o de la vestimenta; en la

mayoría de las personas se desarrolla antes de apreciar las diferencias en sus órganos

sexuales; usualmente las niñas aprenden antes que los niños acerca de estas diferencias, sin

embargo no entienden aún la asociación con la función sexual; la identidad de género tiende a

ser constante a lo largo de la vida (2, 5, 6, 7).

El desarrollo de la identidad de género se ha explicado desde múltiples perspectivas. El

enfoque biológico se ha planteado que muchas de las diferencias conductuales entre los sexos

pueden explicarse a partir de diferencias biológicas; desde la teoría del desarrollo cognoscitivo

se plantea que una vez el infante aprende que es niño o niña, clasifica la información sobre la

conducta y actúa en consecuencia; según la “teoría del esquema de género” el individuo

organiza la información acerca de lo que se considera apropiado para una niña o niño, tomando

como base la cultura; desde el enfoque del aprendizaje social se considera que niños y niñas

combinan mentalmente observaciones de conductas de género y crean sus propias variaciones

conductuales. Estos son algunos de los planteamientos básicos de las diferentes perspectivas

psicológicas en relación a la identidad de género (3).

Otro aspecto importante del desarrollo psicosexual es el rol de género, el cual se refiere al

conjunto de actitudes y comportamientos que en un determinado contexto social se consideran

típicamente masculinos o femeninos, como actividades de juego, ocupación, profesión y

trabajo, tipo de amistades, intereses extracurriculares y patrones de cortejo. El rol de género

se suele adoptar alrededor del tercer año de vida pero éste es flexible y puede cambiar hasta

los 5 años, especialmente en niñas (2, 3, 4, 5).

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Las diferencias en la anatomía sexual son factores importantes para el desarrollo psicosexual;

se ha planteado que para los varones es más fácil que para las niñas poder reconocer e

integrar sus genitales en el concepto de su propio cuerpo (2, 3, 8).

La curiosidad acerca de sus genitales es común hacia los dos años de edad, cuando tienen la

oportunidad de observar a otras personas desnudas; usualmente en esta etapa aparece un

interés por conocer los genitales de sus padres, tocarlos y explorarlos; esta conducta es

percibida por muchos padres como amenazante; la curiosidad relacionada con los genitales

paternos puede persistir hasta la edad de 6 años (2, 9).

Erotismo en pre escolares

El desarrollo erótico tiene una progresión a lo largo de la vida, que inicia con sensaciones

altamente placenteras en la interacción con los padres y continúa a través de la apreciación y

diferenciación de los órganos genitales, la integración de los órganos sexuales en el concepto

de cuerpo, el exhibicionismo que prueba las reacciones de los adultos, la ampliación del interés

erótico al incluir padres, hermanos y compañeros, la integración de los genitales y su función

en el concepto de sí mismo. El erotismo y la sensación de placer en los bebés se evidencian

inicialmente con la lactancia y con el contacto con el pezón; hacia los 3 o 4 meses de vida

surgen el lavado y manipulación de los genitales; hacia los 6 meses de vida pueden agarrar

con avidez sus genitales ante el cambio del pañal, la mayoría de niños juegan con sus

genitales hacia los 6 o 7 meses, y las niñas empiezan a estimularse a los 10 u 11 meses (11);

el juego genital se diferencia de la masturbación en que en el primero no hay un progreso

intencionado al orgasmo (2, 5). El juego genital en una edad temprana se ha relacionado con

salud y buena relación con los padres, mientras que su ausencia o disminución se han

asociado con relaciones negligentes o difíciles con los padres (2, 13).

En el proceso de erotización influyen gran variedad de factores como los hormonales y de

neurotransmisores, la autoestima, la resolución de conflictos tempranos, la presencia o

ausencia de sanciones sociales y culturales, la experiencia de contacto con sus padres, los

juegos sexuales y la observación de intereses y actividad sexual en otros (2, 11, 12). El

erotismo puede estar aumentado en niños abusados sexualmente (10).

El juego genital progresa hacia masturbación de manera gradual y discontinua, se extiende

hacia los dos o tres años en la mayoría pero no en todos los niños y niñas. Generalmente la

masturbación es más conflictiva para los padres que para el infante, y padres que habían sido

capaces de aceptar el juego sexual pueden reaccionar de manera molesta ante la

masturbación (2, 14, 15, 16). En la medida en que el niño crece, su relación con pares cobra

mayor importancia y se presenta un cambio del juego genital y la masturbación hacia los juegos

sexuales con pares; una gran parte de los niños de 2- 4 años pueden involucrarse

espontáneamente en juegos de baño, y pueden acariciar los genitales del otro. A esta edad los

niños y las niñas pueden estar fascinados con los genitales de los varones por su tamaño (2,

17).

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Erotismo en la edad escolar y adolescencia

Aproximadamente hacia los 4 años de edad los niños y niñas utilizan en sus juegos temas

relacionados con la asignación de roles como el “Doctor” o “Hacer un bebé”, estos juegos

generalmente son espontáneos aunque también se pueden presentar como respuesta al ver a

sus padres teniendo relaciones sexuales. Después de los 4 o 5 años los niños son menos

abiertos a hablar de sexo con adultos, debido a que han aprendido a ver el sexo como algo

“malo” o “sucio”. Hacia los 6 a 8 años aparece la vergüenza sexual, para este momento las

relaciones entre los sexos se convierte en algo tenso; esta tensión desaparece entre los 13 o

14 años (2, 18,19)

Al ingresar a la escuela entre los 4 y 6 años, los niños y niñas tienden a volverse más

reservados; aparece la vergüenza relacionada con la desnudez, aprenden la utilización de

baños diferentes para cada sexo, en general la actividad sexual disminuye y su atención se

centra en labores escolares (2, 20, 21); los juegos sexuales se basan en el consenso de grupo

como lo son “jugar a la botella”, “la verdad o se atreve”, entre otros; al ser evidenciadas estas

conductas por parte de adultos pueden sentirse avergonzados (2, 22, 23).

Pubertad y adolescencia

La aparición de la pubertad implica múltiples cambios fisiológicos que promueven la

maduración sexual; la perspectiva social implica un periodo de incertidumbre en donde se lleva

a cabo el desarrollo sexual, y con esto surgen los comportamientos y emociones asociadas al

mismo (24, 25).

Estas transformaciones implican una integración de aspectos biológicos, contextuales y de

funcionamiento psicológico, que permiten el desarrollo personal y en un contexto social; desde

el punto de vista psicológico en la pubertad se cuestionan representaciones previas; la relación

del adolescente con su cuerpo, su familia y sus pares, permite la integración de sus impulsos

sexuales y agresivos en un contexto familiar y social (24). Como respuesta ante los cambios

físicos el entorno modifica la actitud hacia el adolescente esperando una respuesta y

comportamientos más maduros (26). Aunque el funcionamiento del adolescente se aproxima

más al de un adulto, todavía pueden experimentar dificultades para controlar sus impulsos y

regular sus expresiones afectivas, debido a que su personalidad y funcionamiento cognitivo

puede ser parcialmente infantil (27). Estas dificultades son superadas al lograr integrar sus

deseos y sus representaciones en su identidad sexual, el aprendizaje de una conducta sexual

apropiada y la re estructuración de los lazos familiares (28).

En general la pubertad promueve en el adolescente la integración de una identidad sexual

definitiva e irreversible. De ahí que la principal labor de la adolescencia sea la adquisición de

una identidad, es decir que puedan tener una concepción coherente de sí mismo, a través de

unos objetivos, creencias, metas con las que establece un compromiso sólido. Erick Ercikson

consideró como puntos importantes para el desarrollo de la identidad, el hecho de que los

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adolescentes puedan resolver satisfactoriamente tres problemas importantes: ocupación,

adopción de valores con los cuales vivir y el desarrollo de una identidad sexual satisfactoria (3,

24).

La adquisición de la identidad sexualidad está relacionada con el hecho de que se pueda

contemplar a sí mismo como un ser sexual, el reconocer su orientación sexual, aceptar los

cambios sexuales y establecer lazos románticos o sexuales. La conciencia de la sexualidad es

un aspecto fundamental en la formación de identidad, que afecta las relaciones y la imagen de

sí mismo; en este proceso intervienen factores biológicos y otros dependientes de la cultura (3).

La orientación sexual, a pesar de estar presente en personas de menor edad, se convierte

generalmente en un asunto apremiante durante la adolescencia; la orientación sexual se

refiere a la atracción erótica hacia uno de los sexos y tiene cuatro componentes: fantasía

sexual, comportamiento sexual, rol social y patrones de excitación. La atracción sexual puede

estar dirigida hacia personas del sexo opuesto, del mismo sexo o de ambos sexos,

denominados heterosexual, homosexual o bisexual respectivamente (3).

Durante la pubertad, el aumento en la secreción de hormonas sexuales favorece la aparición

del deseo sexual, y promueven la participación en la actividad sexual y la búsqueda de objetos

que satisfagan el deseo. La frecuencia e intensidad de este deseo puede constituir una

amenaza al equilibrio del adolescente, quien tiene que experimentar este deseo, y contemplar

la perspectiva de que la sexualidad está presente en su familia, en la sociedad y en la cultura

(24, 29).

En el involucramiento en la actividad sexual intervienen múltiples factores como las creencias,

la presión social, la religiosidad, las normas de los padres, experiencias previas y la percepción

de control de su comportamiento (30). Algunos autores plantean que la actividad sexual juega

al menos 3 papeles fundamentales en el desarrollo del adolescente, primero la adquisición de

la condición de adulto a través del desarrollo de la autonomía y la integración de la sexualidad

en su identidad personal, segundo, la necesidad del adolescente de exploración y

experimentación que son propias de esa edad y tercero, la necesidad de imitar y ser aceptado

por su grupo de pares (24, 31). Desde el punto de vista emocional, la actividad sexual permite

poner parte de sí mismo en el rol que está adquiriendo, construyendo su propia forma de vida,

y de expresar sus emociones y afectos, guiados bajo un contexto familiar y social (30).

Las relaciones románticas permiten la realización de deseos la exploración de emociones

relacionadas con la sexualidad. Además al relacionarse con una persona de la misma edad el

adolescente logra integrar sus deseos sexuales y desarrollar las competencias para establecer

relaciones cercanas futuras. En este proceso contempla la reciprocidad, la empatía con

sentimientos de otros y su propio bienestar. Esto implica que las personas deseadas,

gradualmente son percibidas como seres humanos con deseos y necesidades propias, que

deben ser tenidos en cuenta a la hora de expresar sus necesidades y deseos (24).

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Relaciones sexuales en la adolescencia

La aparición de dificultades sentimentales constituye un aspecto central en el desarrollo del

adolescente, íntimamente relacionado con el desarrollo sexual y de la pubertad. En este

contexto toma importancia el concepto de intimidad, definida por algunos autores como un

proceso en el cual expresa sentimientos y experiencias, aprende de sí mismo, y se vuelve

cercano, esto favorece el desarrollo de emociones, comportamientos y motivaciones, la cual es

una meta fundamental en la adolescencia (24).

Las relaciones emocionales en el adolescente implican cinco aspectos: el involucramiento, la

elección de pareja, el contenido de la relación, la calidad del vínculo y el proceso cognitivo y

emocional. En la adolescencia media, los jóvenes tienden a pasar mayor tiempo con personas

de su misma edad, que son experimentadas inicialmente en un contexto de grupo, para

posteriormente establecer relaciones de pareja auténticas (24). Las relaciones sentimentales

por lo tanto le permiten al adolescente un crecimiento emocional y sexual, contemplando los

intereses de la pareja, y reconociendo que el respeto hacia ella hace parte de ser un

compañero romántico, sin embargo en esta etapa aún no se ha desarrollado un compromiso

emocional (24).

Aspectos importantes en el desarrollo psicosexual por grupo etario

6-9 años 10-14 años 15-18 años

Desarrollo de autoconcepto más realista

Orgullo y vergüenza

Regulan mejor las emociones negativas

Mayor empatía

Mayor importancia compañeros; grupos de características similares (genero, edad)

Mayor estabilidad e intimidad en amistades

Los grupos ayudan a desarrollar habilidades sociales, adoptar valores independientes de los padres y ayuda a desarrollar su autoconcepto e identidad de género.

Cambios de la pubertad

Aparición deseo sexual

Preocupación imagen corporal

Reconocimiento como ser sexuado

Orientación sexual

Búsqueda de identidad

Elección de ocupación

Adopción de valores con los cuales vivir

Desarrollo de una identidad sexual satisfactoria

Orientación sexual

Conductas sexuales

Relación con pares son una fuente de apoyo emocional

Mayor influencia de pares

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Factores que pueden influenciar el desarrollo psicosexual del niño, niña y del

adolescente

Los estudios empíricos sobre el comportamiento sexual en la infancia han sido abordados de

dos maneras: reportes de los padres, tutor o colegios/guarderías o estudios retrospectivos de

adolescentes y adultos (32).

La mayoría de los estudios, reportan la presencia de comportamiento sexual anómalo del 3%

(33), información aportada por los padres como intrusivas, agresivas o que imitan conductas

sexuales de los adultos como intentar el coito, contacto oro-genital, masturbarse con un objeto,

o introducirse objetos en la vagina y/o el recto (34).

Por otro lado, frecuentemente se reportan conductas sexuales como auto estimulación (tocarse

los genitales en público), exhibicionismo (mostrar los genitales a otros), el voyerismo (mirar a

otras personas cuando están desnudas) y comportamientos relacionados con los límites

personales (estar muy cerca a otros) (35, 2).

Estudios que obtienen información de observaciones de los padres tienden reportar una

disminución en el comportamiento sexual y auto estimulación con el aumento de la edad.

Friedrich et al., describió que el 60,2% de los niños entre 2 y 5 años y el 43,8% de las niñas en

el mismo rango de edad, fueron observados por sus cuidadores tocándose los genitales (35).

La prevalencia de estas conductas se redujo constantemente con la edad. 39,8% de los niños y

el 20,7% de las niñas en el grupo entre los 6 y 9 años, se observaron tocando sus genitales.

Los porcentajes fueron aún más bajos en el grupo entre los 10 a 12años (1,1% de los varones,

el 2,2% de las mujeres) (2, 36).

En contraste, otros comportamientos sexuales se han encontrado cada vez más frecuentes con

la edad. Estos comportamientos incluyen interés por el sexo opuesto, preguntas acerca de la

sexualidad, mirar imágenes de desnudos, dibujar partes sexuales, el uso de palabras sexuales

e interés por la desnudez en programas de televisión (32, 33, 36).

Los problemas en la conducta sexual infantil han sido definidos como la presencia de

comportamientos sexuales, en niños de 12 años o menores, que son inapropiados para su nivel

de desarrollo o potencialmente perjudiciales para sí mismos o para otros, y que involucran los

genitales (el ano, los glúteos y las mamas) en niños de 12 años o menos. Con base en esta

definición se han realizado investigaciones que exploran el papel que juegan múltiples variables

en el desarrollo psicosexual de niños, niñas y adolescentes (37).

Los niños que muestran un comportamiento sexual inusual para su edad, parecen tener

mayores dificultades en las habilidades para establecer relaciones interpersonales.

Generalmente presentan pobres límites conductuales que se asocian a dificultades en la

socialización y a reacciones estigmatizantes por parte de sus compañeros (38).

Adicionalmente, se ha reportado la presencia de mayores dificultades en la adaptación escolar,

problemas de autoconcepto y baja aceptación por pares (39).

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Abuso sexual (AS) y maltrato infantil: influencia sobre conductas sexuales

problemáticas en niños, niñas y adolescentes

La investigación existente evidencia que el abuso sexual en la infancia se asocia con un mayor

número de problemas emocionales y de comportamiento que surgen durante la infancia, y que

incluyen síntomas de estrés postraumático, depresión, conductas autolesivas no suicidas,

comportamientos suicidas y problemas en la conducta sexual infantil (40, 41).

Amplia información, indica una asociación entre el abuso sexual y el desarrollo de

comportamientos sexuales problemáticos. Sin embargo, es claro que no es una relación

directa, por lo que se han estudiado factores específicos del abuso que podrían mediar la

expresión de estas alteraciones comportamentales. Algunos estudios han mostrado que el

abuso sexual perpetrado por los padres y padrastros que se presentaba con penetración

vaginal, oral y/o anal se asoció particularmente con comportamiento sexual agresivo; así

mismo, otro estudio evidenció que esta conducta desadaptativa se asociaba con el abuso por

parte de algún miembro de la familia, de múltiples perpetradores y con el abuso crónico (40, 42,

43).

Enfoques de la psicopatología del desarrollo, incluyendo modelos ecológicos transaccionales,

reconocen que los individuos no son simplemente moldeados por factores externos, como la

experiencia de abuso sexual, sino más bien por diversos factores que continuamente están

interactuando con el ambiente (44).

Se han examinado otra serie de variables, más allá de las características del abuso, que

pueden afectar la relación entre victimización y posterior desarrollo de comportamientos

sexuales anómalos. La edad de las víctimas ha sido el factor con mayor influencia y más

ampliamente investigado, evidenciándose mayor frecuencia de alteraciones en el

comportamiento sexual con edades entre 3 a 5 años. Estos resultados son consistentes con

otros estudios de abuso sexual en edad temprana, particularmente en individuos de edades

entre 0 y 3 años; en estos sujetos, la edad fue el predictor más fuerte de todos los tipos de

comportamientos sexuales problemáticos tanto en los niños como en las niñas (45). No está

claro cómo el género podría influir en la presentación de estas alteraciones. La literatura

sugiere que las niñas tienden a presentar con mayor frecuencias que los niños problemas

afectivos, sin embargo los hallazgos en muestras con antecedentes de abuso sexual es

inconclusa (43).

Existe literatura que evalúa consecuencias negativas emocionales, y del comportamiento que

se derivan de un abuso sexual en la infancia. Se han evaluado factores secundarios como la

regulación fisiológica y del afecto, estilos de afrontamiento, apego, manejo de la impulsividad,

historia de experiencias perturbadoras y presencia de sintomatología depresiva (46).

La psicopatología del desarrollo proporciona un marco conceptual que permite determinar los

mecanismos subyacentes a la asociación entre el maltrato y las alteraciones conductuales. El

maltrato puede comprometer las tareas del desarrollo en una etapa relevante, interfiriendo así

con la adaptación en diferentes contextos. El marco social, biológico e histórico, se convierten

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en temas importantes para la comprensión del maltrato. Factores de vulnerabilidad transitoria

como la pobreza, negligencia, o estresores familiares, interactúan con factores compensatorios

y en la capacidad de sobreponerse a reacciones adversas, que influyen en la adaptación del

niño y niña a los desafíos del desarrollo. Investigadores en esta área, han demostrado, que las

experiencias de maltrato son complejas y que estos niños suelen experimentar más de una

forma de maltrato, etiquetando el abuso sexual en una clasificación per se heterogénea (47,48).

Niñas sexualmente abusadas, han experimentado acontecimientos de la vida mucho más

estresantes en comparación con grupos controles y presentaron una mayor proporción de

problemas en el desarrollo y de tipo psiquiátrico antes del abuso. Estas alteraciones “pre-

abuso” influenciaron la aparición de estos problemas. Eventos estresantes en la vida y menor

coeficiente intelectual fueron los principales predictores de depresión en niñas víctimas de

abuso sexual. En los niños, la atribución de la culpa y altos niveles de vergüenza en relación al

abuso estuvieron relacionados con baja autoestima, síntomas depresivos y síntomas de estrés

postraumático (47). Los niños y niñas abusados sexualmente en etapa preescolar sobrevaloran

y en etapa escolar subvaloran sus capacidades con respecto a las competencias sociales (49).

En un estudio que incluyó 56 niñas abusadas y sus cuidadores (no perpetradores) de familias

afroamericanas, se evaluó los factores asociados a síntomas comportamentales expresados y

culpa excesiva en la víctima, evidenciando que la mala relación entre madre/cuidador e hija, fue

el único predictor de síntomas del ánimo y del comportamiento (50). Las características del

abuso, por ejemplo, su gravedad, la relación con el perpetrador, fueron variables no

relacionadas con estos síntomas. La ruptura en la relación padre e hijo y la culpa sobrevalorada

en la madre, se relacionaron con problemas conductuales en los niños. Así mismo, las familias

cohesionadas constituyeron también un factor protector en la presentación de estas

alteraciones comportamentales (47).

El apoyo por parte de la madre se encontró en este estudio como un factor que disminuía la

posibilidad de aparición de conductas sexuales problemáticas en la infancia. Otros aspectos del

funcionamiento familiar, en particular la capacidad de resolver problemas, tuvieron una relación

mayor con la recuperación de los síntomas que el niño o niña estaba expresando. Otros

estudios encontraron que la pobre integración familiar, la presencia enfermedad mental y el

bajo nivel educativo en la madre, estuvieron relacionados con diagnósticos psiquiátricos en

niños víctimas de abuso sexual (47, 51).

La investigación sobre factores de protección también apunta con frecuencia a variables

maternas. Los procesos sociales en los que se involucra el apoyo al niño o niña abusado, la

aceptación posterior a la revelación del evento abusivo por parte del niño o niña; y en

adolescentes la aceptación por parte de sus compañeros, influyeron en la adaptación del niño.

La inteligencia, así como los procesos de afrontamiento activo, resolución de problemas,

evaluación de sistemas de creencias, fueron variables que contribuyeron a la adaptación (47).

La literatura indica que las madres frecuentemente se sienten culpables y que los padres

atribuyen tácitamente la responsabilidad de los abusos a las madres. Con frecuencia se piensa

que el abuso sexual materno tiene una relación directa con las consecuencias del abuso en los

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hijos e hijas y con el aumento en la probabilidad de que éstos sean abusados. Sin embargo,

otras variables como la red de apoyo social y el abuso de sustancias en la madre deben

tenerse en cuenta en la comprensión de esta relación (50). También es importante examinar

como diferentes tipos de maltrato como la negligencia, presencia del perpetrador en el hogar o

presencia de otro niño abusado en casa, el bajo ingreso económico y malas condiciones del

hogar entre otras están relacionadas con las probabilidades de abuso sexual (47).

Al ser los padres los informantes por excelencia, es importante contar con sus percepciones

porque usualmente son diferentes a las de sus hijos, no solo respecto al abuso sino en relación

al funcionamiento de los hijos. Se recomienda también la versión y opinión de terceros, tales

como los profesores, pues estos podrían brindar información relacionada con el desempeño en

el área escolar y podrían proveer una visión del funcionamiento en las relaciones

interpersonales con pares; esto puede llevar a una mejor comprensión en las diferentes

dimensiones de funcionamiento (47).

En conclusión, las manifestaciones del abuso sexual y del maltrato infantil son heterogéneas y

los efectos psicosociales en los niños y niñas, ocasionan una interferencia en la trayectoria

normal de su desarrollo psicológico, incluyendo el desarrollo de la sexualidad. Es arriesgado

hacer predicciones sobre los efectos a largo plazo sobre el desarrollo sexual, especialmente

cuando estas experiencias potencialmente traumáticas tienen lugar antes del inicio de las

relaciones sexuales en la adolescencia o en la vida adulta (47).

Por otro lado, la aparición de estrés postraumático y otros trastornos relacionados con el estrés

y el trauma en niños y niñas abusados es considerado un proceso complejo, en el que algunos

estudios han hallado una contribución de factores del contexto más que del abuso en sí mismo;

es decir que estas complicaciones son mayores en niños y niñas que experimentan múltiples

estresores familiares junto con el abuso sexual o el maltrato físico (52).

Los niños y niñas abusados sexualmente con frecuencia padecen de múltiples tipos de

maltrato. Estudios han encontrado relación entre el abuso sexual y comportamiento sexual

problemático en niños y niñas y este comportamiento se duplicó cuando además se presentó

maltrato físico (52).

Abuso sexual, maltrato infantil y salud sexual y reproductiva:

El abuso sexual y el maltrato físico se han relacionado con una serie de conductas de riesgo y

resultados negativos en salud sexual y reproductiva para quienes lo han padecido. Diferentes

estudios han demostrado una mayor incidencia de actividad sexual, comportamiento de riesgo

sexual y embarazo en adolescentes en comparación con no abusados (47). También se han

asociado estas experiencias con actividad delicuencial, comportamiento agresivo y uso de

drogas (53).

Se ha encontrado que el abuso sexual y el maltrato físico se asocian con la presencia de

efectos negativos duraderos para los niños y adolescentes, en especial los vinculados a

comportamientos sexuales. Beitchman y cols, sugirieron que las mujeres adultas con

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antecedente de abuso sexual en la infancia, tenían un mayor riesgo de perturbación sexual y

revictimización (54). Algunos estudios han examinado el tipo de fantasías sexuales en quienes

habían padecido abuso sexual en la infancia, evidenciando la presencia de fantasías frecuentes

sobre consentir las relaciones sexuales, forzar a alguien o ser forzado a tener relaciones

sexuales, involucrarse en orgías y tener sexo con extraños. Adicionalmente los adolescentes

abusados en comparación con los no abusados, reportaron una alta participación en actividad

sexual y edad de inicio temprano de relaciones coitales (55).

La victimización por abuso sexual y maltrato físico ha demostrado estar asociada con una serie

de estados psicológicos que influencian las decisiones acerca de la actividad sexual y por ende

la salud sexual y reproductiva. Mujeres jóvenes víctimas de abuso sexual en la infancia,

mostraron síntomas de depresión, conductas autolesivas, ansiedad, aislamiento y baja

autoestima. Estos “síntomas” contribuyen a la participación en actividad sexual. Igualmente la

literatura reporta que los adolescentes que fuman, consumen alcohol y/o otras drogas, son

sexualmente más activos que otros adolescentes (53).

El abuso sexual y el maltrato físico también han mostrado ser variables que predicen la

aparición comportamientos de alto riesgo, uso infrecuente de condones o cualquier otro método

de anticoncepción, con subsecuente aumento del riesgo de embarazo y de adquirir

enfermedades de transmisión sexual (55). Un estudio realizado por Cohen et al. que tuvo como

objetivo determinar la prevalencia y efectos de la violencia intrafamiliar y abuso sexual en la

infancia en mujeres con infección por VIH o en riesgo de adquirirla, evidenció que el 31% de las

mujeres con VIH en comparación con el 27% de las mujeres sin VIH habían sido abusadas

sexualmente en la infancia, además tuvieron un mayor número de parejas sexuales (más de

10), fueron más propensa a intercambiar sexo por dinero, drogas o protección y de padecer

abusos sexuales en la adultez (56,57).

Adicionalmente las conductas de riesgo sexual se asociaron en adolescentes mujeres con

menor control por parte de los padres y pobre comunicación sobre anticoncepción y en

adolescentes hombres se relacionó con pobre soporte social y familiar y consumo de alcohol en

las familiares (55).

El abuso sexual implica una trayectoria sexual que incrementa las conductas sexuales de

riesgo entre las víctimas y confiere un riesgo y vulneración de otros derechos sexuales y

reproductivos. Esta trayectoria es particularmente relevante para entender la relación entre

abuso y el subsecuente riesgo de contraer VIH/SIDA y otras enfermedades de transmisión

sexual(56). El abuso sexual puede ser visto como una transición a la actividad sexual en el

contexto del desarrollo en el ciclo vital de niños, niñas y adolescentes. La experiencia crea un

guión sexual que se caracteriza por la explotación física y cognitiva, sentimientos de

estigmatización, aislamiento social en una relación sexual, y erotización del niño o niña

víctimas. Este marco contextual de guión sexual, aumenta la vulnerabilidad de involucrarse en

experiencias sexuales posteriores tempranas o inapropiadas para el desarrollo psicológico,

incremento de embarazos y parto en adolescentes, múltiples parejas sexuales, sexo forzado y

sin protección, y en última estancia transmisión de VIH/SIDA y otras ITS (56).

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Por otro lado, el abuso sexual puede poner en peligro el funcionamiento social y otros roles

esperados en la adultez como son el trabajo, estudio, ejercicio de paternidad y compromiso

social (57).

En cuanto a los resultados a nivel clínico y biológico, el impacto del trauma del abuso sexual se

ha correlacionado con la excreción urinaria de catecolaminas similar a pacientes que padecen

depresión mayor y estrés postraumático, así mismo, la hormona de crecimiento se ha

encontrado elevada en sangre de víctimas de abuso sexual, sugiriendo una relación entre estas

experiencias adversas tempranas y la aparición de pubertad precoz en niñas (58).

Embarazo en la Adolescencia

El embarazo en la adolescencia es considerado un problema social y de salud pública, debido

a las implicaciones que tiene en el desarrollo y la calidad de vida de los adolescentes, sus

familias y en la sociedad. Alrededor del 11% de los partos en el mundo se presentan entre los

15 y 19 años; en América Latina y el Caribe el 18 % de los nacimientos son producto de

embarazos con madres en ese mismo rango de edad (59)

En la encuesta nacional de demografía y salud realizada en nuestro país se encontró que la

proporción de adolescentes madres o embarazadas se incrementó de manera significativa

entre los años 1990 y 2010, pasando de un 12,8 % a 19,5 %, sin embargo en los últimos cinco

años se observa una leve disminución. Además se encontró una mayor frecuencia en población

de zonas rurales en comparación con la población de zonas urbanas, y fue más común en

mujeres de menor estrato socio económico (60)

Pese a presentarse una disminución en la tasa de embarazo en adolescentes en Colombia,

esta continua siendo alta; 1 de cada 5 adolescentes entre 15 y 19 años ha estado en

embarazo, el 16 % son madres y el 4% están esperando su primer hijo. (61)

Factores de Riesgo

La fecundidad en adolescentes está determinada por factores individuales, interpersonales y

contextuales, que se reflejan en el inicio de relaciones sexuales y uso de métodos de control

natal (60, 61).

Como consecuencia del embarazo a edad temprana esta población puede tener menores años

de educación, menor probabilidad de participar en el mercado laboral, un mayor número de

hijos, y mayor probabilidad de formar uniones inestables (62)

En Colombia se han realizado múltiples estudios que intentan aclarar los posibles factores de

riesgo relacionados con la presencia de embarazo en adolescentes. En uno de ellos, en

escolares, se encontraron como factores relacionados asistir a instituciones educativas

13

públicas, tener antecedente de hermana con embarazo en la adolescencia, presentar primera

relación sexual temprana (12 años o menos), el bajo conocimiento acerca de mecanismos de

anticoncepción, la presencia de embarazo previo y pertenecer a un hogar monoparental o con

ausencia de ambos padres en el núcleo familiar, bajo nivel de educación materna, pobre

comunicación familiar (61, 62).

Algunos de estos factores son consistentes con estudios realizados en población escolarizada

en colegios públicos en Bogotá y municipios aledaños, en donde se encuentran similitudes

relacionando, como principal factor, el desconocimiento o dudas relacionadas con planificación

familiar (60,61).

Un metanalisis conducido por Noll y cols, concluye que el abuso sexual en la infancia es un

factor de riesgo para embarazo en el adolescente, considerándose además varias razones

teóricas plausibles. Los niños abusados requieren realizar adaptaciones que pueden alterar la

trayectoria del desarrollo normal, e interrumpir la consolidación de las habilidades emocionales,

sociales, distorsiones cognitivas de sí mismos, los demás y el mundo; generando así

ambigüedad con respecto a los límites sexuales, actitud frente a contextos sexuales,

compulsión o reacción excesivamente negativa, asociando la sexualidad con violencia o

explotación (63).

Implicaciones del embarazo en la adolescencia

El embarazo en la adolescencia genera un impacto a nivel individual, familiar, y en la pareja

entre otros (59). Como lo muestra un estudio realizado en Colombia, en donde se evalúan las

representaciones sociales del embarazo a edad temprana mostrando que tanto en

primigestantes como multigestantes representa un cambio en el estatus social, el cual está

relacionado con el cambio de vida que implica el papel de madre, que genera mayor

responsabilidad, también ocasiona temor y dudas frente a las reacciones que tendrán sus

familiares y pareja frente a la gestación y apareciendo además decisiones transcendentales

relacionadas con la continuación de la gestación, la mayoría de estas adolescentes en algún

momento contemplaron la posibilidad de finalizar el embarazo. Estudios también han mostrado

efectos negativos del embarazo en la madre, encontrando menores años de escolaridad,

reduce la asistencia escolar y reduce la probabilidad de culminar estudios de secundaria, y

disminuye el número de horas de trabajo, la adolescentes embarazadas además muestran

mayores índices de matrimonio en comparación con las que no están embarazadas,

aumentando también la probabilidad de estar separadas o divorciadas (59, 64)

También se han evaluado otras implicaciones del embarazo en adolescentes, un estudio

realizado en Brasil en donde se evaluaron 120 adolescentes embarazadas, determino que el

23% presentaba ansiedad, el 20 % depresión y el 16% ideación suicida, el 13 % había tenido

un intento suicida previo; dentro de los factores asociados con ideación suicida se encontró

depresión, pobre apoyo social y estar soltero y sin pareja (65).

14

En un estudio de casos y controles realizado en Brasil en el que compararon 110 adolescentes

embarazadas con 110 adolescentes no embarazadas encontraron la presencia de intento

suicida en el 20% de las adolescentes embarazadas vs 6% en no embarazadas, también se

encontraron mayores tasas de depresión y ansiedad en las adolescentes embarazadas (66).

Intervenciones

Según la encuesta de 2011 del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades

(CDC), sólo el 65% de las adolescentes y el 53% de los adolescentes recibieron educación

sexual formal sobre abstinencia sexual y control de natalidad, y el 44% de las adolescentes y el

27% de las y los adolescentes dicen haber hablado con sus padres sobre temas de educación

sexual. Para las y los adolescentes sexualmente activos, las barreras para el uso de

anticonceptivos incluyen el acceso a los proveedores de la atención médica, el costo de la

anticoncepción, las preocupaciones acerca de la confidencialidad, efectos adversos, baja

eficacia, pobre comunicación con la pareja y resistencia de ésta a la anticoncepción. El CDC

recomienda a los proveedores de la salud incrementar la disponibilidad de controles de

planificación en adolescentes sexualmente activos, como los anticonceptivos reversibles de

acción prolongada (dispositivo intrauterino o implantes subdérmicos). Estas recomendaciones

han sido controversiales en relación a las libertades religiosas y culturales y familias de origen e

implican un desafío para el personal sanitario la implementación de medidas que disminuyan el

riesgo de embarazo en adolescentes (67).

15

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