DM2 ABORDAJE TERAPÉUTICO - Articulos, sesiones y otras cosas · OBESIDAD Y SOBREPESO • 80% de...
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DM2
ABORDAJE TERAPÉUTICO
Jaume del Pozo
Médico de familia
EAP Sabadell Creu Alta
4-7-2019
GUÍAS CONSULTADAS
DM2 EN ESPAÑA
Según el estudio Diabet.es en España en > 18 años:
• Se estima una prevalencia de DM2 13,8% (5,3 millones de personas), de los que un 43% no estarían diagnosticados.
• Se estima una incidencia de 11,58/1000 personas año (400.000 casos nuevos cada año).
Según Crespo et al la DM y sus complicaciones en España el año 2013:
• 5809 millones de euros (38% en farmacia).
• 8,2% del gasto sanitario total.
ABORDAJE TERAPÉUTICO DM2
OBJETIVOS GENERALES:
- Prevenir las complicaciones micro y macrovasculares.
- Mejorar la calidad de vida.
- Prolongar la supervivencia.
ABORDAJE TERAPÉUTICO DM2
OBJETIVOS MULTIFACTORIALES:
Deben ser compartidos y consensuados con el paciente:
• Control glucémico (HBA1C).
• Abordaje sobrepeso y obesidad.
• Control TA.
• Control DLP.
• Abandono tabaco.
• Antiagregación cuando esté indicada.
• Vacunas (gripe, VHB).
OBJECTIVO GLUCÉMICO HBA1C
Se recomienda mantener HBA1C < 7%.
Este valor se puede modificar en función de las necesidades y característicasde cada paciente: objetivo individualizado:
• HBA1C < 8-8,5% en:
– Antecedentes de hipoglucemias graves.
– Complicaciones vasculares establecidas.
– Comorbilidades, complejidad.
– DM2 de larga evolución.
– Espectativa de vida:
• Para ↓ complicac microvascul se precisan 5-10 años de tto.
• Para ↓ complicac macrovascul se precisan 20-30 años de tto.
OBESIDAD Y SOBREPESO
• 80% de DM2 atribuibles a la obesidad.
• Nurses Health Study: 14 años de seguimiento:
– ♀ amb IMC > 35 riesgo 100x de DM2 respecto ♀ con IMC < 22.
• Objetivo: conseguir y mantener un peso adecuado; ↓ 5-10% del peso:
– Mejora el control glucémico ↓1% HBA1C.
– Mejora el control TA y perfil lipídico.
– Mejora la calidad de vida y la movilidad.
• Método:
– Dieta individualizada.
– Actividad física.
– Terapia conductual.
HTA
• Prevalencia en DM2 73-87%.
• Objetivo:
– Bajo riesgo CV < 140/90 (A).
– Alto riesgo CV, ERC o enfermedad CV establecida < 130/80 (C).
– Ancianos < 150/90 i > 120/70.
• Medidas dietéticas.
• Fármacos:
– IECA, ARA2, tiazidas, antagonistas del calcio.
– Β-bloq en IC y CI.
• Si ERC: IECA-ARA2.
DLP• Dieta. Actividad física. Pérdida de peso.
• Estatina:
– ECV establecida o RCV alto Regicor > 10% (A).
– Valorar en DM2 > 8 años de evolución, HBA1C > 9% o microalburiaaunque Regicor < 10%.
ANTIAGREGANTES• Prevención 2ª: DM2 con ECV establecida:
– AAS 75-325mg/dia.
– En caso de alergia: clopidogrel 75mg/dia.
• No recomendado en prevención 1ª.
• No contraindicados en retinopatia diabética (A): no ↑ riesgo de hemorragia retiniana.
ABORDAJE HBA1C
Tratamiento no farmacológico:
• Cambios en el estilo de vida: alimentación, actividad física, tabaco.
Tratamiento farmacológico:
• Antidiabéticos no insulínicos (ADNI).
• Insulinas.
HBA1C: CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
Supone un pilar fundamental del tratamiento, especialmente en:
• El diagnóstico inicial.
• En cambios de tratamiento (inyectables).
• En la aparición de complicaciones.
Pueden ↓ 1-2% HBA1C.
Se basa en la formación estructurada, validada y evaluada en el autocuidado,
ya sea individual o grupal, dirigida al paciente, familiar y/o cuidador.
Con el objetivo de implicar, motivar, capacitar al paciente en el plan
terapéutico y en el autocontrol de la DM2 (autorresponsabilidad).
HBA1C: CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
• Plan alimentario individualizado.
• Abordaje del peso.
• Actividad física:
– 150 minutos semanales en 3-5 sesiones.
– Actividad aeróbica moderada (50-70% FC máxima).
– Individualizado según preferencias y características del paciente.
• Abandono tabaco.
HBA1C: CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
HBA1C: TTO FARMACOLÓGICO
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ANTIDIABÉTICOS:
• Eficacia.
• Seguridad:
– Riesgo de hipoglucemia.
– Efectos sobre el peso.
– Efectos secundarios.
• Comorbilidades: enfermedad CV establecida, ERC, IC.
• Coste.
• Preferencias del paciente.
REFLEXIÓN SOBRE EL COSTE
MÁS GASTO SANITARIO NO IMPLICA MAYOR ESPERANZA DE VIDA
METFORMINA (MTF)
• DDD: 1000mg/12h.• EfIcacia:
– ↓HBA1C 1,5-2%.– ↓ eventos CV y mortalidad CV.
• Seguridad:– No riesgo de hipoglucemia.– No efectos sobre el peso.– Tolerancia aceptable: síntomas GI.– Efecto secundario: a largo plazo puede provocar ↓ VitB12: solicitar si
anemia o neuropatia periférica.• Comorbilidades:
– Contraindicada si FG < 30.– Contraindicada en alcoholismo o IH.
• Coste económico favorable.
SULFONILUREAS (SU)• Eficacia:
– ↓ HBA1C 1,5-2%.
– ↓riesgo de complicaciones micro y macro-vasculares (UKPDS).
• Seguridad:
– Pueden producir hipoglucemia (1-1,6%).
• Gliclazida y glimepirida buen perfil; dosis única.
• Evitar glibenclamida.
– Efectos sobre el peso: pueden ↑.
• Comorbilidades:
– Contraindicadas si FG < 30.
– Contraindicadas en alergia sulfamidas y derivados (tiazidas).
• Coste económico favorable (1-2xMTF)
20
SFU-HIPOGLUCTotales: 14%
Severas 0,8%
gliclazida
Totales: 1,4%
Severas 0,1%
REPAGLINIDA
• Eficacia.
– ↓HBA1C 0,5-1,5%.
– No estudios a largo plazo que evaluen su efecto sobre eventos CV.
• Seguridad:
– Puede producir hipoglucemia.
– Efectos sobre el peso: puede ↑.
• Comorbilidades:
– Autorizados en cualquier fase de ERC.
– Contraindicados en alcoholismo o IH.
• Puede ser útil en hiperglucemias post-pandriales o dietas irregulares.
• Coste económico favorable (1-2xMTF).
PIOGLITAZONA• Eficacia:
– ↓ HB1AC 1,5%.
– Mejora el perfil lipídico.
– No estudios a largo plazo que evaluen su efecto sobre eventos CV.
• Seguridad:
– Sin riesgo de hipoglucemia.
– Efectos sobre el peso: puede ↑.
– Efectos secundarios: fracturas distales en ♀, cáncer vejiga.
• Comorbilidades:
– Contraindicada en IC.
– Contraindicada en IH.
• Coste medio (12xMTF).
INHIBIDORES α-GLICOSILASAS
Acarbosa, miglitol:
• Eficacia:
– ↓HBA1C 0,5-0,8%.
– No estudios a largo plazo que evaluen su efecto sobre eventos CV.
• Seguridad:
– Sin riesgo de hipoglucemia.
– Efectos sobre el peso: puede ↓.
– Efectos secundarios: mala tolerancia GI (flatulencia).
• Comorbilidades:
– Contraindidados en EII, cirugía abdominal, ERC avanzada, IH.
• Coste económico favorable (6xMTF).
INHIBIDORES DPP4
Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina y alogliptina.
• Eficacia:
– ↓HBA1C 0,6-0,9%.
– No estudios a largo plazo que evaluen su efecto sobre eventos CV.
• Seguridad: buen perfil en ancianos:
– Sin riesgo de hipoglucemia.
– Sin efectos sobre el peso.
– Buena tolerancia
• Comorbilidades:
– Saxagliptina: contraindicada en IC (↑riesgo de hospitalización).
– Vildagliptina: contraindicada en IH.
• Coste económico alto (21xMTF).
INHIBIDORES SGLT-2Empaglifozina, dapaglifozina, canaglifozina.
• Eficacia:
– ↓HBA1C 0,5-1%. ↓ TA.
– Empaglifozina y canaglifozina: ↓ eventos CV y mortalidad CV en terapia combinada con MTF en pacientes DM2 con enfermedad cardiovascular establecida.
• Seguridad:
– Sin riesgo de hipoglucemia.
– Efectos sobre el peso: pueden ↓.
– Efectos secundarios:
• Canaglifozina: ↑ riesgo de amputación MMII.
• Candidiasis vaginal, ITU.
• Deshidratación (ancianos con diuréticos de asa).
• Comorbilidades:
– FG > 45.
– Contraindicados en IH.
• Coste económico alto (23xMTF).
ANÁLOGOS GLP1Exenatida (/12h), lixisenatida (/24h), liraglutida (/24h), exenatida LAR (/7dies), dulaglutida(/7dies). Injecció sc.
• Eficacia:
– ↓HBA1C 1-2%. ↓TA. Mejoran perfil lipídico.
– Liraglutida: ↓ eventos CV y mortalidad CV en terapia combinada con MTF en pacientesDM2 con enfermedad cardiovascular establecida.
• Seguridad:
– Riesgo de hipoglucemia bajo.
– Efectos sobre el peso: pueden ↓.
– Intolerancia GI.
• Comorbilidades:
– Exenatida y lixisenatida contraindicadas en ERC avanzada.
• Coste económico muy alto (51xMTF):
– Restricción IMC > 30.
– Recomendación: revisar a los 6 meses: mantener si ↓HBA1C > 1% ↓peso > 3%.
INSULINA
• Eficacia: tratamiento más efectivo: ↓HBA1C 1,5-3%.
• Seguridad:
– Riesgo de hipoglucemia alto.
– Efectos sobre el peso: pueden ↑.
– Efectos secundarios: reacciones locales, lipodistrofia.
• Comorbilidades:
– ERC: autorizada en cualquier fase.
• Coste medio: 11-22xMTF.
• Requiere formación en técnica, alimentación, detección y abordaje de hipoglucemias.
1º ESCALÓN TERAPÉUTICO
• Medidas no farmacológicas.
• Insulinizar en caso de: (puede ser transitoria) (E)
– Síntomas de hiperglucemia.
– Glucemia > 300.
– HBA1C > 10%.
Cuando con los cambios en el estido de vida no se logran los objetivosglucémicos propuestos a los 6 meses añadir...
2º ESCALÓN TERAPÉUTICO
• METFORMINA (A).
• En caso de intolerancia o contraindicación a metformina... Por:
– Experiencia de uso.
– Eficiencia en monoterapia. SULFONILUREAS
– Coste favorable.
• En caso de FG < 30 (contraindica MTF y SU)...
– Repaglinida, pioglitazona, IDPP4 (sitagliptina), insulina.
Cuando con los cambios en el estido de vida y la metformina no se logran los objetivos glucémicos propuestos a los 6 meses añadir...
3º ESCALÓN TERAPÉUTICO
• SU: en general de elección por experiencia de uso, eficiencia y coste.
• En ancianos (>75 años) o fragilidad: IDPP4 (sitagliptina): < hipoglucemia.
• Si ECV establecida:
– ISGLT2 (empaglifocina): alto coste.
– Análogos GLP1 (liraglutida): altísimo coste.
• Si insuficiencia cardíaca: (contraindica pioglitazona y saxagliptina):
– Estudios con limitaciones estadísticas apuntan a ISGLT2 (empaglifocina).
• Si FG < 30:
– Repaglinida, pioglitazona, IDPP4 (sitagliptina), insulina.
– Estudios con limitaciones estadísticas apuntan a análogos GLP1.
Cuando con los cambios en el estido de vida, la metformina y las SU no se logranlos objetivos glucémicos propuestos a los 6 meses añadir...
4º ESCALÓN TERAPÉUTICO
• En ancianos (>75 años) o fragilidad: IDPP4 (sitagliptina): < hipoglucemia.
• Si ECV establecida:
– ISGLT2 (empaglifocina): alto coste.
– Análogos GLP1 (liraglutida): altísimo coste.
• Si insuficiencia cardíaca: (contraindica pioglitazona y saxagliptina):
– Estudios con limitaciones estadísticas apuntan a ISGLT2 (empaglifocina).
• Si FG < 30:
– Repaglinida, pioglitazona, IDPP4 (sitagliptina), insulina.
– Estudios con limitaciones estadísticas apuntan a análogos GLP1.
INSULINA
• Tratamiento inicial si:
– Síntomas de hiperglucemia.
– Glucemia > 300.
– HBA1C > 10%.
• Tratamiento transitorio si:
– Fiebre.
– Traumatismos graves.
– Embarazo.
– Tratamiento corticoideo.
• Tratamiento definitivo si:
– Contraindicación para ADNI.
– Control glucémico deficiente en tratados con 2 o más ADNI.
INSULINA
• De inicio: Insulina basal: 10UI/dia, 0,1-0,2UI/kg/dia.
– De elección NPH: ↓ coste.
– U100Glargina, detemir: ↓hipoglucemias.
– U300Glargina, degludec: ↓↓ hipoglucemias.
• Ajuste de dosis según glucemia basal (GB):
– Aumentar dosis cada 3 días hasta GB < 130 mg/dl:• Aumentar 2UI si GB 140-200mg/dl.
• Aumentar 4UI si GB >200mg/dl.
– Disminuir 2UI si GB < 80 mg/dl.
– Si 2 dosis: 2/3 mañana 1/3 noche.
• A los 3 meses de lograr GB < 130mg/dl determinar HBA1C.
• Si no se ha logrado objetivo: intensificar.
INSULINA
• Intensificación:
– Insulina mixta:
INSULINA
• Intensificación:
– Insulina rápida antes de las comidas.
BON ESTIU!!
Recomanació literària imprescindible!!