DM sin notas BBPP MADRID 2017 [Sólo lectura] · – Grupo de trabajo de la GPC. Plan Nacional para...
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Contexto
Osakidetza_Uribe
Osakidetza_Hospital Universitario Cruces
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BATERA ZAINDUZ
COMPARTIENDO CUIDADOS
• Implantación modelos de gestión de patologia cronica
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• En el entorno sanitario internacional existen modelos organizativos con
propuestas de intervención que permiten un mejor manejo y control de
enfermedades crónicas.
• La implementación de un modelo asistencial de gestión de patología
crónica mejora la efectividad de las prestaciones de los servicios
sanitarios.
• El ámbito de un trabajo de investigación permite evidenciar diferencias
entre el modelo actual y un nuevo modelo organizativo.
Hipótesis
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Cronic Care Model (CCM)
Wagner 1998
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Pirámide de estratificación de riesgo de Kaiser Permanente
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� 2010-2012. Proyecto de investigación comisionada.
�Fase I (2010-2011): centrado en 2 UAP (interv/control).
�Fase II (2012) : ampliación a toda la Comarca.
� 2013: Sistematización
Desarrollo
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OBJETIVOS PARA EL PACIENTE
• Paciente Informado / Activo:
– Mejorar el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad y su manejo
• Autorresponsabilidad
• Autocuidado
– Proporcionar seguridad al paciente con respecto a la evolución, detección de
desestabilizaciones y a los tratamientos que sigue.
OBJETIVOS PARA EL EQUIPO DE SALUD
• Equipo de Salud Preparado / Proactivo:
– Con conocimientos y habilidades
– Preparado para apoyar e informar
• Asistencia sanitaria integrada
• Mejorar la comunicación mediante nuevas tecnologías
– Entre paciente y el Equipo de Salud
– Entre AP y AE
Objetivos
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Crear equipo multidisciplinar
Encuesta de priorización a profesionales
Centro de salud Intervención (Gorliz-Plentzia) y centro Control (Mungia)
Población diana: > 18 años con diabetes tipo 2
Criterios de Inclusión. Criterios de Exclusión
Estratificación de pacientes por ACGs y HbA1C
Diseño de Intervenciones en las 6 áreas del CCM
Encuestas a pacientes: De calidad de vida (EUROQoL-5D)
Impacto de la diabetes (EsDQoL), Conocimientos (ECODI)
Recogida de datos clínicos y evaluación
Metodologia
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Evaluación con indicadores:
• Clínicos
– HbA1C, TA, Colesterol Total, LDL-colesterol…
• De satisfacción
– EuroQoL, EsDQoL, ECODI.
• De gestión
– Consumo de recursos en Atención Primaria y Especializada
Evaluación
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Conclusiones Osteba
• Se ha detectado una mejoría estadísticamente
significativa en la Hb. Glic.
• Se han detectado mejorías significativas en el peso de la
población intervenida
• Se ha constatado una menor utilización de recursos sanitarios de la población intervenida, especialmente
en el uso de la Urgencia Hospitalaria y en la utilización de Consultas Externas. (acuden menos pacientes y
menos veces).
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Conclusiones Osteba• Aunque el objetivo del estudio no era la evaluación independiente de la
efectividad de cada una de las intervenciones, algunas de ellas se mostraron
útiles y fácilmente replicables, para ser utilizadas por el resto de las UAP:
– Plan de Autocuidado del paciente (material educativo
común elaborado por AP y AH).
– Formación de formadores y formación grupal
de pacientes para apoyar la formación individual
– Plan de Cuidados Compartidos
– Papel de la AH como consultor de la AP (consultas
no presenciales, sesiones conjuntas para discusión de
los casos más complejos, intercambio fluido de
información y alta de pacientes en la consulta externa
para su seguimiento por AP).
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MAS QUE SANIDAD,
SALUD.
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Intervenciones
Sistema Sistema Sistema Sistema SanitarioSanitarioSanitarioSanitario
� P Atencionintegrada en Euskadi.
� Contrato programa
� Estratificacion.
Sistemas de Sistemas de Sistemas de Sistemas de informacióninformacióninformacióninformación
� Osabide Global
� Presbide
� Consejo sanitario
Provisión del Provisión del Provisión del Provisión del servicio servicio servicio servicio sanitariosanitariosanitariosanitario
� Consultas no
presenciales
� Sesiones conjuntas
� Protocolo de visitas.
� Integrasarea.
ComunidadComunidadComunidadComunidad
� PVS, tabaco, alcohol,
receta deportiva,
dieta saludable.
� Osasunsarea.
Apoyo al Apoyo al Apoyo al Apoyo al clínicoclínicoclínicoclínico
� GPC
� Oferta preferente
AutoAutoAutoAuto
cuidadocuidadocuidadocuidado
� Plan de formación.
� Osasun eskola.
� Plan Cuidados
Compartido.
� PreDIAPs.
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Organizaciones sanitarias integradas
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Contrato Programa
D5.1 – ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LA DIABETES MELLITUS
D5.1 E1-Enfoque: Estrategia para la Mejora del abordaje de la Diabetes Mellitus
PUNTOS: 100
D5.1 D1-Despliegue: La organización analiza los resultados y se definen líneas de mejora
PUNTOS: 100
D5.1 R1-Resultado: % personas diabéticas con cifras de HbA1c ≤ 7 (si tienen menos de 65 años) o ≤ 8 (si tienen 65 o más de 65 años) en el último control (6 meses previos)
37,06% ⇨ 100 PUNTOS
D5.1 R2-Resultado: Tasa de pacientes diagnosticados de DM con cifras de buen control de TA (< 140/90) en el último control
(12 meses previos)
36,84% ⇨ 50 PUNTOS
D5.1 R3-Resultado: D5.1R3 % de pacientes diabéticos con mal control previo (HbA1c > 7 en menores de 65 años; ó >8 en mayores de 65 años) que en el momento del corte tienen correctos todos los parámetros de la Oferta Preferente.
10,65% ⇨ 25 PUNTOS
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� Relación AP-AH : “Gestor-Consultor”
� AP como gestor de pacientes diabéticos de tipo 2.
� AH como consultores.
� InterConsultas NO presenciales
� Apertura de cauce de comunicación rápida y fiable entre AP y AH
� Sesiones Conjuntas
� Mensaje unico para el paciente:
• educacion sanitaria individual y grupal
• educacion sanitaria en AP y AH
Integracion asistencial
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Apoyo al Clínico
• Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre Diabetes tipo 2
– Grupo de trabajo de la GPC. Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08.
– Formación a Profesionales: teorico-practica. “ A pie de camilla”.
• PAP de la Oferta Preferente: sistema de alerta y recordatorio en la historia clinica, sobre actividades a realizar.
• Sesiones conjuntas AP_AH
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Oferta Preferente
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Historia clinica compartida
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944 20 30 20
902 20 30 20
• Posibilidad de consulta 24x7.
• Refuerzo del seguimiento del tratamiento.
Consejo Sanitario
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• Formación en salud a profesores
• Grupos de Diabetes
• Osasun eskola
• Cuidados en salud a la ciudadania
• Osasunsarea
• Taller de caidas
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La capacitación del paciente crónico en el manejo de su enfermedad, es decir la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes es una de las palancas de cambio de los modelos asistenciales
Los mecanismos que utilizamos son los siguientes
Autocuidado
Formación de los pacientes
Mayor automanejo
Mayor corresponsabilidad
Formación de los profesionales
Contenidos específicos
Plan de Cuidados Compartidos
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Plan de formación al paciente
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Los cursos se están repitiendo durante todo el año:
“una formación continuada, para un cuidado continuado”
• Debe de ser sostenida y regular en el tiempo.
• Se está ofertando en la Cartera de Servicios de cada Centro de Salud
para todos los pacientes DM2, con una agenda específica en cada uno
de ellos.
Educacion grupal
Mensaje único.
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Lecciones Aprendidas
� Abordaje holístico, enfoque de Sistema.
� Lenguaje clínico. Integración real y mantenida.
� Reto organizativo: los problemas crónicos de salud, más que plantear retos
diagnósticos y terapéuticos, lo que plantean son retos organizativos y de
cooperación entre niveles sanitarios y de estos con los servicios sociales y
con el paciente y con su familia.
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Batera Zainduz
“SI QUIERES IR RAPIDO, ES MEJOR IR SOLO, PERO SI QUIERES IR LEJOS, ES MEJOR IR ACOMPAÑADO”