Diureticos y ERC

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Diureticos y ERCSaul marcos huaquisto choqueNefrologo

ERC

Los diurticos son tiles en el tratamiento de la mayora de los pacientes con ERC.OBJETIVOS :Reducen el VEC, la presin sangunea.Potencian los efectos de los iECA, ARA II, y otros agentes antihipertensivos.Reducen el riesgo de ECV en la ERC. Eleccin de agentes diurticos depende del nivel de la TFG y la necesidad de reduccin en el volumen Extra Celular.

Hipertension en ERC50% a 75% de individuos con TFG menor de 60 mL/min/1.73 m2 (Estadios de ERC 3-5) tienen Hipertension.Hipotesis de Guyton: el rion juega un rol central en la homeostasis de la PA.Guytons hypothesis; all mechanisms are one way or the other linked to decreasing the filtered load of Na which causes a secondary increase in SVR and hypertension4Archivesof Internal Medicine El estudio ALLHAT

Dequ se trata?Realizado en 42.418 pacientes hipertensos de alto riesgo, Se comparaban cuatro diferentes tipos de antihipertensivos como tratamiento inicial de la HTA.Arch Intern Med. 2009;169(9):832-842Calcioantagonistas (amlodipino), IECAs (lisinopril), alfabloqueantes (doxazosina) y diurticos (clortalidona) Sobre la incidencia de eventos coronarios (infarto o muerte cardiovascular)El resultado fue que ninguno de los frmacos mejoraba este objetivo, y que por tanto, los cuatro grupos eran comparables.Dentro de los objetivos secundarios del anlisis se comprob:Los diurticos fueron superiores a calcioantagonistas, IECAs y alfabloqueantes en la prevencin de algn evento cardiovascular, fundamentalmente insuficiencia cardiaca y ACV.

En contra de lo esperado, ni amlodipino ni lisinopril fueron mejores que la clortalidona a la hora de prevenir el deterioro de la funcin renal. Los pacientes tratados con clortalidona tuvieron una mayor proporcin de casos de diabetes, que sin embargo no se asociaba a un peor pronstico.Desde su publicacin en 2002, han aparecido nuevos subanlisis del mismo, as como nuevos estudios con frmacos antihipertensivos y metaanlisis. Conclusin que los diurticos cuando son utilizados a las dosis apropiadas siguen siendo equivalentes a los otros grupos teraputicos.Mecanismos de retencion de Na en ERCLos pacientes con ERC tienen un incremento de volume extracelular y sanguineo de 10 a 30%, incluso en ausencia de edema visible.Am J Med 72: 536550, 1982

Diureticos como Antihipertensivos en ERCFacilitando la respuesta a otros Antihipertensivos Restriccion de salClases de DiureticosDiureticos de asaTiazidas y diureticos tiazidicos likeDiureticos ahorradores de PotasioAntagonistas de la AldosteronaBloqueadores de los canales Epiteliales de NaInhibidores de la anhidrasa carbonica.Diureticos Osmoticos.Agentes Miscelaneos (vaptanes)Mecanismo de accin de los diureticos

Los diurticos tiazdicos

Inhiben el sistema co- transporte apical de Na+ -Cl- tbulo distal en un 40%, las tiazidas solubles como la HCT CT inhiben la anhidrasa carbonica.Los mineralocorticoides, glucocorticoides y estrogenos, incrementan su accion.

AbsorcinEs-compuesto especfico y relacionado con las caractersticas de la formulacin. Ciertas formulaciones de metolazone son muy lenta y errticamente absorbida, mientras que otros son muy rpida y completamente absorbido.MetabolismoBendroflumetiazida e indapamida, se metabolizan principalmente en el hgado. Hidroclorotiazida y metolazona, son metabolizados por el rin. El metabolismo / excrecin de diurticos tiazdicos no es determinante en la seleccin del compuesto.Tiazidas como diurticosDisminuye la excrecin de CaDisminuye el clearence de urato Deteriora la dilucin urinaria mxima pero no la concentracin mxima, Aumenta la expresin de AQP2 Produce hiponatremia 12 veces ms que los diurticos de asa.En ERC: Son diurticos pobres cuando CCl furosemida> bumetanidaEn ERC:Se unen principalmente a la albmina, que se reduce en pacientes con uremia y sndrome nefrtico. La unin a protenas se puede reducir hasta en un 10% en pacientes con disminucin de la TFG.Tiempo de vida de la furosemida es prolongada: su acumulacin lleva a la toxicidad.MetabolismoTorasemida es de aproximadamente 80% aclarado por el hgado, un proceso que implica el sistema del citocromo P450. Bumetanida es de aproximadamente 50% metaboliza por el hgado y su vida media no cambia apreciablemente en la insuficiencia renal. Aproximadamente el 50% de una dosis de furosemida se excreta sin cambios, y el resto se conjuga con cido glucurnico en el rin.Por lo tanto, en pacientes con insuficiencia renal, la vida media plasmtica de la furosemida es prolongada debido a que tanto la excrecin urinaria y la conjugacin por el rin se reducen. El hgado slo es responsable de aproximadamente el 10% del metabolismo de la furosemida.

ExcrecinEntrega tubular de diurticos de asa se reduce en la ERC, pero la relacin entre la velocidad a la que se excreta un diurtico de asa y la respuesta en la ERC es similar a la de los sujetos normales. En pacientes con una TFG de aproximadamente 15 ml / min, slo un 10% a 20% del total de la mayora de los diurticos de asa se secreta en lquido tubular como en sujetos normales.Diurticos ahorradores de potasio

Hay dos tipos principales de diurticos ahorradores de potasio:Los que inhiben los canales de sodio epiteliales (triamtereno y amilorida)Los que inhiben los receptores de mineralocorticoides (antagonistas de la aldosterona).

Para ambos tipos, el sitio de accin es en el tbulo colector.Estos medicamentos producen la natriuresis slo modesta.Ms eficaz que la furosemida en la ascitis cirrtica.Metabolismo. La amilorida se metaboliza en el rin y el hgado tiene poco efecto sobre su farmacocintica. El triamtereno se metaboliza ampliamente a un metabolito principal sulfato hydroxytriamterene. La espironolactona se convierte a varios metabolitos con los compuestos activos 7-A-thiomethylspirolactone y canrenona contribuir una parte importante del perfil de actividad de este compuesto.En ERC: No muy tiles como frmacos primarios Pueden ser de uso coadyuvante en la hipertensin resistente La hiperpotasemia es una complicacin temida Puede reducir la proteinuria en la ERC (? Retarda la progresin de la enfermedad) Kidney Int.. 2006 Dec; 70 (12) :2116-23. Tiene papel en la prevencin de la remodelacin cardiacaVarios. diurticosLos diurticos osmticos: Han sido usados en IRA sobretodo en nefropatia por pigmentosEn ERC-puede provocar la expansin de VEC, hemodilucin.Efectos adversos de los diurticos

Resistencia Diurtico en la ERCLa ingesta elevada de sodio en la dieta de (Na urinario > 100 mmol/dia) Farmacocintica: Disminucin de la entrega Union intratubular de los diurticos secretados a la albmina filtrada.Farmacodinamia:

Reduccin del nmero de nefronas funcionantes y la disminucin de la carga de Na filtrado. Fenmeno de frenado DiurticoFenmeno de frenadoRetencin post diurtico de fluido y Na Compensacin por las hormonas retenedoras de Na y supraregulacin de los transportadores de iones en los tbulos y cambios estructurales y funcionales en los segmentos distales de la nefrona La co-administracin con tiazida produce bloqueo secuencial diurticoLa restriccin de sal siempre se debe aconsejar a todos los pacientes que estn en tratamiento con diurticos La adicin de un segundo diurtico aumenta la natriuresis. El uso ms frecuente o de accin prolongada produce mayor efecto diurtico.La terapia con diurticos no debe interrumpirse bruscamente a menos que se restringe la ingesta de sal.K / DOQI guas de prctica clnica sobre Hipertensin y Agentes antihipertensivos en la Enfermedad Renal Crnica

12.1 La mayora de los pacientes con enfermedad renal crnica deben ser tratados con un diurtico (A).12.1.a Diurticos tiazdicos administrados una vez al da se recomienda en pacientes con TFG 30 ml/min/1.73 m2 (ERC estadios 1-3) (A);12.1.b Diurticos de asa administrada una o dos veces al da se recomienda en pacientes con FG