SUSTANCIAS QUE AFECTAN LA DIURESIS

REGULACION DE LA HORMONA ANTIDIURETICA ADH

La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina es un factor de gran importancia en la regulación del contenido de agua del organismo. Como hemos explicado al analizar la función renal, su principal efecto consiste en permeabilizar al agua los túbulos colectores del nefrón y aumentar el paso de agua desde estos túbulos hacia el intersticio hipertónico de la médula renal. Produce, por lo tanto, concentración de la orina y disminución de su volumen, retención de agua y disminución de la presión osmótica de los líquidos corporales. Su falta causa, por el contrario, eliminación de grandes volúmenes de orina muy diluida (diabetes insípida). En dosis elevadas la ADH produce constricción de la musculatura lisa de los capilares e hipertensión arterial, por lo cual se le atribuyó importancia en la mantención de la presión arterial en caso de hemorragia aguda. Se ha demostrado, sin embargo, que la cantidad de la hormona secretada en esta condición, no es suficiente para producir este efecto.

El control de la secreción de ADH se efectúa a través del hipotálamo, en el cual existen receptores capaces de detectar pequeñas variaciones de la osmolalidad del líquido intersticial. Estos osmoceptores están conectados con los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo. Al disminuir la osmolaridad del líquido intersticial, estos receptores son estimulados e inhiben tanto la producción, como la liberación y pasó de la ADH a la sangre. Un aumento de la osmolaridad tiene un efecto opuesto: produce un aumento del nivel plasmático de ADH que causa, como se ha dicho, en el túbulo colector del nefrón, mayor reabsorción de agua libre de solutos hacia el intersticio. En consecuencia se diluye el líquido extracelular y se suprime en esta forma el estímulo que motivó el aumento de la secreción de la hormona. Por su parte, los presoceptores aórticos y carotídeos, además de participar en el control del tono arteriolar (véase capítulo Circulación), influyen en la secreción de ADH, aumentándola cuando la presión arterial desciende y viceversa.

El stress, los barbitúricos, algunos anestésicos y otros factores, estimulan por acción directa sobre el hipotálamo la secreción de ADH. En el caso de los anestésicos, esto explica por lo menos parcialmente, la disminución del volumen de orina eliminada después de intervenciones quirúrgicas. Similar efecto tiene la nicotina. El alcohol, por el contrario, inhibe la producción de ADH.

ETANOL

El efecto en la diuresis es directo, debido a un descenso en la reabsorción tubular de agua, produce un incremento en la diuresis por inhibición de la hormona antidiurética (ADH), además de provocar un aumento en la presión arterial, cuando el volumen del LEC aumenta, las aurículas se distienden y aumenta la presión en su interior. Esto estimula los receptores de la aurícula y sus impulsos llegan al hipotálamo por los nervios aferentes, entonces se inhibe la producción y la liberación de ADH.

GRANDES CANTIDADES DE AGUA

Produce diuresis acuosa cuando se ingiere mucha agua (hipotónica), la reabsorción comienza 15 min después de la ingestión y alcanza su máximo en aproximadamente 40 min. El acto de beber produce una pequeña disminución en la secreción de ADH antes de la absorción de agua, pero la mayor parte de la inhibición se produce mediante la disminución de la osmolalidad plasmática, después de la absorción del agua por el tubo digestivo.

CAFEINA

La cafeína también inhibe la producción de la ADH. En humanos, la administración de una sola dosis de 4 mg/Kg de cafeína incrementa la excreción urinaria de sodio, calcio, magnesio, potasio y cloro, así como el volumen de orina. El mecanismo de esta diuresis leve ha sido atribuido a un incremento en el flujo sanguíneo renal, un incremento en la filtración glomerular y a una disminución en la reabsorción tubular de iones de sodio y otros iones. Aunque estos efectos parecen más pronunciados para una dosis de 10 mg/Kg, una revisión concluyó que el consumo de cafeína estimula una diuresis leve similar al agua. No ha habido evidencia de un desbalance fluido-electrolito así como termorregulación alterada, y la cafeína no fue dañina para el desempeño del ejercicio o la salud.

La tolerancia a la acción diurética de la cafeína fue demostrada hace más de 50 años, señalándose además que se desarrolla en una ingestión crónica de cafeína de manera que la significación clínica de hipocalemia y calciuria es difícil de evaluar. Aunque controvertidos, algunos estudios epidemiológicos han implicado a la cafeína en un mayor riesgo de retención pobre de calcio. Para consumos de calcio por debajo de 750 mg/día, se ha reportado un incremento en la tasa de pérdida de hueso y una menor densidad ósea. Sin embargo, se ha sugerido que el efecto sobre el hueso del alto consumo de cafeína requiere una predisposición genética hacia la osteoporosis. En individuos que ingieren la cantidad recomendada de calcio no existe evidencia de algún efecto de la cafeína en el estado del hueso y la economía del calcio.

FUROSEMIDA

La furosemida es un diurético de asa de la familia de las sulfonamidas utilizado en el tratamiento del edema asociado a la insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y enfermedad renal, incluyendo el síndrome nefrótico. También se utiliza en el tratamiento de la hipertensión ligera o moderada y como adyuvante en las crisis hipertensivas y edema pulmonar agudo. La furosemida es empleada, asimismo, para el tratamiento de la hipercalcemia. El mecanismo de acción de la furosemida no es bien conocido. La furosemida no se une a los grupos sulhidrilo de las proteínas renales como hace el ácido etacrínico, sino que parece ejercer su efecto diurético inhibiendo la resorción del sodio y del cloro en la porción ascendiente del asa de Henle. Estos efectos aumentan la excreción renal de sodio, cloruros y agua, resultando una notable diuresis. Adicionalmente, la furosemida aumenta la excreción de potasio, hidrógeno, calcio, magnesio, bicarbonato, amonio y fosfatos. In vitro, la furosemida inhibe la anhidrasa carbónica pudiendo ser este efecto el responsable de la eliminación del bicarbonato. La furosemida no es un antagonista de la aldosterona. Después de la administración de furosemida disminuyen las resistencias vasculares renales aumentando el flujo renal, occurriendo lo mismo en las resistencias periféricas, lo que se traduce en una reducción de la presión en el ventrículo izquierdo. Si inicialmente la furosemida tiene un efecto antihipertensivo debido a una reducción de la volemia aumentando la velocidad de filtración glomerular y reduciendo el gasto cardíaco, más tarde el gasto cardíaco puede volver a su valor inicial pero las resistencias periféricas permanecen bajas, lo que resulta en una reducción de la presión arterial.

CIGARRO (NICOTINA)

Varios estudios, en especial en personas con diabetes tipo 1, han demostrado con toda claridad los efectos negativos de fumar tabaco sobre la función renal. Se ha demostrado, por ejemplo, que el índice de excreción de albúmina es mayor (lo cual provoca microalbuminuria y un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular) en fumadores que en no fumadores. Estudios recientes han proporcionado pruebas de cambios funcionales y estructurales en la parte del riñón (el glomérulo) que está implicada activamente en la filtración de la sangre para formar la orina. Esto podría ayudar a explicar el aumento del índice de microalbuminuria detectado en personas que fuman en comparación con quienes no lo hacen.

SOLUTOS

La presencia en los túbulos renales de grandes cantidades de solutos no absorbidos produce un incremento en el volumen de orina denominado como diuresis osmótica. Los solutos no reabsorbidos en los túbulos proximales, especialmente el cloro, sodio y potasio, ejercen un efecto osmótico importante. La diuresis osmótica se produce al administrar compuestos como el manitol y polisacáridos afines los cuales se filtran pero no se reabsorben. También se provoca por la presencia de ciertas sustancias como la glucosa; en la diabetes mellitus la poliuria de produce por la presencia de glucosa remanente en los túbulos cuando la carga cuando la carga filtrada excede el límite de equilibrio osmótico.

Efectos del agua salada sobre el riñón: al ingerir agua salada incrementa la concentración de solutos en el líquido extracelular lo que provoca la salida de agua en las células; con el fin de disolver los solutos extracelulares, produciendo orina muy concentrada en sales.

En presencia de ADH, la reabsorción de solutos en el túbulo colector se ve acompañada de un desplazamiento osmótico de agua, reduciendo el volumen de filtrado que discurre por el túbulo e incrementando la concentración de solutos no reabsorbidos. La intensidad con la que el agua es reabsorbida depende de la concentración medular, puesto que la acción de ADH es aumentar la permeabilidad de los túbulos colectores, y en consecuencia es el gradiente de concentración entre la luz y el intersticio el que establece la cantidad. La urea difundida hacia la médula colabora en la instauración del medio hipertónico, que en estas condiciones adquiere el valor más elevado (1200 mOsm/kg), y la diuresis será escasa y con una concentración igual a la medular.

Efecto del agua glucosada: El mantenimiento constante de unos niveles elevados de glucosa (azúcar) en la sangre provoca una alteración en la pared de las arterias. Como consecuencia, la sangre no llega correctamente a los tejidos y esto da lugar a un trastorno en la estructura y función de distintos órganos del cuerpo. El mecanismo por el que el exceso de glucosa afecta a las arterias es muy complejo. Por un lado, la pared de las arterias está constituida por proteínas. La glucosa tiene tendencia a fijarse a estas proteínas y este fenómeno, a la larga, puede desestructurar la pared arterial. Por otro lado, el déficit de insulina propio de la diabetes conlleva a que la transformación de la glucosa para la obtención de energía se realice a través de un tipo concreto de vía metabólica. Como consecuencia, el organismo acumula una serie de sustancias que también pueden producir alteraciones en las paredes de las arterias.

La aparición de complicaciones en una persona diabética también depende de su susceptibilidad personal frente a los cambios provocados por los niveles elevados de glucosa. Se desarrolla microalbuminuria – presencia de la proteína albúmina en la orina, lo que es un indicador de deterioro de la función renal.