DISPOSITIUS D’AVANÇAMENT MANDIBULAR

Dra. Carmen Monasterio PonsaUnitat del Son

Servei de PneumologiaHospital Universitari de Bellvitge

Terminologia

� Dispositius d’avançament mandibular� Ferules � Protesis � orals� intraorals

Terminologia

� Oral appliances� Intraoral � Dental � Mandibular � device� splint� prosthesis

DISPOSITIVOS ORALES

� DISPOSITIVOS RETENEDORES DE LA LENGUA

� PROTESIS DE AVANCE MANDIBULAR, FERULAS DE AVANCE MANDIBULAR

LAS PAM SON UN TRATAMIENTO NUEVO...� LA PRIMERA : ROBIN, 1934 en un caso de hipoplasia mandibular

� Se inicia en años 80, gran desarrollo a partir años 80

DISPOSITIVO RETENEDOR DE LA LENGUA (SNOREX)

TIPOS DE PROTESIS: FIJAS

TIPOS DE PROTESIS:PROGRESIVAS

TIPOS DE PROTESIS:PROGRESIVAS

TIPOS DE PROTESIS:PROGRESIVAS

PROTESIS PROGRESIVAS: KLEARWAY

PROTESIS PROGRESIVAS: ORTHOAPNEA

MECANISMO DE ACCIÓN

� AVANZAMIENTO DE LA MANDIBULAAVANZAMIENTO DE LA LENGUA:

� AUMENTO DEL AREA DE LA VAS� CAMBIO DE LA FORMA DE LA VAS� AUMENTO DEL TONO MUSCULAR

MECANISMO DE ACCIÓN

Videoendoscopia

Ferguson. AmJ RespirCrit Care Med 1997,155:1748

velofaringe Sin PAM Con PAM

MECANISMO DE ACCIÓN

Ferguson. AmJ RespirCrit Care Med 1997,155:1748

INDICACIONES DE LOS DAMRECOMENDACIONES DE LA AASM

SLEEP 2006,29:240-43� RONCADORES SIMPLES

� QUE NO RESPONDEN O NO SON CANDIDATOS A MEDIDAS GENERALES

� SAOS LEVE-MODERADO� QUE PREFIERAN DAM A CPAP� QUE NO RESPONDAN A CPAP O NO SEAN BUENOS

CANDIDATOS� EN LOS QUE FALLAN CPAP O MEDIDAS GENERALES

� SAOS GRAVES� SIEMPRE PROBAR ANTES CPAP

Contraindicaciones

� Insuficientes piezas dentarias (al menos 8 en cada arcada)

� Insuficiente avance mandibular (al menos 5 mm)

� Patologia ATM: no contraindica

� Bruxismo: no contraindica

ContraindicacionesPetit. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:274-8.

� Patologia articulacion temporomandibular

� problemas periodontales que induzcan movilidad dental

� insuficientes piezas dentarias

� distancia protusiva reducida ( < 6 mm)

� n: 100 SAOS consecutivos

� 34% contraindicaciones :� 32 insuficientes piezas

dentarias (50% coexisten alteraciones

periodontales)� 2 patologia ATM

Eficacia

AUTOR AÑO PAM N % EXITOSCHMITD-NOWARA

1991 SNORE-GUARD 20 65% IAH<10

CLARK 1993 HERBST 15 73% IAH<10

EVELOFF 1994 HERBST 19 55% IAH<10

O’SULLIVAN 1995 Fija 26 53% IAH<20

MENN 1996 Fija 23 55% IAH<20

CLARK 1996 HERBST * 21 33% IAH<15

FERGUSON 1996 SNORE-GUARD * 25 48% IAH<10

FERGUSON 1997 SILENCER * 20 55% IAH<10

MARKLUND 1998 Fija 44 63% IAH <10

MARKLUND 1998 Fija 26 83% DS/14% IAH<10

PANCER 1999 progresiva 75 51% IAH <10

* Cruzados con CPAP

Autor año DAM n % eficacia Lowe 2000 Klearway 38 71% < 15

Monasterio 2000 Fija 21 43% < 10

Henke 2000 EMA 28 32% < 15

Cruzados DAM /CPAPEngleman 2002 2 fijas 48 47% < 10

Randerath 2002 ISAD 20 30% < 10

Barnes 2004 2 progesivas 85 49% < 10

Cruzados DAM /DAMBlock 2000 Herbst/monobloc 24 88% < 10

Cruzados DAM /PlaceboMehta 2001 Progresiva 24 37% < 5

Gotsopoulos 2002 Progresiva 73 36% < 5

Randomizados DAM /UPPPWalker-Engström 2002 Fija 72 63% < 10

DISPOSITIVOS DE AVANCE MADIBULAR

� ¿ SON EFICACES ?

� 8 estudios IAH < 5: media 42%� 13 estudios IAH < 10: media 52%� 10 estudios reduccion IAH 50%: 65%

Estudios DAM/placebo

� 6 estudios randomizados� IAH y otros parametros objetivos PSG mejoran

con DAM� Mejora Somnolencia subjetiva y objetiva� Mejora cifras de HTA en un estudio

Estudios DAM/CPAP

� 10 estudios randomizados� IAH mejora siempre mas con CPAP� Somnolencia mejora igual� Son estudios a 3-6 meses maximo: faltan datos

a largo plazo

Estudios DAM/DAM

� 10 estudios randomizados� Hay diferencias en eficacia y efectos

secundarios� A igualdad de avance y grado de apertura

vertical no hay diferencias en eficacia� Puede haber diferencias en confort y efectos

secundarios y preferencia de los pacientes

Estudios DAM/UPPPWalker-Engström. Chest 2002;121:739-46

� Randomizado, DAM/UPPP, 4 años

� n: 72, IAH 5-25� Eficacia

� completa: IAH < 5: 63% DAM / 33% UPPP� parcial: IAH < 50%: 81% / 53% UPPP

� Cumplimiento 62% a los 4 años

DAM

UPPP

Maklund. Chest 1998;113:707-13.

Henke. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:420-5

Randerath. Chest 2002;122:569-75.

� Randomizado, cruzado con CPAP, 6 semanas

� n: 20, IAH 5-30� Eficacia global superior con

CPAP. � Eficacia PAM: 30% IAH <10.� PAM: uso mas facil, mayor

cumplimiento subjetivo

Monasterio. Arch Bronconeumol 2000;36:371-6

� N: 21� EDAD: 51 + 7 años� IMC: 30 + 4 kg / m2

� IMC 2: 30 + 4 kg / m2� IAH: 52 + 14� T90%: 4 + 6� SaO2 min: 80 + 6� E. EPWORTH: 10 + 4� P. CLINICA: 4 + 1

� Eficacia: 43 %

0

10

20

30

40

50

60

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80

90

BASAL PAM

IAH

MAD RESPONSE (N=33)

Complete27%

Worsen21%

Partial18%

Uncomplete34%

MAD RESPONSE IF AHI<30/h (N=16)

Complete44%

Partial6% Uncomplete

25%

worsen25%

Somoza et al. Sleep Medicine 2006; 7(s2): 91-92.

0

10

20

30

40

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60

70

80

IAH

BASAL DAM

Esteller et al.Acta Otorrinolaringol Esp 2010;61(4):293-300

� N: 40 , 75% SAOS (IAH < 40), 25% roncadores

� IAH m: 15 (11)

� Seguimiento a 6 meses, 4 perdidas, 2 intolerancia: 34 pac

� Resultado positivo global: mejoria subjetiva + objetiva (PSG: IAH <

10): 23 (69%)

� Complicaciones leves, frecuentes : 58%

� Cumplimiento subjetivo: 6,5 noches/semana, 7,4 h/noche

¿Qué variables predicen la eficacia?

� Menor edad� Menor IAH� Menor perimetro cuello� Menor IMC� SAOS posicional� Anatomia concreta ?

¿Qué variables predicen la eficacia?

� Menos eficacia en graves� Leve-moderados: 57%-81%� Graves: 14-61%

� Mayor grado de protusion� SAOS posicional?� BMI?

predictores

predictores

• Basal: No diferencias en los volumenes entre respondedores/no respondedores

•Con DAM: los respondedores:•volumen total mayor•Aumento dimension lateralmas marcado en velofarige

predictores� N: 35� IAH m de 36 a 12� P CPAP por PSG� AUC ROC: 0.76� Mejor punto corte: P CPAP > 10.5 VPN: 0.93� Si P CPAP > 10.5 baja probabilidad eficacia DAM

predictores� Estimulacion frenica

� Medicion limitacion de flujo (neumotacografo) y nivel obstruccion orofaringe/velofaringe

(cateter presion)

� Eficacia DAM se asocia con colapso a nivel orofaringe y no velofaringe

Cumplimiento y adherencia

� Solo un estudio mide cumplimiento objetivo

� Cumplimiento subjetivo poco registrado:

> 75% noches / > 75% horas noche : 96% / 80%

pacientes en 1 estudio.

� Adherencia (continuación del tto):

� 75 % pacientes al año (estudio de 630 pac.)

� 48% pacientes a los 2 años

Lowe. Sleep 2000;23(4):172-8.

� Eficacia IAH < 15:� todos (n 38) 75% � si IAH < 30: 80%� si IAH > 30: 61%

� Cumplimiento (sensor termico): 6,8 h/noche

� N: 630, leves o graves que no toleran CPAP

� IAH medio: 16� seguimiento a un año: 24%

abandonos� predictores éxito:

� mujer� en mujeres: saos leve� en hombres: saos leve, saos

posicional, grado avance

Efectos secundarios

Frecuentes pero menores:

� salivación excesiva

� dolorimiento dental, encias

� sequedad mucosa

� dolor a la masticació

� dolor articulación TM

Muy raro: lesion articulación TM

Efectos secundarios a largo plazoFritsch. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:813-8.

� n 22� control 12-30 meses� efectos leves no obligan a suspender tratamiento� reduccion resalte,sobremordida (< 1mm)

Efectos secundarios a largo plazo

cambios oclusivos

Efectos secundarios a largo plazo40 p

35 completan avance y PSG (T1)5 abandonos

17 STOP

-11 no eficaz-3 efectos secundarios- 3 otros (perdidas peso, cancer)

18 (51%) continuan (T2)

15 (43%) continuan (T3, 5 años)

3 STOP

-1 rotura

-1disconfort

-1 perdida peso

Cambios oclusivos

Visitas extras y reparaciones

Efectos secundarios a largo plazo

Coste (?)

� DAM: 75-700 €� Duracion: 2-5 años� Pueden romperse y necesitar reparacion� Visitas dentistas 150 – 1.800 €� Similar a CPAP ?� Coste / efectivo ?

� No finaciado por CatSalut

DIAGNOSTICORECOMENDACIONES DE LA AASM

SLEEP 2006,29:240-43

� SIEMPRE POLISOMNOGRAFIA

� PARA ORIENTAR LA INDICACION SEGÚN LA GRAVEDAD� PARA EL SEGUIMIENTO

ADAPTACIONRECOMENDACIONES DE LA AASM

SLEEP 2006,29:240-43

� DENTISTAS ESPECIALIZADOS EN� ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

� OCLUSION DENTAL

� ESTRUCTURAS ORALES ASOCIADAS

� FORMADOS EN PATOLOGIA DEL SUEÑO/SAOS

SEGUIMIENTORECOMENDACIONES DE LA AASM

SLEEP 2006,29:240-43

� RONCADORES SIMPLES� NO NECESIDAD POLISOMNOGRAFIA

� SAOS � POLISOMNOGRAFIA O POLIGRAFIA RESPIRATORIA CON

PAM� PUEDEN EMPEORAR EL SAOS !!

� CONTROL POR CLINICO Y DENTISTA� CADA 6 MESES PRIMER AÑO, CADA AÑO

Ajuste/optimización del tratamiento: avance definitivo

� No puede iniciarse con el avance máximo

� Puede tardarse unos 6 meses en conseguir avance

definitivo

� No hay evidencia de cual es el mejor protocolo

� Estudios sugieren que avance durante PSG puede

mejorar los resultados

Conclusiones� La evidencia cientifica en cuanto a la mejoria objetiva y sintomática

del SAOS que consiguen los DAM es creciente

� Se pueden considerar una indicacion de primera eleccion en SAOS leve-moderado, no en SAOS grave

� No estan claros los factores predictores de eficacia. Las DAM progresivas consiguen mejores resultados y el grado de avance influye en la eficacia.

� Hay efectos secundarios menores , pero que pueden contribuir al abandono del tratamiento.

Conclusiones

� Producen cambios oclusivos a largo plazo

� Faltan estudios de eficacia, y tolerancia a largo plazo

� Faltan estudios de coste/efectividad del tratamiento

� El papel de los DAM en el manejo del SAOS es y será creciente.