DisneacalidadvidaEPOCSMNYCT

Instrucciones para los autores

1NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX, Vol. 59, No. 3, 2000

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAXDirigir correspondencia a: Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir y Dra. Mayra Edith Mejía Ávila, Editor y Co-Editora de la RevistaNeumología y Cirugía de Tórax, de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. Amsterdam No. 124 3er Piso,CP 6170, México, D.F. Tel: (52) 5211-2350, Fax: (52) 5211-2353. Correo electrónico: [email protected] [email protected]

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NACIONAL

INTERNACIONAL

Imagen de la portada: Enfisema centrolobulillar difuso. Cambios característicos de EPOC.Aportación de la Dra. Rosa María Rivera Rosales. Departamento de Patología del Instituto Nacional de EnfermedadesRespiratorias (INER).

Alejandro C. Arroliga M.D. Dr. Carlos Rodrigo Dr. Joan Albert Barberá MirProfessor of Medicine Head, Director del Departamento Profesor Asociado,Section of Critical Care Medicine de Medicina Crítica Facultad de Medicina,The Cleveland Clinic, USA Asociación Española Universidad de Barcelona

Primera de Socorros Mutuos Coordinador de Investigación–InstitutDr. Carlos M. Luna Montevideo, Uruguay Clinic del ToraxProfesor Adjunto de Medicina Interna Hospital Clinic de BarcelonaPresidente de la Asociación Dr. Antonio Anzueto Consultor, Servei de PneumologiaLatinoamericana del Tórax Profesor de Medicina, Hospital Clinic de Barcelona. España(ALAT) 2004-2006 Argentina División de Enfermedades

Pulmonares y Cuidado Crítico. Dr. Jorge A. Cuadra C.Dr. Alvaro Undurraga Pereira Universidad de Texas, Secretario de la AsociaciónJefe del Servicio Médico Quirúrgico Centro Médico de San Antonio. Nicaragüense de Neumologíadel Instituto Nacional de Tórax Jefe de la Sección de Pulmonar. Profesor de Fisiología y Medicinade Santiago de Chile, Chile Centro de Veteranos del Sur Universidad Nacional Autónoma

de Texas San Antonio, de Nicaragua, NicaraguaTexas. EUA

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Guía acerca del asma para pacientes y familiares

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64, S3, 2005114

Contenido Contents

Neumología y Cirugía de Tórax

Órgano Oficial de la Sociedad Mexicana

de Neumología y Cirugía de Tórax

Vol. 65(S1), 2006

Editorial 3

Raúl H Sansores

Artículos de revisión

Mecanismos de la disnea 4

Raúl H Sansores,

Alejandra Ramírez Venegas

Instrumentos de calidad de vida enel paciente con enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) 11

María Victorina López Varela

Manejo de la disnea.Intervenciones no farmacológicas 17

Alejandra Ramírez Venegas,

Raúl H Sansores

Intervenciones farmacológicas paramejorar la disnea y la calidad de vidade los pacientes con EPOC 22

Juan O Galindo

Editorial 3

Raúl H Sansores

Reviews

Mechanisms of dyspnea 4

Raúl H Sansores,

Alejandra Ramírez Venegas

Quality of life instruments in patients withchronic obstructive pulmonarydisease (COPD) 11

María Victorina López Varela

Management of dyspnea. Nonpharmacological interventions 17

Alejandra Ramírez Venegas,

Raúl H Sansores

Pharmacological interventions for toimprove dyspnea and quality of lifeof patients with COPD 22

Juan O Galindo

RH Sansores

S1-3NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 65, S1, 2006


Vol. 65(S1):S3, 2006

Editorial

En la última década, pero sobre todo en los últimos 5años la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)ha pasado de ser una enfermedad desconocida y olvida-da a una enfermedad muy significativa, no sólo para losneumólogos, sino para los epidemiólogos e investigado-res del área de salud pública en general.

Muchos conocimientos sobre la EPOC han convergi-do recientemente, dando la oportunidad de despertar uncrecido interés en esta patología que estaba olvidada...Dentro de los más importantes avances que se han dadose enumeran las siguientes: La realización reciente deestudios epidemiológicos en todo el mundo enfocados aestudiar la prevalencia de esta enfermedad, incluyendoLatinoamérica con el estudio PLATINO. La realización deguías internacionales sobre el diagnóstico y tratamientode la enfermedad para que la comunidad médica en todoel mundo diagnostique y trate en una forma estandariza-da al paciente con EPOC. La difusión del empleo de unsolo término para identificar a esta entidad con las siglasde “EPOC” que ha permitido uniformarnos para referirnosen igual forma sobre esta entidad, influyendo positiva-mente para conocer mejor la morbi-mortalidad y evitar elsubdiagnóstico de esta patología. El uso de una defini-ción funcional que permite expresar los efectos fisiopato-lógicos que ocurren en la entidad, además de darle elpapel protagónico a la espirometría para la realizacióndel diagnóstico.

Por otro lado, el advenimiento de nuevos tratamientosha permitido buscar nuevas formas de evaluar la eficaciade las drogas empleadas en el paciente con EPOC, nosolamente a través de la espirometría, sino a través delos síntomas y calidad de vida que manifiesta el pacien-te. También el surgimiento de la rehabilitación pulmonarnos ha permitido aprender conceptos como “salud rela-cionada a la calidad de vida” e “índice basal de disnea”entre otros.

En esta última década se ha trabajado para que losmédicos cambien su concepto sobre lo que es importan-

te evaluar en el paciente con EPOC, ya que si por muchotiempo este tipo de mediciones se consideraban subjeti-vas y su evaluación era muy difícil y variada, el desarro-llo de ciertos instrumentos como los cuestionarios hanpermitido cambiar el concepto de estas variables de “da-tos blandos” a “datos duros” y por lo tanto pasaron de servariables subjetivas a variables objetivas. Así surgieronpara la evaluación de la disnea y calidad de vida, escalasanálogas visuales, breves cuestionarios y otros instru-mentos más complejos. Hemos aprendido conceptoscomo “reproducibilidad”, “diferencia clínica”, “sensibilidadal cambio”. Hoy los objetivos del tratamiento que marcaGOLD y las guías internacionales (ATS/ERS), están en-focados principalmente en mejorar tanto la disnea comola calidad de vida y exacerbaciones.

Por eso los nuevos broncodilatadores de acción pro-longada que han surgido están enfocados sobre todo ademostrar efectos en estas variables. Es por ello queconsideramos conveniente hacer una revisión sobre losmecanismos de la disnea, los instrumentos más útilespara evaluarla, así como los instrumentos que evalúan lacalidad de vida y cómo las diferentes intervenciones far-macológicas y no farmacológicas que existen en la ac-tualidad para tratar a estos pacientes, tienen su impactotanto en disnea como en calidad de vida.

Todo neumólogo debe estar familiarizado no sólo conestos términos sino su forma de evaluarlos. Hoy en día ladefinición de la EPOC que marca la ATS/ERS incluye elconcepto de enfermedad “prevenible y tratable”, al enten-der más claramente cómo las diferentes intervencionesde tratamiento inciden sobre la disnea y calidad de vida,más convencidos estaremos de que al paciente con EPOCle podemos brindar una serie de tratamientos (farmacoló-gicos y no farmacológicos) que influirán favorablementeen su calidad de vida.

Raúl H Sansores

Mecanismos de la disnea

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 65, S1, 2006S1-4


Raúl H Sansores,1 Alejandra Ramírez Venegas2


Vol. 65(S1):S4-S10, 2006

Artículo de revisión

La disnea y la intolerancia al ejercicio son los síntomasmás comunes de la enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) los cuales progresan lentamente confor-me la enfermedad avanza. Aunque los cambios patológi-cos más importantes en los pacientes con EPOC estánconfinados a los bronquios y los pulmones, la consecuen-cia física más importante es la percepción de la falta deaire o disnea. Pocos síntomas aquejan tanto a los pa-cientes como la disnea. Aunque los médicos usualmenteson capaces de aliviar la disnea cuando la enfermedades tratada exitosamente, por ejemplo, al dar broncodila-tadores en una crisis de asma, o dar diuréticos al tratarun cuadro de edema pulmonar, mejorando la disnea; des-

afortunadamente no es el caso en la EPOC, ya que losbroncodilatadores mejoran modestamente la falta de aire,cuando ya existe un daño acentuado en la limitación alflujo aéreo y la disnea persiste a pesar de dar un trata-miento intenso.

Una manera de ayudar a mejorar la falta de aire en lospacientes que cursan con EPOC es entendiendo los me-canismos que conducen al incremento en la disnea.

En este apartado discutiremos los diferentes meca-nismos de la disnea basada en diferentes autores que sehan dedicado al estudio de ella como el Dr. DennisO´Donell, entre otros.

MECANISMOS QUE CONDUCEN A LA DISNEA ENLA EPOC

En la EPOC, la anormalidad patofisiológica más resaltan-te es la limitación al flujo aéreo. Sin embargo, la principalconsecuencia de esta limitación es una restricción mecá-nica de la ventilación como resultado de una hiperinflaciónpulmonar que conlleva a la presencia de disnea.1

1 Centro Respiratorio de México, Hospital Médica Sur.2 Clínica de EPOC del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.

Correspondencia y solicitud de sobretiros:Clínica EPOC del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.Tlalpan 4502, Col. Tiriello Guerra, 14080, México, D.F.

RESUMEN. La disnea es un síntoma complejo y desafortunadamente los mecanismos que la ocasionan son multifactoriales.Dentro de los mecanismos más importantes responsables de la percepción del síntoma se encuentra el incremento de la cargamecánica intrínseca de los músculos inspiratorios, la debilidad de los músculos inspiratorios, el incremento en la demandaventilatoria; las anomalías en el intercambio de gases, la compresión dinámica de la vía aérea, y factores cardiovasculares entreotros. Cuando los pacientes con EPOC realizan ejercicio, estas condiciones mencionadas previamente le ocurren. En contrastecon sujetos sanos, los pacientes con EPOC cursan durante el reposo con marcada hiperinflación pulmonar la cual se incrementaconforme el ejercicio se incrementa. En este capítulo detallaremos los mecanismos involucrados de la disnea y modifican suintensidad, los estímulos que la producen y las diferentes formas de su evaluación.

Palabras clave: Disnea, ejercicio, hiperinflación pulmonar, escalas de medición.

ABSTRACT. Dyspnea is a complex symptom and multifaceted sensory experience, the neurophysiological bases of whichremains obscure. Unfortunately the mechanisms to provoke it are multifactorials. Within the most important mechanisms respon-sible of the dyspnea perception are the increased of the intrinsic mechanic load of the inspiratory muscles, increased inventilatory demand, gas exchange anomalies, dynamic airway compression, and cardiovascular factors. For exercising patientswith COPD, these conditions apply. In contrast to healthy subjects, patients with COPD who have substantial lung hyperinflationat rest undergo further dynamic increases in thoracic gas volume as exercise progress. In this chapter we will review the differentphysiological mechanisms that produce dyspnea and modify its intensity. We will then focus in the different stimulus wishprovokes the symptom and the different instrument used for its evaluation.

Key words: Dyspnea, exercise, pulmonary hyperinflation, measurement scales.

RH Sansores, A Ramírez Venegas


Los factores que contribuyen a la falta de aire en pa-cientes con EPOC son:

a) la compresión dinámica de la vía aérea2 que ocurreen algunos pacientes con EPOC debido a la simpledistorsión mecánica de la vía aérea durante la exha-lación. Algunos pacientes que fruncen los labios es-pontáneamente durante la exhalación u otros que adop-tan ciertas estrategias para respirar refieren mejoríade su falta de aire. El mecanismo como los labiosfruncidos al respirar pueden aliviar la falta de aire. Estose puede deber al efecto de los cambios en la presióntransmural sobre las vías aéreas intratorácicas. Tam-bién los receptores en las vías aéreas, que son sen-sibles a la compresión de la vía aérea o a los cam-bios en la presión transmural, se presume que modulanla sensación de la falta de aire. Sin embargo, caberesaltar que no todos los pacientes desarrollan com-presión dinámica de la vía aérea y que además algu-nos pacientes refieren la falta de aire durante la inspi-ración, pero la compresión dinámica de la vía aéreaes puramente un fenómeno espiratorio, lo que iría encontra al menos del papel primario de la compresióndinámica de la vía aérea para ocasionar falta de aire.

b) Otro de los mecanismos implicados es la estimula-ción de los quimiorreceptores.2 Probablemente los qui-miorreceptores juegan un modesto papel en la sensa-ción de disnea experimentada por los pacientes conEPOC. Algunos pacientes ya sea que cursen con hi-poxia aguda o crónica, después de que ésta es corre-gida siguen experimentando falta de aire. Tambiénmuchos pacientes con hipercapnia crónica no tienendisnea al reposo, incrementando la duda sobre el pa-pel de la hipercapnia en la sensación de la disnea.Durante una exacerbación de la EPOC, los pacientespueden desarrollar un nuevo empeoramiento de la dis-nea (acompañado de un nuevo o empeoramiento dela acidosis), que puede ser un estímulo más potentepara la falta de aire que la hipercapnia crónica.

c) Existe evidencia de un posible papel de los mecano-rreceptores que se encuentran en el parénquima pul-monar, vías aéreas, y pared torácica y que transmi-ten información al sistema nervioso central paraproducir disnea.2 Los pacientes con EPOC a menudorefieren mejoría de la disnea cuando se sientan en-frente de una ventana abierta o un ventilador, contra-riamente, ellos refieren más falta de aire cuando res-piran a través de una boquilla durante las pruebas defunción pulmonar. Swartzstein3 y Simmon4 estudiaronel papel de los receptores de la vía aérea superior. Ensujetos sanos a los que se les imponía una cargaresistiva y se les sometía a hipercapnia para produ-cirles disnea, ésta se abolía cuando respiraban a tra-

vés de una boquilla con aire frío. En los sujetos conEPOC este fenómeno también sucede, ya que al sersometidos a una prueba de ejercicio y experimentardisnea, ésta disminuye al respirar a través de unaboquilla aire frío.

MECANISMOS DE LA DISNEA AL EJERCICIO

Las condiciones por las que el síntoma se manifiesta clíni-camente están claramente identificadas y esto en esenciaocurre cuando el individuo con EPOC hace ejercicio. Den-tro de las causas que originan la disnea se encuentran elincremento de la carga mecánica intrínseca de los múscu-los inspiratorios, el incremento en la restricción del tórax,la debilidad de los músculos inspiratorios, el incrementoen la demanda ventilatoria, con la consecuente reduccióndel tiempo espiratorio; las anomalías en el intercambio degases, la compresión dinámica de la vía aérea, factorescardiovasculares y cualquier combinación de los arribamencionados.1,5 O’Donell comprobó la presencia de estosmecanismos en diferentes estudios con sujetos con EPOC

Ventilación (L/min)

Vol

umen

pul

mon

ar (

L)

8

7

6

5

4

3

2

1

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90

EILV

EELV

EILV

EELV

IRV

Vt

IRV

Vt

TLC actual(EPOC)

TLC predicho

EPOC Normal

Figura 1. Volúmenes pulmonares durante el ejercicio,estandarizados por la ventilación, en 23 sujetos con EPOC ydiez sujetos sanos pareados por edad. Abreviaturas: EILV =Volumen pulmonar al final de la inspiración, EELV = Volumenpulmonar al final de la espiración, IRV = Volumen de reservainspiratoria, Vt = volumen corriente, TLC = Capacidadpulmonar total.



a los que se les sometió a una carga incrementada detrabajo durante el ejercicio y se les comparó con indivi-duos sanos.6 Él demostró que al comparar a los pacientescon EPOC con los sujetos sanos, la ventilación se incre-mentó mayormente, además los pacientes con EPOC conhiperinflación pulmonar al reposo presentaron un incrementodel volumen del gas torácico (hiperinflación dinámica) con-forme el ejercicio progresaba. Estos dos fenómenos oca-sionan consecuencias adversas sobre los músculos ins-piratorios, ya que los músculos ventilatorios son forzadospara operar a mayores fracciones de su máxima capaci-dad dinámica de fuerza generada a una cierta carga deter-minada, ocasionando fatiga de estos músculos ya debili-tados de por sí.

HIPERINFLACIÓN DINÁMICA Y SUSCONSECUENCIAS MECÁNICAS

La limitación al flujo aéreo primeramente ocasiona la com-presión dinámica de la vía aérea, y la segunda conse-cuencia más importante de esta limitación es la hiperin-flación pulmonar dinámica.7 En los últimos años lasconsecuencias mecánicas de la hiperinflación dinámica(HD) aguda se han estudiado ampliamente y han permiti-do entender cómo los broncodilatadores pueden impac-tar en la disminución de la falta de aire. Revisaremos lasconsecuencias más importantes de la hiperinflación di-námica y su impacto en la falta de aire.1

En primera instancia en los sujetos con EPOC que sesometen a una prueba de ejercicio incrementado, el volu-men corriente (VC) no se puede elevar de la misma ma-nera que los sujetos normales. Se dice que el VC se trun-ca y esto es atribuible a la hiperinflación tan alta al reposoque existe en un sujeto con EPOC junto con un incre-mento agudo del volumen pulmonar al final de la espira-ción (VPFE) impidiendo que exista un mayor VC (Figura 1).Otro fenómeno que impide que el VC aumente es un cons-treñimiento hacia arriba de la capacidad pulmonar total(TLC). Debido a la incapacidad para incrementar el VC,los pacientes con EPOC aumentan la frecuencia respira-toria (FR) para elevar la ventilación (VE). Sin embargo,esta última estrategia es sólo parcialmente efectiva, yaque en sujetos que tienen limitación del flujo, esto sóloconduce a una mayor HD y a un círculo vicioso que em-pieza desde el incremento de las cargas elásticas queconduce a debilidad neuromuscular, mayor taquipnea ymayor HD.

En segunda instancia, para preservar el VC y la VEen la fase de un incremento agudo del VPFE, se produ-ce un mayor incremento del volumen de reserva al finalde la inspiración (VRFI) que sobrepasa sus propios lí-mites, ocurriendo a cualquier carga de trabajo impuesta.En tercera instancia, en adición a las cargas elásticas,

la HD resulta en un umbral adicional de la carga inspira-toria, donde en cada respiración los músculos inspirato-rios deben generar suficiente presión para vencer la pre-sión de retracción elástica interna (de la pared torácicay pulmón) antes que cualquier flujo inspiratorio puedacomenzar. Este umbral de carga continúa a través detoda la inspiración y la presión requerida para vencer estorepresenta una fracción considerable del total de la fuer-za dinámica que genera la capacidad de los músculos.Cuarto, la HD compromete la habilidad de los músculosrespiratorios para generar presión alterando la relacióntensión/longitud. La debilidad muscular inspiratoria fun-cional se agrava por el incremento de la velocidad deacortamiento (Vt/Ti) de los músculos conforme el ejer-cicio se incrementa. Quinto, HD resulta en un incremen-to desproporcional en el volumen espiratorio de la cajatorácica, que probablemente disminuye la efectividadde los músculos escalenos y esternocleidomastoideo.Finalmente, ya que los pacientes carecen de la habili-dad para reducir VPFE debajo de FRC, los músculosespiratorios no pueden asistir a los músculos inspira-torios para insuflar los pulmones como en los sujetosnormales. Es claro que las mayores consecuencias dela limitación del flujo espiratorio durante el ejercicio esun incremento de las cargas elásticas y la debilidadfuncional de los músculos inspiratorios como resulta-do de la HD.

O’Donell pudo comprobar que la intensidad de la faltade aire en pacientes con EPOC se incrementa en la mis-ma proporción que la actividad de los músculos inspira-torios se incrementa. Los pacientes con mayor demandaventilatoria y/o menor reserva ventilatoria experimentanmayor disnea para cualquier nivel de actividad. La varia-bilidad en la percepción de la disnea a una ventilaciónestandarizada depende en parte de la extensión de loscambios agudos de los volúmenes operantes al ejercicio.La presencia del umbral de cargas elásticas sobre losmúsculos inspiratorios puede resultar en una seria diso-ciación neuroventilatoria de la bomba respiratoria. Cual-quier intervención que reduzca la pendiente ventilatoria,reducirá el atrapamiento de gas torácico o contrabalan-ceará su efecto negativo sobre los músculos inspirato-rios, aliviando la falta de aire.1

Cuando los pacientes con EPOC hacen ejercicio sedeben hacer las siguientes observaciones:

1) Aunque los patrones y magnitud de la HD es variableentre los pacientes con EPOC durante el ejercicio, lamayoría de los pacientes tienen un incremento diná-mico en los volúmenes pulmonares arriba de los valo-res en reposo.

2) La extensión de la HD durante el ejercicio varía inver-samente con el nivel de hiperinflación que se tenga al



reposo. Es decir, mientras más hiperinflados estén lospulmones, menor será la capacidad de distendersedurante el ejercicio.

3) Para cierto nivel de obstrucción de la vía aérea, lospacientes con un perfil clínico más sugestivo de enfi-sema (DLco disminuida) tienen mayor porcentaje deHD, mayor disminución del volumen corriente duranteel ejercicio, mayor disnea y un menor consumo deoxígeno (VO

2).

HIPERINFLACIÓN DINÁMICA Y DISNEA EN EPOC

La contribución de los cambios agudos de los volúmenespulmonares para estimular la presencia de la disnea du-rante el ejercicio en EPOC ha podido medirse indirecta-mente realizando maniobras repetidas de la capacidadinspiratoria (CI).1 Los cambios en la CI reflejan un cambiodinámico de VPFE. El incremento dinámico de VPFE

permite optimizar los flujos espiratorios de acuerdo al in-cremento de las demandas ventilatorias. En los pacien-tes con EPOC, VPFE se incrementa significativamentea razón de 0.31 ± 0.11 L, en comparación con sujetossanos de la misma edad y sedentarios en quienes VPFEdecrece a 0.16 ± 0.22 L. Los cambios en el volumen pul-monar al final de la inspiración (VPFI) en un análisis deregresión logística han mostrado ser un predictor inde-pendiente y muy fuerte para la disnea que se alcanzadurante una prueba de ejercicio, representando un 38%de la varianza de los cambios de la disnea (Δ Borg).6,7 Esmás, la HD aguda también contribuye importantemente ala variabilidad intersujeto para la percepción de la disneapara una ventilación determinada. Es decir, a una ventila-ción estandarizada, el VPFE, que es dinámico, predice el31% de la varianza del puntaje de la escala de BORG.7

Estos hallazgos sugieren que la HD aguda es un impor-tante estímulo para la disnea durante el ejercicio en EPOC.

A) Normal B) EPOC

Esfuerzoinspiratorio(Pes/Plmx)

Ejercicio

Reposo

Flujo espontáneo ± volumen

Respuestaventilatoria

Impulsomotor

externo

Reposo Ejercicio Reposo Ejercicio

Acoplamientoneuromecánico Impulso

motorexterno

Respuestaventilatoria

Desacoplamientoneuromecánico

Esfuerzoinspiratorio(Pes/Plmx)

Ejercicio

ITLFlujo espontáneo ± volumen

Reposo

Severa disnea

No disnea

Carga mecánica y/odebilidad muscular

Figura 2. A) En sujetos normales, para una respiración determinada durante el reposo y ejercicio, existe una relación armoniosaentre el esfuerzo (Pes/Pimax) y la respuesta ventilatoria instantánea. B) En EPOC, la relación entre el impulso motor y larespuesta ventilatoria se encuentra interrumpida y una mayor dificultad inspiratoria es percibida.



BASES NEUROFISIOLÓGICAS DE LA DISNEA

Los mecanismos de cómo el estímulo de la HD agudase traduce psicofisiológicamente en una sensaciónconsciente de respiración no placentera permanece porelucidarse. Los pacientes con EPOC muy grave no pre-sentan disnea en reposo debido a una adaptación tem-poral del sistema sensorial.8 En contraste, durante elejercicio, la sobredistención aguda de los pulmones yel tórax resultan en información neural aferente prove-niente de mecanorreceptores activados. Es posible quela información sensorial de la caja torácica y de losmúsculos ventilatorios primarios y accesorios que seestresan por la hiperinflación aguda pueda alcanzar unestado consciente cuando la HD es percibida como noplacentera. Las bases neurofisiológicas de la falta deaire probablemente residen en el complejo proceso cen-tral de la información sensorial integrada y relacionadaa: 1) El nivel de impulso motor central y la retroalimen-tación instantánea de abundantes receptores sensoria-les a través del sistema respiratorio. Frente a la debili-dad muscular funcional y un umbral de cargas elásticasadicionales ocasionadas por la HD, un mayor impulsomotor es requerido para mantener una ventilación deter-minada y generar una fuerza muscular inspiratoria. Eneste contexto, la armoniosa relación entre la percepcióndel esfuerzo respiratorio y el impulso ventilatorio antici-pado está seriamente interrumpido (disociación neuro-muscular) (Figura 2). La aseveración de que la HD agu-da con un efecto importante sobre los músculosinspiratorios contribuye importantemente a la disnea alejercicio, se comprobó en sujetos con EPOC grave alos que se les agregó CPAP durante la prueba de ejerci-cio a una carga constante. En el estudio se concluyóque la disnea mejoró y también la tolerancia al ejercicio.El CPAP se piensa que mejora la disnea contrabalan-ceando los efectos agudos de la HD sobre los múscu-los inspiratorios. Y por lo tanto, restableciendo una másarmoniosa relación entre el esfuerzo y el estímulo ven-tilatorio anticipado.9

MEDICIÓN DE LA DISNEA

En el campo de la medicina el proceso de las medicio-nes incluye convertir descriptores de experiencia sen-sorial a datos cuantitativos. Anteriormente la forma tra-dicional de evaluar la funcionalidad o severidad de dañode un paciente con enfermedad respiratoria, era a tra-vés de cuantificar la función pulmonar, los gases arte-riales, entre otros; y estas mediciones se considerabancomo “datos duros”.10 Los “datos blandos”, como la eva-luación de síntomas o calidad de vida, por su mismasubjetividad, se consideraban menos importantes de

cuantificar. Sin embargo, en los últimos 15 años, se handesarrollado instrumentos específicos para evaluarcuantitativamente la disnea y que por sus característi-cas, permiten considerar tanto a la disnea como a lacalidad de vida, como datos duros.

¿Por qué medir la disnea? Aunque existe escepticis-mo entre algunos individuos que se encargan del cuidadode la salud, con respecto a la importancia de evaluar ladisnea, mencionaremos las principales razones por lasque debemos medirla de la manera más objetiva:

1) Es el síntoma principal y más común que aqueja alos pacientes con enfermedad respiratoria crónica,

2) La disnea representa una cualidad única que inde-pendientemente caracteriza una condición de los di-ferentes desórdenes cardiovasculares que sufre unindividuo,

3) La intensidad de la gravedad de la disnea es una con-sideración importante de evaluar en la respuesta auna terapia específica,

4) Ya que sólo el dejar de fumar y el uso de oxígeno hanprobado ser las únicas medidas que inciden sobre lacaída acelerada de la función pulmonar en los pacien-tes con EPOC, el tratamiento debe ser dirigido haciala mejoría de los síntomas, en particular de la disnea.

¿La disnea se puede medir? Lo primero que debemosseñalar es que la disnea, usando el instrumento apropia-do, puede ser medida y cuantificada. Hay cuatro tipos deescalas para medir la disnea: Escalas nominales, ordina-les de intervalo y de razón. Estas diferentes escalas pro-veen diferente tipo de información cuantitativa de acuer-do, a los atributos que tiene cada escala. Entre estosatributos destaca el grado de la magnitud, la presenciade que la escala cuente con un cero absoluto y los inter-valos entre cada unidad.

Un buen instrumento para medir la disnea debe serdiscriminativo, es decir, que pueda diferenciar entre per-sonas que tienen menos disnea a personas que tienenmás disnea. También debe probar ser evaluativo, esto sig-nifica poder determinar cómo ha cambiado la disnea enel tiempo. Cuando un instrumento es capaz de determi-nar el cambio de la disnea, se dice que es un instrumentosensible.

Hay dos formas de medir la disnea, durante el ejer-cicio, que es la forma más directa, ya que en ese mo-mento se le está provocando la falta de aire al indivi-duo con EPOC, y durante el reposo, que sería una formaindirecta, pues, en términos generales los pacientescon EPOC no manifiestan falta de aire al reposo y enun sentido lo que medimos es el recuerdo de la sensa-ción de falta de aire que experimentan durante susactividades diarias.



Los mejores instrumentos usados para cuantificar ladisnea durante una prueba de ejercicio formal son lasescalas análogas visuales (EAV) o la escala de Borg.Los instrumentos más útiles para medir la disnea en re-poso son: La escala del Consejo de Investigación Médi-ca, conocida como “Medical Research Council” (MRC),la cual ha resultado ser muy práctica y permite en formarápida y estandarizada evaluar el grado de disnea. Otrosinstrumentos utilizados son: el Índice Basal de Disnea(BDI del inglés Baseline Dyspnea Index ), y el Índice tran-sicional de disnea (TDI del inglés Transitional DyspneaIndex). También la disnea en reposo se ha evaluado conel componente de disnea del Cuestionario de enfermeda-des respiratorias crónicas (CRQ).

Describiremos brevemente las características de losprincipales instrumentos usados para evaluar la disnea:

MEDICIÓN DIRECTA DE LA DISNEA,EVALUACIONES DURANTE EL EJERCICIO

1. Escala de Borg modificada: La escala de Borg dela percepción del ejercicio11,12 se modificó para medirespecíficamente la disnea durante el ejercicio. Esuna escala no linear que usa un formato de escalade 10 puntos con un esquema de términos descripti-vos sobre la severidad de la disnea. Esta escala tie-ne correlaciones muy fuertes y significativas con laEAV en pacientes con EPOC (r = 0.99), con VO

2 (r =

0.95) y la VE durante el ejercicio (r = 0.98). Ha de-mostrado ser sensible a los efectos de los tratamien-tos, es decir, se pueden evaluar cambios con la es-cala. La ventaja de esta escala es que los adjetivosutilizados pueden ayudar a los pacientes en selec-cionar la intensidad de la sensación, los descripto-res facilitan respuestas más absolutas a los estímu-los y permitir comparación entre individuos. La escalase ha usado en múltiples ensayos clínicos, permi-tiendo comparaciones de hallazgos entre los dife-rentes estudios.

2. Escala análoga visual (EAV). La EAV13,14 es una lí-nea horizontal que en sus extremos está indicando ladescripción más alta y baja de la sensación de faltade aire. La EAV habitualmente consiste en una líneade 100 mm de longitud. A los sujetos se les pide queindiquen la intensidad de su disnea durante el ejerci-cio haciendo una marca en la línea. Las frases utiliza-das son variadas y pueden incluir “no falta de aire” o“no dificultad para respirar” hasta “extrema dificultadpara respirar” o “la peor dificultad imaginable para res-pirar”. La EAV ha mostrado ser reproducible15 al mis-mo nivel de ejercicio y hasta el máximo ejercicio. Lacorrelación entre usar una escala horizontal o verticalse reporta que es de 0.97.

MEDICIONES INDIRECTAS DE LA DISNEA,EVALUACIÓN MEDIDA EN EL REPOSO

1. Cuestionario de enfermedades respiratorias cró-nicas (CRQ). El CRQ16 es un cuestionario de calidadde vida de 20 reactivos evaluados por un entrevista-dor y mide 4 dimensiones: disnea, fatiga, función emo-cional, y control de la disnea. El paciente da un punta-je a su disnea de acuerdo a lo que él o ella siente en5 actividades individualizadas. La ventaja de este ins-trumento es su extrema sensibilidad a las terapiasimplementadas17 y el nivel de cambio, que puede serusado para juzgar un “cambio clínicamente significa-tivo”. Se ha utilizado como valor de significancia clíni-ca a cualquier intervención terapéutica que reporte 10unidades de cambio con respecto al valor basal. Ladesventaja es que se requiere de una entrevista es-tructurada de 15 minutos y la disnea es evaluada indi-vidualmente, es decir, cada paciente reporta las acti-vidades personales que le ocasionan disnea.

2. Índice basal y transicional de disnea. El Índice basalde disnea (IBD)18 mide tres componentes que influyen ala disnea: daño funcional (el grado en que las activida-des de la vida diaria se dañan); magnitud del esfuerzo(el esfuerzo total realizado para hacer actividades); y lamagnitud de la tarea que provoca dificultad para respirar.La diferencia de este cuestionario con otros que eva-lúan la disnea, es que el síntoma se contempla tridi-mensionalmente, enfocándose sobre las consecuenciasen las actividades provocadas por la falta de aire delindividuo. Este cuestionario ha probado su validez decontenido con altas correlaciones con el MRC (r = 0.70,p > 0.01). La variabilidad interobservador entre médicosy técnicos respiratorios también ha sido muy alta convalores de K

w de 0.66 a 0.73, esto significa un alto

acuerdo entre observadores. El índice transicional dedisnea (ITD), mide el cambio de la disnea reportada enel IBD y también ha mostrado su validez cuando secompara con cuestionarios como el CRQ. La ventaja deambos cuestionarios es que la cuantificación de la dis-nea tiene valores que van de 0 a 12 para el IBD y de -9a +9 para el ITD (comparando el cambio con la evalua-ción del IBD). Para el IBD cada componente tiene ran-gos de 0 a 4, en donde 0 significa no daño y 4 el dañomás grave. En el ITD cada componente tiene 7 gradua-ciones que van de -3 (mayor deterioro) a +3 (mayormejoría). Estos índices han probado su utilidad en lasdiferentes intervenciones terapéuticas realizadas enpacientes con EPOC, mostrando ser un instrumentosensible a dichas intervenciones. El cambio de una uni-dad es el valor de significancia clínica útil para decir queexiste una mejoría en la disnea. La desventaja de esteinstrumento es que requiere de un entrevistador.



3. La escala del Consejo de Investigación Médica(MRC, del inglés Research Council). Fue publicadaen 1952 por Fletcher,19 tiene 5 puntos de escala quegradúan la disnea. La ventaja es que ha probado serdiscriminativa, no se requiere un entrenamiento espe-cífico para su aplicación, el resultado lo obtenemosen ese mismo momento. Esta escala fue modificaday se gradúa de 0 a 4. El grado 0 indica sin problemaspara respirar a un esfuerzo máximo, el grado 4 indicamucha falta de aire con las actividades mínimas, ta-les como vestirse. En el pasado se usó ampliamente,pero se dejó en el olvido por muchos años. Sin em-bargo, hoy las guías de la ATS/ERS20 de los estánda-res en el diagnóstico y tratamiento de EPOC, la cata-logan como prioritaria para diagnóstico inicial yevaluación de la severidad de la enfermedad. Recien-temente, también el Dr. Celli y cols probaron su utili-dad para predecir el pronóstico en pacientes conEPOC,21 junto con otras variables como la capacidadde ejercicio, el índice de masa corporal, y el FEV

1.

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Victorina López


Instrumentos de calidad de vida en el paciente conenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

María Victorina López Varela1


Vol. 65(S1):S11-S16, 2006


1 Profesor Agregado de Función Pulmonar. Cátedra de NeumologíaUniversidad de la República. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay.

Correspondencia y solicitud de sobretiros:Amsterdam Núm. 124 3er. piso, 6170,México, D.F. Tel. (52) 5211-2350.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con EPOC tienen disminuida su capaci-dad para el ejercicio y el síntoma que con más frecuen-cia limita el esfuerzo físico, es la disnea. A su vez, laenfermedad repercute sobre el estado de salud y la ca-lidad de vida de los pacientes. El concepto de calidadde vida relacionado con la salud, es relativamente re-ciente y se ha desarrollado a partir de la idea de que lasconsecuencias que se derivan de una determinada en-fermedad, no sólo incluyen el deterioro funcional sinoque abarca las repercusiones sobre el estilo de vida delpaciente, incluyendo su propia percepción e interpreta-

ción. La calidad de vida puede ser definida como “elvalor asignado a la duración de la vida y modificado porel daño, estado funcional, la percepción y oportunida-des sociales que son influenciadas por la enfermedad,el daño, el tratamiento o alguna política”.1 En otras pala-bras, es el proceso de cuantificar el impacto de la enfer-medad en la vida del paciente y la sensación de sentir-se bien. Dada la escasa correlación existente entrecalidad de vida y función pulmonar, la evaluación de lacalidad de vida parece aportar una información comple-mentaria acerca de la enfermedad.

Uno de los objetivos más importantes en el tratamien-to de los pacientes con EPOC, es mejorar la calidad devida de los mismos. El término “Calidad de vida relacio-nada con la Salud”, se refiere a cuánto se ve afectada lacalidad de vida de los pacientes por su enfermedad. Sibien la disnea es el síntoma principal de los pacientescon EPOC; predictor mayor de la calidad de vida y demayor impacto en el estado de salud general de los pa-cientes, la medida de la disnea no puede sustituir a la dela calidad de vida cuando se trata de valorar estrategiasterapéuticas. En este sentido los cuestionarios de cali-

RESUMEN. La calidad de vida relacionada con la salud permite evaluar la repercusión de una enfermedad crónica sobre elindividuo y los resultados del tratamiento de la misma. Existen instrumentos genéricos y específicos para evaluar la calidad devida en los pacientes con EPOC. Los cuestionarios genéricos han sido diseñados para evaluar pacientes con un amplio espectrode enfermedad y pueden ser menos sensibles que los específicos cuyo contenido está dirigido a los aspectos relevantes sobrelos que impacta la enfermedad en cuestión. En este capítulo revisaremos los cuestionarios genéricos y específicos parapacientes con enfermedad respiratoria de uso más frecuente.

Palabras clave: EPOC, calidad de vida relacionada con la salud; cuestionarios de calidad de vida para enfermedades respiratorias.

ABSTRACT. Health-related quality of life (HRQL) is an important domain for measuring the impact of chronic disease andevaluating treatment. Both general and disease-specific instruments have been used to measure HRQL in COPD patients. Sincegeneral health questionnaires were originally designed for application to a wide variety of diseases, they may not be explicitenough to evaluate specific disease conditions. Disease- specific questionnaires may be more sensitive as a higher proportionof their content is directly relevant to the disease under study. In this chapter we review the most frequently used HRQLquestionnaires, both general and disease- specific for COPD.

Key words: COPD, health-related quality of life, quality of life questionnaires for COPD.

Instrumentos de calidad de vida en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)


dad de vida constituyen una medida más, en la evalua-ción global del paciente con EPOC.

Existen dos tipos de cuestionarios para medir la cali-dad de vida: Los cuestionarios genéricos y los cuestio-narios específicos, los cuales han probado ser reprodu-cibles, confiables y sensibles al cambio.2 Estascaracterísticas los hacen aptos para estudios de tipodescriptivo o en donde se evalúa un determinado trata-miento en pacientes con EPOC. Ambos usan escalasque van con rangos desde una perfecta salud hasta elpeor estado de salud.

Los cuestionarios genéricos o generales como sunombre lo indica se han diseñado para medir el impactoen la salud de los pacientes de un rango amplio de en-fermedades y estadios de enfermedades.3 Permiten co-nocer qué aspectos de la calidad de vida están afecta-dos en comparación con la población general y otrasenfermedades. Es posible detectar efectos de las inter-venciones fuera del ámbito de la salud respiratoria, aun-que son menos sensibles para detectar cambios clíni-camente relevantes.

Los cuestionarios específicos, como su nombre loindica, evalúan solamente un órgano o sistema afecta-do, en este caso están diseñados para medir el impactode las enfermedades respiratorias. Fueron diseñados apartir de los síntomas, las limitaciones y los trastornosde la vida diaria que producen estas enfermedades. Es-pecíficamente en EPOC, se han diseñado cuestiona-rios propios que evalúan el impacto de esta enfermedaden la calidad de vida. Los cuestionarios específicos paradeterminadas enfermedades respiratorias han mostra-do ser más sensibles a los cambios que experimentanlos pacientes en el curso evolutivo de la enfermedad. Lautilización de estos cuestionarios requiere de autoriza-ción previa.4

De acuerdo a los objetivos del estudio, la estrategiapodrá ser la utilización conjunta de cuestionarios genéri-cos y específicos de eficacia ya documentada.5

En este sentido, nos referiremos a aquellos cuestiona-rios genéricos y específicos de uso más frecuentes.

CUESTIONARIOS GENÉRICOS

Cuestionario de salud SF-36

En 1992 Ware y cols6 desarrollaron el Cuestionario deSalud SF-36 basado en versiones anteriores utilizadasen el Estudio de Resultados Médicos (Medical Outco-mes Study, MOS).

El formato final es un documento genérico que contie-ne 8 dimensiones: función física, función social, limita-ciones del rol: problemas físicos, limitaciones del rol: pro-blemas emocionales, bienestar o salud mental, vitalidad,

dolor, evaluación general de la salud: percepción y cam-bio con el tiempo.

Para cada dimensión, los reactivos son codificados,agregados y transformados en una escala que tiene unapuntuación que va desde 0 (el peor estado de salud paraesa dimensión) hasta 100 (el mejor estado de salud). Secalculan dos puntuaciones resumen: Una para la saludfísica y otra para la salud mental.

Es preferentemente autoadministrado y el tiempo enque se contesta es aproximadamente 10 minutos. Existeuna versión traducida al español.7

El SF-36 ha mostrado validez en la evaluación de pa-cientes con EPOC y buena correlación con la disneamedida con el índice basal de disnea (BDI).

El SF-36 en pacientes con EPOC es muy útil y ha de-mostrado una mejor capacidad para evaluar la calidad delos pacientes con EPOC con ingresos previos y comorbili-dad8 y la necesidad de utilización de los servicios sanita-rios9 que los cuestionarios específicos. También ha sido uti-lizado en estudios de seguimiento de pacientes con EPOC,en evaluación de respuesta a cambios terapéuticos a corti-coides10 y en los programas de rehabilitación respiratoria.11

Cuestionario de calidad de vida SF-12

Es un cuestionario de 12 reactivos seleccionados del SF-36, que cubren las 8 dimensiones del cuestionario origi-nal.12 En el cuadro 1 se correlacionan los dos instrumen-tos y se señalan, en negrita, los reactivos del SF-36 queaparecen en el SF-12. Su menor tiempo de aplicación, de2 a 3 minutos, lo hace adecuado para uso en estudiospoblacionales.13 Tiene muy buena correlación con el SF-36 al reconstruir las áreas de salud física y mental. Unpuntaje mayor, indica un mejor estado de salud.

Cuestionario perfil de las consecuencias de la enfermedad.En inglés: Sickness impact profile (SIP)

Es un cuestionario desarrollado en 1976 por Bergner ycols14 para proveer una medida del estado de salud ypara ser utilizada en la evaluación, planificación y formu-lación de políticas de salud. Su objetivo es medir la dis-función provocada por la enfermedad a través de la per-cepción que el individuo tiene de los cambios en suconducta debidos a la enfermedad.

No está diseñado para su aplicación en población ge-neral, sino en pacientes con algún tipo de disfunción oincapacidad provocado por una enfermedad y especial-mente indicado en pacientes con disfunción moderada asevera. Este cuestionario genérico contiene 136 reacti-vos agrupados en 12 categorías. De éstas, siete puedenagruparse en dos dimensiones, una física y otra psicoso-cial y cinco son independientes.

Victorina López


La dimensión física comprende las categorías: movili-dad, desplazamiento y cuidado y movimiento corporal.La dimensión psicosocial: relaciones sociales, actividadintelectual, actividad emocional y comunicación. Las cin-co categorías restantes son: dormir y descansar, comer,entretenimientos y pasatiempos, trabajar y tareas domés-ticas. El paciente sólo marca los reactivos que describen

su “estado de salud en el día de hoy” y que “están rela-cionados con su enfermedad”.

Cada reactivo del cuestionario tiene un valor relativo dis-tinto y la puntuación total se calcula sumando la puntuaciónde cada reactivo. Puede obtenerse una puntuación por cate-goría, una puntuación agregada para las dimensiones físicay psicosocial y una puntuación global para todo el perfil.

Cuadro 1. Cuestionarios SF-12. Resumen de su contenido y correlación con SF-36.

SF-12 SF-36 Contenido Dimensión

3 a Esfuerzos intensos2 a 3 b Esfuerzos moderados

3 c Llevar la bolsa de compra3 b 3 d Subir varios pisos por escalera

3 e Subir un solo piso por escalera Función física3 f Agacharse o arrodillarse3 g Caminar 1 km o más3 h Caminar varias manzanas3 i Caminar 1 sola manzana3 j Bañarse o vestirse

4 a Reducción del tiempo de trabajo.Cuánto tuvo que reducir su tiempo de trabajo

3 a 4 b Hacer menos de lo que hubiese deseado Limitaciones del rol: físico3 b 4 c Dejar de hacer algunas tareas

4 d Dificultad para hacer tu trabajo

7 Dolor en alguna parte del cuerpo5 8 Impacto del dolor sobre el trabajo Dolor

1 1 Cómo es la salud general11 a Enfermarse más que otras personas11 b Sano como todos Percepción de la salud general11 c Empeora la salud11 d Salud excelente

9 a Lleno de vitalidad6b 9 e Lleno de energía Vitalidad

9 g Estar agotado9 i Sentirse cansado

6 Impacto social7 10 Impacto social Función social

5 a Reducción de tiempo dedicado al trabajoa causa emocional

4 a 5 b Hacer menos de lo deseado a causa emocional Limitaciones del rol: emocional4 b 5 c No hacer su trabajo a causa emocional

9 b Estar nervioso9 c Con la moral caída9 d Sentirse calmado y tranquilo Salud mental9 f Sentirse triste y desanimado9 h Sentirse feliz



Puede ser autoadministrado o por entrevistador yel tiempo de su aplicación es aproximadamente 30minutos.

Ha sido adaptado al español por Badía y cols., mos-trando validez y confiabilidad.15 En pacientes con EPOCse ha utilizado por mucho tiempo el SIP y se ha relaciona-do la puntuación en este cuestionario con mediciones fi-siológicas y otros cuestionarios. Un estudio de Jones16

mostró que la puntuación en este cuestionario se correla-cionaba con la prueba de caminata de 6 minutos y la esca-la MRC. Este cuestionario ha sido utilizado en estudiospara evaluar diferentes tratamientos en EPOC, entre otrosel costo y la eficacia de los cuidados respiratorios domici-liarios17 y en el estudio del Nocturnal Oxygen Therapy TrialGroup (NOTT).18

Cuestionario perfil de salud de NottinghamEn inglés: Nottingham health profile (NHP)

Este cuestionario desarrollado en Gran Bretaña por Hunty cols,19 se ha utilizado para medir la percepción subjeti-va del impacto de los problemas de salud. Es un instru-mento genérico para la medida del sufrimiento físico, psi-cológico y social asociado a problemas médicos, socialesy emocionales y el grado en que dicho sufrimiento inte-rrumpe la vida de los individuos.

Consta de dos partes: La primera, formada por 38 reac-tivos pertenecientes a seis grandes dimensiones de lasalud: energía (3 reactivos), dolor (8 reactivos), movili-dad física (8 reactivos), reacciones emocionales (9 reac-tivos), sueño (5 reactivos), y aislamiento social (5 reacti-vos). Los reactivos representan diferentes estados desalud. Los sujetos deben contestar para cada uno de ellos:Sí/No. La segunda parte consiste de siete preguntas so-bre la existencia de limitaciones a causa de la salud ensiete actividades funcionales de la vida diaria: en el tra-bajo, las tareas domésticas, la vida social, la vida fami-liar, la vida sexual, las aficiones y el tiempo libre.

Carece de reactivos de salud positiva, por lo que es uninstrumento más adecuado para individuos con un ciertogrado de afectación de su salud y no para población gene-ral. Es autoadministrado y requiere para completarlo untiempo de 10 a 15 minutos. La puntuación se realiza paracada dimensión. Las respuestas positivas en cada dimen-sión se multiplican por el valor ponderal, posteriormentese suman y se trasforman en una puntuación de 0 (mejorestado) a 100 (peor estado). También se puede utilizar elporcentaje de respuestas positivas en cada dimensión.

Ha sido traducido al español y ha mostrado su vali-dez, confiabilidad y sensibilidad a los cambios.20 Se hautilizado en estudios poblacionales descriptivos comoherramienta de encuesta y para evaluación de interven-ciones médicas.

CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS

Cuestionario de la enfermedad respiratoria crónicaEn inglés: The chronic respiratory disease questionnaire(CRQ)

Fue desarrollado originariamente en Canadá en los años 80por Guyatt y cols, para medir el impacto de los problemasde salud en pacientes con EPOC, sobre todo para podercuantificar los cambios después de una intervención tera-péutica que inicialmente fue la rehabilitación respiratoria.

Es un instrumento específico para la EPOC, útil paramedir la afectación física y psicoemocional de estos pa-cientes.

Está constituido por 20 preguntas, divididas en 4 áreaso dimensiones: disnea (5 preguntas), fatiga (4 preguntas),función emocional (7 preguntas) y control o dominio de laenfermedad (7 preguntas). Cada pregunta tiene una escalade respuestas con 7 posibilidades. El cuestionario tieneademás una lista de actividades que potencialmente pue-den generar disnea, que sirven de orientación al pacientepara definir actividades de la vida diaria que le causandisnea, aunque el paciente puede elegir otras (Cuadro 2).

La puntuación es sumatoria: Una puntuación alta tradu-ce mayor función, en cambio una puntuación baja traducepeor función. Los diversos reactivos de contestación paracada pregunta están conformados en esquema “lisker” detal forma que permite obtener un número del 1 al 7. Paraevaluar los cambios obtenidos después de una interven-ción, se requiere que exista un cambio de 0.5 por reactivoy por categoría.21 En este sentido ésta es la que se cono-ce como “la diferencia mínima clínicamente importante”.

Su administración es por un entrevistador entrenado yel tiempo para completarlo es de 30 minutos en la prime-ra entrevista y 15 en las sucesivas.

Ha sido traducido al español y mostrada su validez,confiabilidad y sensibilidad al cambio.22

Este cuestionario ha sido utilizado como instrumentode evaluación del estado de salud en distintos estudios21

y cambios producidos por la rehabilitación respiratoria23,24

Cuadro 2. Cuestionarios de la enfermedad respiratoriacrónica (CRQ). Resumen de su contenido.

Dimensiones Reactivos

Disnea 5Fatiga 4Función emocional 7Control o dominio de la enfermedad 4Puntaje total 20

Victorina López


y tratamiento con broncodilatadores25 y corticoides,26 asícomo en el seguimiento de pacientes con EPOC.10

Cuestionario respiratorio St. GeorgeEn inglés: St. George´s respiratory questionnaire(SGRQ)

Este cuestionario ha sido diseñado para cuantificar elimpacto de la EPOC en el estado de salud percibido porlos pacientes respiratorios. Ha probado al mismo tiempo,ser suficientemente sensible para reflejar los cambios enla actividad de la enfermedad. Es un cuestionario especí-fico para pacientes con patología respiratoria, desarrolla-do por Jones y cols,27 que contiene 50 reactivos reparti-dos en tres categorías: síntomas, actividad e impacto(Cuadro 3). Los reactivos de la categoría de síntomas, serefieren a la frecuencia y severidad de los síntomas res-piratorios. La categoría de actividad contiene reactivosque cubren la limitación debida a la disnea. La categoríade impacto contiene los reactivos que se refieren a lasalteraciones psicológicas y de funcionamiento social pro-ducidas por la enfermedad respiratoria. Los reactivos es-tán formulados de dos formas diferentes: En forma depregunta con 5 opciones como máximo, de las cualesdeben elegir sólo una y en forma de frases con dos op-ciones: Sí/No.

Se calcula una puntuación para cada una de las cate-gorías del cuestionario y también una puntuación global.El rango de posibles puntuaciones está entre 0 (no alte-ración de la calidad de vida) y 100 (máxima alteración dela calidad de vida).

El cambio en la puntuación con significación clínica,ha sido establecido en 4 unidades.28 Es preferentementeautoadministrado con un tiempo para completarlo de 10minutos. Ha sido traducido y validado al español.29

Este cuestionario ha demostrado su gran utilidad en elseguimiento de pacientes con EPOC,10 así como paraevaluar la respuesta al tratamiento con broncodilatado-res beta-agonistas de acción larga30 anticolinérgicos31-33

y corticoides.34

Cuadro 3. Cuestionario respiratorio St. George’s (SGRQ).Resumen de su contenido.

Categorías Contenido

Síntomas Frecuencia y severidadActividad Limitación de la actividad debido a la

disneaImpacto Alteraciones emocionales y de

funcionamiento socialPuntaje total (Sumatoria de las 3 categorías)

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A Ramírez Venegas, RH Sansores


Manejo de la disnea. Intervenciones no farmacológicas

Alejandra Ramírez Venegas,1 Raúl H Sansores2


Vol. 65(S1):S17-S21, 2006


1 Clínica de EPOC del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.2 Centro Respiratorio de México, Hospital Médica Sur.

Correspondencia y solicitud de sobretiros:Hernández-Zenteno RJClínica de EPOC del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.Tlalpan 4502, Colonia Toriello Guerra, 14080, México D.F.

En los últimos años se ha avanzado en el entendimientoo aclaración de las vías nerviosas que tienen que ver conla sensación respiratoria y los mecanismos por los cua-les los impulsos sensoriales son procesados y modula-dos a nivel de la médula espinal y cerebro. Ya que la dis-

nea en EPOC se manifiesta sobre condiciones de un in-cremento de la ventilación, un aumento en la impedanciaa la acción de los músculos inspiratorios o de los múscu-los funcionalmente débiles, presumiblemente cualquiermedida que reduzca la demanda ventilatoria o que alige-re o fortalezca los músculos inspiratorios debería teóri-camente disminuir la disnea.

Si bien la búsqueda de nuevos fármacos que ayudena aliviar la disnea en el paciente con EPOC ha sido unode los objetivos principales del GOLD, ciertas interven-ciones no farmacológicas que describiremos han mos-trado un papel muy eficaz para el alivio de la disnea. Den-tro de estas intervenciones explicaremos el papel de la

RESUMEN. El alivio de la sensación de la disnea en el paciente con EPOC ha sido uno de los objetivos principales del GOLD.Además de los broncodilatadores, existen importantes intervenciones no farmacológicas para mejorar o aliviar la disnea entrelas que destacan la rehabilitación pulmonar (RP), el uso de oxígeno, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y la cirugía dereducción de volumen (CRV). La disminución de la disnea después de un programa de RP puede ocurrir debido a una mejoría enel desempeño del ejercicio, por la disminución de la ventilación o por un proceso de desensibilización de la falta de aire queocasiona menos disnea para la misma ventilación. El uso de oxígeno en los pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoriaha mostrado múltiples beneficios, sobre todo en el incremento de la sobreviva y su mejoría de la disnea es una consecuencia alestabilizar la insuficiencia respiratoria. Existe una modesta evidencia de sus beneficios sobre la disnea en pacientes con EPOCque desaturan sólo al ejercicio. Existen cada vez más reportes sobre la utilidad de la VMNI en pacientes con EPOC estable, cuyouso no sólo se prescribe durante la noche, sino también en el día. Díaz y cols, mostraron la utilidad de la VMNI, sobre la disnea,evaluada por el índice transicional de disnea. Los objetivos de la CRV son mejorar la disnea y mejorar la calidad de vida de lospacientes con EPOC grave. Al resecar regiones hiperinfladas y no funcionales del pulmón, el volumen pulmonar es reducido yla mecánica de la pared del tórax y los músculos respiratorios mejoran. En este capítulo revisaremos si son o no favorable cadauna de estas intervenciones para mejorar la disnea.

Palabras clave: Disnea, oxígeno, ventilación mecánica no invasiva, rehabilitación pulmonar, cirugía de reducción de volumen.

ABSTRACT. One of the main objectives for GOLD in treatment of COPD patients is to relieve dyspnea. Among other nonpharmacologic interventions for improved dyspnea pulmonary rehabilitation (PR), supplementary oxygen, non invasive mechan-ic ventilation (MVNI), and lung volume reduction surgery (LVRS) are employed. Decreased on dyspnea after a PR program maydue because exercise improvement, ventilation decrease, or desensitizing of breathlessness whish cause less dyspnea for thesame ventilation. Oxygen supplementary in COPD patients with respiratory failure have shown multiples benefits mainly increas-ing survival and when failure respiratory is stabilized dyspnea improved too. But only a modest evidence show benefits ondyspnea when patients course with oxygen desaturation during exercise. MVNI in the last years have been used not only duringover night but only during the day. Díaz recently shows benefits in improved dyspnea by using the Transitional dyspnea Index. Themain objectives for LVRS in severe COPD patients are to improve dyspnea and quality of life. This is possible because hyperin-flated areas of emphysema area resecated, then pulmonary volume decreased, and mechanics of thoracic wall and inspiratorymuscles improved. As a consequence dyspnea and quality of life improved. In this chapter we develop more widely how thesedifferent interventions may influenced or not in relieve dyspnea.

Key words: Dyspnea, oxygen, non invasive mechanical ventilation, lung volume reduction surgery.

Manejo de la disnea


rehabilitación pulmonar, del uso de oxígeno, de la ventila-ción mecánica no invasiva y de la cirugía de reducciónde volumen.

EL PAPEL DE LA REHABILITACIÓN PULMONAR ENEL MEJORAMIENTO DE LA DISNEA

El incremento en la disnea conduce a la inactividad y aldesacondicionamiento de los músculos periféricos, re-sultando en un círculo vicioso que conduce a una futurainactividad, aislamiento social, temor por la disnea y de-presión, de ahí la utilidad de la rehabilitación pulmonar.

El papel de la rehabilitación pulmonar en el tratamien-to de los pacientes con EPOC está bien establecido yaceptado, cuyo objetivo primordial es mejorar los sínto-mas y optimizar la función.

La disminución de la disnea después de un entrena-miento de ejercicio puede ocurrir debido a una mejoría enel desempeño del ejercicio, disminución de la ventilacióno por un proceso de desensibilización de la falta de aireque ocasiona menos disnea para la misma ventilación.En todos los estudios publicados de ensayos clínicoscontrolados, con programas de rehabilitación adecuada-mente diseñados, el síntoma de la disnea medida pordiferentes instrumentos ha mostrado mejoría.

El acuerdo oficial de la Sociedad Americana de Tóraxen 19991 dio la siguiente definición de la rehabilitaciónpulmonar: La rehabilitación pulmonar (RP) es un progra-ma multidisciplinario para el cuidado de los pacientes condaño respiratorio crónico, dicho programa está diseñadoa la medida de cada individuo, para optimizar el rendi-miento físico y social, así como la autonomía del indivi-duo. En este sentido los objetivos del programa de reha-bilitación son: la reducción de síntomas, discapacidad eincapacidad; mejorar la calidad de vida, mejorar la inde-pendencia funcional con máxima habilidad para realizarun sinnúmero de actividades cada día, incrementar acti-vidades físicas, sociales y emocionales en todas lasactividades de cada día. En este sentido, el programa derehabilitación pulmonar en EPOC se ha difundido amplia-mente y el GOLD, además de las diversas guías y con-sensos nacionales e internacionales lo recomiendan am-pliamente.2-4 Los efectos positivos de la rehabilitaciónpulmonar ocurren a pesar de que exista sólo un pequeñoefecto sobre las mediciones de funcionamiento pulmo-nar. La rehabilitación pulmonar no está confinada a unestadio en particular de severidad de la enfermedad, sinoque las guías de la ATS/ERS,2 recomiendan la RP enpacientes que tengan disnea u otros síntomas respirato-rios que disminuyan la tolerancia al ejercicio, o tenganrestricción de las actividades por su enfermedad. No haycriterios de inclusión de función pulmonar específicos parainiciar un programa de rehabilitación. La rehabilitación in-

cluye: entrenamiento de ejercicio, educación, intervencióncon terapia nutricional, entre otras. Dentro de los compo-nentes de entrenamiento con ejercicio se incluye: Entre-namiento de extremidades inferiores, entrenamiento deextremidades superiores, entrenamiento de músculos res-piratorios. Para obtener beneficios del programa de reha-bilitación pulmonar, éste debe durar entre 6 a 12 sema-nas. Debe realizarse con una duración de 30 minutos a 1hora, realizada al menos 3 a 5 veces por semana.

Entrenamiento de músculos inferiores

Los ensayos clínicos controlados en su mayoría, handemostrado que cuando se realiza el entrenamiento delos miembros inferiores si bien no mejora la función pul-monar, la disnea y la calidad de vida sí mejoran.5 Paraentrenar los músculos inferiores se puede usar una bici-cleta ergométrica, y/o una banda sin fin. La intensidaddel ejercicio puede prescribirse de dos formas, una es deacuerdo a una prueba máxima de esfuerzo, iniciando con15 a 20% de la carga máxima alcanzada en esta pruebay se incrementa aproximadamente 5 watts cada semanao cada 3 sesiones hasta llegar al 60-80% de su máximaalcanzada. En el caso de no contar con prueba de esfuer-zo, el entrenamiento se prescribe “limitado por síntomascomo la disnea”. Esto significa que cuando el pacientese adapta y tolera sin dificultad respiratoria una carga esel momento de incrementarla. Los pacientes son estimu-lados para que alcancen una frecuencia cardiaca prede-terminada para ellos o un nivel de disnea específico (usan-do la escala de Borg).

Entrenamiento de músculos superiores

Para tal entrenamiento se utiliza un ergómetro de bra-zos. Igualmente ha probado mejoría en la disnea y enlas actividades de la vida diaria.5 El entrenamiento essimilar que el de músculos inferiores. Se requiere unentrenamiento en duración de 20 a 30 minutos, de 3 a 5veces por semana durante 6 a 12 semanas. En estetipo de entrenamiento también se va incrementando laresistencia o carga de trabajo paulatinamente, de acuer-do a la percepción de disnea del individuo. Cada vezque el sujeto se adapta a la nueva carga, se incrementala resistencia.

Entrenamiento de los músculos ventilatorios (EMV)

La debilidad de los músculos respiratorios puede contribuira la disnea y a la limitación al ejercicio. El fundamento porel que el EMV mejora la disnea se basa en que al mejorarla fuerza respiratoria muscular, potenciaría la reducción dela disnea. Los dos principales tipos de EMV son la hiperp-



nea sostenida y la respiración con resistencias inspirato-rias. El entrenamiento con hiperpnea sostenida general-mente no es un sistema portable o portátil, requiere elmonitoreo del paciente y necesita ser entrenado en unestablecimiento médico. El entrenamiento con resistenciasinspiratorias, utiliza equipos pequeños, manuables, y elpaciente una vez entrenado por un técnico en rehabilita-ción puede continuar su entrenamiento en casa. En estesentido, los metaanálisis se han centrado en buscar laevidencia científica sobre su inducción para producir unarespuesta fisiológica apropiada. Es decir, si el entrenamientocon cargas que excede a la carga diaria habitual generadapor el músculo, por lo tanto, el EMV que está diseñadopara fortalecer la fuerza debe tener un efecto directo incre-mentando la PImax. El problema en los diversos ensayosclínicos controlados es que no se ha utilizado un estímulode entrenamiento suficiente para alcanzar un incrementoen la fuerza muscular respiratoria. En cambio, cuando enlos ensayos clínicos se incluye una carga de entrenamientoadecuada (intensidad de al menos 30% del PImax), se hapodido demostrar mejoría en la disnea y en la tolerancia alejercicio.6-8 En este sentido la evidencia científica no reco-mienda en forma generalizada el EMV en todos los pa-cientes con EPOC, sólo en un grupo selecto de pacientesque tienen disminuida la fuerza respiratoria muscular y pre-sentan también disnea.

TERAPIA CON OXÍGENO A LARGO PLAZO Y SUPAPEL PARA MEJORAR LA DISNEA

El uso de oxígeno en los pacientes con EPOC con insu-ficiencia respiratoria ha mostrado múltiples beneficios,pero los más contundentes son sobre todo en el incre-mento de la sobrevida.9,10 También su beneficio estribaen la mejoría de síntomas, específicamente en la dis-nea.11,12 Sin embargo, la mejoría de la disnea es unaconsecuencia al estabilizar la insuficiencia respiratoria.El oxígeno suplementario se ha establecido como trata-miento en pacientes hipoxémicos con EPOC. Tambiénhay cierta evidencia sobre el beneficio de oxígeno su-plementario en pacientes no hipoxémicos. Casaburi13 de-mostró en pacientes con EPOC severo pero sin hipoxe-mia y a los que se les administraron oxígeno al 30 ó50%, en una prueba de ejercicio incrementada, que lahiperoxia disminuyó la ventilación pulmonar y la caídaen la ventilación, como consecuencia disminuyó lafrecuencia respiratoria. Al disminuir la frecuencia respi-ratoria el tiempo de exhalación se incrementa y estoreduce la hiperinflación pulmonar, este estudio no eva-luó el impacto en la disnea.

La prescripción de oxígeno domiciliario para la mejo-ría específicamente de la disnea se ha extendido enpaíses europeos, tal es el ejemplo del Reino Unido. El

número de prescripciones de uso de cilindros en el Rei-no Unido se ha incrementado un 70%. A pesar de loanterior, existe una modesta evidencia de sus benefi-cios al reposo y en pacientes con EPOC que desaturanal ejercicio. Muchos de los estudios de la utilidad deoxígeno en EPOC durante el ejercicio, tienen defectosmetodológicos, impidiendo entender su utilidad. Nandi ycols14 estudiaron a un grupo de pacientes con EPOC demoderado a severo, (FEV

1 de 34%p). Todos desatura-

ban al menos 4% en un ejercicio submáximo. A los pa-cientes se les administró oxígeno al 28% o placebo por5 minutos antes del inicio de una caminata de 6 minutoso por 5 minutos después de la caminata de 6 minutos.El resultado no mostró ni mejoría en la percepción de ladisnea, ni de la distancia recorrida en comparación conel grupo placebo. Con este estudio se demostró que eluso de oxígeno en pacientes que desaturan al ejerciciono es de utilidad.

Podemos concluir que la prescripción del oxígeno alargo plazo está indicada cuando el paciente tiene unaPaO

2 < 55 mmHg, o con una SatO

2 < 88, o que presenta

poliglobulia secundaria o hipoxemia nocturna por debajode 90% de la SaO

2 al menos en el 30% de la noche. Sin

embargo, su uso no está indicado para mejorar la disnea.

USO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA(VMNI) PARA MEJORAR LA DISNEA EN PACIENTESCON EPOC ESTABLE

El papel de la VMNI en la falla respiratoria aguda en pa-cientes con EPOC está bien establecido y su beneficiomás que sobre la mejoría del síntoma de la disnea en sí,está dirigido a mejorar la insuficiencia respiratoria aguda.

Sin embargo, el papel de la VMNI en el tratamiento delpaciente con EPOC estable es más controversial. Cadavez hay más estudios sobre su utilidad en el domicilio depacientes estables con EPOC, aunque en términos ge-nerales las muestras de sujetos estudiados no son sufi-cientes y el tiempo de estudio ha sido corto. Estos estu-dios se han centrado en estudiar los aspectos fisiológicosmás que sobre la mejoría de síntomas. La aplicación diur-na de la VMNI no está bien reconocida, su uso se haextendido sobre todo en la administración nocturna. Y suprincipal razón para que se administre en la noche es lamejoría en la hipoventilación relacionada al sueño.15

Recientemente Díaz y cols publicaron un estudio delos efectos clínicos y fisiológicos de la VMNI diurna enpacientes con EPOC e hipercapnia.16 Los autores estu-diaron un grupo de 27 sujetos con hipercapnia estadioGOLD IV, a quienes les aplicaron la VMNI durante 3 se-manas por 3 horas al día durante 5 días de la semanaconsecutivos y los compararon con sujetos con EPOC alos que se les realizó una maniobra “fantasma” o placebo.

Manejo de la disnea


Es interesante resaltar que en este estudio se reportaronmejoría en variables fisiológicas, así como en las varia-bles clínicas. Los resultados mostraron una mejoría en laPaCO

2, junto con una reducción de la disnea (aumentan-

do 3 puntos con el índice transicional de disnea), y mejo-ría de la capacidad de ejercicio, además de una mejoríadel patrón respiratorio y la mecánica respiratoria.

La mejoría en la disnea después del uso de la VMNI hasido reportada previamente en otros ensayos.15,17-19 Sinembargo, no se había reportado anteriormente los meca-nismos por los que mejora la disnea. En este estudio sedemostró que esta mejoría se debe sobre todo a una re-ducción en las cargas inspiratorias, y un patrón respirato-rio más lento que promueve la desinflación pulmonar.

Este estudio provee evidencia sobre la utilidad del usode la VMNI en el día. Díaz recomienda una supervisión ac-tiva del tratamiento, por lo menos en las primeras semanaspara obtener un buen apego y por lo tanto un mayor éxito.

EL PAPEL DE LA CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DEVOLUMEN (CRV) EN LA MEJORÍA DE LA DISNEA

El objetivo de la CRV es aliviar o mejorar los síntomas(principalmente la disnea) y mejorar la calidad de vida delos pacientes con EPOC grave.20 Al resecar regiones hi-perinfladas y no funcionales del pulmón, el volumen pul-monar es reducido y la mecánica de la pared del tórax ylos músculos respiratorios mejoran. La conductancia y laelastansa pulmonar también mejoran, así como la venti-lación al reposo del pulmón. Los mecanismos por los quela función pulmonar mejoran son: 1) mejoría en la retrac-ción elástica, b) disminución de la desigualdad ventila-ción-perfusión, c) mayor eficiencia muscular respiratoriay mejoría en el estatus hemodinámica.

A pesar de la difusión tan amplia de la CRV, no haymuchos estudios que expliquen los mecanismos por loque la disnea mejora. Celli y cols evaluaron la mejoría dela presión de oclusión como un mecanismo para mejorarel impulso respiratorio global y en este mismo sentido, ladisnea.21 Ellos pudieron comprobar que después de ha-ber sometido a un grupo de pacientes con EPOC a CRV,la presión de oclusión disminuyó a un valor similar a su-jetos normales, con una reducción importante en el im-pulso motor respiratorio y la respuesta del impulso cen-tral al CO

2 también mejoró. Estos cambios son parte de

lo que explicaría la mejoría en la disnea.En resumen, nosotros podemos ahora tener un pano-

rama más amplio sobre cómo podemos beneficiar a unpaciente con EPOC, cuando nos consulta por disnea.No todas estas diferentes intervenciones han demos-trado un cambio o mejoría fisiológica, pero todas ellashan mostrado un impacto positivo en la disnea del pa-ciente con EPOC.

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Intervenciones farmacológicas para mejorar la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC


Intervenciones farmacológicas para mejorar la disnea yla calidad de vida de los pacientes con EPOC

Juan O Galindo


Vol. 65(S1):S22-S26, 2006


Correspondencia y solicitud de sobretiros:Amsterdam Núm. 124 3er. piso, 6170,México, D.F. Tel. (52) 5211-2350.

PAPEL DE LOS BRONCODILATADORES Y LOSCORTICOESTEROIDES

La EPOC se ha convertido en uno de los problemas másimportantes de salud, las estadísticas actuales estable-cen que es la 4a causa de muerte y la 12ª causa de inca-pacidad a nivel mundial.1 En los países latinoamericanos

la prevalencia de la EPOC oscila entre el 7.8%, en Méxi-co hasta el 19.7% en la ciudad de Montevideo.2 Se esti-ma que para el año 2020 la EPOC sea la 3ª causa demuerte a nivel mundial y se encuentre entre las primeras10 causas de incapacidad.

Desde el punto de vista terapéutico la evolución de laenfermedad se modifica favorablemente sólo por dos medi-das, la primera si el paciente deja de fumar, lo cual impactaen la evolución de la enfermedad ya que disminuye o detie-ne el deterioro de la función pulmonar, lo que modifica lossíntomas, la calidad de vida y el pronóstico de los pacien-tes. La segunda intervención en los pacientes con EPOC,que desarrollan hipoxemia significativa (PaO

2 < 55 mmHg o

PaO2 < 59 mmHg con datos de policitemia o hipertensión

RESUMEN. La EPOC se ha convertido en uno de los problemas más importantes de salud, las estadísticas actuales establecenque es la 4a causa de muerte y la 12ª causa de incapacidad a nivel mundial. En los países latinoamericanos la prevalencia de laEPOC oscila entre el 7.8%, en México hasta el 19.7% en la ciudad de Montevideo. Se estima que para el año 2020 la EPOC seala 3ª causa de muerte a nivel mundial y se encuentre entre las primeras 10 causas de incapacidad. Desde el punto de vistaterapéutico la evolución de la enfermedad se modifica favorablemente sólo por dos medidas, la primera si el paciente deja defumar, lo cual impacta en la evolución de la enfermedad ya que disminuye o detiene el deterioro de la función pulmonar, lo quemodifica los síntomas, la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes. La segunda intervención en los pacientes con EPOC,que desarrollan hipoxemia significativa (PaO2 < 55 o PaO2 < 59 con datos de policitemia o hipertensión pulmonar), es el uso deoxígeno continuo a largo plazo). El resto de las intervenciones terapéuticas usadas tradicionalmente (broncodilatadores deacción corta, rehabilitación) sólo han servido para mejorar síntomas. La presente revisión está dirigida ha evaluar el efecto de laterapia farmacológica de los broncodilatadores de liberación prolongada y corticosteroides, sobre la disnea y la calidad de vidade los pacientes con EPOC, se incluye como mejoría en la calidad de vida el impacto sobre las exacerbaciones, ya que éstashan demostrado que tienen un efecto deletéreo sobre la evolución de la EPOC.

Palabras clave: Broncodilatadores, corticosteroides, disnea, calidad de vida.

ABSTRACT. COPD has become an important health issue. Actual statistics label it as the 4th cause of death and the 12th cause ofincapacity world-wide. In Latin-American countries prevalence of COPD oscillates between 7.8% in Mexico and up to 19.7% inMontevideo. It is estimated that for year 2020, COPD will become the 3rd cause of death world-wide, and between the first 10 causesof incapacity. From the therapeutic point of view, the evolution of the disease is favorably modified only by two measures. The first,quit smoking, impacts in the evolution by diminishing or stopping the deterioration of the pulmonary function, which moreover modifiesthe symptoms, life quality, and prognosis. The other one, a continuous long-term use of oxygen in COPD patients who develop asignificant hypoxemia (PaO2 < 55 or PaO2 < 59 with polycythemia or pulmonary hypertension), showed to prolong their overlife, aswell as the capacity to exercise. The rest of the therapeutic interventions traditionally used (short-action bronchodilators) have onlydemonstrated that patients feel better. This revision is meant to evaluate the effect of the actual pharmacological therapy, bronchod-ilators, mainly long-action, and corticosteroids, over dyspnea and life quality in patients with COPD. It is evaluated the improvementof life quality and its impact over exacerbations, which have demonstrated to have a deleterious effect over the evolution of COPD.

Key words: Bronchodilators, COPD, corticosteroids, dyspnea, quality of life.

JO Galindo


pulmonar),3 es el uso de oxígeno continuo a largo plazo. Elresto de las intervenciones terapéuticas usadas tradicional-mente (broncodilatadores de acción corta, rehabilitación) sólohan servido para mejorar los síntomas.

La presente revisión está dirigida a evaluar el efectode la terapia farmacológica de los broncodilatadores deliberación prolongada y corticoesteroides, sobre la dis-nea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Seconsideró como mejoría en la calidad de vida el impactoque puede tener cualquier intervención sobre las exacer-baciones, ya que éstas han demostrado tener un efectodeletéreo sobre la evolución de la EPOC.

Se revisaron las principales bases de datos, el MEDLINEy la base de datos COCHRANE de los últimos 10 años,incluyéndose artículos de ensayos clínicos controlados,aleatorizados y doble ciegos que evaluaron el papel delos broncodilatadores y de los corticoesteroides sobre ladisnea, la calidad de vida de los pacientes con EPOC yel número de exacerbaciones, las cuales está demostra-do, impactan la evolución y la calidad de vida de los pa-cientes con EPOC. Se utilizaron como variables de des-enlace la disnea, evaluada por medio del índicetransicional de disnea de Mahler (ITD), la calidad de vidaevaluada por dos cuestionarios, el cuestionario de St.George’s (SGRQ) y el cuestionario de las enfermedadespulmonares crónicas (CRQ), así como el número de exa-cerbaciones medidas en exacerbaciones por año.

RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Broncodilatadores

Los pacientes con EPOC han sido tratados desde hacemás de 30 años con broncodilatadores, los cuales sonde diferentes clases, β

2-agonistas, anticolinérgicos y xan-

tinas. De éstos, los que han demostrado un mejor efectosobre la función pulmonar (VEF

1) son los anticolinérgicos

y los β2 agonistas, siendo los primeros ligeramente supe-

riores, pero la combinación de éstos (anticolinérgicos yβ

2 agonistas) ha demostrado el mayor efecto.4 Cabe men-

cionar que a pesar de la mejoría en el VEF1, no han de-

mostrado impacto sobre la calidad de vida de los pacien-tes en forma significativa.

Desde hace una década contamos con broncodilatadoresde acción prolongada de la familia, tanto de los β

2 agonistas

como de los anticolinérgicos, los cuales han sido evaluadosen diferentes estudios. Los resultados de algunos de los es-tudios más significativos se discuten a continuación:

ANTICOLINÉRGICOS

El tiotropio es el anticolinérgico de liberación prolongadade uso en pacientes con EPOC. Se diferencia del ipratro-

pio principalmente por su larga vida media, lo que permiteusarlo cada 24 horas sin afectar su efecto, lo anterior sedebe a que el tiotropio tiene una afinidad por los receptoresmuscarínicos, con un tiempo de disociación largo, de másde 30 horas en el caso de los receptores M3, los que al serocupados por tiotropio producen broncodilatación.

Diferentes estudios han evaluado el efecto del tiotro-pio sobre la disnea y la calidad de vida de los pacientescon EPOC. Van Noord estudió el efecto de tiotropio a tresmeses, comparándolo contra placebo,5 encontrando unamejoría significativa de la disnea y de la calidad de vida.Posteriormente se publicaron estudios a 6 meses,6-8 loscuales también demostraron una mejoría de la disnea yde la calidad de vida, no sólo comparado contra placebo,sino también demostró un mejor efecto que el ipratropio ysalmeterol. Los estudios mostraron una disminución de3.7 puntos en el cuestionario SGRQ comparado con pla-cebo y de 3 puntos comparado con ipratropio. En el casode salmeterol, el tiotropio disminuyó hasta 4.2 puntos delcuestionario de SGRQ y salmeterol sólo 2.8, diferenciaestadísticamente significativa.7 Finalmente se han publi-cado estudios a un año, los cuales comprueban que semantiene el efecto de mejoría sobre la disnea y la calidadde vida, comparado con placebo, incluso un efecto mejorque el ofrecido por ipratropio.8-10 Hasta este momento, noes posible saber si el efecto del tiotropio de mantener labroncodilatación prolongadamente pueda incidir favora-blemente en la evolución de la enfermedad. Actualmentese está llevando a cabo un ensayo clínico controlado,llamado estudio “UP-LIFT”, el cual tiene como propósitodeterminar si el tiotropio incide favorablemente en la so-brevida de los pacientes con EPOC.

Finalmente, algunos de los estudios antes mencio-nados han evaluado el efecto de tiotropio sobre las exa-cerbaciones en EPOC y han demostrado una disminu-ción estadísticamente significativa, comparado conplacebo, ipratropio, salmeterol y formoterol,9 lo que lohace ser el más efectivo en este rubro, cabe mencionarque no hay estudios comparando a tiotropio contracorticoesteroides inhalados, lo cual sería interesante decomparar, ya que está demostrado el efecto benéficode los esteroides inhalados sobre las exacerbaciones,tanto que es una de las indicaciones de su uso en EPOCrecomendada por GOLD.3

βββββ2 AGONISTAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA

Los estudios sobre el efecto de los β2-agonistas de libe-

ración prolongada involucran al salmeterol y formoterol.Varios estudios han revisado el efecto del salmeterol

sobre la EPOC, dos de éstos son particularmente impor-tantes debido a su diseño y al número de pacientes. En elprimero, Mahler11 estudió 411 pacientes con EPOC y com-



paró salmeterol contra ipratropio y placebo, demostrandoque salmeterol fue superior a los dos en mejorar la funciónpulmonar (VEF

1) pero no demostró una diferencia signifi-

cativa con respecto a ipratropio en la evaluación de la dis-nea medida con el índice transicional de disnea o en modi-ficar la calidad de vida medida por el cuestionario SGRQ,aunque sí demostró ser superior a placebo. En lo que res-pecta al número de exacerbaciones el salmeterol demos-tró ser superior a ipratropio y placebo. El segundo estudiorealizado por Rennard12 incluyó 405 pacientes y en éste nose encontraron diferencias entre salmeterol e ipratropio enninguna medición realizada (VEF

1, CVF, SGRQ o TDI).

El formoterol ha sido evaluado en varios estudios,uno de los cuales incluye 780 pacientes13 realizado porDahl, quien comparó formoterol 12 y 24 µg con ipratro-pio y placebo. Los resultados de este estudio mostra-ron que formoterol 12 y 24 µg fueron superiores a ipra-tropio y placebo al mejorar la disnea (TDI) y la calidadde vida (SGRQ). Otro estudio realizado por Wadbo14

quien incluyó pacientes con EPOC moderado y seve-ro, no demostró diferencias entre formoterol e ipratro-pio. Un tercer estudio realizado por Stahl15 que incluyó183 pacientes y comparó formoterol contra ipratropiono demostró diferencias significativas entre los dosmedicamentos.

Estos estudios nos muestran resultados contradicto-rios con respecto al impacto del salmeterol y formoterolsobre la disnea o la calidad de vida en los pacientes conEPOC. Sin embargo, en cuanto a exacerbaciones parecetener un efecto benéfico sobre la disminución en el nú-mero de exacerbaciones. Comparados con ipratropio nomuestran una clara diferencia en sus efectos sobre elTDI y el SGRQ, quizás la diferencia más importante con-tra ipratropio es que se usan dos veces al día.

Hay dos estudios publicados comparando salmete-rol con tiotropio,16,17 donde se demostró que tiotropioes significativamente superior a salmeterol sobre ladisnea (TDI) y la calidad de vida (SGRQ) en pacientescon EPOC. Recientemente se publicó un estudio18 rea-lizado por Van Noord quien incluyó 71 pacientes conEPOC y en el que se comparó el efecto de tiotropiocon formoterol y con la combinación de tiotropio y for-moterol, encontrándose una superioridad de tiotropiosobre formoterol sobre la disnea (ITD) y la calidad devida (SGRQ), pero el tiotropio fue superado por la com-binación de tiotropio y formoterol, un efecto similar alobservado hace varios años con la combinación de ipra-tropio y salbutamol.

CORTICOESTEROIDES INHALADOS

El uso de los esteroides inhalados en pacientes con EPOCha sido controversial, esto se debe principalmente a dos

factores: el primero, que la principal célula inflamatoria in-volucrada es el neutrófilo, el segundo es que ningún estu-dio a la fecha ha demostrado que el uso de esteroides enestos pacientes impacte sobre la función pulmonar.

Existen varios ensayos clínicos controlados que hanevaluado el efecto de los esteroides sobre la función pul-monar. Uno de éstos publicado por el Lung Health StudyResearch Group en el año 200019 y otro publicado porBurge,20 el ISOLDE. Ninguno de los dos demostró un efec-to sobre la función pulmonar, la mejoría en la disnea o dela calidad de vida de los pacientes.

Sin embargo, un meta-análisis publicado por Alsaeedi21

en el año 2002 demostró que los esteroides reducen signi-ficativamente el número de exacerbaciones en estos pa-cientes, lo que como sabemos impacta en la evolución dela EPOC y en la calidad de vida de los pacientes.

Después de estos estudios se han realizado trabajoscombinando los esteroides inhalados con β

2-agonistas de

liberación prolongada, tanto con la combinación de fluti-casona con salmeterol22 como con la combinación debudesonida con formoterol,23 los cuales han comparadola combinación con el β

2-agonista solo y con placebo. En

estos estudios se demostró un mayor efecto de la com-binación sobre la disminución de las exacerbaciones,aunque su efecto sobre la disnea (ITD) y la calidad devida (SGRQ) sólo ha sido superior a placebo, concluyén-dose que el efecto sobre la disnea y la calidad de vidaestán dados por el β

2-agonista y no por la combinación.

DISCUSIÓN

Desde hace varios años, todos los involucrados en elmanejo de la EPOC hemos buscado el medicamento quepueda no sólo mejorar los síntomas o los cambios fisio-lógicos de los pacientes con EPOC. Esta búsqueda haprovocado la llegada de nuevos medicamentos, ningunode los cuales ha logrado el objetivo primordial, el cualsería modificar la evolución natural de la EPOC, no sólodetener el proceso sino revertirlo, mientras esto sucedees importante conocer el impacto real que los medica-mentos que actualmente usamos tienen. Esta revisiónse enfocó en conocer el efecto de los broncodilatadores,principalmente de liberación prolongada y los corticoes-teroides sobre la disnea y la calidad de vida de los pa-cientes con EPOC.

La revisión realizada nos muestra datos interesantes,los medicamentos actuales tienen un mayor impacto so-bre la disnea, la calidad de vida y el número de exacerba-ciones en los pacientes con EPOC, que los que se usa-ron anteriormente (xantinas, β

2-agonistas de acción corta

e ipratropio).Comparando a los diferentes broncodilatadores de li-

beración prolongada, es claro que el que ha demostrado

JO Galindo


mayor impacto sobre la disnea y la calidad de vida hasido el tiotropio. No tenemos a la fecha un estudio quecompare tiotropio con corticoesteroides, pero partiendode la base de que el efecto principal de los corticoeste-roides es sobre el número de exacerbaciones, es pocoprobable que éstos sean más efectivos que tiotropio, so-bre la disnea y la calidad de vida.

Los β2-agonistas de liberación prolongada, han mos-

trado un mayor efecto que placebo y que ipratropio, aun-que los estudios son contradictorios y en algunos el ipra-tropio ha sido igual de efectivo, con la desventaja de usarse4 veces al día.

Como ya se comentó, el efecto de los corticoesteroi-des consiste principalmente en disminuir el número deexacerbaciones. Sin embargo, los medicamentos que com-binan β

2-agonistas de liberación prolongada y corticoes-

teroides han mostrado un mayor efecto sobre disnea,calidad de vida y número de exacerbaciones, que place-bo, ipratropio y β

2-agonistas de liberación prolongada en

forma independiente.A la fecha se ha publicado sólo un estudio con un

número limitado de pacientes, que evalúa la combina-ción de tiotropio con β

2-agonistas de liberación prolonga-

da, el cual muestra resultados promisorios y un efectoaditivo.

Sería importante comparar tiotropio con las combina-ciones de β

2-agonistas de liberación prolongada y corti-

coesteroides.

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Vol. 65(S1):S27-S28, 2006

Instrucciones para los autoresLos manuscritos deben prepararse de acuerdo a las in-

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1. El texto deberá entregarse impreso, por triplicado, en hojastamaño carta, a doble espacio, acompañado del disque-te con la captura correspondiente e indicando en la eti-queta el título del artículo, el nombre del autor principal yel programa de cómputo con el número de versión. (Ejem-plo: Estrógenos en el climaterio. Guillermo Martínez. Word6.0). Toda correspondencia deberá enviarse a: Dr. JaimeEduardo Morales Blanhir, Sociedad Mexicana deNeumología y Cirugía de Tórax, Amsterdam No. 124 3erPiso, Col. Hipódromo Condesa, CP 6170 México, D.F.

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10. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al in-glés.

11. Texto. Deberá contener introducción, material y métodos,resultados y discusión, si se tratara de un artículo experi-mental o de observación. Otro tipo de artículos, como co-municación de casos, artículos de revisión y editoriales noutilizarán este formato.a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del

artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio uobservación. Mencione las referencias estrictamentepertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema.No incluya datos ni conclusiones del trabajo que estádando a conocer.

b) Material y método. Describa claramente la forma deselección de los sujetos observados o que participa-ron en los experimentos (pacientes o animales de la-boratorio, incluidos los testigos). Identifique los méto-dos, aparatos (nombre y ciudad del fabricante entreparéntesis) y procedimientos con detalles suficientespara que otros investigadores puedan reproducir losresultados. Explique brevemente los métodos ya pu-blicados pero que no son bien conocidos, describa losmétodos nuevos o sustancialmente modificados, ma-nifestando las razones por las cuales se usaron y eva-luando sus limitaciones. Identifique exactamente todoslos medicamentos y productos químicos utilizados, connombres genéricos, dosis y vías de administración.

c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia ló-gica. No repita en el texto los datos de los cuadros ofiguras; sólo destaque o resuma las observacionesimportantes.

d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos o impor-tantes del estudio. No repita pormenores de los datosu otra información ya presentados en las seccionesprevias. Explique el significado de los resultados ysus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la



investigación futura. Establezca el nexo de las con-clusiones con los objetivos del estudio y absténgasede hacer afirmaciones generales y extraer conclusio-nes que carezcan de respaldo. Proponga nueva hi-pótesis cuando haya justificación para ello.

e) Referencias. Numere las consecuencias consecuti-vamente siguiendo el orden de aparición en el texto(identifique las referencias en el texto colocando losnúmeros en superíndices y sin paréntesis). Cuandola redacción del texto requiera puntuación, la referen-cia será anotada después de los signos pertinentes.Para referir el nombre de la revista utilizará las abre-viaturas que aparecen enlistadas en el número deenero de cada año del Index Medicus. No debe utili-zarse el término “comunicación personal”. Sí se per-mite, en cambio, la expresión “en prensa” cuando setrata de un texto ya aceptado por alguna revista, perocuando la información provenga de textos enviados auna revista que no los haya aceptado aún, citarsecomo “observaciones no publicadas”. Se menciona-rán todos los autores cuando éstos sean seis o me-nos, pero cuando se trate de siete o más se referiránúnicamente los tres primeros y se añadirán las pala-bras y col. (en caso de autores nacionales) o et al. (sison extranjeros). Si el artículo referido se encuentraen un suplemento, agregará “suppl” entre el volumeny la página inicial.La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente formaen caso de la revista: Torres BG, García RE, Robles DG

y col. Complicaciones tardías de la diabetes mellitusde origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992;57: 226-229. Si se trata de libros o monografías se refe-rirá de la siguiente forma: Hernández RF, Manual deanatomía. 2ª edición. México: Méndez Cervantes, 1991;120-129. Si se tratara del capítulo de un libro se indica-rán él o los autores del capítulo, nombre del artículo,país de la casa editorial, editor del libro, año y páginas.

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