TEMA : Dislipidemia

DISLIPIDEMIAS

CUALQUIER ALTERACIÓN EN LOS NIVELES DE LOS LÍPIDOS CIRCULANTES, EN RELACIÓN A LOS VALORES REFERENCIALES PARA UNA MUESTARA POBLACIONAL CONSIDERADA.

LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO LIPÍDICO TIENEN UNA FUERTE RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD VASCULAR ARTERIOESCLERÓTICA, EN ESPECIAL LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA , Y EN EL CASO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA GRAVE, UN AUMENTO SUSTANCIAL EN EL RIESGO DE PANCREATITIS AGUDA.

EL COLESTEROL Y LOS TRIGLICÉRIDOS SON LOS PRINCIPALES LÍPIDOS DEL PLASMA.

LOS TRIGLICÉRIDOS TIENEN EL PAPEL FISIOLÓGICO DEL TRANSPORTE DE ENERGÍA DE LOS ALIMENTOS Y DE LAS RESERVAS DEL ORGANISMO PARA LAS CÉLULAS CORPORALES.

EL COLESTEROL ES UN COMPONENTE DE LAS MEMBRANAS CELULARES Y PARTICIPA DE LA SÍNTESIS DE LOS ÁCIDOS BILIARES Y HORMONAS ESTEROIDEAS.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS DISLIPIDEMIAS

EL DIAGNÓSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS SE BASA EN LA ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y EL DOSAJE DE LOS LÍPIDOS SÉRICOS:

ANAMNESIS:

1. TRATAR DE ESTABLECER LA ÉPOCA DE SUS DIAGNÓSTICO

2. ANTECEDENTES FAMILIARES : DISLIPIDEMIA, DM, DAC3. USO DE MEDICAMENTOS QUE PUEDAN LLEVAR A

DISLIPIDEMIA

MEDICAMENTOS QUE CAUSAN DISLIPIDEMIA

MEDICAMENTO EFECTOS HABITUALES

DIURÉTICOS + TRIG, - HDL-c

BETA BLOQUEADORES Idem

ESTRÓGENOS + TRIG, + HDL-c, - LDL-c

PROGESTÁGENOS - HDL-c

ESTEROIDES ANABÓLICOS - HDL-c, + CT

RETINOIDES + TRIG

CORTICOSTEROIDES + CT, + TRIG

CICLOSPORINA + LDL-c, + TRIG, - HDL-c

INTERFERÓN + TRIG

PROPOFOL + TRIG

SERMs - LDL-c, +TRIG, + ó ----HDL

INHIBIDORES DE PROTEASA + TRIG, + LDL-c, - ó ----HDL-c

CAUSAS DE DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

PREDOMINANTE HIPERTRIGLICERIDEMIA1. OBESIDAD2. DIABETES MELLITUS3. ALCOHOLISMO4. UREMIA5. LIPODISTROFIA6. DISGLOBULINEMIAS7. TERAPIA ESTROGÉNICA8. USO DE BETABLOQUEADORES9. TERAPIA CON ISOTRETINOINA10. ACROMEGALIA11. SIDA12. USO DE INHIBIDORES DE PROTEASA

PREDOMINANTE HIPERCOLESTEROLEMIA1. HIPOTIROIDISMO2. COLESTASIS3. SINDROME NEFRÓTICO4. DISGLOBULINEMIAS5. PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA6. ANOREXIA NERVIOSA7. HEPATOMA8. ESTEROIDES ANABOLIZANTES9. PROGESTÁGENOS10. DIURÉTICOS11. CICLOSPORINA

EXAMEN FÍSICO

LAS ALTERACIONES AL EXAMEN FÍSICO POR LOS DISTURBIOS LIPÍDICOS SON RAROS MÁS, CUANDO ESTAN PRESENTES, PUEDEN SER ÚTILES EN LA IDENTIFICACIÓN DEL PROBABLE TIPO DE DISLIPIDEMIA.

LESIONES CUTÁNEAS CARACTERÍSTICAS

LESIÓN CUTÁNEA TIPO DE DISLIPIDEMIA1. XANTOMAS ERUPTIVOS

2. LIPEMIA RETINALIS

3. ARCO CÓRNEO Y XANTELASMAS

4. XANTOMAS TENDINOSOS

5. XANTOMA PALMAR

6. XANTOMA TUBEROSO O TUBEROERUPTIVO

1. HIPERTRIGLICERIDEMIA GRAVE (MAYOR 2.000mg/dl)

2. HIPERTRIGLICERIDEMIA GRAVE (MAYOR 2.000mg/dl)

3. HIPERCOLESTEROLEMIA

4. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

5. DISBETALIPOPROTEINEMIA

6. DISBETALIPOPROTEINEMIA

DOSAJE DE LÍPIDOS PLASMÁTICOS

EL PERFIL LIPÍDICO CONSISTE EN EL DOSAJE DE:

1. COLESTEROL TOTAL2. TRIGLICÉRIDOS3. HDL-c4. LDL-c ( HABITUALMENTE ES CALCULADO A TRAVÉS DE LA

FÓRMULA DE FRIEDEWALD.

FÓRMULA DE FRIEDEWALD

LDL-c = CT – ( HDL-c + TG/5 )

1. ESTA FÓRMULA NO ES APLICABLE PARA INDIVIDUOS CON NIVELES DE TRIGLICÉRIDOS MAYORES DE 400MG/DL

2. NO HAY INDICACIÓN PARA LA SOLICITUD DE LOS LÍPIDOS TOTALES

3. LA ELECTROFORESIS DE LA LIPIPROTEINAS SOLO SE JUSTIFICA CUANDO EXISTIERA SOSPECHA DE FORMAS RARAS DE DISLIPIDEMIAS TIPOS I, III Y IV.

CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES PARA LA DETERMINACIÓN DE LOS LÍPIDOSALGUNOS CUIDADOS A TENERSE EN CUENTA PARA LA OBTENCIÓN DE UN ANÁLISIS MÁS CONFIABLE DEL PERFIL LIPÍDICO:

1. AYUNO DE 12 A 14 HORAS ES OBLIGATORIO CUANDO LA DETERMINACIÓN INCLUYE LOS TRIGLICÉRIDOS, PARA EL CT Y HDL-c, EL AYUNO NO ES NECESARIO.

2. EVITAR LA INGESTIÓN DE BEBIDAS ALCOHOLICAS EN LA VÍSPERA Y LA PRÁCTICA DE EJERCICIOS FÍSICOS ANTES DE LA RECOLECCIÓN.

3. PERMANECER SENTADO O ECHADO POR CINCO MINUTOS ANTES DE LA COLECTA.

4. EVITAR ESTASIS VENOSA PROLONGADA DURANTE LA COLECTA ( MANTENER TORNIQUETE POR MENOS DE DOS MINUTOS.

5. CAIDA EN LOS NIVELES DE COLESTEROL PUEDE OCURRIR DESPUÉS DE 2 A 3 SEMANAS DESPUÉS DE UNA ENFERMEDAD LEVE, Y POR HASTA 3 MESES DESPUÉS DE UNA ENFERMEDAD IMPORTANTE.

6. SUSPENDER MEDICAMENTOS QUE AFECTEN EL METABOLISMO LIPÍDICO, POR LO MENOS TRES SEMANAS ANTES DE LA COLECTA SI ES POSIBLE.

PERFIL LIPÍDICO : CUANDO SOLICITAR1. ANTE LA PRESENCIA DE DAC O DE OTRAS MANIFESTACIONES DE

ENFERMEDAD ARTERIOESCLERÓTICA (CEREBROVASCULAR,CARÓTIDA,AORTA ABDOMINAL Y/O DE SUS RAMAS), ES OBLIGATORIO LA DETERMINACIÓN DEL PERFIL LIPÍDICO, INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD Y SEXO.

2. ADULTOS: SE RECOMIENDA QUE TODOS AQUELLOS CON EDADES POR ENCIMA DE 20 AÑOS TENGAN SU PERFIL LIPÍDICO.

3. EN LOS INDIVIDUOS CON PERFIL LIPÍDICO DESEABLE Y SIN OTROS FACTORES DE RIESGO, LAS DETERMINACIONES LABORATORIALES DEBEN SER REPETIDAS CADA 5 AÑOS, MIENTRAS LAS CONDICIONES CLÍNICAS Y LOS HÁBITOS DE VIDA PERMANEZCAN ESTABLES. ESTE INTERVALO PUEDE SER REDUCIDO A CRITERIO MÉDICO.

4. NIÑOS Y ADOLESCENTES (2-19 AÑOS): LA DETERMINACIÓN SISTEMÁTICA DEL PERFIL LIPÍDICO EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA NO ES RECOMENDABLE.

PERFIL LIPÍDICO : CUANDO SOLICITAR

5. DEBE SER REALIZADA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CUYOS PARIENTES DE PRIMER GRADO PRESENTEN DISLIPIDEMIA (CT>300 O TG>400) , O ENFERMEDAD ARTERIOESCLERÓTICA O ARTERIAL PERIFÉRICA, ANTES DE LOS 55 AÑOS PARA HOMBRES Y DE LOS 65 AÑOS PARA MUJERES.

6. TAMBIÉN CUANDO HAY OBESIDAD, PANCREATITIS AGUDA, XANTOMATOSISU OTROS FACTORES DE RIESGO PARA DAC.

SCREENING PARA HIPERTRIGLICERIDEMIASE RECOMIENDA EL DOSAJE DE TRIGLICÉRIDOS EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

1. PACIENTES DE CUALQUIER EDAD O SEXO CON PANCREATITIS RECURRENTE (NIVELES DE TRIGLICÉRIDOS > 1000mg/dl IMPLICAN RIESGO AUMENTADO PARA PANCREATITIS).

2. MUJERES QUE VAN A INICIAR O SE ESTAN SOMETIENDO A TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL I TTO CON ACIDO RETINOICO PARA ACNE. SI LOS TRIGLICÉRIDOS FUERAN > 500mg/dl , SE DEBEN EVITAR ESTAS MEDICACIONES , O EN CASO DE TRH, OPTAR POR LAS PREPARACIONES TRANSDÉRMICAS.

VALORES DE REFERENCIA PARA LOS LÍPIDOS(mg/dl) EN ADULTOS (EDADES MAYOR O IGUAL 20 ANOS)

LÍPIDOS BAJOS

DESEABLES

LEVEMENTE ALTOS

ALTOS MUY ALTOS

COLESTEROL TOTAL

<185 200 – 239 >/=240

COLESTEROL LDL

<100 130 – 159 >/= 160 >/= 190

COLESTEROL HDL

< 40 H>40M>50

TRIGLICERIDOS

<150 150 - 199 200 - 499 >/= 500

VALORES DE REFERENCIA PARA LOS LÍPIDOS EN LOS NINOS Y ADOLESCENTES ( 2-19 ANOS)

LIPIDOS EDAD (ANOS)

DESEABLES

LIMÍTROFES

AUMENTADOS

COLESTEROL TOTAL

- < 170 170 – 299 >/= 200

COLESTEROL LDL

- < 110 110 – 129 >/= 130

COLESTEROL HDL

< 1010 – 19

>/= 40

>/= 35

-

-

-

-

TRIGLICÉRIDOS

< 1010 – 19

</= 100

</= 130

-

-

> 100

> 130

CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS

1. PRIMARIAS: CUANDO DECURREN DE DISTURBIOS GENÉTICOS

2. SECUNDARIAS: OCURREN EN CONSECUENCIA DE OTRAS PATOLOGÍAS O USO DE DETERMINADOS TIPOS DE MEDICAMENTOS.

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

a) DISTURBIOS DECURRENTES DE MUTACIONES EN UN ÚNICO GEN QUE SON TRANSMITIDOS POR MECANISMOS DOMINANTES O RECESIVOS:

• DEFICIENCIA FAMILIAR DE LA LIPASA LIPOPROTÉICA Y DE LA APOPROTEINA CII

• DISBETALIPOPROTEINEMIA• HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR• HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR• HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

b) DESÓRDENES MULTIFACTORIALES CON PATRONES COMPLEJOS DE HERENCIA EN LOS CUALES VARIOS GENES INTERACTUAN CON FACTORES AMBIENTALES PARA PRODUCIR VARIOS GRADOS DE HIPERLIPOPROTEINEMIA EN MIEMBROS DE UNA FAMILIA:

• HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGÉNICA• HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR• HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR

DISLIPIDEMIAS SECUNDARIASDETERMINADAS PATOLOGÍAS PARTICULARMENTE DM,OBESIDAD,HIPOTIROIDISMO , ALCOHOLISMO Y MEDICAMENTOS PUEDEN PREDISPONER A DISLIPIDEMIA POR INTERFERENCIA CON EL METABOLISMO DE UNA O MAS LIPOPROTEINAS, LLEVANDO A UN AUMENTO DE COLESTEROL Y O TRIGLICÉRIDOS.

LOS PACIENTES CON DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS ESTAN SUJETOS A LAS MISMAS CONSECUENCIAS INDUCIDAS POR LAS HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS O DE CAUSAS GENÉTICAS:a. ATEROESCLEROSIS PREMATURAb. PANCREATITIS Y OTROS ASPECTOS DEL SINDROME DE

QUILOMICRONEMIAc. XANTOMATOSIS

MEDICAMENTOS QUE CAUSAN DISLIPIDEMIA

MEDICAMENTO EFECTOS HABITUALES

DIURÉTICOS + TRIG, - HDL-c

BETA BLOQUEADORES Idem

ESTRÓGENOS + TRIG, + HDL-c, - LDL-c

PROGESTÁGENOS - HDL-c

ESTEROIDES ANABÓLICOS - HDL-c, + CT

RETINOIDES + TRIG

CORTICOSTEROIDES + CT, + TRIG

CICLOSPORINA + LDL-c, + TRIG, - HDL-c

INTERFERÓN + TRIG

PROPOFOL + TRIG

SERMs - LDL-c, +TRIG, + ó ----HDL

INHIBIDORES DE PROTEASA + TRIG, + LDL-c, - ó ----HDL-c

HIPERTRIGLICERIDEMIACUANDO TRATAR?...QUE FÁRMACOS USAR?...

1. CONSIDERAR LOS NIVELES DESEABLES2. CONSIDERAR LAS COMORBILIDADES3. CONSIDERAR PRIMARIA O NO4. TRATAR COMORBILIDADES5. EVITAR FÁRMACOS QUE CONDICIONEN LA PATOLOGÍA6. INICIAR CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA

EFICACIA DE LOS FIBRATOSCOLESTEROL TOTAL REDUCCIÓN DEL 15 – 20 %

COLESTEROL LDL REDUCCIÓN DEL 5 – 20 %

TRIGLICÉRIDOS REDUCCIÓN 40 – 60 %

COLESTEROL HDL AUMENTO DEL 5 – 20 %

FACTORES DE RIESGO PARA DAC

1. EDAD : HOMBRES +/= 45, +/= 55 ANOS

2. TABAQUISMO

3. HIPERTENSIÓN

4. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

5. DIABETES MELLITUS

6. HIPERCOLESTEROLEMIA

7. HIPOALFALIPOPROTEINEMIA(HDL – 40)

8. OBESIDAD

9. ENF. CEREBRO VASCULAR O ARTERIAL PERIFÉRICA

10. HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA PREMATURA

OTROS POSIBLES FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDADES CORONARIAS

1. HIPERTRIGLICERIDEMIA

2. NIVELES SÉRICOS ELEVADOS DE Lp(a)

3. HIPER-HOMOCISTINEMIA

4. PCR COMO MARCADOR DE INFLAMACIÓN

5. NIVELES SÉRICOS ELEVADOS DE FIBRINÓGENO

6. INFECCIÓN POR ALGUNOS PATÓGENOS COMO CLAMIDIA NEUMONIAE, HELICOBACTER PILORI Y HERPESVIRUS

DIETOTERAPIAGRASAS SATURADAS < 7% TOTAL DE CALORÍAS

GRASAS POLINSATURADAS HASTA 10% DEL TOTAL DE CALORÍAS

GRASAS MONOINSATURADAS HASTA 20% DEL TOTAL DE CALORÍAS

GRASAS TOTALES 25 35 % DEL TOTAL DE CALORÍAS

CARBOHIDRATOS 50 – 60% DEL TOTAL DEL CALORÍAS

FIBRAS 20 – 30 gr/día

PROTEINAS APROXIMADAMENTE 15% DEL TOTAL DE CALORÍAS

COLESTEROL < 200 mg/día

TOTAL CALORÍAS

DEBE PROPORCIONAR UN EQUILIBRIO ENTRE LA INGESTIÓN Y EL GASTO DE ENERGÍA, BUSCANDO MANTENER EL PESO CORPORAL DESEABLE.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

1. ESTATINAS

2. FIBRATOS

3. RESINAS SECUESTRANTES DE ÁCIDOS BILIARES

4. ACIDO NICOTÍNICO

5. OTROS

CONCLUSIÓN

1. LA RAZÓN DEL USO DE HIPOGLICEMIANTES ES FUERTE EN PACIENTES CON HIPERLIPIDEMIA QUE CONCOMITANTEMENTE PRESENTAN EVIDENCIAS DE ENFERMEDAD CORONARIA O VASCULAR PERIFÉRICA, EN LOS CUALES EL OBJETIVO DE LA PREVENCIÓN SECUNDARIA ES RETARDAR LA PROGRESIÓN DE LA ATEROESCLEROSIS Y, POTENCIALMENTE , INDUCIR ALGUNA REGRESIÓN.

2. EN CONTRAPARTIDA EN PACIENTES CON ALTO RIESGO SELECCIONADOS, SIN EVIDENCIA DE ATEROESCLEROSIS, LOS ABJETIVOS DE LA TERAPIA SON PREVENIR EL DESARROLLO PREMATURO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

XANTOMAS ERUPTIVOS

XANTOMAS TUBEROSOS EN CODOS

XANTOMAS TUBEROSOS EN CODOS

XANTOMAS TENDINOSOS(CASI PATOGNOMÓNICO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR)

XANTOMAS TENDINOSOS

XANTOMAS TENDINOSOS

XANTELASMA

XANTELASMA

XANTELASMA

ARCO CORNEAL

OTROS POSIBLES FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDADES CORONARIAS

1. HIPERTRIGLICERIDEMIA

2. NIVELES SÉRICOS ELEVADOS DE Lp(a)

3. HIPER-HOMOCISTINEMIA

4. PCR COMO MARCADOR DE INFLAMACIÓN

5. NIVELES SÉRICOS ELEVADOS DE FIBRINÓGENO

6. INFECCIÓN POR ALGUNOS PATÓGENOS COMO CLAMIDIA NEUMONIAE, HELICOBACTER PILORI Y HERPESVIRUS