Diseño de un sistema de gestión ambiental en la Fundación ...

Universidad de La Salle Universidad de La Salle

Ciencia Unisalle Ciencia Unisalle

Ingeniería Ambiental y Sanitaria Facultad de Ingeniería

1-1-2004

Diseño de un sistema de gestión ambiental en la Fundación Santa Diseño de un sistema de gestión ambiental en la Fundación Santa

Fé de Bogotá Fé de Bogotá

Dayana Milena Agudelo Castañeda Universidad de La Salle, Bogotá

Follow this and additional works at: https://ciencia.lasalle.edu.co/ing_ambiental_sanitaria

Citación recomendada Citación recomendada Agudelo Castañeda, D. M. (2004). Diseño de un sistema de gestión ambiental en la Fundación Santa Fé de Bogotá. Retrieved from https://ciencia.lasalle.edu.co/ing_ambiental_sanitaria/1509

This Trabajo de grado - Pregrado is brought to you for free and open access by the Facultad de Ingeniería at Ciencia Unisalle. It has been accepted for inclusion in Ingeniería Ambiental y Sanitaria by an authorized administrator of Ciencia Unisalle. For more information, please contact [email protected].

https://ciencia.lasalle.edu.co/

https://ciencia.lasalle.edu.co/ing_ambiental_sanitaria

https://ciencia.lasalle.edu.co/fac_ingenieria

https://ciencia.lasalle.edu.co/ing_ambiental_sanitaria?utm_source=ciencia.lasalle.edu.co%2Fing_ambiental_sanitaria%2F1509&utm_medium=PDF&utm_campaign=PDFCoverPages

https://ciencia.lasalle.edu.co/ing_ambiental_sanitaria/1509?utm_source=ciencia.lasalle.edu.co%2Fing_ambiental_sanitaria%2F1509&utm_medium=PDF&utm_campaign=PDFCoverPages

mailto:[email protected]

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN

SANTA FE DE BOGOTÁ

DAYANA MILENA AGUDELO CASTAÑEDA

UNIVERSIDAD DE LA SALLE INGENIERÍA AMBIENTAL Y SANITARIA

BOGOTÁ D.C. 2004

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

DAYANA MILENA AGUDELO CASTAÑEDA Código 41992000

Trabajo de Grado para optar el Título de Ingeniera Ambiental y Sanitaria

Director CLARA INÉS PARDO MARTINEZ Ingeniera Ambiental y Sanitaria

UNIVERSIDAD DE LA SALLE INGENIERÍA AMBIENTAL Y SANITARIA

BOGOTÁ D.C. 2004

Nota de Aceptación ______________________________ ______________________________

______________________________ Presidente del Jurado ______________________________ Jurado ______________________________ Jurado

Bogotá Agosto 9 de 2004

A MIS PADRES: por su comprensión, amor y abnegación A MIS TIOS: por su entendimiento y apoyo A MI HERMANO: por darme esa alegría y optimismo necesario para lograr lo que uno se empeña A MIS AMIGOS: por su solidaridad y entrega a nuestro sueño A MIS COMPAÑEROS: por su espíritu de compañerismo

AGRADECIMIENTOS

La autora expresa sus agradecimientos a:

Ana Bertha Gámez, Jefe Departamento Ama de Llaves de la Fundación Santa Fe de

Bogotá, por su ayuda y colaboración permanente para el desarrollo del proyecto.

Manuel Francisco Silgado, Jefe Departamento Técnico de la Fundación Santa Fe de

Bogotá y asesor del proyecto, por su asesoría y apoyo.

El Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria, por su colaboración y suministro de

información.

A todos los empleados de la Fundación Santa Fe de Bogotá que ayudaron de una u otra

forma al cumplimiento de los objetivos de este proyecto.

Clara Inés Pardo Martínez, Ingeniera Ambiental Directora del proyecto, por su constante

preocupación, apoyo, asesoría y ayuda a lo largo del desarrollo del proyecto.

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ RESUMEN

RESUMEN

El presente documento explica el diseño de un Sistema de Gestión Ambiental en la

Fundación Santa Fe de Bogotá. El diseño se compone del manual de gestión ambiental, los

procedimientos y formatos; todos necesarios para cumplir con los requisitos de la norma

NTC - ISO 14001.

Para la elaboración de este documento se partió de una revisión inicial ambiental con el fin

de evaluar el estado actual en materia de gestión ambiental, el manejo de los residuos

hospitalarios (líquidos, sólidos y gaseosos), instalaciones, recursos, etc. Además se

compararon los resultados de la revisión inicial con los requerimientos de la norma NTC –

ISO 14001.

Luego, con ayuda de empleados de la Fundación Santa Fe de Bogotá (integrantes del

Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria), se diseñó el Sistema de Gestión Ambiental y

Sanitaria; lo que logró que se cumplieran los objetivos propuestos.

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ LISTA

TABLA DE CONTENIDO

GLOSARIO 15 INTRODUCCIÓN 15 OBJETIVOS 16

OBJETIVO GENERAL 16 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 16

1. FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ 17 1.1. GENERALIDADES 17

1.1.1 Misión 17 1.1.2 Visión: LA EXCELENCIA EN SALUD 17 1.1.3 Propósitos institucionales 17 1.1.4 Productos principales 18 1.1.5 Valores y principios 18 1.1.6 Departamentos Médicos 18

1.2. HISTORIA 19 1.3. PROGRAMAS FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ 20 1.4. DIVISIONES FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ 21 1.5. PROCEDIMIENTOS DE LA FUNDACIÒN SANTA FE DE BOGOTÁ 22

2. MARCO TEÓRICO 24 2.1. NORMAS ISO 14000 24 2.2 SISTEMAS DE GESTIÓN AMBIENTAL 25 2.3 VENTAJAS DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL 26

3. SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTA 27 3.1. REVISIÓN AMBIENTAL INICIAL 27

3.1.1 Objetivo. 27 3.1.2 Metodología 27 3.1.3 Alcance 27 3.1.4 Resultados comparados con los requisitos de la NTC-ISO 14001 28 3.1.5 Resultados de la revisión inicial ambiental. 30 3.1.6 Situación actual 32 3.1.7 Diagnóstico de residuos (auditoría). 35

3.2. POLÍTICA AMBIENTAL 36 3.3. PLANIFICACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL 37

3.3.1 Aspectos Ambientales 37 3.3.2 Requisitos legales y otros 40 3.3.3 Objetivos Y Metas Ambientales 40 3.3.4 Programas Ambientales 43

3.4. IMPLEMENTACIÓN 45 3.4.1 Estructura y responsabilidad 45 3.4.2 Capacitación, toma de conciencia y competencia 47 3.4.3 Comunicación interna 49 3.4.4 Comunicación externa 51 3.4.5 Documentación 52 3.4.6 Control de Documentos 54 3.4.7 Control Operacional 56 3.4.8 Preparación y respuesta antes emergencias 58


3.5. VERIFICACIÓN Y ACCIÓN CORRECTIVA 64 3.5.1 Monitoreo y medición 64 3.5.2 No conformidad, acción correctiva y acción preventiva 65 3.5.3 Registros 67 3.5.4 Auditoría al Sistema De Gestión Ambiental: 68

3.6 REVISIÓN POR LA GERENCIA 72 3.6.1 Documentos De La Revisión: 72 3.6.2 Responsables 73 3.6.3 Puntos A Tener En Cuenta En La Revisión: 73

4. CONCLUSIONES 74 5. RECOMENDACIONES 76 BIBLIOGRAFÍA 77


LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Principios y Valores ................................................................................................. 18 Figura 2. Árbol del Indicador ................................................................................................... 23 Figura 3. Etapas de un Sistema de Gestión Ambiental .......................................................... 25 Figura 4. Áreas de la Fundación Santa Fe de Bogotá............................................................ 38 Figura 5. Formato operacional de proceso............................................................................. 58 Figura 6. Esquema Plan de Contingencia .............................................................................. 63 Figura 7. Metodología de la auditoría interna ........................................................................ 70


LISTA DE TABLAS

Tabla 1 Requisitos de la norma comparados con los resultados de la revisión inicial........... 28 Tabla 2 Caracterización de los vertimientos ........................................................................... 35 Tabla 3 Procedimiento para identificación de aspectos ambientales y evaluación del impacto

ambiental ......................................................................................................................... 39 Tabla 4 Procedimiento para definición de objetivos, metas y programas ambientales.......... 41 Tabla 5 Objetivos y metas ambientales .................................................................................. 42 Tabla 6 Asignación de responsabilidades .............................................................................. 45 Tabla 7 Funciones de los integrantes del Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria ............. 46 Tabla 8 Programa de capacitación ......................................................................................... 48 Tabla 9 Procedimiento para la comunicación interna en el SGA ........................................... 51 Tabla 10 Comunicaciones externas del SGA ......................................................................... 52 Tabla 11 Lista Maestra de Documentos ................................................................................. 54 Tabla 12 Procedimiento para el control de documentos ........................................................ 55 Tabla 13 Matriz de riesgos ambientales ................................................................................. 59 Tabla 14 Procedimiento para emergencias ............................................................................ 61 Tabla 15 Responsabilidades en el plan de emergencias ambientales................................... 61 Tabla 16 Procedimiento no conformidad ................................................................................ 66 Tabla 17 Procedimiento registros ........................................................................................... 68 Tabla 18 Procedimiento de auditoría ...................................................................................... 69


LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1. Diagnóstico de residuos de la Fundación Santa fe de Bogotá

ANEXO 2. Manual de Gestión Ambiental

ANEXO 3. Formatos del Sistema de Gestión Ambiental

ANEXO 4. Ejemplo de un procedimiento del Sistema de Gestión Ambiental

ANEXO 5. Planos de las Instalaciones de la Fundación Santa Fe de Bogotá


GLOSARIO

ACCIÓN CORRECTIVA acción tomada para eliminar las causas de una no-conformidad

existente, defecto u otra situación indeseable, con el objetivo de prevenir la reincidencia.

ACCIÓN PREVENTIVA: acción tomada para eliminar las causas de una no-conformidad

potencial, defecto u otra situación indeseable, con el objetivo de prevenir la ocurrencia.

ASPECTOS AMBIENTALES: Elementos de las actividades, productos o servicios de una

organización que pueden interactuar con el medio ambiente. Por lo general, se estipula en

forma de verbo de tal manera que se indique que la interacción se genera en el preciso

momento que se realiza la actividad.

AUDITORÍA AL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL: Proceso de verificación sistemático y

documentado para obtener y evaluar objetivamente la evidencia para determinar si el

Sistema de Administración Ambiental de una organización está conforme con los criterios de

la auditoria del SGA, establecidos por ella, y comunicar los resultados de ese proceso a la

Gerencia.

BIOSEGURIDAD: Prácticas para eliminar o minimizar el factor de riesgo que pueda llegar a

afectar la salud, la vida de la persona o logra contaminar el medio.

CERTIFICACIÓN: Procedimiento mediante él cual una tercera parte afirma por escrito, que

un producto, proceso o servicio está conforme con los requerimientos especificados

DESACTIVACIÒN: Método, técnica o proceso utilizado como pretratamiento para inertizar

los residuos hospitalarios peligrosos y similares, de manera que se puedan transportar y

almacenar previamente a la incineración o envío al relleno sanitario.

DESEMPEÑO AMBIENTAL: Resultados medibles del SGA, relativos al control de los

aspectos ambientales de la organización basados en la política, los objetivos y las metas

ambientales.


DISPOSICIÓN FINAL: La descarga, depósito, o posición de un residuo en el medio ambiente

usualmente por incineración, entierro en relleno sanitario, o en celda de seguridad.

EVALUACIÓN DEL IMPACTO AMBIENTAL: Procedimiento sistemático que permite

identificar y calificar los impacto y/o efectos ambientales. Para ello se utilizan por lo general

matrices, ya que por medio de las mismas se puede realizar a la vez la identificación y la

calificación de los impactos generados por cada actividad. (Fuente: autora).

INFECCIÓN NOSOCOMIAL: aquella que adquiere el paciente durante su hospitalización, la

cual no padecía previamente ni la estaba incubando al momento de la admisión.

IMPACTO AMBIENTAL: Cualquier cambio en el medio ambiente, sea adverso o benéfico,

total o parcial como resultado de las actividades, productos o servicios de una organización.

INACTIVACIÓN TÉRMICA: Inactivación fisiológica de los microorganismos patógenos a

temperaturas superiores a 100º C.

ESTERILIZACIÓN: Combina condiciones de temperatura y presión ó radiación con

microondas en calor húmedo o seco; e ideal para destruir microorganismos en elementos

reutilizables y para el tratamiento de desechos patógenos sólidos y líquidos, excepto sangre

y material cortopunzante.

RADIACIÓN: Exposición de los residuos a una fracción de espectro electromagnético (rayos

ultravioleta), durante un tiempo determinado.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS

HOSPITALARIOS Y SIMILARES –MPGIRH: Es el documento expedido por los Ministerios

del Medio Ambiente y Salud, mediante el cual se establecen los procedimientos, procesos,

actividades y estándares de microorganismos que deben adoptarse y realizarse en los

componentes interno y externo de la gestión de los residuos provenientes del generador.

MEDIO AMBIENTE: Entorno en el que opera una organización, que incluye aire, agua,

suelo, recursos naturales, flora, fauna, seres humanos y su interrelación. Entorno en este

contexto se extiende desde el interior de una organización hacia todo el sistema.


MEJORAMIENTO CONTINUO: Proceso de dar realce al Sistema de Administración

Ambiental, con el propósito de lograr un mejoramiento en el desempeño ambiental global, en

concordancia con la política ambiental de la organización.

META AMBIENTAL: Requisito detallado de desempeño, cuantificable siempre que sea

posible, aplicable a la organización o a parte de ella, que surge de los objetivos ambientales

y que se necesita que sea establecida y cumplida con el fin de lograr estos objetivos.

MINIMIZACIÓN: Es la racionalización y optimización de los procesos, procedimientos y

actividades que permiten la reducción de los residuos generados y sus efectos, en el mismo

lugar donde se producen.

NO CONFORMIDAD: El no cumplimiento de un requisito específico.

OBJETIVO AMBIENTAL: Propósito ambiental global, surgida de la política ambiental, que

una organización se propone lograr y que se cuantifica cuando sea aplicable.

POLÍTICA AMBIENTAL: Declaración por parte de la organización de sus intenciones y

principios en relación con su desempeño ambiental global, que le sirve de marco para la

acción y para fijar sus objetivos y metas ambientales.

PREVENCIÓN DE LA CONTAMINACIÓN: Uso de procesos, prácticas, materiales o

productos que evitan, reducen o controlan la contaminación, las cuales pueden incluir

reciclaje, tratamiento, cambios de proceso, mecanismos de control, uso eficiente de los

recursos y sustitución de materiales. Los beneficios potenciales de la prevención de la

contaminación incluyen la reducción de los impactos ambientales adversos, mejoramiento de

la eficiencia y reducción de costos.

PROCEDIMIENTO: Manera especificada de ejecutar una actividad.

PROGRAMA AMBIENTAL: Aquel desarrollado para el cumplimiento de los objetivos

ambientales mediante acciones específicas y que ayudan a la Fundación Santa Fe de

Bogotá a mejorar su desempeño ambiental.

RESIDUOS: es aquella porción de una materia sólida, líquida, gaseosa producto del uso de

una materia prima, insumo, etc. que por su carácter, aspecto o forma ya no es útil para


aquel, a menos que se realice un proceso que lo vuelva apto para su reutilización, reciclaje.

En otras palabras es aquella porción que ya no es útil para aquel que lo estaba utilizando,

sin embargo es útil para otros. Por ejemplo: el periódico es útil a la hora que se necesita

leerlo, pero al otro día ya no lo es y es considerado residuo por aquella persona que ya lo

leyó. Pero para otros no lo es, se puede utilizar en otras cosas.

PREVENCIÓN DE LA CONTAMINACIÓN: Uso de procesos, prácticas, materiales o

productos que evitan, reducen o controlan la contaminación, las cuales pueden incluir

reciclaje, tratamiento, cambios de proceso, mecanismos de control, uso eficiente de los

recursos y sustitución de materiales.

RESIDUOS INFECCIOSOS O DE RIESGO BIOLÓGICO: Son aquellos que contienen

microorganismos tales como bacterias, parásitos, virus, hongos, virus oncogénicos y

recombinantes como sus toxinas, con el suficiente grado de virulencia y concentración que

pueden producir una enfermedad infecciosa en huéspedes susceptibles.

RESIDUOS HOSPITALARIOS Y SIMILARES: Son las sustancias, materiales o subproductos

sólidos, líquidos o gaseosos, generados por una tarea productiva resultante de la actividad

ejercida por el generador. De conformidad con la clasificación establecida en el decreto 2676

de 2000.

RESIDUOS PELIGROSOS: Son aquellos residuos producidos por el generador con alguna

de las siguientes características: infecciosas, combustibles, inflamables, explosivas,

reactivas, radiactivas, volátiles, corrosivas y/o tóxicas, que pueden causar daño a la salud

humana y/o al medio ambiente

SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL: La parte del sistema de gestión total, él cual incluye la

estructura organizacional, planificación de las actividades, responsabilidades, prácticas,

procedimientos, procesos y recursos para desarrollar, implementar, lograr, revisar y

mantener la política ambiental.

VERIFICACIÓN: Acto de revisar, inspeccionar, probar, comprobar, auditar, o de otra forma,

establecer y documentar si los ítems, procesos, servicios, o documentos, están conformes

con los requerimientos especificados

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ INTRODUCCIÓN

- 15 -

INTRODUCCIÓN

El creciente interés y preocupación de la sociedad actual por el cuidado del ambiente

determina que las organizaciones, cualquiera sea su naturaleza, deban velar por que sus

actividades se realicen en armonía con el medio, de manera que las consecuencias

perjudiciales que puedan representar los procesos, productos y servicios relacionados con

ellas sean cada vez menores. La presente investigación se basa en la norma ISO 14001 por

ser ampliamente aceptada; sin embargo, en el país son pocos los centros hospitalarios que

cuentan con un sistema de gestión ambiental según esta norma. La mayoría realiza gestión

ambiental pero traducida en el término PRODUCCIÓN MAS LIMPIA, lo que en términos

concretos no es igual que la implementación de la NTC-ISO 14001; ya que estos avances no

contemplan una gestión ambiental "integral", es decir que no contemplan puntos como el

manejo en todos los puntos de la gestión y control de todos los residuos hospitalarios, las

emisiones atmosféricas, la descarga de residuos líquidos, planes de contingencia,

capacitación al personal, etc., y sobretodo un COMPROMISO de prevención de la

contaminación. El problema en Bogotá se acentúa, no solo porque el medio ambiente no

hace parte de la razón social en la mayoría de los centros hospitalarios, sino porque la crisis

económica evita que los cambios necesarios se generen. Además existen muy pocos

aportes documentales y de casos específicos que faciliten esta labor, la mayoría solo

explican de manera parcial la gestión ambiental en este tipo de instituciones. Razones por

las cuales, observe la necesidad de diseñar un sistema de gestión ambiental en la

Fundación Santa Fe de Bogotá, por ser una Institución de mente abierta a los posibles

cambios que favorecerán la disponibilidad del medio ambiente a las generaciones futuras,

logrando desarrollar un documento que puede servir de guía a otros proyectos similares.

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ OBJETIVOS

- 16 -

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

• Diseñar un Sistema De Gestión Ambiental según la norma NTC-ISO 14001 para la

Fundación Santa Fe.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Identificar los aspectos e impactos ambientales de las actividades realizadas dentro de

la Institución

• Proponer la política, objetivos y metas ambientales y someterlas para su aprobación a la

Administración y al Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria∗

• Evaluar el cumplimiento de la Fundación en cuanto a legislación ambiental aplicable y

vigente

• Determinar los procesos y esquemas de los programas ambientales del sistema de

gestión ambiental basado en la norma ISO 14001 en la Fundación teniendo en cuenta

sus impactos ambientales

• Precisar los procedimientos necesarios para la implementación del Sistema de Gestión

Ambiental en la Institución

• Diseñar los formatos y procedimientos necesarios para identificar las no conformidades y

acciones correctivas

• Definir el esquema, procedimientos y acciones de los numerales medición y evaluación;

revisión y mejoramiento

∗ Los elementos del numeral de planificación de la norma fueron sometidos al Comité y a la Administración para su aprobación, ya que implican cambios radicales. La política no fue redactada por la Administración por su desconocimiento en el tema, sin embargo hicieron algunos cambios y la aprobaron.

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

- 17 -

1. FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

La siguiente información fue suministrada por empleados de la Fundación Santa Fe de

Bogotá.

La Fundación Santa Fe de Bogotá se encuentra ubicada en el Nor-Oriente de Bogotá. Las

nomenclaturas de identificación del predio son: Calle 119 # 9-33 y Calle 116 # 9-02.

1.1. GENERALIDADES 1.1.1 Misión: La Fundación Santa Fe de Bogotá es una entidad privada, sin ánimo de lucro,

que trabaja en salud. Permanentemente busca la excelencia y genera conocimiento para

contribuir a solucionar los problemas del sector y a mejorar la salud de las personas y de la

comunidad. Sus principales programas son: El Hospital Universitario, La Educación, La

Investigación y la Salud Comunitaria.

1.1.2 Visión: LA EXCELENCIA EN SALUD

1.1.3 Propósitos institucionales: Jalonar el sector de la salud


- 18 -

Impactar positivamente la salud de los colombianos

Ofrecer soluciones innovadoras y replicables a los problemas del sector de la salud.

Ser reconocidos como referente en el sector salud en: Políticas públicas, educación,

investigación, asistencia y salud comunitaria.

1.1.4 Productos principales: Atención de pacientes hospitalizados, Atención de pacientes por

Urgencias, Atención de pacientes por Medicina Interna, Atención de pacientes por

Procedimientos Quirúrgicos, Atención de pacientes por Imágenes Diagnósticas, Atención de

pacientes en el Laboratorio Clínico.

1.1.5 Valores y principios: A continuación se muestran los valores y principios de la

Fundación Santa Fe de Bogotá en la Figura 1.

Figura 1. Principios y Valores

Fuente: Fundación Santa Fe de Bogotá

1.1.6 Departamentos Médicos: Los departamentos médicos de la Fundación Santa Fe de

Bogotá son Anestesiología, Cirugía, Clínica de urgencias, Enfermería, Ginecología &

Obstetricia, Imágenes diagnósticas, Instituto de Enfermedades Cardiovasculares, Instituto de

Oncología, Medicina Interna, Nutrición & Dietética, Odontología, Ortopedia & Traumatología,

Patología y Laboratorio Clínico, Pediatría, Unidad Renal

VALORES HONESTIDAD EXCELENCIA CARÁCTER

PRINCIPIOS RESPETO RESPONSABILIDAD CREATIVIDAD COMPROMISO


- 19 -

1.2. HISTORIA1

La Fundación Santa Fe de Bogotá se inicia el 29 de Mayo de 1972, día en que fue ofrecida

la donación del terreno donde se iba a construir el centro médico. El 2 de Noviembre del

mismo año se firmó el acta de fundación por la señora Gloria González de Esguerra. Pedro

Gómez Valderrama, Alfonoso Esguerra Fajardo, Enrique Urdaneta Holguín, Alejandro

Jiménez Arango y José Félix Patiño Restrepo, y se designó a la señora Gloria González de

Esguerra como Presidente de la Junta Administradora. El año siguiente se firmó el contrato

con G. Nelson & Compañía y con Santiago Martínez, para elaborar los planos

arquitectónicos de la Fundación. El 14 de Diciembre se nombra el primer Comité Médico. El

18 de Diciembre se concreta la oferta formal para el primer estudio de factibilidad por parte

del Banco de Colombia. En 1974 se realizó la primera reunión del patronato de la Fundación,

presidida por los doctores Carlos Lleras Restrepo, Virgilio Barco Vargas, Ernesto Arango

Tavera, Alejandro Jiménez Arango y Ernesto Isaza Robledo. También formaron parte del

patronato los doctores Carlos Ardila Lülle, José Alejandro Cortés Osorio, Germán Botero De

los Ríos, Ignacio Copete Lizarralde, Rafael Castro Uribe, Luis Escobar García, Nicolás

Escobar Soto, Rodrigo Llorente Martínez, Juan Pablo Gómez, Carlos Haime Baruch, Hernán

Echavarría Olózaga, Isidoro Kassim, Jorge Mejía Salazar, Chaid Neme, Joaquín Vallejo

Arbeláez, Manuel Pardo Umaña, Eduardo Nieto Calderón, Jaime Michelsen Uribe, Jorge

Salazar Camacho, Enrique Vargas Ramírez, Ernesto Mendoza Lince y Rodrigo Múnera

Zuluaga. El 14 de Marzo de ese mismo año se constituyó el comité de patronato integrado

por los doctores Carlos Lleras Restrepo, Germán Botero De los Ríos, Carlos Ardila Lúlle y

Hugo Ferreira Neira.

El 1° de Julio de 1975 se firma con Fonade y la Corporación Financiera Grancolombiana el

préstamo para financiar los estudio del proyecto. El 26 de enero de 1977 se creó el

Programa de Medicina Comunitaria. Ante la renuncia de la señora Gloria González de

Esguerra, se nombró como Presidente de la Junta Administradora al doctor Carlos Lleras

Restrepo, el 2 de febrero de 1977. En este mismo año se firmó el contrato para la gerencia

de la obra con Cuellar Serrano Gómez, iniciándose la construcción del Centro Médico en

octubre de 1978. Entre los años 1980 y 1981 se nombran los primeros Jefes de División y

Departamentos, en el año de 1983 el 19 de Enero se abre la Clínica de Urgencias Moris y

Tila Gutt y el 2 de febrero se inaugura el Hospital.

1 FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ. Un Hospital centrado en el paciente. Bogotá D.C.


- 20 -

En el año de 1985 en Julio es designado como Director General de la Fundación Santa Fe

de Bogotá el doctor Roberto Esguerra Gutiérrez. El 22 de Octubre de 1987 se inicia la

construcción del Instituto de Oncología Carlos Ardila Lulle. El primero de Febrero de 1988,

se aprueba el Grupo Médico Institucional de la Fundación, ahora con dedicación exclusiva.

El 19 de Julio de 1994 es designado como nuevo Director General de la Fundación Santa Fe

de Bogotá el doctor Julio Portocarrero Martínez.

En el año de 2001 El doctor Roberto Esguerra Gutiérrez retorna a la Dirección General de la

Fundación Santa Fe de Bogotá al ser nombrado como Director General el 14 de Junio. En el

año de 2002 el 21 de octubre, la FSFB recibió la certificación de la Asociación Colombiana

de Facultades de Medicina ASCOFAME, donde se le reconoce como Hospital Universitario

por cumplir los requisitos de calidad exigidos.

1.3. PROGRAMAS FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

Actualmente la FSFB ha desarrollado y administra los siguientes programas:

HOSPITAL UNIVERSITARIO: Está en capacidad de atender desde las necesidades médicas

más sencillas hasta los problemas más complejos de la medicina moderna. Su tecnología

multidisciplinaria de punta se apoya en procesos administrativos y financieros altamente

eficientes. Estrictos protocolos de manejo clínico y terapéutico, (medicina basada en la

evidencia), así como el permanente análisis de los resultados de las intervenciones médicas

por parte de comités especializados permiten garantizar una atención médica de la más alta

calidad.

EDUCACIÓN: Los programas de educación se han dirigido a la formación de postgrado y

han permitido la especialización de 165 Médicos en diferentes especialidades. Anualmente

405 profesionales de diferentes disciplinas realizan su entrenamiento en nuestro hospital,

bien sea participando de los programas institucionales o en rotaciones de programas de

otras instituciones.

CENTRO DE ESTUDIOS E INFORMACIÓN EN SALUD (CEIS): Creado en 1995 como

respuesta a la creciente necesidad de contar con grupos independientes que analicen la

problemática de salud y formulen recomendaciones concretas basadas en estudios propios y


- 21 -

en análisis de la información que genera el sector. Las investigaciones realizadas por el

CEIS hasta la fecha abarcan las áreas clínica, de salud pública y de servicios de salud.

SALUD COMUNITARIA: Para la Fundación Santa Fe de Bogotá es claro que el desarrollo

comunitario, la búsqueda del bienestar y el mejoramiento de la calidad de vida,

especialmente de la población marginada, es responsabilidad de la sociedad entera. Por eso

desde 1982 su División de Salud Comunitaria ha desarrollado programas encaminados a

hacer accesibles los servicios de salud y de saneamiento ambiental a las comunidades más

necesitadas en su área de influencia al nororiente de Bogotá. Algunos de sus programas han

inspirado programas nacionales o regionales, tales como el de las madres comunitarias del

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o el voluntariado comunitario en salud adoptado

por la Fundación Carvajal en el Valle del Cauca. La FSFB, como entidad sin ánimo de lucro,

dedica la totalidad de los ingresos que percibe por la venta de servicios a cubrir sus gastos

operativos, cumplir sus compromisos financieros y a la vital reposición y mantenimiento de

equipos. Las donaciones recibidas de personas naturales o jurídicas, públicas o privadas y

organismos internacionales, se destinan a la investigación, a la docencia y a los programas

de salud comunitaria.

1.4. DIVISIONES FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

División Administrativa

Misión

Coordinar los esfuerzos del talento humano, los recursos técnicos, facilidades locativas,

suministros y servicios para propiciar el correcto funcionamiento organizacional y su

desarrollo en procura de la misión institucional. La gestión, fundamentada en la calidad y el

mejoramiento contínuo, constituyen en ámbito de actuación para el trabajo en equipo, la

satisfacción de nuestros usuarios y el progreso de todo el orden de sus colaboradores.

División Financiera

Misión

Manejar, controlar y cuidar los recursos financieros mediante el desarrollo y aplicación de


- 22 -

técnicas de gestión financiera que permitan brindar un servicio de alta calidad, a costos

razonables y competitivos, que garanticen la viabilidad de la Institución.

División Médica

Misión

Desarrollar y mantener alrededor del paciente, centro de nuestra actividad hospitalaria, un

sistema de prestación directa de servicios médicos y parámedicos de alta calidad, sometido

a un proceso permanente de evaluación objetiva y de mejoramiento continuo al menor costo

posible.

1.5. PROCEDIMIENTOS DE LA FUNDACIÒN SANTA FE DE BOGOTÁ

La Fundación Santa Fe de Bogotá presta diversos servicios, en los cuales realiza

procedimientos difíciles de explicar mediante un simple flujograma. Por lo tanto, el

Departamento Técnico de la Institución con ayuda del CECODES diseñó un "árbol de unidad

productiva" en donde se encuentran explicados de forma sencilla la unidad productiva. Para

ello se distribuyeron en seis grupos principales los cuales se describen a continuación:

• Procedimientos de hospitalización: Esta conformado por el número de días cama

utilizados en la atención de pacientes de: Hospitalización, Unidad de Cuidado Intensivo

Médico, Unidades de Cuidado Intensivo Quirúrgico, Unidad de Cuidado Intensivo

Pediátrico, Unidad de Cuidado Intensivo Intermedio Adulto.

• Procedimientos por Imágenes Diagnósticas: Relaciona el número de procedimientos de

diagnóstico realizados a los pacientes en: Estudios Radiológicos, Escanografía,

Gamagrafía, Resonancia Magnética.

• Procedimientos en el Laboratorio Clínico: En este ítem se relaciona el número de:

Exámenes de laboratorio, Anatomía patológica.


- 23 -

• Procedimientos Quirúrgicos: Relaciona el número de procedimientos quirúrgicos

realizados a los pacientes dentro de: Las salas de cirugía, Salas de Oftalmología, Las

salas de partos.

• Procedimientos en Urgencias: Relaciona el número de servicios prestados a los

pacientes que acuden al servicio de urgencias, el cual lo conforman: Pediatría,

Ortopedia, Medicina Interna, Medicina General,

• Procedimientos en Consulta externa: Relaciona el número de procedimientos a

pacientes en ambulatorios y hospitalizados en consulta externa, a los cuales se les

atiende en: Cardiología, Neumología, Medicina física y Rehabilitación, Endoscopia

digestiva, Neurología.

A continuación en la Figura 2 se muestran los procedimientos que se realizan en la

Fundación Santa Fe de Bogotá:

Figura 2. Árbol del Indicador

Fuente: Dpto. Técnico Fundación Santa Fe de Bogotá


- 24 -

2. MARCO TEÓRICO

2.1. NORMAS ISO 140002

En Agosto del año de 1991, la ISO (INTERNATIONAL STANDARD ORGANIZATION),

conformó un Comité de expertos. El Comité fue denominado Grupo Asesor Estratégico sobre

el Medio Ambiente, y estaba integrado por grupo de expertos de diversos países. El Comité

tenia varias funciones, dentro de las cuales estaba el de promover un enfoque común en la

Gestión Ambiental, similar al de la Administración de Calidad.

A finales del año de 1992, el Comité Asesor consideró la necesidad de crear normas sobre

Gestión Ambiental y presentó su consideración al Comité Central de la ISO. El Comité

Central, luego, autorizó la creación del Comité Técnico 207.

En junio de 1993, la primera reunión de dicho Comité dio como resultado que las normas

sobre Gestión Ambiental se denominarían Serie ISO 14000.

El Comité Técnico ISO/TC 207 se dividió en 6 subcomités y un grupo de trabajo especial:

SC1 – Sistemas de Gestión Ambiental, SC2 – Auditoría Ambiental, SC3 – Sello Ambiental,

SC4 – Evaluación del desempeño Ambiental, SC5 – Evaluación del Ciclo de Vida, SC6 –

Términos y definiciones, WG1 (Working Group 1) – Inclusión de aspectos ambientales en

normas de productos.

En Colombia el manejo de los temas de la serie ISO 1400 se ha venido haciendo de manera

descentralizada, es decir, ICONTEC asignó a una entidad de reconocido prestigio el manejo

y la responsabilidad del estudio de las normas y documentos que produce un subcomité a

nivel internacional, con el fin de emitir los conceptos de Colombia sobre los temas

correspondientes. Las entidades encargadas de esta labor son: SC1 – CECODES, SC2 -

2 INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TÉCNICAS. Normas técnicas Colombianas de Administración Ambiental. Santa Fe de Bogotá D.C.: ICONTEC, 1996. p 3


- 25 -

ANDI, SC3 – ASOGRAVAS, SC4 – HOCOL S.A., SC5 – UPB-CIDI Y RESPONSABILIDAD

INTEGRAL, SC6 – CONSEJO COLOMBIANO DE SEGURIDAD

El resultado del subcomité 1 es la norma ISO 14001 (entre otras). Su objetivo es mantener la protección ambiental y la prevención de la contaminación en equilibrio con las

necesidades socio-económicas. Además esta norma especifica los requisitos de un sistema

de administración ambiental. Ha sido escrita para aplicarla a organizaciones de todo tipo y

tamaño y para acomodarse a diversas condiciones geográficas, culturales y sociales3.

2.2 SISTEMAS DE GESTIÓN AMBIENTAL

Es un sistema que identifica oportunidades de mejorías para la reducción de los impactos

ambientales generados por la organización. El Sistema exige: Compromiso de la Empresa

con el ambiente; y elaboración de planes, programas y procedimientos específicos. La ISO

14001 establece las especificaciones y los elementos de cómo se debe diseñar un Sistema

de Gestión Ambiental. La figura a continuación ilustra el modelo de diseño que es similar en

la mayoría de los sistemas de gestión ambiental.

Figura 3. Etapas de un Sistema de Gestión Ambiental

Fuente: La autora.

3 INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TÉCNICAS. Normas técnicas Colombianas de Administración Ambiental. Santa Fe de Bogotá D.C.: ICONTEC, 1996. NTC 14001.

ETAPA 1 COMPROMISO AMBIENTAL

POLÍTICA AMBIENTAL

ETAPA 2 PLANIFICACIÓN

Aspectos ambientales e impactos ambientales

Requisitos legales Objetivos y metas

Programas Ambiental ETAPA 3

IMPLEMENTACIÓN Estructura y responsabilidad Capacitación, concientización

Comunicaciones internas y externas Documentación

Control de documentos Control operacional Plan de emergencias

ETAPA 4 VERIFICACIÓN Y ACCIÓN

CORRECTIVA Plan de monitoreo y medición

No conformidad, acción correctiva y preventiva

Registros Auditoría al SGA

ETAPA 5 Revisión por parte de la Gerencia

MEJORAMIENTO CONTINUO


- 26 -

Tal como se puede observar en la figura 3 un SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL es un

conjunto de componentes articulado de tal forma que logren el cumplimiento del objetivo

ambiental de la prevención de la contaminación.

2.3 VENTAJAS DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL4

Facilidad en el comercio. La Certificación ISO 14000, será importante para el

establecimiento de relaciones comerciales.

En el departamento comercial puede utilizar la Certificación ISO 14000 como un valor

agregado ante sus clientes.

Al certificarse en ISO 14000 se logra un grado de credibilidad frente a las partes

interesadas.

Mejora en el cumplimiento de los requerimientos ambientales legales y/o de otros

compromisos asumidos por la organización. De tal forma, que es posible demostrar, "en

cualquier momento", conformidad legal ante la autoridad ambiental.

Un SAA permite detectar los riesgos ambientales y prepararse adecuadamente para

prevenirlos.

Permite detectar los posibles riesgos ambientales y adoptar las medidas pertinentes

para mitigarlos, corregirlos y compensarlos.

Mejora la calidad del medio ambiente.

Facilidades en la obtención de permisos, licencias y preferencias en la obtención de

créditos internacionales.

Permite mejorar condiciones relacionadas con la seguridad industrial y salud

ocupacional.

4 ORTIZ SIERRA; Olga Lucía. Guía de implementación de la norma NTC ISO 14001. Bogotá: ICONTEC, 1997. p 13.

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ REVISIÓN AMBIENTAL INICIAL

- 27 -

3. SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTA

3.1. REVISIÓN AMBIENTAL INICIAL Para comenzar es necesario conocer la situación actual de la Institución con el fin de evaluar

las actividades realizadas dentro de la misma y de esa forma rescatar algo con respecto a la

gestión ambiental; ya que la Institución ha adelantado acciones aisladas en torno a este

tema, e integrar ese algo al Sistema de Gestión Ambiental.

3.1.1 Objetivo. La revisión ambiental inicial tiene por objeto:

• Identificar las actividades realizadas dentro de la Institución

• Establecer los aspectos ambientales de las actividades y servicios.

• Identificar los requisitos legales, protocolos, procedimientos, manuales existentes y otros

documentos que puedan ser incorporados al SGA.

3.1.2 Metodología. La revisión ambiental inicial consistió en una visita técnica alrededor de

todas las áreas de la Institución, así como la observación de las actividades realizadas allí

(en ese momento), seguida de una pequeña explicación de los procedimientos de cada área.

Las observaciones estuvieron acompañadas de personal autorizado de la Fundación: Dra.

Gámez (Jefe Dpto. de Ama de Llaves), Ing. Silgado (Jefe Dpto. Técnico) y Dr. Suárez

(Médico Residente en Gestión Hospitalaria). En cada visita se detallaron las actividades, y se

preguntó con cuales protocolos contaban. Antes de comenzar cada visita se explicaba la

razón de la misma y el propósito final (diseño de un SGA) de la protección ambiental, y que

la UNIVERSIDAD DE LA SALLE estaba colaborando con la causa.

3.1.3 Alcance. La revisión se realizó en todas las áreas donde la Fundación Santa Fe de

Bogotá presta un servicio, incluyendo el área de oficinas. Los temas que se incluyeron en

las visitas fueron: procesos, actividades, protocolos escritos, servicios prestados; siempre

teniendo en cuenta la parte ambiental excluyendo la de salud ocupacional, ya la FSFB


- 28 -

cuenta con un departamento encargado exclusivamente del tema. Además " La norma ISO

14001 no pretende dirigir, y no incluye requisitos sobre aspectos de salud ocupacional y

seguridad; sin embargo, tampoco busca que las organizaciones pierdan interés en integrar

tales elementos a su sistema de administración. No obstante, el proceso de

certificación/registro sólo será aplicable a los aspectos del Sistema de Administración

Ambiental" (NTC-ISO 14001, 1996).

3.1.4 Resultados comparados con los requisitos de la NTC-ISO 14001. A continuación se

muestran los resultados de la revisión ambiental inicial comparándolos con los requisitos que

la norma establece. En algunos casos se tomarán frases de la norma con el fin de explicar la

situación actual de la FSFB. Los resultados se pueden observar en la Tabla 1.

Tabla 1 Requisitos de la norma comparados con los resultados de la revisión inicial

Tabla 1. Requisitos de la norma comparados con los resultados de la revisión inicial Requisitos Generales De La Norma Aunque la Fundación Santa Fe de Bogotá no cuenta con un SGA de ningún tipo, cuenta con muchas piezas que pueden servir de engranaje al mismo. Actualmente el laboratorio clínico esta desarrollando actividades concernientes a la certificación del mismo en NTC-ISO 9001 que posee diversas condiciones equivalentes a la norma en cuestión. Política Ambiental La Fundación Santa Fe de Bogotá no cuenta con una política ambiental, su misión y visión no contemplan esta perspectiva. Aspectos Ambientales La organización debe establecer y mantener unos procedimientos para identificar los aspectos ambientales de sus actividades, productos o servicios… en este punto se encontró que la FSFB no cuenta con procedimientos ni aspectos ambientales identificados, por lo tanto se hace necesario realizar una matriz de priorización y de evaluación. La FSFB no conoce con claridad como afecta el medio ambiente. También se observó que se dificulta en gran medida realizar un plano donde se detallen minuciosamente los puntos donde la FSFB está impactando el medio ambiente, sin embargo es posible detallar en un plano puntos significativos en esta cuestión tales como: emisiones de la caldera, cuarto de basura, almacenamiento de productos químicos y gases medicinales, tanques de almacenamiento de combustible, cuarto de máquinas, etc. Requisitos Legales Y Otros Requisitos Actualmente la FSFB no cuenta con un procedimiento para identificar y tener acceso a los requisitos legales y otros, que sean aplicables a sus aspectos ambientales. Esto dificulta en gran medida los requisitos que debe cumplir la FSFB; trayendo problemas, pérdida de tiempo y dinero. La FSFB cuenta con permisos, autorizaciones, etc., que son de obligatorio cumplimiento. Objetivos Y Metas La FSFB cuenta con distintos departamentos con objetivos y metas específicos. Se puede observar que algunos departamentos involucran de alguna forma la parte ambiental; sin


- 29 -

Tabla 1. Requisitos de la norma comparados con los resultados de la revisión inicial embargo esto no es una visión global de la Institución y en la mayoría de casos no cuenta con un apoyo real por parte de la Administración de la misma, por lo que considero implicar estos objetivos y metas dentro del SGA de la Institución contando con un apoyo mas fuerte por parte de los altos mandos, a la vez de consolidar mayores objetivos con la visión de la protección ambiental mediante la prevención de la contaminación. Programas De Administración Ambiental La FSFB cuenta con programas desarrollándose en toda la Institución y en algunos muy específicos la parte ambiental es un punto vital. Los programas a los cuales hago alusión son: Gestión Integral de los residuos Hospitalarios, Gestión Energética, entre los más importantes. Cabe aclarar que los programas mencionados no fueron formulados con la visión ambiental, por lo tanto deben reforzar estos puntos e incorporarlos como algo "normal" en su diseño e implementación. Estructura Y Responsabilidad La Institución cuenta con sus propios procedimientos para la designación de funciones y responsabilidades, solo que no están elaborados en torno a una norma guía como la ISO 9001 o ISO 14001 en la mayoría de las dependencias. Algunos procedimientos pueden ser utilizados como base para la formulación de los del SGA, siempre teniendo en cuenta que se debe incluir ciertos puntos dentro de los mismos para facilitar el manejo del sistema, ya que es un tema nuevo para ellos. Además es necesario la designación de un departamento interrelacionado con los demás, así como un representante del medio ambiente. Entrenamiento, Conocimiento Y Competencia Las necesidades de entrenamiento del personal de la Institución son diversas y deben ser definidas a medida que se van formulando los programas, esta última afirmación fue un tema de discusión en una de las reuniones del Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria de la FSFB y se acordó que las necesidades de entrenamiento deben depender de los nuevos programas desarrollados y que la metodología a emplear para las capacitaciones y/o entrenamientos se amoldarían a las necesidades y características de la FSFB (horarios, departamentos, cargos, conocimientos previos, etc.…) Comunicación Actualmente la Institución cuenta con su propio boletín interno, correo electrónico de empleados, carteleras de avances, etc. Estos medios podrían ser utilizados para la comunicación interna del SGA. En cuanto a la comunicación externa (que debe ser activa) se establecerá un procedimiento en el diseño del SGA. Documentación Del Sistema De Administración Ambiental Algunos de los procedimientos y/o protocolos no se encuentran escritos, sin embargo la FSFB cuenta con mucha documentación de los procesos en la mayoría de los departamentos, así como manuales. Dentro de los manuales que la revisión ambiental inicial pudo identificar están: Manual de Gestión de Residuos Hospitalarios, Protocolo de protección radiológica, protocolo del área de esterilización. Control De Documentos La revisión ambiental inicial solo identificó unos procedimientos que se pueden adaptar al SGA, los correspondientes al área de laboratorio clínico que se encuentra actualmente en proceso de certificación de la norma NTC-ISO 9001. Control Operacional La FSFB cuenta con procedimientos para el mantenimiento tanto preventivo, como correctivo dentro de la Institución, por lo tanto los mismos se pueden incluir dentro del SGA o en su defecto tomarlos como guía y elaborar otros. Para la elaboración de los diversos mecanismos de control operacional es necesario detallar las distintas actividades en la FSFB, labor extensa porque son muchas las áreas y algunas no cuentan con sus actividades identificadas. Preparación Y Respuesta Ante Emergencias En los distintos pasillos se observan extintores multipropósitos, así como carteleras con un


- 30 -

Tabla 1. Requisitos de la norma comparados con los resultados de la revisión inicial plano indicativo de las rutas de evacuación en caso de un incendio o emergencia similar. En la revisión ambiental inicial los empleados de la Fundación concordaron entre sí en que no contaban con planes de contingencia debidamente elaborados y escritos, sino que su experiencia les ha enseñado reaccionar ante las mismas. Monitoreo Y Medición La Fundación no cuenta con procedimientos específicos para este tipo de circunstancias, es decir para el monitoreo y medición periódica de las características que puedan tener un impacto ambiental significativo. Sin embargo, existe el monitoreo de las características fisico-químicas de las descargas líquidas al alcantarillado. En esta revisión ambiental inicial aún no se conoce el informe de las emisiones atmosféricas ni cada cuanto se realiza este monitoreo. No Conformidad Y Acción Correctiva Y Preventiva En este momento el laboratorio clínico de la FSFB se está preparando para la implementación y posterior certificación del mismo con NTC-ISO 9000, por lo tanto se cuenta con procedimientos muy similares a los solicitados por la NTC-ISO 14001 para el establecimiento de las no conformidades y acciones correctivas. Registros La FSFB no cuenta con procedimientos para la identificación, mantenimiento y disposición de los registros ambientales. No obstante, se cuenta con una serie de procedimientos que se podrían adaptar al SGA, ya que la cafetería interna de la Institución cuenta con certificación ISO 9000. En una visita preliminar al área se observó que la cafetería maneja organizadamente este tipo de aspectos. Auditoría Del Sistema De Administración Ambiental Se están desarrollando auditorías internas al sistema de calidad según ISO 9000, los procedimientos y formatos de las mismas se encuentran establecidos por lo que se empleará unos procedimientos similares con el fin de ahorrar trabajo y facilitar la realización de las auditorías (ya que el personal se encuentra familiarizado con estos procedimientos y formatos). Revisión Por Parte De La Gerencia La FSFB no cuenta con una metodología por parte de la gerencia para que revise el sistema de gestión ambiental, es necesario diseñarlo. Fuente: La Autora 3.1.5 Resultados de la revisión inicial ambiental. A continuación se describen los resultados

producto de la revisión inicial ambiental de la FSFB.

Matriz DOFA :

Los resultados de la revisión ambiental inicial se conjugan dentro de una herramienta

diagnóstica llamada matriz DOFA, la cual es muy útil a la hora de analizar los aspectos

realmente importantes en cualquier empresa, institución, etc. Las fortalezas y debilidades

corresponden a los puntos fuertes y débiles dentro de la Institución; y las oportunidades y

amenazas a la parte externa de la misma. El enfoque fue meramente parcial, puesto que en

el momento de la realización de la misma no se contaba con información suficiente y

explícita, información que se fue reuniendo a lo largo de todo el trabajo. El presente análisis


- 31 -

DE

BIL

IDA

DES

FO

RTA

LEZA

S

se enfoca a una visión general, ya que los puntos clave como gestión de residuos sólidos,

vertimientos, emisiones atmosféricas y entrenamiento se contemplan en el punto siguiente.

• Presencia de conciencia ambiental en una parte muy reducida del personal.

• Falta de conocimiento en el tema ambiental.

• El apoyo por parte de la dirección administrativa es mínimo

• Su visión y misión no contempla la parte ambiental

• No cuenta con un programa de gestión integral de residuos peligrosos como:

aceites usados, RAEE residuos de aparatos eléctricos y electrónicos, escombros,

contenedores presurizados, químicos.

• La segregación de los residuos no se hace de igual forma que lo establecido en el

manual de procedimientos (debe complementarse).

• Los sitios de almacenamiento de residuos, así como sus contenedores tienen

falencias que deben corregirse.

• No hay un programa de control de emisiones de refrigerantes, COV´s, vapores.

• Gran parte de los residuos del hospital son llevados a relleno sanitario (incluyendo

la celda de seguridad), es decir existe un mínimo % de desactivación, incineración

y reciclaje de los residuos.

• Algunos planes de contingencia no se encuentran documentados, y los que lo

están necesitan ajustes para su fácil interpretación.

• Altos consumos de agua y energía para diversos usos dentro de la Institución.

• La mayoría de los residuos generados dentro de la Institución corresponden a

residuos biosanitarios sólidos, seguido de los ordinarios, con lo que se demuestra

la necesidad de una correcta gestión de los residuos hospitalarios.

• La FSFB tiene un manual de gestión de residuos hospitalarios muy completo, al

que solo le faltaría la parte de gestión ambiental y mejoramiento de las acciones del

plan de contingencia.

• Algunas áreas cuentan con procedimientos de la norma ISO 9000

• Cuenta con recursos financieros para la ejecución de las alternativas a

recomendar.

• Cuenta con espacios e infraestructura "potencial" para su uso en los diferentes

programas


- 32 -

OP

OR

TUN

IDA

DE

S

• El personal está capacitado en temas que pueden relacionarse con el tema ambiental.

• Se ha probado el éxito de programas de segregación de bolsas de líquidos

endovenosos, por lo que se pueden implementar otros.

• Últimamente la FSFB ha estado abierta a los cambios, traducidos en la digitilización,

programa SEIS SIGMA, ISO 9001 en el laboratorio, apertura del centro de

investigaciones en el tema de salud.

• Mejoramiento de su imagen frente a sus clientes.

• Motivación por parte de sus empleados y por ende aumento de la productividad.

• Ganancia de recursos por el reciclaje de algunos de sus residuos.

• Disminución de la presión por parte de la autoridad ambiental.

• Cumplimiento de la normatividad ambiental.

• Disminución del impacto ambiental mediante la minimización de los contaminantes.

• Legislación ambiental naciente en torno al tema de la gestión ambiental en los

centros hospitalarios.

• Presión por parte del DAMA y la secretaría de salud en cuanto al tema, ya que se

están volviendo mas estrictos.

• Algunos hospitales de menor categoría están implementando producción mas

limpia.

• Pérdida de su categoría, y de dinero.

3.1.6 Situación actual:

Residuos Sólidos Y Peligrosos: La FSFB cuenta con un protocolo de manejo de los residuos

hospitalarios, excluyendo los residuos radiactivos, aceites usados, y residuos químicos5 . El

departamento de Ama de Llaves se encarga de la gestión de los residuos incluidos dentro

del manual, como había mencionado anteriormente. Los aceites usados aún no se manejan

AM

EN

AZA

S


- 33 -

de la forma que el DAMA lo establece según la resolución 1188 y manual de procedimientos

para la gestión de aceites usados. El manual de manejo de residuos hospitalarios incluye

medidas de manejo de los residuos hospitalarios provenientes de las diversas áreas,

clasificación de los mismos, código de colores según el decreto 2676 del 2000, horarios de

recolección, residuos de las diferentes áreas que deben ir en bolsa roja, verde, gris, morada,

negra, y amarilla (ropa contaminada). La FSFB cuenta con un "cuarto de basura" donde

almacenan temporalmente los residuos hospitalarios. El "cuarto" cumple las especificaciones

técnicas tales como: impermeabilización, señalización, no mezclar las bolsas de diferente

color, techo, rejas con llave, etc. Actualmente solo se están separando las cajas de cartón y

frascos de vidrio pequeños donde viene envasada distintos medicamentos líquidos. Se

desarrollan programas aislados, pero aún no aprobados, de segregación en la fuente de

bolsas de suero y bolsas plásticas de empaques en la unidad de diálisis. Se observa que la

generación de este residuo no debe tomarse a la ligera y debe incluirse un plan de manejo

de los mismos dentro del sistema de gestión ambiental. El manual de protección radiológica

incluye una descripción de la zona de medicina nuclear, normas internas de trabajo,

recepción del material de servicio, manejo del material radiactivo, procedimientos de

radioprotección, formas de descontaminación de áreas/equipo/personas, y gestión de

residuos radiactivos6. Los residuos químicos generados en áreas como Laboratorio Clínico,

Patología no tienen un protocolo, y en la revisión ambiental inicial se encontró puntos

negativos tales como vertido de alcoholes y otras sustancias en el alcantarillado. Las otras

sustancias a las que hago referencia son muchas y se contemplaran dentro del programa de

gestión de residuos químicos y/o peligrosos estableciendo si se pueden o no verter al

alcantarillado. Los residuos de revelado de imágenes diagnósticas y de radiología en

emergencias son diversos. Una parte pasa por una trampa de plata con el fin de recuperarla

y reutilizarla. Allí se generan residuos de reveladores y fijadores. Su manejo no está

contemplado en ningún documento. Los residuos líquidos hospitalarios (en bolsa roja) se

mandan a incinerar. La empresa que les realiza la gestión externa es ciudad limpia.

Emisiones Atmosféricas: La FSFB realizó cambio de combustible a gas natural. Se utiliza

ACPM en pequeñas cantidades en la planta de emergencia. La caldera se utiliza para

generar vapor necesario y permanece prendida veinte (20) horas al día. Como su

5 FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ. Protocolo de manejo de residuos hospitalarios. Cuarta Actualización. Bogotá D.C. 2003 6 FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ. Manual de radioprotección de medicina nuclear. Bogotá D.C. 2003.


- 34 -

combustible es gas natural el DAMA no solicita renovación del permiso de emisión, solo

renovación del informe. Los empleados de la FSFB no tienen conocimiento del

procedimiento que deben seguir para la resolución del requerimiento anteriormente

mencionado (informe).

Ruido: Por tratarse de un hospital el ruido no puede estar presente en la zona de

hospitalización, emergencias, sala de partos, cafetería, etc. El ruido se presenta en la sala

de máquinas y en el área de esterilización. En la sala de máquina se presenta por la bomba

de vacío, la caldera y en algunos casos la planta de emergencia. En el área de esterilización

el ruido se presenta por el secado con aire a presión de los distintos utensilios de cirugía.

Consumo De Agua Y Efluentes Líquidos: Los empleados de la FSFB en esta revisión inicial

ambiental comentaron ciertos puntos a tener en cuenta dentro del SGA: desperdicio de agua

potable porque el agua caliente tarda mucho tiempo en salir en el momento de abrir la llave,

además que por unos pocos instantes el agua presenta un color anti- estético producto del

óxido de la tuberías. El área que presenta mayor consumo de agua potable es la sala de

partos, y antiguamente la de lavandería. El consumo para uso industrial se requiere en la

producción de vapor en las calderas, para su uso en diferentes equipos tales como las

marmitas, autoclaves, entre otras. La Institución no cuenta con redes separada para aguas

lluvias y servidas, ni planta de tratamiento. Cuenta con sistemas de captación de grasa y

sólidos sedimentables tales como las trampas de grasas a lo largo de toda la Fundación.

Estas trampas se lavan periódicamente y en muchas ocasiones resulta engorroso por el olor

del vertimiento y su aspecto. El muestreo de las características de los vertimientos de las

descargas líquidas al alcantarillado no sobrepasan las concentraciones máximas

establecidas en el decreto DAMA 1074/97, sin embargo cabe aclarar que solo se monitorean

actualmente concentraciones de demanda bioquímica de oxígeno, demanda química de

oxígeno, sólidos sedimentables, entre otros, excluyendo contaminantes de interés que

aunque la norma lo exige la Fundación no los mide. En muchas áreas se vierten al

alcantarillado residuos de interés como químicos, parafinas e incluso aceites; acciones

producto de un descuido (por falta de tanques que recolecten ello, en el caso de los

aceites).Según los resultados de la caracterización fisicoquímica se concluyó que los

diferentes parámetros analizados están bajo la norma, exceptuando el de fenoles en la Caja

No 1 donde la muestra dio como resultado 0.392 mg/l (la resolución DAMA establece 0.2

mg/l). A continuación se pueden ver los resultados de la caracterización fisicoquímica:


- 35 -

Tabla 2 Caracterización de los vertimientos

REPORTE DE RESULTADOS

CAJA No1 COSTADO NORTE SOBRE LA CALLE 119 (PARQUEADERO)

PARÁMETROS UNIDADES

TÉCNICA ANALÍTICA

Antek 3936

RESOLUCIÓN DAXMA 1074/97

TEMPERATURA MUESTRA °c TERMOMÉTRICA 25,6 <30 CAUDAL L/min VOLUMETRICA 64,5 N.E. Ph Unidad

es POTENCIOMÉTRICA 6,78 5,0-9,0

SÓLIDOS DISUELTOS Mg/l ELECTROMÉTRICA 1120 N.E. SÓLIDOS SUSPENDIDOS Mg/ GRAVIMETRICA 71 800 GRASAS Y ACEITES Mg/ INFRARROJO 6,25 100 DBO Mg/ INCUBACIÓN 5 DÍAS 122 1000 DQO Mg/ REFLUJO CERRADO 180 2000 SAAM Mg/ COLORIMÉTRICA 3,460 20(res1596) SULFUROS Mg/ COLORIMÉTRICA <0.1 N.E. FENOLES Mg/ COLORIMÉTRICA 0,392 0,2 PLATA Mg/ E.A.A 0,058 0,5 PLOMO Mg/ E.A.A <0,0050 0,1 NÍQUEL Mg/ E.A.A <0,0010 0,2 MERCURIO Mg/ E.A.A/G.H <0,0010 0,02 ZINC Mg/ E.A.A 0,137 5,0 N., E: NO ESTABLECIDO E.A.A.: ESPECTROMETRÍA DE ABSORCIÓN ATÓMICA E.A.A. /G.H: ESPECTROMETRÍA DE ABSORCIÓN ATÓMICA CON GENERADOR DE HIDRUROS Fuente: Informe de la caracterización de los vertimientos del día 22 de julio del 2003 de la FSFB, realizado por el ingeniero ambiental Jairo Martínez Rozo.

3.1.7 Diagnóstico de residuos (auditoría). Los resultados del diagnóstico de los residuos y su

análisis se pueden observar en el ANEXO 1.

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ PLANIFICACIÓN

- 36 -

3.2. POLÍTICA AMBIENTAL

La política ambiental es el punto principal que se debe pensar, ya que sin esto no existe

SGA. Una política ambiental establece un sentido general de dirección y determina los

principios de acción para una organización7. Además fija un propósito que depende del

desempeño ambiental de la Institución. Para el caso de la FSFB se estableció que la

dirección administrativa debe aprobar el diseño de la política ambiental producto de este

trabajo de grado, pero el Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria también debe dar su visto

bueno en cualquier tema sobre el Sistema de Gestión Ambiental. La política ambiental de la

FSFB se puede leer en el Anexo 2 del presente documento. Una política ambiental debe

incluir objetivos de mejoramiento continuo y cumplimiento con las regulaciones ambientales

pertinentes. En resumen el diseño de la política ambiental se baso en unas visitas realizadas

a lo largo de toda la Fundación junto con personas interesadas; así como en un análisis de la

misión y visión con el fin de determinar la razón social que se puede tornar en una debilidad,

ya que en las clínicas y hospitales su objetivo primordial es la prestación de un servicio y no

tienen en cuenta el medio ambiente.

La política ambiental de la FSFB refleja los compromisos pedidos en la norma NTC - ISO

14001. Además refleja en que consistirá la gestión ambiental dentro de la Institución, y la

responsabilidad de la FSFB en mantener una comunicación activa junto con un informe

anual.

La política ambiental se definió y luego pasó a ser sometida para su aprobación ante la

Administración y el Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria. Luego de ser aceptada,

entonces si se procedió al siguiente paso y requisito esencial también esencial de la norma:

planificación.

7 INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TÉCNICAS. Normas técnicas Colombianas de Administración Ambiental. Santa Fe de Bogotá D.C.: ICONTEC, 1996. NTC 14004. p 8.


- 37 -

3.3. PLANIFICACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL

La planificación del sistema de gestión ambiental según la norma NTC – ISO 14001 abarca

los siguientes puntos que se explicarán más adelante:

Aspectos Ambientales

Requisitos legales y otros

Objetivos y Metas

Programas Ambientales

Para facilitar la lectura del presente documento solo se incluyeron las actividades de los

procedimientos y en el anexo 2 el manual de gestión ambiental del Sistema de Gestión

Ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Los procedimientos del SGA están

compuestos por: introducción, objeto, alcance, actividades, responsables, documentos de

referencia, revisión (versión del documento) y glosario de términos empleados en el

documento.

3.3.1 Aspectos Ambientales: Primero se deben identificar las áreas de la Fundación, luego

sus actividades mas importantes. Con esa información se elabora la matriz de aspectos

ambientales, para después realizar unas rondas a lo largo de toda la entidad para corroborar

la información documentada y de esa forma actualizarla. Con la matriz diligenciada se

procede a completar la matriz de evaluación de los aspectos ambientales, para su posterior

priorización.

Lo importante en este punto es la identificación de los impactos ambientales de cada

aspecto ambiental de la FSFB, así como su evaluación y de esta forma determinar cuales

son los significativos. Además se debe asegurar que la organización tenga en cuenta estos

aspectos dentro de la formulación de los objetivos. Los aspectos ambientales se refieren a

los elementos de las actividades o servicios, enfocando el momento en que se esta

realizando dicha acción, que pueden interactuar con el medio ambiente causándole beneficio

o daño. Utilizando la herramienta "Guía de implementación de la norma NTC ISO 14001" al

identificar los aspectos ambientales se tuvieron en cuenta los siguientes puntos clave:


- 38 -

• Emisiones al aire

• Descargas al alcantarillado

• Gestión de residuos sólidos y peligrosos

• Capacitación sobre información relacionada con la gestión ambiental y

concientización

• Materiales utilizados en las distintas actividades

• Manejo de insumos químicos y almacenamiento

La identificación de aspectos ambientales y su impacto ambiental (incluyendo su evaluación)

deben utilizarse dentro de las siguientes áreas de la FSFB:

Figura 4. Áreas de la Fundación Santa Fe de Bogotá

Oficinas Parqueadero Talleres de mantenimiento Jardines Tanques de combustible (ubicación) Almacén general Cuartos de aseo Servicio de alimentos Ventilación (sistema)

Sala de máquinas Farmacia Odontología Morgue Patología Laboratorio clínico Esterilización Sala de partos Neonatología

Urgencias Hospitalización Unidades de cuidados intensivos Unidad de diálisis Salas de cirugía Cuarto de basura Almacén de tanques medicinales Imágenes diagnósticas Ortopedia

Fuente: La autora 2004

La determinación de los impactos ambientales causados por los procedimientos

desarrollados en la Institución, es decir sus aspectos ambientales está a cargo del Jefe

Ambiental. La supervisión de los resultados y/o procedimientos está a cargo del Comité de

Gestión Ambiental y Sanitaria.

A continuación se expone el procedimiento a seguir en caso de la determinación de los

aspectos ambientales y sus impactos ambientales. En el manual de gestión ambiental en el

capítulo de “aspectos ambientales” se puede observar la matriz consolidada de aspectos

ambientales y la evaluación de los impactos ambientales. La matriz de aspectos ambientales

que se elaboró para la Fundación Santa Fe de Bogotá fue muy extensa, por lo tanto se vio la

necesidad junto con el Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria de “filtrar” la información y

solo evaluar los impactos ambientales significativos, para ello utilizó el procedimiento


- 39 -

establecido y la pre- calificación de los impactos ambientales según su severidad en alto,

medio o bajo. Solo los impactos ambientales de severidad alta se evaluaron.

Tabla 3 Procedimiento para identificación de aspectos ambientales y evaluación del impacto

ambiental

ACTIVIDAD RESPONSA-BLE DOCUMENTO

Reunir información significativa tales como: monitoreos ambientales, listado de materiales (químicos, insumos de carácter peligroso)

Jefe de Mantenimiento

Informes monitoreos, listados.

Delimitación en áreas de la FSFB Comité GAS Lista de las áreas

Visita por las áreas de la FSFB teniendo en cuenta los puntos claves detallados en la introducción. Se analizarán las actividades que se desarrollan en cada área y que puedan tener una interacción con el entorno o medio ambiente (característica principal de un aspecto ambiental), incluyendo situaciones de emergencia.

Jefe Ambiental

Check list y cuestionario de identificación de aspectos ambientales donde se detallan los puntos clave

Elaboración de una matriz preliminar de identificación de los aspectos ambientales con sus consiguientes efectos e impactos ambientales (aún no se han evaluado los impactos).

Comité GAS Matriz de aspectos ambientales

Evaluación de los impactos ambientales en alto, medio y bajo según su significancia (las definiciones de la clasificación de los impactos se encuentra más adelante y en el manual)

Comité de Gestión

Ambiental y Sanitaria

Matriz de aspectos ambientales incluyendo evaluación.

Recopilación de recomendaciones para el control de los aspectos ambientales significativos/relevantes Comité de GAS Resumen de la

reunión Diseño de la matriz consolidada Comité GAS Matriz consolidada Priorización de los impactos según su significancia y consolidación de los mas relevantes en una "matriz consolidada"

Jefe Ambiental Matriz consolidada

Evaluación de los impactos relevantes∗ teniendo en cuenta su magnitud, frecuencia, etc., para una posterior valoración.

Asesor Ambiental

Matriz de evaluación de impactos ambientales

Revisión de las matrices elaboradas por parte de una reunión con el Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria.

Comité de GAS y Jefe Ambiental

Resumen de la reunión

Correcciones necesarias a las matrices Asesor y Jefe Ambiental

Documento de corrección

Actualización de los aspectos ambientales cada año, o menos si han existido cambios en las actividades

Asesor y Jefe Ambiental

Documento de revisión y actualización

Inicio del proceso desde la visita Fuente: La autora

∗ Solo se evalúan los impactos ambientales significativos/relevantes producto de una evaluación previa por tratarse de una Institución con muchos aspectos ambientales, lo que en últimas interferiría con la agilidad del proceso.


- 40 -

3.3.2 Requisitos legales y otros: Existen diversidad de leyes, decretos y resoluciones de tipo

legal que la Fundación Santa Fe de Bogotá debe cumplir en materia ambiental. Además

existen otros requerimientos como: plan de gestión ambiental y sanitaria, protocolo de

protección radiológica, atención y prevención de incendios, etc. Por lo tanto, es importante

conocerlas con el fin de asegurar su cumplimiento, ya que su desconocimiento no exime a la

Institución de su compromiso. Además, ello puede traer problemas, pérdida de tiempo, de

dinero y deterioro de la imagen pública.

Este numeral consiste en establecer la legislación ambiental pertinente, es decir acorde con

los aspectos ambientales identificados teniendo en cuenta que la legislación debe ser la

actual. Además de ello se evaluará el cumplimiento por parte de la organización. El

procedimiento consiste en tener en cuenta los aspectos ambientales para el diseño de la

matriz de requisitos legales, y así poder establecer cuales son los requerimientos en esta

materia. Luego se deben establecer los responsables y si están o no cumpliendo, y cuales

son las acciones de cumplimiento. La revisión y actualización esta a cargo del Comité de

Gestión ambiental y sanitaria y de los abogados de la empresa.

La matriz de requisitos legales se dividió en áreas dependiendo del recurso que se estuviese

viendo afectado, o punto de la gestión ambiental. También se incluyó el organismo que

expidió la norma, la explicación de la misma y el párrafo que realmente está relacionado con

los aspectos ambientales de la FSFB, y/o que la FSFB debe cumplir. Luego se estableció un

parámetro que demostrará que se estaba cumpliendo, así como los responsables del

parámetro y la vigencia de las acciones de cumplimento. La matriz de requisitos legales se

puede observar en el anexo 1, manual de gestión ambiental.

3.3.3 Objetivos Y Metas Ambientales: Los objetivos y metas ambientales son importantes

porque permiten implementar la política ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

Además ellos permiten cumplir con el compromiso de la prevención de la contaminación

para un correcto desempeño ambiental de la Institución. Al establecer estos objetivos una

organización puede tomar en cuenta los resultados obtenidos en las revisiones ambientales

y la identificación de los aspectos ambientales y sus impactos ambientales asociados8. Los

objetivos y metas ambientales deben ser definidos acordes con la política ambiental de la

8 Ibíd., p 17


- 41 -

Fundación, con el fin de cumplirla. Además deben tener en cuenta los aspectos ambientales

significativos y sometidos para su aprobación ante la Administración y el Comité de Gestión

Ambiental y Sanitaria.

Teniendo en cuenta que la política ambiental debe ser el marco para la definición de los

objetivos y metas ambientales, y que los impactos ambientales significativos deben tenerse

en cuenta también, y que los requisitos legales deben ser cumplidos se llegó a una

conclusión sobre los temas que se deben tratar dentro de cada objetivo ambiental. En

algunos casos se incluyeron pasos de mejoramiento de debilidades que se encontraron en el

diagnóstico ambiental.

Primero se establecieron los compromisos de la política ambiental, luego los aspectos

ambientales que generan un impacto significativo y que se deben controlar, luego los

compromisos en cuanto a requisitos y se hizo un paralelo que se consigno en el manual de

gestión ambiental y sanitaria. El procedimiento para los objetivos y metas ambientales se

consolido con el de los programas ambientales.

A continuación se detalla el procedimiento para identificación de objetivos y metas, y

programas ambientales y los objetivos y metas diseñados:

Tabla 4 Procedimiento para definición de objetivos, metas y programas ambientales

ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO

Identificar los compromisos de la política ambiental Jefe Ambiental Política ambiental (solo la iden-tificación)

Identificar los requisitos a cumplir en materia legal y otros requerimientos Jefe Ambiental

Matriz de requisitos legales (iden-tificación)

Resumir cuales son los impactos significativos que se deben controlar, mitigar, reducir, eliminar mediante el control del aspecto ambiental que lo genera

Jefe Ambiental Matriz consolidada (resumen)

Diseñar un formato que incluya el paralelo de los compromisos y requerimientos

Asesor y Jefe Ambiental

Documento del paralelo: política/aspecto/impacto

Realizar un paralelo entre los distintos requerimientos: política/aspecto/requisitos

Asesor y Jefe Ambiental Doc. Paralelo

Proponer un objetivo para cada requerimiento o "fila" junto con el Comité de GAS

Comité GAS y Jefe Ambiental

Objetivos ambientales

Cada objetivo se compara con el convenio de PML (aún no firmado) para tener una idea preliminar, para el resto de las metas o si no se cree conveniente se supone un % alrededor


Metas ambientales


- 42 -

del 10% Enviar una copia de los objetivos y metas ambientales a toda la Fundación con el fin que los conozcan, revisen y si es el caso propongan cambios.

Jefe Ambiental Objetivos y metas ambientales

Las recomendaciones de la matriz consolidada se deben tener en cuenta para el desarrollo de cada objetivo ambiental mediante su correspondientes programa

Jefe Ambiental -----

Se reúnen las mejoras de los empleados de la FSFB, del Comité Jefe Ambiental ---

Revisión de los objetivos y metas ambientales y si es el caso su corrección Asesor Ambiental

Documento de corrección y revisión

Proponer los programas ambientales para el cumplimiento de cada meta/objetivo ambiental.


Resumen de la reunión

Establecer las actividades en cada programa ambiental, responsable, cronograma, etc.

Depende del programa

Programas ambientales

Someter a aprobación los programas frente al Comité GAS y la Administración Jefe Ambiental -----

Realizar las correcciones que sean necesarias. Asesor y Jefe Ambiental -----

Entregar los programas ambientales a cada responsable Jefe Ambiental Programas ambientales

Para la actualización de los objetivos y metas ambientales en caso de cambios significativos en los aspectos ambientales o política se comienza el procedimiento, y por consiguiente se deben cambiar los

programas ambientales. Fuente: La Autora

Tabla 5 Objetivos y metas ambientales

OBJETIVO META 1. Controlar las emisiones de gases dañinos al ambiente y de COV´s, y de ruido

Cumplir en un 100% con las acciones a ejecutar para el control de emisiones

2.Realizar una gestión integral de los residuos hospitalarios

Cumplir en un 100% con los requisitos del manual de procedimientos del Manejo de residuos hospitalarios del Ministerio de Salud y Medio Ambiente Disminuir en un 5% el indicador de destinación de residuos en el relleno sanitario (incluyendo celda de seguridad)

3. Reducir los riesgos de posibles emergencias ambientales

Obtener el mayor grado de seguridad, de tal forma que todos los posibles riesgos se minimicen en un 100%

4. Proponer alternativas de sustitución de insumos por unos ambientalmente favorables

Determinar por lo menos dos posibles alternativas por insumo utilizado

5. Racionalizar el consumo de agua Reducir el consumo de agua en un 0.5% 6. Racionalizar el consumo de energía Disminuir el consumo de energía en un 0.5% Fuente: La Autora


- 43 -

En el objetivo número tres se enfatizaron el punto de reducción de residuos tanto sólidos

como líquidos, y la separación en la fuente de residuos reciclables. Las metas establecidas

siguieron más a la experiencia de los jefes de área, sugerencias de profesionales, y análisis

de la situación actual de la Institución. Sin embargo, no se tomaron metas relativamente

altas (2-5%), por considerarse poco aplicables en un sistema de gestión ambiental naciente,

donde las primeras actividades contempladas en el plan de acción se enfocarán hacia

buenas prácticas, cambios en la ejecución de los procesos, capacitación y no en cambios

tecnológicos que son los que mayores ahorro generan. Todo por cumplir logros pequeños y

a corto plazo y conservar la motivación sembrada al comienzo de la implementación de las

acciones diseñadas.

Los objetivos y metas ambientales fueron un producto de la discusión de los problemas

dentro del Fundación Santa Fe de Bogotá por parte del Comité de Gestión Ambiental y

Sanitaria, junto con un análisis de la revisión ambiental inicial, diagnóstico de residuos y los

numerales que preceden el de objetivos y metas ambientales en la NTC-ISO 14001 (sus

resultados y desarrollo).

3.3.4 Programas Ambientales: El programa de gestión ambiental es establecido para el

cumplimiento de los objetivos y metas ambientales, debe incluir la responsabilidad en cada

nivel, los medios y el plazo para lograr el cumplimiento de las actividades. Los programas

ayudan a mejorar el desempeño ambiental de la Fundación, pero es necesario que se

revisen periódicamente. Según la NTC-ISO 14004 el programa de gestión ambiental debe

tener en cuenta:

- Procedimientos para el desarrollo de los programas

- Involucrar a las partes responsables

- Proceso de revisión periódico

- Asignación de recursos, tiempo y prioridades

Los programas se incluyen dentro del manual de gestión ambiental y su procedimiento ya se

detallo en la tabla 3. En el manual de gestión ambiental se encuentra el plan de acción para

los programas ambientales. A continuación se escriben los títulos de los programas

propuestos:


- 44 -

Programa gestión integral de los residuos hospitalarios.

Sub - programa: Diseño e implementación del Plan de Gestión integral de residuos hospitalarios componente interno Sub - programa: Manejo y disposición final de los residuos orgánicos no contaminados Sub - programa: Manejo integral de los residuos químicos y tóxicos Sub - programa: Programa de segregación de los residuos con potencial de reciclaje

Programa Uso Racional del Agua Programa Uso Racional de Energía Programa de control de emisiones

Sub - programa: Control de las emisiones de gases refrigerantes dañinos al ambiente Sub - programa: Control de las emisiones de compuestos orgánicos volátiles COV´s

Programa de Atención y prevención de emergencias ambientales Sub - programa: Minimización del riesgo del almacenamiento de sustancias peligrosas Sub - programa: Diseño de planes de contingencia y protocolos de derrames

Los programas ambientales se diseñaron utilizando una ficha en donde se incluyeron los

siguientes puntos: código, título, objetivo, alcance, situación actual, resultados esperados,

actividades, medio, tiempo, indicadores, responsables.- Para facilitar la ubicación de los

puntos de medición de los datos para los indicadores ambientales, se elaboraron flujogramas

de proceso en donde se indicaron los puntos de medición en el proceso, tal como consumos,

producciones.

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ IMPLEMENTACIÓN

- 45 -

3.4. IMPLEMENTACIÓN

Esta fase incluye diversos puntos que lograrán que los programas ambientales diseñados y

los procedimientos aseguren que el Sistema de Gestión Ambiental funcione eficazmente y

eficientemente. En esta fase se tiene:

Estructura y responsabilidad

Capacitación, tomas de conciencia y competencia

Comunicaciones internas y externas

Documentación del Sistema de Gestión Ambiental

Control de la documentación

Control operacional

Preparación y respuesta ante emergencias

3.4.1 Estructura y responsabilidad: La responsabilidad recae en el Jefe Ambiental y el

Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria, por ello se establecieron procedimientos como el

detallado a continuación:

Tabla 6 Asignación de responsabilidades

ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO Primero se debe establecer quien será el Jefe Ambiental designado para la implementación del SGA diseñado, para ello el Comité de GAS se reunirá y en común acuerdo lo decidirá junto con el Jefe General, si ello no es posible lo decidirá el Jefe General de la Institución solo o en su defecto el Jefe Administrativo.

Comité GAS, Jefe General, Jefe Administrativo

Acta de la reunión, Carta informando su “nombramiento”

Informar a cada empleado de la Institución su función específica dentro de la implementación del Sistema de Gestión Ambiental

Comité de Gestión Ambiental y

Sanitaria

Se utilizará la metodología de COMUNICACIÓN INTERNA

Para cada programa se tiene un encargado, lo ideal en el caso de la Fundación Santa Fe es que se tenga un encargado por cada frente estipulado, es decir por cada tema de programa, si ello no fuere posible se puede encargar varios programas a una misma persona

Comité de Gestión Ambiental y

Sanitaria

Dentro de la matriz de responsabilidades se encuentra cada encargado

Luego de la definición de las responsabilidades de cada empleado se consignará la información de las misma dentro de la matriz de responsabilidades diseñada y explicada en el presente procedimiento

Jefe Ambiental

Matriz de responsabilidades


- 46 -

ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO Luego de tres años de implementado el SGA resulta necesario el RE – diseño del mismo, por lo tanto se puede pensar en la posibilidad del cambio de funciones y encargados, además en caso de la renuncia, despido, o salida de una persona con responsabilidades dentro del SGA se puede realizar una reunión por parte del Comité y se decide si su “suplente” tendrá las mismas funciones o se elegirá otra persona.

Comité GAS, Jefe General, Jefe Administrativo

Acta de la reunión, Carta informando su “nombramiento

”

En caso de cambios significativos en el tema de funciones, responsabilidades, nuevos programas dentro del SGA se comienza todo el proceso, por lo general cada tres años

Fuente: La Autora

La responsabilidad del Sistema de Gestión Ambiental recae sobre todos los empleados de la

Fundación Santa Fe de Bogotá. Por lo tanto, es necesario definir cual es la función de cada

cual. Por ello, en cada procedimiento de cada numeral de la norma se encuentra definido el

responsable de cada actividad en cada punto de la norma, de todas formas en el manual de

gestión ambiental se hará un resumen de las funciones de cada cual para facilitar el

cumplimiento de los requisitos de la norma NTC – ISO 14001. Existe un Jefe Ambiental, que

aunque no es un cargo adicional aquella persona si tiene funciones adicionales a las

normales de su cargo. Además existe el Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria, que

además de sus funciones normales tiene muchas más dependiendo del requisito al cual nos

estemos refiriendo. Se utilizó una matriz de responsabilidades para facilitar la lectura y

aclaración de responsables para cada requisito, en materia de funciones dentro del Comité

de Gestión Ambiental y Sanitaria se establecieron diversas dependiendo de la competencia

de cada integrante. A continuación se detallan las funciones y responsables dentro del

Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria:

Tabla 7 Funciones de los integrantes del Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria

CARGO FUNCIONES

Jefe Dpto. Ama de Llaves

Coordinar el Comité de GAS, dirigir el programa completo de gestión integral de residuos hospitalarios con ayuda del resto del Comité y toda la FSFB, pero es la autoridad en este tema.

Jefes de cada piso de Hospitalización

Desarrollar la capacitación al personal de su piso en la gestión de residuos hospitalarios, colaborar con las decisiones que deben ser tomadas en el Comité.

Médico Salud Ocupacional

& Jefe Dpto. de

Seguridad

Coordinar/dirigir el plan de emergencias junto con el Dpto. de Seguridad de la FSFB, capacitaciones en el tema de planes de emergencia y planes de contingencia, adquisición de recursos para minimizar el riesgo de atentados, incendios, etc.

Jefe Dpto. Técnico

Dirigir el programa de uso eficiente y ahorro de agua y energía, control de emisiones de refrigerantes y ruido en la sala de máquinas. Y el programa de


- 47 -

CARGO FUNCIONES gestión de residuos químicos y tóxicos (solo los aceites usados) en la sala de máquinas, talleres de mantenimiento.

Integrante Dpto. Técnico

Dirigir el programa de riesgos ambientales del SGA, el plan de contingencia en caso de presentarse un riesgo ambiental excepto si es de origen de la gestión de residuos hospitalarios

Jefe de Laboratorio Clínico y Patología

Coordinar el programa de gestión de residuos químicos y tóxicos junto con el Jefe del Dpto. de Ama de Llaves, en cuanto llevar los registros, rotular los envases de almacenamiento de residuos, escoger el mejor tratamiento, almacenar según la compatibilidad y verificar que efectivamente se esté realizando el programa según lo acordado en su área.

Jefe Imágenes Diagnósticas

Coordinar el programa de gestión de residuos químicos y tóxicos en su área junto con el Jefe del Dpto. de Ama de Llaves. También debe coordinar las acciones en el área de radiología en Urgencias.

Representante Dpto. de

suministros

Encargarse de la logística de la compra de las alternativas escogidas (amigables con el medio ambiente) y de la venta del material reciclable (junto con el formato estipulado). Dirigir el programa de control de emisiones por COV´s

Director General

Definir y adoptar la política ambiental, autorizar compras de mayor costo en el tema de cambios de tecnología a unas razonablemente limpias, autorizar la ejecución de los programas ambientales, planes de contingencia. Revisar el desempeño ambiental de la FSFB.

Admisiones Suministrar los datos de % de ocupación, # de procedimientos, y demás registros necesarios para el análisis y elaboración de los indicadores ambientales de cada programa periódicamente (mensual o quincenal).

Jefe Ambiental

Coordinar el Sistema de Gestión Ambiental, dirigir la mayoría de los procedimientos estipulados dentro del SGA, la documentación del mismo. Identificar los requisitos en materia de política ambiental, legislación pertinente, aspectos ambientales, impactos ambientales que debe cumplir la FSFB. Así como la evaluación de los impactos ambientales significativos. Proponer programas ambientales, planes de contingencia, formatos en el tema del SGA.

Asesor Ambiental Ingeniero (a)

especializado(a) en el tema de Gestión

Ambiental en Centros de Salud

Asesoría en la implementación y mantenimiento del SGA en la FSFB. Además ayuda en la evaluación de los impactos ambientales de cada aspecto ambiental identificado, actualización de los mismos, en el diseño de planes de monitoreo, en la elaboración de los programas ambientales.

COMITÉ EN CONJUNTO

Debe decidir los objetivos, metas, programas, planes, formas de monitoreo, capacitaciones, etc. diseñados que se realizarán para la implementación del Sistema de Gestión Ambiental. Además debe evaluar la magnitud del impacto ambiental de las actividades de la FSFB.

Fuente: La Autora

La Matriz de responsabilidades y la estructura organizacional de la Fundación Santa Fe de

Bogotá relacionada con los cargos dentro del Sistema de Gestión Ambiental se detallan en el

manual de gestión ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá en el anexo 2.

3.4.2 Capacitación, toma de conciencia y competencia: La capacitación consiste en informar

a todo el personal la política ambiental, los objetivos y metas ambientales y la forma de

controlar los riesgos ambientales; al personal implicado sus funciones dentro de cada


- 48 -

programa ambiental. La capacitación misma debe enfocarse a una concientización y

motivación sobre la importancia de lograr los objetivos, metas y política ambiental. Lo ideal

es que el 100% del personal que labora dentro de la Institución comparta los mismos valores

ambientales (sean concientes de ello) y se encuentren motivados y por ello mejoren

continuamente. Además debe conocer el impacto ambiental significativo de sus actividades.

Para ello se establecen procedimientos que cumplan con lo anteriormente dicho. A

continuación se muestra el programa de capacitación del Sistema de Gestión Ambiental:

Tabla 8 Programa de capacitación

Objeto: Satisfacer las necesidades de capacitación, concientización y motivación del Sistema de Gestión Ambiental dentro de la Fundación Santa Fe de Bogotá teniendo en cuenta los requerimientos del numeral 4.4.2 ENTRENAMIENTO, CONOCIMIENTO Y COMPETENCIA de la norma NTC – ISO 14001.

Alcance: Todo el personal que labora dentro de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

TIPOS DE CAPACITACIÓN DIRIGIDO A CUANDO COMO DONDE PROPÓSITO

Valores ambientales, objetivos, metas y política ambiental

Todo el personal que labora dentro de la Institución

Al inicio de la implementación del SGA, y cada año

Charlas, folletos, boletín.

En las salas de juntas de los diferentes pisos de la Fundación

Lograr que el personal se comprometa con el cumplimiento de los objetivos, metas y política ambiental.

Gestión de residuos hospitalarios

Todo el personal

Según necesidades y análisis del Comité

Charlas, exposiciones, juegos

En las salas de juntas

Prevenir la contaminación derivada del mal manejo de los residuos hospitalarios.

Uso racional del agua y la energía

Todo el personal

En el momento de la implementación de los respectivos programas

Folletos, boletín

En baños, oficinas, etc.

Controlar su consumo para prevenir los impactos ambientales derivados de ello.

TIPOS DE CAPACITACIÓN DIRIGIDO A CUANDO COMO DONDE PROPÓSITO


- 49 -

Control de emisiones de COV´s y refrigerantes.

Personal de mantenimiento


Charla dada por el Jefe del Departamento Técnico.

---

Cumplimiento de la política ambiental y objetivo de control de emisiones.

Respuesta ante emergencias

Todo el personal

Según el Dpto. de Seguridad lo establezca

Planos de salidas de emergencia, señalización, plan de atención de emergencias.

----

Prevención de la contaminación ambiental por emergencias ambientales.

Planes de contingencia

Personal directamente involucrado

Al momento de la implementación del SGA y cada año.

Folletos del plan de contingencia

---

Controlar los riesgos ambientales derivados de las actividades de la Fundación.

No conformidad

Personal responsable de un proceso que presente no conformidad

En el momento de encontrar la no conformidad

Mediante una charla sobre el programa, plan de contingencia

Salas de juntas

Controlar las acciones implementadas y el cumplimiento de los objetivos y metas.

Auditoría interna al SGA

Personal escogido para el desarrollo de la auditoría interna

En el momento que se desee hacer la auditoría interna al SGA

Charlas sobre los puntos que se deben realizar en una auditoría

Sala de juntas

Cumplir los requerimientos de la norma NTC ISO 14001 y garantizar el principio de mejoramiento continuo.

Fuente: La Autora

3.4.3 Comunicación interna: De acuerdo con la norma NTC – ISO 14001 la Institución debe

establecer y mantener procedimientos para la comunicación interna entre los diferentes

niveles y funciones de la organización, además recibir – documentar – responder a las

comunicaciones pertinentes de parte interesadas externas.La FSFB cuenta con un

procedimiento para realizar sus comunicaciones a nivel interno, por tal razón solo se hizo

una adaptación para las comunicaciones interna dentro del SGA. Para las comunicaciones

externas, se propusieron diversas estrategias para llegar a un mayor público teniendo

presente los recursos de la Institución en esta materia. El JEFE AMBIENTAL tiene la

responsabilidad de comunicar los aspectos, objetivos, programas ambientales y demás

información relacionada al jefe del departamento o al jefe del empleado implicado con el

procedimiento, plan, queja, solicitud, etc. del Sistema de Gestión Ambiental. El Director


- 50 -

General informará a todos los que integran la Fundación Santa Fe de Bogotá la POLÍTICA

AMBIENTAL aprobada.

A continuación se explican los canales de comunicación y el procedimiento para

comunicación interna de la Fundación Santa Fe de Bogotá para la comunicación interna:

Informes ambientales: realizados anualmente o luego de las revisiones/ auditorias al

sistema en donde se describe el desempeño ambiental de la Institución.

Memorandos: es una comunicación escrita de naturaleza interna entre los diferentes

niveles de la estructura organizacional.

Correo Electrónico: medio electrónico que se puede utilizar para enviar todo tipo de

información, contando con las ventajas de y desventajas de necesitar un computador.

Ventajas porque se presta para la visión de presentaciones con variedad de colores y

Desventajas porque no todos los empleados pueden acceder a uno, por ello se debe

analizar el tipo de información que se desea enviar.

Boletín informativo: medio escrito publicado mensualmente al cual tienen acceso todos

los empleados, por lo que se vuelve un medio muy útil a la hora de necesitar un medio

masivo de comunicación.

Página WEB: página en Internet donde se presentan los servicios que presta la

Fundación Santa Fe de Bogotá, así como sus actividades. En ella se plantea la

presentación de la política ambiental en uno de sus vínculos.

Buzón de sugerencias: canal de comunicación propuesto, que será ubicado en la

oficina del Jefe Ambiental

Comunicados escritos varios, llamadas telefónicas: canales internos escrito y oral

respectivamente. En el caso de los comunicados escritos se cuenta con personal que

envía la documentación a las diferentes áreas dentro de la Institución. En cuanto a las

llamadas telefónicas, ellas se realizan solo marcando la extensión del área con la cual se

desea comunicar.


- 51 -

Tabla 9 Procedimiento para la comunicación interna en el SGA

ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO

El Jefe Ambiental o su representante (persona integrante del Comité GAS) se reunirá con un grupo seleccionado de personas por área, las cuales informarán a sus compañeros en su área, para mostrarles los aspectos – objetivos – programas – avances en el desempeño ambiental – de la FSFB. Lo ideal es realizar una serie de reuniones al inicio de la implementación y luego de manera periódica luego de las revisiones y auditorias al SGA.

Jefe Ambiental

Material de exposición y

documentación en todos sus niveles del

SGA.

La POLÍTICA AMBIENTAL será expuesta en la página WEB www.fundacionsantafe.com , además en sitios visibles de la Institución mediante afiches, y si es aprobado se publicará el resumen de la política (párrafo) en el carné personal.

DIRECCIÓN GENERAL

Documento en Internet

Afiches

Política ambiental

Si se desea comunicar con algún empleado de la FSFB se empleará el teléfono, el correo electrónico y si requiere registro se utilizará el medio del MEMORANDO y el “correo interno” para la llegada de documentos dentro de la Institución.

CADA EMPLEADO

MEMORANDO, CORREO

ELECTRÓNICO

Para llegar a una gran cantidad de empleados se puede utilizar el Boletín Mensual de la FSFB, con expresa autorización del Jefe Ambiental para ello.

Jefe Ambiental

BOLETÍN INFORMATIVO

Si es aprobado por las directivas de la FSFB se propone la creación de un buzón interno de sugerencias para el SGA ubicado en la oficina del Jefe Ambiental y puede seguir el conducto de

teléfono, correo electrónico, carta por “correo interno” mencionado en un punto anterior.* Fuente: La Autora

3.4.4 Comunicación externa: A continuación se exponen los canales de comunicación

externa

Página WEB: por este medio se reciben todo tipo de información dirigida al Jefe

Ambiental como representante de la Fundación Santa Fe de Bogotá en materia de

gestión ambiental.

Requerimientos de la autoridad ambiental: deberán ser tramitados a nivel interno y ser

enviados al Jefe Ambiental.

Quejas, solicitudes, reclamos, sugerencias, etc. de pacientes, proveedores, contratistas

o público en general: deberán ser tramitados y llevados a nivel interno al Jefe Ambiental

y éste deberá llevar el formato de registro de las mismas codificado así: FSFB 3.1

COMUNICACIONES.


- 52 -

Tabla 10 Comunicaciones externas del SGA

ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO El Jefe Ambiental o su representante (persona integrante del Comité GAS) se reunirá con un grupo seleccionado de personas por área, las cuales informarán a sus compañeros en su área, para mostrarles los aspectos – objetivos – programas – avances en el desempeño ambiental – de la FSFB. Lo ideal es realizar una serie de reuniones al inicio de la implementación y luego de manera periódica luego de las revisiones y auditorias al SGA.

Jefe Ambiental

Material de exposición y

documentación en todos sus niveles del

SGA.

La POLÍTICA AMBIENTAL será expuesta en la página WEB www.fundacionsantafe.com , además en sitios visibles de la Institución mediante afiches, y si es aprobado se publicará el resumen de la política (párrafo) en el carné personal.

DIRECCIÓN GENERAL

Documento en Internet

Afiches

Política ambiental

Si se desea comunicar con algún empleado de la FSFB se empleará el teléfono, el correo electrónico y si requiere registro se utilizará el medio del MEMORANDO y el “correo interno” para la llegada de documentos dentro de la Institución.

CADA EMPLEADO MEMORANDO,

CORREO ELECTRÓNICO

Para llegar a una gran cantidad de empleados se puede utilizar el Boletín Mensual de la FSFB, con expresa autorización del Jefe Ambiental para ello, y de los encargados del Boletín.

Jefe Ambiental BOLETÍN INFORMATIVO

Si es aprobado por las directivas de la FSFB se propone la creación de un buzón interno de sugerencias para el SGA ubicado en la oficina del Jefe Ambiental y puede seguir el conducto de

teléfono, correo electrónico, carta por “correo interno” mencionado en un punto anterior.* Fuente: La Autora.

3.4.5 Documentación: La norma ISO 14001 requiere que todos los procedimientos, así como

todos los requerimientos solicitados se encuentren documentados. Para ello se tienen

diversos niveles para la definición de los mismos; en un primer nivel se encuentra el manual

de gestión ambiental, luego los procedimientos y por último los instructivos. En el tema de

los programas se tiene una organización parecida, solo que en los programas solo se

encuentran las actividades de mejoras necesarias y anexos a los mismos los instructivos de

proceso. Los niveles de documentación del Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación

Santa Fe de Bogotá son:

Nivel I


- 53 -

Manual de gestión ambiental: en éste se detallan los requisitos del Sistema de Gestión

Ambiental. Los puntos que contiene son:

Introducción: se realiza una pequeña explicación sobre el significado y contenido del

requisito de la norma ISO 14001

Requisito: luego se expone el contenido del requisito dependiendo del capitulo

Documentos de referencia: hace alusión a los documentos como procedimientos

relacionados con el requisito.

Revisión: indica cuantos cambios producto de revisiones ha sufrido el capítulo del manual.

Glosario: definiciones relacionadas para ayudar al entendimiento del capítulo

Nivel II Procedimientos del Sistema de Gestión Ambiental: es la manera específica de realizar una

actividad (NTC – ISO 8402). Ellos contienen lo siguiente:

Introducción: es una breve entrada y explicación para facilitar el entendimiento.

Objeto: establece cual es el propósito del procedimiento

Alcance: persona, área, etc. a la cual se le aplicará el procedimiento

Responsables: persona o persona que tienen la obligación de ejecutar el procedimiento.

Actividades: describe las actividades del procedimiento en orden lógico, junto con el

responsable de cada actividad y el documento relacionado.

Documentos de referencia: alude a formatos, matrices relacionados con el procedimiento.

Revisión: indica cuantos cambios producto de revisiones ha sufrido el procedimiento

Glosario: definiciones relacionadas para ayudar al entendimiento del procedimiento

Nivel III Instructivos de proceso: detallan la forma como realizar la actividad.

Nivel IV Registros: dependiendo del tema se tienen diversos formatos para cada registro. Los

formatos no se consideran registros porque no son del pasado, es decir los registros luego

de consignados su información permanece invariable.


- 54 -

En la DIRECCIÓN GENERAL se encontrará un archivo donde estarán localizados el manual

de gestión ambiental, los procedimientos, los formatos y registros, así como los instructivos

de trabajo. Una copia de los mismos se ubicará en el departamento de Ama de Llaves. De

todas formas en cada departamento se debe contar con el programa o plan del cual es

responsable, y todos los departamentos deben contar con una copia de la política ambiental,

objetivos y metas ambientales del Sistema de Gestión Ambiental.

Tabla 11 Lista Maestra de Documentos

DOCUMENTO UBICACIÓN COPIA CONTROLADA Manual de Gestión Ambiental Dirección General con copia en el Dpto. de Ama

de Llaves Procedimientos Dirección General con copia en el Dpto. de Ama

de Llaves Informe de análisis de vertimientos Dpto. Técnico Fichas técnicas y hojas de seguridad de los materiales peligrosos que maneja la Fundación

Dpto. Técnico, Laboratorio Clínico y Patología

Programas ambientales Dependiendo de los responsables Planes de emergencia Dpto. de Seguridad Informes de las auditorias Oficina Jefe Ambiental con copia en Dirección

General FUENTE: La Autora La “copias controladas” hace referencia a aquellas copias numeradas que se entregarán únicamente a los responsables de las ejecución de las actividades allí especificadas o al organismo de certificación, por lo tanto cuando estos documentos se actualicen deben ser retiradas las copias de los mismos y ser entregadas las copias de los documentos actualizados. 3.4.6 Control de Documentos: El control de documentos se realizará siguiendo el

procedimiento de control de documentos. Sin embargo, se deben seguir estos principios:

Consignar el resumen de cambios en el numeral de “revisión” de cada documento

Actualizar la fecha de edición de cada documento

En el caso de la creación de un documento recordar su nivel y codificarlo.

No olvidar cual es el requisito que se cumplirá con el documento e incluirlo debajo del

título manual o procedimiento

En el caso de la creación de un formato se debe codificar de acuerdo al numeral 3 del

presente documento

Diferenciar entre documento, registro y formato: documento es actual, el registro es del

pasado y no se puede cambiar, mientras que el formato es actual pero en caso que sea

consignado se vuelve un registro.


- 55 -

Todos los documentos deben ser aprobados y revisados antes de salir a circulación, y el

nombre de la persona que lo hizo debe quedar consignada en la portada.

No olvidar que la DIRECCIÓN GENERAL es la única autorizada para cambiar,

actualizar, corregir la Política Ambiental.

La siguiente es la codificación de los documentos del Sistema de Gestión Ambiental de la

Fundación Santa Fe de Bogotá:

MGAMB: Manual de Gestión Ambiental

PRC - __: Procedimiento del Sistema de Gestión Ambiental

FSFB ___: Formato del Sistema de Gestión Ambiental

INT____: Instructivo de proceso para la ejecución de algo específico

Las siguientes son las actividades necesarias para realizar las correcciones, revisiones,

aprobaciones, actualizaciones, creación de documentos del Sistema de Gestión Ambiental:

Tabla 12 Procedimiento para el control de documentos

ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO Actualización y corrección de la documentación existente Jefe Ambiental Formato FSFB 2

Actualización En el caso de realizarla debe quedar consignada la fecha correspondiente en la portada del procedimiento o documento en el lugar donde dice “Fecha Actualización”

Jefe Ambiental ----

En el caso de una creación de un documento se debe cumplir con todos los numerales de cada tipo o nivel de documentación

Jefe Ambiental, o en su defecto el

solicitante

Ver manual- documentación

SGA

En cualquier caso el documento debe contar con una revisión y aprobación del mismo

Revisión: Escogido Aprobación:

Dirección General

Portada de manual y/o

procedimiento Guardar una copia de seguridad de cada documento Jefe Ambiental ---

Mantener la lista maestra de los documentos pertinentes ---- Lista maestra

Descartar todos los documentos obsoletos, guardarlos en caso que así lo apruebe el Jefe Ambiental

Jefe Ambiental ---

Nota: los procedimientos e instrucciones de trabajo pueden ser actualizados por una persona que pertenezca al área de actividad respectiva asignada para tal efecto. La política ambiental solo puede ser actualizada por la dirección general y existe el PRC – 1 para ello.


- 56 -

3.4.7 Control Operacional: Según la norma NTC – ISO 14001 La organización debe

identificar las operaciones y actividades asociadas con los aspectos ambientales

significativos identificados, de acuerdo con su política, objetivos y metas. La organización

debe planificar estas actividades, para garantizar que se realicen bajo condiciones

específicas:

Estableciendo y manteniendo procedimientos documentados, que cubran situaciones

que pudieran conducir a desviaciones de la política, objetivos y metas ambientales.

Estableciendo criterios de operación en los procedimientos

Estableciendo y manteniendo procedimientos relacionados con los aspectos ambientales

significativos identificables, y comunicando los procedimientos y requisitos pertinentes a

los proveedores y contratistas.

Para establecer los criterios de operación en los procedimientos la Fundación Santa Fe de

Bogotá tiene un proyecto con la herramienta Seis Sigma, en donde se estandarizarán los

procesos que involucren aspectos ambientales directos como: gestión de residuos

hospitalarios, consumo de agua y energía. Tales flujogramas se pueden observar en el

manual de gestión ambiental en el capítulo de programas ambientales en el anexo de dicho

capítulo.

Sin embargo, el proyecto incluye diferentes pasos y criterios de operación con el fin que el

proceso no genere desviaciones de la política ambiental. Se tiene proyectado un periodo de

tres meses para cada flujograma y si el proyecto es exitoso se incluirá el proceso de

generación de emisiones contaminantes al medio ambiente.

Además la Fundación Santa Fe de Bogotá cuenta con operacionales de proceso, en donde

se describen como se deben realizar normalmente diversas operaciones. Los casos

anormales o de emergencia se encuentran en el numeral de “emergencias” y no en éste. Los

casos anormales como derrames de residuos infecciosos en diversas áreas y su atención/

control se encuentran establecidos en el manual de bioseguridad de la Fundación Santa Fe

de Bogotá.


- 57 -

En este numeral se encuentran los primeros pasos del proyecto Seis Sigma, en cuanto se

desarrolle un mayor aporte a este punto la Fundación Santa Fe de Bogotá debe proceder a

la actualización del control operacional.

Los operacionales de proceso del programa de gestión de residuos químicos y tóxicos son

los mismos establecidos en el apartado de control operacional.

El control operacional a los proveedores se realizará por intermedio del departamento de

suministros en donde al inicio de cada proceso el plan de estandarización seguirá los

siguientes puntos:

Las pinturas a comprar deben ser amigables con el medio ambiente, o en su defecto

comprar pinturas a base vegetal o acuosa que generan menor cantidad de COV´s,

tal como se encuentra estipulado en el programa de control de emisiones.

La estandarización del proceso de gestión de residuos hospitalarios que se

encuentra realizándose actualmente debe generar alternativas de solución de

reducción de residuos, por lo tanto lo que allí se decida sobre la compra de

suministros y lo relativo a su empaque será objeto del proyecto.

La compra del gas utilizado en las autoclaves se seguirá realizando de la misma

forma.

En el momento de la implementación se incluirá como un punto en la escogencia de

proveedor lo siguiente: que el proveedor pueda recoger los residuos peligrosos que

sus productos generan. Ejemplo: la compra del líquido fijador, la compra de pinturas

(que el proveedor se encargue de los tarros y los residuos de pintura), la compra de

las cápsulas de gas. Y lo siguiente: que sus suministros generen menos residuos en

el empaque, es decir que si hay empaque que no es necesario dentro de la

Institución que sencillamente no lo “traiga” el suministro.

En la página siguiente se puede observar el formato para los operacionales de proceso de la

Fundación Santa Fe de Bogotá y adaptados para su uso en el Sistema de Gestión Ambiental

según la norma NTC – ISO 14001.


- 58 -

Figura 5. Formato operacional de proceso SISTEMA DE GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL

AREA:

PROCESO:

Código: Versión No.: 01 Fecha de Aprobación: Revisado por: Aprobado por:

FLUJOGRAMA

Fuente: Documentación adaptada de la Fundación Santa Fe de Bogotá 3.4.8 Preparación y respuesta antes emergencias: Según la norma NTC – ISO 14001 la

organización debe establecer y mantener procedimientos para responder ante situaciones de

emergencia y accidentes, al igual que para prevenir y mitigar el impacto ambiental que

pudiera asociarse a ellos. Para ello existe el plan de emergencias ambientales y es

necesario mantenerlo actualizado para garantizar la efectividad del mismo.

La Fundación Santa Fe de Bogotá cuenta con su plan de emergencias, su manual de

radioprotección y el plan de emergencias ambientales. El plan de emergencias está

diseñado para la prevención y atención de: incendios, sismos, y atentados. Allí se explican

las medidas de contingencia, responsables, planos, salidas de emergencia y demás

medidas. El manual de radioprotección es un documento que cuenta con una explicación de

los equipos y su manipulación en Medicina Nuclear, así como los elementos de protección


- 59 -

personal, el manejo de material radiactivo y su residuo. En el plan de emergencias se

encuentra incluido las medidas preventivas y de contingencia que la Fundación debe cumplir

para la mitigación de los impactos ambientales, porque a pesar de todos los esfuerzos que

se tenga nunca se tiene el 100% de seguridad que las emergencias o situaciones anormales

se presenten. Por ello, se cuentan con medidas de contingencia, procedimientos de

comunicación y reacción.

A continuación se muestran los riesgos ambientales, las medidas preventivas y de

contingencia que debe desarrollar la Fundación Santa Fe de Bogotá:

Tabla 13 Matriz de riesgos ambientales

RIESGO AMBIENTAL

LOCALIZACIÓN

IMPACTO AMBIENTAL PRODUCIDO

MEDIDAS PREVENTIVAS

MEDIDAS CORRECTIV

AS

MEZCLA DE RESIDUOS

PELIGROSOS

Almacén, laboratorio clínico, imágenes diagnósticas y demás servicios que cuentan con almacén.

Dependiendo de los compuestos que se mezclan pueden generar reacciones exotérmicas ó no, y contaminar con ello diferentes componentes ambientales

Implementar el programa de manejo de residuos químicos y tóxicos y programa de riesgos ambientales

Plan de emergencias ambientales, plan de emergencia general

DERRAME DE QUÍMICOS SOBRE EL

SUELO


Contaminación del agua y del suelo



DERRAME DE COMBUSTIBLE

DE LOS DEPÓSITOS DE ACPM Y

ACEITES USADOS

Tanques de depósito de ACPM, Talleres de mantenimiento, Sala de maquinas.

Contaminación del agua por su derrame incontrolado al alcantarillado

Implementar el programa de manejo de residuos químicos y tóxicos, y de riesgos ambientales

Plan de emergencias ambientales

MEZCLA DE RESIDUOS

PELIGROSOS CON NO

PELIGROSOS

Pileta de aseo (almac. intermedio), Cuarto de Basura (alm.

Contaminación del aire por aumento de residuos a incinerar, Cont. del agua por derrame

Plan de gestión integral de residuos hospitalarios, protocolo de

Plan de contingencia establecido en el plan de gestión


- 60 -

RIESGO AMBIENTAL

LOCALIZACIÓN

IMPACTO AMBIENTAL PRODUCIDO

MEDIDAS PREVENTIVAS

MEDIDAS CORRECTIV

AS Central) incontrolado al

alcantarillado manejo de Residuos hospitalarios

integral de residuos hospitalarios

FUGAS DE GAS NATURAL

Entrada de gas natural, calderas

Contaminación del aire, daños en la Institución y entorno por posible explosión, incendio

Control de la presión mediante válvulas, seguimiento, mantenimiento preventivo

Plan de emergencias ambientales.

VERTIDO DE CONTAMINANTES DE FORMA INCONTROLAD

A AL ALCANTARILLA

DO

Toda la Institución

Contaminación del agua

Implementar el programa de manejo de residuos químicos y tóxicos, y protocolo de manejo de RH.


RADIACIÓN INCONTROLAD

A

Medicina Nuclear

Daños a la salud, alteración del equilibrio en el ecosistema, mutaciones

Seguir el manual de radioprotección

Seguir pautas del manual de radioprotección

INCENDIOS, EXPLOSIONES,

ATENTADOS

SISMOS


Contaminación del aire, suelo, agua, daños en la infraestructura y el entorno, pérdida de recursos.

Implementar el programa de riesgos ambientales, señalización, mantenimiento preventivo

Extinguidor, planos de salida, plan de emergencia general.

Fuente: La Autora El plan de emergencias ambientales está a cargo del Jefe Ambiental y Comité de Gestión

Ambiental y Sanitaria, ya que el Comité está integrado por representantes de diversos

departamentos y Jefes de Servicios.

El procedimiento diseñado para preparación y respuesta ante emergencias es el siguiente:


- 61 -

Tabla 14 Procedimiento para emergencias

ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO En la matriz de aspectos ambientales se deben incluir las situaciones anormales y de emergencia (ver glosario)

Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria

Matriz de aspectos ambientales

Teniendo los aspectos ambientales, informes de auditorias y detección de puntos críticos se procede a establecer los riesgos ambientales*


Informes, matriz de aspectos

Calificar cada riesgo ambientales identificados por el Comité


Numeral calificación de este

PRC.

Luego se debe analizar los puntos críticos mediante la matriz de riesgos ambientales


Matriz de riesgos ambientales

Allí se establecen si existen medidas preventivas y de contingencia, en caso de no existir se deben diseñar e incluir dentro de un programa o dentro del plan de emergencias ambientales


Formato actualización, corrección de documentos

Creación/ actualización del plan de emergencias ambientales Jefe Ambiental

Plan de emergencia ambiental

Simulacros del plan de emergencias ambientales

Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria ---

El plan de emergencias ambientales debe ser revisado cada año de manera ordinaria, o luego de una emergencia.

Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria ----

Fuente: La Autora A continuación se detallan las funciones de cada responsable dentro de la preparación y

respuesta ante emergencias, en el plan de emergencias del manual de gestión ambiental se

puede observar las fichas donde se establecen las medidas de contingencia diseñadas y/o

recomendadas.

Tabla 15 Responsabilidades en el plan de emergencias ambientales

RESPONSABLE FUNCIÓN

Jefe Ambiental Coordinar el procedimiento para la solución de la emergencia

Representante del Dpto. de Ama de Llaves Colaborar en la realización del procedimiento en caso de ser una contingencia derivada del manejo de residuos hospitalarios

Representante del Dpto. Técnico Colaborar en la realización del procedimiento


- 62 -

en caso de ser una contingencia como fugas de gas natural, mezcla de residuos peligrosos en el almacén general, derrame de combustible y aceites usados

Responsable del procedimiento en cada servicio o área

Colaborar con la realización del procedimiento en caso de ser una contingencia que ocurra en su área.

Representante Dpto. de Seguridad En caso de presentarse una emergencia que necesite de ayuda externa será el responsable de coordinar la comunicación

Fuente: La Autora En el plan de emergencias ambientales se encuentran los planes de contingencia para el

control de las siguientes amenazas en caso que se presenten: Mezcla de residuos

peligrosos, Derrame de combustible y/o aceite usado y fugas de gas natural, Mezcla de

residuos peligrosos con no peligrosos, Vertido de contaminantes de forma incontrolada al

alcantarillado, Derrame de químicos sobre el suelo. El resto de emergencias están cubiertas

por el plan interno de emergencia general de la Fundación Santa Fe y que se encuentra a

cargo del Dpto. de Seguridad. Algunas situaciones anormales derivadas del manejo de

residuos hospitalarios se encuentran dentro del protocolo y el plan de gestión integral de

residuos hospitalarios, pero por efectos prácticos se incluyen dentro de los anexos del plan

de emergencias ambientales.

Una muestra de la ficha del plan de contingencia se muestra en la página siguiente. El

procedimiento para la comunicación interna es como sigue: primero, en caso que un

empleado – paciente – visitante informe sobre la emergencia ambiental a cualquier persona,

guardia de seguridad; se debe informar el Jefe Ambiental de manera inmediata o al

Departamento de Seguridad. Si es un empleado de la Fundación puede informar de manera

directa al personal responsable de la solución o entrenado para ello, luego se procede a

implementar uno de los planes de contingencia establecidos en el plan de emergencias

ambientales, si es necesaria ayuda externa se informa al departamento de seguridad sobre

ello.


- 63 -

Figura 6. Esquema Plan de Contingencia

PLAN DE CONTINGENCIA - SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL

AMENAZA: Derrame de combustible y/o aceite usado

TIPO DE MEDIDA: Mitigación

ETAPA: Transporte, manejo y almacenamiento.

OBJETO: Establecer los pasos a seguir en caso de presentarse una situación de emergencia por derrame de combustible o aceites usados.

ALCANCE: depósito de tanques de combustible, sala de máquinas, talleres de mantenimiento. IMPLEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Guantes y Mascarilla

ACTIVIDADES Revisión No 1 Aprobado por:

Fuente: La Autora

Detecta

Mantenerse en el lado desde donde sopla el viento

Cerrar la válvula

No tener cigarrillos, aparatos eléctricos, ni ninguna fuente de ignición cerca al incidente

EL PERSONAL DEBE MANIPULAR

LOS RESIDUOS CON LOS

IMPLEMENTOS DE PROTECCIÓN

Despejar el área y solo dejar al personal entrenado allí

Si es una fuga de combustible utilizar material absorbente para detener el derrame (no usar aserrín, en su defecto

utilizar arena o tierra), escoba y pala para limpiar

En caso de fuga de gas natural informar a la línea 164, y si hay incendio proceder como lo estipula el plan de emergencias, o en su defecto utilizar el extinguidor inmediatamente.

REGISTRAR EL INCIDENTE E INFORMAR EL JEFE AMBIENTAL

Los residuos deben

manejarse como

residuo peligroso

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ VERIFICACIÓN Y ACCIÓN CORRECTIVA

- 64 -

3.5. VERIFICACIÓN Y ACCIÓN CORRECTIVA

Esta fase es importante para garantizar que el desempeño ambiental de la Fundación Santa

Fe de Bogotá cumple con los programas ambientales, y de esta forma con los compromisos

de la política ambiental traducidos en objetivos y metas ambientales. La fase está compuesta

por:

Monitoreo y medición

No conformidad y acción correctiva y acción preventiva

Registros Ambientales

Auditoría al Sistema de Gestión Ambiental

3.5.1 Monitoreo y medición: En este punto es importante realizar un seguimiento al

desempeño ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá, y aquello se realiza

simplemente determinando un plan de monitoreo y medición.

En primera instancia se miden los indicadores ambientales establecidos en cada programa

ambiental, ya que cada programa ambiental está diseñado para el cumplimiento de un

objetivo ambiental del Sistema de Gestión Ambiental.

En segunda instancia es importante definir el procedimiento para la evaluación periódica del

cumplimiento de la legislación ambiental pertinente. Por ello, en este plan de monitoreo y

medición se incluyen aquellos indicadores ambientales que son medidos como cumplimiento

de un requisito legal (ver requisitos legales) o simplemente como seguimiento de un

programa del Sistema de Gestión Ambiental.

La información sobre la producción de residuos es obtenida del diligenciamiento del Formato

RH1 del Departamento de Ama de Llaves.

La información sobre consumos de agua y energía, así como carga contaminante de los

vertimientos y su caudal es suministrada por el Dpto. Técnico.


- 65 -

La frecuencia de todos los indicadores es mensual y el informe de vertimientos debe ser

anual. Su análisis debe hacerse de manera constante incorporando los datos en un sistema

de estandarización que la Fundación Santa Fe de Bogotá está diseñando actualmente

mediante la herramienta Six SIGMA. Además se cuenta con un formato para el registro de

los residuos reciclables vendidos en la Fundación Santa Fe de Bogotá.

Los indicadores que se medirán se encuentran en el plan de monitoreo y medición del

manual de gestión ambiental en el anexo 2, el formato para el registro de los residuos

reciclables se encuentra en el anexo 3.

3.5.2 No conformidad, acción correctiva y acción preventiva: En este punto es importante

identificar las causas de la no conformidad, eliminar la causa y emprender acciones

preventivas.

En resumen se debe:

a. Determinar la causa de la no conformidad.

b. Determinar e implementar la acción correctiva necesaria.

c. Implementar o modificar los mecanismos de control.

d. Registrar mediante un procedimiento todas las modificaciones producidas a causa

de las acciones correctivas.

Para ello se diseña un procedimiento a seguir para la determinación de las no conformidades

del Sistema de Gestión Ambiental. En este diseño se incluyeron formatos del Sistema de

Calidad según la ISO 9000 y que actualmente se encuentran implementados dentro de la

Fundación Santa Fe de Bogotá.

Los jefes de cada departamento o servicio son responsables de informar sobre una no

conformidad relacionada con el Sistema de Gestión Ambiental. La tarea de identificación de

no conformidades, eliminar su causa, y definir los controles necesarios será designada a la

Unidad de Apoyo a la Gestión de manera periódica según el programa y plan de auditorias

internas, tal como es responsable en el Sistema de Calidad.


- 66 -

Las posibles no conformidades dentro del Sistema de Gestión Ambiental pueden ser

(Fuente: Guía de implementación de la norma NTC – ISO 14001)

Fallas detectadas en la capacitación, en la comunicación, en los equipos

Uso de la herramienta equivocada

Quejas de partes interesas, accidentes, monitoreos.

Falta de comprensión del requerimiento

Falta de competencia o habilidad para realizar el procedimiento

Ausencia de requerimientos del Sistema de Gestión Ambiental bajo la norma NTC – ISO

14001

Aspectos ambientales (que genera un impacto ambiental) no controlados

Los procedimientos no se están llevando a cabo

Aún hay problemas derivados de un aspecto ambiental a pesar de las medidas

establecidas

Una no conformidad es el NO cumplimiento de un requisito específico

A continuación se detallan los pasos a seguir en caso de presentarse o detectarse una no

conformidad de manera extraordinaria:

Tabla 16 Procedimiento no conformidad

ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO Detección de la no conformidad en el Sistema de Gestión Ambiental

Los jefes de cada departamento o servicio ---

Informar al Jefe Ambiental ---- ---- El Jefe Ambiental coordina con la Unidad de Apoyo a la Gestión la identificación de la causa de la no conformidad

Jefe Ambiental y Unidad de Apoyo a la Gestión

Diagrama de causa - efecto

Sin embargo, el área que presentó la no conformidad encontrada por el empleado debe realizar todas las medidas establecidas en el manual de gestión ambiental, programas, instructivos, etc. para la corrección

Jefe de programa o del Departamento responsable del

procedimiento -----

Implementar la acción correctiva Responsable de la actividad del procedimiento -----

El Jefe Ambiental debe verificar que efectivamente se corrigió la no conformidad y que se eliminó la causa, si se debe actuar de inmediato no se debe esperar a que el Jefe Ambiental y la Unidad de Apoyo a la Gestión den la acción correctiva.

Jefe Ambiental Formato 3 y 4

(utilizado para la auditoria)


- 67 -

Implementar o modificar los controles necesarios para evitar la repetición de no conformidades (medida preventiva)

Coordina: Jefe Ambiental, Ejecuta: depende de la medida ----

Registrar los cambios que se den en los procedimientos escritos como resultado de la acción correctiva

Jefe Ambiental Formato

Actualización de documentos

Realizar el seguimiento a la acción correctiva con el fin de determinar si efectivamente fue la más efectiva

Responsable del procedimiento -----

NO CONFORMIDAD EN LA AUDITORÍA ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO Detección de no conformidades acorde con lo estipulado en la auditoria interna Equipo Auditor ----

Descripción de la no conformidad en el Sistema de Gestión Ambiental Equipo Auditor Diagrama de causa

efecto

Análisis de la causa de la no conformidad Equipo Auditor Diagrama de causa – efecto

Identificación de la acción correctiva para la no conformidad y su implementación Establecimiento de las medidas preventivas posibles

Equipo Auditor y Responsable del procedimiento, ó área

Formato plan de acciones correctivas y preventivas

Fuente: La Autora.

Los formatos respectivos se pueden consultar en el anexo 3 “formatos”.

3.5.3 Registros: Los registros ambientales deben ser: legibles, identificables, con posibilidad

de ubicarlos, se pueden recuperar fácilmente, protegidos contra daños/deterioro/pérdida.

Además se deben establecer los tiempos de conservación de los mismos (Solo se deben

mantener según sea apropiado para el Sistema de Gestión Ambiental).

En este punto se debe diferenciar entre registro, formato y documento. En el momento de

diseñar un formato se tiene un documento, ya que pertenece a un tiempo no definido,

mientras que el registro pertenece exclusivamente al pasado y no se puede variar. Por

ejemplo: matriz de impactos ambientales, resultados de indicadores ambientales de meses

pasados.

La característica del documento es que se puede modificar, mientras que un registro NO.


- 68 -

Para el control de los registros y garantizar que se cumplan con los requerimientos de la

norma NTC – ISO 14001 se cuenta con el siguiente procedimiento:

Tabla 17 Procedimiento registros

ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO Creación del registro ambiental acorde con los procedimientos del Sistema de Gestión Ambiental

Establecido en cada procedimiento

Registros ambientales

Cada Departamento (Ama de Llaves, Unidad de Apoyo a la Gestión) que genere un Registro Ambiental, así como el Jefe Ambiental debe contar con su copia escrita y en medio magnético, y dar una copia en ambos medios al archivo de Dirección General*

Jefe de cada Departamento, Jefe

Ambiental

Copia del registro Ambiental

En caso de retirar un registro ambiental se debe utilizar el formato de control de salida de registros ambientales

Jefe de cada Departamento, Jefe Ambiental, Director

General

Formato FSFB 5.1 Control Registros

El Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria o el Director General decidirá cuando un registro es considerado obsoleto, en todo caso cada tres años se analizará si un registro ambiental es obsoleto o no.

Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria,

Director General

Conclusiones de la reunión

Los registros ambientales deben ser estar protegidos contra la humedad, daño y deterioro, y pérdida, en todo caso se debe contar con una lista de los registros ambientales y definir su ubicación. El

formato 5.2 para la lista de registros ambientales debe incluir los siguiente: Nombre y código del Registro

Fecha de realización Documento o parte del SGA relacionado

Ubicación actual del registro

*Nota: si se considera que no resulta necesario tener una copia del registro ambiental en el archivo del SGA de la Dirección General debe sustentarse e incluirse la misma dentro del capítulo “Registros ambientales”.

Además se tienen formatos de control en donde se establecen quienes tienen registros y en

que fecha lo solicito, la ubicación de la lista de los registros ambientales. En el anexo 3 se

puede consultar los mismos.

3.5.4 Auditoría al Sistema De Gestión Ambiental: Un programa de auditorías internas es

necesario para evaluar el Sistema de Gestión Ambiental y garantizar que los requerimientos

de la norma NTC – ISO 14001 se estén cumpliendo según lo planeado, además es muy útil

para encontrar deficiencias, y para suministrar información sobre dichos resultados a la

gerencia o en nuestro caso a la dirección general de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Para

realizar una buena auditoría se debe contar con un equipo auditor “entrenado” para ello,


- 69 -

tanto en técnicas de auditor, como en conocimiento sobre sistema de gestión ambiental y

medio ambiente.

A continuación se detallan las actividades en general que se deben ejecutar para el

cumplimiento del programa de auditoría, sin embargo en numerales posteriores se amplia la

información específica sobre cada actividad.

Tabla 18 Procedimiento de auditoría

ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTOEl equipo auditor ya capacitado debe definir los objetivos, metas y alcance del programa de auditoría (a)

Equipo Auditor ---

El equipo auditor decide las responsabilidades de cada quien y escogen el auditor líder (b) Equipo Auditor ---

Definición de los recursos necesarios para la implementación de la auditoría y su procedimiento y Definir el plan de auditoría (c)

Equipo Auditor ---

Ejecutar el programa de auditoría Equipo Auditor --- Registra la auditoría Equipo Auditor ---

(a) El programa de auditoría debe definir los objetivos, metas y alcance. Así como los

recursos necesarios (b) El equipo auditor escoge al auditor líder que tiene sus responsabilidades”, así como

el auditor. (c) Los recursos pueden ser: recursos financieros, técnicas de auditoría, formatos,

competencia y disponibilidad de los auditores, duración de la auditoría. El procedimiento

de la auditoría incluyen los planes de auditoría, cronograma, como realizar la auditoría. (d) Los resultados de la auditoría serán tratados como registros y llevados a la Unidad

de apoyo a la Gestión, y a la Dirección General para ser utilizados en la Revisión por la

Gerencia

En la siguiente página se encuentra la metodología para la realización de la auditoría interna

al Sistema de Gestión Ambiental teniendo en cuenta todos los formatos elaborados, el plan

de auditoría y el programa de auditoría.


- 70 -

Figura 7. Metodología de la auditoría interna

Fuente: La Autora

PROGRAMA DE AUDITORÍA AMBIENTAL

Información Básica

CHECK LIST LINEAMIENTOS DE LA NORMA

Evidencias CriteriosHALLAZGOSDE AUDITORÍA

PLAN DEAUDITORÍA

AUDITORÍA ENSITIO

ACCIONESCORRECTIVAS

RESULTADOS,CONCLUSIONES,

RECOMENDACIONES

SEGUIMIENTO YMEJORA


- 71 -

Como el tema del Sistema de Gestión Ambiental en la Fundación Santa Fe de Bogotá es

novedoso se planea tener el mismo equipo auditor ya “entrenado” para ISO 9000 y

simplemente capacitarlos sobre conocimientos en el tema. Al principio las auditorías serán

cada tres meses, pero luego de dos auditorías cada tres meses se realizarán cada año.

Al principio es importante realizar las auditorías con más frecuencia, ya que se puede

analizar como está funcionando el Sistema y sus posibilidades de mejora.

Al principio será 1 auditoría cada tres meses durante seis meses, dando un total de solo dos

auditorías seguidas, luego será cada año cada auditoría. Al principio es importante realizar

las auditorías con más frecuencia, ya que se puede analizar como está funcionando el

Sistema y sus posibilidades de mejora.

El Informe final de la auditoría al Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación Santa Fe de

Bogotá debe contener lo siguiente:

Autoridad – Dirección General

Tipo de Auditoria – Auditoría Interna

Objetivo general y específicos de la auditoría

Alcance de la auditoría

Responsable de realizar la auditoría

Frecuencia de la auditoría

Criterios (normas guía o documentos de referencia)

Recursos necesarios para la auditoría interna

Cronograma del programa de auditoría (formato programa de auditorías FSFB 6.1)

Plan de auditoría: debe diligenciarse el formato plan de auditoría FSFB 6.2

Check list de requerimientos de la norma NTC – ISO 14001 diligenciado (formato FSFB

6.3)

No conformidades (Utilizar el formato FSFB 3)

Relacionando el check list y las no conformidades determinar los hallazgos y las

acciones correctivas y preventivas (utilizar el formato FSFB 4)

Acciones de seguimiento y mejora (utilizar el formato FSFB 6.4: UAG – F – 015 Mejora

Continua) Emplear cualquiera de los dos formatos allí diseñados según sus necesidades

Los formatos se pueden consultar en el anexo 3 del presente documento.

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ REVISIÓN POR LA GERENCIA

- 72 -

3.6 REVISIÓN POR LA GERENCIA

Este punto es importante para garantizar el cumplimiento del compromiso de mejoramiento

continuo que tiene la Fundación Santa Fe de Bogotá. Este punto es vital para mejorar el

desempeño ambiental de la Institución.

El Sistema de Gestión Ambiental debe ser revisado por la Dirección General.

Para la revisión de la política ambiental se seguirá el procedimiento “Actualización de la

Política Ambiental”.

En caso de un cambio en la política ambiental se seguirá el procedimiento “Actualización

de la Política Ambiental”.

Asegurar que se reúna toda la información necesaria para la revisión por parte de la

Dirección General.

La revisión debe ser documentada y en caso de cambios, se debe contar con los

registros que sustente ello.

La revisión debe contener los documentos de revisión detallados en el numeral posterior.

3.6.1 Documentos De La Revisión: Para realizar la revisión al Sistema de Gestión Ambiental

debemos contar con la siguiente información:

Resultados de la auditoría al Sistema de Gestión Ambiental: Informe de auditorías

pasadas al Sistema de Gestión Ambiental con todos sus puntos, incluyendo registros de

seguimiento a las acciones

Grado de Cumplimiento de objetivos y metas ambientales: para ello se utilizarán los

resultados de indicadores ambientales (ver monitoreo y medición) como forma de

evaluar el desempeño ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá, y el plan de

acción del Sistema de Gestión Ambiental.

Informe del Desempeño Ambiental: Informes del Jefe Ambiental en caso que así lo

solicite la Institución, dependiendo de las solicitudes se estructurará el informe

ambiental.

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ REVISIÓN POR LA GERENCIA

- 73 -

Legislación Ambiental pertinente y actualizada, y analizar si se cumplieron las normas.

3.6.2 Responsables: La Dirección General es responsable de la revisión del Sistema de

Gestión Ambiental; sin embargo el Jefe Ambiental y el Comité de Gestión Ambiental y

Sanitaria colaborarán en la revisión de los procedimientos, objetivos y metas ambientales.

Lo mejor es que el nivel de administración que los haya definido ayude en su revisión ( NTC

– ISO 14001).

3.6.3 Puntos A Tener En Cuenta En La Revisión: A continuación se detallan las preguntas

que se responden para facilitar la revisión del Sistema de Gestión Ambiental:

¿Los objetivos y metas propuestos en el plan de acción se han cumplido?

¿Cuáles son las causas del incumplimiento de los objetivos y metas ambientales?

¿Tiene claro quienes son los responsable del Sistema de Gestión Ambiental?

¿La Política Ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá se encuentra vigente y es

pertinente a la Institución?

¿Han surgido nueva legislación ambiental que esté relacionada con el Sistema de

Gestión Ambiental de la Fundación? ¿Las normas del capítulo requisitos legales siguen

vigente TODAS?

¿Han habido cambios que alteren el Sistema de Gestión Ambiental y por ende su

política ambiental?

¿Los problemas que han surgido se han solucionado de manera efectiva, o hay

necesidad de realizar cambios en la metodología?

¿Existe un rubro destinado para la continuidad y mejoramiento continuo del Sistema de

Gestión Ambiental dentro del presupuesto general de la Fundación Santa Fe de Bogotá?

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ CONCLUSIONES

- 74 -

4. CONCLUSIONES

Se diseño un Sistema de Gestión Ambiental en la Fundación Santa Fe de Bogotá que

cumple con los requisitos de la norma NTC – ISO 14001, él cual cuenta con un manual

de gestión ambiental y sus procedimientos, formatos, plan de emergencias ambientales,

plan de monitoreo, programa de auditoría interna y flujogramas anexos.

Los aspectos e impactos ambientales se identificaron mediante el uso de una matriz de

aspectos ambientales en primera instancia, una matriz consolidada y una de evaluación

de impactos ambientales en última instancia; donde se incluyeron todas las actividades

normales, anormales y de emergencia de la Institución.

La Política Ambiental, Objetivos y Metas Ambientales propuestos fueron sometidos para

su aprobación a la Administración y al Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria, las

cuales corregidas y aprobadas.

La Fundación Santa Fe de Bogotá cumple con la mayoría de requisitos legales

aplicables excepto los relacionados con residuos químicos como el aceite y parcialmente

con los requerimientos del manual de procedimientos para la gestión integral de los

residuos hospitalarios y similares. Algunos requisitos no aplican y otros eran

desconocidos para la Fundación y por ello cumplen parcialmente en la mayoría de casos

y en otros no.

Teniendo en cuenta la Política Ambiental, la Legislación Ambiental vigente y pertinente,

los Objetivos y Metas Ambientales; y los Aspectos e Impactos Ambientales identificados,

se determinaron los procesos y esquemas de los programas ambientales utilizando

fichas temáticas y flujogramas diseñados por la Autora y la Fundación Santa Fe de

Bogotá. Los cuales abarcan diferentes frentes como: control de emisiones

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ CONCLUSIONES

- 75 -

contaminantes, atención y prevención de emergencias ambientales, uso racional de

agua, uso racional de energía y gestión integral de residuos hospitalarios.

Se precisaron los procedimientos necesarios para la implementación del Sistema de

Gestión Ambiental en la Institución como anexos a los diferentes capítulos del manual de

Gestión Ambiental. La responsabilidad recae en diferentes cargos pero los responsables

de la mayor parte del Sistema de Gestión Ambiental es el Jefe Ambiental y el Comité de

Gestión Ambiental y Sanitaria. Sin embargo, las responsabilidades y funciones se

encuentran definidas en la matriz de responsabilidades y la tabla de funciones

respectivamente. Las necesidades de capacitación deben enfocarse a una

concientización fuerte para cambiar la mentalidad y una capacitación en los temas

exigidos por la norma, ya que el tema de gestión de residuos hospitalarios se ha tocado

permanentemente y la Institución tiene suficiente experiencia en ello.

Se diseñaron los formatos y procedimientos necesarios para la identificación de las no

conformidades y acciones correctivas, los cuales incluyen un diagrama en forma de

"espina de pescado", causas de no conformidades, acciones preventivas y correctivas

propuestas, así como de seguimiento.

Los requisitos de medición y evaluación del Sistema de Gestión Ambiental se cumplen

mediante el Plan de Monitoreo y el Programa de Auditoría Interna al Sistema de Gestión

Ambiental respectivamente, los cuales incluyen actividades, responsables y formatos.

La Revisión y Mejoramiento está a cargo de la Dirección General, sin embargo el diseño

incluye ciertos puntos (procedimiento de actualización de la política ambiental PRC 01)

y formatos a tener en cuenta como: informes del Jefe Ambiental, informes de la

auditoría, no conformidades encontradas, cumplimiento de la legislación y de los

objetivos, etc., para garantizar que la misma se realice acorde con el principio de

7mejoramiento continuo y así garantizar la prevención de la contaminación.

DISEÑO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL EN LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ BIBLIOGRAFÍA

- 76 -

5. RECOMENDACIONES

Implementar el diseño del Sistema de Gestión Ambiental en la Fundación Santa Fe de

Bogotá lo más pronto posible, para evitar cambios - a futuro - en el proceso, actividades,

etc. que obliguen a actualizar y cambiar el Diseño; es decir que el diseño no se adapte a

las necesidades, recursos y demás de la Institución.

Realizar campañas de concientización sobre la importancia del medio ambiente de

manera permanente.

Solicitar los servicios de un asesor en este tema para garantizar una correcta

implementación del Diseño del Sistema de Gestión Ambiental.

Incluir dentro de las funciones de los cargos existentes, las funciones aquí dispuestas en

cada programa.

Desarrollar el proyecto de estandarización de procesos en el tema de gestión ambiental

e incluirlo dentro del numeral de control operacional.

Utilizar los resultados de los programas ambientales como forma de motivación a todo el

personal y directivas de la Institución.

Incluir los resultados del Sistema de Gestión Ambiental y avances en la página web

www.fundacionsantafe.com.


- 77 -

BIBLIOGRAFÍA

FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ. Un Hospital centrado en el paciente. Bogotá

D.C.

FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ. Protocolo de manejo de residuos hospitalarios.

Cuarta Actualización. Bogotá D.C. 2003

FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ. Manual de radioprotección de medicina nuclear.

Bogotá D.C. 2003.

INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TÉCNICAS. Normas técnicas Colombianas de

Administración Ambiental. Santafé de Bogotá D.C.: ICONTEC, 1996. NTC 14004 Y

14001.

ORTIZ SIERRA; Olga Lucía. Guía de implementación de la norma NTC ISO 14001.

Bogotá: ICONTEC, 1997.

FERNÁNDEZ VILLAGÓMEZ, Georgina y TORRES RIVERA, Patricia. III-144 -

PROPUESTA PARA LA DISPOSICIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS CADUCOS

ACUMULADOS POR SITUACIONES DE EMERGENCIA (Internet) XXVII Congreso

Interamericano de Ingeniería Sanitaria e Ambiental. Brasil. Disponible en la página web:

www.ingenieroambiental.com


- 78 -

WAGNER, K.D. Environmental management in health care facilities. W.B. saunders

company. USA. 1998.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for safe disposal of unwanted

pharmaceuticals in and after emergencies. Department of essential drugs and other

medicines. WHO (internet). Switzerland. 1999. Disponible en la página web:

www.pharmaportal.com.ar

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL MEDIO AMBIENTE. Guía de Manejo

Ambiental para Instituciones de la Salud – Nivel III - . Bogotá. D.C. 2001.

MINISTERIO DE SALUD Y MINISTERIO DEL MEDIO AMBIENTE. Manual de

procedimientos para la gestión integral de los residuos hospitalarios y similares en

Colombia MPGIRH. Bogotá D.C. 2002.

DIAGNOSTICO SITUACIONAL AMBIENTAL Y SANITARIO- FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

1

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL AMBIENTAL Y SANITARIO DEL MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

La Fundación Santa Fe de Bogotá es una entidad privada, sin ánimo de lucro, que trabaja en salud. Es una entidad de cuarto nivel de complejidad, la cual presta los siguientes servicios: ♦ Anestesiología ♦ Cirugía ♦ Clínica de urgencias ♦ Enfermería ♦ Ginecología & Obstetricia ♦ Imágenes diagnósticas ♦ Instituto de Enfermedades

Cardiovasculares

♦ Instituto de Oncología ♦ Medicina Interna ♦ Nutrición & Dietética ♦ Odontología ♦ Ortopedia & Traumatología ♦ Patología y Laboratorio Clínico ♦ Pediatría ♦ Unidad Renal

Estos servicios están distribuidos en cuatro pisos, cuenta con 179 camas en el área de hospitalización. Su índice de ocupación es del: 85%. La Fundación está distribuida en las siguientes áreas:

Oficinas Parqueadero Talleres de mantenimiento Jardines Tanques de combustible Almacén general Cuartos de aseo (almacenamiento temporal) Servicio de alimentos (cafeterías, cocinas)

Sala de máquinas Farmacia Odontología Morgue Patología Laboratorio clínico Esterilización Sala de partos Neonatología Ortopedia

Urgencias Hospitalización Unidades de cuidados intensivos Unidad de diálisis Salas de cirugía Almacenamiento central Almacén de tanques medicinales Imágenes diagnósticas

ETAPA DIAGNOSTICO Generación

En el área de esterilización se generan residuos que corresponden a pruebas biológicas, vidrio, papel, guantes, cápsula de gas (utilizadas en las autoclaves) y empaques desechados (incluyendo papel grado médico). Los residuos biosanitarios corresponden a las pruebas biológicas necesarias para comprobar que el instrumental se encuentra estéril. Las cantidades son realmente y no se registran. En el área de urgencias se generan residuos de empaques y biodegradables, biosanitarios, cortopunzantes, residuos de yeso (de la trampa), producto de la


2

ETAPA DIAGNOSTICO atención a pacientes y de procedimientos quirúrgicos sencillos. En la sala de máquinas se generan residuos químicos, dentro de los cuales están los aceites usados resultado del mantenimiento de calderas, arreglo de máquinas, uso de la planta de emergencia. Así también como residuos sólidos: trapos, cartón y papeles contaminados con aceites y grasas. Además hay otros residuos como bombillos, cables, tubos. En el almacén de tanques medicinales se generan residuos de contenedores presurizados, producto de la utilización de los diferentes gases medicinales que venían contenidos en ellos. La FSFB cuenta con registros de los tanques medicinales (entrada y salida). En la farmacia se generan residuos de medicamentos vencidos, de empaques, vidrio, plásticos, residuos cortopunzantes (del reempaque de medicamentos). En el almacén general llegan todos los cartuchos de impresora utilizados en las diferentes dependencias de la Institución, además se generan residuos de empaques como cartón, plástico y papel clasificados como reciclables algunos y otros como ordinarios. En el laboratorio clínico se generan residuos infecciosos, químicos, y vertimientos (ver el ítem vertimientos). En cuanto a los residuos infecciosos se generan biosanitarios y cortopunzantes, producto de los análisis microbiológicos como: tubos capilares y de ensayo, láminas porta-objetos, medios de cultivo, agujas, cajas de petri. Las cajas de petri son inactivadas en la autoclave y el remanente es llevado a incineración. En patología se generan reactivos químicos como Xilón, Formol, y Alcoholes; residuos radiactivos como el Bromuro de Etidio; parafinas (se considera biosanitarios porque tuvieron contacto con muestras). Las parafinas son desechadas cuando se endurecen. También se generan residuos anatomopatológicos (del análisis macro de muestras), los cuales son dispuestos como residuos infecciosos en bolsa roja; y cortopunzantes como: hojas de bisturí y agujas, los cuales son dispuestos en guardianes. En la morgue se generan residuos anatomopatológicos, cortopunzantes y biosanitarios; entre los cuales cabe mencionar, tejidos orgánicos, y bisturís. Lo residuos líquidos generados son fluidos corporales. También se generan residuos químicos como el formol. La sala de cirugía y recuperación genera residuos anatomopatológicos, cortopunzantes, biosanitarios, reciclables, fármacos como, bisturís, catéter, cajas de medicamentos, sobrantes de medicamentos utilizados. En la Unidad de diálisis se generan residuos de riesgo biológico como bisturís, jeringas gasas, catéteres, entre otros. También se generan residuos como, bolsas plásticas de bicarbonato, bolsas de suero y cajas de cartón. Y residuos líquidos contenidos en sistemas cerrados. La unidad de cuidados intensivos genera residuos biosanitarios como, gasas, y catéteres. También se genera residuos de neumología, (sondas y mangueras), residuos provenientes de la preparación de medicamentos en el cuarto limpio. En el área de neumología se generan cánulas, sondas para aspiraciones clasificadas


3

ETAPA DIAGNOSTICO como residuos de riego biológico- biosanitarios. La maquina de análisis de gases genera residuos líquidos patógenos y químicos (tóxicos), además se desechan los contenedores con secreciones, residuos de filtros de las respiradoras. La clínica de heridas se generan apósitos y los mismos residuos de una pequeña sala de cirugía como: biosanitarios, cortopunzantes. El servicio de oncología genera residuos citotóxicos, como jeringas, guantes, bolsas y gasas. Se generan frascos de medicamentos de soporte que no son citotóxicos y filtros provenientes de la cabina de seguridad biológica. Medicina nuclear genera residuos como agujas, algodones, jeringas, viales de radiofármacos, papel absorbente y guantes desechables. También residuos radiactivos como el tecnecio., placas de acetato que se hayan utilizado en cantidades mínimas. El área de imágenes diagnosticas genera residuos como placas, cortopunzantes y biológicos además de residuos químicos como reactivos los cuales son reveladores y fijadores, también se generan residuos de medios de contraste, placas mal reveladas. El área de odontología genera residuos cortopunzantes como: agujas, ampolletas; Biosanitarios como: eyectores, fluidos corporales, guantes, gasas, algodones; Químicos de metales pesados como: amalgamas. En la sala de partos se generan residuos anatomopatológicos como placentas, fluidos corporales; biosanitarios como: jeringas, gasas, catéteres; cortopunzantes como: bisturí, agujas, ampolletas. La sala de neonatos genera residuos biosanitarios como: pañales, sondas, secreciones; cortopunzantes y fármacos (medicamentos). El servicio de consulta externa solo genera residuos biosanitarios como: gasas, bajalenguas, guantes, algodones (dependiendo del tipo de consulta se genera o no biosanitarios). En los baños se generan residuos biosanitarios y comunes., descargas al alcantarillado (ver ítem vertimientos).

Segregación En la mayoría de áreas se realiza la segregación de residuos con base a su clasificación, además de utilizar el código de colores y respectivos los recipientes. Sin embargo los recipientes de almacenamiento primario no tienen el mismo color de la bolsa, tal como lo pide el manual. La FSFB segrega sus residuos de acuerdo al siguiente código de colores: Bolsa Roja sólidos como : Toallas higiénicas, Toallas de papel, Gorros y polainas, Tapabocas, Material de curación: Gasas, Algodones Jeringas sin agujas, Tubos orotraqueales, Guantes, Pañines, Apósitos Ropa desechable, Guardianes inactivados y sellados, Buretroles. En esterilización las cápsulas desechadas y las pruebas biológicas. Bolsa Roja líquidos: Fluidos contenidos en sistemas cerrados, Placentas, Equipo de venoclisis, Sondas, Bolsas de líquidos endoveno- Sos


4

ETAPA DIAGNOSTICO Bolsa Verde (ordinarios y biodegradables): Empaque de equipo, Empaque de jeringas, Papel carbón, Colillas, Vaso desechable. Bolsa Gris (reciclables): Frascos de vidrio, Papel, cartón, Periódico, Plástico, Chatarra.

• Bolsa amarilla: Ropa no desechable que haya estado en proceso de cirugía, campos y compresas contaminadas en procedimientos médicos.

Bolsa púrpura: residuos radiactivos como el tecnecio (en medicina nuclear).

Guardián: Ampolletas, agujas de sutura, agujas hipodérmicas, jeringas de vidrio, cuchillas de bisturí, catéteres, etc. Actualmente se está iniciando un programa de separación de residuos reciclables en diversas áreas. En las bolsas grises se disponen algunos residuos como: frascos de vidrio, bolsas de suero y bolsas plásticas. Las bolsas de suero solo se están separando recientemente gracias a un programa aislado. Las cajas de cartón son llevadas del almacén general al almacenamiento central. En cada área se encuentran 2 tipos de colores de recipientes con sus respectivas bolsas: rojas y verdes. En algunas se encuentra la bolsa gris. La FSFB cuenta con compreseros para el almacenamiento temporal de ropa sucia contaminada o no. Se utiliza el compresero con bolsa amarilla para ropa contaminada y otro sin bolsa amarilla. Se cuenta con diferentes tipos y tamaños de bolsas que cumplen con los requisitos del manual, como lo es la rotulación, código de colores, calibre y símbolo de bioseguridad (bolsas rojas). Las características de las bolsas utilizadas son las siguientes: Las bolsas son de material plástico (polipropileno) con un calibre de 1.8 mm. Las bolsas rojas tienen las siguientes dimensiones dependiendo de la etapa de almacenamiento (primario, temporal), existen 2 tamaños de dimensiones máximas así para residuos infecciosos sólidos: Grande, de 70 x 98 cms., para un peso máximo de 20 kg. Pequeña, de 40 x 40 cms., para un peso máximo de 5 Kg. Bolsa Roja Líquidos: Grande, de 70 x 98 cms. Pequeña, de 40 x 40 cms. Dependiendo del tamaño del contenedor se utilizan los diferentes tamaños de las bolsas. Las bolsas son rotuladas en el momento en que son cerradas ante de ser llevadas al almacenamiento temporal. El rotulo contiene la siguiente información: procedencia, contenido y fecha. Los residuos generados en Medicina nuclear se clasifican para su posterior manejo de acuerdo al código de cuatro (4) colores: rojo residuo biológico, gris reciclable, verde no reciclable y púrpura radiactivo. Los desechos radiactivos se identifican con una etiqueta que contiene la siguiente información: Nombre del radionúclido, concentración, fecha de generación del residuo y fecha de eliminación del mismo.

Desactivación Residuos No peligrosos: Se desechan desde su sitio de origen en bolsa verde con su rótulo respectivo y pueden ser llevados a relleno sanitario. A excepción de los


5

ETAPA DIAGNOSTICO reciclables que se desechan en bolsa gris (son reciclables en la institución los frascos de vidrio, garrafones plásticos, cartón, chatarra y placas de rayo x). Este tipo de residuos no necesita desactivación. Se utilizan diversos medios de desactivación, este depende del tipo de residuo generado y del área de servicio. Se realiza la desactivación de alta eficiencia en el laboratorio clínico, él cuenta con una autoclave de calor húmedo que desactiva las cajas de petri utilizadas en los análisis de laboratorio. Las cajas utilizadas son almacenadas en un cuarto a temperatura ambiente, y son llevadas en un bolsa roja con símbolo de bioseguridad al autoclave. Se someten por un lapso de tiempo de 40-60 minutos al proceso, para ser llevadas luego al proceso de incineración.

En los servicios de Hospitalización, Unidades de Cuidado Intensivo, Salas de Cirugía, Urgencias y Salas de Parto, los líquidos no contenidos en sistemas cerrados se desactivan con Hipoclorito de sodio a 5.000 partes por millón durante 30 minutos y posteriormente ser vierte en el alcantarillado público. Residuos Anatomopatológicos: Las piezas anatomopatológicas se desactivan a través de la fijación en formol, se depositan en bolsa roja con su respectivo rótulo y son llevados a incineración. Residuos Cortopunzantes: Los elementos cortopunzantes contenidos en los guardianes se inactivan con Hipoclorito de sodio a 5.000 partes por millón durante 30 minutos, posteriormente se depositan en bolsa roja y son transportados al cuarto de almacenamiento temporal de la Institución. Los residuos radiactivos: Se almacenan en el depósito para residuos localizado en la zona caliente donde permanecen hasta completar 10 períodos de semidesintegración (niveles de exención) y posteriormente se manipulan con base en el código de colores con los desechos de toda la clínica. Residuos de Alimentos de Pacientes Infectados: Son desactivados con Hipoclorito de Sodio a 5.000 partes por millón. Luego se depositan en bolsa roja, rotulados con el nombre del desecho, con el símbolo internacional de bioseguridad, en un recipiente del mismo color y son llevados al sitio de almacenamiento temporal. En las cocinetas periféricas y en la cocina central los residuos de alimentos de pacientes infectados, se desactivan con hipoclorito de sodio, se depositan en bolsa roja y en caneca roja rígida con tapa.

Almacenamiento Para el almacenamiento primario los recipientes utilizados cumplen con la capacidad de producción, no cumplen con el código de colores respectivo, ya que algunos recipientes no son del mismo color de la bolsa. Se cuenta con una variedad de recipientes entre los cuales están: sin tapa (oficinas, unidad de diálisis) basculantes (cafeterías y baños), tipo pedal (urgencias, salas de cirugía etc.). Todos estos recipientes son de fácil limpieza, livianos impermeables, resistentes, son de plástico. Los guardianes son de color rojo, liviano, herméticos, Algunos de estos guardianes utilizados en las diferentes áreas, tiene una capacidad de almacenamiento mayor (volumen), los cuales se encuentran en laboratorio clínico, patología, medicina nuclear, y en general en áreas donde se utilizan inyecciones lumbares. Los residuos de Medicina nuclear se almacenan en el depósito para residuos


6

ETAPA DIAGNOSTICO localizado en la zona caliente donde permanecen hasta completar 10 períodos de semidesintegración (niveles de exención) y posteriormente se manipulan con base en el código de colores con los desechos de toda la clínica. El almacenamiento temporal, se realiza en el cuarto de aseo, no se tiene un área especifica para el almacenamiento de los residuos generados, los bolsas recolectadas son dispuestas una sobre otra ya que se cuenta con un mínimo espacio, no está debidamente puesto que: no cuentan con avisos o pictogramas que indiquen la finalidad del sitio, pero si se especifica el sitio donde se debe disponer cada tipo de residuo no cuenta con una ventilación, es restringida y cubierta, cuenta con iluminación artificial, sistemas de drenaje, el piso es lavable de fácil limpieza. No se cuenta con recipientes para el almacenamiento de los residuos, puesto que no se cuenta con suficiente espacio, por lo que las bolsas de disponen directamente en el suelo. Esta situación se presenta en todos los cuartos de aseo. El área de almacenamiento central se encuentra alejada de las áreas de prestación de servicios, con acceso restringido, de uso exclusivo para el almacenamiento de residuos hospitalarios. Dispone de espacios por tipo de residuos separados por una pared. Esta área es de fácil acceso para el personal y vehículos recolectores, es cubierto, cuenta con iluminación y ventilación natural. El área cuenta con un drenaje; su piso es liso, lavable y resistente a la humedad. Este sitio cuenta con cinco cuartos de almacenamiento indicando el tipo de residuo que almacenan, el primero cuenta con contenedores de color negro y rojo, con tapa hermética para el almacenamiento de las bolsas rojas con residuos líquidos infecciosos. Estos contenedores no cuentan con un rótulo que incluya el tipo de residuo que contiene y su riesgo (símbolo de bioseguridad). Sin embargo, son livianos, impermeables, resistentes y lavables, su material es plástico. El segundo cuarto se utiliza para el almacenamiento de residuos biodegradables y ordinarios, el tercero para los residuos infecciosos y el cuarto para residuos reciclables. el quinto cuarto se utiliza para el almacenamiento de residuos provenientes de la demolición y construcción de pequeñas obras realizadas dentro de la institución. Las piezas anatomopatológicas se almacenan en una nevera. La capacidad de las áreas destinadas para los residuos sólidos (biodegradables, ordinarios, reciclables, infecciosos) no fue diseñada para almacenar la producción equivalente a siete días de generación. Se tiene una báscula para el pesaje de residuos, y se lleva el registro de los mismos en los formatos RH-1.

Transporte interno Carros Recolectores: Existen carros para el transporte exclusivo de estos residuos.

Son de material rígido, de color rojo para el transporte de los residuos infecciosos y negro para los ordinarios y reciclable; con tapa, de paredes lisas, de plástico, y fácil de transportar. El personal responsable utiliza para la recolección de los residuos en las rutas sanitarias guantes de carnaza, botas, mascarilla y gorra. Frecuencia y horarios de recolección: La Institución tiene diseñada una ruta interna para la recolección de los residuos hospitalarios. Se realizan cuatro rutas al día, dos en la mañana y dos en la tarde. Un operario utiliza el carro rojo para la recolección de los residuos infecciosos y el negro para los ordinarios y reciclables. La ropa contaminada contenida en bolsa amarilla, la recolecta lavandería según las necesidades del servicio. Utilizan carros para recoger la ropa de los compreseros. Un cubre ropa para cada carro. Un tapa boca para cada operaria. Un par de guantes de


7

ETAPA DIAGNOSTICO caucho para cada operaria. La ropa sucia se recoge en el área sucia, donde están los compreseros con la bolsa amarilla con su respectivo rótulo. La FSFB cuenta con una ruta interna de recolección de residuos, la cual dura dos horas. La ruta se realiza cuatro veces al día. Los residuos químicos líquidos como xilón, formol, alcoholes, no son llevados al almacenamiento central, algunos son envasados en frascos de vidrio y se está estudiando su posibilidad de utilización en algún proceso. El xilón es llevado a arenera para ser enterrado.

Vertimiento En el laboratorio clínico son descargados al alcantarillado sueros de los tubos de química, muestras de orina, muestras de sangre desactivadas, residuos líquidos diversos como algunos ácidos, reactivos. En patología se presenta un problema similar, ya que los líquidos como el formol, alcoholes son dispuestos al alcantarillado con una descarga alta de agua potable para evitar olores fuertes y diluir la concentración, punto que se encuentra prohibido por el dto. 1594/84. Xilón es llevado a arenera para ser enterrado. Los aceites del área de mantenimiento no se están almacenando, por lo que se están vertiendo al alcantarillado. Los residuos de la purga de la caldera también. Los residuos de revelado de imágenes diagnósticas y de radiología en emergencias son diversos. Una parte pasa por una trampa de plata con el fin de recuperarla y reutilizarla. Allí se generan residuos de reveladores y fijadores. Su manejo no está contemplado en ningún documento. La Institución no cuenta con redes separada para aguas lluvias y servidas, ni planta de tratamiento. Cuenta con sistemas de captación de grasa y sólidos sedimentables tales como las trampas de grasas a lo largo de toda la Fundación. El muestreo de las características de los vertimientos de las descargas líquidas al alcantarillado no sobrepasan las concentraciones máximas establecidas en el decreto DAMA 1074/97

Emisiones De solventes utilizados en patología. De COV´s de las pinturas para pintar las paredes, ya que los materiales y otros son pintados fuera de la Institución por personas pagadas. Existen pequeñas pérdidas de vapores generados por la caldera a lo largo de toda la Institución como: autoclaves, marmitas. Las autoclaves que funcionan con gas óxido de etileno están utilizándolo libre de CFC según recomendación del ministerio del medio ambiente, por lo tanto no hay emisiones de éste. Además las autoclaves poseen filtros. El problema encontrado son las emisiones de refrigerantes generadas en el proceso de mantenimiento de los equipos que cumplen esa función. La FSFB no tiene incinerador ni lavandería en su interior, son servicios pagados a una empresa de gestión externa. El ruido se presenta en la sala de máquinas y en el área de esterilización. En la sala de máquina se presenta por la bomba de vacío, la caldera y en algunos casos la planta de emergencia. En el área de esterilización el ruido se presenta por el secado con aire a presión de los distintos utensilios de cirugía.

Gestión externa Medicina nuclear: El servicio está utilizando la modalidad de unidosis que viene del laboratorio externo a la clínica (Syncor o Comci) y a ellos mismos se devuelve la jeringa con el desecho radiactivo para que en dichos laboratorios se le de el manejo correspondiente. Una vez utilizada la unidosis se coloca el seguro que viene dentro de la caja transportadora y se envía al laboratorio respectivo. Los residuos líquidos infecciosos son llevados a incineración. La gestión externa la realiza la empresa AMBIENTE LIMPIO, cada tercer día los recogen. Los residuos sólidos infecciosos son llevados a incineración por parte de la empresa CIUDAD LIMPIA. Son recogidos cada tercer día. LIME recoge los residuos ordinarios todos los días. Las cajas de cartón son vendidas para su reciclaje, al igual que el vidrio. Las bolsas de suero se están vendiendo a una empresa para su reciclaje. Los fármacos vencidos se dan de baja con acta de destrucción y se envían a


8

ETAPA DIAGNOSTICO incineración. Los frascos de detergente y otros productos de lavado son reutilizados para el reenvase de jabones y detergentes líquidos, entre otros.

Programa De Seguridad Industrial

La FSFB cuenta con del departamento de salud ocupacional a cargo del departamento de seguridad, el cual cuenta con programas de seguridad e higiene industrial, un comité paritario de salud ocupacional, un manual de bioseguridad. El personal cuenta con la siguiente dotación para la manipulación de residuos hospitalarios: Ruta sanitaria: guantes de carnaza, mascarillas, gorra, botas, overol, delantal industrial. Personal de aseo: dos (2) tipos de guantes, uno para manipular residuos peligrosos y el otro para no peligrosos, tapa bocas, gorro de tela, uniforme institucional.

Plan De Contingencia

La FSFB cuenta con un plan de contingencia, sin embargo no se ha actualizado recientemente. El plan de contingencia cuenta con medidas de control en el caso de una situación anormal como derrames, rupturas, etc. La información del plan de contingencia no es asimilable por el personal de aseo o responsable, puesto que esta escrita en forma de párrafos pequeños para cada situación posible. Se cuenta con planes de contingencia para situación de emergencia como: incendios, corte de fluido eléctrico, atentados

A CONTINUACIÓN SE ANALIZAN DE MANERA CUALITATIVA Y CUANTITATIVA LA PRODUCCIÓN DE RESIDUOS. Cabe mencionar primero la generación de vertimientos, luego de los residuos hospitalarios por ser más extensa. Los residuos gaseosos, o emisiones no se incluyen ya que la Fundación Santa Fe de Bogotá tiene solo una caldera que funciona a gas natural, por lo que según el DAMA no requiere informe de concentraciones de contaminantes, sin embargo aquí en el presente diagnóstico se incluyen los consumos de combustibles. Toda la información aquí detallada proviene de la visita realizada en el interior de la Institución y de datos suministrados por el Departamento de Ama de Llaves y el Departamento Técnico.


9

VERTIMIENTOS CONSUMOS DE AGUA:

CONCENTRACIONES DE CONTAMINANTES DE LAS DESCARGAS LÍQUIDAS:

REPORTE DE RESULTADOS CAJA No1 COSTADO NORTE SOBRE LA CALLE 119 (PARQUEADERO)

PARÁMETROS UNIDADES

TÉCNICA ANALÍTICA

Antek 3936

RESOLUCIÓN DAXMA 1074/97

TEMPERATURA MUESTRA

°c TERMOMÉTRICA 25,6 <30

CAUDAL L/min VOLUMETRICA 64,5 N.E. Ph Unida

des POTENCIOMÉTRICA 6,78 5,0-9,0

SÓLIDOS DISUELTOS

Mg/l ELECTROMÉTRICA 1120 N.E.

SÓLIDOS SUSPENDIDOS

Mg/ GRAVIMETRICA 71 800

GRASAS Y ACEITES Mg/ INFRARROJO 6,25 100 DBO Mg/ INCUBACIÓN 5 DÍAS 122 1000 DQO Mg/ REFLUJO CERRADO 180 2000 SAAM Mg/ COLORIMÉTRICA 3,460 20(res1596) SULFUROS Mg/ COLORIMÉTRICA <0.1 N.E. FENOLES Mg/ COLORIMÉTRICA 0,392 0,2 PLATA Mg/ E.A.A 0,058 0,5 PLOMO Mg/ E.A.A <0,0050 0,1 NÍQUEL Mg/ E.A.A <0,0010 0,2 MERCURIO Mg/ E.A.A/G.H <0,0010 0,02 ZINC Mg/ E.A.A 0,137 5,0


10

N.,E: NO ESTABLECIDO E.A.A.: ESPECTROMETRÍA DE ABSORCIÓN ATÓMICA E.A.A./G.H: ESPECTROMETRÍA DE ABSORCIÓN ATÓMICA CON GENERADOR DE HIDRUROS Fuente: Informe de la caracterización de los vertimientos del día 22 de julio del 2003 de la FSFB, realizado por el ingeniero ambiental Jairo Martínez Rozo. ANÁLISIS DE RESULTADOS: Los empleados de la FSFB en esta revisión inicial ambiental comentaron ciertos puntos a tener en cuenta dentro del SGA: desperdicio de agua potable porque el agua caliente tarda mucho tiempo en salir en el momento de abrir la llave, además que por unos pocos instantes el agua presenta un color anti- estético producto del óxido de la tuberías. El área que presenta mayor consumo de agua potable es la sala de partos, y antiguamente la de lavandería. El consumo para uso industrial se requiere en la producción de vapor en las calderas, para su uso en diferentes equipos tales como las marmitas, autoclaves, entre otras. La Institución no cuenta con redes separadas para aguas lluvias y servidas, ni planta de tratamiento. Cuenta con sistemas de captación de grasa y sólidos sedimentables tales como las trampas de grasas a lo largo de toda la Fundación. Estas trampas se lavan periódicamente y en muchas ocasiones resulta engorroso por el olor del vertimiento y su aspecto. El muestreo de las características de los vertimientos de las descargas líquidas al alcantarillado no sobrepasan las concentraciones máximas establecidas en el decreto DAMA 1074/97, sin embargo cabe aclarar que solo se monitorean actualmente concentraciones de demanda bioquímica de oxígeno, demanda química de oxígeno, sólidos sedimentables, entre otros, excluyendo contaminantes de interés que aunque la norma lo exige la Fundación no los mide. En muchas áreas se vierten al alcantarillado residuos de interés como químicos, parafinas e incluso aceites; acciones producto de un descuido (por falta de tanques que recolecten ello, en el caso de los aceites). Según los resultados de la caracterización fisicoquímica se concluyó que los diferentes parámetros analizados están bajo la norma, exceptuando el de fenoles en la Caja No 1 donde la muestra dio como resultado 0.392 mg/l (la resolución DAMA establece 0.2 mg/l). CONCLUSIONES:

La Fundación Santa Fe de Bogotá no requiere planta de tratamiento u otro sistema de tratamiento para sus efluentes, ya que no sobre los límites permisibles establecidos en la norma DAMA Dto. 1074/97. Sin embargo, cabe aclarar que se deben realizar esfuerzos por propender que sustancias de interés sanitario sean arrojadas al alcantarillado y minimizar así el impacto ambiental de las cargas contaminantes, que aunque no presentan aumento por el alto grado de dilución de los mismo deben tenerse en cuenta por ser contaminantes que interfieren con los procesos normales de tratamiento en la planta el Salitre o cuerpos receptores de agua.

El desperdicio de agua potable es alto, y difícil de cuantificar por lo que solo es una mera

suposición ahora el plantear la recomendación que si se arregla el problema del sistema de agua caliente se reduciría en gran magnitud el impacto ambiental causado por este problema. Se plantea la necesidad de cambiar las viejas tuberías o en su defecto arreglarlas, y que exista una recirculación del agua que no esté a la temperatura deseada por el paciente antes que ésta salga de la llave. El otro punto que se puede analizar para reducir el problema es el aislamiento de la tubería en el momento de cambiarla con el fin de minimizar pérdidas.


11

Para obtener resultados más favorables en los indicadores de seguimiento a las actividades

planteadas se debe hacer un análisis fisicoquímico que incluyan otros parámetros de interés sanitario, que se deben elegir entre los integrantes del grupo Administrativo.

RESIDUOS PELIGROSOS Y NO PELIGROSOS A continuación se exponen los datos obtenidos del formulario RH1 del manual de procedimientos del Ministerio de Salud, en donde están las producciones de cada tipo de residuo por servicio. Para facilitar la labor de análisis solo se incluyeron gráficas para exponer los puntos críticos de generación y segregación (errores más frecuentes en cada servicio): PRODUCCIÓN POR TIPO DE RESIDUOS Fuente: Datos- Dpto. de Ama de Llaves PRODUCCIÓN DE RESIDUOS HOSPITALARIOS POR ÁREAS Fuente: Datos- Dpto. de Ama de Llaves

0

1000

2000

30004000

5000

6000

7000

8000

9000

P ro ducció n (Kg/ mes)

1T ipo de R esiduo

Riesgo Bio lógico SólidoOrdinarios

Riesgo Bio lógico LíquidoReciclablesCortopunzantes

Anatomopato lógicosQuímicosRadiactivos

Biodegradables

0

20

40

60

80

100

120

140

160

P r oduc c i ón ( Kg/ dí a )

1Ar e a

HospitalizaciónSala de CirugíaUrgenciasSala de PartosLab. y Pato logíaConsulta ExternaUnidad RenalCocinaRadio logíaOcologíaBanco de HuesosOdonto logíaOrtopedíaM edicina Nuclear

0

20

40

60

80

100

120

140

160


1Ar e a


0

20

40

60

80

100

120

140

160


1Ar e a



12

PRODUCCIÓN DE RESIDUO DE RIESGO BIOLÓGICO POR ÁREAS PRODUCCIÓN DE RESIDUO DE RIESGO BIOLÓGICO LÍQUIDO

0

500

1000

1500

2000

2500

P r oduc c i ón ( Kg/ me s)

1Ar e a s

HospitalizaciónSala de CirugíaUrgenciasConsulta ExternaSala de PartosRadio logíaLab. y Pato logíaUnidad RenalOncologíaOdonto logíaBanco de HuesosOrtopediaM edicina NuclearCocina

0

500

1000

1500

2000

2500


1Ar e a s


0

500

1000

1500

2000

2500


1Ar e a s


0

100

200

300

400

500

600

700

800

900


1Ar e a

Sala de CirugíaUnidad RenalUrgenciasHospitalizaciónSala de PartosLab. y Pato logíaBanco de HuesosConsulta ExternaOncologíaOrtopediaOdonto logíaCocina

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900


1Ar e a


0

100

200

300

400

500

600

700

800

900


1Ar e a



13

PRODUCCIÓN DE CORTOPUNZANTES INDICADOR DE DESACTIVACIÓN: 3.632 % INDICADOR DE RECICLAJE: 3.894 % INDICADOR DE INCINERACIÓN: 17.820 % INDICADOR DE RELLENO SANITARIO: 74.625% ERRORES MÁS FRECUENTES: Bolsa verde con otros residuos (pañal,gasas,guantes) 103 Bolsa roja con otros residuos 7 Guardianes con otros elementos (algodón, jeringas, tapabocas,etc.) 16 Caneca de líquidos con otros residuos (Neumología, guantes,pañales) 66 Bisturíes y/o agujas fuera del guardián (lavamanos,piso,caneca,etc) 57 Caneca de vidrio con otros residuos (cajas de medicamentos) 13 Receptal o Hemovac en caneca de basura 17

Fuente: datos Dpto. Ama de Llaves, Cálculo: Ing. Manuel Fco Silgado. El error que más se presenta es la bolsa verde y la bolsa roja de líquidos con otros residuos.

0

50

100

150

200

250


1Ar e a

Lab. y Pato logíaHospitalizaciónSala de CirugíaUrgenciasUnidad RenalSala de PartosConsulta ExternaRadio logíaOncologíaCocinaOrtopediaOdonto logía M edicina NuclearBanco de Huesos

0

50

100

150

200

250


1Ar e a


0

50

100

150

200

250

P r oduc c i ón ( K g/ me s)

1A r e a



14

2335

1246

10

17

4106

140

203

00

11

5000

0 20 40 60 80 100 120Cant idad

Hospitalización primer piso

Hospitalización tercer piso

Patología

UCI Pediátrico

Neonatología

Imágenes

Salas de Cirugía

UCI Neonatal

Neumología

Laboratorio Clínico

Endoscopia Digestiva

ERRORES MÁS FRECUENTES EN LOS SERVICIOS Año 2004

Fuente: datos Dpto. Ama de Llaves, Cálculo: Ing. Manuel Fco Silgado. Los servicios a los cuales se les debe hacer más énfasis en la capacitación sobre la segregación de residuos corresponden a Imágenes diagnósticas, patología, hospitalización y salas de cirugía. Además se debe ver la posibilidad de aumentar la señalización y la concientización de los visitantes de las instalaciones de la Fundación. ANÁLISIS DE INDICADORES E ÍNDICES DE PRODUCCIÓN: Como se pueden observar en las gráficas los servicios que más generan residuos en la Fundación Santa Fe de Bogotá corresponden a Hospitalización, Salas de Cirugía e Urgencias por lo que son los servicios donde debe hacerse un énfasis en la capacitación y en los programas de minimización de residuos. Los residuos que más se generan son los de riesgo biológico líquido seguido de los ordinarios y posteriormente de los de riesgo biológico líquido. Ese análisis lo confrontamos con el hecho que el área o servicio que más genera residuos biológicos sólidos (o biosanitarios) es la de hospitalización, seguida de salas de cirugía e urgencias. Los servicios que más generan residuos de riesgo biológico líquido son salas de cirugía, unidad renal y urgencias. Analizando los indicadores se puede observar que la Fundación Santa Fe de Bogotá realiza muy poco reciclaje de sus residuos y además la desactivación es muy baja, por lo que casi todos los residuos producidos van a relleno sanitario. Un pequeño porcentaje va incineración.


15

ANÁLISIS DE LA GESTIÓN: La FSFB cuenta con un protocolo de manejo de los residuos hospitalarios, excluyendo los residuos radiactivos, aceites usados, y residuos químicos1 . El departamento de Ama de Llaves se encarga de la gestión de los residuos incluidos dentro del manual. Los aceites usados aún no se manejan de la forma que el DAMA lo establece según la resolución 1188 y el manual de procedimientos para la gestión de aceites usados. El manual de manejo de residuos hospitalarios incluye medidas de manejo de los residuos hospitalarios provenientes de las diversas áreas, clasificación de los mismos, código de colores según el decreto 2676 del 2000, horarios de recolección, residuos de las diferentes áreas que deben ir en bolsa roja, verde, gris, morada, negra, y amarilla (ropa contaminada). La FSFB cuenta con un "cuarto de basura" donde almacenan temporalmente los residuos hospitalarios. El "cuarto" cumple las especificaciones técnicas tales como: impermeabilización, señalización, no mezclar las bolsas de diferente color, techo, rejas con llave, etc. Actualmente solo se están separando las cajas de cartón y frascos de vidrio pequeños donde viene envasada distintos medicamentos líquidos. Se desarrollan programas aislados, pero aún no aprobados, de segregación en la fuente de bolsas de suero y bolsas plásticas de empaques en la unidad de diálisis. Se observa que la generación de este residuo no debe tomarse a la ligera y debe incluirse un plan de manejo de los mismos dentro del sistema de gestión ambiental. El manual de protección radiológica incluye una descripción de la zona de medicina nuclear, normas internas de trabajo, recepción del material de servicio, manejo del material radiactivo, procedimientos de radioprotección, formas de descontaminación de áreas/equipo/personas, y gestión de residuos radiactivos2. Los residuos químicos generados en áreas como Laboratorio Clínico, Patología no tienen un protocolo, y en la revisión ambiental inicial se encontró puntos negativos tales como vertido de alcoholes y otras sustancias en el alcantarillado. Las otras sustancias a las que hago referencia son muchas y se contemplaran dentro de los programas de gestión de residuos químicos y/o peligrosos estableciendo si se pueden o no verter al alcantarillado. Los residuos de revelado de imágenes diagnósticas y de radiología en emergencias son diversos. Una parte pasa por una trampa de plata con el fin de recuperarla y reutilizarla. Allí se generan residuos de reveladores y fijadores. Su manejo no está contemplado en ningún documento. Los residuos líquidos hospitalarios (en bolsa roja) se mandan a incinerar. La empresa que les realiza la gestión externa es ciudad limpia.

1 Fundación Santa Fe de Bogotá. Protocolo de manejo de residuos hospitalarios. Revisión Nov. 2003. 2 (FUENTE: Manual de radioprotección, medicina nuclear, FSFB)


16

CONCLUSIONES:

La Fundación Santa Fe de Bogotá realiza la segregación de residuos acorde con lo estipulado en el manual de procedimientos para la gestión de residuos hospitalarios y similares, sin embargo aún se presentan errores en esta etapa de la gestión como: bolsa verde con otros residuos que no son los ordinarios, bolsa roja de líquidos con otros.

Se debe apuntar al arreglo y adecuación según los requerimientos del manual del sitio de

almacenamiento temporal de residuos. Las adecuaciones del sitio deben incluir: mayor espacio, ventilación interna del sitio de almacenamiento, ubicación de contenedores para el almacenamiento de los diversos residuos y acorde con la producción por pisos, señalización de los contenedores.

Las bolsas para la recolección de residuos cumplen con los requisitos establecidos en el

manual en este tema como: rótulo, calibre, color.

Se deben implementar medidas de minimización de producción de residuos dentro de la Institución y disminuir el indicador de destinación de relleno sanitario.

El autoclave de la Institución utilizada para la desactivación de ciertos residuos (cajas con

agar utilizadas), se podría usar para la desactivación de residuos líquidos de riesgo biológico cuya producción es realmente baja.

Las medidas que se deben implementar deben ir encaminadas a reforzar la capacitación

mediante la inclusión de nuevos residuos que se deben segregar como los reciclables, ubicación de aquellos contenedores, señalización de todos los contenedores, cambio de aquellos contenedores que no sean del mismo color de la bolsa y mejorar el sistema de pesaje de los residuos mediante entrenamiento de los operarios.

MANUAL DE GESTION

AMBIENTAL

FECHA REALIZACIÓN: JULIO 2004 ACTUALIZACIÓN:

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Dayana Agudelo

PASANTE UNISALLE

UBICACIÓN: CON COPIA EN: RESPONSABLE Dirección general Dpto. Ama de

Llaves Dirección general

MANUAL DE GESTIÓN AMBIENTAL Página 2 de 118

ÍNDICE MGAMB FECHA EDICIÓN: 01/07/2004

ÍNDICE INTRODUCCIÓN 1. FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ 2. POLÍTICA AMBIENTAL 3. ASPECTOS AMBIENTALES 4. REQUISITOS LEGALES 5. OBJETIVOS AMBIENTALES


INTRODUCCIÓN MGAMB FECHA EDICIÓN: 01/07/2004

INTRODUCCIÓN El creciente interés y preocupación de la sociedad actual por el cuidado del ambiente determina que las organizaciones, cualquiera sea su naturaleza, deban velar por que sus actividades se realicen en armonía con el medio, de manera que las consecuencias perjudiciales que puedan representar los procesos, productos y servicios relacionados con ellas sean cada vez menores. Las normas ISO 14001 corresponden a una referencia obligada al hablar de gestión ambiental. Sin embargo, una meta en este sentido en un centro de atención en salud resulta difícil por diferentes razones: por los requerimientos contenidos en las normas y las limitaciones en las condiciones de su personal, en el enfoque que el sector administrativo tiene de la problemática ambiental, en la documentación requerida, en su presupuesto y en las condiciones estructurales de sus edificios, generalmente antiguos y construidos bajo esquemas arquitectónicos y de funcionalidad diferentes a los actuales. Además los centros hospitalarios contaminan por diversas vías las cuales no se controlan, ya que ésta no es la razón social de la Institución. En los últimos años se ha velado por reducir el impacto ambiental de estos institutos, solo que los esfuerzos se han enfocado a la gestión de residuos sólidos. Razón por la cual se ve la necesidad de diseñar un sistema que comprometa a la Institución a prevenir la contaminación de una manera integral; que los cambios no se realicen de manera aislada por simple cumplimiento de la legislación ambiental vigente, sino por un concientización sincera. Además que las acciones tengan un enfoque de mejoramiento de continuo, enfocado a una optimización del "proceso". Es por ello, que un sistema de gestión ambiental según la norma internacional ISO 14001 lograría lo anteriormente mencionado, con el incentivo de adquirir a largo plazo una certificación que traería diversos beneficios a la Institución. Teniendo esto presente la Fundación Santa Fe de Bogotá ha decidido desarrollar un sistema que tenga como meta la prevención de la contaminación de sus actividades y servicios con

el fin de colaborar con el cuidado del medio ambiente. El presente documento pretende describir el sistema deseado y llamarlo "Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación Santa Fe" diseñado bajo los lineamientos de la NTC-ISO 14001. Los requisitos de la norma exigen determinar la manera como la Fundación está impactando el medio ambiente y de está forma desarrollar acciones encaminadas a la prevención/mitigación/control de tales impactos teniendo en cuenta que lo que se puede controlar son los aspectos ambientales, es decir el origen de los mismos. Además debe tener presente el principio de mejoramiento y cumplimiento legal. De ahora en adelante, los elementos de este manual debe ser tenidos en cuenta en todas las áreas de la Fundación dependiendo del tema que se este tratando, responsabilidades, actividades, etc



GLOSARIO ACCIÓN CORRECTIVA: acción tomada para eliminar las causas de una no-conformidad existente, defecto u otra situación indeseable, con el objetivo de prevenir la reincidencia. (NTC – ISO 14001) ACCIÓN PREVENTIVA: acción tomada para eliminar las causas de una no-conformidad potencial, defecto u otra situación indeseable, con el objetivo de prevenir la ocurrencia. (NTC – ISO 14001) ASPECTOS AMBIENTALES: Elementos de las actividades, productos o servicios de una organización que pueden interactuar con el medio ambiente. (NTC – ISO 14001) Por lo general, se estipula en forma de verbo de tal manera que se indique que la interacción se genera en el preciso momento que se realiza la actividad. (Fuente: autora) ASPECTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS: Es un aspecto ambiental, él cual tiene o puede tener un impacto ambiental significativo. (NTC – ISO 14001) AUDITORÍA AL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL: Proceso de verificación sistemático y documentado para obtener y evaluar objetivamente la evidencia para determinar si el Sistema de Administración Ambiental de una organización está conforme con los criterios de la auditoria del SGA, establecidos por ella, y comunicar los resultados de ese proceso a la Gerencia. (NTC – ISO 14001) CERTIFICACIÓN: Procedimiento mediante él cual una tercera parte afirma por escrito, que un producto, proceso o servicio está conforme con los requerimientos especificados (ISO/IEC Guía 02) DESEMPEÑO AMBIENTAL: Resultados medibles del SGA, relativos al control de los aspectos ambientales de la organización basados en la política, los objetivos y las metas ambientales. (NTC – ISO 14001) EVALUACIÓN DEL IMPACTO AMBIENTAL: Procedimiento sistemático que permite identificar y calificar los impacto y/o efectos ambientales. Para ello se utilizan por lo general matrices, ya que por medio de las mismas se puede realizar a la vez la identificación y la calificación de los impactos generados por cada actividad. (Fuente: autora). IMPACTO AMBIENTAL: Cualquier cambio en el medio ambiente, sea adverso o benéfico, total o parcial como resultado de las actividades, productos o servicios de una organización. (NTC – ISO 14001) MEDIO AMBIENTE: Entorno en el que opera una organización, que incluye aire, agua, suelo, recursos naturales, flora, fauna, seres humanos y su interrelación. Entorno en este contexto se extiende desde el interior de una organización hacia todo el sistema. (NTC – ISO 14001) MEJORAMIENTO CONTINUO: Proceso de dar realce al Sistema de Administración Ambiental, con el propósito de lograr un mejoramiento en el desempeño ambiental global, en concordancia con la política ambiental de la organización. ( NTC – ISO 14001).



META AMBIENTAL: Requisito detallado de desempeño, cuantificable siempre que sea posible, aplicable a la organización o a parte de ella, que surge de los objetivos ambientales y que se necesita que sea establecida y cumplida con el fin de lograr estos objetivos. (NTC – ISO 14001) NO CONFORMIDAD: El no cumplimiento de un requisito específico ( NTC-ISO 8402). OBJETIVO AMBIENTAL: Propósito ambiental global, surgida de la política ambiental, que una organización se propone lograr y que se cuantifica cuando sea aplicable. (NTC – ISO 14001) POLÍTICA AMBIENTAL: Declaración por parte de la organización de sus intenciones y principios en relación con su desempeño ambiental global, que le sirve de marco para la acción y para fijar sus objetivos y metas ambientales. (NTC – ISO 14001) PREVENCIÓN DE LA CONTAMINACIÓN: Uso de procesos, prácticas, materiales o productos que evitan, reducen o controlan la contaminación, las cuales pueden incluir reciclaje, tratamiento, cambios de proceso, mecanismos de control, uso eficiente de los recursos y sustitución de materiales. Los beneficios potenciales de la prevención de la contaminación incluyen la reducción de los impactos ambientales adversos, mejoramiento de la eficiencia y reducción de costos. PROCEDIMIENTO: Manera especificada de ejecutar una actividad. (NTC – ISO 8402). PROGRAMA AMBIENTAL: Aquel desarrollado para el cumplimiento de los objetivos ambientales mediante acciones específicas y que ayudan a la Fundación Santa Fe de Bogotá a mejorar su desempeño ambiental. RESIDUOS: es aquella porción de una materia sólida, líquida, gaseosa producto del uso de una materia prima, insumo, etc. que por su carácter, aspecto o forma ya no es útil para aquel, a menos que se realice un proceso que lo vuelva apto para su reutilización, reciclaje. En otras palabras es aquella porción que ya no es útil para aquel que lo estaba utilizando, sin embargo es útil para otros. Por ejemplo: el periódico es útil a la hora que se necesita leerlo, pero al otro día ya no lo es y es considerado residuo por aquella persona que ya lo leyó. Pero para otros no lo es, se puede utilizar en otras cosas. RECURSOS AFECTADOS: se refiere al componente del medio ambiente que nos rodea, tal como el componente atmosférico (el aire que respiramos y donde ocurren diversas reacciones), el componente hídrico (el agua que bebemos y no), el componente edáfico (suelo). (Fuente: autora) SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL: La parte del sistema de gestión total, él cual incluye la estructura organizacional, planificación de las actividades, responsabilidades, prácticas, procedimientos, procesos y recursos para desarrollar, implementar, lograr, revisar y mantener la política ambiental. (NTC – ISO 14001) VERIFICACIÓN: Acto de revisar, inspeccionar, probar, comprobar, auditar, o de otra forma, establecer y documentar si los ítems, procesos, servicios, o documentos, están conformes con los requerimientos especificados (ANSI/ASQC A3)



OBJETO El presente manual tiene por objeto definir los requerimientos y lineamientos del Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá bajo los criterios de la norma NTC – ISO 14001. ALCANCE EL Sistema de Gestión Ambiental debe ser aplicado a todas las actividades y servicios prestados en las siguientes áreas de la Fundación Santa Fe de Bogotá que corresponden a toda su área física distribuida así:




PARA CONOCER LA SITUACIÓN AMBIENTAL DE LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ SE REALIZO UNA REVISIÓN INICIAL

AMBIENTAL PARA LA DETERMINAR SU SITUACIÓN PREVIA Y HACER LOS CAMBIOS NECESARIOS PARA LA LOGRAR EL OBJETIVO GLOBAL

DE LA PREVENCIÓN DE LA CONTAMINACIÓN REVISIÓN REVISIÓN FECHA RESUMEN CAMBIOS 1 01/07/2004 Ninguno 2 3

RESPONSABLES

La responsabilidad del cumplimiento de los requerimientos del SGA recae sobre todos los empleados de la FSFB, pero sus principales ejecutores y autoridad corresponden

al COMITÉ DE GESTIÓN AMBIENTAL Y SANITARIA Y AL JEFE AMBIENTAL DESIGNADO


POLÍTICA AMBIENTAL MGAMB FECHA EDICIÓN: 01/07/2004

1. POLÍTICA AMBIENTAL

La alta gerencia debe definir la política ambiental de la organización y garantizar que: a) Sea apropiada para la naturaleza, escala e impacto ambiental de sus actividades,

productos o servicios. b) Incluye un compromiso de mejoramiento continuo y prevención de la contaminación c) Incluya un compromiso de cumplimiento con la legislación y regulaciones ambientales

pertinentes, así como con otros requisitos a los cuales la organización se someta d) Provea el marco para establecer y revisar los objetivos y metas ambientales e) Sea documentada, implementada, mantenida, y comunicada a todos los empleados f) Esté disponible al público 2. POLÍTICA AMBIENTAL FUNDACIÓN SANTA FE

La Fundación Santa Fe de Bogotá es una entidad privada, sin ánimo de lucro, que trabaja en

salud. Permanentemente busca la excelencia y genera conocimiento para contribuir a

solucionar los problemas del sector y a mejorar la salud de las personas y de la comunidad.

Sus principales programas son: el Hospital Universitario, la Educación, la Investigación y la

Salud Comunitaria.

La FUNDACIÓN SANTAFE en su afán por la preservación del medio ambiente, tiene como

principio el desarrollo sostenible de la Institución. Para ello se esta desarrollando un sistema

de gestión ambiental según la norma ISO 14001, enfocado a la prevención de la

contaminación.

Por lo tanto, la FUNDACIÓN SANTAFE se compromete a:

Identificar sus aspectos ambientales significativos y sus efectos sobre el ambiente de las

diversas actividades de la Institución, con el fin de prevenirlos, evaluarlos y controlarlos.

Cumplir con la legislación ambiental vigente pertinente , así como las normas

establecidas dentro de la Institución.

Mejorar continuamente su gestión ambiental.

Desarrollar programas que logren mitigar los impactos ambientales generados de las

diversas actividades dentro de la Institución.

Todo esto mediante una gestión ambiental adecuada de los diversos aspectos ambientales

significativos, cuyos puntos principales son:


POLÍTICA AMBIENTAL MGAMB FECHA EDICIÓN: 01/07/2004

Ahorro y uso eficiente del agua y la energía, como mecanismo para evitar que en un

futuro su disponibilidad se vea afectada.

Manejo adecuado de los residuos sólidos (peligrosos y no peligrosos) generados dentro

de la Institución, que incluye los principios de reducción, reutilización, reciclaje y

recuperación.

Concientización a todo el personal, así como a nuestros proveedores y clientes sobre el

cuidado del medio ambiente.

Capacitación al personal, asociado al aspecto ambiental, sobre el desarrollo de buenas

prácticas ambientales.

Prevención de los posibles casos de emergencia ambiental.

Reducción y control de la emisiones atmosféricas generadas por la Institución.

La FUNDACIÓN SANTAFE cuenta con un informe anual, al cual se puede tener acceso en la

instalaciones de la fundación; él cual incluye información sobre el desempeño ambiental y

otros documentos. Estos documentos se controlan con los procedimientos establecidos en la

norma ISO 14001, y por lo tanto son legibles, identificables, mantenidos en orden y

conservados por un periodo de tiempo específico. Si se desea obtener mas información al

respecto se puede comunicar con el comité de gestión ambiental y sanitaria de la

Institución.

______________________

Director Administrativo


ASPECTOS AMBIENTALES MGAMB FECHA EDICIÓN: FEBRERO 2004

1. INTRODUCCIÓN

Luego de analizada, corregida y aprobada la política ambiental, resulta necesario

determinar cuales con los aspectos ambientales de la Fundación. Entendiéndose como

aspecto ambiental: elementos de las actividades, productos o servicios de una

organización que pueden interactuar con el medio ambiente. Generalmente se escribe

en forma de verbo. Ej: Actividad/Lavado de pisos. Aspecto/Lavar pisos.

Efecto/Descarga de residuos líquidos y por ende alteración de la calidad del agua. Toda

esta información se encuentra detallada en una matriz de aspectos ambientales. La

matriz de aspectos ambientales es solo una introducción para establecer los posibles

impactos ambientales de las diversas actividades y así determinar cuales son los mas

significativos. Todo esto con el fin de desarrollar unos objetivos y metas ambientales.

Los aspectos ambientales y su impacto ambiental (incluyendo su evaluación)

corresponden a las siguientes áreas de la FSFB:

2. ALCANCE

Figura 1. Áreas de la Fundación Santa Fe de Bogotá




Fuente: Pasante Unisalle 2004 3. RESPONSABLES La determinación de los impactos ambientales causados por los procedimientos desarrollados en la Institución, es decir sus aspectos ambientales está a cargo del Jefe de Mantenimiento de la FSFB. La supervisión de los resultados y/o procedimientos está cargo del Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria. A continuación podemos ver los aspectos ambientales y su evaluación de las actividades de la Fundación Santa Fe de Bogotá: La primera matriz detalla los aspectos ambientales identificados y una pre-evaluación (ver PRC 02), la segunda es una matriz consolidada donde solo se establecen los impactos ambientales significativos y las recomendaciones dadas por los empleados de la FSFB.


ASPECTOS AMBIENTALES MGAMB FECHA EDICIÓN: FEBRERO 2004

VER ARCHIVO ADJUNTO PARA MATRIZ CONSOLIDADA, EVALUACIÓN DE IMPACTOS AMBIENTALES Y MATRIZ DE ASPECTOS AMBIENTALES 4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Procedimiento PRC-02 ASPECTOS AMBIENTALES 5. REVISIÓN REVISIÓN FECHA RESUMEN CAMBIOS 1 01/07/2004 Ninguno 2 3

1

ÁREA ACTIVIDAD ASPECTO AMBIENTAL EFECTO IMPACTO RECOMENDACIONES

OFICINAS Limpieza del área Lavar y desinfectar superficies Descarga de residuos químicos peligrosos y alteración de la calidad del agua

CAGUA Y RAGUA

Utilizar insumos biodegradables. Decir cuales.

Trabajos de refrigeración Retirar gas refrigerante Emisiones de gas refrigerante DOZONO

Comprar un equipo que recupere el gas difluorometano R-12 y diclorofluorometano R-R TALLERES DE

MANTENIMIENTO Trabajos de pintura y

depósitos de ésta

Almacenamiento de tarros con pintura en un sitio aislado y ventilado

Generación de residuos peligrosos (químicos) CRS

Comprar pinturas con base acuosa, lavar bien los tarros, devolver al proveedor los tarros

Depósitos de ACPM 3lts (9000 gal)

Guardar combustible en tanques de 9000 gal en un sitio aislado, ventilado y protegido

Posibles emergencias ambientales CSUELO Y CAGUA

Adecuar el área a las normas de seguridad: lámparas antiexplosivos, botones de incendios, señalización, planes de contingencia. Programa para su adecuación.

TANQUES DE COMBUSTIBL

E Trasiego de combustible

Trasegar combustible de forma aislada

Aún hay olores típicos del combustible y emisiones de sus gases ACAL planes de prevención y de contingencia,

señalización

Incendios en el sitio Incendio del lugar Emisiones al aire de diversos contaminantes, pérdida de materia e infraestructura

CAIRE

Depósito de repuestos, ropa, equipos,

muebles, y papelería

Almacenar repuestos, ropa, equipos, muebles, etc.

Generación de residuos de empaques como cartón, plásticos, papel. CRS Programa de separación en la fuente

incluyendo una fuerte capacitación

Almacenar cartuchos de impresoras.

Generación de residuos peligrosos, los cuales no están siendo reciclados luego de un tiempo de correcta reutilización.

CRS Minimización de residuos de tintas, venta de los cartuchos usados (averiguar)

ALMACEN GENERAL

Depósitos de químicos Almacenar reactivos químicos en un sitio con poca ventilación, aislado.

Posibles emergencias ambientales, y es necesario realizar mejoras en cuanto a la prevención y atención de incendios.

CAIRE Inclusión de señalización de prevención de incendios, estructura, mayor ventilación

CUARTOS DE ASEO

Almacenamiento temporal de residuos

sólidos

Almacenar residuos sólidos peligrosos y convencionales Lixiviados en cantidades mínimas CSUELO

Anclaje, mejorar ventilación, mayor rotación de los residuos para evitar su aglomeramiento. Separación del área de lavado del área de almacenamiento (en algunos cuartos sucios hay espacio)

Gasto de agua potable DRR Reducir consumo mediante buenas prácticas.

Consumo de combustible y electricidad DRR Dispositivos ahorradores de energía

SERVICO DE ALIMENTOS

Preparación de alimentos

Cocer/freír/hervir/sofreír/asar/ etc. los alimentos

Generación de residuos sólidos orgánicos e inorgánicos CRS

Cálculo de las cantidades exactas de preparación de alimentos para evitar al mínimo el desperdicio

2

ÁREA ACTIVIDAD ASPECTO AMBIENTAL EFECTO IMPACTO RECOMENDACIONES Lavado de platos, ollas,

cubiertos, etc. Lavar platos y demás Consumo de agua potable DRR Dispositivos ahorradores de agua

Conservación de alimentos Refrigerar los alimentos Gasto de electricidad DRR Tecnología que consuma menor energía

Limpieza e higiene Lavar/ desinfectar superficies y el aire (atomizar con solución de 50 ppm de hipoclorito)

Consumo de desinfectantes y desengrasantes DRR Utilizar productos biodegradables

VENTILACIÓN Forzamiento del aire para su circulación

Forzar el aire a circular dentro de la Institución mediante compresores, ventiladores, etc.

Consumo de energía DRR Análisis de alternativas para mejoramiento del sistema y por consiguiente ahorro de energía

Purgar la caldera Residuos líquidos con sólidos CAGUA Recolección de los residuos y llevarlos a incineración

Realizar mantenimiento a las calderas Residuos de hollín, residuos con grasa CRS Incineración de los residuos Combustión por caldera

Producir energía por la combustión con gas natural Ruido Ambiental CRUIDO Aislamiento del medio con cabinas

Ruido Ambiental CRUIDO Aislamiento el medio con cabinas

Consumo de energía DRR Tecnologia, programa de uso racional de energía

Emisiones de aire succionado ACAL Filtros a la salida del mismo y no solo a la entrada

Utilización de compresores y bombas

de vacío

Usar los compresores/ bombas de vacío

Producción de aceites usados CAGUA Recolección y venta para reciclaje

SALA DE MAQUINAS

Desfogue Desfogar tanques Descarga de residuos líquidos CAGUA Llevar a incineración los residuos del tanque, los cuales no deben ser llevados a rellenos sanitarios ni celdas de seguridad.

Producción de efluentes líquidos tóxicos MEH20 No se debe descargar este tipo de residuos al alcantarillado

FARMACIA Reempaque de medicamentos Reempacar medicamentos

Generación de residuos de empaques, vidrio, plásticos, cortopunzantes CRS

Proponer separación en la fuente y venta de productos para minimizar la disposición de residuos en relleno

ODONTOLOGIA Atención a pacientes Atender los pacientes Generación de residuos sólidos, comunes,

peligrosos y cortopunzantes. CRS Capacitación para minimizar equivocaciones y por ende contaminación de residuos convencionales

Lavado del área Lavar y limpiar el área Aumento de la toxicidad por la descarga de residuos líquidos inactivados CAGUA Analizar alternativas de sustitución del

cloro, por peróxidos MORGUE

Necropsias Analizar cadáveres y piezas anatomopatológicas

Generación de residuos peligrosos de químicos utilizados CAGUA No descargar al alcantarillado

3


Generación de residuos peligrosos con riesgo biológico AINCIN

La desactivación de alta eficiencia no puede ser realizada en este tipo de residuos, por lo que se pretende es llevar a incineración, e investigar si se puede reducir el uso de formol.

Lavar los frascos Descargas líquidas con contenido tóxico al alcantarillado MEH20

No descargar sustancias de interés sanitario (DTO 1594/84), para ello es necesario buenas prácticas y realizar un tratamiento posterior a estos líquidos

Llegada de las muestras

Desechar algunos frascos Residuos con riesgo biológico AINCIN Prácticas de minimización de generación de residuos

Añadir colorantes, fijadores, entre otros al microcorte Generación de residuos peligrosos CAGUA Programa de control de respel, enfocado a

la minimización

Emisiones de solventes en el momento que son descartados ACAL

Utilizar cabina y buscar alternativas a las sustancias utilizadas con menor cantidad de compuestos volátiles, si ello no es posible determinar las buenas prácticas necesarias.

PATOLOGIA

Analizar macroscópicamen-te y microscópicamente las

muestras Descartar formol, xilon, alcohol

isopropilico, etílico y demás cada 8 o más días

Residuos líquidos tóxicos al alcantarillado MEH20

No descargar al alcantarillado, disponer en contenedores y proponer si es posible alternativas de reutilización y/o tratamiento de los residuos

Trituración de residuos Triturar los residuos biológicos Aumento de la carga contaminante en las descargas de residuos líquidos CAGUA Reducir % de materia triturada

Limpieza y almacenamiento de las

cajas de petri Desechar las cajas de petri

Disminución del ciclo de vida útil del producto, ya que no se reutilizan varias veces si no que se desechan siendo utilizadas por una sola vez.

CRS Parte de la solución que la FSFB realizó fue desactivar cada 8 días y no cda mes, con el fin de evitar la aglomeración.

LABORATORIO CLÍNICO

Análisis microbiológicos Realizar cultivos microbiologicos

Producción de residuos biológicos, químicos AINCIN Capacitación para evitar contaminación de

residuos convencionales

ESTERILIZACIÓN Lavado de instrumental Utilizar aire comprimido para

retirar residuos de detergente Ruido CRUIDO Cabinas que aíslen el ruido del resto del área, o material que aisle el ruido

SALA DE PARTOS Atención de pacientes Realizar cesáreas, legrados,

etc. Residuos anatomopatológicos AINCIN

Propender por su correcta segregación para evitar que en el futuro cercano los residuos biosanitarios y cortopunzantes se contaminen y con ello el proceso de desactivación no resulte efectivo.

4


Sala de reanimación Reanimar los pacientes Generación de residuos cortopunzantes, de riesgo biológico y secreciones corporales

AINCIN

Los residuos biosanitarios y cortopunzantes deben ir a un proceso de desactivación de alta eficiencia, y los anatomopatologicos a incineración. URGENCIAS

Sala de trauma Realizar procedimientos quirúrgicos sencillos Residuos líquidos con riesgo biológico CAGUA Inactivación con sustancias distintas al

cloro y otros halógenos.

Realizar curaciones Generación de residuos líquidos (bolsa roja) con riesgo biológico AINCIN

Capacitar para separación en la fuente de los distintos residuos y enfatizar en la minimización HOSPITALIZA

CIÓN Atención de pacientes

Realizar canalización de vena, glucometría.

Residuos sólidos y líquidos de riesgo biológico

AINCIN Y CRS

Capacitar para separación en la fuente de los distintos residuos

Realizar diálisis peritoneal a los pacientes

Generación de bolsas plásticas de solución hipertónica CRS Venta de las bolsas

UNIDAD DE DIALISIS

Hemodiálisis y diálisis peritoneal Realizar hemodiálisis a los

pacientes

Generación de residuos como: frascos de heparina, bolsas plásticas, bolsas de suero que pueden ser recuperados

CRS Recuperación mediante segregación en la fuente

RADIOLOGIA Radiografías Revelar radiografías Residuos líquidos tóxicos CAGUA No descargar al alcantarillado residuos del revelador sin un tratamiento previo, que garantice un mínimo impacto.

Utilizar equipos Consumo de energía DRR IMÁGENES DIAGNOSTICA

S

Estudios de tomografía, resonancia

Realizar resonancias Consumo de energía DRR

Programa de ahorro y uso eficiente de la energía,ya que es no es posible habalr de nueva tecnología en equipos tan costosos.

Terapias respiratorias Realizar terapias respiratorias al paciente

Generación de residuos de riesgo biológico como : canúlas, sondas para aspiraciones

CRS Llevar a desactivación de alta eficiencia

Análisis de gases arteriales

Realizar un análisis de gases arteriales

Generación de residuos líquidos tóxicos que se recogen en un frasquito CRS Incineración de los residuos NEUMOLOGIA

Asistencia a los pacientes Asistir a los pacientes

Generación de residuos de riesgo biológico como contenedores con secreciones, sondas, etc.

CRS Llevar a desactivación de alta eficiencia

ALMACEN DE TANQUES

MEDICINALES

Depósito de tanques a presión con gases

medicinales Explotar los tanques a presión Pérdida de los gases medicinales,

incendios ACAL Aplicación de los planes preventivos y operativos de emergencia

EVALUACIÓN DE IMPACTOS AMBIENTALES

1

ÁREA ACTIVIDAD ASPECTO AMBIENTAL EFECTO IMPACTO TIPO ÁREA TEMP SITUA PROBAB CALIFICACIÓN

OFICINAS Limpieza del área Lavar y desinfectar superficies

Descarga de residuos químicos peligrosos y alteración de la calidad del agua

CAGUA Y RAGUA - D 5 1 1 (-) 5

Trabajos de refrigeración Retirar gas refrigerante Emisiones de gas

refrigerante DOZONO - D 2 1 2 (-) 4 TALLERES DE

MANTENIMIENTO Trabajos de pintura y depósitos de ésta

Almacenamiento de tarros con pintura en un sitio aislado y ventilado

Generación de residuos peligrosos (químicos)

CRS - D 5 1 1 (-) 5

Depósitos de ACPM 3lts (9000 gal)

Guardar combustible en tanques de 9000 gal en un sitio aislado, ventilado y protegido

Posibles emergencias ambientales

CSUELO Y CAGUA - D 5 1 3 (-) 15

TANQUES DE COMBUSTIBLE

Trasiego de combustible

Trasegar combustible de forma aislada

Aún hay olores típicos del combustible y emisiones de sus gases

ACAL - D 5 1 1 (-) 5

Depósito de repuestos, ropa,

equipos, muebles, y papelería

Almacenar repuestos, ropa, equipos, muebles, etc.

Generación de residuos de empaques como cartón, plásticos,

papel.

CRS - D 5 1 1 (-) 5

Almacenar cartuchos de impresoras.

Generación de residuos peligrosos, los cuales no están siendo reciclados luego de un tiempo de correcta reutilización.

CRS - D 4 1 1 (-) 4

ALMACEN GENERAL

Depósitos de químicos

Almacenar reactivos químicos en un sitio con poca ventilación, aislado.

Posibles emergencias ambientales, y es necesario realizar mejoras en cuanto a la prevención y atención de incendios.

CAIRE - D 5 1 3 (-) 15

CUARTOS DE ASEO

Almacenamiento temporal de residuos

sólidos

Almacenar residuos sólidos peligrosos y convencionales

Lixiviados en cantidades mínimas CSUELO - D 4 1 1 (-) 4

Gasto de agua potable DRR - D 4 1 1 (-) 4 SERVICO DE ALIMENTOS

Preparación de alimentos

Cocer/freír/hervir/sofreír/asar/ etc. los alimentos Consumo de

combustible y electricidad

DRR - D 4 1 1 (-) 4


2


Generación de residuos sólidos orgánicos e inorgánicos

CRS - D 5 1 1 (-) 5

Lavado de platos, ollas, cubiertos, etc. Lavar platos y demás Consumo de agua

potable DRR - D 4 1 1 (-) 4

Conservación de alimentos Refrigerar los alimentos Gasto de electricidad DRR - D 5 1 1 (-) 5

Limpieza e higiene Lavar/ desinfectar superficies y el aire (atomizar con solución de 50 ppm de hipoclorito)

Consumo de desinfectantes y desengrasantes

DRR - D 4 1 1 (-) 4

VENTILACIÓN Forzamiento del aire para su circulación

Forzar el aire a circular dentro de la Institución mediante compresores, ventiladores, etc.

Consumo de energía DRR - D 5 1 1 (-) 5

Purgar la caldera Residuos líquidos con sólidos CAGUA - D 1 1 2 (-) 2

Realizar mantenimiento a las calderas

Residuos de hollín, residuos con grasa CRS - D 1 1 1 (-) 1 Combustión por

caldera

Producir energía por la combustión con gas natural Ruido Ambiental CRUIDO - D 5 1 1 (-) 5

Ruido Ambiental CRUIDO - D 5 1 1 (-) 5 Consumo de energía DRR - D 5 1 1 (-) 5 Emisiones de aire succionado ACAL - D 5 1 1 (-) 5

Utilización de compresores y

bombas de vacío

Usar los compresores/ bombas de vacío

Producción de aceites usados CAGUA - D 2 1 2 (-) 4

SALA DE MAQUINAS

Desfogue Desfogar tanques Descarga de residuos líquidos CAGUA - D 1 1 1 (-) 1

Producción de efluentes líquidos tóxicos

MEH20 - D 3 1 1 (-) 3

FARMACIA Reempaque de medicamentos Reempacar medicamentos Generación de

residuos de empaques, vidrio, plásticos, cortopunzantes

CRS - D 3 1 1 (-) 3


3


ODONTOLOGIA Atención a pacientes Atender los pacientes

Generación de residuos sólidos, comunes, peligrosos y cortopunzantes.

CRS - D 4 1 1 (-) 4

Lavado del área Lavar y limpiar el área

Aumento de la toxicidad por la descarga de residuos líquidos inactivados

CAGUA - D 4 1 1 (-) 4

Generación de residuos peligrosos de químicos utilizados

CAGUA - D 3 1 1 (-) 3 MORGUE

Necropsias Analizar cadáveres y piezas anatomopatológicas Generación de

residuos peligrosos con riesgo biológico

AINCIN - D 4 1 1 (-) 4

Lavar los frascos Descargas líquidas con contenido tóxico al alcantarillado

MEH20 - D 4 1 1 (-) 4 Llegada de las

muestras Desechar algunos frascos Residuos con riesgo

biológico AINCIN - D 4 1 1 (-) 4

Añadir colorantes, fijadores, entre otros al microcorte

Generación de residuos peligrosos CAGUA - D 5 1 1 (-) 5

Emisiones de solventes en el momento que son descartados

ACAL - D 2 1 2 (-) 4

PATOLOGIA

Analizar macroscópicamen-te y microscópicamente

las muestras Descartar formol, xilon, alcohol

isopropilico, etílico y demás cada 8 o más días Residuos líquidos

tóxicos al alcantarillado

MEH20 - D 2 1 1 (-) 2

LABORATORIO CLÍNICO

Trituración de residuos Triturar los residuos biológicos

Aumento de la carga contaminante en las descargas de residuos líquidos

CAGUA - D 4 1 1 (-) 4


4


Limpieza y almacenamiento de

las cajas de petri Desechar las cajas de petri

Disminución del ciclo de vida útil del producto, ya que no se reutilizan varias veces si no que se desechan siendo utilizadas por una sola vez.

CRS - D 2 1 1 (-) 2

Análisis microbiológicos Realizar cultivos microbiologicos

Producción de residuos biológicos, químicos

AINCIN - D 4 1 1 (-) 4

ESTERILIZACIÓN Lavado de instrumental

Utilizar aire comprimido para retirar residuos de detergente Ruido CRUIDO - D 5 1 1 (-) 5

SALA DE PARTOS Atención de pacientes Realizar cesáreas, legrados, etc. Residuos

anatomopatológicos AINCIN - D 5 1 1 (-) 5

Sala de reanimación Reanimar los pacientes

Generación de residuos cortopunzantes, de riesgo biológico y secreciones corporales

AINCIN - D 5 1 1 (-) 5 URGENCIAS

Sala de trauma Realizar procedimientos quirúrgicos sencillos

Residuos líquidos con riesgo biológico CAGUA - D 4 1 1 (-) 4

Realizar curaciones

Generación de residuos líquidos (bolsa roja) con riesgo biológico

AINCIN - D 5 1 1 (-) 5

HOSPITALIZACIÓN Atención de pacientes

Realizar canalización de vena, glucometría.

Residuos sólidos y líquidos de riesgo biológico

AINCIN Y CRS - D 5 1 1 (-) 5

Realizar diálisis peritoneal a los pacientes

Generación de bolsas plásticas de solución hipertónica

CRS - D 5 1 1 (-) 5

UNIDAD DE DIALISIS

Hemodiálisis y diálisis peritoneal

Realizar hemodiálisis a los pacientes

Generación de residuos como: frascos de heparina, bolsas plásticas, bolsas de suero que pueden ser recuperados

CRS - D 5 1 1 (-) 5

RADIOLOGIA Radiografías Revelar radiografías Residuos líquidos CAGUA - D 4 1 1 (-) 4


5


tóxicos Utilizar equipos Consumo de energía DRR - D 5 1 1 (-) 5 IMÁGENES

DIAGNOSTICAS Estudios de tomografía, resonancia Realizar resonancias Consumo de energía DRR - D 5 1 1 (-) 5

Terapias respiratorias Realizar terapias respiratorias al paciente

Generación de residuos de riesgo biológico como : canúlas, sondas para aspiraciones

CRS - D 4 1 1 (-) 4

Análisis de gases arteriales

Realizar un análisis de gases arteriales

Generación de residuos líquidos tóxicos que se recogen en un frasquito

CRS - D 4 1 1 (-) 4 NEUMOLOGIA

Asistencia a los pacientes Asistir a los pacientes

Generación de residuos de riesgo biológico como contenedores con secreciones, sondas, etc.

CRS - D 5 1 1 (-) 5

ABREVIATURAS DE IMPACTOS AMBIENTALES CRS: Cargas en rellenos sanitarios RAGUA: reducción de cuerpos de agua MEH20: muerte de especies en el agua por presencia de sustancias tóxicas CAGUA: contaminación del agua CSUELO: contaminación del suelo DRR: disponibilidad reducida del recurso ACAL: alteración de la calidad atmosférica local DOZONO: daño en la capa de ozono CAIRE: Contaminación del aire CRUIDO: contaminación por ruido ambiental AINCIN: Aumento de la carga en incineradores Los impactos significativos corresponden a aquellos originados por el depósito de químicos y de combustible, el riesgo ambiental causado por los depósitos son medidos en el capítulo de emergencias. El resto de impactos ambientales aunque estén clasificados como de severidad alta luego de pasar el filtro, no son tan significativos como los nombrados en primera instancias y su control y prevención debe ser mayor.


REQUISITOS LEGALES Y OTROS MGAMB FECHA EDICIÓN: FEBRERO 2004

1. INTRODUCCIÓN

Existen diversidad de leyes, decretos y resoluciones de tipo legal que la Fundación Santa Fe de Bogotá debe cumplir en materia ambiental. Además existen otros requerimientos como: plan de gestión ambiental y sanitaria, protocolo de protección radiológica, atención y prevención de incendios, etc. Por lo tanto, es importante conocerlas con el fin de asegurar su cumplimiento, ya que su desconocimiento no exime a la Institución de su compromiso. Además, ello puede traer problemas, pérdida de tiempo, de dinero y deterioro de la imagen pública. Este numeral consiste en establecer la legislación ambiental pertinente, es decir acorde con los aspectos ambientales identificados teniendo en cuenta que la legislación debe ser la actual. Además de ello se evaluará el cumplimiento por parte de la organización. El procedimiento de consiste en tener en cuenta los aspectos ambientales para el diseño de la matriz de requisitos legales, y así poder establecer cuales son los requerimientos en esta materia. Luego se debe establecer los responsables y si están o no cumpliendo, y cuales son las acciones de cumplimiento. La revisión y actualización esta a cargo del Comité de Gestión ambiental y sanitaria y de los abogados de la empresa.

2. REQUISITOS LEGALES Y OTROS La matriz de requisitos legales se dividió en áreas dependiendo del recurso que se estuviese viendo afectado, o punto de la gestión ambiental. También se incluyó el organismo que expidió la norma, la explicación de la misma y el párrafo que realmente está relacionado con los aspectos ambientales de la FSFB, y/o que la FSFB debe cumplir. Luego se estableció un parámetro que demostrará que se estaba cumpliendo, así como los responsables del parámetro y la vigencia de las acciones de cumplimento 3. MATRIZ DE REQUISITOS LEGALES Y OTROS VER ARCHIVO ADJUNTO PARA LA MATRIZ DE REQUISITOS LEGALES 5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Procedimiento PRC-03 Requisitos legales y otros. 5. REVISIÓN REVISIÓN FECHA RESUMEN CAMBIOS 1 01/07/2004 Ninguno 2 3

MANUAL DE GESTIÓN AMBIENTAL

REQUISITOS LEGALES Y OTROS REQUISITOS Página 1 de 8

*La explicación de cada norma hace referencia al objeto de la misma y en ningún momento pretende resumirla en pocas palabras **Acción de cumplimiento de la norma referida, es decir el mecanismo de prueba.

ÁREA

NORMA EXPIDE EXPLICACIÓN PARRÁFO APLICABLE

CUMPLE

ACCIÓN DE CUMPLIMIENTO*

RESPONSABLE

VIGENCIA

Dto. 1594 DE 1984 MINAGR O MINSALUD???

Reglamenta los usos del agua y el manejo de los residuos líquidos

Art. 20 Sustancias de interés sanitario. Art. 60 y 62, no se pueden mezclar aguas lluvias con aguas servidas, ni diluir aguas servidas con agua lluvia o potable

NA Aunque la legislación no exige valores mínimos de concentración el SGA promueve las buenas prácticas ambientales para su reducción. El alcantarillado es separado.

Dirección general debe promover el cumplimiento del ART 20 mediante implementación del SGA

Sin vencimiento

Art. 1°. Registro de vertimientos ante el DAMA.

SI Registro de vertimientos Jefe Dpto. Técnico

Julio

Art. 3° Concentraciones máximas permisibles de los vertimientos.

PARCIAL

Informe de concentraciones de vertimientos de algunos contaminantes, no todos.

Jefe Dpto. Técnico

1 año. Fecha: Julio

Art. 6 prohibición de verter sustancias tóxicas

NO El SGA pretende evitar esto. Dir. Gnal Sin vencimiento

Res. 1074 DE 1997 DAMA

Establece estándares ambientales en materia de vertimientos.

Art. 9° parágrafo 1 tasas retributivas SI Las concentraciones de DBO5 y SST son menores

Jefe Dpto. Técnico

1 año. Julio

RES. 339 DE 1999 DAMA

Por la cual se implementa las unidades de contaminación hídrica UCH1 y UCH2.

Grupo 2: vierte sustancias de interés sanitario.

NA Falta realizar los cálculos de las UCH y enviar información al DAMA actualizada

Jefe Dpto. Técnico

1 año. Julio

RE

CU

RSO

HID

RÍC

O

RES. 1596 DEL 2001 DAMA

Por la cual se modifica la resolución 1074 de 1997.

Concentración máxima permisible de Tensoactivos: 20 mg/l

SI No sobrepasa la norma Dpto. Técnico

Vigente 1 año hasta:Julio (informe)




ÁREA


CUMPLE


RESPONSABLE

VIGENCIA

Decreto 3100 del 2003 MAVDT

Reglamenta las tasas retributivas por la utilización directa del agua como receptor de vertimientos puntuales

Capitulo IV. Art. 18. Sujeto pasivo de la tasa

SI La FSFB cuenta con servicio de alcantarillado, por lo tanto está exenta de cumplir con ello.

---- Vigente

Resolución 1351 de 1995 MINAMB

Se adopta la declaración de Informe de Emisiones (IE - 1).

Las calderas a gas natural deben enviar información sobre su fuente de emisión

NA Formulario de actualización de información sobre fuentes fijas de emisión

Dpto. Técnico

---

Art. 27 Incineración de residuos patógenos

SI El contratista cumple con la norma pertinente

Dpto. Ama de Llaves

Sin vencimiento

Decreto 948 de 1995 MMAVDT

Define el marco de las acciones y mecanismos administrativos de las autoridades ambientales para mejorar y preservar la calidad del aire.

Art. 32 se prohibe el almacenamiento en tanques y contenedores de productos tóxicos volátiles que venteen directamente a la atmósfera

SI Su sistema de almacenamiento es acorde con lo estipulado por el Ministerio

Dpto. Ama de Llaves

Sin vencimiento

Art. 14 normas de emisión para fuentes de combustión externa a partir de combustibles gaseosos

SI Formulario de actualización Dpto. Técnico

Sin vencimiento

CO

MP

ON

ENTE

ATM

ÓS

FER

ICO

Resolución 391 de 2001 DAMA

Establece normas técnicas y estándares ambientales para la prevención y control de la contaminación atmosférica en Bogotá D.C. Art. 16 normas de emisión para

incineradores SI Permiso actualizado de la

entidad que se encarga de esta gestión externa.

Dpto. Ama de Llaves

Sin vencimiento




ÁREA


CUMPLE


RESPONSABLE

VIGENCIA

Art. 18 contaminantes a monitorear (si son menor o igual al 40% la autoridad puede eximirlos.)

SI Informe de monitoreo de los contaminantes

Dpto. Técnico

Sin vencimiento

Art. 19 y 20 Altura mínima del punto de descarga

SI Altura de chimenea mayor de 15 m

Dpto. Técnico

Sin vencimiento

Resolución 775 de 2000. DAMA

Deroga la resolución 509 del 8 de marzo de 2000 y adopta el sistema de clasificación empresarial por el impacto sobre el componente atmosférico

Art. 3 clasificación empresarial

NA Clasificación empresarial Dirección General

Sin vencimiento




ÁREA


CUMPLE


RESPONSABLE

VIGENCIA

DECRETO N° 1713 (Agosto 6 de 2002) MINDES

Reglamenta el servicio público de aseo en el marco de la gestión integral de los residuos sólidos ordinarios.

T I T U L O III: de los usuarios del servicio de aseo CAPITULO II :De los derechos y deberes de los usuarios

PARCIAL Complementar segregación

Vinculación al servicio de aseo. Solo se separa en la fuente ciertos residuos. La presentación de los RS cumple el MIRSH. Recibos oportunamente cancelados. Ausencia de un procedimiento escrito detallado de respuesta ante una falta en el servicio.

Dpto. Ama de Llaves

Sin vencimiento

RE

SID

UO

S C

ON

VE

NC

ION

ALE

S

Decreto 1669 de 2002 MINAMB MINSALUD

Por el cual se modifica parcialmente el Decreto 2676 de 2000

Artículo 7°. Los residuos hospitalarios y similares peligrosos infecciosos deben desactivarse

Parcial, falta Plan GIRH

Contrato de prestación de servicios, registros de entregas, con entidades autorizadas y con su permiso correspondiente vigente.

Dpto. Ama de Llaves

Sin vencimiento




ÁREA


CUMPLE


RESPONSABLE

VIGENCIA

Art.7° ( corrección del 2.2) Los residuos reactivos, mercuriales y demás metales pesados, deben ser aprovechados cuando haya lugar o tratados y dispuestos finalmente en rellenos sanitarios, así como los radiactivos, aceites usados, etc.

SI Protocolo de manejo y disposición de residuos, registros

Dpto. Ama de Llaves

Sin vencimiento

Art. 8°: Uso del óxido de etileno y hexaclorofenol

SI Registros de compra Jefe de compras

Sin vencimiento

Resolución 4445 DE 1996 MINSALUD

Normas referentes a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.

Articulo 10: instalaciones para suministro de agua. Articulo 11: instalaciones para evacuación de residuos líquidos. Capitulo v: disposición sanitaria de residuos líquidos. Capitulo vi: disposición sanitaria de residuos sólidos. Capitulo vii: control de emisiones atmosféricas

SI Fotos y planos de las estructuras cuarto de basura, y piletas de aseo

Dpto. Ama de Llaves y Dirección General

Sin vencimiento

RESOLUCION 970 DE 1997 DAMA

Reglamenta la gestión de residuos provenientes de establecimientos que realizan actividades relacionadas con el área de la salud.

CAPITULO III ALMACENAMIENTO CAPITULO V TRATAMIENTO Y DISPOSICIÓN FINAL

SI Protocolo MIRSH. Dpto. Ama de Llaves

Sin vencimiento

Art. 6 RESPONSABILIDAD DEL GENERADOR

NA Inventario de sustancias peligrosas

Dir. Gnal Sin vencimiento

LEY 430 DE 1998 CONGR

Normas prohibitivas en materia ambiental, referentes a los desechos peligrosos

Art. 9. Contenido químico no declarado. NA Características de peligrosidad de las sustancias del inventario

Dir. Gnal Sin vencimiento




ÁREA


CUMPLE


RESPONSABLE

VIGENCIA

Capitulo II : de los generadores y productores. Art. 15: Plan de Contingencia. Art. 16: responsabilidad ambiental. Art. 19: responsabilidad solidaria. Capitulo 6: Prohibiciones

NA

Art. 2°. Procedimientos para la separación, almacenamiento, envasado etiquetado y registro que todo generador está obligado a cumplir:

NA

Art. 3°. Obligación de los generadores de informar acerca del movimiento de aceites nuevos

NA

ARTICULO CUARTO. Registro de los aceites usados generados usando el formato 2

NA

Resolución 318 de 2000 DAMA Res 1188 es la que aplica ahora y manual de procedimientos para la gestión de aceites usados

Se establecen las condiciones técnicas para el manejo, almacenamiento, transporte, utilización y la disposición de aceites usados.

ARTICULO SEXTO. Responsabilidad de los productores y distribuidores:

NA

No se realizan los procedimientos establecidos en la norma en ninguno de los casos.

---- Aunque no se encuentra vigente puede servir como guía para el manejo de los aceites usados, además del manual de procedimientos




ÁREA


CUMPLE


RESPONSABLE

VIGENCIA

Resolución 1188 del 2003

Adopta el Manual de Normas y Procedimientos para la Gestión de Aceites Usados en el Distrito Capital, el cual contiene los procedimientos, obligaciones y prohibiciones a seguir por los actores que intervienen en la cadena de la generación, manejo, almacenamiento, recolección, transporte, utilización y disposición de los denominados aceites usados, con el fin de minimizar los riesgos, garantizar la seguridad y proteger la vida, la salud humana y el medio ambiente.

Artículo 6. Obligación del acopiador Primario: estar inscrito ante la autoridad ambiental Cuando cumplan con este requisito deben garantizar el cumplimiento del resto del artículo Artículo 7. Prohibiciones del acopiador primario. El almacenamiento en tanques de concreto los aceites usados, la disposición de los aceites usados con residuos convencionales, la mezcla de residuos con los aceites usados

NO NO

Formato de diligenciamiento Programa de manejo de residuos químicos y tóxicos NO SE REALIZA NINGÚN PROCEDIMIENTO PARA EL CORRECTO MANEJO

Dpto. Técnico Dpto. Técnico

Sin vencimiento Sin vencimientos

Resolución 1164 de 2002 MINSALUD

Adopta el manual de procedimientos para la gestión integral de residuos hospitalarios y similares

-- SI Protocolo de MIRSH Dpto. ma de Llaves

Sin vencimiento




ÁREA


CUMPLE


RESPONSABLE

VIGENCIA

DECRETO 2676 DE 2000 MINAMB Y MINSALUD

Reglamenta ambiental y sanitariamente, la gestión integral de los residuos hospitalarios y similares, generados por personas naturales o jurídicas.

Artículo 8°. Obligaciones del generados. Artículo 14. Uso de tecnologías más limpias. Artículo 15. Uso del óxido de etileno y hexclorofenol. Artículo 16. Minimización de empaques. Artículo 19. Acciones a tomar en caso de accidente o emergencia (plan de contingencia). Artículo 20. Implementación del plan de gestión de residuos hospitalarios y similares.

PARCIAL Art. 14, 15 y 16 no

Protocolo de MIRSH, Residuos radiactivos, Contratos de servicios para la gestión externa de algunos residuos con empresas que cuentan con permisos vigentes. Existe Ausencia de procedimientos de control y respuesta en la gestión externa de los residuos

Dpto. Ama de Llaves

Sin vencimiento


Establecer los límites máximos permisibles y requisitos de operación para incineradores de residuos sólidos y líquidos.

Los contratistas son los responsables del cumplimiento de esta norma, sin embargo la FSFB revisa que el permiso de la autoridad ambiental (DAMA) este vigente

SI Lista de empresas con permiso de incineración de residuos

Dpto. Ama de Llaves

Sin vencimiento

GE

STI

ÓN

EX

TER

NA


Establece los casos en los cuales se permite la combustión de los aceites de desecho y las condiciones técnicas para realizar la misma.

Los contratistas son los responsables del cumplimiento de esta norma, sin embargo la FSFB revisa que el permiso de la autoridad ambiental (DAMA) este vigente

NO Lista de empresas con permiso de incineración de residuos

Dpto. Ama de Llaves

Sin vencimiento

CO

MB

US

TIB

LES

Resolución 898 de 1995. MINAMB

Por la cual se regulan los criterios ambientales de calidad de los combustibles.

Calidad del combustible diesel (ACPM). Art. 9° registro de consumos de combusitble

NA Características de su calidad, ya que la FSFB está comprometida con el medio ambiente y registros.

Dpto. Técnico

Sin vencimiento




MINAMB ó MMAVDT: Actual Ministerio del Medio Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial DAMA: Departamento Administrativo del Medio Ambiente de la Ciudad de Bogotá D.C. MINDES: Actual Ministerio de Desarrollo Económico MINSALUD: Actual Ministerio de Protección Social, antiguo Ministerio de Salud NOTA: Los requisitos aquí establecidos deben actualizarse permanentemente (cada tres meses), de forma que la legislación ambiental pertinente, así como los requisitos que debe cumplir la FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ deben estar vigentes y por lo tanto aplicables. En el caso del surgimiento de un requisito que varíe en exceso la presente matriz se deberán hacer los cambios pertinentes con el fin de lograr el cumplimiento de los mismos. Los que no se están cumpliendo hasta el momento corresponden al plan de gestión integral de residuos hospitalarios que se encuentra en diseño, por lo tanto su cumplimiento total es próximo, a diferencia de los aceites usado cuyo manejo no se está realizando acorde con la legislación ambiental pertinente. Debe lograr el cumplimiento de los programas de segregación de residuos reciclables, así como controlar los niveles de concentración máxima permisible de contaminantes en las descargas líquidas, ya que en momentos los límites son sobrepasados LOCALIZACIÓN CON COPIA EN: FECHA ACTUALIZACIÓN Dirección FSFB Dpto. Ama de Llaves y Dpto. Técnico Febrero 2004 APROBADO POR:

HECHO POR: Dayana Agudelo. Pasante Unisalle

ACTUALIZADO POR: Dayana Agudelo Pasante Unisalle


OBJETIVOS Y METAS AMBIENTALES MGAMB FECHA EDICIÓN: MARZO 2004


1. INTRODUCCIÓN

Teniendo en cuenta que la política ambiental debe ser el marco para la definición de los objetivos y metas ambientales, y que los impactos ambientales significativos deben tenerse en cuenta también, y que los requisitos legales deben ser cumplidos se llegó a una conclusión sobre los temas que se deben tratar dentro de cada objetivo ambiental. En algunos casos se están incluyendo pasos de mejoramiento de debilidades que se encontraron en el diagnóstico ambiental. En resumen se encontró que los compromisos y requerimientos son: Compromisos: • Identificar sus aspectos ambientales significativos y sus efectos sobre el ambiente de las

diversas actividades de la Institución, con el fin de prevenirlos, evaluarlos y controlarlos. • Cumplir con la legislación ambiental vigente pertinente, así como las normas establecidas

dentro de la Institución. • Mejorar continuamente su gestión ambiental. • Desarrollar programas que logren mitigar los impactos ambientales generados de las

diversas actividades dentro de la Institución Y los puntos principales de la gestión ambiental son: • Ahorro y uso eficiente del agua y la energía, como mecanismo para evitar que en un

futuro su disponibilidad se vea afectada. • Manejo adecuado de los residuos sólidos (peligrosos y no peligrosos) generados dentro

de la Institución, que incluye los principios de reducción, reutilización, reciclaje y recuperación.

• Concientización a todo el personal, así como a nuestros proveedores y clientes sobre el cuidado del medio ambiente.

• Capacitación al personal, asociado al aspecto ambiental, sobre el desarrollo de buenas prácticas ambientales.

• Prevención de los posibles casos de emergencia ambiental. • Reducción y control de las emisiones atmosféricas generadas por la Institución. Además los requisitos que la FSFB no está cumpliendo son: • Concentración de tensoactivos • Vertido de sustancias tóxicas al alcantarillado • Separación en la fuente de todos sus residuos incluyendo los reciclables • Manejo de aceites usados • Artículo 14,15 y 16 del decreto 2676 del 2000 en cuanto a minimización de empaques,

uso de tecnologías más limpias, y uso del óxido de etileno y hexaclorofenol. • Manual de procedimientos para la gestión integral de los residuos hospitalarios en

Colombia que incluya la parte de gestión ambiental. En cuanto a los aspectos ambientales se puede observar al principio cuales son los más relevantes para el caso de la FSFB en su estado actual. En resumen se puede decir que: • Contaminación del agua por descarga de residuos líquidos al alcantarillado. Residuos

como: alcoholes, desinfectantes, químicos, fármacos, reveladores, etc.




• Emisiones de gases contaminantes como el gas refrigerante, emisiones de aire succionado de la bomba de vacío, COV´s de pinturas - solventes.

• Generación de grandes volúmenes de residuos peligrosos • Ausencia de señalización, dispositivos de seguridad en algunas área potencialmente

peligrosas (riesgo de explosión y por lo tanto de una emergencia ambiental) • Sitios de disposición intermedia inadecuados porque residuos convencionales y de riesgo

(peligrosos) se almacenan en el mismo lugar. Puede existir contaminación y riesgos para las empleadas así estén en bolsas separadas.

• Alto consumo de energía en áreas con muchos equipos, se podría reducir el consumo mediante un programa con el esquema de producción más limpia. El consumo se podría reducir si se opta por el control o reducción de las pérdidas de energía (luz), de vapor u otras formas (calor).

• Alto consumo de agua en diversos sitios. • Uso de sustancias no amigable con el medio ambiente ni con los empleados, y en

muchas ocasiones son vertidas al alcantarillado. • Generación de residuos sin posibilidad aparente de reutilización como trapos con grasa,

residuos de hollín, filtros del sistema de ventilación. • Ruido en zonas como sala de máquinas y esterilización. • Generación elevada de residuos potencialmente reciclables, que podrían ser vendidos y

de esta forma colaborar con la preservación del medio ambiente y ahorrar costos 2. PARALELO ENTRE LOS DIFERENTES CRITERIOS CON EL FIN DE ESTABLECER LAS ALTERNATIVAS DE OBJETIVOS AMBIENTALES MARCO -POLÍTICA AMBIENTAL

Fuente: pasante Unisalle

Aspectos: identificación, prevención, evaluación y control.

Normas: Cumplimiento de la legislación y otros requis.

Programas que mitiguen los impactos ambientales

Mejoramiento continuo

Objetivos




3. PARALELO ENTRE COMPROMISO DE LA POLÍTICA AMBIENTAL EN EL TEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL, ANÁLISIS DE LOS ASPECTOS AMBIENTALES, REQUISITOS LEGALES GESTIÓN (compromiso) ASPECTOS REQUISITOS OBJETIVO

Concentración de tensoactivos

No hay compromiso aparente, pero como se debe controlar los aspectos ambientales se incluye aquí. Además está el compromiso de capacitación sobre buenas prácticas

Contaminación del agua por descarga de residuos líquidos al alcantarillado. Residuos como: alcoholes, desinfectantes, químicos, fármacos, reveladores, etc.

Vertido de sustancias tóxicas al alcantarillado

Realizar una gestión integral de los residuos hospitalarios

Manejo de aceites usados

Manejo adecuado de los residuos sólidos generados, incluyendo las tres R.

Generación de grandes volúmenes de residuos peligrosos

Manual de procedimientos para la gestión integral de los residuos hospitalarios en Colombia que incluya la parte de gestión ambiental


Reducción y control de las emisiones generados por la Institución

Emisiones de gases contaminantes como el gas refrigerante, emisiones de aire succionado de la bomba de vacío, COV´s de pinturas - solventes.

Controlar las emisiones de gases dañinos al ambiente y de COV´s, y de ruido

Manejo adecuado de los residuos sólidos generados, incluyendo las tres R

Sitios de disposición intermedia inadecuados porque residuos convencionales y de riesgo (peligrosos) se almacenan en el mismo lugar. Puede existir contaminación y riesgos para las empleadas así estén en bolsas separadas.

Manual de procedimientos para la gestión integral de los residuos hospitalarios en Colombia que incluya la parte de gestión ambiental


Prevención de posibles emergencias ambientales

Ausencia de señalización, dispositivos de seguridad en algunas área potencialmente peligrosas (riesgo de explosión y por lo tanto de una emergencia ambiental)

Reducir los riesgos de posibles emergencias ambientales

Manejo adecuado de los residuos sólidos generados,

Generación de residuos sin posibilidad aparente de reutilización como trapos con

Manual de procedimientos para la gestión integral de

Realizar una gestión integral de los




incluyendo las tres R grasa, residuos de hollín, filtros del sistema de ventilación.

los residuos hospitalarios en Colombia que incluya la parte de gestión ambiental

residuos hospitalarios

Concientización a todo el personal, así como a nuestros proveedores sobre el uso de insumos amigables con el medio ambiente

Uso de sustancias no amigable con el medio ambiente ni con los empleados, y en muchas ocasiones son vertidas al alcantarillado.

Artículo 14,15 y 16 del decreto 2676 del 2000 en cuanto a minimización de empaques, uso de tecnologías más limpias, y uso del óxido de etileno y hexaclorofenol.

Proponer alternativas de sustitución de insumos por unos ambientalmente favorables

Ahorro y uso eficiente del agua y la energía

Alto consumo de agua en diversos sitios. Racionalizar el consumo de agua

Ahorro y uso eficiente del agua y la energía, combinado con capacitación al personal asociado al aspecto ambiental sobre el desarrollo de buenas prácticas ambientales.

Alto consumo de energía en áreas con muchos equipos, se podría reducir el consumo mediante un programa con el esquema de producción más limpia. El consumo se podría reducir si se opta por el control o reducción de las pérdidas de energía (luz), de vapor u otras formas (calor).

Racionalizar el consumo de energía

Reducción y control de las emisiones atmosféricas

Ruido en zonas como sala de máquinas y esterilización.

Se podría tener en cuenta umbrales utilizados en seguridad industrial

Controlar las emisiones de gases dañinos al ambiente y de COV´s, y de ruido

Manejo adecuado de los residuos sólidos generados, incluyendo las tres R

Generación elevada de residuos potencialmente reciclables, que podrían ser vendidos y de esta forma colaborar con la preservación del medio ambiente y ahorrar costos

Separación en la fuente de todos sus residuos incluyendo los reciclables





A continuación se detallan los objetivos y metas ambientales producto de la realización del paralelo:

OBJETIVO META 1. Controlar las emisiones de gases dañinos al ambiente y de COV´s, y de ruido

Cumplir en un 100% con las acciones a ejecutar para el control de emisiones

2.Realizar una gestión integral de los residuos hospitalarios

Cumplir en un 100% con los requisitos del manual de procedimientos del Manejo de residuos hospitalarios del Ministerio de Salud y Medio Ambiente Disminuir en un 5% el indicador de destinación de residuos en el relleno sanitario (incluyendo celda de seguridad)

3. Reducir los riesgos de posibles emergencias ambientales Obtener el mayor grado de seguridad, de tal forma que todos los posibles riesgos se minimicen en un 100%

4. Proponer alternativas de sustitución de insumos por unos ambientalmente favorables

Determinar por lo menos dos posibles alternativas por insumo utilizado

5. Racionalizar el consumo de agua Reducir el consumo de agua en un 0.5% 6. Racionalizar el consumo de energía Disminuir el consumo de energía en un 0.5%

4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Procedimiento de objetivos y metas ambientales y de los programas ambientales PRC - 04 Política ambiental Matriz consolidada Matriz de requisitos legales y otros

5. REVISIÓN REVISIÓN FECHA RESUMEN CAMBIOS 1 01/07/2004 Ninguno 2 3


PROGRAMAS AMBIENTALES MGAMB FECHA EDICIÓN: MAYO 2004

1. INTRODUCCIÓN

El programa de gestión ambiental es establecido para el cumplimiento de los objetivos y metas ambientales, debe incluir la responsabilidad en cada nivel, los medios y el plazo para lograr el cumplimiento de las actividades. Los programas ayudan a mejorar el desempeño ambiental de la Fundación, pero es necesario que se revisen periódicamente. Según la NTC-ISO 14004 el programa de gestión ambiental debe tener en cuenta:

- Procedimientos para el desarrollo de los programas

- Involucrar a las partes responsables

- Proceso de revisión periódico

- Asignación de recursos, tiempo y prioridades

2. PROGRAMAS AMBIENTALES

Dentro del esquema de cada programa ambiental se detalla el objetivo y meta correspondiente, sus acciones a ejecutar, medios, situación actual, resultados esperados, tiempo de duración, y responsables. Los programas ambientales deben cubrir en su totalidad los objetivos y metas ambientales del Sistema de Gestión Ambiental. El objetivo de sustitución por insumos amigables con el medio ambiente se encuentra como un principio en todos los programas ambientales. A continuación se dan los nombres de los diversos programas:

Programa gestión integral de los residuos hospitalarios. PRG-1

Sub - programa: Diseño e implementación del Plan de Gestión integral de residuos hospitalarios componente interno PRG-1A Sub - programa: Manejo y disposición final de los residuos orgánicos no contaminados PRG-1B Sub - programa: Manejo integral de los residuos químicos y tóxicos PRG-1C Sub - programa: Programa de segregación de los residuos con potencial de reciclaje PRG-1D

Programa Uso Racional del Agua PRG-2

Programa Uso Racional de Energía PRG-3

Programa de control de emisiones PRG-4

Sub - programa: Control de las emisiones de gases refrigerantes dañinos al ambiente PRG-4A Sub - programa: Control de las emisiones de compuestos orgánicos volátiles COV´s PRG-4B



Programa de Atención y prevención de emergencias ambientales PRG-5

Sub - programa: Minimización del riesgo del almacenamiento de sustancias peligrosas PRG-5A Sub - programa: Diseño de planes de contingencia y protocolos de derrames

PRG-5B El punto de atención de emergencias ambientales esta en el numeral de "Emergencias

ambientales" detallado más adelante en este manual.

3. PRIORIDAD DE LOS PROGRAMAS AMBIENTALES

La prioridad de los programas ambientales resulta de vital importancia, ya que con ella se logra establecer el plan de acción para la ejecución de los programas ambientales del Sistema de Gestión Ambiental. Para el caso de la Fundación Santa Fe de Bogotá se establecieron tres niveles de prioridad: alta, media y baja. Todos los programas ambientales de la Fundación Santa Fe de Bogotá surgieron de la necesidad del cumplimiento de la legislación y la política ambiental, y del control de los aspectos ambientales. Sin embargo, tenemos programas ambientales que se implementarán en primera medida para cumplir requisitos legales más urgentes y para el control de aspectos ambientales con impactos ambientales significativos.

Prioridad Alta: el programa ambiental logra el cumplimiento de la legislación ambiental urgente y el control de aspectos ambientales con impactos ambientales significativos.

Prioridad Media: la implementación del programa ambiental logra el cumplimiento de requisitos legales y la política ambiental, sin embargo su prioridad es media porque los aspectos ambientales que controla genera impactos de severidad media.

Prioridad Baja: su implementación no es urgente, ya que los aspectos ambientales que controla genera impactos de severidad baja.

Los programas ambientales de prioridad alta corresponden a:

Sub - programa: Diseño e implementación del Plan de Gestión integral de residuos hospitalarios componente interno PRG-1A Sub - programa: Manejo integral de los residuos químicos y tóxicos PRG-1C Sub - programa: Programa de segregación de los residuos con potencial de reciclaje PRG-1D Sub - programa: Minimización del riesgo del almacenamiento de sustancias peligrosas PRG-5A Sub - programa: Diseño de planes de contingencia y protocolos de derrames

PRG-5B Los programas ambientales de prioridad media corresponden a:

Programa Uso Racional del Agua PRG-2 Programa Uso Racional de Energía PRG-3



Sub - programa: Control de las emisiones de gases refrigerantes dañinos al ambiente PRG-4A

Los programas ambientales de prioridad baja corresponden a:

Sub - programa: Control de las emisiones de compuestos orgánicos volátiles COV´s PRG-4B Sub - programa: Manejo y disposición final de los residuos orgánicos no contaminados PRG-1B

Las fichas para cada programa del Sistema de Gestión Ambiental se detallan en las páginas siguientes.

4. FLUJOGRAMAS

Se anexan los flujogramas de diversos procesos y los puntos de medición, puntos de donde se obtendrán datos para la elaboración de la mayoría de los indicadores ambientales establecidos en los programas ambientales del Sistema de Gestión Ambiental. La Fundación Santa Fe de Bogotá tiene un proyecto en donde se estandarizarán todos estos procesos aquí detallados en flujogramas.


PRC 04 - procedimiento de objetivos, metas y programas ambientales.

6. REVISIÓN

REVISIÓN FECHA RESUMEN CAMBIOS 1 01/07/2004 Ninguno 2 3



PROGRAMA GESTIÓN INTEGRAL DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS

CÓDIGO: PRG - 1

OBJETIVO: Realizar una gestión integral de los residuos hospitalarios ALCANCE: Todas las áreas y servicios de la Fundación Santa Fe de Bogotá SITUACIÓN ACTUAL: - Ausencia de un plan de gestión integral

de residuos hospitalarios - Impacto ambiental adverso ya que gran

parte de los residuos generados son llevados al relleno sanitario

- Los residuos con potencial de aprovechamiento no se están manejando acorde con el DTO 2676/2000

RESULTADOS ESPERADOS: - Cumplimiento de los procedimientos

establecidos en el manual de procedimientos para la GIRH del MMA

- Minimización del impacto ambiental en el suelo, aguas subterráneas, aire, por la disposición de residuos en el relleno

- Ahorro en costos de disposición final

ACTIVIDADES: Ejecución de los siguientes programas: Sub - programa: Diseño e implementación del Plan de Gestión integral de residuos hospitalarios componente interno PRG-1A Sub - programa: Manejo y disposición final de los residuos orgánicos no contaminados PRG-1B Sub - programa: Manejo integral de los residuos químicos y tóxicos PRG-1C Sub - programa: Programa de segregación de los residuos con potencial de reciclaje PRG-1D RESPONSABLE: Dpto. de Ama de Llaves

Página 1 de 1



PROGRAMA GESTIÓN INTEGRAL DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS SUB -PROGRAMA DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN

DEL PLAN DE GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS COMPONENTE INTERNO

CÓDIGO: PRG-1A

OBJETIVO: Diseñar e implementar el plan de gestión integral de residuos hospitalarios componente interno ALCANCE: Todas las actividades que intervienen en el proceso de gestión de residuos hospitalarios en la Fundación Santa Fe de Bogotá. SITUACIÓN ACTUAL:

La Fundación cuenta con un protocolo de manejo de residuos hospitalarios

Plan de gestión integral de residuos hospitalarios inexistente

Actividades para la mejora de la gestión integral de residuos hospitalarios inexistente

RESULTADOS ESPERADOS: Plan de gestión integral de residuos

hospitalarios componente interno diseñado e implementado

Actividades para la mejora de la gestión integral de residuos hospitalarios implementadas y/o mantenidas.

ACTIVIDADES: 1. Conformación del grupo administrativo 2. Realizar el diagnóstico situacional ambiental y sanitario 3. Determinar las actividades que se deben realizar para el mejoramiento de la gestión, 4. Elaborar el cronograma de actividades del plan 5. Diseñar e implementar los programas de capacitación, formación y/o educación. 6. Complementar los planes de contingencia 7. Realizar auditorias internas, e informes a la autoridad ambiental y sanitaria

MEDIO ----- Visitas, análisis de indicadores de gestión Análisis del diagnóstico ----- Material necesario ----- Material para realizar auditorias

TIEMPO 1 semana 2 semanas 3 semanas 2 semanas 3 semanas 1 semana 1 semana

RESPONSABLES Dpto. de Ama de Llaves INDICADORES INDICADORES DE DESTINACIÓN PARA DESACTIVACIÓN DE ALTA EFICIENCIA: IDD = Rd / RT *100 INDICADORES DE DESTINACIÓN PARA RECICLAJE: IDR = RR / RT *100 INDICADORES DE DESTINACIÓN PARA INCINERACIÓN: IDI = RI / RT * 100 INDICADORES DE DESTINACIÓN PARA RELLENOS SANITARIOS: IDRS = RRS / RT * 100 INDICADORES DE DESTINACIÓN PARA OTRO SISTEMA: IDOS = ROS / RT * 100



Donde: IDD = Indicadores de destinación desactivación Kg. / mes... ÍDR = Indicadores de destinación para reciclaje. RR = Cantidad de residuos reciclados en Kg. / mes. ÍDI = Indicadores de destinación para Incineración. RI = Cantidad de residuos incinerados en Kg. / mes. ÍDRS = Indicadores de destinación para relleno sanitario. RRS = Cantidad de residuos dispuestos en relleno Sanitario en Kg. / mes. ÍDOS = Indicadores de destinación para otros sistemas de disposición final aceptada por la legislación RT = Cantidad total de Residuos producidos por el Hospital o establecimiento en Kg. /mes. RD = Cantidad de residuos sometidos a desactivación en Kg. / mes. ROS = Cantidad de residuos sometidos a desactivación de alta eficiencia, incineración, otros sistemas de tratamiento, reciclaje y enviados a rellenos sanitarios. Índices de producción de residuos hospitalarios por tipo de residuo y servicio Número de errores por servicio y tipo de error Kg. de residuos hospitalarios / cama – día Kg. de residuos hospitalarios / procedimiento – día Kg. de residuos hospitalarios / consultad - día



PROGRAMA GESTIÓN INTEGRAL DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS SUB -PROGRAMA: MANEJO Y DISPOSICIÓN FINAL

DE LOS RESIDUOS ORGÁNICOS NO CONTAMINADOS

CÓDIGO: PRG-1B

OBJETIVO: Reducir las toneladas de residuos sólidos orgánicos no contaminados para evitar su disposición final en el relleno sanitarios ALCANCE: Cocina y jardines RESIDUOS: Restos de preparación de comida no cocinados, hojas, césped cortado. SITUACIÓN ACTUAL: - Los residuos biodegradables no son

segregados y son llevados al relleno sanitario

- Contaminación del suelo - Altos costos en disposición final de los

residuos - Gran parte del residuos generado va

relleno sanitario

RESULTADOS ESPERADOS: - Disminución de los residuos

biodegradables dispuestos en el relleno - Mitigación del impacto ambiental adverso

causado en el suelo en el momento de su disposición

- Ahorro en costos de disposición de residuos

- Aprovechamiento del material para su uso en la Institución

ACTIVIDADES: 1- Adquisición de contenedores y/o

canecas para el almacenamiento de los residuos

2- Compra de un triturador de este tipo de residuos para que el proceso sea más eficiente

3- Ubicación y construcción del sitio de tratamiento de los residuos

4- Ubicación de los contenedores, 1 en cada cocina y uno en el sitio de almacenamiento de los residuos de corte y poda

5- Capacitación al personal de esta áreas sobre el manejo de estos residuos

6- Almacenamiento de los residuos 7- Trituración de los residuos 8- Proceso de compostaje 9- Uso del compost en el jardín

MEDIO Contratista Contratista INT- residuos orgánicos y Plano - alm.compost Plano - ubic.contenedores Material didáctico INT - residuos orgánicos INT - residuos orgánicos INT- residuos orgánicos INT- residuos orgánicos

TIEMPO ----- ----- 1 mes 1 día Cada seis meses Permanente Permanente Permanente Permanente

RESPONSABLES Dpto. Ama de Llaves

Página 1 de 2

INDICADORES:



100*____.

_gra__

100*__._

_gra__

rellenoendispuestosresiduosKgutilizadosdablesbioderesKg

totaleslesbiodegrdabresKgutilizadosdablesbioderesiduosKg

Página 2 de 2



PROGRAMA GESTIÓN INTEGRAL DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS SUB -PROGRAMA: MANEJO INTEGRAL DE LOS

RESIDUOS QUÍMICOS Y TÓXICOS CÓDIGO: PRG-1C

OBJETIVO: Realizar un manejo integral de los residuos químicos y tóxicos ALCANCE: Áreas donde se generan residuos químicos y tóxicos como: laboratorio clínico, patología, radiología (urgencias), imágenes diagnósticas, sala de máquinas. SITUACIÓN ACTUAL: - Descarga de sustancias no aptas al

alcantarillado según el DTO 1594/84 - Disposición final de los residuos en el

relleno sanitario o incinerador - Impacto ambiental adverso en el suelo y

cuerpos de agua - Disminución del ciclo de vida de los

insumos

RESULTADOS ESPERADOS: - Minimizar la concentración de las

sustancias contaminantes en los desechos líquidos

- No descargar este tipo de residuos al alcantarillado

- Disponer en contenedores y proponer si es posible alternativas de reutilización o tratamiento de los residuos

- Realizar una correcta segregación de estos residuos

- Disponer los residuos de acuerdo al manual de proc. para la GIRH

- Disminución del impacto ambiental por su incorrecto manejo: contaminación del agua por su descarga en el alcantarillado, contaminación del suelo por su disposición en relleno Aumento del ciclo de vida de los insumos

ACTIVIDADES: 1- Realizar un inventario de los

residuos de este tipo generado en cada área

2- Ubicar contenedores de almacenamiento de los residuos de acuerdo a sus características y requisitos del manual de proc de GIRH

3- Llevar un registro de los residuos generados

4- Evaluar las distintas alternativas de tratamiento

5- Escoger la mejor alternativa y establecer la empresa que los recogerá

6- Capacitar al personal que manipula estos residuos

7- Realizar un manejo integral para cada tipo de residuo

MEDIO: Formato FSFB-respel Plano - ubic. Contenedores Formato FSFB - registro respel Contratista Material INT- RESPEL

TIEMPO: 1 día 1 día permanente --- --- Cada seis meses Permanente

RESPONSABLES: Jefe de cada área



INDICADORES: Producción de cada residuo tratado

Página 2 de 2



PROGRAMA GESTIÓN INTEGRAL DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS SUB - PROGRAMA DE SEGREGACIÓN DE LOS RESIDUOS CON POTENCIAL DE RECICLAJE

CÓDIGO: PRG - 1D

OBJETIVO: Realizar una segregación en la fuente de los residuos con potencial de reciclaje ALCANCE: Almacén general, Farmacia, Almacén de cirugía, Hospitalización, Salas de cirugía, Urgencias (cuarto limpio), Unidad Renal, Salas de recuperación SITUACIÓN ACTUAL: - No hay separación en la fuente de

residuos con potencial de aprovechamiento en reciclaje, tal como lo exige el manual

- Gran parte del % de los residuos llevados al relleno se podría reducir, sin embargo actualmente este indicador es alto

- Gran parte de los residuos biodegradables son llevado a relleno y con ello impactando negativamente el ambiente y disminuyendo el ciclo de vida de estos productos

RESULTADOS ESPERADOS: - Implementar un programa de separación

en la fuente de residuos con potencial de reciclaje

- Crear una conciencia ambiental en torno a la importancia del reciclaje

- Lograr la segregación en todas la áreas

ACTIVIDADES: 1- Análisis de la cantidad y tipo de

contenedores, cajas necesarias 2- Diseño de la ubicación y de las

características de los contenedores

3- Ubicación de los contenedores, cajas según área

4- Capacitación al personal sobre la segregación de los residuos

5- Realizar el seguimiento sobre si están separando correctamente

MEDIO: Tablas con las características de los contenedores Plano - ubic. Contenedores --- Material audiovisual Formato FSFB- seguim.segregación

TIEMPO: 2 semanas 1 día 1 día Cada seis meses Cada mes

RESPONSABLE: Dpto. Ama de Llaves INDICADORES:

isposicióntoinicialdndisposicióCostofinalsanitariorellenoenndestinaciódeIndicador

áreacadaEnescontenedordetotal

segregadosbienestánreslosdondeescontenedor

cos/_____

__

100*___#

___.___#

Página 1 de 1



PROGRAMA USO RACIONAL DEL AGUA CÓDIGO: PRG - 2 OBJETIVO: Racionalizar el consumo de agua ALCANCE: Hospitalización, Sala de Partos, Salas de Cirugía, Aseo de la Institución, Urgencias, Unidad Renal, Cocina principalmente, pero debe ser aplicado en toda la FSFB. SITUACIÓN ACTUAL: - El consumo de agua dentro de la

Institución es alto porque el agua sale sucia de la llave en el momento que la abren y tarda unos minutos en aclararse (el agua sale sucia porque la tubería está oxidada)

- En áreas donde se utiliza agua caliente se abre la llave por unos minutos porque ésta sale fría al principio

- El personal no tiene conciencia del valor del recurso

- Impacto ambiental por disminución de la disponibilidad del recurso

RESULTADOS ESPERADOS: - Conciencia por parte del personal en

torno al tema del consumo de agua (minimizar pérdidas)

- Cambiar en un 80% la tubería con el fin de minimizar el consumo de agua

- Minimizar el consumo de agua en toda la Institución

ACTIVIDADES: 1- Realizar un inventario de las

áreas de la FSFB y determinar cuales tienen mayor consumo de agua

2- Análisis de las cantidades de llaves reductoras necesarias

3- Adquisición de las llaves 4- Análisis de los materiales

necesarios para el cambio de la tubería antigua por una libre de PVC que tenga durabilidad

5- Cambio de tubería 6- Capacitación al personal sobre la

importancia del uso racional del agua

* Ver la posibilidad de minimizar el volumen de agua caliente gastada

MEDIO: ---- Conteo Contratista Informe Instructivos del dpto. para ello Material

TIEMPO: 2 semanas 1 semana --- 1 mes depende Permanente mediante los folletos, material

RESPONSABLE: Dpto. Técnico INDICADORES:

100*____#

__#aguadellavestotal

cambiadasllaves

m3/año; m3/año UNIDAD RENAL



PROGRAMA USO RACIONAL DE ENERGÍA CÓDIGO: PRG - 3 OBJETIVO: Lograr una administración energética que reduzca las pérdidas de energía y su consumo ALCANCE: Áreas con autoclaves como: esterilización, cocina, cirugía, sala de partos, laboratorio clínico. Marmitas en la cocina. Áreas con muchos equipos. Todas las áreas de la FSFB SITUACIÓN ACTUAL: - Altos consumos de energía y por ende sus

impactos ambientales adversos que ello conlleva

- Pérdidas de vapor en la línea de conducción

- Ausencia de conciencia ambiental por parte de los empleados en el tema

- Uso de autoclaves antiguas que consumen grandes cantidades de energía

RESULTADOS ESPERADOS: - Mayor conciencia ambiental por parte de

los empleados en este tema - Ahorro en el consumo de energía - Minimizar pérdidas de energía - Mejorar la eficiencia de la línea de

conducción de vapor

ACTIVIDADES: 1- concientización mediante folletos

al personal sobre la importancia del ahorro de energía: uso de los equipos solo cuando sea necesario, apagar la luz si no esta en la oficina, apague la luz al salir, etc.

2- Análisis de alternativas de cambios de la autoclaves por una tecnología que consuma menos energía

3- Adquisición de los equipos 4- Verificar que la tubería de

conducción de vapor no presente fugas y tenga un material aislante en óptimas condiciones

5- Renovación del material aislante y reparación de la tubería conductora

MEDIO: Material Contratistas Contratista Instructivo- dpto. técnico Instructivo- dpto. técnico

TIEMPO: Permanente 1 semana --- 2 semanas 1 mes

RESPONSABLE: Dpto. técnico, dpto. de compras, Dirección General INDICADORES:

100*_/_/anteriormeskwactualmeskw

kw/año



PROGRAMA CONTROL DE EMISIONES CÓDIGO: PRG - 4 OBJETIVO: Controlar las emisiones de gases dañinos al ambiente, de COV´s y de ruido ALCANCE: Todas las áreas donde realicen procesos de mantenimiento de equipos de refrigeración, pintado de paredes. El ruido se genera en la sala de máquinas, esterilización. En el área de hospitalización se debe propender por reducir el ruido ambiental hasta niveles imperceptibles SITUACIÓN ACTUAL: - Hay emisiones dañinas al ambiente y

molestas para el personal en diferentes áreas de la Fundación

- Impacto ambiental en la calidad del aire local

- No se cuenta con medidas de producción mas limpia que minimicen el impacto ambiental

- Daños en la capa de ozono por fugas de gases refrigerantes

RESULTADOS ESPERADOS: - Reducir las emisiones dañinas al

ambiente tanto como sea posible - Mitigación del impacto ambiental sobre la

calidad del aire y la capa de ozono (cumpliendo así con el protocolo de Kioto)

ACTIVIDADES: Ejecución de los siguientes programas. Sub - programa: Control de las emisiones de gases refrigerantes dañinos al ambiente Sub - programa: Control de las emisiones de compuestos orgánicos volátiles COV´s RESPONSABLE: Dpto. Técnico INDICADORES



PROGRAMA CONTROL DE EMISIONES SUB -PROGRAMA : CONTROL DE LAS EMISIOENS

DE GASES REFRIGERANTES DAÑINOS AL AMBIENTE

CÓDIGO: PRG-4A

OBJETIVO: Controlar las emisiones de gases refrigerantes dañinos al ambiente ALCANCE: Reparación de equipos de refrigeración SITUACIÓN ACTUAL: - Los trabajos de refrigeración están

generando emisiones dañinas al ambiente

RESULTADOS ESPERADOS: - Reducir las emisiones de gas refrigerante

ACTIVIDADES: 1- Analizar alternativas de compra

de equipos recuperadores de gas refrigerante

2- Comprar un equipo que recupere el gas difluorometano R-12 y diclorofluorometano R-R

3- Realizar el manejo ambiental del retiro del gas refrigerante en los trabajo de mantenimiento

MEDIO: Contratistas Contratista INT- retiro.refrigerante

TIEMPO --- ----- Permanente

RESPONSABLES: Dpto. Técnico INDICADORES: (# de veces que se utilizó el equipo de manera efectiva/ # de veces que se utilizó el equipo total) * 100



PROGRAMA CONTROL DE EMISIONES SUB -PROGRAMA : CONTROL DE LAS EMISIONES

DE COMPUESTOS ORGÁNICOS VOLÁTILES CÓDIGO: PRG-4B

OBJETIVO: Controlar las emisiones de compuestos orgánicos volátiles ALCANCE: Trabajo de pintura dentro de la Institución SITUACIÓN ACTUAL: - Hay emisiones de COV´s generados en

los trabajos de pintura y depósitos de ésta

RESULTADOS ESPERADOS: - Cambio de pintura base acuosa - Reducir las emisiones de COV´s

ACTIVIDADES: 1- Comprar pinturas con base

acuosa para disminuir las emisiones de COV´s.

2- Almacenar los tarros llenos de pintura en un sitio que cumpla con las características de su hoja de seguridad suministrada por el proveedor en el momento de la compra

3- Almacenar los residuos de pintura en el sitio especificado y los tarros vacíos.

4- Realizar un manejo a los tarros y devolverlos al proveedor o empresa que prestará la gestión externa

5- Entrega de los tarros cada mes

MEDIO: Contratista INT- residuos.pintura INT - residuos.pintura INT - residuos. Pintura Registros

TIEMPO --- Permanente Permanente Permanente Cada mes

RESPONSABLES: Dpto. de compras INDICADORES: Pesos ganados por venta de los tarros o ahorro por devolución al proveedor



PROGRAMA ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DE EMERGENCIAS AMBIENTALES

CÓDIGO: PRG – 5

OBJETIVO: Reducir los riesgo de posibles emergencias ambientales ALCANCE: Todas las áreas SITUACIÓN ACTUAL: - Ausencia de algunos planes de

contingencia - La estructura del protocolo de manejo de

derrames no ayuda a su asimilación - Riesgo ambiental

RESULTADOS ESPERADOS: - Diseño de los planes de contingencia

ausentes - Estructurar el protocolo para facilitar su

asimilación - Reducir el riesgo

ACTIVIDADES: Ejecución de los siguientes sub- programas: Sub - programa: Minimización del riesgo de almacenamiento de sustancias peligrosas Sub - programa: Diseño de planes de contingencia y de protocolos de manejo de derrames RESPONSABLES: Todas las áreas INDICADORES



PROGRAMA ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DE EMERGENCIAS AMBIENTALES SUB- PROGRAMA: MINIMIZACIÓN DEL RIESGO

DEL ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

CÓDIGO: PRG - 5A

OBJETIVO: Reducir los riesgos del almacenamiento de sustancias peligrosas ALCANCE: Tanques de combustible, almacén general, almacén de tanques medicinales SITUACIÓN ACTUAL: - Las instalaciones de almacenamiento de

estos materiales no cuentan con lo siguiente: lámparas antiexplosivas, botones de incendio, señalización, etc.

- Alto riesgo de una emergencia con impacto al ambiente negativo en el aire, suelo

RESULTADOS ESPERADOS: - Minimizar el riesgo - Adecuar las infraesctructuras

ACTIVIDADES: 1- Definir como debe adecuarse el

área de: Depósitos de ACPM 3lts, Trasiego de combustible, depósito de químicos

2- Adquirir los recursos físicos necesarios que falten para completar la adecuación

3- Capacitar al personal en normas de seguridad y planes de contingencia

4- Ubicar los elementos necesarios para cumplir con las características de seguridad

MEDIO: Diseño Contratista Material Plano del diseño

TIEMPO: 1 mes --- Cada seis meses 1 semana

RESPONSABLES: Dirección general, Dpto. Ama de Llaves, Dpto. Técnico INDICADORES (# de implementos colocados / # de implementos necesarios)*100



PROGRAMA ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DE EMERGENCIAS AMBIENTALES SUB - PROGRAMA: DISEÑO PLANES DE

CONTINGENCIA Y PROTOCOLOS MANEJO DE DERRAMES

CÓDIGO: PRG - 5B

OBJETIVO: Diseñar planes de contingencia y protocolos de manejo de derrames ALCANCE: Todas las áreas SITUACIÓN ACTUAL: - Ausencia de algunos planes de

contingencia - La estructura del protocolo de manejo de

derrames no ayuda a su asimilación

RESULTADOS ESPERADOS: - Diseño de los planes de contingencia

ausentes y protocolos de derrames necesarios para la atención de emergencias garantizando así un mínimo impacto ambiental posible

- Reducción del riesgo ambiental - Mejora de planes y protocolos

ACTIVIDADES: 1- Recopilar la información sobre los

planes de contingencia existentes 2- Análisis de los existentes y de las

necesidades de crear nuevos 3- Elaboración de los planes de

contingencia teniendo en cuenta los sgte: fácil asimilación, minimicen el riesgo y atiendan la emergencia, solucionen rápidamente el problema

4- Capacitación al personal sobre los planes de contingencia

MEDIO: Planes de contingencia ---- Procedimiento - elaboración de planes de contingencia (control operacional) Material

TIEMPO: 1 semana 2 semanas 2 semanas Cada seis meses

RESPONSABLES: Salud ocupacional, Dpto. de Seguridad. INDICADORES (# de planes elaborados/ # de planes necesarios)*100 # de protocolos mejorados



SISTEMA DE GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL

PROCESO: Consumo de Agua Código: Versión No.: 01 Fecha de Aprobación:

Revisado por: Aprobado por:

FLUJOGRAMA

INICIO

MEDICIÓN DEL CAUDAL DE AGUA (CONTADOR)

FIN

M

Consumo y calidad

TANQUES DE SEDIMENTACIÓN (2)

TANQUES ELEVADOS DE

CONSUMO EN LOS SERVICIOS

TRATAMIENTO EFLUENTES (SOLO COCINA CENTRAL)

ALCANTARILLADO, VERTIMIENTOS

CALENTADOR DE AGUA POR VAPOR

TANQUE HIDRONEUMÁTICO

Controla Temperatura M

M Controla presión y mantiene nivel de agua

Recirculaci

M Medición del caudal de salida, Análisis de

M

BAJA PRESIÓN ALTA PRESIÓN MEDICIÓN



SISTEMA DE GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL PROCESO: Generación de Residuos Hospitalarios. Código: Versión No.: 01 Fecha de Aprobación: Revisado por: Aprobado por:

Ana Berta Gámez Jefa Departamento Ama de Llaves

FLUJOGRAMA

Almacenar elementos en la bodega.

Utilizar elementos en los servicios.

Generar el residuo.

INICIO

Qué tipo de residuo

Despachar o entregar los elementos a los servicios.

Compra de elementos para las diferentes

INICIO Y FIN DEL PROCESO

QUIEN REALIZA LA ACTIVIDAD

DEPARTAMENTO DE SUMINISTROS

EN LAS ÁREAS

DEPARTAMENTO DE AMA DE LLAVES (Personal de Aseo)



Qué tipo de residuo

Enviar el residuo a disposición final.

Vender el residuo a comprador responsable.

Segregar el residuo.(Biodegradable,reciclable u ordinario).

Depositar el residuo en la caneca respectiva

Almacenar el residuo en el cuarto de residuos hospitalarios, teniendo en cuenta la clasificación.

Segregar el residuo.(Infeccioso, químico o radioactivo).

Inactivar o hacer decaer el riesgo del residuo.

Depositar el residuo en la caneca respectiva.

Transportar el residuo al cuarto de almacenamiento temporal.

Transportar el residuo al cuarto de residuos general.

Transportar el residuo al cuarto de residuos general.

Almacenar el residuo en el cuarto de residuos hospitalarios, teniendo en cuenta la clasificación.

Empresa recolectora contratada recoge el residuo y lo lleva a incineración o relleno sanitario según el caso.

Determinar destino del residuo

Transportar el residuo al cuarto de almacenamiento temporal.

FIN



SISTEMA DE GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL

PROCESO: Consumo de Energía Código: Versión No.: 01 Fecha de Aprobación: Revisado por: Aprobado por:

FLUJOGRAMA

INICIO

CELDAS DE ALIMENTACIÓN

MEDICIÓN DEL SUMINISTROS DE ENERGÍA EN Kw./h

TRANSFORMADORES DE ENERGÍA

CELDAS DE DISTRIBUCIÓN DE ENERGÍA A BARRAJES

TABLEROS DE DISTRIBUCIÓN

SERVICIOS

ALUMBRADO TOMACORRIENTES INTERRUPTORES

SU

BE

STA

CIÓ

N E

LÉC

TRIC

A

M

Medidor electrónico, se mide el consumo cada hora, el monitoreo es permanente

M

M MEDICIÓN

FIN

MEDICIÓN

Solo en Cocina


ESTRUCTURA Y RESPONSABILIDAD MGAMB FECHA EDICIÓN: MAYO 2004

Para el caso de la Fundación Santa Fe de Bogotá la responsabilidad principal recaerá sobre el Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria en cuanto al cumplimiento y ejecución de los programas ambientales establecidos, sin embargo es necesario que una persona coordine el sistema de gestión

ambiental, figura a la cual se ha designado el nombre de JEFE AMBIENTAL para facilitar las labores dentro del mismo.

1. INTRODUCCIÓN

Según la guía de implementación de la norma NTC – ISO 14001 este paso ayudará a responder una serie de preguntas como: ¿Cada persona sabe lo que debe hacer?, ¿Cada uno sabe lo que hacen los demás?, ¿La gerencia de la organización ha asignado los recursos para el Sistema de Gestión Ambiental?, ¿Existe una persona responsable del Sistema de Gestión Ambiental? Así como existen otros sistemas de gestión dentro de la Fundación Santa Fe, como es el caso reciente de la implementación de la NTC – ISO 9000, así este sistema puede existir sin la necesidad de crear puestos extras o nuevos. El fin último es asignar las responsabilidades a cada cargo dependiendo de la relación que cada uno tenga con el sistema.

La asignación de responsabilidades es importante para garantizar el cumplimiento de cada uno de los requisitos establecidos dentro del Sistema de Gestión Ambiental, así como el establecimiento claro de las funciones de cada cual dentro del Sistema de Gestión Ambiental. Además es necesario, tal como lo exige la NTC – ISO 14001 que la alta gerencia debe estar informada sobre el desempeño ambiental de la organización para que el éxito del SGA sea una realidad. La información dada a la alta gerencia es la base para la revisión y mejoramiento del sistema de gestión ambiental. En el caso de la asignación de responsabilidades se debe tener en cuenta que cada procedimiento establece una para cada actividad y en cada programa también se cuenta con un responsable, por lo tanto a la hora del establecimiento de las funciones de cada cual se contará con las responsabilidades de cada procedimiento, pero por efectos prácticos y facilitar el entendimiento de este numeral se resumen las funciones de cada cual en palabras cortas. Si se desea conocer con exactitud las actividades de las cuales es responsable, se debe acercar a los procedimientos y a los programas. (Incluyendo instructivos de trabajo, de proceso, etc.)



2. RESPONSABILIDADES DENTRO DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL

Cada empleado es responsable en parte del cumplimiento de los requisitos del Sistema de Gestión Ambiental. Y en cada procedimiento se establece el responsable para cada paso dentro de las actividades del mismo. Así también se encuentra estipulado el responsable para cada programa ambiental. La Fundación Santa Fe de Bogotá cuenta también con un Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria con funciones específicas en el Sistema de Gestión Ambiental. A continuación se exponen las funciones del Comité en cuestión:

CARGO FUNCIONES

Jefe Dpto. Ama de Llaves

Coordinar el Comité de GAS, dirigir el programa completo de gestión integral de residuos hospitalarios con ayuda del resto del Comité y toda la FSFB, pero es la autoridad en este tema.

Jefe Hospitalización

Desarrollar la capacitación al personal de su piso en la gestión de residuos hospitalarios, colaborar con las decisiones que deben ser tomadas en el Comité.

Médico Salud Ocupacional

& Jefe Dpto. de

Seguridad

Coordinar/dirigir el plan de emergencias junto con el Dpto. de Seguridad de la FSFB, capacitaciones en el tema de planes de emergencia y planes de contingencia, adquisición de recursos para minimizar el riesgo de atentados, incendios, etc.

Jefe Dpto. Técnico

Dirigir el programa de uso eficiente y ahorro de agua y energía, control de emisiones de refrigerantes y ruido en la sala de máquinas. Y el programa de gestión de residuos químicos y tóxicos (solo los aceites usados) en la sala de máquinas, talleres de mantenimiento.

Integrante Dpto. Técnico

Dirigir el programa de riesgos ambientales del SGA, el plan de contingencia en caso de presentarse un riesgo ambiental excepto si es de origen de la gestión de residuos hospitalarios

Jefe de Laboratorio Clínico y Patología

Coordinar el programa de gestión de residuos químicos y tóxicos junto con el Jefe del Dpto. de Ama de Llaves, en cuanto llevar los registros, rotular los envases de almacenamiento de residuos, escoger el mejor tratamiento, almacenar según la compatibilidad y verificar que efectivamente se esté realizando el programa según lo acordado en su área.

Jefe Imágenes Diagnósticas

Coordinar el programa de gestión de residuos químicos y tóxicos en su área junto con el Jefe del Dpto. de Ama de Llaves. También debe coordinar las acciones en el área de radiología en Urgencias.



Representante Dpto. de

suministros

Encargarse de la logística de la compra de las alternativas escogidas (amigables con el medio ambiente) y de la venta del material reciclable (junto con el formato estipulado). Dirigir el programa de control de emisiones por COV´s

Director General

Definir y adoptar la política ambiental, autorizar compras de mayor costo en el tema de cambios de tecnología a unas razonablemente limpias, autorizar la ejecución de los programas ambientales, planes de contingencia. Revisar el desempeño ambiental de la FSFB.

Admisiones

Suministrar los datos de % de ocupación, # de procedimientos, y demás registros necesarios para el análisis y elaboración de los indicadores ambientales de cada programa periódicamente (mensual o quincenal).

Jefe Ambiental

Coordinar el Sistema de Gestión Ambiental, dirigir la mayoría de los procedimientos estipulados dentro del SGA, la documentación del mismo. Identificar los requisitos en materia de política ambiental, legislación pertinente, aspectos ambientales, impactos ambientales que debe cumplir la FSFB. Así como la evaluación de los impactos ambientales significativos. Proponer programas ambientales, planes de contingencia, formatos en el tema del SGA.

Asesor Ambiental Ingeniero (a)

especializado(a) en el tema de Gestión

Ambiental en Centros de Salud

Asesoría en la implementación y mantenimiento del SGA en la FSFB. Además ayuda en la evaluación de los impactos ambientales de cada aspecto ambiental identificado, actualización de los mismos, en el diseño de planes de monitoreo, en la elaboración de los programas ambientales.

COMITÉ EN CONJUNTO

Debe decidir los objetivos, metas, programas, planes, formas de monitoreo, capacitaciones, etc. diseñadas que se realizarán para la implementación del Sistema de Gestión Ambiental. Además debe evaluar la magnitud del impacto ambiental de las actividades de la FSFB.


En el Comité van llegando nuevas personas para integrarlo, aquí se tuvieron en cuenta solo las personas que asisten con mayor frecuencia y con ello demuestran su gran interés en la participación en la ejecución del mismo.

3. MATRIZ – ORGANIGRAMA En el documento anexo esta la estructura organizacional de la Fundación Santa Fe de Bogotá teniendo en cuenta las funciones y responsabilidades dentro del SGA. Además están los responsables de cada requisito de la NTC – ISO 14001.




PRC – 05. Procedimiento estructura y responsabilidad. Matriz de responsabilidades Estructura organizacional

5. REVISIÓN


ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

ASAMBLEA

PRESIDENTE

COMITÉ MEDICO EJECUTIVO

COMITÉ DE CREDENCIALES, ÉTICA MÉDICA Y CONDUCTA PROFESIONAL

JUNTA ADMINISTRADORA

COMITÉ FINANCIERO REVISORÍA FISCAL

COMITÉ DE DIRECCIÓN

RELACIONES PUBLICAS

CONTRALORÍA

DIRECCIÓN GENERAL

COMITÉ DE PLANEACION

UNIDAD DE APOYO A LA GESTIÓN

DIVISIÓN ADMINISTRATIVA DIVISIÓN FINANCIERA

GARANTÍA DE CALIDAD

AUDITORIA INTERNA

AUDITORIA MEDICA

VOZ DEL CLIENTE

DIRECCIÓN HOSPITAL DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN

DIRECCIÓN CEIS

DIRECCIÓN SALUD COMUNITARIA

DIRECCIÓN CIENTÍFICA DIRECCIÓN FINANCIERA DIRECCIÓN ADMINISTRATIVA

AMA DE LLAVES

PERSONAL

REGISTROS MÉDICOS

SEGURIDAD

SUMINISTROS

TÉCNICO

ADMISIONES

CONTABILIDAD

FACTURACIÓN Y CARTERA

SISTEMAS

TESORERÍA

ANESTESIOLOGÍA

CIRUGÍA

ENFERMERÍA

GINECO -

IMAG. DIAGNÓSTICAS

MEDICINA INTERNA

ODONTOLOGÍA

IOCAL

ENFERMEDADES CARDIOVASCULAR

ORTOPEDIA

PATOLOGÍA Y LABORATORIO

PEDIATRÍA

URGENCIAS JEFE AMBIENTAL

ASESOR AMBIENTAL

COMITÉ GESTIÓN AMBIENTAL Y

JEFE GESTIÓN

EMERGENCIA Y CONTINGENCIAS

AGUA, EMISIONES, RUIDO,

POLÍTICA AMBIENTAL, REVISIÓN SGA

EJECUCIÓN PROGRAMAS EN SU ÁREA

MATRIZ DE RESPONSABILIDADES Los que diseñan son a la vez los responsables

RESPONSABLE ELEMENTO DE LA NORMA

DIR

ECC

IÓN

GEN

ERA

L

SALU

D O

CU

PAC

ION

AL,

SEG

UR

IDA

D

AM

A D

E LL

AVE

S

SUM

INIS

TRO

S

TEC

NIC

O

DIR

ECC

IÓN

AD

MIN

ISTR

ATV

A

AD

MIS

ION

ES

INFE

CC

ION

ES

JEFE

AM

BIE

NTA

L

CO

MIT

É D

E G

AS

IMÁ

GEN

ES D

IAG

NÓ

STIC

AS

LAB

OR

ATO

RIO

CLÍ

NIC

O -

PATO

LOG

IA

HO

SPIT

ALI

ZAC

IÓN

AB

OG

AD

OS

FSFB

PER

SON

AL

TOD

OS

LOS

EMPL

EAD

OS

ASE

SOR

AM

BIE

NTA

L

4.2 Política Ambiental D P 4.3 Planificación 4.3.1 Aspectos Ambientales D A P 4.3.2 Requisitos Legales y otros D A P 4.3.3 Objetivos y Metas A D P 4.3.4 Programa de Gestión Ambiental A P P P P P P P D D P P P P P P 4.4 Implementación y Operación 4.4.1 Estructura y Responsabilidad A P P P P P P P D P P P P 4.4.2 Formación, sensibiliz. Compet. Prof. D D D D D 4.4.3 Comunicaciones P P P P P P P P P P P P P P P 4.4.4 Documentación del Sistema D A P 4.4.5 Control de Documentos D P P 4.4.6 Control Operacional D 4.4.7 Preparación y Plan de Emergencia. D P P 4.5 Verificación y Acción Correctiva P P P P P D D P P P P 4.5.1 Seguimiento y Medición D D D 4.5.2 No Conformidades y Acción Correct. D D 4.5.3 Registros P P P P P P P D D P P P P P P 4.5.4 Auditoria al Sistema PERSONAL AJENO AL COMITÉ PARA LA REALIZACIÓN DE LA AUDITORIA INTERNA 4.6 Revisión por Parte de la Dirección D

A = APRUEBA D = DISEÑA P = PARTICIPA


COMUNICACIONES MGAMB FECHA EDICIÓN: MAYO 2004

1. INTRODUCCIÓN De acuerdo con la norma NTC – ISO 14001 la Institución debe establecer y mantener procedimientos para la comunicación interna entre los diferentes niveles y funciones de la organización, además recibir – documentar – responder a las comunicaciones pertinentes de parte interesadas externas. Con lo anterior, la norma se refiere al hecho que la Fundación Santa Fe de Bogotá debe contar con una forma de comunicar en el interior de la Institución todo lo concerniente a la información sobre el Sistema de Gestión Ambiental, es decir a “contar” sus avances, objetivos, metas, programas a los diferentes niveles de la estructura organizacional e implicados (ver MANUAL CAPÍTULO: ESTRUCTURA Y RESPONSABILIDAD). La FSFB cuenta con un procedimiento para realizar sus comunicaciones a nivel interno, por tal razón solo se hizo una adaptación para las comunicaciones interna dentro del SGA. Para las comunicaciones externas, se propusieron diversas estrategias para llegar a un mayor público teniendo presente los recursos de la Institución en esta materia. Básicamente lo que buscan las comunicaciones en el Sistema de Gestión Ambiental es tener canales de comunicación efectivos para dar y recibir información sobre el progreso ambiental de la FSFB, teniendo en cuenta a cual nivel se quiere comunicar la persona interesada, y a sí es el interior o el exterior de la Institución. Para realizar una buena comunicación se debe tener en cuenta a que quien o quienes quiere llegar, el lenguaje en el que debe hablar, el tema y su intención con la información que dará, saber si el personal esta conciente de la importancia del Sistema de Gestión Ambiental, ser breve y conciso para no aburrir al receptor, destacar los puntos significativos, entre otros puntos claves. El JEFE AMBIENTAL tiene la responsabilidad de comunicar los aspectos, objetivos, programas ambientales y demás información relacionada al jefe del departamento o al jefe del empleado implicado con el procedimiento, plan, queja, solicitud, etc. del Sistema de Gestión Ambiental. El Director General informará a todos los que integran la Fundación Santa Fe de Bogotá la POLÍTICA AMBIENTAL aprobada.

2. COMUNICACIONES INTERNAS CANALES DE COMUNICACIÓN. Para las comunicaciones internas se han considerado los siguientes canales de comunicación:

Informes ambientales: realizados anualmente o luego de las revisiones/ auditorias al sistema en donde se describe el desempeño ambiental de la Institución.

Memorandos: es una comunicación escrita de naturaleza interna entre los diferentes niveles de la estructura organizacional.

Correo Electrónico: medio electrónico que se puede utilizar para enviar todo tipo de información, contando con las ventajas de y desventajas de necesitar un computador. Ventajas porque se presta para la visión de presentaciones con variedad



de colores y Desventajas porque no todos los empleados pueden acceder a uno, por ello se debe analizar el tipo de información que se desea enviar.

Boletín informativo: medio escrito publicado mensualmente al cual tienen acceso todos los empleados, por lo que se vuelve un medio muy útil a la hora de necesitar un medio masivo de comunicación.

Página WEB: página en Internet donde se presentan los servicios que presta la Fundación Santa Fe de Bogotá, así como sus actividades. En ella se plantea la presentación de la política ambiental en uno de sus vínculos.

Buzón de sugerencias: canal de comunicación propuesto, que será ubicado en la oficina del Jefe Ambiental

Comunicados escritos varios, llamadas telefónicas: canales internos escrito y oral respectivamente. En el caso de los comunicados escritos se cuenta con personal que envía la documentación a las diferentes áreas dentro de la Institución. En cuanto a las llamadas telefónicas, ellas se realizan solo marcando la extensión del área con la cual se desea comunicar.

En caso de necesitarse un medio masivo de comunicación se puede utilizar el Boletín de la FSFB, y debe contar con la aprobación del Jefe Ambiental y de los encargados del mismo. En caso de informar a los empleados la situación actual de la gestión ambiental del Sistema de Gestión Ambiental de la FSFB mediante charlas se deberá tener en cuenta los siguientes parámetros:

Las charlas deben ser máximo de una (1) hora en un sitio amplio o acorde con el

número de personas Solo incluir la información actual más importante (en caso de exponer los avances) Utilizar material explicativo que no aburra al empleado y al contrario lo logre

concienciar sobre la importancia de la prevención de la contaminación como cuidado al medio ambiente.

Tratar de ser breve y explicar lo relativamente importante resumidamente. Mostrarse abierto a las sugerencias y preguntas. Tener en cuenta el personal al cual se le realizará la charla, con el fin de orientar la

charla hacia su campo, o aspectos ambientales mas relacionados con sus actividades.

El Jefe Ambiental debe informar lo siguiente:

Evaluación y seguimiento de los indicadores ambientales de cada programa Política ambiental Objetivos y metas ambientales Medidas implementadas o a implementar de cada programa ambiental Fechas y objetivos de las capacitaciones necesarias, así como de las charlas informativas

El procedimiento para las comunicaciones internas se encuentra en el PRC – 06 COMUNICACIONES del Sistema de Gestión

Ambiental. Toda la difusión de la gestión ambiental dentro de la FSFB está a cargo del Jefe Ambiental



El Jefe de Seguridad o de Salud Ocupacional debe informar lo siguiente:

Las acciones del plan de prevención y atención de emergencias. Las acciones de los planes de contingencia a cada Jefe de Departamento relacionado con él. Los riesgos ambientales que puedan causar una emergencia

3. COMUNICACIONES EXTERNAS Los canales de comunicación externa son los siguientes:

Página WEB: por este medio se reciben todo tipo de información dirigida al Jefe Ambiental como representante de la Fundación Santa Fe de Bogotá en materia de gestión ambiental.

Requerimientos de la autoridad ambiental: deberán ser tramitados a nivel interno y ser enviados al Jefe Ambiental.

Quejas, solicitudes, reclamos, sugerencias, etc. de pacientes, proveedores, contratistas o público en general: deberán ser tramitados y llevados a nivel interno al Jefe Ambiental y éste deberá llevar el formato de registro de las mismas codificado así : FSFB 3.1 COMUNICACIONES.

4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA PRC – 06 COMUNICACIONES

5. REVISIÓN


El procedimiento para las comunicaciones externas se encuentra en el PRC – 06 COMUNICACIONES del Sistema de Gestión Ambiental. Toda la llegada de quejas, solicitudes, etc. debe ser tramitada y enviada a nivel interno al Jefe Ambiental


CAPACITACIÓN, TOMA DE CONCIENCIA Y COMPETENCIA

MGAMB FECHA EDICIÓN: JUNIO 2004

1. INTRODUCCIÓN Resulta necesario realizar una capacitación sobre el Sistema de Gestión Ambiental con el fin de lograr un éxito del mismo, sin este punto sencillamente todas las actividades planeadas no se podrán lograr porque la materia prima para ello es el personal que labora en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Es necesario además identificar el conocimiento y las destrezas necesarias para lograr los objetivos y metas ambientales, todo ello mediante el diseño e implementación de un programa de entrenamiento. Para realizar una correcta capacitación es necesario detectar las necesidades de ella, es decir quienes necesitan ser capacitados para el logro de los objetivos y metas acorde con la política ambiental establecida en el Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación. En primera instancia se deben identificar las necesidades de capacitación, de concientización y de motivación, y luego diseñar el programa de capacitación correspondiente. El programa de capacitación fue diseñado teniendo en cuenta los requerimientos del Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá, y el estándar de proceso que maneja la Institución. La capacitación consiste en informar a todo el personal la política ambiental, los objetivos y metas ambientales y la forma de controlar los riesgos ambientales; al personal implicado sus funciones dentro de cada programa ambiental. La capacitación misma debe enfocarse a una concientización y motivación sobre la importancia de lograr los objetivos, metas y política ambiental. Lo ideal es que el 100% del personal que labora dentro de la Institución compartan los mismos valores ambientales (sean concientes de ello) y se encuentren motivados y por ello mejoren continuamente. Además deben conocer y estar concientes de la naturaleza de los impactos ambientales derivados de la realización de sus actividades. Todo esto sumado da como resultado un empleado con competencia, es decir que se debe asegurar la competencia de un empleado a través de la capacitación, motivación y destrezas (experiencia) del mismo.

2. PROGRAMA DE CAPACITACIÓN A continuación se detalla el programa de capacitación a implementar en el momento del desarrollo del Sistema de Gestión Ambiental dentro de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Para su diseño se contó con el estándar de proceso de la Institución, así como con la ayuda del Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria. El programa de capacitación sobre la gestión integral de residuos hospitalarios se encuentra en el plan de gestión integral de residuos hospitalarios, aquí solo se detallan las necesidades de capacitación sobre los puntos incluidos directamente en el manual, los otros puntos se encuentran en los departamentos responsables respectivos.

SISTEMA DE GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL Área: Sistema de Gestión Ambiental Proceso: Capacitación al personal sobre el SGA

Fecha de Aprobación: Versión : 1 Código: PRG - 6

Revisado por:

Aprobado por:

Objeto: Satisfacer las necesidades de capacitación, concientización y motivación del Sistema de Gestión Ambiental dentro de la Fundación Santa Fe de Bogotá teniendo en cuenta los requerimientos del numeral 4.4.2 ENTRENAMIENTO, CONOCIMIENTO Y COMPETENCIA de la norma NTC – ISO 14001. Alcance: Todo el personal que labora dentro de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

TIPOS DE CAPACITACIÓN

DIRIGIDO A CUANDO COMO DONDE PROPÓSITO

Valores ambientales, objetivos, metas y política ambiental

Todo el personal que labora dentro de la Institución

Al inicio de la implementación del SGA, y cada año

Charlas, folletos, boletín.

En las salas de juntas de los diferentes pisos de la Fundación

Lograr que el personal se comprometa con el cumplimiento de los objetivos, metas y política ambiental.

Gestión de residuos hospitalarios

Todo el personal Según necesidades y análisis del Comité

Charlas, exposiciones, juegos

En las salas de juntas

Prevenir la contaminación derivada del mal manejo de los residuos hospitalarios.

Uso racional del agua y la energía

Todo el personal


Folletos, boletín En baños, oficinas, etc.

Controlar su consumo para prevenir los impactos ambientales derivados de ello.

Control de emisiones de COV´s y refrigerantes.

Personal de mantenimiento


Charla dada por el Jefe del Departamento Técnico.

---

Cumplimiento de la política ambiental y objetivo de control de emisiones.

SISTEMA DE GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL Área: Sistema de Gestión Ambiental Proceso: Capacitación al personal sobre el SGA

Fecha de Aprobación: Versión : 1 Código: PRG - 6

Revisado por:

Aprobado por:

TIPOS DE CAPACITACIÓN

DIRIGIDO A CUANDO COMO DONDE PROPÓSITO

Respuesta ante emergencias Todo el personal

Según el Dpto. de Seguridad lo establezca

Planos de salidas de emergencia, señalización, plan de atención de emergencias, simulacros

----

Prevención de la contaminación ambiental por emergencias ambientales y cumplimiento del requerimiento de ISO.

Planes de contingencia

Personal directamente involucrado

Al momento de la implementación del SGA y cada año.

Folletos del plan de contingencia

---

Controlar los riesgos ambientales derivados de las actividades de la Fundación.

No conformidad

Personal responsable de un proceso que presente no conformidad

En el momento de encontrar la no conformidad

Mediante una charla sobre el programa, plan de contingencia

Salas de juntas

Controlar las acciones implementadas y el cumplimiento de los objetivos y metas.

Auditoría interna al SGA

Personal escogido para el desarrollo de la auditoría interna

En el momento que se desee hacer la auditoría interna al SGA

Charlas sobre los puntos que se deben realizar en una auditoría

Sala de juntas

Cumplir los requerimientos de la norma NTC ISO 14001 y garantizar el principio de mejoramiento continuo.


CAPACITACIÓN, TOMA DE CONCIENCIA Y COMPETENCIA

MGAMB FECHA EDICIÓN: JUNIO 2004

3. OTROS – PROGRAMA DE CAPACITACIÓN

En el caso que un responsable de programa, Jefe de Departamento, Jefe de piso, Jefe de Servicio observe la necesidad de capacitación a su personal a cargo parcial o totalmente pasará la necesidad al Jefe Ambiental, él cual se encargará de su realización, facilitación del material. En caso de ser una necesidad de capacitación sobre una destreza específica, el Jefe se puede encargar de realización de la misma con expresa autorización del Jefe Ambiental.

4. EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS CAPACITACIONES Luego de la realización de las capacitaciones correspondientes, así como la concientización al personal resulta necesario hacer una evaluación a la efectividad de lo realizado. En el caso de las capacitaciones sobre residuos hospitalarios se tiene un formato especial para verificar si las personas entendieron y comprendieron el contenido. Para las emergencias ambientales los simulacros son los que evalúan la efectividad de las capacitaciones. De todas formas, lo importante es evaluar la capacitación contra los objetivos y preguntarse ¿Qué tanto cumplió sus metas de entrenamiento? (FUENTE: guía implementación de la norma NTC ISO 14001.) Y encargarse de lograr que el 100% de la población a capacitar se incluya. Si ello no ocurrió analizar la posibilidad de cambiar la metodología de capacitación de los mismos. Para ello, el Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria en apoyo con la división de talento humano cuentan con los formatos de evaluación correspondientes y datos necesarios para la elaboración de los indicadores como: % de asistencia, % de personas que respondieron bien- regular – mal.

5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA PRC – 07 Procedimiento capacitación, toma de conciencia y competencia.

6. REVISIÓN



DOCUMENTACIÓN DEL SGA MGAMB FECHA EDICIÓN: JUNIO 2004

1. INTRODUCCIÓN La organización debe establecer y mantener información, escrita o en forma electrónica para:

a) describir los elementos centrales del sistema de administración ambiental y su interacción

b) dar dirección a la documentación relacionada Fuente: NTC – ISO 14001

Según la guía de implementación de la norma NTC – ISO 14001 los procedimientos son la forma de realizar una acción específica, sin embargo no siempre se encuentran documentados. Pero los procedimientos son la base para el desarrollo de la auditorías internas, capacitaciones, y son fuentes de consulta. Además si existe documentación se tienen las siguientes ventajas (Fuente: Sistemas de Gestión Medioambiental de David Hunt)

Los objetivos y metas son claras Las responsabilidades son específicas La forma correcta de realizar las actividades está clara Se evitan resultados indeseables (residuos, accidentes, emisiones) Se evita una excesiva dependencia en individuos específicos Se guardan registros para demostrar que lo que se había planeado se está

alcanzando ( o se están realizando las correcciones oportunamente) Proporciona evidencia a las partes interesadas de que tales actividades y funciones

se están controlando en forma eficaz.

2. NIVELES DE DOCUMENTACIÓN Los niveles de documentación del Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá son: Nivel I Manual de gestión ambiental: en éste se detallan los requisitos del Sistema de Gestión Ambiental. Los puntos que contiene son:

Introducción: se realiza una pequeña explicación sobre el significado y contenido del requisito de la norma ISO 14001 Requisito: luego se expone el contenido del requisito dependiendo del capitulo Documentos de referencia: hace alusión a los documentos como procedimientos relacionados con el requisito. Revisión: indica cuantos cambios producto de revisiones ha sufrido el capítulo del manual. Glosario: definiciones relacionadas para ayudar al entendimiento del capítulo



Nivel II Procedimientos del Sistema de Gestión Ambiental: es la manera específica de realizar una actividad (NTC – ISO 8402). Ellos contienen lo siguiente:

Introducción: es una breve entrada y explicación para facilitar el entendimiento. Objeto: establece cual es el propósito del procedimiento Alcance: persona, área, etc. a la cual se le aplicará el procedimiento

Responsables: persona o persona que tienen la obligación de ejecutar el procedimiento. Actividades: describe las actividades del procedimiento en orden lógico, junto con el responsable de cada actividad y el documento relacionado. Documentos de referencia: alude a formatos, matrices relacionados con el procedimiento. Revisión: indica cuantos cambios producto de revisiones ha sufrido el procedimiento Glosario: definiciones relacionadas para ayudar al entendimiento del procedimiento

Nivel III Instructivos de proceso: detallan la forma como realizar la actividad. Nivel IV Registros: dependiendo del tema se tienen diversos formatos para cada registro. Los formatos no se consideran registros porque no son del pasado, es decir los registros luego de consignados su información permanece invariable. En la página siguiente se encuentra el diagrama explicando los niveles de documentación del SGA de la Fundación Santa Fe de Bogotá.



Manual de Gestión

Ambiental

Procedimientos

Instrucciones de Trabajo

Registros Ambientales

El Manual Ambiental describe la implementación de la Política Ambiental en la Fundación. Se definen objetivos, las responsabilidades, los aspectos,

impactos, metas y programas.

Los procedimientos ambientales incluyen las directrices de ejecución. Todos los procedimientos deben ser formulados en forma sencilla, transparente y comprensible. Indican los métodos a aplicar

y los criterios a cumplir.

La protección operativa del medio ambiente es documentada en prácticas concretas para el personal en forma de instrucciones

ambientales.

Los registros provienen de la aplicación de instructivos y de procedimientos, utilizando los

formatos incluidos en estos.



3. RELACIÓN Y UBICACIÓN DE LOS DOCUMENTOS En la DIRECCIÓN GENERAL se encontrará un archivo donde estarán localizados el manual de gestión ambiental, los procedimientos, los formatos y registros, así como los instructivos de trabajo. Una copia de los mismos se ubicará en el departamento de Ama de Llaves. De todas formas en cada departamento se debe contar con el programa o plan del cual es responsable, y todos los departamentos deben contar con una copia de la política ambiental, objetivos y metas ambientales del Sistema de Gestión Ambiental. LISTA MAESTRA DE DOCUMENTOS DOCUMENTO UBICACIÓN COPIA CONTROLADA

Manual de Gestión Ambiental Dirección General con copia en el Dpto. de Ama de Llaves

Procedimientos Dirección General con copia en el Dpto. de Ama de Llaves

Informe de análisis de vertimientos Dpto. Técnico

Fichas técnicas y hojas de seguridad de los materiales peligrosos que maneja la Fundación

Dpto. Técnico, Laboratorio Clínico y Patología

Programas ambientales Dependiendo de los responsables

Planes de emergencia Dpto. de Seguridad

Informes de las auditorias Oficina Jefe Ambiental con copia en Dirección General

La “copias controladas” hace referencia a aquellas copias numeradas que se entregarán únicamente a los responsables de las ejecución de las actividades allí especificadas o al organismo de certificación, por lo tanto cuando estos documentos se actualicen deben ser retiradas las copias de los mismos y ser entregadas las copias de los documentos actualizados.

4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA PRC 08 DOCUMENTACIÓN DEL SGA PROCEDIMIENTOS, FORMATOS Y REGISTROS

5. REVISIÓN



CONTROL DE DOCUMENTOS MGAMB FECHA EDICIÓN: JUNIO 2004

1. INTRODUCCIÓN Según la guía de implementación de la norma NTC – ISO 14001 este paso ayuda a responder las siguientes preguntas:

¿El personal con responsabilidad posee la información correcta? Y lo más importante: ¿Toda su gente sabe en dónde se guardan estos documentos?

En este punto es recomendable contar con una lista maestra de documentos, que los mismos se encuentren fechados y se indique cual es la revisión, y quienes aprobaron y revisaron los mismos. Por lo tanto, todos los documentos del Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá cuentan con unas características que logran el cumplimiento de este requisito. Aunque la norma establece que se debe contar con un procedimiento para el control de documentos, lo mejor es hacer énfasis en la implementación efectiva del SGA y en el desempeño ambiental, y no en un sistema complejo de control de documentos. Se debe diferenciar entre revisar un documento y aprobarlo (ver glosario). Toda la documentación debe ser aprobada y revisada antes de salir a circulación y por ello se tiene un procedimiento de control de documentos (ver PRC – 09). Como forma de controlar los documentos se diseñará una lista maestra de documentos donde de indicará la ubicación de las diferentes copias (controladas y no controladas) y de los documentos originales, y garantizar así que cada persona responsable tenga una copia para realizar su parte del Sistema de Gestión Ambiental.

2. CONTROL DE DOCUMENTOS El control de documentos se realizará siguiendo el procedimiento de control de documentos PRC – 09. Sin embargo, se deben seguir estos principios:

Consignar el resumen de cambios en el numeral de “revisión” de cada documento

Actualizar la fecha de edición de cada documento En el caso de la creación de un documento recordar su nivel y codificarlo. No olvidar cual es el requisito que se cumplirá con el documento e incluirlo

debajo del título manual o procedimiento En el caso de la creación de un formato se debe codificar de acuerdo al

numeral 3 del presente documento Diferenciar entre documento, registro y formato: documento es actual, el

registro es del pasado y no se puede cambiar, mientras que el formato es actual pero en caso que sea consignado se vuelve un registro.

Todos los documentos deben ser aprobados y revisados antes de salir a circulación, y el nombre de la persona que lo hizo debe quedar consignada en la portada.

No olvidar que la DIRECCIÓN GENERAL es la única autorizada para cambiar, actualizar, corregir la Política Ambiental.


CONTROL DE DOCUMENTOS MGAMB FECHA EDICIÓN: JUNIO 2004

3. CODIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN MGAMB: Manual de Gestión Ambiental PRC - __: Procedimiento del Sistema de Gestión Ambiental FSFB ___: Formato del Sistema de Gestión Ambiental INT____: Instructivo de proceso para la ejecución de algo específico

4. LISTA MAESTRA DE DOCUMENTOS En la lista maestra de documentos solo se incluyen las copias “controladas” de los documentos del Sistema de Gestión Ambiental. La “copias controladas” hace referencia a aquellas copias numeradas que se entregarán únicamente a los responsables de las ejecución de las actividades allí especificadas o al organismo de certificación, por lo tanto cuando estos documentos se actualicen deben ser retiradas las copias de los mismos y ser entregadas las copias de los documentos actualizados. La lista maestra de documentos es aquella establecida en el Capítulo de documentación del SGA y debe seguir el procedimiento y los principios aquí estipulados. Los originales están ubicados en el sitio establecido en el capítulo de “Documentación del SGA”.

5. DOCUMENTO DE REFERENCIA PRC – 09: CONTROL DE DOCUMENTOS

6. REVISIÓN



CONTROL OPERACIONAL MGAMB FECHA EDICIÓN: JUNIO 2004

1. INTRODUCCIÓN

La organización debe identificar las operaciones y actividades asociadas con los aspectos ambientales significativos identificados, de acuerdo con su política, objetivos y metas. La organización debe planificar estas actividades, para garantizar que se realicen bajo condiciones específicas:

Estableciendo y manteniendo procedimientos documentados, que cubran situaciones que pudieran conducir a desviaciones de la política, objetivos y metas ambientales.

Estableciendo criterios de operación en los procedimientos Estableciendo y manteniendo procedimientos relacionados con los aspectos ambientales

significativos identificables, y comunicando los procedimientos y requisitos pertinentes a los proveedores y contratistas.

Fuente: NTC – ISO 14001

2. CONTROL OPERACIONAL Para establecer los criterios de operación en los procedimientos la Fundación Santa Fe de Bogotá tiene un proyecto con la herramienta Seis Sigma, en donde se estandarizarán los procesos que involucren aspectos ambientales directos como: gestión de residuos hospitalarios, consumo de agua y energía. Tales flujogramas se pueden observar en el numeral de programas en los anexos del capítulo. Sin embargo, el proyecto incluye diferentes pasos y criterios de operación con el fin que el proceso no genere desviaciones de la política ambiental. Se tiene proyectado un periodo de tres meses para cada flujograma y si el proyecto es exitoso se incluirá el proceso de generación de emisiones contaminantes al medio ambiente. Además la Fundación Santa Fe de Bogotá cuenta con operacionales de proceso como los indicados a continuación, en donde se describen como se deben realizar normalmente diversas operaciones. Los casos anormales o de emergencia se encuentran en el numeral de “emergencias” y no en éste. Los casos anormales como derrames de residuos infecciosos en diversas áreas y su atención/ control se encuentran establecidos en el manual de bioseguridad de la Fundación Santa Fe de Bogotá. En este capítulo se encuentran los primeros pasos del proyecto Seis Sigma, en cuanto se desarrolle un mayor aporte a este capítulo se procederá a la actualización. Los operacionales de proceso y los instructivos de proceso del programa de gestión de residuos químicos y tóxicos son los mismos aquí establecidos. El control operacional a los proveedores se realizará por intermedio del departamento de suministros en donde al inicio de cada proceso el plan de estandarización seguirá los siguientes puntos:



Las pinturas a comprar deben ser amigables con el medio ambiente, o en su defecto comprar pinturas a base vegetal o acuosa que generan menor cantidad de COV´s, tal como se encuentra estipulado en el programa de control de emisiones.

La estandarización del proceso de gestión de residuos hospitalarios que se encuentra realizándose actualmente debe generar alternativas de solución de reducción de residuos, por lo tanto lo que allí se decida sobre la compra de suministros y lo relativo a su empaque será objeto del proyecto.

La compra del gas utilizado en las autoclaves se seguirá realizando de la misma forma.

En el momento de la implementación se incluirá como un punto en la escogencia de proveedor lo siguiente: que el proveedor pueda recoger los residuos peligrosos que sus productos generan. Ejemplo: la compra del líquido fijador, la compra de pinturas (que el proveedor se encargue de los tarros y los residuos de pintura), la compra de las cápsulas de gas. Y lo siguiente: que sus suministros generen menos residuos en el empaque, es decir que si hay empaque que no es necesario dentro de la Institución que sencillamente no lo “traiga” el suministro.


Manual de Bioseguridad de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

4. REVISIÓN


SISTEMA DE GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL Proceso: Manejo de residuos químicos y tóxicos ESTANDAR OPERACIONAL PARA : Manejo de residuos químicos y tóxicos

CODIGO: INT -1

VERSION No. 01

FECHA APROBACION

REVISÓ: APROBADO POR:

1. CONDICIONES/MATERIALES NECESARIOS

Rejilla Sitio de almacenamiento de aceites usados

2. RESULTADOS ESPERADOS Manejar los residuos de combustibles y aceites usados de acuerdo al manual de procedimientos para este tipo de residuos

3. RIESGOS CÓMO NEUTRALIZARLO Desechar residuos de aceites usados y combustibles al alcantarillado Contaminación del agua y el suelo por mal disposición de éstos, posibles incendios por mal manejo

Desechando los residuos en contenedores exclusivos Manejandolos como se encuentra en la descripción de actividades

4. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES

RESPONSABLE: Personal de mantenimiento

Aceites que NO se deben desechar allí: aceites refrigerantes, aceites dieléctricos con PCB´s aceites con altos contenidos de sólidos, agua o algunos otros agentes contaminantes

En caso de tener un derrame proceder acorde con el plan de contingencia

Los desechos de aceites usados deben ser desechados en sus contenedores utilizando para ello un embudo

Los tarros de aceites usados deben ser colocados sobre una rejilla y luego esperar hasta que todo el sobrante de aceites escurra.

Registrar el tipo de aceite que se esté disponiendo allí en el bidón.

ACEITES USADOS

SISTEMA DE GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL Proceso: Manejo de residuos químicos y tóxicos ESTANDAR OPERACIONAL PARA : Manejo de residuos químicos y tóxicos

CODIGO: INT -2

VERSION No. 01

FECHA APROBACION

REVISÓ: APROBADO POR:

1. CONDICIONES/MATERIALES NECESARIOS

Rejilla Sitio de almacenamiento de tarros y residuos de pintura Sitio de lavado de tarros de pintura

2. RESULTADOS ESPERADOS Manejar los residuos de pintura y tarros acorde con criterios medioambientales, es decir propendiendo por la reutilización de los tarros y la incineración de los residuos como forma de mitigar los impactos ambientales derivados del mal manejo de los mismos.

3. RIESGOS CÓMO NEUTRALIZARLO Desechar residuos de pintura en el alcantarillado Botar tarros de pintura con potencial de reciclaje o reutilización en otra industrias, disminuyendo así su ciclo de vida

Desechando los residuos en contenedores exclusivos Lavar y vender los tarros de pintura


RESPONSABLE: Personal de mantenimiento

Generación y segregación del residuo

Almacenamiento de cada tipo de residuo en los contenedores para cada cual y rotularlos

Los desechos de pintura se deben ubicar dentro del contenedor o bolsa para ello

Los tarros de pintura deben ser lavados y secados boca abajo para retirar todos los excesos de humedad que puedan contener

Ir al sitio de almacenamiento temporal de estos residuos

RESIDUOS DE PINTURA

TARROS DE PINTURA



REVISÓ: APROBADO POR: 1. CONDICIONES/MATERIALES NECESARIOS

Frascos de vidrio ámbar para el almacenamiento de los residuos generados Rótulos para cada frasco Matriz de compatibilidad para los residuos Hoja de seguridad para cada residuo (utilizar la de los químicos origen)

2. RESULTADOS ESPERADOS Minimizar la concentración de las sustancias contaminantes en los desechos líquidos No descargar este tipo de residuos al alcantarillado Realizar una correcta segregación de estos residuos Disminución del impacto ambiental por su incorrecto manejo: contaminación del agua por su descarga en el alcantarillado, contaminación del suelo por su disposición en relleno

3. RIESGOS CÓMO NEUTRALIZARLO Contaminación de acuíferos por la formación de contaminantes díficiles de degradar, que son tóxicos

Evitando su disposición en el alcantarillado y realizando un tratamiento para cada tipo de residuo.


}

RESPONSABLE: Personal de laboratorio clínico y patología

Generación y segregación del residuo

Almacenamiento de cada tipo de residuo en los frascos para cada cual y rotularlos

Definir que tipo de residuo es el que se acaba de generar

Ver en la matriz de compatibilidad si se puede mezclar con otro residuo o si es de precaución

Ir al sitio de almacenamiento temporal de estos residuos

PLAN DE EMERGENCIAS

AMBIENTALES

FECHA REALIZACIÓN: JUNIO 2004 ACTUALIZACIÓN:


PASANTE UNISALLE




PLAN DE EMERGENCIAS AMBIENTALES MGAMB FECHA EDICIÓN: JUNIO 2004

S

1. INTRODUCCIÓN Según la norma NTC – ISO 14001 la organización debe establecer y mantener procedimientos para responder ante situaciones de emergencia y accidentes, al igual que para prevenir y mitigar el impacto ambiental que pudiera asociarse a ellos. Para ello existe el plan de emergencias ambientales y es necesario mantenerlo actualizado para garantizar al efectividad del mismo. La Fundación Santa Fe de Bogotá cuenta con su plan de emergencias, su manual de radioprotección y el presente plan de emergencias ambientales. El plan de emergencias está diseñado para la prevención y atención de: incendios, sismos, y atentados. Allí se explican las medidas de contingencia, responsables, planos, salidas de emergencia y demás medidas. El manual de radioprotección es un documento que cuenta con una explicación de los equipos y su manipulación en Medicina Nuclear, así como los elementos de protección personal, el manejo de material radiactivo y su residuo. El presente plan de emergencias ambientales incluye solo aquellos casos que no se encuentran en los otros dos documentos. Para el entendimiento de la matriz de riesgos ambientales se debe consultar el PRC- 11 Preparación y respuesta ante emergencias. En el plan de emergencias se encuentra incluido las medidas preventivas y de contingencia que la Fundación debe cumplir para la mitigación de los impactos ambientales, porque a pesar de todos los esfuerzos que se tenga nunca se tiene el 100% de seguridad que las emergencias o situaciones anormales se presenten. Por ello, se cuentan con medidas de contingencia, procedimientos de comunicación y reacción. También se presentan en el presente plan de emergencias los impactos ambientales posibles de cada riesgo ambiental.

2. OBJETO Establecer los procedimientos para prevenir las emergencias ambientales, así como los procedimientos operativos para la mitigación de los impactos ambientales derivados de los riesgos ambientales.

3. ALCANCE Todas las actividades y/o servicios prestados dentro de la Fundación Santa Fe de Bogotá que puedan originar un riesgo ambiental.

4. RESPONSABLES Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria y el Jefe Ambiental



S

5. MATRIZ DE RIESGOS AMBIENTALES

RIESGO AMBIENTAL

LOCALIZACIÓN IMPACTO

AMBIENTAL PRODUCIDO

MEDIDAS PREVENTIVAS

MEDIDAS CORRECTIVAS

MEZCLA DE RESIDUOS

PELIGROSOS


Dependiendo de los compuestos que se mezclan pueden generar reacciones exotérmicas ó no, y contaminar con ello diferentes componentes ambientales



DERRAME DE QUÍMICOS SOBRE EL

SUELO


Contaminación del agua y del suelo



DERRAME DE COMBUSTIBLE DE

LOS DEPÓSITOS DE ACPM Y ACEITES

USADOS

Tanques de depósito de ACPM, Talleres de mantenimiento, Sala de maquinas.

Contaminación del agua por su derrame incontrolado al alcantarillado

Implementar el programa de manejo de residuos químicos y tóxicos, y de riesgos ambientales


MEZCLA DE RESIDUOS

PELIGROSOS CON NO PELIGROSOS

Pileta de aseo (almac. intermedio), Cuarto de Basura (alm. Central)

Contaminación del aire por aumento de residuos a incinerar, Cont. del agua por derrame incontrolado al alcantarillado

Plan de gestión integral de residuos hospitalarios, protocolo de manejo de Residuos hospitalarios

Plan de contingencia establecido en el plan de gestión integral de residuos hospitalarios



S

RIESGO AMBIENTAL

LOCALIZACIÓN IMPACTO

AMBIENTAL PRODUCIDO

MEDIDAS PREVENTIVAS

MEDIDAS CORRECTIVAS


Entrada de gas natural, calderas

Contaminación del aire, daños en la Institución y entorno por posible explosión, incendio

Control de la presión mediante válvulas, seguimiento, mantenimiento preventivo

Plan de emergencias ambientales.

VERTIDO DE CONTAMINANTES DE

FORMA INCONTROLADA AL ALCANTARILLADO

Toda la Institución Contaminación del agua

Implementar el programa de manejo de residuos químicos y tóxicos, y protocolo de manejo de RH.


RADIACIÓN INCONTROLADA

Medicina Nuclear

Daños a la salud, alteración del equilibrio en el ecosistema, mutaciones

Seguir el manual de radioprotección

Seguir pautas del manual de radioprotección

INCENDIOS, EXPLOSIONES, ATENTADOS



Implementar el programa de riesgos ambientales, señalización, mantenimiento preventivo

Extinguidor, planos de salida, plan de emergencia general.

SISMOS Toda la Institución


------ Plan de emergencias general



S

6. CALIFICACIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE LOS RIESGOS AMBIENTALES

RIESGO AMBIENTAL OCURRENCIA GRAVEDAD DURACIÓN

CALIFICACIÓ

N

VALORACIÓN

MEZCLA DE RESIDUOS

PELIGROSOS

Remota

2.5 Critica 7.5 Largo 7.5 17.5 MEDIO

DERRAME DE QUÍMICOS

SOBRE EL SUELO

Moderada

7.5 Insignificante

2.5 Instantán

eo 2.5 12.5 BAJO

DERRAME DE COMBUSTIBLE

DE LOS DEPÓSITOS DE

ACPM Y ACEITES USADOS

Moderada 7.5

Marginal 5.0

Instantáneo 2.5 15 BAJO

MEZCLA DE RESIDUOS

PELIGROSOS CON NO

PELIGROSOS

Moderad 7.5

Marginal 5.0 Corto 5.0 17.5 MEDIO


Remota

2.5 Margin

al 5.0 Corto 5.0 12.5 BAJO

VERTIDO DE CONTAMINANTES

DE FORMA INCONTROLADA

AL ALCANTARILLAD

O

Frecuente 10

Marginal 5.0

Instantáneo 2.5 17.5 MEDIO

RADIACIÓN INCONTROLADA

Remota

2.5 Catastrófica

10 Largo 7.5 20 ALTO

INCENDIOS, EXPLOSIONES, ATENTADOS

Remota

2.5 Catastrófica

10 Permane

nte 10 22.5 ALTO

SISMOS Remot

a 2.5

Catastrófica

10 Permane

nte 10 22.5 ALTO

ALTO: incendios, explosiones, atentados, sismos, radiación incontrolada. MEDIO: Vertido de contaminantes, mezcla de RP con no RP, mezcla de residuos peligrosos. BAJO: Fugas de Gas Natural, derrame de combustible – aceites – químicos.

7. PLAN OPERATIVO Luego de realizar la jerarquización de los riesgos ambientales identificados dentro de la Fundación Santa Fe de Bogotá, se procede a determinar que se debe hacer como medida de contingencia en caso de presentarse la amenaza, ya que en otros programas del Sistema de Gestión Ambiental se realizan las medidas preventivas.



S

En el plan de emergencias general de la Institución se encuentran las salidas de emergencia, que hacer en caso de una emergencia, a quienes acudir y quienes son los jefes de brigada, etc. Por ello, en caso de presentarse una situación que requiera dichos recursos humanos, técnicos y procedimientos se hará lo estipulado allí en el plan interno de emergencias. Las áreas de la Fundación con riesgos ambientales son diversas y teniendo en cuenta la jerarquización de los riesgos ambientales se establece la “necesidad” de solucionar la emergencia ambiental.

7.1 COMUNICACIONES INTERNAS DEL PLAN DE EMERGENCIA AMBIENTAL

En caso de generarse una emergencia de tipo ambiental por las causas presentadas en la matriz de riesgos ambientales se procederá de la siguiente forma:

EMPLEADO, VISITANTE, PACIENTE DE LA FSFB INFORMA SOBRE LA SITUACIÓN

INFORMAR AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, O AL JEFE AMBIENTAL DE MANERA INMEDIATA MEDIANTE LA AYUDA DE UN GUARDIA, O PERSONAL DE

FULLER

SI ES UN EMPLEADO DEL ÁREA, PUEDE INFORMAR DE MANERA DIRECTA AL PERSONAL RESPONSABLE DE LA SOLUCIÓN O ENTRENADO PARA ELLO EN SU ÁREA

LUEGO SE PROCEDE A APLICAR UNO DE LOS PROCEDIMIENTOS AQUÍ ESTABLECIDOS DENTRO DEL PLAN DE EMERGENCIA AMBIENTALES

SI RESULTA NECESARIO ACUDIR A AYUDA EXTERNA SE DEBE INFORMAR DE ELLO AL PERSONAL DE SEGURIDAD SOBRE SU CONVENIENCIA



S

7.2 CUADRO DE RESPONSABILIDADES

En caso de presentarse la emergencia aquí se detallan las responsabilidades:

RESPONSABLE FUNCIÓN

Jefe Ambiental Coordinar el procedimiento para la solución de la emergencia

Representante del Dpto. de Ama de Llaves

Colaborar en la realización del procedimiento en caso de ser una contingencia derivada del manejo de residuos hospitalarios

Representante del Dpto. Técnico

Colaborar en la realización del procedimiento en caso de ser una contingencia como fugas de gas natural, mezcla de residuos peligrosos en el almacén general, derrame de combustible y aceites usados

Responsable del procedimiento en cada servicio o área

Colaborar con la realización del procedimiento en caso de ser una contingencia que ocurra en su área.

Representante Dpto. de Seguridad En caso de presentarse una emergencia que necesite de ayuda externa será el responsable de coordinar la comunicación

EN CASO DE PRODUCIRSE UNA EMERGENCIA DE TIPO AMBIENTAL SE DEBEN ANALIZAR SUS CAUSAS, COMO FUE EL COMPORTAMIENTO DE LAS PERSONAS Y SI

FUE EFICAZ O NO.



S

8. DIRECTORIO DE ORGANISMOS DE ASISTENCIA En caso de presentarse una emergencia que requiera de ayuda externa se tienen los siguientes números de emergencia: ORGANISMOS TELÉFONO Policía 112 Bomberos (24 horas) 119 – 2355166 - 2178334 Defensa Civil (24 horas) 144 – 6400090 Escapes de gas, daños en tubería de Gas Natural (24 horas)

164

Dirección de Prevención y Atención de Emergencias

4297414/15/15/17/18/19/20/21

Accidentes con productos químicos CISPROQUIM (24 horas) CISTEMA

2886012 – 018000916012 4270404 - 018000941414

LIME (empresa de recolección de residuos)

4172300/ 6206221 / 6293930

Ambiente Limpio (empresa recolección de residuos

5458332

Ciudad Limpia (empresa recolección de residuos)

4112811

Aseo Capital (empresa recolección de residuos)

3472155

Acueducto 116 - 3686800 Energía 115 Aseo 110 Información toxicológica (24 horas) 018000916818 - 6439345 Ambulancias Cruz Roja Bogotá (24 horas) Secretaría de Salud

132 Conm. 4281111 125

9. LISTA DE ANEXOS Mezcla de residuos peligrosos: En caso de presentarse una contingencia ver anexo 1 Derrame de combustible y/o aceite usado y fugas de gas natural: en caso de presentarse una contingencia ver anexo 2 Mezcla de residuos peligrosos con no peligrosos: ver anexo 3 Vertido de contaminantes de forma incontrolada al alcantarillado: ver anexo 4 Derrame de químicos sobre el suelo: ver anexo 5 El resto de emergencias están cubiertas por el plan interno de emergencia general de la Fundación Santa Fe y que se encuentra a cargo del Dpto. de Seguridad. Algunas situaciones anormales derivadas del manejo de residuos hospitalarios se encuentran dentro del protocolo y el plan de gestión integral de residuos hospitalarios, pero por efectos prácticos se incluyen dentro de los anexos del plan de emergencias ambientales.



S


PRC – 11 Preparación y respuesta ante emergencias Programa de riesgos ambientales Manual de radioprotección Plan de emergencias general.

11. REVISIÓN




S



S

ANEXO 1. MEZCLA DE RESIDUOS PELIGROSOS


AMENAZA: Mezcla de residuos peligrosos TIPO DE MEDIDA: Mitigación

ETAPA: Transporte, manejo y almacenamiento de RESPEL.

OBJETO: Establecer los pasos a seguir en caso de presentarse una situación de emergencia por mezcla de residuos peligrosos.

ALCANCE: Almacén general, almacenes en cada piso, farmacia, etc. IMPLEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Guantes y Mascarilla desechable y bata desechable


INICIO

SE DETECTA LA MEZCLA DE RESIDUOS Y CUALES SON

SE DEBE AVISAR AL PERSONAL DE LIMPIEZA INMEDIATAMENTE

LLEGADA DEL PERSONAL DE LIMPIEZA Y DESPEJE DEL ÁREA




RECOGER LOS RESIDUOS UTILIZANDO UN MATERIAL ABSORBENTE, (NO ASERRÍN),

ESCOBA Y PALA

LIMPIAR LA ZONA AFECTADA CON MATERIAL DESINFECTANTE

TODOS LOS RESIDUOS, ASÍ COMO LOS IMPLEMENTOS DE PROTECCIÓN DEBEN IR A BOLSA ROJA Y TRATARLO COMO RESIDUOS PELIGROSOS DEPENDIENDO DEL ORIGEN

DEL RESIDUO

REGISTRAR EL INCIDENTE, INFORMAR AL JEFE AMBIENTAL

EL JEFE AMBIENTAL

DECIDE SOBRE LA PELIGROSIDAD DE LA

MEZCLA



S

ANEXO 2. DERRAME DE COMBUSTIBLE Y/O ACEITE USADO, Y FUGAS DE GAS NATURAL


AMENAZA: Derrame de combustible y/o aceite usado


ETAPA: Transporte, manejo y almacenamiento.

OBJETO: Establecer los pasos a seguir en caso de presentarse una situación de emergencia por derrame de combustible o aceites usados.

ALCANCE: depósito de tanques de combustible, sala de máquinas, talleres de mantenimiento. IMPLEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Guantes y Mascarilla


Detecta

Mantenerse en el lado desde donde sopla el viento

Cerrar la válvula

No tener cigarrillos, aparatos eléctricos, ni ninguna fuente de ignición cerca al incidente




Despejar el área y solo dejar al personal entrenado allí

Si es una fuga de combustible utilizar material absorbente para detener el derrame (no usar aserrín, en su defecto

utilizar arena o tierra), escoba y pala para limpiar

En caso de fuga de gas natural informar a la línea 164, y si hay incendio proceder como lo estipula el plan de emergencias, o en su defecto utilizar el extinguidor inmediatamente.

REGISTRAR EL INCIDENTE E INFORMAR EL JEFE AMBIENTAL

Los residuos deben

manejarse como residuo

peligroso



S

ANEXO 3. MEZCLA DE RESIDUOS PELIGROSOS CON NO PELIGROSOS


AMENAZA: Mezcla de residuos peligrosos con no peligrosos



OBJETO: Establecer los pasos a seguir en caso de presentarse una situación de emergencia por mezcla de residuos peligrosos con no peligrosos.

ALCANCE: proceso de gestión de residuos hospitalarios. IMPLEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Guantes y Mascarilla


INICIO

SE DETECTA LA MEZCLA DE RESIDUOS

SE DEBE AVISAR AL PERSONAL DE LIMPIEZA INMEDIATAMENTE





RECOGER EN DOBLE BOLSA ROJA



DEL RESIDUO (SEGREGAR ASÍ)


EL JEFE AMBIENTAL


MEZCLA



S

ANEXO 4. VERTIDO DE CONTAMINANTES DE FORMA INCONTROLADA AL ALCANTARILLADO


AMENAZA: Vertido de contaminantes de forma incontrolada al alcantarillado


ETAPA: actividades normales de la FSFB

OBJETO: Establecer los pasos a seguir en caso de presentarse una situación de emergencia por vertido de contaminantes de forma incontrolada al alcantarillado.

ALCANCE: Todas las áreas de la Fundación Santa Fe de Bogotá IMPLEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Guantes y Mascarilla y bata


INICIO

Identificar el origen del vertimiento de las sustancias peligrosos al alcantarillado

Tratar de contener el derrame de sustancias para minimizarlo




Llamar a la empresa de acueducto y alcantarillado si la carga contaminante de la sustancia es alta, y

por ende el impacto

Proceder acorde a los planes de contingencia establecidos mas adelante

En caso de ser un derrame de pintura se debe limpiar preferiblemente con detergente en vez que con disolvente


EL JEFE AMBIENTAL


MEZCLA



S

ANEXO 5. DERRAME DE QUÍMICOS SOBRE EL SUELO

PLAN DE CONTINGENCIA – SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL

AMENAZA: Derrame de químicos sobre el suelo

TIPO DE MEDIDA: Control


OBJETO: Establecer los pasos a seguir en caso de presentarse una situación de emergencia por derrame de químicos sobre el suelo

ALCANCE: Almacén general, almacenes en cada piso, farmacia, etc. IMPLEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Guantes y Mascarilla desechable y bata desechable


INICIO

SE DETECTA EL DERRAME DE QUÍMICOS Y EL TIPO DE QUÍMICO QUE SE DERRAMO





RECOGER LOS RESIDUOS UTILIZANDO UN MATERIAL ABSORBENTE, (NO ASERRÍN),

ESCOBA Y PALA



DEL RESIDUO


EL JEFE AMBIENTAL

DECIDE SOBRE LA PELIGROSIDAD DEL QUÍMICO



S

PLAN DE CONTINGENCIA

El protocolo de manejo de residuos hospitalarios debe considerar un plan de contingencia para enfrentar situaciones de emergencia, tales como:

o Derrame de residuos líquidos infecciosos o Ruptura de bolsas plásticas o La empresa contratada no preste el servicio o Ruptura de vidrios o Lixiviación de residuos o Volcamiento de residuos

Para mejor entendimiento del plan de contingencia y los pasos a seguir en caso de presentarse las amenazas mencionadas arriba se utilizaron fichas temática donde se establecen los pasos a seguir, el tipo de medida realizada para minimizar el riesgo, la etapa del proceso de manejo de residuos hospitalarios, el responsable de la medida de contingencia e implementos/ dotación necesaria.



S

PLAN DE CONTINGENCIA - GESTIÓN DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

AMENAZA: Derrame de residuos líquidos infecciosos

TIPO DE MEDIDA: Control

ETAPA: Segregación, transporte, almacenamiento

OBJETO: Establecer el procedimiento a seguir en caso de un derrame de residuos líquidos infecciosos ALCANCE: El área donde ocurra el incidente

IMPLEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL:

Guantes y Mascarilla

ACTIVIDADES

Revisión No 1. Aprobado por: Dpto. de Ama de Llaves

Derrame de residuos líquidos infecciosos

Recoger en bolsa roja

Aplicar hipoclorito de sodio a 5.000 partes por millón durante 30 minutos sobre el residuo derramado

Aislar la zona impidiendo que personas pasen por el sitio del derrama

Depositar en el cuarto de residuos líquidos para su posterior incineración.



S


AMENAZA: Ruptura de bolsas plásticas TIPO DE MEDIDA: Control


OBJETO: Establecer el procedimiento a seguir en caso de una ruptura de bolsas plásticas.

ALCANCE: El área donde ocurra el incidente


Guantes y Mascarilla y Peto

ACTIVIDADES


Ruptura de bolsas plásticas

Recoger en bolsa roja

Luego procede a limpiar el sitio con hipoclorito de sodio a 5000 partes por millón,

Recoger en doble bolsa que no sobrepase del peso permitido,

Depositar en el cuarto de residuos líquidos para su posterior incineración.



S


AMENAZA: Empresa contratada no preste el servicio

TIPO DE MEDIDA: Contingencia


OBJETO: Establecer el procedimiento a seguir en caso que la empresa contratada no preste el servicio de recolección de residuos.



ACTIVIDADES


Empresa contratada no presta el servicio

Se solicita el servicio de la otra empresa

Se busca INMEDIATAMENTE una empresa alterna para que preste el servicio

La empresa alterna presta el servicio solicitado



S


AMENAZA: Ruptura de vidrios TIPO DE MEDIDA: Control


OBJETO: Establecer el procedimiento a seguir en caso que ocurra una ruptura de vidrios.



Guantes Mascarilla Peto

ACTIVIDADES


Ruptura de vidrios

Se aísla el área para que las personas no pasen por el sitio del incidente

Se informa INMEDIATAMENTE al servicio del aseo sobre el incidente

Según el tipo de material que contenía se procede acorde con el protocolo

PLAN DE MONITOREO Y

MEDICIÓN



PASANTE UNISALLE




PLAN DE MONITOREO Y MEDICIÓN MGAMB FECHA EDICIÓN: JUNIO 2004

S

1. INTRODUCCIÓN En este punto es importante realizar un seguimiento al desempeño ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá, y aquello se realiza simplemente determinando un plan de monitoreo y medición. En primera instancia se miden los indicadores ambientales establecidos en cada programa ambiental, ya que cada programa ambiental está diseñado para el cumplimiento de un objetivo ambiental del Sistema de Gestión Ambiental. En segunda instancia es importante definir el procedimiento para la evaluación periódica del cumplimiento de la legislación ambiental pertinente. Por ello, en este plan de monitoreo y medición se incluyen aquellos indicadores ambientales que son medidos como cumplimiento de un requisito legal (ver requisitos legales) o simplemente como seguimiento de un programa del Sistema de Gestión Ambiental. Según la norma NTC – ISO 14001 la organización debe establecer y mantener procedimientos documentados para monitorear y medir con regularidad las características claves de sus operaciones y actividades. Los resultados son claves para analizarlos e identificar las actividades que requieren acción correctiva y mejoramiento. Lo importante es tener claro los indicadores ambientales de desempeño ambiental del Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá, por lo tanto la identificación de los indicadores debe ser un proceso constante. Tales indicadores deben ser: objetivos, verificables y reproducibles.

2. OBJETO El presente plan tiene por objeto medir y monitorear el desempeño ambiental real de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

3. ALCANCE Todos los indicadores de desempeño ambiental del Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

4. RESPONSABLES El Jefe Ambiental, junto con el Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria son responsables del análisis de los indicadores, pero cada departamento es responsable de la medición de los indicadores relacionados con sus funciones.



S

5. MONITOREO Y MEDICIÓN El monitoreo y medición se realizará a los siguientes indicadores ambientales:

100*____.

_deg__

100*_deg_._

_deg__

rellenoendispuestosresiduosKgutilizadosradablesbioresKg

totalesrdablesbioresKgutilizadosradablesbioresiduosKg

Producción de cada residuo tratado

isposicióntoinicialdndisposicióCostofinalsanitariorellenoenndestinaciódeIndicador

residuosdensegregaciólaenErroresereciclajeIndicadord

cos/_____

_____

100*____#

__#aguadellavestotal

cambiadasllaves

m3/ año m3/ año UNIDAD RENAL Informe de vertimientos

100*_/_/anteriormeskwactualmeskw

Kw. /año (# de veces que se utilizó el equipo de manera efectiva/ # de veces que se utilizó el equipo total) * 100

PRG- residuos orgánicos

PRG- residuos tóxicos

PRG- residuos reciclables

PRG- agua

PRG- energía

PRG- emisiones

PRG- pintura (emisiones)



S

Pesos ganados por venta de los tarros o ahorro por devolución al proveedor INDICADORES DE DESTINACIÓN PARA DESACTIVACIÓN DE ALTA EFICIENCIA:

IDD = Rd / RT *100 INDICADORES DE DESTINACIÓN PARA RECICLAJE:

IDR = RR / RT *100 INDICADORES DE DESTINACIÓN PARA INCINERACIÓN:

IDI = RI / RT * 100 INDICADORES DE DESTINACIÓN PARA RELLENOS SANITARIOS:

IDRS = RRS / RT * 100 INDICADORES DE DESTINACIÓN PARA OTRO SISTEMA:

IDOS = ROS / RT * 100 Donde: IDD = Indicadores de destinación desactivación Kg. / mes... ÍDR = Indicadores de destinación para reciclaje. RR = Cantidad de residuos reciclados en Kg. / mes. ÍDI = Indicadores de destinación para Incineración. RI = Cantidad de residuos incinerados en Kg. / mes. ÍDRS = Indicadores de destinación para relleno sanitario. RRS = Cantidad de residuos dispuestos en relleno Sanitario en Kg. / mes. ÍDOS = Indicadores de destinación para otros sistemas de disposición final aceptada por la legislación RT = Cantidad total de Residuos producidos por el Hospital o establecimiento en Kg. /mes. RD = Cantidad de residuos sometidos a desactivación en Kg. / mes. ROS = Cantidad de residuos sometidos a desactivación de alta eficiencia, incineración, otros sistemas de tratamiento, reciclaje y enviados a rellenos sanitarios.

PRG- residuos hospitalarios



S

IF= Número Total de Accidentes mes por residuos hospitalarios x 2400 / Número total horas trabajadas mes. IC= (Número de INARH + No TIARH) mes x 100 / Número total de personas expuestas. Donde: INARH: Número de pacientes con infección nosocomial asociada a gérmenes de Residuos en IPS. TIARH: Trabajadores infectados asociados a gérmenes de Residuos en IPS Y SIMILARES. El número de personas expuestas hace referencia al total de trabajadores y de pacientes hospitalizados.

Se considera infección nosocomial, aquella que adquiere el paciente durante su hospitalización, la cual no padecía previamente ni la estaba incubando al momento de la admisión. La infección es nosocomial, si los signos, síntomas y cultivos son positivos después de 48-72 horas de la admisión. Cuando el periodo de incubación es desconocido, se considera infección nosocomial, si la infección se desarrolla en cualquier momento después de la admisión

La frecuencia de todos los indicadores es mensual y el informe de vertimientos debe ser anual. Su análisis debe hacerse de manera constante incorporando los datos en un sistema de estandarización que la Fundación Santa Fe de Bogotá está diseñando actualmente mediante la herramienta Six SIGMA.

6. CUMPLIMIENTO DE LA LEGISLACIÓN Para el cumplimiento de los requisitos legales se tienen unos indicadores de desempeño ambiental que son: Los relacionados con las emergencias ambientales (ver ítem) para el cumplimiento del Decreto 2676/2000 Informe de Vertimientos (programa de agua) Los indicadores del programa de agua y energía se utilizan para el cumplimiento de la política nacional de ahorro de agua y energía de la Ley 373

La información sobre la producción de residuos es obtenida del diligenciamiento del Formato RH1 del Departamento de Ama de Llaves. La información sobre consumos de agua y energía, así como carga contaminante de los vertimientos y su caudal es suministrada por el Dpto. Técnico. La información sobre accidentes es suministrada por el médico de salud ocupacional. La información sobre infecciones nosocomiales es suministrada por el Jefe de infecciones



S

7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Programas ambientales del Sistema de Gestión Ambiental Formato FSFB 2.1 Reciclables Registros de los distintos departamentos

8. REVISIÓN


9. GLOSARIO DESEMPEÑO AMBIENTAL: resultados mensurables del sistema de gestión ambiental, relacionados al control de una organización sobre sus aspectos ambientales, con base en su política, objetivos y metas ambientales. MEJORÍA O MEJORAMIENTO CONTINUO: proceso de perfeccionamiento del Sistema de Gestión Ambiental que visan alcanzar mejoras en el desempeño ambiental global de acuerdo a la política ambiental de la organización. Nota: no es necesario que el proceso sea aplicado simultáneamente en todas las áreas de la actividad.

PROGRAMA DE AUDITORIA INTERNA AL SISTEMA DE

GESTIÓN AMBIENTAL



PASANTE UNISALLE




PROGRAMA DE AUDITORIA MGAMB FECHA EDICIÓN: JUNIO 2004

S

1. INTRODUCCIÓN Es una herramienta que lo habilita a usted y a su organización para detectar y corregir cualquier deficiencia, antes que alguien (ajeno a la organización) lo haga. Fuente: Guía de implementación de la norma NTC – ISO 14001 Un programa de auditorías internas es necesario para evaluar el Sistema de Gestión Ambiental y garantizar que los requerimientos de la norma NTC – ISO 14001 se estén cumpliendo según lo planeado, además es muy útil para encontrar deficiencias, y para suministrar información sobre dichos resultados a la gerencia o en nuestro caso a la dirección general de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Para realizar una buena auditoría se debe contar con un equipo auditor “entrenado” para ello, tanto en técnicas de auditor, como en conocimiento sobre sistema de gestión ambiental y medio ambiente. Como el tema del Sistema de Gestión Ambiental en la Fundación Santa Fe de Bogotá es novedoso se planea tener el mismo equipo auditor ya “entrenado” para ISO 9000 y simplemente capacitarlos sobre conocimientos en el tema. Al principio las auditorías serán cada tres meses, pero luego de dos auditorías cada tres meses se realizarán cada año. Al principio es importante realizar las auditorías con más frecuencia, ya que se puede analizar como está funcionando el Sistema y sus posibilidades de mejora.

2. OBJETO El presente programa tiene por objeto definir los lineamientos, actividades, frecuencias, recursos y demás elementos necesarios para auditar el Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá. El programa de auditoría diseñado será utilizado como auditoría interna, entendiendo que auditoría interna es aquella que se realiza por personal de la Fundación como mecanismo de control y no para certificación del Sistema de Gestión Ambiental.

3. ALCANCE El alcance de la auditoría corresponde a todo el Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá y por lo tanto el alcance también incluye a todas las áreas de la Fundación Santa Fe.

4. RESPONSABLES Los responsables de realizar la auditoría interna al Sistema de Gestión Ambiental son los integrantes del equipo auditor escogido (que en este caso será el mismo que realizó la auditoría interna al sistema de calidad) y su capacitación debe ser coordinada por la Dirección General o en su defecto por la Unidad de Apoyo a la Gestión.

5. FRECUENCIA Al principio serán 1 auditoría cada tres meses durante seis meses, dando un total de solo dos auditorías seguidas, luego serán cada año cada auditoría. Al principio es importante realizar las auditorías con más frecuencia, ya que se puede analizar como está funcionando el Sistema y sus posibilidades de mejora.



S

6. ACTIVIDADES

A continuación se detallan las actividades en general que se deben ejecutar para el cumplimiento del programa de auditoría, sin embargo en numerales posteriores se amplia la información específica sobre cada actividad.

ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO El equipo auditor ya capacitado debe definir los objetivos, metas y alcance del programa de auditoría (a)

Equipo Auditor ---

El equipo auditor decide las responsabilidades de cada quien y escogen el auditor líder (b)

Equipo Auditor ---

Definición de los recursos necesarios para la implementación de la auditoría y su procedimiento y Definir el plan de auditoría (c)

Equipo Auditor ---

Ejecutar el programa de auditoría Equipo Auditor --- Registra la auditoría Equipo Auditor ---

6.1 (a) El programa de auditoría debe definir los objetivos, metas y alcance. Así como los recursos necesarios

6.2 (b) El equipo auditor escoge al auditor líder que tiene sus responsabilidades, así como el auditor

6.3 (c) Los recursos pueden ser: recursos financieros, técnicas de auditoría, formatos, competencia y disponibilidad de los auditores, duración de la auditoría. El procedimiento de la auditoría incluyen los planes de auditoría, cronograma, como realizar la auditoría.

6.4 (d) Los resultados de la auditoría serán tratados como registros y llevados a la Unidad de apoyo a la Gestión, y a la Dirección General para ser utilizados en la Revisión por la Gerencia

7. EQUIPO AUDITOR

El equipo auditor debe tener conocimiento en:

Técnicas de auditoría Sistema de Gestión Ambiental Norma NTC – ISO 14001 Legislación Ambiental Colombiana La Fundación Santa Fe de Bogotá El equipo ambiental será asesorada por el “asesor ambiental” NTC – ISO 19011



S

8. METODOLOGÍA PARA REALIZAR LA AUDITORÍA

PROGRAMA DE AUDITORÍA AMBIENTAL

Información Básica

CHECK LIST LINEAMIENTOS DE LA NORMA

Evidencias CriteriosHALLAZGOSDE AUDITORÍA

PLAN DEAUDITORÍA

AUDITORÍA ENSITIO

ACCIONESCORRECTIVAS

RESULTADOS,CONCLUSIONES,

RECOMENDACIONES

SEGUIMIENTO YMEJORA



S

9. CONTENIDO DEL INFORME FINAL DE LA AUDITORÍA El Informe final de la auditoría al Sistema de Gestión Ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá debe contener lo siguiente: Autoridad – Dirección General Tipo de Auditoria – Auditoría Interna Objetivo general y específicos de la auditoría Alcance de la auditoría Responsable de realizar la auditoría Frecuencia de la auditoría Criterios (normas guía o documentos de referencia) Recursos necesarios para la auditoría interna Cronograma del programa de auditoría (formato programa de auditorías FSFB 6.1) Plan de auditoría: debe diligenciarse el formato plan de auditoría FSFB 6.2 Check list de requerimientos de la norma NTC – ISO 14001 diligenciado (formato FSFB 6.3) No conformidades (Utilizar el formato FSFB 3) Relacionando el check list y las no conformidades determinar los hallazgos y las acciones correctivas y preventivas (utilizar el formato FSFB 4) Acciones de seguimiento y mejora (utilizar el formato FSFB 6.4: UAG – F – 015 Mejora Continua) Emplear cualquiera de los dos formatos allí diseñados según sus necesidades

10. REGISTROS DE LA AUDITORÍA Evaluación de auditores: utilizar el formato UAG – F – 016 Evaluación del auditor Planes de auditoría y programas Informes de auditorías anteriores No conformidades, hallazgos, acciones correctivas y preventivas

11. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Para la realización de la auditoría interna se utilizarán los mismos formatos del Sistema de Calidad que son: Formato programa de auditoría FSFB 6.1:UAG – F - 006 Programa de Auditoría Formato plan de auditoría FSFB 6.2: UAG - - 007 Plan de auditorías Formato check list ISO 14001 FSFB 6.3 Formato FSFB 6.4: UAG – F – 015 Mejora Continua Formato UAG – F – 016 Evaluación del auditor Formato FSFB 3 Formato FSFB 4



S

12. REVISIÓN


13. GLOSARIO ACCIÓN CORRECTIVA: acción tomada para eliminar las causas de una no-conformidad existente, defecto u otra situación indeseable, con el objetivo de prevenir la reincidencia. (NTC – ISO 14001) ACCIÓN PREVENTIVA: acción tomada para eliminar las causas de una no-conformidad potencial, defecto u otra situación indeseable, con el objetivo de prevenir la ocurrencia. (NTC – ISO 14001) AUDITORÍA AL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL: Proceso de verificación sistemático y documentado para obtener y evaluar objetivamente la evidencia para determinar si el Sistema de Administración Ambiental de una organización está conforme con los criterios de la auditoria del SGA, establecidos por ella, y comunicar los resultados de ese proceso a la Gerencia. (NTC – ISO 14001) MEJORAMIENTO CONTINUO: Proceso de dar realce al Sistema de Administración Ambiental, con el propósito de lograr un mejoramiento en el desempeño ambiental global, en concordancia con la política ambiental de la organización. (NTC – ISO 14001). NO CONFORMIDAD: El no cumplimiento de un requisito específico (NTC-ISO 8402). SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL: La parte del sistema de gestión total, él cual incluye la estructura organizacional, planificación de las actividades, responsabilidades, prácticas, procedimientos, procesos y recursos para desarrollar, implementar, lograr, revisar y mantener la política ambiental. (NTC – ISO 14001)


REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN MGAMB FECHA EDICIÓN: JUNIO 2004

1. INTRODUCCIÓN La alta gerencia de la organización debe, a intervalos que ella misma determine, revisar el Sistema de Gestión Ambiental para garantizar su continua aptitud, adecuación y eficacia. El proceso de revisión debe garantizar que se recoja la información necesaria para permitir que la gerencia realice esta evaluación. La revisión debe estar documentada. Fuente: Norma NTC – ISO 14001 Este punto es importante para garantizar el cumplimiento del compromiso de mejoramiento continuo que tiene la Fundación Santa Fe de Bogotá. Este punto es vital para mejorar el desempeño ambiental de la Institución.

2. REQUISITOS DE LA REVISIÓN

El Sistema de Gestión Ambiental debe ser revisado por la Dirección General. Para la revisión de la política ambiental se seguirá el PRC 01 Actualización de la

Política Ambiental. En caso de un cambio en la política ambiental se seguirá el PRC 01 Actualización de

la Política Ambiental. Asegurar que se reúna toda la información necesaria para la revisión por parte de

la Dirección General. La revisión debe ser documentada y en caso de cambios, se debe contar con los

registros que sustente ello. La revisión debe contener los documentos de revisión detallados en el numeral

posterior.

3. DOCUMENTOS DE LA REVISIÓN Para realizar la revisión al Sistema de Gestión Ambiental debemos contar con la siguiente información:

Resultados de la auditoría al Sistema de Gestión Ambiental: Informe de auditorías pasadas al Sistema de Gestión Ambiental con todos sus puntos, incluyendo registros de seguimiento a las acciones

Grado de Cumplimiento de objetivos y metas ambientales: para ello se utilizarán los resultados de indicadores ambientales (ver monitoreo y medición) como forma de evaluar el desempeño ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá, y el plan de acción del Sistema de Gestión Ambiental.

Informe del Desempeño Ambiental: Informes del Jefe Ambiental en caso que así lo solicite la Institución, dependiendo de las solicitudes se estructurará el informe ambiental.

Legislación Ambiental pertinente y actualizada, y analizar si se cumplieron las normas.



4. RESPONSABLES La Dirección General es responsable de la revisión del Sistema de Gestión Ambiental; sin embargo el Jefe Ambiental y el Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria colaborarán en la revisión de los procedimientos, objetivos y metas ambientales. Lo mejor es que el nivel de administración que los haya definido ayude en su revisión ( NTC – ISO 14001).

5. PUNTOS A TENER EN CUENTA EN LA REVISIÓN

A continuación se detallan las preguntas que se responden para facilitar la revisión del Sistema de Gestión Ambiental:

¿Los objetivos y metas propuestos en el plan de acción se han cumplido? ¿Cuáles son las causas del incumplimiento de los objetivos y metas ambientales? ¿Tiene claro quienes son los responsable del Sistema de Gestión Ambiental? ¿La Política Ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá se encuentra vigente y

es pertinente a la Institución? ¿Han surgido nueva legislación ambiental que esté relacionada con el Sistema de

Gestión Ambiental de la Fundación? ¿Las normas del capítulo requisitos legales siguen vigente TODAS?

¿Han habido cambios que alteren el Sistema de Gestión Ambiental y por ende su política ambiental?

¿Los problemas que han surgido se han solucionado de manera efectiva, o hay necesidad de realizar cambios en la metodología?

¿Existe un rubro destinado para la continuidad y mejoramiento continuo del Sistema de Gestión Ambiental dentro del presupuesto general de la Fundación Santa Fe de Bogotá?

6. REVISIÓN


RECUERDE REGISTRAR E INFORMAR LOS RESULTADOS DE LA REVISIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL



7. GLOSARIO DESEMPEÑO AMBIENTAL: Resultados medibles del SGA, relativos al control de los aspectos ambientales de la organización basados en la política, los objetivos y las metas ambientales. (NTC – ISO 14001) MEJORAMIENTO CONTINUO: Proceso de dar realce al Sistema de Administración Ambiental, con el propósito de lograr un mejoramiento en el desempeño ambiental global, en concordancia con la política ambiental de la organización. (NTC – ISO 14001). META AMBIENTAL: Requisito detallado de desempeño, cuantificable siempre que sea posible, aplicable a la organización o a parte de ella, que surge de los objetivos ambientales y que se necesita que sea establecida y cumplida con el fin de lograr estos objetivos. (NTC – ISO 14001) OBJETIVO AMBIENTAL: Propósito ambiental global, surgida de la política ambiental, que una organización se propone lograr y que se cuantifica cuando sea aplicable. (NTC – ISO 14001) POLÍTICA AMBIENTAL: Declaración por parte de la organización de sus intenciones y principios en relación con su desempeño ambiental global, que le sirve de marco para la acción y para fijar sus objetivos y metas ambientales. (NTC – ISO 14001) SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL: La parte del sistema de gestión total, él cual incluye la estructura organizacional, planificación de las actividades, responsabilidades, prácticas, procedimientos, procesos y recursos para desarrollar, implementar, lograr, revisar y mantener la política ambiental. (NTC – ISO 14001) VERIFICACIÓN: Acto de revisar, inspeccionar, probar, comprobar, auditar, o de otra forma, establecer y documentar si los ítems, procesos, servicios, o documentos, están conformes con los requerimientos especificados (ANSI/ASQC A3)

FORMATOS Página 1 de 1

CORRECCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN

FSFB-2 FECHA EDICIÓN: MAYO 2004

Este formato debe utilizarse en el caso de una corrección, revisión y/o actualización de la documentación correspondiente al sistema de gestión ambiental de la Fundación Santa Fe de Bogotá. DOCUMENTO: CÓDIGO: ACCIÓN (marque con una x): corrección , revisión , actualización .

MGAMB PRC-x FSFB-x

Explique en que consiste la acción: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Describa en pocas palabras el resultado de la acción, si es necesario adjunte anexos. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ A continuación realice la acción y los cambios a la documentación, llene el numeral de revisión en el manual y/o procedimientos. Para el caso de los formatos adjunte esta información y actualícelos. Fecha de diligenciamiento: PERSONA QUE REALIZÓ LA ACCIÓN: ___________________________ _____________________________ NOMBRE FIRMA

SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL FORMATO DE MEJORA CONTINUA

VERSIÓN: 01 FSFB 6.4 3UAG-F-015

RAZON PARA LA MEJORA: (Identifica el problema y la razón por la cual se debe trabajar en la mejora) SITUACION ACTUAL: (Describir el problema) CAUSAS RAIZ DEL PROBLEMA: (identificar y verificar las causas raíz del problema) IDENTIFICACION DE SOLUCIONES POSIBLES: (explorar las alternativas que eliminan la causa raíz y prevengan que vuelva a suceder) EVALUACION DE LOS EFECTOS : (como se confirma si el problema y causas han sido eliminados o sus efectos disminuidos) REEMPLAZA LOS PROCESOS ANTERIORES LA SOLUCION : SI ____ NO___ APLICACIÓN EN OTROS LUGARES: (revise la posibilidad de utilizar esta solución en otro lugar de la organización) Grupo de trabajo:

Fecha:

SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL FORMATO DE SEGUIMIENTO

VERSIÓN: 01 FSFB 6.4 3UAG-F-015

LOS OBJETIVOS DE LA AUDITORÍA SE HAN CUMPLIDO. SI, NO, PORQUE LOS PROCEDIMIENTOS DE LA AUDITORÍA SE SIGUIERON. SI NO PORQUE QUE PROBLEMAS SE PRESENTARON. DEFINIR LA CAUSA-RAÍZ DE LOS MISMOS IDENTIFICACIÓN DE SOLUCIONES POSIBLES: (explorar las alternativas que eliminan la causa raíz y prevengan que vuelva a suceder) EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS : (como se confirma si el problema y causas han sido eliminados o sus efectos disminuidos) REEMPLAZA LOS PROCESOS ANTERIORES LA SOLUCIÓN : SI ____ NO___ RECOMENDACIONES NO CONFORMIDADES ANTERIORES: (Establezca si han existido no conformidades anteriormente, es decir si este problema se ha presentado varias veces en la historia de la Fundación) Grupo de trabajo:

Fecha:

Documentos de Referencia

Alcance de la Auditoria

Responsable ActividadActividades a Auditar

UAG - F - 007

Fecha de la Auditoria

Objetivo de la Auditoria

Auditores

FSFB 6.2PÁGINA 1 DE 2VERSIÓN 01

PLAN DE AUDITORIAS INTERNASFecha:

Número de Páginas:

Fecha FirmaNombre Cargo

Actividades

Actividades a Desarrollar Requisito del Sistema de Gestión de Calidad O Ambiental Cargo y Nombre del EntrevistadoFecha Hora

Distribución de Copias

Nombre Cargo FirmaFecha

Versión 01 Página 2 de 2 UAG - F - 007

Auditor Principal

Nombre Firma

FSFB 5.1

Nombre Fecha Nombre Fecha

SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL

LISTA DE REGISTROS AMBIENTALES

Retirado por: Devuelto por:Documento o parte del SGA relacionado

Nombre y código del Registro

FSFB 5.2Nombre y código del

RegistroFecha de

realizaciónDocumento o parte del SGA

relacionadoUbicación actual del

registro

Hoja _ de _ Responsable: Fecha:

LISTA DE REGISTROS AMBIENTALES

SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL

Alcance

PROGRAMA DE AUDITORIAS INTERNAS

Objetivo General

Fecha

2

Observaciones

1 21 13

FEBRERO

3 4

Mes ENERO

4Proceso / Area / Proyecto 2 2 33 4 1 2 3 4 1 2 3 4 21 4 1 2 3 42 3 4 1 414 3

Planeado Ejecutado

2 3

AUDITORES

1

Elaborado por

Nombre

Cargo

1 2 3 4 2 3 4 1

Firma

UAG-F-

Firma

VERSION 1FSFB 6.1

Aprobado por

Nombre

Cargo

SEGUIMIENTO RESPONSA - BLE Y FECHA

PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

NO CONFORMIDAD RESPONSA - BLE Y FECHA ACCIÓN PREVENTIVAACCIÓN CORRECTIVA

version 01 SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL FSFB 4

Elaborado porFirmaFecha

Aprobado porFirma Nombre CargoNombre Cargo

Análisis de Causas

Descripción de la No Conformidad

Descripción del ProblemaEn este punto debe identificar lugar, tiempo y responsable. De una breve descripción de estas características

Análisis de Periodo Evaluado Número de PáginasNombre del Comité / Area / Proyecto

AñoDIAGRAMA CAUSA EFECTO

Día Mes

VERSION 01(Formato adaptado) SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL

UAG-F-017FSFB 3


IDENTIFICACIÓN DE LOS ASPECTOS AMBIENTALES

FSFB-1.1 FECHA EDICIÓN:MAYO 2004

Para la identificación de los aspectos ambientales dentro de la Fundación Santa Fe de Bogotá se debe utilizar el siguiente cuestionario: Nota: en la casilla de "otros" puede especificar si en el área existe alto consumo de recursos, se realiza o no reciclaje, ocurren derrames, hay riesgo de incendio, etc. FECHA : dd/mm/aa ÁREA FSFB: 1. Describa en pocas palabras las actividades que se realizan en el área, incluyendo que situaciones anormales o de emergencia pueden ocurrir: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Identifique los aspectos ambientales de cada actividad dentro del área y llene las casillas, con el fin de conocer sus efectos ambientales: ASPECTO AMBIENTAL Vertim

ientos**

Emisiones

Residuos convencionales**

Residuos peligrosos**

*OTROS (explique)

*explicación: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ ** tipo de descargas y/o residuos: _____________________________________________________________________


IDENTIFICACIÓN DE LOS ASPECTOS AMBIENTALES

FSFB-1.1 FECHA EDICIÓN:MAYO 2004

Especifique cuales actividades corresponden a situaciones anormales o de emergencia y conque frecuencia( una vez al año, mes, semestre, trimestre) se han presentado:

ACTIVIDAD CONDICION FRECUENCIA Utilice este espacio para anotar puntos importantes que usted crea conveniente con el fin de facilitar la identificación de aspectos ambientales: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿La(s) persona(s) que atendió, que recomendaciones brinda con el fin de prevenir la contaminación causada por los aspectos ambientales del área? __________________________________________________________________________________________________________________________________________ PERSONA QUE ATENDIÓ: _________________________________ NOMBRE _________________________________ FIRMA

PERSONA QUE LLENO EL FORMATO: ___________________________ NOMBRE ____________________________ FIRMA


IDENTIFICACIÓN DE LOS ASPECTOS AMBIENTALES (CHECKLIST)

FSFB-1.2 FECHA EDICIÓN:01/07/2004

Para la utilización correcta del cuestionario primero llene este "check list" y luego proceda a la identificación de los aspectos ambientales de las actividades. ACTIVIDAD QUE INTERACTÚA CON EL MEDIO AMBIENTE Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 Para cada aspecto llene las casillas que sean necesarias Los residuos (de cualquier tipo) son arrojados/descargados al alcantarillado (1) La actividad genera emisiones al aire (2) Se consume en gran cantidad los siguientes recursos: (3) Agua (A) Energía (E) Papel (P) Insumos químicos (IQ) Insumos de limpieza (IL) Utilizan materias primas, insumos contaminantes porque (4): no son biodegradables (NB) Tienen características de peligrosidad (CP) Genera gran cantidad de residuos (CR) Otros (OT) La actividad genera residuos (5): Biosanitarios (BIO) Cortopunzantes (CP) Químicos (Q) Radiactivos ® convencionales (CON) Anatomopatológicos (ANT) Líquidos (LIQ) Se recomienda: (6) Buenas prácticas (BP) Capacitación (CAP) Compra de materiales ambientalmente favorables (MPAMB) Cambio de tecnología (CT) Cada actividad utilícela en forma de verbo (aspecto ambiental)

1 2 3 4 5 6

ASPECTO

SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL FSFB 6.3 FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

1 2 3

¿Se cumplen los requisitos legales establecidos en lapolítica ambiental?¿Se tienen en cuenta las actividades establecidas en elcronograma?¿Están claros los objetivos y metas a cumplir en esta área?

¿Cuáles son sus responsabilidades para el cumplimiento delos objetivos y metas?¿Conoce los impactos ambientales que genera su área opuesto de trabajo?¿Quién supervisa la apropiada ejecución de los instructivosde trabajo?¿Es adecuada la capacitación para las actividades que sedeben realizar?¿Están las responsabilidades de la gestión ambiental clarasy repartidas correctamente?¿El operario sigue en forma correcta la capacitación?

¿Tiene conocimiento el personal los riesgos ambientalesque existen en la Fundación?¿Existen medidas preventivas y de contingencia parasolucionar las emergencias ambientales?¿Los programas ambientales son llevados a cabo?

¿La comunicación interna para el desarrollo del Sistema deGestión Ambiental es efectiva?¿Se realiza mantenimiento preventivo, chequeo de losequipos y otras medidas relacionadas?¿Conoce el personal la política, objetivos y metas delSistema de Gestión Ambiental?¿Los empleados están concientes de la importancia de laprevención de la contaminación?¿Están bien documentados los impactos ambientalesimportantes y se conocen en la Fundación?¿Se tienen en cuentra todas las actividades normales,anormales y de emergencia?¿Es sencillo el lenguaje en los instructivos ?

¿El personal tiene fácil acceso a los manuales?

¿Cada cuánto se realiza el mantenimiento a los diversosequipos?¿El personal cree que el Sistema de Gestión Ambientalcubre todos los aspectos de la Fundación?¿El personal se queja de algún punto relacionado con elSistema de Gestión Ambiental?¿El personal está capacitado para el control deemergencias?¿Existe un plan de monitoreo que cubra todos los puntos demedición posibles?¿Se están controlando los impactos ambientales generadosen el área de manera correcta?Si no se están controlando, incluya los puntos que ustedcree deben controlarse

OBSERVACIONES

LISTAS DE CHEQUEO DE AUDITORÍA EN SITIO1 COMPLETO 2 INCOMPLETO 3 NO SE CUMPLE (Explique en que nivel organizacional de la Fundación)

FSFB 6.3 SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL

1 2 3Lista de los aspectos ambientales y suimpacto ambiental correspondiente

Impactos ambientales y la evaluación de lossignificativos

Metodología de evaluación de impactosambientales

Recomendaciones para el control de losimpactos ambientales

La política ambiental cubre todos losaspectos ambientales de la Fundación

Procedimiento para identificar los aspectosambientales

Lista de la legislación ambiental que debecumplir la Fundación

Puntos que debe cumplir la FundaciónSanta Fe de Bogotá

Autorizaciones, licencias, permisosrelacionados con el SGA

Procedimiento para la actualización de lalegislación ambiental

Procedimiento para la definición de losobjetivos y metas ambientales

Los objetivos y metas ambientales estánrelacionados con la Política Ambiental

Se consideraron todos los aspectosambientales y requisitos legales

Las metas corresponden a la realidad o noson posible de cumplir

Los objetivos y metas ambientales estánrelacionados con los programas

Hay un procedimiento para la definición delos programas ambientales

Los programas ambientales cuentan conlos requisitos de la norma ISO 14001

Procedimiento de actualización de losprogramas

Cronograma de los programas ambientales

Responsabilidades definidas para cadaprograma

Responsabilidades definidas para cadarequisito de la norma

Función de cada responsable

Procedimientos para capacitación de losempleados

Procedimientos para Concientización de losempleados

Cronograma de capacitaciones

Temas de capacitación necesarios para laimplementación y mantenimiento del SGA

4.3.4 Programas de administración

Ambiental

LISTA DE CHEQUEO PARA REVISAR LOS DOCUMENTOS Y VERIFICAR SI SIGUEN LOS LINEAMIENTOS DE LA NORMA ISO 14001/96

4.3.1 Aspectos Ambientales

4.3.2 Requisitos legales y otros

4.3.3 Objetivos y metas

LINEAMIENTO OBSERVACIONES

1. COMPLETO 2. INCOMPLETO 3. NO ESTA

4.3

PLA

NIF

ICA

CIÓ

N

4.4.2 Entrenamiento, conocimiento y competencia

4.4.1 Estructura y responsabilidad

Página 1


Lista de canales de comunicación interna yexterna

Procedimientos para comunicacionesinternas

Procedimientos para respuesta decomunicaciones externas

Manual de gestión ambiental

Procedimientos

Instructivos de proceso

Plan de monitoreo, material decapacitación, plan de emergencias,programa de auditoría Formatos completos y necesarios

Registros

Procedimiento para el control dedocumentos

Los documentos cuentan con fecha,revisión, responsable

Los documentos son legibles, fácilmenteubicables

Lista maestra de documentos

Actualización de documentos

Responsable de cada documento

Procedimiento para salida de losdocumentos

Procedimientos para el control de losaspectos ambientales internos

Procedimiento para controlar que se siganlos instructivos

Procedimiento para identificar lasdesviaciones del sistema

Criterios de operación en losprocedimientos

Instructivos de trabajo suficientes y bienelaborados

Planes de contingencia y plan deemergencia

Procedimientos para controlar, atender ymanejar una emergencia

Personal capacitado para responder a unaemergencia

Medidas preventivas y de contingencia

Procedimiento para la identificación de losriesgos ambientales

4.4.6 Control operacional

4.4.7 Preparación yrespuesta ante emergencias

4.4.4 Documentación de:

4.4

IMP

LEM

EN

TAC

IÓN

Y O

PE

RA

CIÓ

N

4.4.3 Comunicación

4.4.5 Control de documentos

Página 2


Plan de monitoreo

Registros de medición de indicadores

Resultado del análisis de vertimientos

Consumos de agua y energía, número deaccidentes y de infecciones

Formato RH1 completo

El procedimiento para medición de losindicadores tiene falencias

Procedimientos para encontrar noconformidades y como resolverlas

Registros de no conformidades, accionescorrectivas y preventivas

Registro de cambios en el proceso por unaacción correctiva o preventiva (si esnecesario cambiar el proceso)Registro de evaluación de impactosambientales

Registros de medición de indicadores

Registro de mantenimiento

Informe de accidentes ambientales

Registros de auditorías, no conformidades,informes de auditoría

Procedimiento para la ubicación, control delos registros

Registros de capacitación

Programa de auditorías

Plan de auditorías

Resultado de la auditoría

Informes de auditorías pasadas

Metodología para realizar la auditoría

Formatos acordes con el objetivo y alcancede la auditoría

Registro de la revisión

Informes de auditorías pasadas

Cronograma de revisión del SGA

Cambios en la política ambiental si hanexistido.

Grado de cumplimiento de objetivos ymetasResultados de la revisión por la DirecciónGeneralProcedimiento para garantizar elmejoramiento continuo del SGA

4.5.4 Auditoría al Sistema de Gestión

Ambiental

4.6 Revisión por la Gerencia

4.6

RE

VIS

IÓN

PO

R L

A G

ER

EN

CIA

4.5

VE

RIF

ICA

CIÓ

N Y

AC

CIÓ

N C

OR

RE

CTI

VA

4.5.1 Monitoreo y medición

4.5.3 Registros

4.5.2 No conformidad y

acción correctiva

Página 3


ENTREGA DE MATERIAL RECICLABLE FSFB-2.1 FECHA EDICIÓN:01/07/2004

Señores _____________________ Nombre de la empresa que compra los residuos reciclables Se compromete a: El suscrito, como comprador de los materiales reciclables desechados por la Fundación Santa Fe de Bogotá, a no usar o revender ninguno de estos materiales para ser usado en la elaboración de productos que tengan que ver con la aplicación o suministro de productos para consumo humano. Además se compromete a utilizar los materiales desechados como materia prima en la elaboración del siguiente producto: _______________________ y no otro. Para constancia, se firma al momento del retiro del material de las instalaciones de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Firma del comprador (o en su defecto el representante de la empresa en el momento de la recolección de los residuos): NOMBRE: _____________________ ________________________________ c.c. de FECHA: ____________________ NÚMERO DE LA FACTURA: _________


ENTREGA DE MATERIAL RECICLABLE FSFB-2.2 FECHA EDICIÓN:01/07/2004

FECHA PESO TIPO DE MATERIAL

RESPONSABLE: _________________________ NOMBRE __________________________ FIRMA

PERSONA QUE DILIGENCIA EL FORMATO: ___________________________ NOMBRE ____________________________ FIRMA


COMUNICACIONES EXTERNAS FSFB-3.1 FECHA EDICIÓN: MAYO 2004

Este formato debe ser aplicado en caso de recibir una solicitud, queja, reclamo, sugerencia de: un paciente, proveedor, contratista o público en general relacionado con la GESTIÓN AMBIENTAL de la Fundación Santa Fe de Bogotá. fecha en que se recibió la información

TIPO DE INFORMACIÓN RECIBIDA

MOTIVO RESPUESTA Y FORMA en que la realizó

dd/mm/aa Solicitud Queja Reclamo Sugerencia Visita Técnica








VERSION 01 UAG-F-016

Conceptos evaluados

PREPARACION 25 PUNTAJE BASES PARA PREPARAR VERIFICACION

SUBTOTAL

EJECUCION 25 PUNTAJE DESEMPEÑO EN LA EJECUCION DE LAS AUDITORIAS DESEMPEÑO EN LA EJECUCION DE LAS REUNIONES DE CIERRE CLARIDAD EN LA PRESENTACION DE LAS NO CONFORMIDADES MANEJO DEL TIEMPO DE AUDITORIA

SUBTOTAL

INFORME 25 PUNTAJE CONTENIDO Y CLARIDAD DE LA INFORMACION PUNTUALIDAD EN LA ENTREGA

SUBTOTAL

SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES 25 PUNTAJE REALIZA LAS VERIFICACIONES DE LAS ACCIONES DE ACUERDO CON LAS FECHAS ESTABLECIDAS

DEJA REGISTRADO LAS VERIFICACIONES Y CIERRE DE LAS ACCIONES QUE VERIFICA

SUBTOTAL

TOTAL OBSERVACIONES: FIRMA EVALUADOR: __________________________________

EVALUACION DEL DESEMPEÑO AUDITOR INTERNO

Nombre: Fecha:

PRC-03 PROCEDIMIENTO:

REQUISITOS LEGALES Y OTROS

FECHA REALIZACIÓN: FEBRERO 2004 ACTUALIZACIÓN:


PASANTE UNISALLE

UBICACIÓN: CON COPIA EN: RESPONSABLE Dpto. Ama de

Llaves Dpto. Técnico Jefe Ambiental

PROCEDIMIENTO Página 2 de 5

REQUISITOS LEGALES Y OTROS PRC-03 FECHA

EDICIÓN:FEBRERO /2004

1. INTRODUCCIÓN

Existen diversidad de leyes, decretos y resoluciones de tipo legal que la

Fundación Santa Fe de Bogotá debe cumplir en materia ambiental.

Además existen otros requerimientos como: plan de gestión ambiental y

sanitaria, protocolo de protección radiológica, atención y prevención de

incendios, etc. Por lo tanto, es importante conocerlas con el fin de

asegurar su cumplimiento, ya que su desconocimiento no exime a la

Institución de su compromiso. Además, ello puede traer problemas,

pérdida de tiempo, de dinero y deterioro de la imagen pública.

2. OBJETO

El objeto del presente procedimiento es establecer los pasos para la

identificación de los requisitos legales y otros de la Fundación, y

garantizar su vigencia. Además que el cumplimiento de los requisitos

legales y otros debe ser del 100% a menos que exista una razón

debidamente justificada, la cual se incluirá en el manual. La FSFB solo

se compromete a cumplir los apartados incluidos en la matriz de

aspectos ambientales, que para el caso de los requisitos legales serán

los artículos a los cuales la FSFB se somete. Los requisitos deben ser

aplicables a los aspectos ambientales de las actividades y servicios

prestados en la FSFB. Este procedimiento también establece los pasos

para la actualización de los requisitos aplicables, los cuales se deben

realizar por lo menos cada TRES MESES.




3. ALCANCE

Los procedimientos para la identificación de los requisitos legales y otros

deben relacionarse con los aspectos ambientales de las áreas ya

definidas; en algunos casos se incluirán requisitos que se cumplen

gracias a una gestión externa, por lo que el alcance se extenderá un

poco más allá de las áreas mencionadas.

4. RESPONSABLE

El Jefe Ambiental debe reunir toda la legislación ambiental pertinente y

otros requisitos considerados en una tabla que facilite la identificación

de los mismos. Sin embargo, es deber de los abogados de la Fundación

revisar los mismos y/o complementar.

5. ACTIVIDADES

ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO Teniendo en cuenta los aspectos ambientales identificados, se procede a la recolección de normas, leyes, decretos, etc.

Jefe Ambiental Normas, leyes, decretos, etc.

Diseño de una tabla de requisitos legales y otros que incluya por lo menos lo siguiente: responsable, norma, vigencia, forma de cumplimiento.

Jefe Ambiental Tabla diseñada

Búsqueda de información sobre normas y legislación en medios como internet en la siguiente página del DAMA: www.dama.gov.co, o en las normas enviadas por la Secretaría de Salud. Si la FSFB cuenta con presupuesto se puede solicitar/pagar el servicio de actualización SALEM de la empresa SOLUZIONA, prestado íntegramente a través de internet en la página www.salem.novotec.es

La búsqueda esta a cargo del Jefe Ambiental, si el servicio es solicitado el responsable es la persona autorizada a utilizar el SALEM

LEGISLACIÓN AMBIENTAL

Lectura de las normas y legislación para la consignación de los puntos de las mismas aplicables, según los aspectos ambientales de la FSFB

Jefe Ambiental Matriz de requisitos legales y otros

Terminación de la matriz de requisitos Jefe Ambiental Matriz de




ambientales y otros indicando los responsables, acciones de cumplimiento, vigencia de las acciones y si la FSFB está cumpliendo o no con ellos.

requisitos terminada

Revisión de la matriz por parte del Comité de Gestión Ambiental y Sanitaria y abogados de la Fundación

Comité y abogados

Revisión de documentación

Actualización de normas recién expedidas utilizando diferentes medios de comunicación como internet, correo a empleados de la fundación, etc. CADA TRES MESES.

Toda la Fundación liderada por el Jefe Ambiental

----

Modificación de la matriz por cambios en la legislación, o surgimiento de otras no consignadas dentro de la misma

Jefe Ambiental Revisión de documentación

Luego de una actualización o inclusión de una nueva norma debe seguirse este mismo procedimiento desde lectura de la norma sin tener en cuenta el penúltimo

6. MATRIZ DE REQUISITOS LEGALES Y OTROS

La matriz de requisitos legales se dividió en áreas dependiendo del

recurso que se estuviese viendo afectado, o punto de la gestión

ambiental. También se incluyó el organismo que expidió la norma, la

explicación de la misma y el párrafo que realmente está relacionado con

los aspectos ambientales de la FSFB, y/o que la FSFB debe cumplir.

Luego se estableció un parámetro que demostrará que se estaba

cumpliendo, así como los responsables del parámetro y la vigencia de

las acciones de cumplimento. El formato utilizado es el siguiente:

ÁREA NORMA

EXPIDE EXPLICACIÓN PARRÁFO APLICABLE CUMPLE ACCIONES DE

CUMPLIMENTO

Recursos afectos y residuos

Entidad que la expide y número de la norma

Objeto de la norma

Parte de la norma que hace referencia explícita a los requisitos que debe cumplir la FSFB

SI, NO O NO APLICA

Acciones que determinan si está o no cumpliendo




RESPONSABLE VIGENCIA

7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Legislación ambiental Colombiana y la aplicable al Distrito Capital Matriz de requisitos legales Otros requerimientos como: manual de procedimientos para la gestión integral de residuos hospitalarios en Colombia y Guía de gestión ambiental en centros de salud de III nivel (DAMA). 8. REVISIÓN REVISIÓN FECHA RESUMEN CAMBIOS 1 01/07/2004 Ninguno 2 3 9. GLOSARIO RESIDUOS: es aquella porción de una materia sólida, líquida, gaseosa producto del uso de una materia prima, insumo, etc que por su carácter, aspecto o forma ya no es útil para aquel, a menos que se realice un proceso que lo vuelva apto para su reutilización, reciclaje. En otras palabras es aquella porción que ya no es útil para aquel que lo estaba utilizando, sin embargo es útil para otros. Por ejemplo: el periódico es útil a la hora que se necesita leerlo, pero al otro día ya no lo es y es considerado residuo por aquella persona que ya lo leyó. Pero para otros no lo es, se puede utilizar en otras cosas. RECURSOS AFECTADOS: se refiere al componente del medio ambiente que nos rodea, tal como el componente atmosférico (el aire que respiramos y donde ocurren diversas reacciones), el componente hídrico (el agua que bebemos y no), el componente edáfico (suelo).

Responsable de garantizar el cumplimiento

Cada cuanto debo renovar las acciones de cumplimento

FUNDACION

SANTA FE DE BOGOTA

PUNTOS CRITICOS AMBIENTALES

Clínica de Diabetes e HP

DIR. GENERAL

ING

RE

SO

TE

RC

ER

PIS

O

Descargas Líquidas

Emisiones

Residuos Tóxicos

Residuos Biosanitarios

Residuos líquidos de riesgos biológico ( contenidos en

sistemas cerrados)

FUNDACION

SANTA FE DE BOGOTA

PARQUEADERO

CALLE 116

PARQUEADERO

CALLE 119


CONSULTA EXTERNA

LABORATORIO Y PATOLOGÍA

NominaPersonal

Contral. Contab. Sistemas

Cons.

Cons.

Cons.Cons.

Cons.

Cons.

Cons.Transplante medula

NeumologíaMedicina

Nuclear

ConmutadorEndoscopia

Digestiva

RehabilitaciónNeurología

w.c.w.c.

w.c.w.c.

Auditorio E.A.T.

Cons.

SERVICIOS

GENERALES

ZONA VERDE

HOSPITALIZACIÓN N

Descargas Líquidas

Emisiones

Residuos Tóxicos


Residuos líquidos de riesgos biológico (contenidos en

sistemas cerrados)

FUNDACION

SANTA FE DE BOGOTA

PLAZOLETA

CENTRAL

CA

FET

ER

IAAREA DE

REUNION

PARQUEAERO

CALLE 119

ZONA VERDE ZONA

VERDE

SALA

JUNTAS

1º PISO

W.C.DIVISIONMEDICA

DIV. FINANCIERA

DIRECCION HOSPITAL

OF.

SE

RV

I C

LIE

NT

E COCINA OFICINA ADMON.

INSTITUTO DE ONCOLOGIA

OFICINA

W.C.

W.C.


ÀREA DIRECCION DEL HOSPITAL

SALA JUNTAS

Reh.

cardiaca

Aud. InterCuarto enferm.

D. P

edia

Arritmias

Cons.Cons.

Cons. Cons.

P. esfu

Descargas Líquidas

Emisiones

Residuos Tóxicos



sistemas cerrados)

N

DESCANSOW.C W.C

VEST.

FEMENINO

AU

DIT

OR

IO

DPTO..

URGENCIAS

Secretaria

VE

ST.

MA

SCU

LIN

O

CAFETERÍA

SALA DE ESPERA

LABORATORIO DE

INMUNOLOGÍA

BIBLIOTECA

PARQUEADERO URGENCIAS

PEDIATRICAS

FUNDACION

SANTA FE DE BOGOTA

W.C

SALA

DE

ESPE

RA

PARQUEADERO URGENCIAS


DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

SEGUNDO PISODescargas Líquidas

Emisiones

Residuos Tóxicos



sistemas cerrados)

ZONA VERDE

ZONA VERDE

PARQUADERO CALLE 119

PARQUADERO CALLE 116

FUNDACION

SANTA FE DE BOGOTA


HOSPITALIZACIÓNDescargas Líquidas

Emisiones

Residuos Tóxicos



sistemas cerrados)

INSTITUTO

ONCOLOGIA

ZONA DESCARGUE

ALMACEN

GENERAL

ESTERILIZACION

VACIO

DPTO.

TECNICO MORGUEDPTO.

SEGURIDAD

VESTIER

DAMAS SALUD

OCUPACIONAL

VESTIER

AUX.

ENFERMERIA

CENTRAL OXIGENO

COMPRAS

SUMINISTROS

RE

LO

J FAR

MA

CIA

COCINA CENTRAL

AUDT,

E.A.T.

HO

SP 2º P.

CONSULTAEXTERNA

W.C

.W.C

.

S. A

POY

O

PARQUEADERO CALLE 116

FUNDACION

SANTA FE DE BOGOTA

PARQUEADERO CALLE 119


SEGUNDO PISO

CAF. EMPLEADOS

Descargas Líquidas

Emisiones

Residuos Tóxicos



sistemas cerrados)

CATETERISMO T.A.C.W.C.

R.F.X.

ALMACEN

UROGRAF.

TORAX

W.C.

ULTRAS.

W.C.

RE

SON

AN

CIA

T.A.C.

SALA DE PREPAR

TELE

COMANDO

VESTIER

TELE

COMANDO

OF. RX

REVELADO

SALA DE

LECTURA

ULTRAS.

OF.

OF. BIBLIOT.

AUDIT TESORERIA

TRANSC. ARCHIVOSALA

ESPERA RX

CAJA

ADM.

PRINC

W.C.

W.C.

HALL ACCESO 3º PISO

MAMOGR.

NEONATOS

CAPILL

SALAS DE CIRUGIA

W.C.

HOMBRES

W.C.

DAMAS

VESTIER

RECUPERACION

SALA DE

PARTOS

UNIDAD CUIDADO INTENSIVO QUIRUGICO

ARQUEADERO

CALLE 116

ARQUEADERO

CALLE 116 DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

FUNDACION

SANTA FE DE BOGOTA

N


PARQUEADERO CIRUGIA

AMBULATORIA

Descargas Líquidas

Emisiones

Residuos Tóxicos



sistemas cerrados)

Diseño de un sistema de gestión ambiental en la Fundación ...

Documents

Transcript of Diseño de un sistema de gestión ambiental en la Fundación ...