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DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
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DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA
FUNCIÓN TUBÁRICA
AUTORES
JOSE ALBERTO ARÉVALO SÁNCHEZ
GERMAN ALEJANDRO PABÓN OCHOA
DIEGO MAURICIO ROBAYO URIBE
CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN AUDIOLOGÍA
BOGOTÁ D.C
ENERO, 2019
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
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DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA
FUNCIÓN TUBÁRICA
AUTORES
JOSE ALBERTO ARÉVALO SÁNCHEZ
GERMAN ALEJANDRO PABÓN OCHOA
DIEGO MAURICIO ROBAYO URIBE
DOCENTE ASESOR
LAURA CRISTINA ESPINEL MUÑOZ
CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN AUDIOLOGÍA
BOGOTÁ D.C
ENERO, 2019
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AGRADECIMIENTOS
Nos permitimos agradecer a las profesionales especialistas en audiología quienes
nos brindaron su tiempo y conocimientos en la elaboración del presente protocolo. A
la docente Liliana Neira y a las audiólogas que participaron como jueces dentro de la
validación de contenido de nuestro trabajo de grado:
Stella Cárdenas
Victoria Díaz
Marcela Gutiérrez
Diana Moscoso
Laura Orjuela
Andrea Schmidt
Martha Traslaviña
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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 7
CAPÍTULO 1. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROYECTO .................................. 9
1.1 Problema de investigación ............................................................................. 9
1.2 Objetivos ........................................................................................................ 10
1.2.1 Objetivo General. .................................................................................... 10
1.2.2 Objetivos Específicos. ........................................................................... 10
1.3 Justificación .................................................................................................. 11
CAPÍTULO 2. MARCO DE REFERENCIA .............................................................. 14
2.1 Marco teórico ................................................................................................ 14
2.2 Marco legal .................................................................................................... 27
2.3 Metodología para la realización del Protocolo ........................................... 29
CAPÍTULO 3. MARCO METODOLÓGICO .............................................................. 31
3.1 Tipo de estudio ............................................................................................. 31
3.2 Procedimientos ............................................................................................. 31
3.3 Técnicas para la recolección de la información ......................................... 34
3.4 Técnicas para el análisis de la información ............................................... 34
3.5 Consideraciones éticas ................................................................................ 36
CAPÍTULO 4. RESULTADOS ................................................................................. 37
CAPÍTULO 5. DISCUSIÓN ...................................................................................... 52
CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES ............................................................................. 57
REFERENCIAS ....................................................................................................... 59
ANEXOS .................................................................................................................. 65
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ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Fases del proyecto ................................................................................................. 33
Tabla 2 Frecuencia de artículos por país y año ................................................................... 38
Tabla 3 Prevalencia de procedimientos .............................................................................. 39
Tabla 4 Formas para la construcción de flujograma ............................................................ 43
Tabla 5 Otras formas para la construcción de flujograma ................................................... 44
Tabla 6 Resultados de la Razón de validez de contenido ................................................... 49
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ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO A. Carta de Invitación de los jueces
ANEXO B. Matriz de validación de contenido
ANEXO C. Constancia de validación
ANEXO D. Matriz de sistematización de información bibliográfica
ANEXO E. Versión inicial de diseño del protocolo audiológico para la evaluación de la
función tubárica
ANEXO F. Flujograma
ANEXO G. Análisis de validación de contenido
ANEXO H. Versión final de diseño del protocolo audiológico para la evaluación de la
función tubárica
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INTRODUCCIÓN
Dentro de los roles y responsabilidades del audiólogo se encuentra la identificación,
evaluación, diagnóstico e intervención de los desórdenes de la audición, bajo criterios
de práctica clínica basada en la evidencia (American Speech Language Hearing
Association, s.f). Un desorden en la audición puede producirse por un compromiso de
tipo conductivo secundario a una Disfunción de Trompa de Eustaquio (DTE)
(American Speech Language Hearing Association, 2011). Por lo tanto, es deber del
audiólogo realizar una evaluación oportuna, precisa y confiable de la función tubárica;
de acuerdo con Leal et al., (2010) éste incluye la prevención y evaluación de las
alteraciones auditivas, así como su rehabilitación en poblaciones desde neonatos
hasta adultos mayores.
A nivel internacional las consultas médicas por DTE son frecuentes y van en
aumento (Vila, Thomas, Liu, Poe, y Shin, 2017), afectando tanto a población infantil
como adulta de forma aguda y crónica. Este cuadro clínico se considerada una de las
condiciones primarias dentro de las patologías de oído medio (Sanu et al., 2018) y de
no ser diagnosticado y tratado tempranamente, puede afectar la calidad de vida de
las personas por las alteraciones a nivel comunicativo, social y laboral, entre otras
(Caputo et al., 2008; Ward, Ashry, y Poe, 2017).
Actualmente en Colombia, las instituciones prestadoras de servicios de salud que
realizan procedimientos audiológicos llevan a cabo procesos de evaluación de la
función tubárica sin contar con un protocolo actualizado o estandarizado desde una
revisión científico - clínica. Como antecedente se reporta el trabajo realizado por Leal
et al., (2010) quienes efectuaron el diseño de protocolos para patologías relacionadas
a las pérdidas auditivas de origen conductivo, en donde incluyeron el abordaje de la
función tubárica, sin embargo, no se documentan hasta la fecha más investigaciones
referentes a este tema. Por tanto, se evidencia una necesidad creciente de los
sistemas de salud a nivel nacional e internacional de poder unificar y establecer
criterios de evaluación con respecto a esta condición.
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El objetivo de esta investigación es diseñar un protocolo para la evaluación
audiológica de la función tubárica que permita proveer a los audiólogos las bases
conceptuales y procedimentales indispensables para realizar una correcta
caracterización de la función tubárica en población adulta buscando contribuir en la
prestación de los servicios audiológicos de calidad para los usuarios, ajustado a los
lineamientos exigidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, así mismo,
brindar información actualizada y de interés, al quehacer profesional basado en
protocolos y guías de práctica clínica que orienten la toma de decisiones y den
solución pronta a las necesidades de los usuarios.
Se pretende que esta investigación permita unificar acciones y criterios a nivel
gremial en la evaluación de la función tubárica, fortaleciendo el rol y el quehacer
audiológico, además, incrementar la calidad en la prestación de los servicios, y como
consecuencia, ampliar la identificación de los pacientes con este diagnóstico,
mejorando su intervención y posible pronóstico. Así mismo, este protocolo podría
convertirse en un insumo que sirva de base para la construcción de un documento
oficial en las Rutas de Atención Integral en Salud de acuerdo a la nueva Política de
Atención Integral en Salud.
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CAPÍTULO 1. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROYECTO
1.1 Problema de investigación
En Colombia, actualmente no se cuenta con un protocolo audiológico actualizado
desde una revisión documental para la evaluación de la función tubárica y sus
respectivas alteraciones. Este hecho dificulta la identificación de desórdenes de la
audición secundarios a dicha condición y su respectivo manejo temprano,
ocasionando que los síntomas se vuelvan crónicos. Se hace importante entonces,
desarrollar esta investigación para resolver el siguiente problema central que se
expresa a través de la siguiente pregunta: ¿Cuál es el protocolo de evaluación
audiológica, basado en evidencia y consenso formal, que deben seguir los audiólogos
para la evaluación de la función tubárica?
Para poder responder a la pregunta anterior es necesario tener en cuenta las
siguientes subpreguntas, las cuales permitirán analizar el problema
sistemáticamente, consolidando la información y realizando el diseño del protocolo
previamente mencionado:
● ¿Qué elementos deben incluirse en el diseño de un protocolo para la
evaluación audiológica de la función tubárica?
● ¿Qué información basada en la evidencia existe en la actualidad a nivel
internacional y nacional respecto a las indicaciones, mejores prácticas y
recomendaciones para la evaluación audiológica de la función tubárica?
● ¿Cuál es la prevalencia según la matriz de sistematización de
información de los procesos de evaluación para ser incluidos en el diseño de
un protocolo audiológico de la función tubárica?
● ¿Cuál es el conjunto de procedimientos necesarios para la evaluación
de la función tubárica?
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● ¿Cuál es el algoritmo basado en la evidencia recolectada que debe
usarse para la evaluación de la función tubárica?
● ¿Para los profesionales especialistas audiología en Colombia expertos
o reconocidos en el área, se considera válido el diseño del protocolo
propuesto?
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo General.
Diseñar un protocolo audiológico para la evaluación de la función tubárica basado
en evidencia y consenso formal para la población colombiana.
1.2.2 Objetivos Específicos.
- Determinar los elementos que deben constituir el diseño de un protocolo
de evaluación audiológica de la función tubárica.
- Identificar los criterios, indicaciones, procesos, procedimientos y
recomendaciones audiológicas basados en evidencia y consenso formal a nivel
internacional y nacional para la evaluación de la función tubárica.
- Seleccionar con base a la información recolectada los elementos
necesarios para el diseño de un protocolo actualizado de evaluación
audiológica de la función tubárica.
- Construir el protocolo y el flujograma de procesos que guíen a los
profesionales en audiología en la evaluación de la función tubárica.
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- Determinar la validez de contenido por jueces expertos del protocolo
diseñado para la evaluación audiológica de la disfunción tubárica.
1.3 Justificación
A nivel internacional se ha establecido que la Disfunción de Trompa de Eustaquio
(DTE) es considerada la condición primaria en la mayoría de patologías de oído medio
(Sanu et al., 2018) y de las más reportadas en consultas médicas alcanzando un
39,7% (Vila et al., 2017), presentándose de forma crónica en un 40% en población
pediátrica y un 1% en población adulta (Jančatová et al., 2018). La DTE acarrea una
gran variedad de síntomas y complicaciones como otitis media serosa u otitis media
supurativa crónica (Sanu et al., 2018), que afectan la calidad de vida de las personas
(Caputo et al., 2008; Ward et al., 2017), alterando el desempeño comunicativo y
laboral (McCoul, Anand, y Christos, 2012). Y de persistir las dificultades auditivas, con
el tiempo pueden desencadenarse problemas en las habilidades auditivas centrales
(Bayat et al., 2017; Graydon, Rance, Dowell, y Van Dun, 2017).
Por otra parte, el buen funcionamiento de la trompa de Eustaquio es fundamental
para tener un adecuado estado auditivo, ya que la audición normal requiere de un
oído medio con una membrana timpánica íntegra, una cadena osicular móvil y una
caja timpánica ventilada, regulada cerca de la presión ambiental (Alper, Teixeira, y
Swarts, 2018). Por otra parte, la función normal de la TDE es vital para el buen
pronóstico de cirugías en OM (Dörrie, Dommerich, y Pau, 2003).
La DTE, por tanto, puede afectar significativamente la calidad de vida de los
pacientes a nivel social, emocional, físico y del desarrollo; y es imprescindible dar
solución pronta a dicha condición mediante el uso de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos tempranos que minimicen los posibles efectos negativos en el bienestar
de las personas con dicha condición.
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La Asociación Americana del Habla, Lenguaje y la Audición, ASHA (por sus siglas
en inglés) en la Guía de revisión médica de patologías del habla y el lenguaje en el
año 2011, define la pérdida de audición de tipo conductivo como una falla en la
transmisión del sonido a través del conducto auditivo externo y las estructuras de oído
medio, tímpano y huesecillos, que dificultan su llegada al oído interno. Dentro de los
desórdenes de audición de tipo conductivo se incluyen aquellos secundarios a
patologías de oído medio como alergias, infecciones, bajo funcionamiento de la
trompa de Eustaquio y la acumulación de líquido en la caja timpánica, entre otros.
Por otra parte, la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición
(CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (1992), establece dentro de las
enfermedades del oído y de la apófisis mastoides la “Salpingitis y obstrucción de la
trompa de Eustaquio” con su código H68, y a “Otros trastornos y los no específicos
de la trompa de Eustaquio” con el código H69. Lo anterior permite constatar la
identificación y reconocimiento de ésta patología a nivel mundial, lo cual se confirma
con estudios epidemiológicos que evidencian su prevalencia e incidencia.
En Colombia, la Resolución 2003 del 2014 (Ministerio de Salud y Protección Social,
2014b) exige que los prestadores de servicios de salud, incluyendo los de audiología,
deben contar con guías de práctica clínica y protocolos de atención de las principales
patologías. Dichas guías deben basarse en aquellas dispuestas por el Ministerio de
Salud y Protección Social (MSPS); no obstante, en la actualidad el MSPS no dispone
de guías de práctica clínica de atención en audiología. Se vislumbra entonces, la
ausencia de información unificada a nivel nacional que defina, establezca y
parametrice claramente el ejercicio profesional del audiólogo, en este caso referente
a la función tubárica, razón por la cual se puede incurrir en fallas al momento de
diagnosticar y manejar la DTE desde la perspectiva audiológica.
El diseño de un protocolo audiológico de evaluación de la función tubárica
permitiría unificar acciones y criterios a nivel gremial en específico de la labor de los
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audiólogos en dicha condición, lo cual posibilita aumentar la calidad en la atención y
prestación de los servicios, ampliando la identificación de los pacientes con este
diagnóstico y por consecuencia, su bienestar comunicativo y calidad de vida.
Después de validado, este protocolo podría convertirse en un insumo que sirva de
base para la construcción de un documento oficial en las Rutas Integrales de Atención
en Salud de acuerdo a la nueva Política de Atención Integral en Salud.
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CAPÍTULO 2. MARCO DE REFERENCIA
2.1 Marco teórico
La evaluación de la función tubárica le implica al profesional en audiología tener
conocimientos acerca de la anatomía y fisiología, patofisiología, sintomatología,
eventos secundarios, principales comorbilidades, epidemiología y diagnóstico
diferencial de la trompa de Eustaquio. Los anteriores elementos le permiten identificar
los procesos necesarios para una función tubárica normal, y así mismo, poder realizar
un análisis a profundidad al momento de presentarse algún tipo de disfunción que
ésta presente. Por tanto, se abordan cada uno de estos apartados, respectivamente
a continuación.
Anatomía y Fisiología
La trompa de Eustaquio (TDE) es una vía respiratoria superior estrecha y
colapsable que conecta el oído medio con la nasofaringe (Smith, Scoffings, y Tysome,
2016). Se divide en una sección cartilaginosa, otra ósea y además, de un área
conjuntiva o de unión donde se solapan las dos partes principales (Sudo, Sando, y
Suzuki, 1998). La porción cartilaginosa, está estrechamente relacionada con la base
del cráneo, formando una depresión denominada el sulcus tubae, entre el ala mayor
del esfenoides y la porción petrosa del hueso temporal (M. B. Bluestone, 2005), ésta
conforma dos tercios de la longitud total de la TDE. La sección ósea es la porción de
ventilación y eliminación de las secreciones, se encuentra recubierta por epitelio
cilíndrico, ciliado y pseudoestratificado, en dirección antigravitacional del drenaje y
conforma un tercio de la extensión total de la TDE (Cunsolo, Marchioni, Leo, Incorvaia,
y Presutti, 2010).
Durante los primeros años de vida, la TDE presenta un crecimiento considerable,
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el cual continúa hasta su completo desarrollo en la adultez. Takasaki, Sando,
Balaban, and Ishijima (2000) describieron la relación entre el aumento de la edad y el
incremento del volumen de la TDE, encontrando una ampliación de 20 mm3 por año,
desde el nacimiento hasta los 20 años de edad. Con respecto a la longitud, Takasaki
et al. (2007) reportaron que en adultos corresponde a 43 mm y en niños
aproximadamente 38mm. Un rasgo diferencial adicional es la inclinación de la TDE,
ya que se presenta una menor inclinación en niños versus adultos, siendo
aproximadamente de 10° y 35°-45° respectivamente, con respecto al plano horizontal.
Los músculos tensor velopalatino, el elevador velopalatino, el tensor timpánico y el
salpingofaríngeo están asociados a la función tubárica (Alper, Swarts, Singla, Banks,
y Doyle, 2012) y son conocidos también como músculos paratubales.
El músculo tensor velopalatino desempeña el papel principal en la apertura del
lumen de la TDE (Heidsieck, Smarius, Oomen, y Breugem, 2016), este músculo
proviene de dos sectores: el ala mayor del hueso esfenoides y de la porción
fibrocartilaginosa de la TDE, antes de descender hasta engancharse alrededor del
hamulus pterigoideo e insertarse en la aponeurosis del paladar blando. El propósito
de este músculo es abrir y comprimir activamente la TDE y su deterioro mecánico
puede llevar a una función tubárica deficiente (Leuwer et al., 2003). Desde su origen
e inervación, parece ser un músculo de masticación que, al final del período
embrionario, se especializa en los movimientos del paladar blando y la TDE (De la
Cuadra Blanco, Peña, Rodríguez Vázquez, Mérida Velasco, y Mérida Velasco, 2012).
Por otra parte, el músculo elevador velopalatino surge de la porción inferior del
hueso temporal petroso, por debajo y paralelo al piso de la TDE. Se reporta que
únicamente está relacionado con la TDE por tejido conectivo suelto, que abre la DTE
durante la contracción al rotar la parte medial del cartílago con su mayor volumen
(Sudo et al., 1998).
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El músculo tensor del tímpano parte de la porción cartilaginosa de la TDE y del
hueso esfenoides, recibiendo fibras del músculo tensor velopalatino antes de terminar
en un tendón insertado en el manubrio del malleus.
Finalmente, el músculo salpingofaringeo surge de la porción cartilaginosa medial e
inferior de la TDE (Licameli, 2002). Es un músculo pequeño que en ocasiones no se
forma completamente y se encuentra integrado a través de tejido conectivo, para
insertarse en la pared faríngea.
La TDE al ser una importante vía que comunica el oído medio con la nasofaringe,
representa una estructura compleja que juega un papel importante en el
mantenimiento de un sistema de oído medio sano, necesario para la audición normal
(Csakanyi, Katona, Konya, Mohos, y Sziklai, 2014; Dornhoffer, Leuwer, Schwager,
Wenzel, y Pahnke, 2014). La ventilación, protección y evacuación del oído medio se
detallan como las funciones que cumple la TDE (Ghadiali, Bell, y Swarts, 2010). De
éstas tres, la función ventilatoria posee una mayor implicación para la audición,
acompañada de un tímpano íntegro y una compliancia normal del oído medio
(Borangiu, Popescu, y Purcarea, 2014).
La función ventilatoria o neumática se encarga de mantener el equilibrio entre la
presión de aire del OM y la nasofaringe (Ünsal et al., 2016). En condiciones normales
la presión fisiológica dentro del OM está ligeramente negativa en relación con la
presión atmosférica, debido al proceso continuo de pérdida de gas (nitrógeno y
oxígeno) hacia la sangre por difusión en la mucosa (Borangiu et al., 2014; O'connor y
Shea, 1981; Pau, Sievert, Just, y Sadé, 2009). Y si la TDE no se abre para regular la
presión, se seguirá acumulando presión negativa en el OM (Mover-Lev, Sadé, y Ar,
1998).
Por otra parte, la TDE impide el ingreso de patógenos, de reflujo gastroesofágico y
de la presión sonora excesiva de la nasofaringe puesto que pueden afectar las
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estructuras del oído medio, cumpliendo la función de protección (Schilder et al., 2015;
Tasker et al., 2002). Dicha función depende de la longitud de la TDE, el diámetro del
lumen, la compliancia de las paredes del conducto, las diferencias de presión a través
de la TDE y la viscosidad del flujo (Bluestone, 1985).
Por último, la función evacuatoria permite el drenaje y la eliminación hacia la
nasofaringe de secreciones almacenadas en el oído medio, a través del mecanismo
del sistema de transporte mucociliar y la acción peristáltica muscular de las paredes
de la TDE (Schilder et al., 2015).
La TDE normal permanece en reposo obstruida o colapsada por la presión que
ejerce el tejido circundante sobre la porción cartilaginosa, cerrando el lumen y
protegiendo al OM de patógenos, secreciones que ascienden desde la epifaringe y
de la presión sonora durante la producción de voz (Doyle y Swarts, 2010; Meyer,
Korthäuer, Jansen, Hüttenbrink, y Beutner, 2018). Su apertura activa es intermitente,
para ventilar y drenar el OM (Doyle y Swarts, 2010), gracias a la acción de los
músculos paratubales durante tareas como la deglución, la maniobra de Valsalva, el
bostezo, el estornudar y los movimientos mandibulares (Sproat, Burgess, Lancaster,
y Martinez-Devesa, 2014). La frecuencia de ventilación de la TDE se estima
relacionada a la frecuencia de deglución, de unas 30 o 40 veces por hora (Mover-Lev
et al., 1998).
La TDE también puede abrirse pasivamente para ecualizar la presión en caso de
existir un alto gradiente de presión desde la nasofaringe hacia el OM (Bluestone,
1985) o con cambios barométricos ambientales (Iannella et al., 2017). Cuando la
presión atmosférica disminuye, la presión del aire dentro del oído medio puede
exceder la presión del conducto auditivo externo, haciendo que el tímpano se abombe
por la expansión del gas. Esto obliga a la TDE a abrirse para liberar aire e igualar la
presión. En el caso contrario, cuando la presión atmosférica aumenta, el aire dentro
del oído medio se comprime, lo cual genera que el tímpano se retraiga, requiriendo
entonces que la TDE se abra para permitir el ingreso de aire e igualar la presión.
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Patofisiología
La disfunción de la trompa de Eustaquio (DTE), o disfunción tubárica, es la
incapacidad o insuficiencia de la TDE para realizar adecuadamente al menos una de
sus funciones (Van Roeyen, Van de Heyning, y Van Rompaey, 2016). La DTE está
indicada por los síntomas y signos de desregulación de la presión en el OM (Schilder
et al., 2015).
Como se ha mencionado anteriormente, la TDE está cerrada en reposo y se abre
activamente sólo en condiciones controladas. Sin embargo, si permanece cerrada o
abierta persistentemente se dice que existe una disfunción (Doyle y Swarts, 2010),
clasificada, según un consenso de expertos en, DTE dilatoria, patulosa y aquella
inducida por cambios de presión barométricos (Schilder et al., 2015).
La DTE dilatoria puede ser por obstrucción mecánica o anatómica, funcional o una
disfunción dinámica (falla muscular) (Schilder et al., 2015).
La obstrucción mecánica puede ser a su vez, intrinseca o extrinseca. El factor
intrínseco está relacionado con componentes anatómicos que no permiten el
completo funcionamiento, como una geometría anormal y otras variables como
inflamación de las paredes del conducto, por ejemplo por infección del tracto
respiratorio superior o por reflujo gastroesofágico (Tasker et al., 2002). El factor
extrínseco es el resultado de la compresión generada por estructuras aledañas, como
un carcinoma nasofaríngeo, desviación del tabique nasal, poliposis nasal, amígdalas
hiperplásicas o hipertrofia de adenoides (Bakhshaee et al., 2016; Dornhoffer et al.,
2014; Finkelstein, Wexler, Nachmani, y Ophir, 2002; Kaya, Dağlı, y Kırat, 2018; Sproat
et al., 2014).
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La obstrucción funcional se produce por un defectuoso mecanismo de apertura
activa, lo cual lleva al colapso de la TDE. La acción del músculo tensor del velo del
paladar puede afectarse por enfermedades neurológicas, traumatismos, cirugías,
tumores, o por factores madurativos, ya que la obstrucción funcional es común en
menores que no han alcanzado su etapa de pubertad debido a que el músculo tensor
del velo del paladar es menos eficiente (Bluestone, 1985).
La obstrucción de la TDE contribuye al aumento en la presión negativa en el OM,
la presión alcanzará un valor negativo que hará insostenible al sistema y el OM
colapsará generando entre otros, infecciones virales o bacterianas, atelectasia de la
membrana timpánica, transudación y llenado de líquido, perforación de la membrana
timpánica o hemotímpano (Alper et al., 2018; Henry, 2008; Schröder, Lehmann,
Ebmeyer, Upile, y Sudhoff, 2015; Sproat et al., 2014).
Ahora bien, cuando la TDE permanece abierta incluso en reposo o puede que
cierre en reposo pero padece una resistencia baja, se considera una TDE patulosa
(Bluestone, 1985; Schilder et al., 2015). En esta condición, la función protectora se ve
afectada ya que no existe una atenuación en la transmisión de sonido o presión
sonora desde la nasofaringe hacia el OM (Kano, Kawase, Baba, Sato, y Kobayashi,
2004). Por otra parte, ya que la TDE permanece abierta no existe aumento en la
presión negativa en el OM, y por tanto, no es común encontrar inflamación crónica en
la caja timpánica producto de la presión (Dornhoffer et al., 2014). Sin embargo, si el
aire fluye libremente al OM, secreciones no deseadas de la nasofaringe pueden
dirigirse fácilmente durante actos como estornudar, llorar o tragar y desencadenar
otras condiciones como otitis media (Bluestone, 1985). Se han documentado casos
de pacientes que desarrollan DTE patulosa debido a la pérdida de peso reciente
(Schilder et al., 2015).
En la DTE inducida por cambios de presión, la principal manifestación generada es
el barotrauma del oído medio. Se presenta al momento de verse expuesto a cambios
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barométricos ambientales, en acciones como el buceo o descenso de altura (Schilder
et al., 2015), puesto que la velocidad de cambio en la presión atmosférica puede
superar la capacidad de apertura y de equilibrio de presiones de la TDE, generando
los síntomas de DTE (Iannella et al., 2017). En estos pacientes la DTE puede ser muy
leve y no detectable con las pruebas diagnósticas. Existe la posibilidad que durante
la evaluación de la función tubárica los resultados demuestren un funcionamiento
normal, y sin embargo, los pacientes manifiesten sensación de plenitud aural, otalgia,
o demás síntomas con cambios de presión atmosférica (Landolfi, Torchia, Appiani,
Morgagni, y Appiani, 2009).
Existen casos en que la TDE funciona normalmente, y aún así, se genere presión
negativa en el OM. Ésto se produce por la incapacidad del sistema de eliminar
secreciones que son muy viscosas y no transcurren fácilmente a través del conducto,
retardando el proceso (Cinamon, 2004). Por otra parte, en población geriátrica la DTE
puede estar generada por la calcificación del soporte cartilaginoso y de la atrofia de
las fibras musculares encargadas de la apertura (Ünsal et al., 2016).
De acuerdo a la evolución de los signos y síntomas pueden considerarse dos
condiciones: una aguda, temporal o intermitente, de una duración aproximada menor
a tres meses; y otra crónica de mayor a tres meses (Schilder et al., 2015).
Sintomatología
En general, la DTE puede traer consigo una gran variedad de síntomas como plenitud
auditiva o sensación de oídos tapados, tinnitus, mareos, otalgia, barotrauma ótico,
autofonía, disminución en la audición, sonidos crepitantes o chasquidos en los oídos
y sensación de estar debajo del agua (Miller, Jaafar, y Elhassan, 2017; Randrup y
Ovesen, 2015; Schilder et al., 2015; Ward et al., 2017).
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A menudo los pacientes con DTE dilatoria reportan, en un intento de igualar la
presión negativa, repetidas maniobras de Valsalva o de mandíbula; además de
tinnitus o hipoacusia (Schilder et al., 2015).
La TDE patulosa comúnmente no genera hipoacusia, sin embargo sí puede
desencadenar síntomas como autofonía tanto de la voz como de la respiración,
plenitud auditiva y vértigo (O'connor y Shea, 1981; Schilder et al., 2015). Los
pacientes con TDE patulosa describen la percepción anormal de un sonido crepitante
durante la masticación y sonidos sincronizados con la respiración; además, una
percepción aumentada en la intensidad de su propia voz, principalmente en la
producción de sonidos nasales. Estos síntomas pueden incrementarse durante el
ejercicio (Schilder et al., 2015). La plenitud auditiva se debe a la sensación anormal
de presión en el oído medio. Lo normal es sentir una ligera presión negativa, sin
embargo, por el hecho que la presión en el OM sea igual a la presión atmosférica se
pueden percibir los oídos como “tapados”, por las señales que envían los receptores
del tímpano y del tendón del músculo tensor del tímpano. Por último, el vértigo puede
presentarse por el aumento repentino de la presión intratimpánica generada desde la
nasofaringe.
Cuando la DTE se genera por cambios de presión barométricos, surgen algunos
síntomas como son: plenitud auditiva, malestar, dolor o sensación de estallido
(Schilder et al., 2015; Van Roeyen et al., 2016).
Eventos Secundarios
Las personas con DTE muestran afectación en el bienestar comunicativo y la
calidad de vida. Es común que estos pacientes eviten situaciones donde se involucren
cambios de presión, y además, presentan dificultades en la comunicación y en
algunos casos, bajo desempeño en actividades laborales (McCoul et al., 2012).
Autores como Bayat et al. (2017) y Graydon et al. (2017) reportan fallas en las
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
22
habilidades auditivas posterior a la presentación de una pérdida auditiva de tipo
conductivo a largo plazo. Se pueden presentar alteraciones en el procesamiento
auditivo, especialmente en la localización del sonido, sincronía binaural y
comprensión del habla en niños y fallas en el procesamiento temporal en adultos.
Algunos pacientes refieren mejoría en los síntomas producidos por la TDE patulosa
al realizar cambios mal adaptativos en la posición corporal y de ciertas estructuras
cercanas, esto con el fin de generar compresión sobre las paredes del conducto y
poder obstruirlo (O'connor y Shea, 1981).
Los síntomas crónicos en la DTE pueden producir problemas psicológicos por los
altos niveles de estrés, ansiedad y angustia, lo que conlleva en incapacidad laboral y
pensamientos suicidas (Dornhoffer et al., 2014).
Principales Comorbilidades
La DTE es un factor importante en la patogénesis de enfermedades del oído medio
(Singh et al., 2017). Cuando existe afectación en el control biomecánico adecuado de
apertura y cierre puede conducir en cambios patológicos en el OM (Ünsal et al., 2016).
- Otitis media (OM): Existen diferentes factores en la patogenia de la otitis
media. Aquellos que se han identificado más correlacionados son, la carga viral o
bacteriana que inducen la inflamación de las estructuras y la obstrucción de la TDE
(Cunsolo et al., 2010; Rovers, Schilder, Zielhuis, y Rosenfeld, 2004). Las infecciones
virales o bacterianas son las causantes del inicio agudo de la otitis media y, por otra
parte, el carácter crónico y la recurrencia en los episodios se ve influenciada por la
DTE, las respuestas inmunitarias y los factores bioquímicos (Jung et al., 2018).
Los mecanismos biomecánicos de la función tubárica, es decir, de apertura y cierre
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
23
de la trompa de Eustaquio son alterados por cambios en la adhesión o la viscosidad
de la mucosa, como ocurre durante la otitis media, como respuesta a la inflamación
del sistema del oído medio y la trompa de Eustaquio (Malik, Swarts, y Ghadiali, 2016).
El desarrollo de un cambio negativo de la presión del oído medio promueve a su vez
la acumulación de líquido en oído medio por trasudación, causando otitis media.
- Rinitis alérgica: Factores alérgicos pueden jugar un papel en el desarrollo de
la DTE. La respuesta inmunitaria sistémica en la mucosa de la vía aérea superior por
la rinitis alérgica, después de la inhalación de alergenos ocasiona la inflamación local
en el revestimiento del epitelio de la TDE (Hellings y Fokkens, 2006).
- Rinosinusitis: De causa alérgica o viral; se caracteriza por una factor
precipitante de DTE que puede ser reversible y transitorio (Sproat et al., 2014). Un
factor ambiental que contribuye en la rinosinusitis es el fumar o el inhalar humo de
tabaco (Reh, Higgins, y Smith, 2012).
- Colesteatoma: Una de las principales causas en el desarrollo de un
colesteatoma se encuentra la DTE crónica. La disminución en la presión del oído
medio, favorece la formación de bolsas de retracción, las cuales se caracterizan por
permitir la migración de células epiteliales escamosas queratinizantes en el espacio
del oído medio el cual está constituido por epitelio escamoso no queratinizante (Louw,
2010). Dicho epitelio desplazado conduce a la formación de un colesteatoma, que
puede ser epitimpánico o mesotímpano dependiendo si es epitelio de la pars fláccida
o tensa, respectivamente, del tímpano (Dornhoffer et al., 2014).
Epidemiología
En el año 2017, Vila et al. realizaron un estudio epidemiológico representativo en
Estados Unidos que investigó la frecuencia de la DTE en población infantil y adulta,
durante un lapso de 7 años. Encontraron que el 39.7% presentó alteraciones
relacionadas a la DTE el 16.8% correspondiendo a población menor a 20 años y el
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
24
22.9% a población mayor a 20 años. Además, reportan que entre la población
pediátrica, se presentan aproximadamente 2 millones de visitas médicas relacionadas
a patología de oído medio cada año, y por otro lado, que la población mayor a 20
años también se aproxima a los 2 millones de visitas relacionadas a dicha condición.
Así, por cada visita que se efectúa en niños, 0.77 visitas ocurren en adultos. Por otra
parte, Jančatová et al. (2018), reportan que la DTE se hace crónica en el 40% de la
población pediátrica y en el 1% de la población adulta.
A nivel nacional, el Ministerio de Salud y Protección Social (2016a) desarrolló el
Análisis de Situación de la Salud Auditiva y Comunicativa en Colombia, donde se
obtuvieron datos en el periodo contemplado 2009-2014. En éste documento oficial no
se reporta información con respecto a la prevalencia o incidencia de la Disfunción de
Trompa de Eustaquio, ya que los datos suministrados proporcionan la prevalencia de
diagnósticos de hipoacusias conductivas sin especificar su causa y, por otra parte, no
se contemplan los códigos del CIE-10 relacionados a la Trompa de Eustaquio dentro
del apartado de Otras alteraciones del oído. Es así como, no se encuentran datos
epidemiológicos para la población colombiana con respecto a dicho cuadro clínico a
partir de la búsqueda realizada.
Existe reporte en población escolar colombiana correspondiente a los hallazgos de
3 jornadas de tamización de oído medio en la ciudad de Cali, en donde se encontró
que la mayoría de niños presentaron timpanogramas alterados por picos de
compliancia desplazados a presiones negativas, sugestivos de disfunción de trompa
de Eustaquio (González, 2011). Por otro lado, Leal, Bermudez, Bejarano, Pulido, and
Sanchez (2011), investigaron la funcionalidad de la trompa de Eustaquio en pacientes
con diagnóstico médico de rinitis, encontrando un gran número de casos que
correlacionan estas dos condiciones.
No obstante, no se encuentra en definitiva un estudio para la incidencia y
prevalencia representativa de la función de la ET en la población colombiana como
se cuenta por ejemplo en Italia (Iannella et al., 2017), el Reino Unido (Singh et al.,
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
25
2017) o Estados Unidos (Vila et al., 2017).
Diagnóstico diferencial
Los signos y síntomas reportados pueden no ser específicos de la DTE por lo que
se hace imprescindible conocer la sintomatología que comparten diferentes cuadros
clínicos, y de esta forma realizar un diagnóstico diferencial preciso y cuidadoso.
La sensación de oído tapados o plenitud auditiva puede generarse por tapones de
cerumen, colesteatoma, neoplasia en CAE u OM, disfunción tubárica, otitis media,
enfermedad de meniere o hidrops coclear, trastorno de la articulación
temporomandibular (ATM), dehiscencia del canal semicircular superior, aumento de
la presión intracraneal o por migraña (Adil y Poe, 2014; Park et al., 2012; Schilder et
al., 2015; Singh et al., 2017). Un factor a considerar en la sensación de oídos tapados
es la asociación del síntoma con los cambios barométricos (Adil y Poe, 2014).
La autofonia puede ser por tapones de cerumen, colesteatoma, neoplasia en CAE
u OM, disfunción tubárica, otitis media, fístula del oído interno, por ejemplo, debido a
la dehiscencia del canal semicircular superior (Bidón G, Raposos J, y Araujo Q, s.f;
Schilder et al., 2015). La otalgia por tapones de cerumen, otitis media, disfunción de
la articulación temporomandibular (Park et al., 2012; Schilder et al., 2015). El tinnitus
puede generarse por tapones de cerumen, enfermedad de meniere o hidrops coclear,
disfunción de la articulación temporomandibular (Park et al., 2012; Schilder et al.,
2015). El vértigo por enfermedad de meniere o hidrops coclear (Schilder et al., 2015).
Evaluación de la Función tubárica
Según Bermudez et al. (2011); Leal et al. (2010); Schilder et al. (2015); Singh et al.
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
26
(2017) las pruebas para la evaluación audiológica de la función tubárica son la
otoscopia, la timpanometría, las pruebas de función de la Trompa de Eustaquio y la
audiometría de tonos puros.
En la otoscopia se realiza la inspección visual de las estructuras de oído externo e
indirectamente del oído medio. Se evalúa la integridad, coloración y aspecto del
pabellón auricular, conducto auditivo externo y membrana timpánica. Es posible
determinar el estado normal o anormal de dichas estructuras (Jimeno, León, Trujillo,
y Polanco, 2011).
La timpanometría evalúa la integridad y funcionalidad del oído medio, incluyendo
indirectamente la función de la trompa de Eustaquio. Permite realizar una medición
objetiva del volumen físico del canal auditivo externo, la presión del oído medio y la
movilidad de la membrana timpánica y de la cadena osicular. Con los cambios de
presión en el conducto auditivo externo se registran las variaciones de compliancia
en cuanto al flujo de energía a través del oído medio (Jimeno, López, Ortega, y Pérez,
2011).
En las pruebas de función activa de la Trompa de Eustaquio se evalúa la capacidad
en la respuesta frente a cambios de presión inducidos por las maniobras de Valsalva
y/o Toynbee (Luukkainen, Kivekäs, Silvola, Jero, y Sinkkonen, 2018; Ünsal et al.,
2016). La prueba puede realizarse en pacientes con membrana timpánica integra,
membrana timpánica perforada o con tubos de ventilación(Asociación Española de
Audiología, 2004). Es posible determinar la permeabilidad de la Trompa de Eustaquio.
La audiometría tonal es una prueba subjetiva que permite cuantificar la sensibilidad
auditiva periférica a través de la obtención de umbrales auditivos con tonos puros en
frecuencias desde 250Hz a 8KHz en escalas de intensidad de sonido. En caso de
presentarse pérdida auditiva aporta información en cuanto al tipo, grado y
configuración de ésta (Jimeno, López, et al., 2011).
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
27
2.2 Marco legal
Según la American Speech Language Hearing Association (s.f) , el quehacer de la
práctica audiológica debe regirse bajo la ética profesional, siguiendo las políticas y
regulaciones de cada país. En Colombia, de conformidad con la resolución 2003 del
2014 del Ministerio de Salud y Protección Social (2014b) “Por la cual se definen los
procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud
y de habilitación de servicios de salud”, se exige que los prestadores de servicios de
las diferentes especialidades, deben contar, dentro de sus procesos asistenciales,
con protocolos de atención y con guías de práctica clínica basados en la evidencia
nacional o internacional para las patologías de mayor frecuencia.
Los protocolos y guías clínica permiten: “normalizar la práctica; disminuir la
variabilidad en la atención y los cuidados; mejorar la calidad de los servicios
prestados; constituir una poderosa fuente de información; y facilitar la atención a
personal de nueva incorporación (Sánchez, González, Molina, y Guil, 2011). Tanto
los protocolos como las guías clínicas le apuntan al actuar frente a situaciones de
atención en salud, sin embargo no son iguales. Las guías definen recomendaciones
y responden a la pregunta de qué se hace; y los protocolos establecen acciones y
mencionan cómo, quién, cuándo, dónde y con qué se hace (Servicio Occidental de
Salud, 2006). Las guías de práctica clínica requieren de los protocolos para ser
desarrolladas e implementadas.
Según el Ministerio de la Protección Social (2010) un protocolo es un “documento
que describe en resumen el conjunto de procedimientos (...) necesarios para la
atención de una situación específica en salud”. Es entendido, además, como un
“acuerdo entre profesionales expertos en un determinado tema y en el cual se han
clarificado las actividades a realizar ante una determinada tarea” (Lavado, M citado
por Sánchez et al. (2011).
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
28
La Guía metodológica para la evaluación de Guías de práctica clínica con
evaluación económica en el SGSS toma la definición de Qaseem et al. (2012) para
determinar una Guía de práctica clínica como un “documento informativo que incluye
recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, con base en una
revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los beneficios y daños de
distintas opciones en la atención a la salud.” Según el MeSH (2008) (Medical Subject
Headings), vocabulario de términos usado por la U.S. National Library of Medicine
para la indexación de artículos para PubMed, las Guía de práctica deben estar
dirigidas a circunstancias clínicas específicas enfocadas en procesos diagnósticos,
terapéuticos o procedimientos clínicos en general.
Ahora bien, la resolución 2003 del 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social
(2014b) también establece que las guías adoptadas por los prestadores de servicios
de salud deben basarse en aquellas dispuestas por el MSPS.
La nueva Política de Atención Integral en Salud (PAIS) del Ministerio de Salud y
Protección Social (2016c), determina que las Rutas Integrales de Atención en Salud
(RIAS) deben elaborar los protocolos y guías de práctica clínica para los prestadores
de servicios en salud, con el objetivo de asegurar y mejorar la atención integral bajo
acciones de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y
paliación (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016b).
Las RIAS ponen a disposición herramientas como documentos técnicos, normas,
guías, protocolos, entre otros, para garantizar el desarrollo de la política. Éstas se
establecen y regulan por el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), el cual se
precisa como estrategia operacional dentro de PAIS.
Las RIAS toman como base, en primera instancia, los protocolos y guías de
práctica clínica desarrollados previamente por el MSPS para su adaptación e
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
29
implementación. El MIAS establece que en caso que éste último no las contemple
deben hacerse revisiones en la literatura para ser incorporadas en los procesos
clínicos.
Dentro de las guías de práctica clínica se contemplan además los algoritmos, los
cuales son una “representación gráfica a través de diagramas de flujo, de un conjunto
finito de pasos, reglas o de procedimientos lógicos, secuenciales y bien definidos, que
deben seguirse para resolver un problema diagnóstico y/o terapéutico específico” o
“Secuencia de pasos ordenados para resolver un problema” (Ministerio de la
protección social, 2010). Por otra parte, la Guía para la Elaboración y Control de
Documentos del SIGI define un diagrama de Flujo como una “representación gráfica
de la secuencia de actividades para ejecutar un procedimiento” (Ministerio de Salud
y Protección Social, 2012).
2.3 Metodología para la realización del Protocolo
El consenso formal es uno de los métodos de elaboración de las Guías de Práctica
Clínica (GPC) (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014a). El consenso formal
se caracteriza por realizar una reunión de expertos, o por envío de cuestionarios o
propuestas a expertos, que por consenso, dan recomendaciones en el manejo de un
problema de salud, basados en la evidencia científica y la experiencia clínica. Cuando
los expertos están de acuerdo con las recomendaciones se toma como definitivo, sin
embargo donde exista desacuerdo, se procede a hacer las modificaciones necesarias
para llegar finalmente a un consenso.
En el consenso formal el sustento principal es la experiencia de los participantes,
la investigación bibliográfica no es sistematizada, el análisis crítico de la literatura no
es sistematizado, la variabilidad de las recomendaciones es amplio y la actualización
es escasa (Instituto Mexicano del Seguro Social citado por Ministerio de Salud y
Protección Social (2014a).
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
30
La presente investigación toma el consenso formal como un método para la
elaboración del protocolo, ya que como se referencia los protocolos son incluidos
dentro de las GPC.
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
31
CAPÍTULO 3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de estudio
Según Hernández, Fernández, and Baptista (2010) los estudios de tipo descriptivo
son aquellos que buscan especificar propiedades y características importantes de
cualquier fenómeno que se analice; así mismo estos pueden ser correlaciónales o
explicativos respecto a un fenómeno.
El proyecto a continuación se encuentra categorizado como una investigación con
enfoque cualitativo de alcance descriptivo - documental, ya que presenta de manera
clara y específica las consideraciones necesarias en el momento de evaluar de
manera efectiva la función tubárica desde una perspectiva audiológica.
Dicho conjunto de consideraciones se puede enmarcar dentro de las necesidades
clínicas del profesional en audiología el cual se soporta sobre las bases teóricas
anatomofisiológicas de las estructuras inherentes y adyacentes al sistema auditivo;
es por tanto que el alcance descriptivo de la presente investigación se especifica para
el gremio de la especialización en audiología.
3.2 Procedimientos
El proyecto fue desarrollado en seis fases las cuales se exponen a continuación de
manera cronológica.
Primera Fase: Revisión documental a nivel nacional sobre los elementos y
apartados necesarios para el desarrollo de un protocolo de evaluación clínica y en
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
32
específico al desarrollo de protocolos de evaluación audiológica para la función
tubárica.
Segunda Fase: Recopilación de información para la evaluación audiológica de la
función tubárica a través de la búsqueda de artículos y revisiones científicas de
cobertura nacional e internacional en los últimos cinco años (2014-2018); encontrando
54 artículos que permitieron dilucidar el estado actual de la evaluación de la función
tubárica.
Tercera Fase: Análisis de la información seleccionada: Una vez recolectados los
datos se realizó una matriz de sistematización de documentos la cual tuvo como fin
el fácil acceso a la información relevante con respecto a la elaboración de protocolos,
su metodología, funcionalidad, la evaluación de la trompa de Eustaquio así como la
identificación de la prevalencia de los procedimientos realizados en una valoración
para incluir en el protocolo.
Cuarta Fase: Síntesis de la información obtenida en los artículos investigativos para
el diseño del protocolo. Dicha información es presentada:
- Protocolo detallado con la especificidad de los objetivos planteados, las
indicaciones y contraindicaciones para la realización de las pruebas, el proceso
de cada una de ellas y los resultados esperados en la población normal y la
población con DT.
- Flujograma de procesos y decisiones clínicas para la evaluación
audiológica de la FTE.
Quinta Fase: Validación de contenido por parte de seis jueces expertos a través de
una matriz con segmentos de pertinencia, suficiencia, coherencia, claridad y cohesión
sintáctica. Se determina el criterio de selección de los jueces como aquellos
profesionales en fonoaudiología con especialización en audiología, quienes cuenten
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
33
con más de diez años de experiencia en el ámbito clínico de la evaluación audiológica.
Finalizado el proceso de elaboración del protocolo se contacta a los jueces a través
de una carta de invitación (Ver Anexo A) mediante la cual se explican los motivos del
presente estudio y su objetivo general. Una vez los jueces se comunican de manera
afirmativa hacia la participación del estudio, se les presenta el diseño de protocolo, el
flujograma y la matriz de validación de contenido (Ver Anexo B) para su realización.
Posteriormente, cuando los jueces culminan dicho proceso se les solicita diligenciar
un formato elaborado y llamado “Constancia de validación” (Ver Anexo C) en el cual
se registran los datos del profesional para su posterior reconocimiento.
Sexta Fase: Se realiza el análisis cualitativo y cuantitativo por medio del índice de
acuerdo (Cohen, Swerdlik, y Velázquez, 2001; Lawshe, 1975) de la validación y las
observaciones sugeridas por los jueces expertos para realizar las modificaciones
pertinentes al diseño final del protocolo.
En la tabla 1 se puede observar la distribución de tiempo de las fases realizadas.
Tabla 1
Fases del proyecto
1º Mes 2º Mes 3 º Mes 4º Mes 5º Mes 6º Mes
Fase I
Fase II
Fase III
Fase IV
Fase V
Fase VI
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
34
3.3 Técnicas para la recolección de la información
Para la identificación de la información, se consultó en las principales bases de
datos de investigación científica como: Academic Search Complete, PubMed,
ScienceDirect, Scopus y Scielo sobre investigaciones realizadas entre el 2014 y el
2018 que aborden las recomendaciones, prácticas e indicaciones en la evaluación
clínica audiológica en la función tubárica. Dicha información fue distribuida en una
matriz bibliográfica organizando los artículos por el año de publicación, el país de
publicación y la presencia o mención de las pruebas mencionadas en cada uno de los
artículos revisados. Las pruebas de mayor prevalencia encontradas fueron descritas
en el protocolo con su objetivo particular para contar con claridad en las medidas
obtenidas.
La validación de los jueces fue recogida en una matriz de doble entrada la cual
permitió la calificación del análisis de la información en los aspectos pertinencia,
suficiencia, coherencia, claridad y cohesión sintáctica, mientras a su vez se permitía
un espacio para las observaciones, sugerencias e inquietudes al respecto.
3.4 Técnicas para el análisis de la información
Para la elaboración del análisis de la información se hace uso de técnicas
cuantitativas y cualitativas para la descripción de los resultados. Dentro del análisis
cuantitativo se tiene en cuenta un análisis descriptivo de las pruebas audiológicas
para la valoración de la función tubárica así como la frecuencia en la que se
encontraron las mismas en los artículos revisados. Finalmente se encuentra como
análisis cualitativo el índice de acuerdo entre jueces el cual determinará la validez de
cada ítem expuesto en el protocolo bajo los criterios de pertinencia, suficiencia,
coherencia, claridad y cohesión sintáctica según el método de índice de razón de
validez descrito por J. Cohen (1960), modificado por Fleiss (1971) y compaginado
por Cohen et al. (2001) el cual define el grado de acuerdo a partir del número de
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
35
expertos que lo evalúan, respondiendo cada uno de ellos de manera positiva (si) o
negativa (no) a un apartado en específico.
Lawshe (1975) sugiere así la siguiente fórmula para la razón de validez de
contenido:
RVC = ne - N/2
N/2
En donde se considera VRC como la Razón de Validez de Contenido, ne el número
de expertos de acuerdo y N como el número total de expertos.
Aunque dicha ecuación presenta una transformación lineal del porcentaje de
jueces que consideran un apartado, sus utilidades se derivan de las siguientes
características:
● Cuando menos de la mitad de los jueces considera el apartado de
manera positiva (sí), la razón de contenido es negativa.
● Cuando la mitad de los jueces consideran el apartado positivo y la otra
mitad negativo, entonces la razón de contenido es cero.
● Cuando todos los jueces consideran el apartado de manera positiva la
razón de validez de contenido es computada a 1.00
● Y cuando el número de jueces que consideran el apartado de manera
positiva es mayor a la mitad, pero menor al total la razón de validez de
contenido son valores entre cero y 0.99
Para el segmento de análisis cualitativo de la información se realizará un análisis
de correspondencias ya que se cuenta la lectura crítica y detallada de los artículos de
investigación, las sugerencias de los jurados hacia el protocolo y las
recomendaciones hacia la elaboración del flujograma.
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
36
3.5 Consideraciones éticas
De acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (1993), por el
cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud, este proyecto se considera una “Investigación sin riesgo” (Art.
11), ya que emplea un método de revisión documental retrospectiva y no se realiza
ninguna intervención o modificación de variables biológicas, fisiológicas, sicológicas
o sociales en individuos. No existen dilemas éticos inherentes a la presente
investigación. No hay riesgos físicos, emocionales, sociales o legales.
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
37
CAPÍTULO 4. RESULTADOS
Teniendo en cuenta las fases propuestas para el desarrollo de esta investigación,
son presentados a continuación, respectivamente, los resultados obtenidos.
La primera fase se desarrolló a partir de la revisión de protocolos audiológicos
previos y de la guía para elaboración de protocolos de Sánchez et al. (2011). Fueron
establecidos los siguientes apartados dadas sus características de pertinencia y
aplicabilidad para el diseño del protocolo: Introducción; definiciones y abreviaturas;
objetivo; alcance; nivel de complejidad, profesionales que realizan el procedimiento;
indicaciones; contraindicaciones; tiempo estimado; infraestructura, instrumentos y
materiales; procedimientos; resultados esperados; riesgos o potenciales
complicaciones; acciones a seguir para el control y resolución de la situación; reporte;
consejería y recomendaciones; seguimiento y control; remisiones; y anexos.
En cuanto a la segunda y tercera fase se identificó y seleccionó la información con
base en la evidencia científica recolectada por medio de la revisión de bibliografía
publicada en el periodo 2014 a 2018, a nivel nacional como internacional, la cual fue
complementada con los principios clásicos de audiología de uso convencional que
fueron descritos previo al periodo de búsqueda mencionado.
Con el propósito de conocer la prevalencia de los procesos utilizados en la
evaluación audiológica de la función tubárica, se construyó una matriz de
sistematización de información bibliográfica (Ver Anexo D), en la cual por medio de
una revisión en diferentes bases datos como: Academic Search Complete, PubMed,
ScienceDirect, Scopus y Scielo utilizando como palabra de búsqueda: “Eustachian
tube”, al igual que en repositorios de universidades a nivel nacional como la
Corporación Universitaria Iberoamericana, Escuela Colombiana de Rehabilitación,
Fundación Universitaria María Cano y la Universidad Nacional de Colombia; se
lograron incluir 54 artículos referentes a la evaluación de la función tubárica.
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
38
A continuación, en la tabla 2 se presenta la caracterización de los artículos incluidos
dentro de la revisión de acuerdo al país y año de publicación:
Tabla 2
Frecuencia de artículos por país y año
País 2018 2017 2016 2015 2014 Total Porcentaje
Alemania 3 1 1 0 0 5 9.26%
Bélgica 0 0 1 0 0 1 1.85%
Brasil 0 0 0 0 1 1 1.85%
Canadá 1 0 2 0 0 3 5.56%
China 1 0 2 0 0 3 5.56%
Corea 1 0 0 1 0 2 3.70%
Egipto 0 1 0 0 0 1 1.85%
Estados Unidos 2 4 1 1 2 10 18.52%
Finlandia 2 1 0 0 0 3 5.56%
Holanda 1 0 0 0 0 1 1.85%
India 3 0 1 2 0 6 11.11%
Irán 0 0 1 0 0 1 1.85%
Irlanda 0 0 0 0 1 1 1.85%
Israel 0 1 0 0 0 1 1.85%
Italia 1 1 0 0 0 2 3.70%
Japón 1 0 0 0 0 1 1.85%
Reino Unido 0 3 0 2 1 6 11.11%
Rumania 0 0 0 0 1 1 1.85%
Turquía 2 0 1 1 1 5 9.26%
TOTAL 18 12 10 7 7 54 100.00%
Dentro de los resultados de la búsqueda se encuentra una distribución de los
artículos seleccionados en 19 países, dentro de los cuales, Estados Unidos presenta
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
39
el mayor número de publicaciones con un 18,52%, seguido por India y Reino Unido
con un 11,11% cada uno. Así mismo, es valioso anotar, como se muestra en la tabla
2, un incremento en la producción científica relacionada en un 157.14% desde el año
2014.
En la tabla 3 se presenta la prevalencia de los procedimientos mencionados por
los artículos seleccionados, utilizados en la evaluación de la función tubárica. Se
realiza una división en la presentación de resultados dada por año de publicación de
los mismos y se establece la cantidad de artículos que mencionan cada uno de los
procedimientos encontrados.
Tabla 3
Prevalencia de procedimientos
Total por año (Porcentaje por año) Total por periodo de búsqueda
(Total porcentaje)
Año Procedimiento
2018 2017 2016 2015 2014
Timpanometría 13
(72.22%) 10
(83.33%) 9
(90.00%) 6
(85.71%) 7
(100.0%) 45
(83.33%)
Cuestionario ETDQ-7 9
(50.00%) 5
(41.67%) 3
(30.00%) 1
(14.29%) 0
(0.00%) 18
(33.33%)
Prueba Valsalva 8
(44.44%) 2
(16.67%) 2
(20.00%) 3
(42.86%) 2
(28.57%) 17
(31.48%)
Prueba Toynbee 8
(44.44%) 0
(0.00%) 4
(40.00%) 4
(57.14%) 2
(28.57%) 18
(33.33%) Positive Pressure Equalization Test
1 (5.56%)
0 (0.00%)
0 (0.00%)
0 (0.00%)
0 (0.00%)
1 (1.85%)
William test 1
(5.56%) 0
(0.00%) 0
(0.00%) 0
(0.00%) 0
(0.00%) 1
(1.85%) Eustachian Tube
Score (ETS) 7 2
(11.11%) 1
(8.33%) 0
(0.00%) 0
(0.00%) 1
(14.29%) 4
(7.41%)
Test de Wilson 0
(0.00%) 0
(0.00%) 1
(10.0%) 0
(0.00%) 0
(0.00%) 1
(1.85%)
Audiometría 3
(16.67%) 1
(8.33%) 1
(10.00%) 3
(42.86%) 3
(42.86%) 11
(20.37%)
Como lo indica la tabla 3, el procedimiento más utilizado en la evaluación de la
función tubárica es el timpanograma presentando una prevalencia del 83.33% para la
totalidad de artículos incluidos del año 2014 al 2018, seguido por el cuestionario de
autopercepción del paciente y la prueba de Toynbee con un 33.33% cada uno, la
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
40
prueba de Valsalva con 31.48% y la audiometría tonal con un 20.37%. Mientras que
pruebas como el Test de William o de Wilson, fueron reportados con un 1.85%.
De tal forma, teniendo en cuenta la prevalencia de cada procedimiento y las bases
teóricas y conceptuales para la evaluación audiológica a nivel nacional e internacional
de la función tubárica, se edifica la cuarta fase de la investigación. Los apartados a
ser incluidos dentro de la propuesta de protocolo de evaluación de la función tubárica
se esbozan de la siguiente forma:
- Introducción: se da información general del protocolo con información referente
a la trompa de Eustaquio; los roles y responsabilidades del audiólogo; la definición,
tipos, síntomas, prevalencia epidemiológica y afectación en la calidad de vida de la
disfunción de trompa de Eustaquio; y por último, un resumen del proceso de diseño
del protocolo y los resultados esperados en el quehacer audiológico tras su validación
e implementación.
- Definiciones Y Abreviaturas: se delimitan y conceptualizan algunos términos y
abreviaturas relacionadas a la función tubárica, planteadas por ser de uso frecuente
dentro del documento.
- Objetivo: formulado en relación al propósito del protocolo, el cual está dirigido
a profesionales especialistas en audiología
- Alcance: Se establece con el fin de delimitar lo que se espera una vez aplicado
el protocolo.
- Nivel de Complejidad: Se analiza el nivel de complejidad teniendo en cuenta la
normativa nacional establecido por la Resolución 5261 de 1994 (Ministerio de Salud
y Protección Social, 1994).
- Profesionales que realizan el procedimiento: se consideró que el fonoaudiólogo
con especialización en audiología es el profesional selecto para el desarrollo del
presente protocolo, dados sus conocimientos a profundidad de la anatomía y fisiología
de la vía auditiva y de los desórdenes auditivos.
- Indicaciones: se precisaron teniendo en cuenta a cuáles pacientes está
encaminado el protocolo. Se fundamenta en experiencia clínica.
- Contraindicaciones: se puntualizan considerando los pacientes en los cuales
no está indicado el protocolo. Para las contraindicaciones de postoperatorio, Akyıldız
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
41
et al. (2018) en su estudio realizaron la evaluación de la función tubárica pasados tres
meses de la intervención de la membrana timpánica; por otra parte Dai et al. (2016),
evaluaron la función tubárica después de un mes de la colocación de balón dilatador
de la Trompa de Eustaquio; por lo anterior se contraindica la ejecución del protocolo
en un tiempo menor al utilizado en estos estudios.
- Tiempo Estimado: el tiempo estimado para el desarrollo del protocolo se detalla
por cada uno de los procedimientos interdependientes a efectuar, resultando en total
90 minutos aproximadamente para la evaluación de la función tubárica.
- Infraestructura, Instrumentos Y Materiales: para ésta se consideraron los
mínimos elementos a cumplir para la implementación del protocolo. Se señala que las
especificaciones de aplicación deben estar regidas por la normativa nacional vigente.
- Procedimientos: Se seleccionaron para la ejecución del protocolo los
siguientes procedimientos: El consentimiento informado, la anamnesis audiológica, la
otoscopia, la medición subjetiva de los síntomas, la timpanometría, la prueba
complementaria de función activa de la trompa de Eustaquio y la audiometría tonal y
para cada uno de éstos se detalló el paso a paso para su realización.
El procedimiento de consentimiento informado se estableció basado en lo referido
por el Ministerio de Salud (s.f) quien define la consecución, verificación y
entendimiento del mismo. En la anamnesis audiológica, se tuvo en cuenta lo referido
por los autores Bakhshaee et al. (2016); Bluestone (1985); Dornhoffer et al. (2014);
Finkelstein et al. (2002); Kaya et al. (2018); Miller et al. (2017); O'connor and Shea
(1981); Randrup and Ovesen (2015); Schilder et al. (2015); Sproat et al. (2014);
Tasker et al. (2002); Ward et al. (2017) para su fundamentación. La medición subjetiva
de los síntomas incluyó el Cuestionario de la Disfunción de la Trompa de Eustaquio
(ETDQ-7) desarrollado por McCoul et al. (2012), por ser un instrumento validado, con
una sensibilidad y especificidad del 100%. La prueba complementaria de función
activa de la trompa de Eustaquio se dividió en aquella realizada con membrana
timpánica íntegra y con membrana perforada o con tubos de ventilación. Fueron
tomados en cuenta autores como Luukkainen et al. (2018); Ünsal et al. (2016) para el
procedimiento con membrana timpánica íntegra, los cuales indican la evaluación con
timpanogramas seriados y la ejecución de la maniobra de Toynbee y de Valsalva.
Para el procedimiento con membrana timpánica perforada o con tubos de ventilación
se tuvo en cuenta lo propuesto por la Asociación Española de Audiología, 2004,
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
42
puesto que dentro de la búsqueda bibliográfica en el periodo 2014 a 2018 no se
encontró reporte para su ejecución con procedimientos de aplicación en el campo de
la audiología, constituyendo a la anterior como la referencia hallada más actualizada.
- Resultados Esperados: para cada uno de los procedimientos se especificaron
los resultados esperados por su implementación, especificando los signos y hallazgos
que sugieren disfunción de tubárica. Se referencian para dicho fin los autores
Asociación Española de Audiología (2004); Kaya et al. (2018); Luukkainen et al.
(2018); McCoul et al. (2012); Schilder et al. (2015); Singh et al. (2017); Van Roeyen
et al. (2016).
- Riesgos o potenciales complicaciones: se detallan las posibles
manifestaciones de los pacientes o los eventos adversos que pueden producirse
durante el desarrollo de los procedimientos.
- Acciones a seguir para el control y resolución de la situación: se describen en
el siguiente ítem, las acciones a seguir para el control y resolución de la situación, se
precisa el proceder del profesional en caso de presentarse posibles manifestaciones
de los pacientes o los eventos adversos.
- Reporte: se incluyen dentro de los datos de identificación lo establecido por el
Ministerio de salud y protección social referente a la historia clínica en la resolución
1995 de 1999 (Ministerio de Salud y Protección Social, 1999).
- Consejería y recomendaciones: se añaden dentro del protocolo como la
información que el profesional debe brindarle al paciente al finalizar la consulta.
- Seguimiento y control: realizado por el profesional en audiología, definiendo el
tiempo necesario en el que se debe realizar una reevaluación del cuadro clínico,
siendo frecuente posterior a tratamiento médico.
- Remisiones: se señalan los profesionales en salud a los cuales debe dirigirse
el paciente, que de acuerdo a su ejercicio pueden contribuir a solventar el cuadro
clínico del paciente.
- Anexos: se anexa al protocolo el flujograma de procesos.
De acuerdo a la información previamente recolectada y seleccionada se construye
el diseño del protocolo audiológico para la evaluación de la función tubárica (Ver
Anexo E) y el Flujograma (Ver Anexo F).
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
43
El Diagrama de Flujo o Flujograma se construye basado en la Guía para la
Elaboración y Control de Documentos del SIGI elaborada por el Ministerio de Salud y
Protección Social (2012). En la tabla 4 se contemplan las formas y su concepto dentro
de la elaboración de flujogramas.
Tabla 4
Formas para la construcción de flujograma
FORMAS ASOCIACIÓN
Actividad
Decisión
Proceso, procedimiento, manual o guía
Inicio o fin
Referencia en la misma página
Referencia a otra página
Conector
Se incluyó, por otra parte, para el presente flujograma propuesto las formas de la
tabla 5.
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
44
Tabla 5
Otras formas para la construcción de flujograma.
FORMAS ASOCIACIÓN
Documento: Representa un documento o
informe.
Nota: Muestra comentarios.
Finalmente, en la quinta y sexta fase se empleó una matriz de doble entrada que
permitió el cálculo del valor de razón de validez de contenido o RVC (Cohen et al.,
2001) a través de la fórmula propuesta por Lawshe (1975), de cada uno de los
apartados del diseño del protocolo en los aspectos de pertinencia, suficiencia,
coherencia, claridad y cohesión sintáctica. Estos últimos fueron calificados con un “sí”
o “no” y una casilla para observaciones y/o sugerencias.
La matriz de validación fue difundida a seis audiólogos residentes en la ciudad de
Bogotá con más de 10 años de experiencia clínica en la evaluación audiológica. De
acuerdo a la calificación por los jueces se realizó un análisis de la validación (Ver
Anexo G) dada se obtuvieron los siguientes resultados:
Apartado 1. Introducción
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica. En observaciones se menciona la
necesidad de definir lo que es la disfunción de trompa de Eustaquio dilatoria y
patulosa.
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
45
Apartado 2. Definiciones y Abreviaturas
Para el presente apartado la razón de validez fue determinada para cada una de
las definiciones dadas, y se registró una razón de validez positiva para todos los
criterios puesto que más de la mitad de los jueces expertos las calificaron como
pertinentes, suficientes, coherentes, clara y con cohesión sintáctica. En
observaciones para la definición del vértigo se señala que podría definirse como una
sensación distorsionada del equilibrio o sensación subjetiva de movimiento ante un
movimiento normal de la cabeza o por cambios de posición o de postura. Una juez
menciona que la autofonia es propia para los sonidos de la voz y no de la respiración.
De la definición de mareo un juez la señaló como no clara y confusa. Se señala
además que debería omitirse sensación de oído tapado y utilizar como término clínico
únicamente plenitud aural.
Apartado 3. Objetivo
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica.
Apartado 4. Alcance
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica. En observaciones un juez menciona que
el alcance del protocolo debería ser sólo objetivo.
Apartado 5. Nivel de Complejidad
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica.
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
46
Apartado 6. Profesionales que realizan el procedimiento
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica.
Apartado 7. Indicaciones
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica.
Apartado 8. Contraindicaciones
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica.
Apartado 9. Tiempo estimado
Para el presente apartado la razón de validez fue determinada para cada uno de
los tiempos estimados de los procedimientos propuestos para la evaluación de la
función tubárica, y se registró una razón de validez positiva para todos los criterios
puesto que más de la mitad de los jueces expertos los calificaron como pertinentes,
suficientes, coherentes, claros y con cohesión sintáctica. En observaciones se
vislumbró una necesidad de reducción del tiempo. Para el procedimiento de
anamnesis audiológica se sugiere la reducción de 20 minutos a 10 minutos; en el
mismo orden de reducción de tiempo un juez menciona que con un cuestionario de
anamnesis guiado puede reducirse hasta 5 minutos. Para la medición subjetiva de los
síntomas, la aplicación del cuestionario podría tardar aproximadamente 3 minutos.
Para la timpanometría se sugiere reducir de 8 minutos a 5 minutos, o incluso a dos
minutos como lo anotó uno de los jueces. Para las pruebas específicas de la función
tubárica reducir de 10 minutos a 3 minutos.
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
47
Apartado 10. Infraestructura, instrumentos y materiales
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica.
Apartado 11. Procedimientos
Para el presente apartado la razón de validez fue determinada para cada uno de
los procedimientos propuestos para la evaluación de la función tubárica, y se registró
una razón de validez positiva para todos los criterios puesto que más de la mitad de
los jueces expertos los calificaron como pertinentes, suficientes, coherentes, claros y
con cohesión sintáctica. En observaciones para las pruebas específicas de la función
tubárica se hace la anotación que algunos equipos piden la realización primero de la
maniobra de Valsalva y seguidamente la de Toynbee. Por otra parte se sugiere aclarar
en las instrucciones de ejecución del paciente si éste debe continuar o no con la nariz
ocluida. Además, se indica que posterior a cada maniobra se le pide al paciente que
trague saliva con el fin de compensar, es decir, que la trompa de Eustaquio vuelva a
su estado de equilibrio. Para el procedimiento de audiometría tonal se sugiere omitir
la frecuencia de 125 Hz puesto que pueden obtenerse falsos GAP aéreo-óseos por
vibración, y un juez menciona que podría pensarse en una evaluación de umbrales
más extendida hasta altas frecuencias.
Apartado 12. Resultados esperados
Para el presente apartado la razón de validez fue determinada para cada uno de
los resultados esperados de los procedimientos propuestos para la evaluación de la
función tubárica, y se registró una razón de validez positiva para todos los criterios
puesto que más de la mitad de los jueces expertos los calificaron como pertinentes,
suficientes, coherentes, claros y con cohesión sintáctica. En observaciones se hace
la anotación que los resultados esperados para las pruebas específicas de la función
tubárica deben ser más claros en cuanto a los valores de normalidad y de disfunción
para las pruebas de función tubárica, ya que un cambio en el pico de movilidad de tan
solo 10 dapa no es significativo para considerar una adecuada funcionalidad de la
trompa de Eustaquio, y según referencia de uno de los jueces el estudio referenciado
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
48
para dichos parámetros de normalidad son resultados de una investigación
desarrollada para postoperatorio de septoplastia, no aplicable para el diseño del
presente protocolo. Una juez señala que por experiencia clínica lo ideal es obtener
una distancia interpicos de 20 daPa pues asegura una adecuada permeabilidad de la
trompa de Eustaquio. Por otra parte, se sugiere hacer la inclusión de la clasificación
Jerger para el procedimiento de timpanometría.
Apartado 13. Riesgos o potenciales complicaciones
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica.
Apartado 14. Acciones a seguir para el control y resolución de la situación
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica. En observaciones un juez manifiesta que
si se producen síntomas de mareo es necesario suspender las pruebas y reagendar
la cita pues la sintomatología no desaparecerá sino se brinda un reposo extenso.
Apartado 15. Reporte
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica. En observaciones un juez menciona que
el estado civil del paciente es irrelevante y por el contrario debería incluirse la entidad
de salud.
Apartado 16. Consejería y recomendaciones
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica.
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
49
Apartado 17. Seguimiento y control
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica.
Apartado 18. Remisiones
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica.
Apartado 19. Anexo (Flujograma)
El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto
que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,
coherente, claro y con cohesión sintáctica. En observaciones se menciona que la
medición subjetiva de los síntomas debería realizarse posterior a la anamnesis
audiológica y previo a la otoscopia, o como lo menciona un juez debería ser un
proceso que se incluye indirectamente dentro de la anamnesis audiológica.
En la tabla 6 se detalla la razón de validez de contenido de los diferentes apartados
del diseño de protocolo audiológico para la evaluación de la función tubárica en los
criterios de pertinencia, suficiencia, coherencia, claridad y cohesión sintáctica.
Tabla 6
Resultados de la Razón de validez de contenido
Apartado
Razón de validez
Pert
inencia
Suficie
ncia
Cohere
ncia
Cla
ridad
y
cohesió
n
sin
táctica
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
50
Introducción 1,00 0,67 1,00 1,00
Definiciones y Abreviaturas
Plenitud aural / Sensación de oído tapado 1,00 1,00 1,00 1,00
Tinnitus 1,00 1,00 1,00 1,00
Vértigo 1,00 0,67 1,00 0,67
Mareo 1,00 1,00 0,67 0,67
Otalgia 1,00 1,00 1,00 1,00
Otodinia 1,00 1,00 1,00 1,00
Autofonía 0,67 1,00 1,00 1,00
Barotrauma ótico 1,00 1,00 1,00 1,00 Membrana Timpánica Retraída o Atelectasia Timpánica
1,00 1,00 1,00 1,00
Pérdida auditiva conductiva 1,00 1,00 1,00 1,00 Objetivo 1,00 1,00 1,00 1,00 Alcance 1,00 1,00 1,00 1,00 Nivel de Complejidad 1,00 1,00 1,00 1,00 Profesionales que realizan el procedimiento 1,00 1,00 1,00 1,00 Indicaciones 1,00 1,00 1,00 1,00 Contraindicaciones 1,00 1,00 1,00 1,00
Tiempo estimado
Consentimiento informado 1,00 1,00 1,00 1,00 Anamnesis audiológica 0,67 0,67 0,67 1,00 Otoscopia 1,00 1,00 1,00 1,00 Medición subjetiva de los síntomas 0,67 0,67 0,67 1,00 Timpanometría 0,67 0,67 0,67 1,00 Pruebas de función activa de la trompa de Eustaquio Con membrana timpánica íntegra Con membrana timpánica perforada o con tubos de ventilación
1,00 0,67 0,67 1,00
Audiometría tonal 1,00 1,00 1,00 1,00 Infraestructura, instrumentos y materiales 1,00 1,00 1,00 1,00
Procedimientos
Consentimiento informado 1,00 1,00 1,00 1,00 Anamnesis audiológica 1,00 1,00 1,00 1,00 Otoscopia 1,00 1,00 1,00 1,00 Medición subjetiva de los síntomas 0,67 0,67 1,00 1,00 Timpanometría 1,00 1,00 1,00 1,00 Pruebas de función activa de la trompa de Eustaquio con membrana timpánica íntegra
1,00 0,67 1,00 1,00
Pruebas de función activa de la trompa de Eustaquio con membrana timpánica perforada o con tubos de ventilación
1,00 0.67 1,00 1,00
Audiometría tonal 1,00 0,67 1,00 1,00
Resultados esperados
Consentimiento informado 1,00 1,00 1,00 1,00 Anamnesis audiológica 1,00 1,00 1,00 0,67 Otoscopia 1,00 1,00 1,00 1,00 Medición subjetiva de los síntomas 0,33 1,00 1,00 1,00
Timpanometría 1,00 0,67 1,00 1,00
Pruebas de función activa de la trompa de Eustaquio con membrana timpánica íntegra
1,00 0,67 1,00 1,00
Pruebas de función activa de la trompa de Eustaquio con membrana timpánica perforada o con tubos de ventilación
1,00 1,00 1,00 1,00
Audiometría tonal 1,00 1,00 1,00 1,00 Riesgos o potenciales complicaciones 1,00 1,00 1,00 1,00 Acciones a seguir para el control y resolución de la situación 1,00 1,00 1,00 1,00 Reporte 1,00 1,00 1,00 1,00 Consejería y recomendaciones 1,00 1,00 1,00 1,00 Seguimiento y control 1,00 1,00 1,00 1,00 Remisiones 1,00 1,00 1,00 1,00 Anexos 1,00 1,00 0,67 1,00
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
51
Teniendo en cuenta la razón de validez de cada apartado del protocolo y las
observaciones y sugerencias realizadas por los jueces expertos mencionadas
previamente, se procede a efectuar los ajustes necesarios de contenido en el diseño
del protocolo audiológico para la evaluación de la función tubárica. El diseño del
protocolo con las modificaciones adecuadas se encuentra en el Anexo H.
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
52
CAPÍTULO 5. DISCUSIÓN
Con base en la información recopilada inicialmente se hace evidente la importancia
significativa de la correcta valoración audiológica de la función tubárica. No solo por
las implicaciones de salud que una posible Disfunción de Trompa de Eustaquio
conlleva, sino porque afecta comunicativamente a las personas y su calidad de vida.
A nivel internacional se reporta un creciente aumento en el número de
publicaciones científicas para la evaluación y diagnóstico diferencial de la disfunción
tubárica, sin embargo a pesar del interés investigativo alrededor del mundo de este
tema es notoria la ausencia de estudios en la población colombiana, encontrándose
sólo dos documentos González (2011) y Bermudez et al. (2011) que mencionan la
disfunción tubárica dentro de una evaluación más amplia. De acuerdo a la tabla de
frecuencia de artículos por país y año de la segunda y tercera fase del proyecto se
observa que para el año 2018 se encuentran más del doble de artículos publicados
que para los años 2014 y 2015, evidenciando un aumento aproximado del 20.37%, lo
cual constata la importancia de contar con un protocolo actualizado para la evaluación
de la función tubárica.
Al igual que en la totalidad de procedimientos de la profesión de audiología, la
óptima realización de la anamnesis audiológica se convierte en un factor fundamental
de la evaluación de la función tubárica ya que es posible que las pruebas objetivas no
arrojen resultados suficientes para una adecuada evaluación audiológica de la DTE y
los síntomas pueden ser indicativos de esta (Schilder et al., 2015); es ahí cuando se
debe tener presente la importancia de lograr un diagnóstico diferencial de la DTE e
incluir activamente la correlación de la información obtenida en cada uno de los
procedimientos audiológicos realizados (subjetivos y objetivos) ya que cuando la DTE
se produce con los cambios de presión ambiental, es común que las pruebas no
arrojen información que apoye el diagnóstico de disfunción y sea necesario
correlacionar la sintomatología subjetiva reportada por el paciente (Schilder et al.,
2015) e indagada por el especialista en audiología en la anamnesis audiológica.
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
53
La valoración subjetiva comúnmente implica la aplicación de cuestionarios para los
pacientes (Singh et al., 2017) y dentro de la información bibliográfica obtenida, el
Cuestionario de la Disfunción de Trompa de Eustaquio (ETDQ-7, por sus siglas en
inglés) muestra una alta prevalencia dentro de los procedimientos efectuados en la
evaluación subjetiva de la función de TDE. Éste cuestionario validado a nivel
internacional, proporciona una puntuación de síntomas subjetivos específicos para el
diagnóstico de DTE con altos niveles de sensibilidad y especificidad (McCoul et al.,
2012). Sirve para evaluar el efecto, con respecto a la mejoría en los síntomas, de un
posible tratamiento y ha sido ampliamente utilizado en investigaciones y adaptado a
otros idiomas como el finlandés, el sueco (Luukkainen et al., 2018) y el español
(Herrera, Eisenberg, y Plaza, 2018). En Colombia no se encontraron estudios que
evalúen subjetivamente, a través de cuestionarios, los síntomas de la DTE por lo que
se hipotetiza el desconocimiento de este tipo de herramientas. Por tanto es importante
desarrollar investigaciones que busquen adaptar en el contexto nacional
cuestionarios como el ETDQ-7, debido que globalmente son utilizados para la
evaluación de la DTE.
Cabe mencionar sin embargo, dentro de las falencias del cuestionario se encontró
que el mismo no logra diferenciar entre DTE dilatoria o DTE patulosa (Van Roeyen,
Van de Heyning, y Van Rompaey, 2015). Siendo útil para pacientes con DTE dilatoria
o aquellos con DTE inducida por cambios de presión (Van Roeyen et al., 2016), pero
carece de especificidad para pacientes con DTE patulosa pues no incluye dentro del
reporte los síntomas la autofonia, característica fundamental de esta última (Van
Roeyen et al., 2015) y su aplicación clínica aún no se ha producido considerablemente
(Singh et al., 2017).
Durante la revisión documental se puedo encontrar que otro cuestionario
mencionado en la evaluación de la TDE, es el de Puntuación de la Trompa de
Eustaquio (ETS) y su extensión, el ETS-7 (Schröder et al., 2015) el cual combina
medidas subjetivas y objetivas, como la auscultación de la deglución, la
DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
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tubomanometría y la timpanometría en la función de la trompa de Eustaquio. Sin
embargo, no fue tomado en cuenta en el desarrollo del presente protocolo ya que la
prevalencia encontrada en la búsqueda de artículos no se consideró como
significativa frente al ETDQ-7.
Con respecto a la evaluación objetiva de la función tubárica, autores como Schilder
et al. (2015) incluyen la ejecución de pruebas como la otoscopia, la timpanometría y
la audiometría tonal. La Asociación Española de Audiología (2004) y Ünsal et al.
(2016) adicionan la realización de pruebas para evaluar la función de la TDE a través
de maniobras como las de Valsalva y Toynbee. Con respecto a éstas, en la revisión
bibliográfica efectuada, no se encontró información relacionada al tiempo de espera
que se debe tener si se pretende repetir la medición con las pruebas de función
tubárica. Al ser la apertura de la TDE una actividad muscular de actuación pasiva,
puede presentarse fatiga, alterando los resultados esperados, si se realiza de forma
activa repetidas veces. Próximas investigaciones podrían evaluar la existencia o no
de fatiga en la TDE, ya que dadas las características anatomofisiológicas, podrían
presentarse modificaciones en los resultados obtenidos posterior a la realización
repetitiva de las maniobras de Valsalva y Toynbee.
Adicionalmente, la timpanometría es el procedimiento más ampliamente utilizado
en la evaluación de la función regulatoria de la trompa de Eustaquio, de acuerdo a la
revisión bibliográfica efectuada y al resultado de acuerdo entre los jueces, quienes la
consideran pertinente; sin embargo a pesar de que es una prueba objetiva, se ha
reportado gran variabilidad de los resultados entre las diferentes pruebas de función
tubárica basadas únicamente en esta prueba. Uno de sus limitantes se encuentra en
que un timpanograma normal sugiere la correcta transmisión de energía a través del
espacio del oído medio en el momento de la prueba, no obstante, de acuerdo con
Sanu et al. (2018), a medida que aumenta la severidad de la disfunción de la TDE,
también aumenta la probabilidad de que se produzca una disfunción de la presión del
oído medio. Esto significa, que muchos pacientes que presentan una disfunción
mínima de la TDE pueden tener resultados de presión normal de oído medio. También
refieren de igual manera, que por consecuencia, cuando se evalúa la correlación entre
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la disfunción TDE y el timpanograma anormal, parecerá que en casi el 50% de los
casos no existe correlación, no obstante, esto puede explicarse por el hecho de que
la mayoría de los casos de enfermedad del oído medio (57%) tienen disfunciones
tubáricas de mínimas (Landolfi et al., 2009; Smith et al., 2016), por tal motivo se
requiere efectuar una evaluación integral que respete el principio de cross check
incluyendo mediciones subjetivas y objetivas que permitan diagnosticar
correctamente este tipo de casos.
En relación a las pruebas de función tubárica, se ha descrito que la capacidad de
autoinflar el oído medio en la maniobra Valsalva o de Toynbee confirma un cierto
grado de permeabilidad de la trompa de Eustaquio, sin embargo Schilder et al. (2015)
consideraron que la capacidad de autoinflectarse no es lo suficientemente sensible o
específica para que la disfunción de la Trompa de Eustaquio tenga una utilidad clínica
absoluta. Para su calificación, Kaya et al. (2018) consideraron que la trompa de
Eustaquio es funcional cuando existe un cambio de 10 daPa o mayor entre los picos
de presión timpanométrica y como alteración en la función tubárica con diferencias
menores a 10 daPa, resultados respaldados por Bernstein (1992), quien además
enfatizó que una diferencia de 15 daPa entre los límites máximo y mínimo de los
valores normales debe considerarse como una función normal.
Dentro de la validación de contenido realizada por los jueces, se encuentra una
razón de validez positiva para los ítems de maniobras nasofaríngeas, haciéndolas así
pertinentes dentro de la evaluación de función de TDE, sin embargo cabe mencionar
que Singh et al. (2017) sugiere que las maniobras nasofaríngeas aportan información
semi-objetiva ya que los resultados con estas, aunque manifiestan signos de la
función de la TDE, son susceptibles a errores dados por la mala ejecución de las
mismas por parte del paciente, ya que para el examinador es difícil asegurar su
correcta realización a pesar de brindar adecuadamente la instrucción. Por lo que si se
sospecha de una mala realización y no se observa un cambio en el pico de presión,
se convierte en una limitante determinar si es producto a una mala ejecución o un mal
funcionamiento de TDE Luukkainen et al. (2018), concluyendo así que las maniobras
de Valsalva y Toynbee aportan medidas que no del todo confiables para la función de
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la TDE pero que suministran datos de apoyo para el diagnóstico diferencial de su
disfunción.
Con respecto a la audiometría tonal, Schilder et al. (2015) menciona que se utiliza
para determinar la afección de la sensibilidad auditiva periférica en el momento o
posterior a la DFT, en la cual se pueden evidenciar pérdidas auditivas de tipo
conductivo de diferentes grados de severidad. Teniendo en cuenta que el 5% de los
pacientes que tienen evidencia objetiva de DTE no refieren síntomas subjetivos
(Elner, Ingelstedt, y Ivarsson, 1971) se debe analizar el compendio de todas las
valoraciones subjetivas y objetivas realizadas.
Todos los apartados del diseño del protocolo en los criterios de pertinencia,
suficiencia, coherencia, claridad y cohesión sintáctica fueron calificados como válidos
puesto que la razón de validez de contenido para dichos elementos fue positiva. Para
destacar de los valores de razón de validez es que la más baja fue la pertinencia para
el apartado de medición subjetiva de los síntomas, basada en la aplicación del
cuestionario ETDQ-7. Dicho apartado es algo nuevo en la práctica audiológica que se
presenta en esta investigación, sin embargo los jueces expertos consideraron que
este apartado debía estar inmerso en la anamnesis audiológica. No obstante, autores
como Schilder et al. (2015); Singh et al. (2017) resaltan la importancia de la
correlación de la historia clínica con la sintomatología reportada por los pacientes a
través de cuestionarios estandarizados.
Por otra parte, si bien el procedimiento de pruebas específicas de la función
tubárica con membrana timpánica íntegra fue validado en todos los criterios de
calificación se obtuvo en la casilla de observaciones varios aportes con respecto al
valor interpico que debe considerarse dentro de lo normal. Para el diseño del protocolo
se tuvo en cuenta lo establecido en el estudio de Kaya et al. (2018) de 10 daPa, pero
los jueces refieren que por experiencia clínica se sugieren 20 daPa por ser un valor
que asegura una correcta permeabilidad de la Trompa de Eustaquio.
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CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES
Con la presente investigación se diseñó un protocolo audiológico para la evaluación
de la función tubárica basado en evidencia y consenso formal para la población
colombiana.
Durante el proceso de construcción se seleccionaron los apartados que debían
constituir el protocolo; así mismo, se identificaron y seleccionaron los procedimientos,
criterios e indicaciones de mayor prevalencia en la literatura, a partir de la búsqueda
de información científica en un periodo de los últimos cinco años a nivel internacional
para luego ser organizados de manera coherente y cohesiva en el diseño del
protocolo. Adicionalmente, se construyó un flujograma de procesos que guían la
aplicación de dicho protocolo.
Por otra parte, se logró el consenso general con respecto a la validez de contenido
del diseño del protocolo en todos sus apartados, de acuerdo a los criterios de
pertinencia, suficiencia, coherencia y cohesión sintáctica, a través de la calificación
de jueces expertos, quienes cuentan con el conocimiento y la experticia del manejo
audiológico clínico en población colombiana.
Los jueces expertos manifestaron su agrado en cuanto al diseño de protocolo
propuesto y resaltaron la necesidad en el desarrollo de futuras investigaciones
similares que promuevan la realización de protocolos de evaluación audiológica de
las distintas condiciones clínicas.
Fue posible constatar con base en la búsqueda de información ejecutada la escasa
investigación nacional con respecto a la función o disfunción tubárica. No existen para
población colombiana datos epidemiológicos que permitan establecer la presentación
de alteraciones en la Trompa de Eustaquio; de la misma manera, no se han
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establecido los valores de cambio de presión aceptados cuando se realizan las
maniobras de Valsalva y Toynbee en las pruebas específicas de función tubárica. Por
otra parte, para la medición subjetiva de los síntomas debe evaluarse el uso de
herramientas específicas como el Cuestionario de la Disfunción de la Trompa de
Eustaquio (ETDQ-7) de McCoul et al. (2012) presentado en la presente investigación,
y analizarse su sensibilidad y especificidad en población colombiana. Es entonces
imprescindible que futuros estudios tengan en cuenta estos aspectos como objetivos
de indagación.
Este tipo de investigaciones pueden ser presentadas ante agremiaciones
nacionales y socializadas a especialistas en audiología para su implementación en la
práctica diaria; de este modo, se contribuye en la estandarización del quehacer
profesional con la mejora en la calidad en la atención y en la prestación de los
servicios. Por otra parte, podrían servir de apoyo en la elaboración de documentos
oficiales desarrollados por las Rutas Integrales de Atención en Salud de acuerdo a la
nueva Política Integral de Atención en Salud.
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DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
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DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA
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ANEXOS
ANEXO A. Carta de Invitación de los jueces
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ANEXO B. Matriz de validación de contenido
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ANEXO C. Constancia de validación
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ANEXO D. Matriz de sistematización de información bibliográfica
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ANEXO E. Versión inicial de diseño del protocolo audiológico para la evaluación
de la función tubárica
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ANEXO F. Flujograma
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ANEXO G. Análisis de validación de contenido
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ANEXO H. Versión final de diseño del protocolo audiológico para la evaluación de
la función tubárica