DISEÑO DE UN PROGRAMA DE EDUCACIÓN DE LA … · de personas que sufren esquizofrenia, trastorno...

Informaciones Psiquiátricas 2015 - n.º 221

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Resumen

Las personas con enfermedad mental cró-nica requieren, a causa de los déficits que provoca su enfermedad, una serie de actua-ciones, programas y actividades relacionadas con la rehabilitación psicosocial que mejoren su calidad de vida y les doten de una mayor autonomía. Por esta razón, decidimos elabo-rar un Programa de Educación de la Actividad Física para personas con Enfermedad Men-tal Crónica (E.M.C). Las personas que sufren enfermedad mental crónica y se encuentran ingresados en diversos centros, tienden a adoptar una vida sedentaria poco adecuada a sus necesidades vitales como personas adul-tas. Con este Programa se pretende no sólo que los pacientes lo lleven a cabo de una forma óptima y productiva, sino que puedan adoptar diversos hábitos, costumbres y ac-titudes y logren conseguir una motivación

que les lleve a incorporar la actividad física a su vida cotidiana posibilitando la obtención de beneficios a nivel biológico, psicológico y social.

Palabras clave: Enfermedad mental crónica, educación, actividad física, rehabilitación psicosocial, discapacidad y potencialidad.

Abstract

People with chronic mental illness require, because of deficits caused by their illness, a series of actions, programs and activities re-lated to psychosocial rehabilitation that will improve their quality of life and equip them with greater autonomy. For this reason, we decided to develop a Program of Education in Physical Activity for People with Chronic Mental Illness (EMC). People suffering chro-

DISEÑO DE UN PROGRAMA DE EDUCACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA PARA PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL CRÓNICA

Pablo Rubio MarcosMaestro en Educación Física. Máster en Psicopedagogía.Mª Rosa Ovejero ArranzPsicóloga. Tutora del Master en Psicopedagogía.R. Lucía Sicilia PradaPsicóloga. Máster en Gerontología.Álvaro Rosales VillasurLicenciado en Ciencias de la Actividad Física y Deporte. Maestro en Educación Física.Emilio González PablosPsiquiatra.Carlos Martín LorenzoDirector Médico.

[email protected] de Investigación y Docencia.Hermanas Hospitalarias Centro Sociosanitario. Palencia.

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Pablo Rubio Marcos / Mª Rosa Ovejero Arranz / R. Lucía Sicilia Prada / Álvaro Rosales Villasur / Emilio González Pablos / Carlos Martín Lorenzo

nic mental illness are admitted to various centers, they tend to adopt a sedentary lifes-tyle unsuitable for their vital needs as adults. This program is intended not only that pa-tients carry out the optimal and productive but can adopt different habits, customs and attitudes and achieve motivation that leads them to incorporate physical activity into their daily lives enabling obtaining benefits to biological, psychological and social level.

Key Words: Chronic mental illness, educa-tion, physical activity, psychosocial rehabi-litation, disability and potential.

Introducción

Con el término de enfermedad mental cró-nica, o trastorno mental severo y prolonga-do, o enfermedad mental grave y crónica, o trastorno mental severo (TMS) se incluyen personas que reúnen las siguientes caracte-rísticas (1):1. Diagnóstico: Trastornos psicóticos (ex-

cluidos los orgánicos) y algunos trastor-nos de personalidad. Sobre todo se trata de personas que sufren esquizofrenia, trastorno bipolar, depresiones graves, trastornos delirantes o algunos trastornos de personalidad graves.

2. Duración de la enfermedad y tratamiento superior a los 2 años.

3. Discapacidad: Disfunción moderada o se-vera del funcionamiento global (laboral, social y familiar), medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning APA, 1987) y utilizando como punto de corte 70 en los casos leves y 50 en los casos graves. Se puede utilizar también la escala de evaluación de la discapacidad de la OMS (DAS-I), con puntuaciones >3 en todos sus ítems. En definitiva, se trata de explorar

áreas importantes: autocuidados, autono-mía, autocontrol, relaciones interpersona-les, ocio y tiempo libre, funcionamiento cognitivo y funcionamiento laboral.

La definición más aceptada es la del Ins-tituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) (2): “un grupo de personas heterogéneas, que sufren trastornos psiquiá-tricos graves que cursan con alteraciones mentales de duración prolongada, que con-llevan un grado variable de discapacidad y de disfunción social, y que han de ser atendidas mediante diversos recursos sociosanitarios de la red de atención psiquiátrica y social”.

Como consecuencia de estas enfermedades mentales crónicas padecen disfunciones im-portantes en su vida cotidiana y en el des-empeño de roles sociales, pudiendo estar en riesgo de desventaja social y de margi-nación por sus dificultades para adaptarse a la sociedad. Estas personas con enfermedad mental grave y prolongada presentan además una prevalencia de enfermedades físicas más elevada y una mayor mortalidad por causas naturales que la población general (3, 4, 5, 6). Así, sabemos que desarrollan con más fre-cuencia enfermedades como diabetes, hiper-tensión, obesidad, cardiopatías, asma, neo-plasias malignas y otros trastornos.

Por otro lado, es evidente que la calidad de la asistencia a la salud física de estas perso-nas es inferior en relación con la población general, por complejas razones, unas veces por causa del sistema sanitario (dificultades de acceso, información no adecuada, etc.) y otras veces por las propias características de la enfermedad (ausencia de conciencia de enfermedad, apatía, no seguimiento de las indicaciones, etc.).

Además, está documentado (7, 8) que las personas con EMC realizan menos actividad física, siguen dietas inadecuadas, abusan de tabaco y otras drogas, consumen fármacos


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con efectos secundarios negativos, etc.Es decir, se dan un conjunto de factores

que, combinados, hacen muy difícil el abor-daje de un adecuado enfoque de salud inte-gral para estas personas. Es por ello que son necesarios programas complejos que aborden diversos aspectos a la hora de contemplar las intervenciones precisas para el tratamiento más adecuado de estos difíciles trastornos (9, 10). La Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Bioló-gica ya elaboraron el año 2007 un Consenso acerca de la salud física de los pacientes con esquizofrenia (tabla nº 1), así como un Pro-tocolo de recogida de datos físicos de estos pacientes (tabla nº 2); ambos son unos ins-trumentos indispensables.

Pero en cualquier caso parece evidente que cualquier programa de tratamiento debe contemplar ejercicio físico y dieta adecuada (11), que por otro lado son aspectos que pa-saban desapercibidos anteriormente y sobre los que cada día está apareciendo más biblio-grafía (12, 13).

Motivación y justificación de un programa de actividad física

La actividad física es una excelente he-rramienta educativa, no sólo para trabajar contenidos afines a ella (motricidad, expre-sión corporal, capacidades físicas, etc.) sino también para desarrollar otras muchas face-tas y habilidades presentes en la vida diaria (educación del ocio, habilidades sociales, educación ambiental, actividades de la vida cotidiana, etc.).

Todo lo relativo a la actividad física, de-porte, ejercicio físico y ocio en personas con enfermedad mental crónica es un tema muy poco estudiado (apenas existen programas de

este tipo y los que hay abordan aspectos muy específicos de Psicomotricidad).

Este programa debe reunir una serie de ca-racterísticas básicas. Debe establecerse como un programa independiente dentro del pro-yecto de Rehabilitación Psiquiátrica o de Lar-ga Estancia Psiquiátrica, trabajando de forma conjunta con el resto de programas de la uni-dad así como otros servicios transversales del centro como pueden ser el servicio de Fisio-terapia o el de Terapia Ocupacional, favore-ciendo la interdisciplinariedad y pretendien-do conseguir un objetivo común como es la mejora de la calidad de vida de los pacientes y el logro de una mayor autonomía personal.

A nivel general, el programa de actividad física realiza un recorrido completo, dinámi-co y lúdico por las diversas manifestaciones de la actividad física en nuestras vidas (de-portes, bailes, actividades en la naturaleza, labores del hogar…). Intentará que las per-sonas con enfermedad mental encuentren en la actividad física un refuerzo positivo que posibilite la incorporación de estas activida-des a su vida cotidiana.

La actividad física tiene multitud de be-neficios en sí misma a nivel biopsicosocial, resaltando su capacidad de crear ambientes y contextos sociales donde un conjunto de personas se unen con diversos fines. Esto nos va a posibilitar la utilización de la actividad física como un medio excelente para mejorar la salud y la inclusión social de las personas con enfermedad mental crónica (14, 15).

Podemos dividir los beneficios asociados a la práctica de actividad física en:• Preventivos

- Mejora de los sistemas corporales (cardiorrespiratorio, músculo-esquelético y metabólico).

- Disminución de los factores de riesgo asociados a las enfermedades cardiovasculares.

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• Rehabilitadores- Biomédicos (recuperación de lesiones,

accidentes y recuperación de problemas cardiovasculares).

- Psicológicos (remedio contra el estrés, ansiedad y depresión).

• De bienestar- Sentirse vital.- Buenas relaciones sociales.- Sentido de pertenencia a un grupo o

comunidad.- Ser capaz de hacer las cosas por uno

mismo.- Satisfacción/diversión.- Mejora de la autoimagen.- Seguridad.

Contexto

Actividad física para todas las personas

Entendiendo la actividad física desde una triple dimensión (biológica, psicológica y social) (16), la variedad de ejercicios y mo-dalidades que abarca englobaría actividades cotidianas, juegos, ejercicios de preparación física, actividades cíclicas, bailes y danzas, deportes, actividades en la naturaleza y otros tipos de ejercicios (17) (figura nº 1).

El programa de actividad física se enmar-ca en un modelo recreativo sociocultural, donde los propósitos fundamentales son: activación corporal y mental, disfrute, re-lación y participación social, a través de su práctica.

La orientación del programa de actividad fí-sica es de “educación para la salud y el ocio”. La actividad física en la edad adulta posibili-ta un medio para mantener la salud (“estado completo de bienestar físico, mental y social y no la simple ausencia de enfermedad”, se-

gún la definición de la OMS de 1946) y de-celerar el envejecimiento. Será una alterna-tiva lúdica y saludable para ocupar el tiempo libre, potenciar el bienestar emocional, las relaciones e inclusión sociales, el desarrollo personal y la autodeterminación.

La actividad física puede contribuir a la mejora de otros muchos aspectos: educación en valores, mejora del autoconcepto y de la autoestima, comunicación, memoria, diver-sión, convivencia, distracción, esfuerzo y superación…

Una de las principales pretensiones a la hora de realizar un programa de actividad fí-sica es que las personas que lo llevan a cabo incorporen la actividad física en su rutina co-tidiana. Para lograrlo, Arribas (18) propone las siguientes cuestiones:• Activar a los participantes desde su

motricidad.• Posibilitar vivencias conjuntas,

experiencias y refuerzos positivos.• Informar de los aspectos positivos de la

Actividad Física.• Ofertar tanto actividades continuadas

como puntuales.• Facilitar la continuidad en la práctica.• Implicar al resto de la sociedad.

Los programas y actividades que se vayan a diseñar no sólo han de ir encaminados a solventar los déficits sino a contribuir a la mejora de las capacidades y así reforzarlas. Según Liberman (19), aquellas personas que no disponen de un nivel suficiente de habili-dades sociales no tienen las mismas oportu-nidades en diversos aprendizajes.

Hay que decir que “el campo de la rehabi-litación psicosocial y apoyo comunitario se ha convertido hoy en un elemento esencial y central en la organización de una atención sociosanitaria comunitaria integral a la po-blación con enfermedad mental grave y pro-longada” (20).




Enfermedad mental y actividad física: antecedentes en España

En la discapacidad ocasionada por la en-fermedad mental crónica existen pocos pro-gramas relacionados con la actividad física, el ocio y el deporte, por lo que las publi-caciones relacionadas con la actividad física y la enfermedad mental son muy reducidas entre nosotros (21, 22, 23, 24). No obstante se pueden citar varios trabajos y programas de interés, así: el amplio trabajo de Verdu-go (25), que en la octava área de trabajo, “conocer y utilizar adecuadamente el tiempo libre”, expone un programa de ejercicio fí-sico. En los últimos años y a medida que se han ido desarrollando dispositivos rehabili-tadores y residenciales más modernos, ha ido en aumento la aceptación generalizada del ejercicio físico como una práctica positiva, se han puesto en práctica numerosos progra-mas entre los que podemos citar algunos de las más conocidos (26, 27, 28). Otras impor-tantes guías de referencia no dedican tanto espacio, o ninguno, a este aspecto (29, 30).

Revisando el estado actual de la cuestión

No obstante si hacemos una revisión del tema, encontramos numerosos trabajos de in-terés, la mayor parte centrados en pacientes con esquizofrenia.

Inicialmente los trabajos con ejercicio fí-sico en esquizofrenia solamente tenían en cuenta los beneficios sobre los aspectos fí-sicos de la enfermedad: peso, síndrome me-tabólico, etc. (31,32). Posteriormente se co-menzaron a tener en cuenta los beneficios sobre la sintomatología y otros aspectos de la enfermedad (cognición, funcionalidad, etc.)

Existe una Revisión Cochrane (33) sobre el tema que concluye diciendo que el ejercicio físico en pacientes con esquizofrenia es posi-ble y puede mejorar la salud física y mental. Aunque solo tres ensayos controlados cum-plieron los criterios de inclusión. Dos ensa-yos mejoraron significativamente los sínto-mas negativos de la PANSS. La salud física mejoró significativamente.

Para algunos autores (34) el ejercicio físi-co podría ayudar a estimular los procesos de neuroplasticidad y así disminuir o enlente-cer la relativa atrofia del hipocampo de los pacientes con esquizofrenia. Estos autores estudiaron a un grupo de pacientes esqui-zofrénicos (n = 24) la mitad de los cuales siguieron un programa de entrenamiento fí-sico con 3 sesiones semanales de bicicleta durante 30 minutos durante 12 semanas, la otra mitad seguían un juego de mesa en las mismas sesiones. Estudiaron RMN antes y después, medidas de rendimiento neurocog-nitivo y determinaciones ergométricas para evaluar el trabajo aeróbico. También existían grupos control de sujetos sanos. El grupo del ejercicio físico incrementó en un 14% de me-dia el volumen del hipocampo (un 12% el grupo de esquizofrenia y un 16% el de sa-nos), mientras permanecía invariable en el grupo de no ejercicio. Había también mejoría en el rendimiento físico e incrementos en la memoria a corto plazo en el grupo de ejerci-cio físico.

En otros ensayos se ha estudiado que el ejercicio aeróbico tiene efectos beneficiosos sobre el volumen y metabolismo del hipo-campo en pacientes con esquizofrenia (35).

Numerosos mecanismos neurobiológicos se postula que puedan participar en el efecto beneficioso del ejercicio físico: aumento del número de conexiones sinápticas, aumen-to del suministro de sangre en la corteza, mayor producción de factores neurotróficos,

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aumento de actividad y producción de neu-rotransmisores (serotonina, noradrenalina y dopamina), etc.

En esta misma dirección se puede citar un interesante trabajo (36) que dice que la terapia de ejercicio en las enfermedades psiquiátricas graves ya se puso en marcha en el tratamiento desde los días de Kraepe-lin y Bleuler, pero no se han estudiado los mecanismos subyacentes de forma sistemá-tica. Desde 1990 los estudios en animales revelaron la estimulación de la neurogéne-sis, sinaptogénesis y la neurotransmisión por el efecto del ejercicio físico. En seres humanos sanos y en poblaciones de pacien-tes se están realizando estudios clínicos. Se recomienda que en los enfoques tera-péuticos se incluya ejercicio físico como parte de un programa de intervención mul-timodal para mejorar la psicopatología y los síntomas cognitivos en la esquizofrenia y los trastornos afectivos.

Otra revisión posterior (37) sobre 139 ar-tículos de los que 19 reunían criterios de inclusión también puso de manifiesto los beneficios de los ejercicios aeróbicos, de tal manera que pueden mejorar los síntomas positivos (alucinaciones) y negativos de la enfermedad en un breve periodo de tiempo, no existiendo estudios que evalúen los bene-ficios a largo plazo. Se concluye que los pro-gramas de ejercicio regular son posibles en la población de pacientes con esquizofrenia y que pueden tener beneficios sobre la salud física y mental.

En una reciente publicación (38) se revisa-ron 1.713 trabajos acerca de intervenciones para reducir el peso y obesidad en perso-nas con esquizofrenia. Veintitrés cumplie-ron criterios de inclusión y se clasificaron en cuatro grupos: dieta, ejercicio, terapia cognitivo-conductual o combinaciones de los tres. Todas las intervenciones mejoran

el peso y los parámetros de salud física de estos pacientes.

Para otros autores (39), la esperanza de vida en esquizofrenia se reduce en 20 años debida sobre todo a la enfermedad cardio-vascular y a la ausencia de actividad física. Son precisos programas que aumente la ac-tividad física para mejorar la salud y reducir esa mortalidad.

En otro estudio (40) el propósito fue revisar ensayos controlados aleatorios (ECA) que eva-luaron la efectividad de la terapia física para pacientes. Diez ECA cumplieron los requisitos de selección, 6 de estos estudios usaron ejer-cicios aeróbicos y de fuerza, en dos de estos también técnicas de yoga. En cuatro estudios usaron relajación muscular progresiva. Encon-traron que todas las técnicas inducen mejo-rías de ansiedad y de calidad de vida. Pero los pequeños tamaños de las muestras y la heterogeneidad de las intervenciones limitan generalizar las conclusiones.

Utilizando la PANSS como instrumento de medida para estudiar los cambios en la sin-tomatología psiquiátrica de los pacientes, en un trabajo (41) encontraron mejora de la subescala de psicopatología general, pero no en la escala de síntomas positivos ni en la de síntomas negativos. Sin embargo, en un trabajo posterior, de características ECA con un número amplio de pacientes, encontraron una reducción significativa en la puntuación PANSS total, sobre todo de síntomas posi-tivos, desorganización, emoción, angustia, negativos y depresivos (42).

El funcionamiento cognitivo en esquizo-frenia ha sido menos estudiado desde este punto de vista de su influencia por el ejer-cicio físico. Solo un estudio controlado con pacientes esquizofrénicos crónicos refiere una mejoría del 34% en la memoria a cor-to plazo evaluada mediante el Rey Auditory Verbal Learning Test (34).




Numerosos estudios plantean trabajos y metodologías diferentes con grupos de pa-cientes. En una publicación reciente (43) estudian el resultado del ejercicio físico (3 veces a la semana) en un grupo de 13 pa-cientes. La tasa de adhesión fue elevada, los pacientes eran capaces de completar el programa, fue bien tolerado y sin efec-tos adversos. Los sujetos tuvieron cambios importantes en la actividad física, la capa-cidad aeróbica, la presión arterial y otras variables medidas. Por lo que concluyen que un programa de ejercicio individualizado ha demostrado que puede ser útil para el trata-miento de la esquizofrenia y mejorar altera-ciones fisiológicas que la acompañan.

Un reciente trabajo (44) intenta estudiar la persistencia en el tiempo de las mejorías conseguidas después de que las intervencio-nes concluyen. Siguieron a 22 personas con trastornos del espectro esquizofrénico una media de 22 meses después de la finaliza-ción de la intervención, en un ensayo con-trolado aleatorio. Dieciocho meses después todos los participantes seguían sin alterar su actividad. Los participantes del grupo experimental caminaban más pasos y reco-rrían más distancia que el promedio de los participantes del grupo control en seis de los siete días.

Respecto a la modalidad de ejercicio físi-co también existe una amplia variedad de técnicas. Existe una revisión acerca de los efectos del yoga en pacientes con esqui-zofrenia (45). 5 ensayos controlados alea-torios (ECA) con un total de 337 pacientes fueron incluidos. No se encontraron pruebas suficientes para recomendar su uso en pa-cientes con esquizofrenia.

Existe también una revisión acerca de la terapia de baile en pacientes con esqui-zofrenia (46) usando trabajos chinos, con resultado de dudosa evidencia de efecto be-

neficioso (alguna mejoría en síntomas ne-gativos).

Para estudios clínicos se recomienda un mínimo de 12 semanas, 3 sesiones por se-mana, 30 minutos por sesión, con pará-metros o indicadores claramente definidos antes y después de las pruebas, teniendo en cuenta las condiciones de los pacientes, con medidas de lactato en sangre, frecuen-cia cardiaca, intercambio de gases. Hay que tener en cuenta que a largo plazo es preciso modificar métodos y estímulos para evitar caer en la monotonía (36).

Los trastornos afectivos han sido menos estudiados en este tema. Existen varias re-visiones sobre los efectos del ejercicio fí-sico en los trastornos afectivos depresivos. Un meta-análisis que revisa 25 estudios refiere escaso efecto sobre los síntomas depresivos en el trastorno depresivo mayor (47). En otro meta-análisis posterior con 28 estudios se encontraron efectos clínicos moderados (48). Otro meta-análisis de en-sayos controlados aleatorios solo encontró efectos modestos y poca evidencia de efec-tos beneficiosos en paciente con depresión (49). En la mayor parte de los trabajos las muestras son pocas personas y en el diseño existen fallos metodológicos importantes. La mayoría de los trabajos son sobre sinto-matología clínica y menos sobre rendimien-to cognitivo. En pacientes con trastorno bipolar existen pocos trabajos. Tampoco parecen existir trabajos de la evaluación funcional del cerebro con RMN en pacien-tes con trastornos afectivos a diferencia de con esquizofrenia, por lo que se estima puede ser de interés este estudio. Pocos trabajos han estudiado el funcionamiento cerebral en trastornos afectivos con ejerci-cio físico. Alguno existe con electroencefa-logramas en trastornos depresivos pero sin hallazgos significativos.

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Diseño de un programa de educación de la actividad física para personas con e.M.C.

Objetivos y fines principales

El programa de educación de la actividad física en personas con enfermedad mental crónica tendrá como objetivo principal la mejora de la calidad de vida de los pacien-tes a través de diversas prácticas corporales y motrices que hagan posible una mayor au-tonomía, sensación de bienestar y relaciones sociales más numerosas y positivas de los pacientes.

Principales déficits en las personas con E.M.C.

Las habilidades sociales en las personas con enfermedad mental crónica suelen ser escasas y de poca calidad, viendo limita-das sus relaciones fundamentalmente al entorno familiar y en las personas que los atienden.

Cuando la enfermedad mental se manifies-ta, y especialmente en casos severos, se pro-ducen multitud de disfunciones en la vida de las personas que la sufren. El simple hecho de estar hospitalizado lleva asociado ciertos hábitos y rutinas muy relacionadas con una vida sedentaria.

La falta de bienestar y la ansiedad y an-gustia generalizadas son dos de las mani-festaciones más comunes en la enfermedad mental crónica que dificultan muchas de las actividades que se realizarían en una vida normalizada.

Los efectos secundarios que los fármacos producen a veces en estas personas afectan a su vida diaria manifestándose a través de temblores, sudoración, excesiva salivación o

sequedad de boca, falta de coordinación mo-tora, etc.

En cuanto a los déficits o alteraciones mo-trices en este colectivo encontramos (50):• Trastornos posturales con hipertonía a

nivel de miembros.• Dificultades en movimientos voluntarios.• Problemas de la motilidad en general y

alteraciones neuromotrices (tics, estereo-tipias motoras, etc…).

Beneficios de la Actividad Física en las personas con E.M.C.

Miguel García (2008) (51) cita a La Or-ganización Mundial de la Salud (OMS) en la Conferencia Ministerial para la Salud Mental (Helsinki, 12-15 Enero 2005) (52). Afirma que la salud mental es fundamental para la calidad de vida y productividad de las personas, las familias, la comunidad y los países. Basándo-se en anteriores resoluciones y en el Informe Mundial de la Salud de la OMS (2001) reconoce la importancia y la urgencia de afrontar los retos actuales en salud mental y ofrecer solu-ciones basadas en la evidencia científica.

Por otro lado, la International Society of Sport Psychology (53), destaca la siguien-te consideración: “El proceso de ejercicio, ya sea de corta o larga duración, causa un bienestar mental y mejoría psicológica. La actividad física es causante de una mejora en la autoestima que produce beneficios de hipertensión, osteoporosis, crisis diabéticas y varios trastornos psiquiátricos. Es efectiva como otras formas de psicoterapia para el pa-ciente depresivo. Los beneficios individuales del ejercicio incluyen:• Reducción de la ansiedad.• Reducción de los niveles mínimos y mode-

rados de depresión.• Reducción de los niveles de estrés.• Reducción de los niveles de neurosis.



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• Colabora en el tratamiento de la depresión severa.

• Beneficia psicológicamente a ambos sexos y a todas las edades.

Valor pedagógico de la Actividad Física en personas con E.M.C.

Destacar algunos contenidos de importancia en el programa, como son los hábitos y rutinas saludables, los juegos, deportes y actividades en pequeño grupo o las alternativas de ocio y tiempo libre. Todo ello intentando desarro-llarlo en entornos normalizados, favoreciendo la inclusión de estas personas en la sociedad.

Objetivos

General

Adquirir hábitos saludables, motivadores, socializadores y lúdicos relacionados con la actividad física y la motricidad a través de la realización de buenas prácticas corporales y motrices que contribuyan a conseguir la sen-sación de bienestar en los pacientes, aporten mayor autonomía y relaciones sociales tanto en el centro como fuera de él y mejoren la calidad de vida de los pacientes.

Específicos

• Conocer los beneficios que aporta la acti-vidad física realizada de forma sistemática y adaptada a cada persona.

• Llevar a cabo unos hábitos de higiene, cuidado personal y cuidado postural ade-cuados.

• Reducir, a través de una actividad física lúdica, relajante y motivadora, las sensa-ciones de ansiedad, nerviosismo, estrés…

• Vivenciar diversas actividades motrices identificando las sensaciones que produ-cen (bienestar, cansancio, dolor, relaja-ción…).

• Reducir los efectos secundarios de deter-minados fármacos.

• Intervenir en los juegos activamente, res-petando normas, material, rivales…

• Aprender, recordar o re-aprender habilida-des motrices sencillas.

• Realizar actividad física en múltiples “es-cenarios de acción”, adaptándonos a las características de estos.

• Ser conscientes de la importancia de la comunicación corporal.

• Aumentar las relaciones sociales y la cali-dad de estas utilizando la actividad física en sus diversas manifestaciones.

• Facilitar diferentes alternativas de ocio que oferta la comunidad y buscar los apo-yos necesarios para favorecer la inclusión.

Ejes de contenido

Los ejes de contenido y los contenidos planteados dentro de cada eje son:

1. Salud Corporala. Hábitos de vida saludables.b. Actividad física.c. Cuidado e higiene postural.d. Higiene y cuidado personal.e. Capacidades y limitaciones personales.f. Prácticas saludables de actividad física.g. Imagen corporal.h. Recuperación funcional.

2. Relaciones Socialesa. Deportes y juegos colectivos.b. Respeto de normas, compañeros,

rivales, material…


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c. Confianza y Seguridad.d. Alternativas deportivas y lúdicas que

ofrece la sociedad.e. Buenas prácticas. Alternativas y

variables.

3. Comunicación Corporala. Importancia de la comunicación

corporal.b. Partes corporales y sus implicaciones

en la comunicación corporal.c. El espacio.d. El movimiento.e. Lenguaje e imagen corporal.f. Ritmo.

4. Sensaciones Corporalesa. Tensión/Relajación.b. Ritmo y movimiento.c. Vivencia de sensaciones.d. Bienestar corporal.e. Control corporal.

5. Ocio y Tiempo Librea. Oferta comunitaria para ocupar el

tiempo libre.b. Intereses y aficiones de cada uno.c. Realización y vivencia de algunas

experiencias.d. Transferencia de lo aprendido a la vida

cotidiana.

Metodología

Dado que el número de pacientes que par-ticipa en el programa no va a ser superior a diez, se pretende crear un entorno lo más familiar posible donde todos se sientan có-modos y seguros para poder realizar las dife-rentes actividades de manera productiva, sin tensiones ni otros inconvenientes.

Estructura de la Sesión

“Nos ponemos al día”. Las sesiones comen-zarán con una primera parte de activación donde se compartirán intereses y vivencias (la persona que lo desee podrá comentar aquello que sea de su interés, abriendo un espacio de diálogo distendido con la dina-mización necesaria por parte del terapeuta), se recordará brevemente lo trabajado en la sesión anterior y se explicará la actividad propuesta para la sesión de hoy. Se realizará un juego o actividad de calentamiento que servirá para que los pacientes tomen contac-to con el lugar, material, compañeros…

“Aprendemos, nos movemos y disfrutamos”. Tras esta primera parte, se comenzará a traba-jar el contenido de la sesión destinada a la so-cialización y el disfrute a través de la práctica de la actividad física y/o deportiva planificada y estructurada. En este momento, se llevará a cabo una breve y sencilla explicación de los contenidos a trabajar, que se irá adaptando a las necesidades e intereses de los pacientes. La realización de esta actividad se interrum-pirá para realizar una breve reflexión de “qué está ocurriendo”. El terapeuta a través de di-versas cuestiones y comentarios irá animando a que los pacientes reflexionen sobre diversos aspectos relevantes de la actividad. De nuevo, se reanudará la actividad o se realizará otra similar para trabajar los contenidos anterior-mente explicados.

“Cuando salgamos de aquí”. Una vez finali-zada esta actividad, entraremos en la última parte de la sesión enfocada a la relajación, como forma de reflexión final sobre la activi-dad. En ella, los pacientes y el terapeuta com-partirán las actividades y experiencias vividas durante la sesión. Se realizará una traslación de lo trabajado en la sesión a la vida cotidia-na. Por último, se explicará cuál será la activi-dad a realizar en la próxima sesión.



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Orientaciones Didácticas

A la hora de trabajar con personas que su-fren enfermedad mental crónica es necesario tener en cuenta algunas orientaciones didác-ticas (22) que faciliten que el desarrollo de la sesión y de los contenidos propuestos sea el deseado:• “Ver a la persona con enfermedad mental

crónica como sujeto con derechos y deberes”.

• Las explicaciones verbales deben ser sencillas, claras, con ejemplos prácticos y no muy extensos.

• El uso de la pizarra, como apoyo de las explicaciones, facilitará que los pacientes puedan anotar aquellos aspectos más importantes.

• Se entregarán fichas a los pacientes que podrán consultar cuando crean oportuno.

• Los pacientes que lo deseen podrán ir elaborando cuadernos donde poder ir anotando aquello que más les interesa.

• Utilizar la retroalimentación y los refuerzos positivos continuamente durante las sesiones.

• Tener en cuenta los intereses y motivaciones de la persona.

• “Pedagogía del éxito”: las tareas deben ser un reto asumible, sin infravalorar las potencialidades de los pacientes.

• Es aconsejable realizar actividades de “iniciación” o “calentamiento” que produzcan una activación a nivel mental, corporal, social y relacional en los pacientes.

• Simplificar las tareas, fraccionando la enseñanza en pequeños pasos, reduciendo la complejidad del aprendizaje y el número de decisiones.

• Conocer en la medida de lo posible la historia de vida de cada paciente y, de esta forma, ayudar a relacionar los

contenidos con su propio contexto de vida.

• Respetar aquellas actividades que no sean del agrado de los pacientes (por diversos motivos) y en ningún caso obligar a su realización.

• No sobrepasar los 50 minutos en las sesiones ya que, aunque aparentemente los pacientes estén bien, empiezan a cansarse y los aprendizajes no son tan eficaces.

• Combinar los “momentos de acción” con “momentos de reflexión” y de esta forma posibilitar que los pacientes puedan recuperarse, aportar sus comentarios…

• Tener en cuenta que la irregularidad en la participación de los pacientes, puede estar motivada por su inestabilidad psicopatológica y/o el tratamiento farmacológico.

• Los contenidos de higiene corporal y hábitos de vida saludables se trabajarán de forma continua en las sesiones.

• Fomentar en todo momento la participación de los pacientes. Dar importancia a sus aportaciones, sensaciones, pensamientos, inquietudes…

• No abusar de los “momentos de reflexión”. • No caer en el “infantilismo”. • Aprovechar la cultura y las tradiciones

como soporte de gran variedad de actividades físicas.

• Modificar los escenarios de acción siempre que sea posible.

• Respetar la estructura y partes de la sesión siempre que sea posible. Los pacientes se sentirán más cómodos y seguros a la hora de realizar las diferentes actividades.

• Realizar sesiones de recuerdo, cada cierto tiempo o antes de concluir el programa.


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Recursos

Espacios y Materiales

Realizar un breve inventario de aquellos materiales de los que se dispone que pue-dan ser útiles y necesarios para la realización del programa, y aquellos lugares donde van a realizarse las distintas sesiones.

Humanos

Un profesional idóneo para impartir las sesiones es un graduado en ciencias de la actividad física y del deporte y/o maestro de educación física, o bien profesionales con formación en Psicopedagogía, debiendo adaptarse a la realidad de cada centro.

Otros profesionales que pueden colaborar en el programa son los siguientes:• Personal de atención directa (en las

salidas fuera del centro, para garantizar la supervisión)

• Monitor ocupacional (en la salida a la piscina).

Temporalización

El programa consta tres sesiones semana-les (preferentemente en días no consecuti-vos) durante 12 semanas. Cada sesión tendrá una duración aproximada de 50 minutos. Los 10 primeros serán de recuerdo, compartir in-tereses y vivencias y calentamiento. Los 30 minutos siguientes serán de desarrollo de los contenidos de la sesión, realizando diversas actividades enfocadas a la socialización y disfrute, combinadas con momentos de re-flexión. Los 10 últimos serán de relajación, resumen de lo trabajado en la sesión y tareas para el día siguiente.

Evaluación

La evaluación del Programa de Actividad Fí-sica se realizará de forma conjunta, teniendo en cuenta los diversos instrumentos y agen-tes evaluadores. Los cuestionarios rellenados por los profesionales y por los pacientes, el cuaderno de campo, la plantilla de evalua-ción y, por supuesto, la observación diaria de las sesiones recogerán datos suficientes para poder realizar una valoración adecuada del programa.

En todo caso serán indispensables unos indicadores para medir la salud física, los síntomas psiquiátricos, el estado cognitivo, la funcionalidad, la aceptación o satisfac-ción del usuario. Se proponen estos indica-dores al comienzo y final del ensayo o pro-grama (tabla nº 3). Como valoración física se propone la toma de constantes vitales básicas: peso, IMC (Índice Masa Corporal), PA (Perímetro Abdominal), TA (Tensión ar-terial), P (Pulso) y hemograma. Como valo-ración clínica se propone el examen mental de referencia en psicosis, PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), consta de 30 ítems que evalúan de una forma comple-ta el síndrome esquizofrénico. Como eva-luación cognitiva proponemos el MEC-30 (Mini-Examen Cognoscitivo), que permite detectar deterioro cognitivo y evaluar su gravedad, así como los cambios a lo largo del tiempo. Para medir el nivel de funcio-namiento proponemos la Escala de Funcio-namiento Personal y Social (Personal and Social Performance Scale, PSP), que evalúa el funcionamiento del paciente en: autocui-dados, actividades sociales, relaciones per-sonales y comportamientos perturbadores. También se medirá el grado de aceptación o satisfacción del paciente con el programa.



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Conclusiones

La realización de un grupo de actividad fí-sica, en unidades de hospitalización psiquiá-trica de media y larga estancia de no más de 10 pacientes, posibilita una atención cercana y personalizada, permitiendo la realización de multitud de dinámicas, juegos y activi-dades.

El proceso de selección de contenidos, adaptación de actividades y búsqueda de las metodologías más adecuadas facilita la ad-quisición de un bagaje de aprendizaje con-siderable.

Teniendo muy presente la aplicación a la “práctica”, se objetiva la necesidad de in-tervenciones educativas en actividad física adaptadas a las necesidades de cada perso-na, incluidas en su plan individualizado de rehabilitación.

Dada la importancia que tiene la actividad física en las personas con enfermedad men-tal crónica, creemos que es un tema de gran interés y sobre el que no se ha trabajado lo suficiente, por lo que este tipo de programas actividad física pueden contribuir a la mejora y optimización de los resultados en salud de las unidades de Psiquiatría.

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Tablas

Tabla nº 1. Consenso sobre Salud Física de los pacientes esquizofrénicos.Presentado en el 15 th European Congress of Psychiatry en Madrid, marzo 2007.

1) La Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica consideran que el nivel de discapacidad y un menor estado de salud física de los pacientes con esquizofrenia puede llegar a ser muy importante debido a factores inherentes a la propia enfermedad, a malos hábitos de vida y a los tratamientos antipsicóticos.

2) La Estrategia Europea de Salud Mental y la OMS invitan a mejorar el estado de salud física de los pacientes con enfermedades mentales y el empleo de medidas preventivas y de promoción de la salud.

3) Los pacientes con esquizofrenia, en general y en nuestro país en particular, presentan mayor incidencia de patología cardiovascular, respiratoria, metabólica e infecciosa (sobremortalidad) y un mayor riesgo de mortalidad global, tanto por causas naturales como especificas (respiratorias, cardiovasculares y neoplásicas).

4) El estado de salud física en los pacientes con esquizofrenia puede y debe mejorarse con un mayor grado de intervención sobre los factores de salud modificables y con la realización de formación continuada de los psiquiatras clínicos al respecto.

5) Las características de los pacientes con esquizofrenia y la necesidad de utilización de tratamientos farmacológicos antipsicóticos que pueden tener impacto sobre la salud física hacen necesaria una mayor toma en consideración del estado de salud física de los pacientes por parte de los psiquiatras.

6) Las recomendaciones internacionales y nacionales formuladas recientemente precisan adaptación al contexto español de la asistencia de la salud mental.

7) Para conseguir los objetivos generales y específicos de mejora de la salud física del paciente con esquizofrenia se recomiendan actuaciones dirigidas a la prevención, diagnóstico, manejo y monitorización de las diferentes patologías concomitantes, factores y comportamientos de riesgo.



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8) La Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica consideran necesario mejorar el acceso de los pacientes con esquizofrenia a los recursos asistenciales y/o de salud, así como el grado de coordinación entre la asistencia especializada y/o la asistencia primaria para el manejo de la salud física de estos pacientes.

9) Se considera necesario desarrollar y aplicar programas psico-educativos incorporando los aspectos de salud física usualmente deteriorada en estos pacientes.

10) Al objeto de mejorar el estado de salud física de los pacientes con esquizofrenia, se considera imprescindible contar con un historial clínico completo y alternativas terapéuticas integradas que incorporen particularmente la atención a los aspectos de salud física del paciente.


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Tabla nº 2. Protocolo de monitorización en el paciente con esquizofrenia. Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.Presentado en el 15 th European Congress of Psychiatry en Madrid, marzo 2007.

Parámetros a monitorizar Basal 3

meses6

meses12

meses18

meses24

meses Observaciones

Historia clínica y antece-dentes familiares X

Hábitos tóxicos XValoración de deshabi-tuación y seguimiento de cambio

Tensión arterial y frecuen-cia cardiaca X X X X X

Basal y seguimiento sí factores de riesgo cardiovasculares

Peso (IMC) y perímetro abdominal X X X

Hemograma (perfil básico) X X X

Bioquímica: perfil lipídico, glucemia, función hepáti-ca, HIV, sífilis

X X X

Repetir antes sí: glucosa > 125 mg/dl, cambio de tratamiento ó incremento de peso > 5%

Determinación prolactina y valoración clínica de galactorrea

X X X

Análisis sistemático de orina y creatinina basal X X X Cada 3 meses en caso

de adicción a drogas

Determinación papiloma virus (en mujeres de alto riesgo)

X Repetir si prácticas de riesgo

Valoración clínica patología respiratoria X

Valoración alteraciones visuales X Según protocolo

Sociedad Oftalmología

Valoración clínica estado dental X Según protocolo

Sociedad Estomatología

Revisión de la medicación antipsicótica X X X X X X



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Figura nº 3. Actividades Físicas Diversas

Bailes ydanzas

ActividadesFísicas

ActividadesCíclicas

Ejercicio de preparación

Física

JuegosOtro tipo deejercicios

Actividades en la Naturaleza

Deportes

ActividadesCotidianas


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Tabla nº 3. Indicadores.

Físicos

PesoIMC (Índice Masa Corporal)PA (Perímetro abdominal)TA(Tensión arterial)P (Pulso)Hemograma

Psiquiátricos PANSS

Cognitivo MEC-30

Funcionalidad PSP

Aceptación Cuestionario


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