Departamento de Inmunobiología Facultad de Medicina

Universidad de la República

UTI "Biología Tisular" 2009

Discusiones Grupales de Inmunología

Martes 05/05:

Inflamación

Jueves 07/05:

Generación de la diversidad de los anticuerpos

Viernes 08/05:

Inmunidad materno-fetal

Miércoles 13/05:

Inmunidad y hepatitis

Viernes 15/05:Análisis de problemas de diagnóstico molecular.

Presentación de resultados del práctico.

Martes 19/05:

Sistema inmune y SIDA

Miércoles 20/05:

Células T reguladoras

Jueves 21/05: Inmunidad frente a agentes infecciosos

Discusión grupal sobre Inflamación

1. En el siglo I, el médico romano Celso describió los “cuatro signos

cardinales de la inflamación”: • Rubor • Tumor • Calor • Dolor

En el siglo II, otro médico, Galeno, añadió un quinto signo: • Functio laesa (pérdida de la función)

Los signos cardinales de la inflamación reflejan los tres principales fenómenos de una reacción inflamatoria:

• Vasodilatación • Aumento de la permeabilidad capilar • Afluencia de fagocitos

Explique brevemente cuales son los cambios bioquímicos y celulares que ocurren frente a un daño tisular que están a la base de los fenómenos inflamatorios.

2. El sistema inmune esta compuesto por numerosos órganos y tejidos

distantes unos de otros funcionando como una entidad única. En una reacción inflamatoria local un paso fundamental es el reclutamiento de células del sistema inmune a dicho nivel.

a. Describa los fenómenos moleculares que dirigen a estas células

hacia la zona injuriada, y los mecanismos mediante los cuales logran pasar desde la sangre hacia el sitio inflamatorio.

b. Enumere brevemente cuales son las principales moléculas

involucradas en este evento, sus principales funciones, sitios de expresión y ligandos

3. Historia clínica

Paciente de 22 años. Sexo femenino. Sin antecedentes a destacar. Consulta por lesiones genitales con ardor y prurito esporádico, de 1 mes de evolución. Relata que su pareja presenta lesiones similares a nivel del pene. Al examen físico se destaca la presencia de múltiples lesiones (más de 10) verrugosas en el área genital, algunas acuminadas, otras más pequeñas aisladas. Compromete semimucosa de vulva y región perianal. Consulta con dermatólogo quien plantea el diagnóstico de condilomas acuminados (CA).

:

a. La activación leucocitaria depende de la interacción de ciertos ligandos con diferentes tipos de receptores de membrana. ¿Que tipos de receptores existen en las superficies leucocitarias y como actúan?

b. Sabiendo que los CA son producidos por el Papilomavirus (HPV) 6

y 11. ¿Qué papel podrían tener estos receptores en el control de esta patología? ¿Existe algún tratamiento farmacológico que pueda modular la respuesta innata frente a este virus y con esto hacer retroceder los CA?

4. ¿Qué función cumplen las quimioquinas en el desarrollo de la respuesta

inflamatoria? ¿Cómo se clasifican las quimioquinas y cual es su mecanismo de acción?

5. Existen en el plasma sanguíneo 4 sistemas productores de mediadores

inflamatorios interconecados: a. quininas

b. coagulación c. fibrinolítico d. complemento. Describa brevemente cómo se activa cada uno de estos sistemas y como participa cada uno de sus componentes en el desarrollo de la respuesta inflamatoria.

6. ¿Qué rol cumplen el ácido araquidónico y sus metabolitos de inflamación? 7. Historia clínicaPaciente de 28 años, sexo masculino, sin antecedentes a destacar. Concurre a consulta luego de exposición solar intensa por un cuadro caracterizado por malestar general, decaimiento y cefaleas. Al examen físico se destaca, buen estado general, temperatura axilar 38ºC. A nivel de piel y mucosas gran eritema de ambos hombros y cara, doloroso al tacto. No lesiones supuradas en piel. Resto del examen normal.

:

a. ¿Piensa Ud. que la presencia de fiebre en este paciente se debe a

un foco infeccioso no identificado por el médico durante la consulta? ¿Por qué?

b. ¿Cuáles son las tres citoquinas que desempeñan un papel de

primera importancia en la mediación de los efectos localizados y sistémicos que acompañan la reacción inflamatoria aguda? Describa brevemente cual es la célula implicada en su secreción y cuáles son los principales efectos a nivel local y sistémico.

8. Una reacción inflamatoria eficaz requiere diferenciación y proliferación de diversos leucocitos no linfoides. Explique la manera sobre cómo la lesión tisular o la infección local inducen la hematopoyesis en la médula ósea.

9. Si bien los procesos inflamatorios son fenómenos normales en respuesta a una agresión infecciosa, física o química, existen algunas reacciones inflamatorias no deseadas que es necesario controlar para minimizar sus consecuencias. ¿Cómo se puede intervenir desde el punto de vista farmacológico en el control de los procesos inflamatorios?

Discusión grupal sobre Generación de la Diversidad de los anticuerpos

La leucemia linfoide crónica a células B (LLC-B), es el tipo de leucemia más

común en personas adultas de países occidentales. Se caracteriza por una acumulación lenta y progresiva de linfocitos B monoclonales con la apariencia de linfocitos pequeños maduros en sangre, médula ósea y tejidos linfoides. En esta neoplasia, la mayoría de las células B malignas se encuentran en estadío G0 del ciclo celular y se acepta que la acumulación clonal de células B resulta tanto de un aumento de sobrevida celular por disminución de la muerte apoptótica, como por un aumento en su proliferación.

El curso de la enfermedad es variable. Mientras que algunos pacientes mantienen

una sobrevida similar a la de la población normal, otros mueren en un período de 5 años luego del diagnóstico. Las causas de esta evolución variable permanecen desconocidas. La mediana de la enfermedad es de más de 7 años. Alrededor de un tercio de los pacientes no evolucionan jamás y mueren de causas no ligadas a la enfermedad, un tercio presenta un período indolente seguido de un período de agravación y mueren en general de causas ligadas a la enfermedad, mientras que el tercio restante debuta con una enfermedad grave necesitando un tratamiento inmediato. Por lo tanto, es fundamental disponer desde el diagnóstico de los criterios que permitan evaluar el riesgo individual de progresión a fin de poder proponer una estrategia terapéutica adecuada.

Durante las últimas tres décadas, el principal progreso en el tratamiento de la

LLC-B, ha sido de mejor definir el pronóstico individual de cada paciente y de definir aquellos pacientes que deben recibir un tratamiento desde el inicio de la enfermedad.

Recientemente varios autores han encontrado que el estado mutacional de los genes variables de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IGVH) representa el mejor factor pronóstico en la LLC. Los casos con IGVH mutados (<98% de identidad) usualmente muestran una evolución favorable cuando se los compara con los casos con IGVH no-mutados (>98% de identidad). Estos últimos presentan una enfermedad progresiva, con requerimientos contínuos de tratamientos y una alta proporción de muertes relacionadas con la misma.

Comparación de Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier de pacientes con LLC-estadío A expresando genes VH mutados y no-mutados. (Mediana de sobrevida para: LLC no-mutado = 95 meses y LLC mutado = 293 meses, Klein et al, 1999).

Problema 1 Historia Clínica Marzo de 2004. Hombre de 51 años, sin antecedentes a destacar, que en un chequeo de rutina se le encuentra un hemograma que muestra:

- Leucocitos: 18.000/µl, con 80% de linfocitos. - Hemoglobina: 14,2 g/dl. - Plaquetas: 210.000/µl.

Al examen: Bien hidratado. Piel y mucosas bien coloreadas. Linfoganglionar: Sin adenopatías periféricas. No se constata esplenomegalia. Abdomen: Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Paraclínica: Se realiza un estudio inmunofenotípico que muestra: IgM e IgD de superficie +/-, CD5+, CD19+, CD23+, CD79b +/-. Estudio citogenético normal. Diagnóstico: Leucemia Linfoide Crónica (LLC), estadío A de Binet. Se plantea control clínico cada 6 meses. Diciembre de 2005. El paciente consulta por adenopatías cervicales bilaterales, axilares e inguinales. No presenta visceromegalias. El hemograma mostró:

- Leucocitos: 50.000/µl, con 90% de linfocitos. - Hemoglobina: 13 g/dl. - Plaquetas: 110.000/µl.

Se plantea una evolución de su enfermedad y se comienza tratamiento con fludarabina. Completado el tratamiento el hemograma mostró: - GB: 9.000/µl, con 35% de linfocitos. - Hb: 14,2 g/dl. - Plaquetas: 140.000/µl. Sin adenopatías al examen físico. Análisis del estado mutacional de los genes IGVH Metodología de estudio A partir de 10 ml de sangre de este paciente se purifican las células mononucleares (monocitos + linfocitos) mediante centrifugación en gradiente de densidad. Se extrae el ARN total de estas células y se sintetiza ADNc. A partir de este ADNc se amplifica por PCR usando 6 primers directos específicos para las regiones leader de cada una de las familias de genes VH y un único primer JH reverso consenso. Los productos de PCR se separan por electroforesis en gel de agarosa al 1,5% teñido con Bromuro de Etidio y se muestran en la siguiente figura:

PM VH1 VH2 VH3 VH4 VH5 VH6

• ¿Cómo interpreta los resultados obtenidos?

A partir del producto amplificado correspondiente a la familia VH3 se obtiene la secuencia nucleotídica del mismo mediante secuenciación automática, obteniéndose la siguiente secuencia: Secuencia obtenida: >LLC-040 ggtccctgagactctcctgtgcagcctctggattcaccttcagtagctatagcatgaactgggtccgccaggctccagggaaggggctggagtgggtttcatacattagtagtagtagtagtaccatatactacgcagactctgtgaagggccgattcaccatctccagagacaacgccaagaactcactgtatctgcaaatgaacagcctgagagccgaggacacggctgtgtattactgtgcgagaaccaccgtcgacctaaacgatttttggagtggttattataatttcccctactactactacggtatggacgtctggggccaagggaccctggtcaccgtctcctcaggta Dicha secuencia se analiza en la Base IMGT (http://imgt.cines.fr/IMGT_vquest/vquest) y el resumen de los datos obtenidos es el siguiente: Result summary: Productive IGH rearranged sequence (no stop codon and in-frame

junction) V-GENE and allele IGHV3-48*01 score = 1196 identity = 99,59% (241/242 nt) J-GENE and allele IGHJ6*02 score = 256 identity = 90,32% (56/62 nt) D-GENE and allele by IMGT/JunctionAnalysis IGHD3-3*01 D-REGION is in reading frame 2 [CDR1-IMGT.CDR2-IMGT.CDR3-IMGT] lengths and AA JUNCTION [8.8.26] CARTTVDLNDFWSGYYNFPYYYYGMDVW

• ¿qué segmentos génicos participan en este rearreglo VH? • ¿en qué etapa del desarrollo del linfocito B ocurre este rearreglo génico? • ¿qué podemos decir de la tasa de mutación somática presente en el

segmento VH? • ¿este paciente entra en la categoría mutado o no-mutado? • ¿qué implicancias pronósticas tiene este resultado?

Alignment with FR-IMGT and CDR-IMGT delimitations <---------------------------------- FR1-IMGT --------------- LLC-040 .................................................ggtccctgaga M99675 IGHV3-48*01 gaggtgcagctggtggagtctggggga...ggcttggtacagcctgggg----------- AB019438 IGHV3-48*02 gaggtgcagctggtggagtctggggga...ggcttggtacagcctgggg----------- ----------------->______________ CDR1-IMGT ___________<----- LLC-040 ctctcctgtgcagcctctggattcaccttc............agtagctatagcatgaac M99675 IGHV3-48*01 ------------------------------............------------------ AB019438 IGHV3-48*02 ------------------------------............------------------ --------------- FR2-IMGT ------------------->___________ CDR LLC-040 tgggtccgccaggctccagggaaggggctggagtgggtttcatacattagtagtagt... M99675 IGHV3-48*01 ---------------------------------------------------------... AB019438 IGHV3-48*02 ---------------------------------------------------------... 2-IMGT ________<-------------------------------------------- LLC-040 ...agtagtaccatatactacgcagactctgtgaag...ggccgattcaccatctccaga M99675 IGHV3-48*01 ...---------------------------------...--------------------- AB019438 IGHV3-48*02 ...---------------------------------...--------------------- --------- FR3-IMGT ----------------------------------------- LLC-040 gacaacgccaagaactcactgtatctgcaaatgaacagcctgagagccgaggacacggct M99675 IGHV3-48*01 -----t------------------------------------------------------ AB019438 IGHV3-48*02 -----t----------------------------------------a------------- ----------->___________________________________ CDR3-IMGT __ LLC-040 gtgtattactgtgcgagaaccaccgtcgacctaaacgatttttggagtggttattataat M99675 IGHV3-48*01 ------------------ga AB019438 IGHV3-48*02 ------------------ga

• Plantee un esquema de cómo a partir del ADN germinal se realiza este rearreglo en particular. • ¿Qué significado tienen las regiones N1 y N2 y cómo se generan? • ¿ qué rol estructural y funcional cumplen las regiones FR y CDR en la molécula de inmunoglobulina?

Problema 2 A partir de sangre periférica de un paciente con diagnóstico de LLC estadío A estable se obtiene después de amplificar el rearreglo VDJ expresado por el clon tumoral la siguiente secuencia nucleotídica: >LLC-069 ATGAAACACCTGTGGTTCTTCCTCCTCCTGGTGGCAGCTCCCAGATGGGTCCTGTCTCAGGTGCAGCTGCAGGAGTCGGGCCCAGGACTGGTGAAGCCTTCAGAGACCCTTTACCTCGCCTGCGCTGTCTCTGGTGCCTCCATTAGTGACCTCAACTGGTGGACTTGGGTCCGCCAGTCCCCAGGGAAGGGACTGGAGTGGATTGGGGACATCTATCATAGTGGAAAAACCAACTACAACCCGTCCCTCAAGAGTCGAGTCACCATGTCACTAGACAACTCCAACAACCTTTTCTCCCTGAAGTTGACTTCTGTCACCGCCGCGGACACGGCCGTCTATTACTGCGCGAGAGGGCCCGATAGCAGTGGCTGGAACGTCTTCCAGCACTGGGGCCAGGGCACCCTGGTCACCGTCTCCTCAGGGAGTGCATCCGCCCCAACCCTTTTCCCCCTCGTCTCCTGTGAGAATTCCCCGTCGGATACGAGCAGCGTGGCCGTTGGCTGCCTCGCACAGGACTTCCTTCCCGACTCCATCACTTTCTCCTGGAAATACAAGAACAACTCTGACATCAGCAGCACCCGGGGCTTCCCATCAGTCCTGAGAG

Usando una computadora con acceso a internet analice en la base de datos IMGT (http://imgt.cines.fr/IMGT_vquest/vquest) este rearreglo VDJ.

• ¿qué segmentos génicos participan en este rearreglo VH? • ¿qué podemos decir de la tasa de mutación somática presente en el

segmento VH? • ¿este paciente entra en la categoría mutado o no-mutado? • ¿qué implicancias pronósticas tiene este resultado?

Problema 3 Análisis de clonalidad mediante el estudio del rearreglo VH-D-JH. A partir de sangre de tres individuos diferentes se obtienen las células mononucleares periféricas (PBMC) mediante centrifugación en gradiente de densidad usando Ficoll. A partir de estas células se purifica ADN genómico y se realiza una PCR usando primers específicos para amplificar la región VDJ. Luego de realizada la PCR los productos amplificados se migran en un gel de agarosa con bromuro de etidio y se obtienen los resultados mostrados en la siguiente Figura.

• ¿Cómo interpreta los resultados obtenidos a partir de cada individuo?.

Discusión grupal sobre

Inmunidad materno-fetal 1) Historia clínica

32 años Anamnesis

Motivo de consulta: genitorragia Enfermedad actual

Del embarazo actual cursa una gestación de 38 semanas. Embarazo sin control. Relata el antecedente de dos episodios de sangrado genital en el segundo y tercer trimestre del embarazo, con cese espontáneo, sin consultar.

: la paciente refiere que, mientras se encontraba en reposo, en las últimas 2 horas nota un sangrado genital de aparición brusca e indolora de sangre, de moderada cantidad, con algunos coágulos, sin repercusión hemodinámica. Niega contracciones uterinas dolorosas. Niega hidrorrea. Movimientos fetales presentes.

Antecedentes Antecedentes Obstétricos: multigesta (4), multípara (3), un aborto espontáneo. 2 hijos Rh+, 1 Rh-. Antecedentes personales: s/p. Antecedentes inmunológicos: ARh negativo. Antecedentes conyugales: compañero 33 años. ORh positivo.

Lúcida. Estado general conservado. Frecuencia cardíaca de 96 cpm. PA: 100/60 mm Hg. Examen físico:

Piel y mucosas: normocoloreadas Pleuropulmonar: ventilan bien ambos campos pulmonares Abdomen: altura uterina de 30 cm. Tono uterino normal. No se constatan contracciones. Feto único, longitudinal, con presentación cefálica. Latidos fetales normales de 144 cpm. Exámen genital: Del examen con espéculo se observa una metrorragia. Al tacto vaginal un cuello posterior reblandecido de 2 cm de longitud, permeable a un dedo.

Hemograma: Hematocrito: 35 %, Hemoglobina 10 g/dL, resto normal. Paraclínica

Grupo sanguíneo: ARh negativo Test de Coombs indirecto: Precisiones relacionadas con la situación clínica del paciente:

+ 1/16

Genitorragia: pérdida de sangre a través de los genitales Hidrorrea: salida de líquido a través de los genitales Metrorragia: salida de sangre a través del orificio externo del cuello uterino, procedente de la matriz uterina

¿Qué tipo de conflicto puede desarrollarse a nivel materno-fetal si la madre es Rh-

y el padre Rh+? ¿Este tipo de conflicto puede desarrollarse solo durante los embarazos?

¿En qué circunstancias pueden pasar antígenos del feto a la madre y desencadenar

un proceso de aloinmunización? En el caso de la paciente de la historia, ¿usted considera que se encuentra aloinmunizada? ¿Por qué?

¿Qué factores pueden reducir la posibilidad de aloinmunización? ¿Qué factores pueden incrementar el riesgo?

¿Qué tipo de estudio considera usted podría ser útil para hacer diagnóstico de

aloinmunización? ¿Cuál es la afectación primaria a nivel fetal? ¿Puede ocurrir lo mismo en el recién

nacido? En el caso de la paciente, que cuenta ya con 2 hijos Rh+, ¿existe alguna diferencia

en el grado de sensibilización con el número de embarazo? ¿Cuál es el más afectado?

¿Cómo debe ser el manejo de la gestante Rh- para prevenir el conflicto Rh? 2) En obstetricia se conoce como infecciones del grupo TORCH (TO: Toxoplasmosis, R: Rubéola, C: Citomegalovirus, H: Herpes) a un conjunto de enfermedades infecciosas específicas que tienen algunas características en común, como ser la posibilidad de trasmitirse en forma vertical al feto ocasionando infección connatal así como la posibilidad de ser detectadas por pruebas serológicas en forma específica. Con respecto a la infección connatal por Rubéola, en el recién nacido: ¿Es posible verificar un aumento de las inmunoglobulinas séricas? ¿Por qué? ¿La dosificación de las inmunoglobulinas puede ayudarnos a determinar si existe

infección?

¿Qué sucedería si tratáramos las inmunoglobulinas séricas de la madre durante el embarazo con enzimas proteolíticas del tipo de la pepsina y la papaína? ¿Qué sucedería si hiciéramos el mismo procedimiento en el caso del conflicto Rh discutido anteriormente?

3) La toxoplasmosis es una infección parasitaria que adquiere trascendencia en dos circunstancias: cuando existe inmunodepresión y en el embarazo. Cuando una madre sufre infección primaria durante el embarazo, puede causar una infección diseminada en el feto, con diferentes consecuencias obstétricas y perinatales (abortos, partos prematuros, lesiones cerebrales, retardo mental, etc.). Por dicho motivo es rutina obstétrica realizar un estudio de toxoplasmosis en el embarazo. ¿Cómo cree usted que podría diagnosticarse infección aguda de toxoplasmosis?

¿Cómo podríamos diferenciar si ya estaba previamente inmunizada? ¿Qué métodos de diagnostico de la enfermedad podrían ser útiles?

Discusión grupal sobre Hepatitis

Dentro de los virus que afectan a los seres humanos, el virus de la hepatitis B (HBV) es uno de los más estudiados ya que la enfermedad provocada por dicho virus (hepatitis B) representa un grave problema de salud. Se estima que existían 400 millones de portadores del HBV en el año 2000 de acuerdo a la “World Health Organization” (WHO). Entre estos, aproximadamente un 5-10% de los adultos y un 80-90% de los niños se vuelven portadores crónicos del HBV. Las consecuencias a largo plazo de ser portador crónico son la cirrosis, falla hepática y carcinoma hepatocelular. Actualmente, las drogas más efectivas utilizadas para el tratamiento de la hepatitis B crónica son el interferon (INF) y los análogos de nucleósidos como la lamivudina, aunque las recaídas son frecuentes tras la suspensión del tratamiento. El virus está constituido por un genoma de ADN, la enzima necesaria para su replicación (ADN-polimerasa ARN dependiente), una cubierta (core) formada por la proteína HBcAg, y una envoltura exterior formada por las proteínas HBsAg, preS1 y preS2. La estructura del HBV se esquematiza en la Figura 1 donde se muestran sus principales antígenos. Tras su entrada en el organismo, el virus se replica en el hígado. Junto a la generación de viriones, existe una producción excesiva de HBsAg y también de un derivado de proteína del core (HBeAg). Pasan a la sangre el virus completo, HBsAg y HBeAg. En la Figura 2 se muestra el ciclo replicativo del virus HBV dentro de un hepatocito.

Figura 1- Esquema de la estructura del virión del HBV. Extraído de en.wikipedia.org/wiki/Hepatitis_B

Figura 2- Ciclo replicativo del HBV. Extraído de Rehermann B. and Nascimbeni M., Immunology of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection. Nat Rev Immunol. 2005; 5:215-229

1) Como ocurre con muchas otras enfermedades infecciosas, la clínica sugiere el diagnóstico de la hepatitis B, aunque su confirmación definitiva debe basarse en criterios serológicos. Para ello se realiza la detección de una serie de antígenos (Ag) que integran la composición del propio virus, del ADN viral y de anticuerpos (Ac) que forma el organismo en respuesta a la presencia de antígenos. La presencia de Ag y de Ac va a depender de la fase de la enfermedad y tienen una aparición secuencial, como se puede ver en la Figura 3.

Cuestionario

a) ¿A qué puede deberse la disminución en la carga viral (ADN viral) observada en la gráfica anterior?

b) Observando la gráfica, indique cual sería el significado clínico de los siguientes

marcadores de infección del HBV: c) Suponiendo que un paciente presenta anticuerpos contra el antígeno C, ¿cómo

haría Ud. para determinar si se trata de una infección en curso?

2) Aproximadamente el 10% de los adultos infectados por HBV no consiguen eliminar el virus y, por lo tanto, se convierten en portadores crónicos del HBV. Estos pacientes corren el riesgo tanto de transmitir la infección a otras personas como de desarrollar una cirrosis hepática o un hepatocarcinoma. La evolución de los indicadores serológicos en el caso de una infección crónica se muestran en la Figura 4.

Figura 3 – Secuencia típica de los indicadores serológicos de una infección aguda de HBV con recuperación.

a) ¿Qué diferencias importantes encuentra con la grafica anterior?

b) De acuerdo a ello, ¿por qué piensa Ud. que la infección no se resuelve en estos casos? c) ¿Qué indicador/es serológico/s utilizaría como marcador/es para el diagnóstico de una infección crónica?

3) Se sabe que el HBV no causa lesión directa al hepatocito, ¿cuál puede ser entonces el mecanismo de lesión hepática?

4) En el trabajo de X. Chen et al., publicado en Vaccine 22:439-446 (2004), los autores desarrollaron una nueva vacuna teniendo en cuenta conocimientos previos de los antígenos del HBV. Como estrategia diseñaron una proteína quimérica (HBVCS1) que contiene sectores de las dos proteínas más inmunogénicas del virus, HBcAg y preS1. Para evaluar la respuesta inmune generada contra esta proteína se inmunizaron ratones Balb/c con HBVCS1 en presencia o ausencia de adyuvantes. Los resultados obtenidos se muestran en la siguiente figura:

Figura 4 - Secuencia típica de los indicadores serológicos de una infección crónica de HBV.

(A) anti-HBc responses to different doses of HBVCS1 immunization. Anti-HBc was undetectable in the sera of mock immunized mice (groups 4 and 8). The titers of anti-HBc were correlated with the dose of HBVCS1 immunized (r = 0.352, P < 0.05) and

with time after immunization (r = 0.817, P < 0.01). The titers for the CFA (groups 1–3) and the IFA (groups 4–6) is not significantly different (P > 0.05). (B) Anti-preS1 responses to different doses of HBVCS1 immunization. Result similar to anti-HBc response was induced, but the difference between the titers of anti-preS1 for groups 2 and 3 as well as the difference between groups 6 and 7 is not significant. (C) T-cell proliferation assay of splenocytes of immunized Balb/c mice. Mice were sacrificed at day 63 and the splenocytes were collected for T-cell proliferation assay. T-cell proliferations were expressed as [3H] TdR uptake corrected for background proliferation in the absence of HBVCS1 (∆cpm). Background proliferation ranged from

2100 to 7600 cpm. Fig. 5. HBVCS1 induced humoral and cellular immune response in Balb/c mice. Groups (eight mice each group) of Balb/c mice were immunized with different doses of HBVCS1 in CFA (group 1, 1 ug; group 2, 2 ug; group 3, 4ug; group 4, 0 ug) or the same doses in IFA (groups 5–8) at day 0, and at day 21 mice were re-immunized with the same dose of HBVCS1, all in IFA. Sera were collected on day 0 (day of first vaccination), and subsequently on days 21, 42 and 63 from first vaccination and stored at -20 ºC and tested at the same time; and on days 0 and 21, sera were collected before IP administration. The titers of antibody were expressed as geometry mean±standard deviation.

a) Analice la metodología que se utilizó para evaluar la producción de anticuerpos anti-HBVCS1

b) ¿Puede considerarse que el antígeno recombinante producido actuó como inmunógeno? c) ¿Cuáles fueron las principales variables que influyeron en la producción de anticuerpos? d) ¿Puede afirmarse que el antígeno de HBc se comportó como un inmunógeno más fuerte que el antígeno preS1? ¿Por qué? e) ¿La inmunogenicidad de los antígenos HBc y preS1 puede ser diferente entre el virus HBV y la proteína HBVCS1? Analice las posibilidades. f) ¿Qué metodología se utilizó para obtener los resultados mostrados en la figura 5C? g) ¿Hay coherencia entre lo observado en la figura 5C con respecto a los resultados mostrados en las figuras 5A y 5B? h) ¿Existen aspectos que hagan pensar que en la respuesta inmune inducida por HBVCS1 existió cooperación T-B? Fundamente la respuesta. ¿Cómo lo demostraría? i) ¿Puede haber preferencia en la activación de alguna población de linfocitos T? ¿Cómo lo evaluaría a nivel experimental?

5) ¿Qué características debe presentar un antígeno para considerarlo en el diseño de una vacuna? 6) La vacuna contra la hepatitis B que se administra en nuestro país se llama Engerix-B®. Se trata de una vacuna recombinante no-infecciosa contra el HBV, desarrollada y producida por GlaxoSmithKline Biologicals. Contiene HBsAg purificado, obtenido a partir del cultivo de células de Saccharomyces cerevisiae modificadas genéticamente, las cuales poseen un gen que codifica para el HBsAg. El HBsAg expresado en estas células de levadura es purificado por varios pasos fisicoquímicos y formulado como una suspensión del antígeno adsorbido sobre hidróxido de aluminio. Los procedimientos utilizados para producir esta vacuna dan como resultado un producto que contiene menos de un 5% de proteínas de levadura. No se utilizan sustancias de origen humano para la producción de la misma.

a) ¿Por qué piensa Ud. que se utiliza el hidróxido de aluminio en dicha vacuna? b) ¿Por qué es importante eliminar los restos de levadura en la preparación? c) ¿Qué similitudes y diferencias existen en los indicadores serológicos de una persona que se ha recuperado de una hepatitis B y una persona que ha sido vacunada? ¿Cómo haría Ud. para diferenciar ambos casos? d) ¿Pueden ser donantes de sangre las personas vacunadas contre el HBV?

Discusión grupal Presentación de resultados del práctico.

Análisis de problemas de diagnóstico molecular. 1. – En relación con el diagnóstico de toxoplasmosis: a) ¿En qué situación es parte de la rutina médica efectuar estudios de diagnóstico de toxoplasmosis? b) Existen tanto "métodos directos" como "métodos indirectos" para el diagnóstico de esta enfermedad. Indique cuáles son y qué características tienen. Comente las ventajas y desventajas de los mismos. c) En relación con los resultados obtenidos en el trabajo práctico, exprese los mismos de forma gráfica (o en tablas) para cada uno de los métodos utilizados. ¿Se observan diferencias en la sensibilidad de los procedimientos? ¿Los resultados obtenidos concuerdan con los esperados? ¿Es posible concluir algo sobre la especificidad de estos estudios? ¿Por qué? d) Existen diferentes diseños para los procedimientos de tipo ELISA (directos, indirectos, tipo sandwich). Comente las características de cada uno. ¿Cuál fue el utilizado en el práctico? ¿Cómo diseñaría un procedimiento ELISA para la detección de antígenos de Toxoplasma gondii en el plasma sanguíneo? e) ¿Alguno de los procedimientos utilizados podría indicarnos si ha existido una infección reciente por Toxoplasma gondii? ¿Por qué? ¿Modificaría algo en los métodos empleados para obtener mayor información al respecto? f) Si no dispone de anticuerpos específicos anti-IgG ni anti-IgM y sólo cuenta con anticuerpos anti-Ig totales; ¿cómo demostraría, utilizando ELISA asociado a otro procedimiento de separación de proteínas, que en la muestra de suero en estudio hay anticuerpos de tipo IgG o de tipo IgM reactivos con antígenos de Toxoplasma gondii? 2.- La hepatitis A es un enfermedad producida por un virus de RNA simple cadena (VHA) que se transmite por via fecal oral y que presenta un período de incubación de 15 a 45 días. En la figura adjunta se muestra el curso temporal de la hepatitis A evaluando la presencia del virus en las heces, anticuerpos anti-VHA (IgM e IgG) en plasma y síntomas de la enfermedad.

a) Analice la metodología utilizada para evaluar la producción de anticuerpos anti-VHA frente a la infección viral. b) ¿La producción de anticuerpos IgM anti-VHA e IgG anti-VHA en el plasma es la esperable para un individuo cuyo sistema inmune sea normal? c) ¿Cómo sería la gráfica que represente la avidez de estos anticuerpos durante el curso de la enfermedad? ¿Influye la presencia o ausencia del antígeno? d) ¿Sería correcto afirmar que esta persona no se ha curado aún de la infección por el VHA? ¿Por qué? 3.- La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) constituye un problema médico de creciente importancia. A diferencia del VHB, el VHC es un virus con ARN.

- a los efectos de tener una evidencia directa de la presencia del VHC en una muestra de sangre, ¿qué procedimientos de diagnóstico se podrían utilizar?

- existen medicamentos de uso médico con actividad anti-VHC (inteferón y

ribavirina). Sin embargo, hay subtipos del VHC que son resistentes a estas drogas, constituyendo un problema médico importante, porque el tratamiento es largo y caro. ¿Sería posible mejorar el diagnóstico de VHC efectuando, antes de iniciar un tratamiento, la correcta identificación de las personas portadoras de subtipos resistentes al inteferón y a la ribavirina?

- una vez iniciado el tratamiento de un paciente con hepatitis por VHC, ¿cómo

sería posible monitorear la respuesta al tratamiento antiviral?

- ¿Qué precauciones tomaría para evitar el contagio de VHC por transfusiones sanguíneas?

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 46 48 500,0

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Títu

los

med

idos

Semanas

VHA en heces IgM anti VHA IgG anti VHA

síntomas

4.- Existen antígenos producidos por células malignas (antígenos asociados a tumor) que pueden ser de gran utilidad para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer.

a) Si un antígeno asociado a tumor es liberado a la circulación sanguínea por las células malignas; ¿cómo diseñaría un procedimiento para su detección? ¿Qué utilidad práctica puede tener un procedimiento de diagnóstico de este tipo? b) Aproximadamente el 30% de los cánceres de mama expresan de forma aumentada a la molécula erb-B2 (un receptor para el EGF). Su inhibición puede conducir a la muerte celular. ¿Cómo se podrá desarrollar una estrategia terapéutica basada en la identificación de dicho receptor por anticuerpos específicos? ¿Qué procedimiento de diagnóstico se requerirá previo al tratamiento? ¿Cómo lo efectuaría en base a estrategias inmunológicas?

5.- La selección de los métodos de diagnóstico para su utilización práctica se basan en la relación costo/beneficio y su adaptación a cada caso particular. Dentro de las cualidades de los mismos, es fundamental definir su sensibilidad y especificidad. Complete lo que corresponde: Resultado VERDADERO PÒSITIVO ……………………………………………. Resultado FALSO PÒSITIVO …...…………….………………………… Resultado VERDADERO NEGATIVO …………………………………………… Resultado FALSO NEGATIVO …………………………………………… La SENSIBILIDAD se define como la relación entre: ………………………………… La ESPECIFICIDAD se define como la relación entre: ……………………………….. ¿Cuál de estas cualidades considera más importante si se busca efectuar un estudio de despistage (screening) de la presencia de una enfermedad en una población de individuos? ¿Por qué? ¿Cuál de estas cualidades considera más importante si se busca confirmar la existencia de una enfermedad en un individuo en estudio? ¿Por qué?

Discusión grupal sobre Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una enfermedad causada por un retrovirus denominado virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La enfermedad se caracteriza por una profunda inmunodepresión, con aumento de la susceptibilidad a diferentes tipos de infecciones (como microorganismos oportunistas) y al desarrollo de algunos tipos de cáncer. El VIH infecta fundamentalmente a células que expresan CD4, como los linfocitos T cooperadores y los macrófagos. Luego de la fase inicial que sigue al contagio de la infección (que puede ocurrir sin síntomas acompañantes), comienza una fase latente que, en ausencia de tratamiento, dura en promedio 10 años en aproximadamente un 75% de los pacientes. Existen diversos estudios de laboratorio de utilidad para el diagnóstico de la infección por el VIH y el seguimiento de la progresión de la enfermedad. Ellos incluyen la evaluación de la presencia de anticuerpos anti-antígenos del virus, el recuento sanguíneo de linfocitos T CD4 positivos y la cuantificación de la viremia plasmática (carga viral). En la figura se muestra un esquema del virus y se ejemplifica la evolución de algunos de los parámetros de laboratorio, en las diferentes etapas clínicas de la infección.

1.- Ante una persona que es evaluada sobre su posible infección por el VIH: ¿Qué significa un individuo sea "seropositivo"? Describa el procedimiento utilizado para realizar esta determinación. ¿Pueden existir falsos negativos? ¿Por qué? ¿Pueden existir falsos positivos? ¿Qué haría para confirmar el diagnóstico? 2.- En relación con el diagnóstico de SIDA: ¿Qué criterios se tienen en cuenta para el diagnóstico de esta enfermedad? ¿Cuál es el parámetro inmunológico más importante? ¿Por qué? ¿Cómo se determina experimentalmente? ¿Existen posibilidades de detección directa del virus? ¿Qué estrategias pueden ser útiles? ¿Qué información pueden brindar el recuento de linfocitos CD4+ y la carga viral en el seguimiento del enfermo con SIDA?

3.- Ante un recién nacido, hijo de una madre con SIDA: ¿Es posible que el niño no se infecte? ¿Existen procedimientos que puedan prevenir el contagio de la madre al hijo? ¿Qué significado tiene un resultado "seropositivo" en el niño? ¿Cual sería la estrategia diagnóstica más confiable? 4.- Sobre la fisiopatología de la enfermedad: ¿Por qué disminuye la población de linfocitos CD4? ¿Puede afectase la función linfocitaria sin muerte celular? En los pacientes infectados por el VIH disminuye la proporción de linfocitos TH1/TH2. ¿Ello puede influir en la evolución de la enfermedad? Los macrófagos expresan la molécula CD4, lo que explica parcialmente por qué el VIH puede encontrarse dentro de los mismos. Sin embargo, en ausencia de receptores para el VIH (CD4 y co-receptores CCR5 y CXCR4), este virus igualmente podría localizarse en el interior de los macrófagos. ¿Por qué? ¿Qué implicancias biológicas tiene este fenómeno? 5.- Se ha documentado ampliamente la existencia de individuos que mantienen o han mantenido un contacto continuado con el virus sin haber desarrollado la infección. Ejemplo de ello son los pacientes hemofílicos seronegativos expuestos al virus, las parejas no infectadas de pacientes afectados, los hijos nacidos sanos de madres infectadas y los individuos seronegativos que mantienen un comportamiento continuado de riesgo sin prevenir una posible infección (práctica de la drogadicción o relaciones homosexuales o heterosexuales promiscuas). Este grupo de individuos expuestos pero no infectados, constituye un extraordinario modelo para el estudio y la caracterización de los factores que controlan el proceso de la infección por VIH-1. Por otra parte, el curso de la infección presenta también una enorme variabilidad entre los enfermos. Determinados pacientes presentan una progresión lenta de la enfermedad y, en ausencia de tratamiento antirretroviral, mantienen cifras estables de células CD4+ y una carga viral baja durante muchos años después de la infección. Otros, sin embargo, desarrollan una progresión rápida de la infección, y durante los primeros años presentan un abrupto descenso en el número de linfocitos CD4+ y una alta carga viral que desencadena la manifestación del SIDA. La interacción de diversos factores que afectan tanto al virus como al huésped serán determinantes para entender el curso de la infección en un determinado individuo. a) En relación con los aspectos virales que influyen en la evolución clínica de la enfermedad, merece destaque que las variantes virales aisladas en los periodos iniciales de la infección se diferencian significativamente de las variantes virales existentes en plasma de sujetos con SIDA. ¿Cómo se llaman estas variantes del VIH? ¿Cómo se generan? ¿Cuáles son las principales propiedades que las diferencian?

¿Los procedimientos de genotipado del VIH podrían tener utilidad clínica? ¿Qué implicancias tienen estas variantes del VIH en el diseño de protocolos terapéuticos? ¿Estos aspectos podrían influir en las características epidemiológicas de la enfermedad? b) En relación con los aspectos del hospedero que pueden influir en las posibilidades de adquirir o no la infección por VIH: ¿Podrían ser de naturaleza genética? ¿Qué eventos moleculares podrían explicarlo? 6.- En relación con la prevención y el tratamiento de la infección por VIH: a) ¿Por qué aún no se dispone de una vacuna efectiva contra el virus? b) ¿Cómo se previene el contagio de la infección? c) ¿En qué se basa el tratamiento de la enfermedad? d) La caracterización de los co-receptores del VIH permitió descubrir una serie de factores supresores de la infección viral. De acuerdo con el esquema que se muestra a continuación: ¿Qué moléculas pueden presentar actividad inhibitoria de la infección por VIH? ¿Cuál puede ser el mecanismo de acción de las mismas?

Discusión grupal sobre Linfocitos T reguladores

1.- En el esquema a continuación se indican los principales tipos celulares que se generan en el proceso de diferenciación de los linfocitos T CD4+. A partir de linfocitos T CD4+ precursores periféricos (TH0), se pueden originar subtipos celulares con capacidad efectora y otros con actividad reguladora.

a) La generación de estos subtipos celulares está determinado por la presencia de ciertas citoquinas en el microambiente linfocitario. Indique cuáles son las principales citoquinas que inducen la formación de cada uno de estos subtipos linfocitarios. ¿Puede considerarse que cuando aparece TGFβ en el medio celular siempre tendrá lugar una actividad inmunosupresora? b) ¿Qué moléculas son marcadores característicos de cada subtipo celular? ¿Qué funciones cumplen? c) ¿Cuáles son las principales funciones de los subtipos celulares con actividades efectoras? d) ¿Qué diferencias existen entre los linfocitos Treg inducidos y los Treg naturales? 2.- Los linfocitos Treg pueden inhibir la actividad de las células NK. Algunos resultados han ayudado a determinar el mecanismo molecular de esta actividad: - la actividad inhibitoria de los Treg persiste aún luego de que estas células han sido fijadas con paraformaldehído (Treg muertos). - cuando las células NK muestran inhibición al ser co-cultivadas en presencia de linfocitos Treg, la administración de anticuerpos anti-TGFβ restablece la función de las células NK. - los linfocitos Treg aislados de animales knockout para TGFβ son incapaces de inhibir la actividad citotóxica de las células NK.

Linfocito Tr1

Linfocito TH3

Linfocito T Reg inducido

Linfocito TH0

Linfocito TH1

Linfocito TH2

Linfocito TH17

Comente, a partir de estos resultados, qué mecanismos estarían muy probablemente involucrados en la inhibición de las células NK por los linfocitos Treg. 3.- El feto puede considerarse un transplante semi-alogénico para la madre. En efecto, en la mujer embarazada se detectan linfocitos que reconocen aloantígenos paternos en la superficie del trofoblasto. Sin embargo, no suele observarse el rechazo inmunológico del feto. ¿Podría considerarse que para el desarrollo de una gestación normal una mujer embarazada debe desarrollar un estado de inmunosupresión general? ¿Podría ser que el útero, durante el embarazo, se constituya en un ambiente inmunológicamente privilegiado, favoreciendo la tolerancia fetal? ¿Qué información le será de utilidad para opinar sobre estos aspectos? Se ha observado que: a) En animales en los que se ha efectuado una depleción de linfocitos Treg, el embarazo se desarrolla normalmente cuando es producto de una cruza singénica (entre animales con idéntica composición genética), mientras que se interrumpe cuando la cruza es alogénica (entre animales con diferente composición genética). b) El tratamiento de ratones hembras con anticuerpos anti-CD25 durante el embarazo determina la muerte fetal. c) En el embarazo los niveles de indolamino-2,3-dioxigenasa (IDO) y de linfocitos T que expresan CTLA-4 de superficie aumentan significativamente en la placenta, pero no en la sangre periférica materna. Ante estos resultados: ¿Qué hipótesis propone sobre el mecanismo de tolerancia materno-fetal? ¿Qué haría para demostrarlo? 4.- Las células cancerosas, durante su desarrollo, adquieren mutaciones que les confieren características fenotípicas que las diferencian de las células normales. Esta inestabilidad genética puede dar origen a antígenos asociados a tumor, capaces de ser reconocidos por el sistema inmunitario. A pesar de ello, la mayoría de los tumores malignos escapan a la inmunovigilancia del huésped, invadiendo estructuras vecinas y generando metástasis. a) Algunos mecanismos que permiten el inmunoescape tumoral obedecen a que las células malignas disminuyen la expresión de Fas y de moléculas MHC I, mientras que aumentan la expresión de Fas ligando. Explique por qué estos factores podrían favorecer el crecimiento tumoral.

b) Se ha comprobado que numerosos tipos de cáncer producen TGFβ, IL -10 y las enzimas IDO y hemo-oxigenasa-1 (HO-1). ¿Qué papel podrían cumplir estas moléculas en la relación tumor-huésped? c) ¿Puede afectarse la respuesta inmune anti-tumoral si se observa un cambio en el perfil de producción de citoquinas, con aumento de las de tipo TH2 y disminución de las de tipo TH1.? 5.- A continuación se muestra una figura del trabajo publicado por Sasada y cols. (CD4+CD25+ regulatory T cells in patients with gastrointestinal malignancies: possible involvement of regulatory T cells in disease progression. Cancer 2003; 98:1089-99), donde se analiza la evolución clínica de pacientes con cáncer de estómago en relación con la presencia de linfocitos T reguladores en el tumor.

a) ¿Observa alguna relación entre el contenido de los linfocitos evaluados y la evolución de los pacientes? b) ¿Qué conclusiones obtiene de este estudio? ¿Existe alguna limitación experimental para sus conclusiones? c) ¿Puede usted, a partir de estos datos, sugerir la posibilidad de desarrollar alguna estrategia terapéutica anti-tumoral? Fundamente la respuesta.

Discusión grupal Inmunidad frente a agentes infecciosos.

1.- Ante el desarrollo de una infección viral, diversos mecanismos de la respuesta inmune actúan en vistas a la neutralización y eliminación del agente infeccioso. Indique qué papel pueden cumplir a tales efectos las moléculas o células que se nombran a continuación:

a) Anticuerpos b) Interferones c) Linfocitos TH1 d) Linfocitos TH2 e) Linfocitos CD8+ f) Linfocitos B g) Macrófagos h) Células NK

A partir de la aparición de un virus en el organismo, ¿cuál sería la secuencia en la que actúan estos sistemas de defensa? Elabore un esquema para una respuesta primaria y para una secundaria. 2.Paciente de 2 años y 8 meses, sexo masculino. MSEC deficitario. Procedente del interior. Antecedentes familiares: 3 hermanas sanas (9, 7 y 5 años). Hermano varón fallecido de Neumonía Aguda a los 2 años con diagnóstico de hipogammaglobulinemia (inmunodeficiencia primaria no caracterizada).

Historia Clínica

Desnutrido crónico. Con antecedentes de neumonías recurrentes desde los 8 meses de vida, última en diciembre del 2007 con insuficiencia respiratoria y patrón radiológico reticulonodular, planteo etiológico en esa oportunidad de Pneumocystis jiroveci. (agente oportunista). Diarrea crónica, en dos oportunidades presenta Cryptosporidium en el coproparasitario. Neutropenias transitorias que requirieron G-CSF. De la valoración de laboratorio inmunológico se destaca la existencia de poblaciones linfocitarias normales con dosificación de inmunoglobulinas en las que se constata hipogammaglobulinemia de los isotipos IgG, IgA e IgE, con IgM alta. Similares resultados se observaron en diferentes oportunidades.

1) La historia de este paciente, ¿lo orienta a un individuo que pueda presentar una inmunodeficiencia? ¿Por qué?

2) ¿Estos datos de laboratorio pueden orientarlo hacia el diagnóstico de la

enfermedad que padece este niño?

3) ¿Dónde piensa que podría estar el defecto en este paciente?

4) ¿Qué factores pueden regular el cambio de isotipo de inmunoglobulinas en el linfocito B?

5) ¿Los antecedentes familiares pueden orientarlo para determinar el subtipo de

esta enfermedad?

6) ¿Qué estudios moleculares adicionales pueden ayudarlo a confirmar el diagnóstico?

3.- Con respecto a las vacunas:

a) ¿Qué diferencia existe entre la inmunización activa y la inmunización pasiva? ¿Qué tipo de inmunidad estimula la vacunación?

b) Algunas vacunas requieren ser administradas con adyuvantes. ¿Qué son

estas sustancias y para qué sirven? c) El Ministerio de Salud Pública divulgó cifras oficiales que confirman un aumento de la mortalidad infantil en 2007. Autoridades de dicho ministerio indicaron que esto podría responder a un aumento de las infecciones respiratorias ocasionadas por el intenso frío que afectó a nuestro país. La incorporación de nuevas vacunas al Certificado Esquema de Vacunación fue una de las medidas en las que se hizo hincapié para disminuir las cifras de mortalidad infantil. A continuación se muestra el nuevo certificado esquema de vacunación aprobado por el MSP y que entró en vigencia a partir de marzo de 2008 en nuestro país.

¿Cuál sería la explicación por la que el frío puede haber sido causa del aumento de muertes infantiles? ¿Cuál puede ser el fundamento de la incorporación de estas vacunas al esquema de vacunación? Averigüe e indique a qué tipo de preparado antigénico corresponde cada una de las vacunas del Certificado Esquema de Vacunación.

¿Existen otras vacunas no obligatorias pero sí recomendadas? e) La nueva vacuna antineumocócica al igual que la vacuna anti-haemophilus influenzae tipo b, están preparadas con antígenos bacterianos capsulares de naturaleza polisacarídica conjugados a proteínas. ¿Qué ventajas confiere esta preparación? 4.- El virus Influenza A (familia Orthomyxoviridae) es un virus envuelto que en su superficie expone dos proteínas fundamentales para su ingreso y egreso de las células: la hemaglutinina y la neuraminidasa. En particular, la hemaglutinina es fundamental para la unión del virus a su receptor y para el ingreso del virus a la célula, mientras que la neuraminidasa facilitaría el egreso del virus de la célula, evitando la formación de agregados virales. Los diversos subtipos de Influenza pueden clasificarse, entre otros, según la clase de hemaglutinina (existen 16 subtipos conocidos, H1-H16) y neuraminidasa (9 subtipos conocidos, N1-N9) que expongan en su superficie. Su genoma está constituido por ocho segmentos de ARN simple hebra de polaridad negativa (complementario al ARN mensajero).

a) ¿Qué mecanismos permiten la generación de variabilidad en Influenza, considerando la naturaleza de su genoma?

b) ¿Qué consecuencias podría tener la generación de variabilidad en el

relacionamiento con el sistema inmune del hospedero?

c) ¿Qué características presenta la vacuna de la gripe que es administrada al comienzo del invierno y cómo se produce? ¿A qué grupos se recomienda la administración de la misma?

d) Considerando que:

Las células epiteliales en la tráquea de los cerdos exponen receptores para Influenza de tipo humano y aviar.

En la naturaleza, la replicación de virus de origen aviar en cerdos suele llevar a la aparición de virus capaces de replicar de forma preferencial en humanos.

¿Qué consecuencias podría tener la co-infección de cerdos por virus Influenza de distinto origen?