Discusión 1º Caso Complejo
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Presentó: Julián CriadoDiscute: Luis Ignacio Martínez Amezaga
Discusión de caso clínicoServicio de Clínica Médica – Hospital Escuela Eva Perón
Objetivos:
Realizar una revisión del manejo de hemorragia digestiva de causa oscura
Analizar el caso clínico presentado
Discutir los diagnósticos presuntivos
Sugerir un plan de seguimiento del paciente
Definición: Se define como aquella hemorragia digestiva que persiste o
recurre sin una causa obvia luego de la realización de videoendoscopía digestiva
alta, colonoscopía y evaluación radiológica del intestino delgado. Se di-
vide en oculta o manifiesta
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Definición Causas Evaluación
Hemorragia digestiva oscura
ConclusiónUpToDate 9.1 2011
Pasadas por alto (del tracto digestivo alto)• Erosiones de cameron• Várices fúndicas• Úlcera péptica• Angiodisplasias• Lesión de Dieulafoy• Ectasia vascular antral gástrica
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Causas:
Conclusión
UpToDate 9.1 2011
Pasadas por alto (del tracto digestivo bajo)• Angiodisplasias• Neoplasias
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Causas:
Conclusión
Pasadas por alto (del tracto digestivo alto)• Erosiones de cameron• Várices fúndicas• Úlcera péptica• Angiodisplasias• Lesión de Dieulafoy• Ectasia vascular antral gástrica
UpToDate 9.1 2011
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Causas:
Conclusión
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Causas:
Conclusión
Antecedentes y examen físico• Si hay hematemesis sospechar causa por encima del
ángulo de Treitz• La melena puede provenir de un sangrado desde la nariz
hasta el colon derecho• Antecedentes de consumo de AINES• Antecedentes familiares de cáncer• Telangiectasias en los labios y orofaringe (Rendu-Osler-
Weber)• Dermatitis herpetiforme (enfermedad celíaca)• Entre otros…
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Evaluación:
Conclusión
¿Repetir la colonoscopía o la VEDA?
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Cápsula endoscópica
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Cápsula endoscópica
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Enteroscopía
• Pasaje de enteroscopio pediátrico a través del ángulo de Treizt• Permite ver hasta 150 cm a partir del mismo• El alcance para identificar lesiones sangrantes varía entre 5-70%
Enteroscopía «push»
• Se inserta enteroscopio a través de enterotomía durante una cirugía• Detecta entre el 60-88% de las lesiones sangrantes
Enteroscopia intraoperatoria
• Entre ellas se incluyen enteroscopía de doble balón, simple balón o espiral.• Detecta 70% de sangrados
Enteroscopía profunda de intestino delgado
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Estudios radiológicos
•Detecta el 20% de las lesiones en la mayoría de los reportes•Como regla general se utiliza cuando la enteroscopía o la cápsula endoscópica no están disponibles o están contraindicadas.
•Una alternativa es la enterografía mediante TAC (sensibilidad del 55-100%) o RMI y es mas tolerable que la enteroclisis.
Enteroclisis
•Detecta los sangrados de un ritmo entre 0,1 – 0,5 ml/min por lo que no son útiles en sangrados ocultos no significativos.
•En estos casos identifica el sangrado entre el 40-100% de las veces, pero no los localiza en el 25%.
•En la presencia de divertículo de Meckel sangrante es muy útil•El estudio es puramente diagnóstico por lo que si se identifica sangrado se requerirá otras intervenciones
Scan por radionúcleos
•Usualmente no es necesaria en la evaluación de pacientes con sangrado oscuro a menos que el sangrado sea lo suficientemente intenso como para requerir transfusiones de glóbulos rojos.
•La ventaja es que se puede realizar embolización selectiva del sitio de sangrado.•Tiene una eficacia del 61-72% para sangrado activo y del <20% para sangrado inactivo
Angiografía
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Estudios radiológicos
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Estudios radiológicos
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Estudios radiológicos
Definición Causas EvaluaciónHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Repetir VEDA y colonoscopía NO recomendado (ED: 3,5%)
Enteroscopía «Push» recomendada cuando se sospecha o confirma
una lesión en yeyuno proximal (ED: 5-70%)
Enteroscopía intraoperatoria: Útil para localizar lesiones intraquiró-
fano (ED: 60-88%)
Enterocopía profunda de intestino delgado (ED: 70%)
Definición Causas Evaluación
En resumen:Hemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Enteroclisis: Relativa eficacia para de-tectar lesiones endoluminales (tumo-res, malformaciones, etc) (ED: 20%)
Enterotomografía: Muy útil, particu-larmente cuando se realiza angiogra-
fía helicoidal (ED: 55-100%)
Scan con radionucleos: Útil cuando se sospecha divertículo de Meckel. En
desuso (ED: 40-100% cuando la velo-cidad de sangrado es > 0,1 ml/h)
Arteriografía: útil en sangrado activo para localizar y tratar la lesión (ED: 61-72% en sangrado activo (>0,1
ml/h)
Definición Causas Evaluación
En resumen:Hemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Definición Causas Evaluación
En resumen:Hemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Deepac G et al. Small bowel bleeding: a systematic review. Chandigarh. India
Varón 22 años
MelenaHemorragia diges-
tiva de origen oscu-ro
EnteroTACProbable malforma-ción vascular a nivel yeyunal
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Caso Clínico
Conclusión
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Caso Clínico
Conclusión
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Deepac G et al. Small bowel bleeding: a systematic review. Chandigarh. India
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Enfermedad de Crohn
A FAVOREdadHD de origen oscuro manifiesta¿Ileitis terminal?
EN CONTRAHallazgos tomográficos no compatibles
MUY POCO PROBABLE
A FAVOR EN CONTRAHD de origen oscuro manifiestaHallazgos tomográficos no compatibles
MUY POCO PROBABLEEnteritis inespecíficaHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
A FAVOR EN CONTRAHD de origen oscuro manifiestaHallazgos tomográficos no compatiblesSin manifestaciones clínicas de malabsorción
MUY POCO PROBABLE
Enfermedad celíacaHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Tumores de intestino delgadoHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Tumor carcinoideHemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Tumor carcinoide
A FAVORMás frecuente en pacientes jóvenesHD de origen oscuro manifiesta
EN CONTRAHallazgos tomográficos no compatibles
POCO PROBABLE
Tumores de intestino delgadoHemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Divertículo de Meckel
• Es un verdadero divertículo• Malformación congénita que aparece en el 2-3% de la población• Resultado del cierre incompleto del conducto vitelino• Sólo el 16% de los pacientes presentan síntomas• La hemorragia digestiva fue la manifestación más frecuente
(38%• Su diagnóstico es difícil• El Scan con Tecnesio 99m (99mTc) para su detección es muy útil
(sensibilidad de hasta el 93%).• En adultos su sensibilidad cae al 63% por presencia de menor
mucosa gástrica• Comparado con los niños (78%)
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Divertículo de Meckel
A FAVORMás frecuente en pacientes jóvenes
HD de origen oscuro manifiesta
EN CONTRAHallazgos tomográficos no compatibles
POCO PROBABLE
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Divertículo de Meckel
Malformaciones vasculares
Malformaciones vasculares de in-testino delgado
Angioectasias (Angiodisplasias)
Lesiones arteria-les
Lesión de Dieu-lafoy
Malformación ar-terio-venosa
Fístula arterio-venosa
Lesiones veno-sas
Hemangiomas
Várices venosas del intestino
delgado
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Malformaciones vasculares
Angioectasias (Angiodisplasias)
• Causa más común de hemorragia digestiva de causa oscura• Consisten en venas finas y tortuosas carentes de la capa elástica interna• Más frecuente en los adultos mayores y en ubicación colónica• En el 40-75% de los sangrados son múltiples• La causa es desconocida aunque parece ser un proceso degenerativo• Con la edad por la obstrucción crónica, intermitente de las vénulas, capi-
lares y arterias de la mucosa.
POCO PROBABLEHemorragia
digestiva oscura
Caso Clínico
Conclusión
Lesiones venosas
• Las causas más comunes de las mismas son hemangiomas y várices venosas• Los hemangiomas pueden aparecer aislados o asociados a enfermedades sis-
témicas como Sme. de Klippel-Trenaunay-Weber o Sme. del nevo azul.• Las várices del intestino delgado se observan en pacientes con obstrucción
venosa mesentérica o hipertensión portal
POCO PROBABLEHemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Lesiones arteriales
• Lesiones de Dieulafoy:• Son arterias que típicamente protruyen a través de un pequeño de-
fecto de la mucosa, sin ramificarse, variando entre 2 y 5 mm• Son una causa poco frecuente de hemorragia digestiva (< 1%)• Más frecuentes en estómago (16% ocurren en intestino delgado).
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Lesiones arteriales
• Lesiones de Dieulafoy:
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Lesiones arteriales
PROBABLE• Lesiones de Dieulafoy:
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
• Fístulas arterio-venosas (FAV)y las malformaciones arterio-veno-sas (MAV):• Resultan de la comunicación anormal entre una arteria y una vena• Se acompañan de una arteria aferente agrandada y una aparición precoz
de la vena de drenaje.• Las MAV colónicas son congénitas, siendo usualmente únicas y largas.• Las MAV vistas en el tracto gastrointestinal de los pacientes añosos pare-
cen tener una patogénesis diferente.
PROBABLEHemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Lesiones arteriales
Asociación de malformaciones vasculares con enfermedades sistémi-cas
Sme.del nevo azul (Sme. de Bean)
Las lesiones son típicamente venosas y rara vez se manifiestan en aparato digestivo
Sme. de Kli-ppel-Trenau-nay-Weber
No hay evidencia de fístulas arteriovenosas en otras localizaciones
Variante CREST de es-clerodermia
No tiene manifestaciones clínicas compatibles
Sme. de Ren-du-Osler-We-ber
Las lesiones típicas son hemangiomas, no lesiones arteriales
Síndrome de Ehlers-Danlos
Si bien el hábito longilíneo del paciente y el paladar ojival son característi-cas, no presenta hiperlaxitud articular.Las lesiones sangrantes en intestino delgado son muy raras pero cuando aparecen son hematomas intramurales por fragilidad vascular
POCO PROBABLE
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Asociación de fístulas arterio-venosas con trauma
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión
Asociación de fístulas arterio-venosas con trauma
Conclusión
El abordaje diagnóstico del paciente fue acorde a las guías sobre el manejo de hemorragia digestiva de origen oscuro
El inicio de estudio de estos pacientes mediante enteroTAC frente a la cápsula endoscópica está perfectamente justificado por la efectividad diagnóstica comparativa entre ambos estudios, más allá de la disponibilidad en nuestro medio.
Si bien el paciente nunca presentó inestabilidad hemodinámica, la realización de arteriografía en primera instancia podría discutirse debido a la gravedad del sangrado que presentó el pa-ciente requiriendo entre ambas internaciones , la transfusión de 9 unidades de glóbulos rojos.
El diagnóstico presuntivo es una malformación vascular arterial (lesión de Dieulafoy, malforma-ción arterio-venosa o fístula arterio-venosa) con alto riesgo de sangrado masivo
En caso de no observarse mediante arteriografía o no lograr embolizarse efectivamente estaría reco-mendado el tratamiento con endoscopía de doble-balón o cirugía
Hemorragia digestiva
oscura
Caso Clínico
Conclusión