(a GOBIERNO REGIONALPIUFIA

"Atto & t.lucltá @tñ t. c@pc.tán y la id'phid..t'Doc.oú dé ituobad d. .odlonidddés DM hoñbñs t ñ¿EÉs-

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REQUISITOS PARA CONTRATAR PLAZA SERUMS Rf,MTJNERADO 2OI9.II(Para los que vienen de otros departamentos traer el expediente listo: formatosimpresos y llenos así como documentos certificados etc., gestionados desde su zona deorigen)

1. Solicitud de contrato dirigida al Director Regional de Salud Piura en original y copia (formatoadjunto).

2. (2 en original) Consolidado de datos personales los cuales tienen de carácter de decla¡aciónjurada debidamente firmados (formato adjunto).

3. (4 Copias fedateadas) proveído de adjudicación de plaza (expedido por DIRESA PIURA)

4. 3 Fotocopias fedateadas ampliadas al 50% del DNI vigente.

5. (3 en original) Formato de Elección del Régimen Pensionario - formato adjunto

6. (2 en original) Formato de inscripción al seguro de accidentes "- VIDA' - Essalud(Formulario 6012) - formato adjunto.

7. Certificado Médico de Gozar de Buena Salud Física, expedido por Establecimiento de Saludperteneciente a una lnstitución Pública.

8. Certificado Médico de Gozar de Buena Salud Mental, expedido por el profesionalcompetente (PSIQUIATRA), expedido por un Establecimiento de Salud perteneciente a unaInstitución Pública.

Copia del tíhrlo Profesional (una autenticada nota¡ial o fedatead4 y la otra simple).

Copia de la Diploma de la Colegiatura Profesional (una autenticada notarial o fedateada y la otasimple).

Certificado de Habilidad Profesional actualizado en Original y copia simple.

(2 Copias simples) Constancia de registro SUNEDU.

(2 en original) Decla¡ación Jurada Simple de no haber realizado el SERUMS de la profesión urla que se inscribe - formato adjunto.

(2 en original) Declaración jurada de no estar laborando en la Administración Publica - formatoadjmto.

, Certificado de Antecedentes Penales, Policiales y Judiciales en Original y copia simple.

(2 en original) Declaración Jurada de no estar inscrito en el Regisho de Deudores alimenta¡iosMorosos (REDAM) Poder Judicial.

17. (2 ur original) Declaración Jurada de no encontarse impedido de prestar servicios en el Estado,según el Registo Nacional de Sanciones contra servidores ciüles (RNSSC).

EL EXPEDIENTE A PRESENTAR, DEBI ESTAR COMPLETO, CONTENIENDOTODOS LOS REQUISTTOS EN EL ORDEN ESTABLECIDO, DEBIENDOGESTIONARLOS DESDE SU ZONA DE ORIGEN (NOTARTAL O FEDATEADOS)

{a GOBIERNO REGIONALPIURA

'Ab .b L lclE @t¡É la dnQ

ra GOBIERNO REGIONALPIURAectód y la tnpunt tád'-o@a.¡. ¡op.ktad .tc optu.t

@BIERNO REGIONALPIURA

'Año de )a hr¡t, cúltal. @ÍlDcbi y b lñNnldet'Daca,io b ttrlaldad d0 orylunid*t pañ hornÜ'a f tutt s'

'No dc L ¡91Lldrd. tat,Éló y b ¡fi ya/,Éie cnnt b mtj!,¡ 6 t. Rcgito Píus-

SOLICITA¡ CONFORMIDAD DE EXPEDIENTEPARA PLAZA REMUNERADA ADJUDICADA

PROCESO 2019- IIDR. VICTOR MARTIN TAVARA CORDOBADIRECTOR REGIONAL DE SALUD PIURA

YO, identificado(a)

llomiciliocon DNI N' de profesión

legal en

Distrito de Provincia

Ante Usted con el debido respeto me presento y expongo

Que, habiendo adjudicado una plaza de SERUMS modalidad

En el Proceso SERUMS

U.E de su Red./Diresa

licito a Usted tenga a bien disponer a quien corresponda

contrato respectivo para la cual presento los documentos req

acuerdo a normatividad vigente.

Por lo expuesto, solicito a Usted por ser dejusticia.

DNI NO

Departamento de

en el Establecimiento de salud

Distrito de

se autorice la elaboración del

ueridos en original y copia de

Colegiatura N"

Firma

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ra GOBIERNO REGIOñ¡ALPIURA-Atb .!. tó tuch. ñ116 t @ccl5t¡ y t¿ iño!nld.

GOBIERNO REGIONALPIURA

'Alb.b la l&lra @ra l, @1t*bn I lD tiponbd'n@¡¡. .r. *N¿Lrd .L oprt@k ..bt p.o noÍbÉ. f @rhn.''Arlo .b L ,r¿N.

GOBIERNO REGIONALPIURA

" o d. t t!.h6 c@n. b .@Éi6,1y t ñp@r!.d"-t)@t*, da o*td.d de op.d@tda

GOB]ERNO REGIONALPIURA

Año d. ,a tu.h, conlr. la aoñrpolOn y L hvunid.d"'O.@ñ¡o.L iguaklocl d. qonúnir.clÑ p..a l@b6s y ñuieñs'

'Allo da l. ¡4¡Jáktr

GOBIERNO REGIONALPIURA

-Ano d. to lu.h. @ñto t cotupnh y b impúkt d'"Dd.b.L t,qtd.d.r. qode¡tuúo p@ lb.lhú f ñq.m''AtTó d. t. loúM. ñt¡»to y la @ voá*t @n t tula a lé R4tó.1P¡ú"

DECLARACION JURADA OUE CERTIFICA SUPERVIVENCIA

Yo, de nacionalidad

natural de ¡dentif¡cado con DNI No

de profesion con domicilio en el distrito dela provincia de , del depa rtamento de

DECLARO BAIO JURAME TO:

La suPERvrvENcra en la fecha, de mi menor Hijo(a), cuyo Apellidos y Nombres son:

nacido(a) el día del 20......, e

idertificado con DNI No . Asimismo, rne comproffEto a comparecer con mi rEnor hi])

ante las autoridades de salud si así lo requieren,

Firrno la presente declar¿ción, de conform¡dad con lo est¡blecido en el numeral 1.7 del Artículo. IV del

Título Preliminar y el artículo 49 del Tofto Único ordenado (0.S. 004-2019-JUS) de la tel zlqqq.

En caso de comprobarse falsedad, me someto a todas las acc¡ones admin¡strativas y penales a que hubiere

lugar.

Piura,

(Firma)

DNI

ra

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rs GOBIERNO REGIONALPIURA'A^o

(Q GOBIERNO REGIONALPIURA

'll'o óc L lu.n. ñt¡t L @\F¡ó,t y la iñDúir..l"'De.tt/o

l#e=s.l,r¿Formulario 6012

(vER8rÓ :01)

REGISTRO DE TITUI.AR Y BENEFICIARIOS+ VIDA SEGURO DE ACCIDENTES Pág fP Oe

{T¡U. N'4)fr¡Ha tt'2) {r¿U¡ M3)

(IaU¡ lf 5){rau¡ !¡'2) (ráH¿ r,f ])

CraU. ¡f2) Cfaua tf3)N'd. do

ORMATO DE I.]

7. DOM|CtLto

EMAIL PERSONAL

EMAIL PERSONAL (Alternativo)

I. DATOS DE LA ENTIDADEMPLEADORA

III. DATOS DEL VINCULO LABORAL

1. SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES(oNP)

CELULAR

IV. ELECC N DEL SISTEMA PENSIONARIO

N PENSIONARIO

Otros

TELEFONOFUOI

2. SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES

I AD DETOS TL ARABAJ oD R1, APELLIDO PATERNO

PA LE IL Do TMA RE N o3, NOMBRES4. ftPO DE DOCUMENTO DNI

extra nJeflaCarné de

PasaporleOtro

5, SEXO F M6 EF HA ED N IC M NE To Día Mes Año

Avenida Calle Jirón

DistritoProvinciaDepartamento

1 N BM ER RAZo No Q L2. N'DE RUE3, DEPARTAMENTOFISCAL:

DE DOMICILI

HA DE INICIO DE LA RELACIO1- FECLABORAL Mes Año2. REMUNERACION

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rPROGRAMA ACTIVIDADES ADJUDICADOS SERUMS REMUNERADOS 201}2 ,

SULLA¡¡A SEGUi¡ CORRESPO¡IOA , ANTES OE Ii{ICIAR SUS LAEORES EI{ EL ESTABLECII¡IEIITO, REOUISITO II¡DISPEiISABI.-E PARA FORMALIZAR SU IIIICK) DE SU SERU §

oR0ti¡aRto COIIPLEMEt¡TARIO 201$2: DEBEN RECOGER SU CARfA OE PRESETTACION YA SEA EtI DIRESA O EI{ SUBREGIOT{

CRONOGRAMAACTIVIDADES

SETIEM

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OCTUBRE NOVIEM

BRE

OBSERVACIONES

DICACION SERUMS ORDINARIO 2019 .2ADJU

REMI,,I\IERADOJUEVES

19.09.20

19

DE EXPEDIENTES y RECOJO DE pROVE|DO DESCRUMS MtNsa Y ptuiA j (eUtE¡tEs

DE OIROS OIPARÍAMEñfTOS OEBEN OTSUS RTqUISITO§ DE EXPEDIEMTES LISfOS PARA

R EiÍREGADO6 ) CONTENTENDO LOS REQUTSTTOSñALADos EN wEBB otnEsA ptuRA y/o suB REGtoN

REVISION

DE SALUO SUI-LANA

MIERCOL[S

L6lLOl2Ol98.304M

PARA AO]UOIC¡O05 PIURA Y SU8 RE6IONAL MORROPON HUANCABAMSA

SERA EN AUOIfORIO DIRESA PIURA -ACARGO EQUIPO TECNICO SERUMS

PIURA, PARA TOSADJUDICÁOOS EN I.OS ESTABTECIMIENTOS DE SALUD DE! AMBIfO SRSLCC.

SULI-ANA, LA REVI5ION Y ENTREGA DE PROVEIDOS SERA EN TUGAR SEGUN SE

OETAI.LA EN SU CRONOGRAMA WEB DINECCIOI{ SUEREGIOiIAI. DC SAI.UD

SUUAI{A www.d¡Rlcc.¡ob.p., PORfAR DOCUMENTO DE lDE]{flOAO YEXPEDIEf{TE OEEIDAME fE ORDE¡¡ADO , HO'AS COLOC¡DA9 EI{ fOI.DCROEBIDAMET{TE PERFORADOs DE ACUERDO A LO IÍ{OICADO WEBS DIRCSA

PIURA

CCION Y ENfREGA DE CARTAS DE PRESENTACIONUDICADOS MI¡I5A PROCESO ORDINARIO Y

COMPTEMEüTARIO 2019.2 REMUI{ERAOO

INOU 17y 18 dc-10.2019 A

PARTIR

9AM

AUDITORIO DIRESA PIURA . A CARGO EQUIPO fECNICO SERUMS,

I-OS ADJUD¡CADOS EN ESTABLECIMIENfOS OE SAI.UO OEL AMBIÍOSRSTCC.

SULI-ANA , LA IÑDUCCiON Y I-A ENTREGA DE CÁRTAS DE PRESENTACION SERA

EN EI. LUGAR SEGÚN DETATLASU CRONOGRAMA WEB DIRECCION

SUEREGIONAI- DE SALUD SUI.IANA;

PROCESO SERU l¡ls ORDINARIO EQUIVALENTE 20I9.2

CACIOI{ SERUMS ORDINARIO EQUIVALENIE2079 -2

JUIVES 24

lTol m7sON OE EXPEDI€NTES y ENTREGA de PROVEtDOs

UDICADOS MINSA EN PROCESO COMPI,EMEiÍTARIO2019-2, (QUrEftES pROVtEilEf{ DE OTROSDEPARTAMEÍ{TOS OEBEN DE TRAER SUS REQUISIÍOSDE EXPEDTENTES t-tSfOS pAnAsER EMTnEGADOS )CofvfENIENDo |.os REQUIsITos sEÑA[ADos EN WEBB

REVrSt

irit AtDIRESA PIURA Y/O SUB R o suU.AfiA

LUt¡ES

4A1lm19AUOIfORIO DIRESA PIURA - A CARGO EQUIPO TECNICO SERUMS PiURA,y LoSADJUDTcÁDos AMBrro sRsLcc- SULLANA EL r-UGAR sEcrrN DETALLA suCRONOGRAMA WEB OIRECCION SUBREGIONAL DE SAI-UO 5UI-LANA.

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€NTREGA OE PROVE IOOS E INDUCCION AD'UDICADOSESSALUO, EFAA y pNp

rNtctoSEGÚN

PROVEt00

OE ISSALUD, FFAA, Y PNP, LOS PROVEIDOS Y CARTAS OE PRESENTACION

SE ENTREGARAN A LOS REPRESENTANTES SERUMS DE INSTITUCIONESEL

30.10.2019, PARA SU RECOJO OPORTUNO POR EL PROFESIONAL

INOUCCION Y E?{TREGA O€ CANTAS DE PNESEñITACIONPROCESO O¡DINANIO EQU¡VAL€NTE 2019.2 MINSA

MARTES

os17112079TOSSERUIVS MINSA AI\4BIfO DIRESA PIURA EN AUDITORIO POR

CONFIRMAR. y LOsAO',UOICADOS €N ESTABIECIMIENTO§ DE SALUD DEI. AMBITO SRSI.CC.SULI.ANA EI.I-UGAR DE I.A INDUccIoN Y EÍ\¡TREGA DE CARTAS oEPRESENfACION EN I.UGAR SEGI]N OETALLASU CRONOGRAMA WE8SUBREGION OE SAI.UO SUI.LANA

www.dsrs¡cc.gob.pe

EI EXPEDIEnlfE A PRES€NTAR SE COMPONE DE ¡ LOS R EQUISIST()s Y TOR MATOS QUt DEAEI{ DE TLENAN ET PROÍCSIONAL POS ADJUDICAOOÍI¡ TANIO SERUMSREMU¡IERAOOS Y EQUIVAIENTES YSE CI{CUEIITRAN¡ Tf{ TAWEB DE DIRESA PIURA

REINSCRIPCION ES VIRTIJSERUMS

ALY REALIZADA X EL POSTULANTE EN LA.DIi¡R;NTES ETAPAS, DE ACUIRDO AL CRONOGRAMA PUBLICADON EN COMUNICATEES RESPONSABILIDAD DEL POSTULANTE LEER PREVIAMENTE EL INSTRUCTIVO SERUMS Y CRONOGRAMA Y OTROS DE INTERES PUBLICADOS EN COMUNICATESERUMS, ASr COMO EL MANEIO DE SUS CLAVES DE ACCESO.EL RECO'O DE PROVEIDOS, E INDUCCION DE ESSALUD, FFAA Y PNP, LAS REALIZARAN EN PROPIAS INSTITUC¡ONES,RECO'O DE DOCUMENTOS ES PERSONAL CON DOCUMENTO DE IDENT¡DAD O CARNET DE EXTRANIERIANoTA: PARA Los ADJUDICADoS EN LA suBREG¡oN DE SALUD Lcc -sU LLANA INcRESAR A wEEB A vER CRoNocRAMA DE ACTtvtDADES www.dsrs¡cc.gob.pe

ADJUDIcADoS PIURA INGREsAR A wEBB DIREsA Piura luego acceden a convocatorias y luego serums 2019-2de all¡ se impr¡men y leen todos ros documentos que indican ros detar¡es a tener en cuenta para:los que ad.judicaron a plaza presupuesto nac¡onalEl empleador es MINSA Av. Salaverry g01 Jesús Maria-LimaRUC es 2OL3t373Z3tCaso de los presupuesto reg¡onalempleador es DIRESA Piura Av. lrazola S/N urb. Miraflores Castilla piuraRUCes 21l7t766sogCaso de los presupuesto regional SUB REGTON SALUD LCC SULLANAempleador es SRS LCC SULLANA Transversal Tumbes S/N SullanaRUC es

cPLS/scs§

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2019956s398