DIRECCIÓN DE GESTIÓN DE ARIDOS Y PETREOS FORMULARIO PARA MINERIA ARTESANAL IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE DEL AREA

APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD NACIONALIDAD EDAD DIRECCION DOMICILIARIA TELEFONO CONVENCIONAL TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CASILLERO JUDICIAL

IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL AREA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA LABOR MINERA PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA SECTOR O RECINTO COORDENADAS DEL AREA UTM DATUM PSAD56 WGS84 PUNTO ESTE (X) NORTE (Y) PUNTO ESTE (X) NORTE (Y)

1 26 2 27 3 28 4 29 5 30 6 31 7 32 8 33 9 34

10 35 11 36 12 37 13 38 14 39 15 40 16 41 17 42 18 43 19 44 20 45 21 46 22 47 23 48 24 49 25 50

ÁREA ( HECTAREAS) PLAZO CARACTERISTICAS DE TRABAJO

MODALIDAD DE TRABAJO UNIPERSONAL FAMILIAR EMPRESARIAL

MATERIAL A EXPLOTARSE MATERIAL DE CONTRUCCIÓN

FORMA DE EXPLOTACIÓN

CANTERA ALUVIAL LECHO DEL RÍO LAGO, LAGUNA, PLAYA DEL MAR

VOLUMEN DIARIO DE MATERIAL A EXPLOTARSE NO METALICOS DE CONSTRUCCIÓN

HASTA 50 t/d ALUVIONES NO

CONSOLIDADO HASTA 800 m3/d

CIELO ABIERO ROCA DURA HASTA 50 T3/d

MAQUINARIA A UTILIZARSE

N° DESCRIPCIÓN

INFRAESTRUCTURA VIAS DE ACCESO PREPARACION DE DE LA MINA CAMPAMENTO INSTALACIONES ELECTRICA, AGUA OTROS(ESPECIFIQUE) Declaro bajo juramento que yo como peticionario no soy titular de un derecho minero (concesión o permiso de minería artesanal), y no soy accionista o socio, de ninguna de las asociaciones, cooperativas, condominios, empresas, et. Que tengan permisos o autorización para realizar actividades mineras, y que la inversión para infraestructura, maquinaria, herramientas, etc., provienen de origen licito, por cuanto no están relacionados con ninguna actividad ilegal.

______________________ FIRMA DEL SOLICITANTE