DIFTERIADIFTERIA

Descrita por Hipócrates Descrita por Hipócrates el siglo V a.C.el siglo V a.C.

Significa:” membrana”.Significa:” membrana”.

Casos de difteria en URSS Y Casos de difteria en URSS Y Estados independientesEstados independientes

Incidencia Difteria USA/RusiaIncidencia Difteria USA/Rusia

¡Casi ¡Casi 50.000 50.000 casos en casos en Rusia en Rusia en 1994 con 1994 con unas unas 1700 1700 muertes!muertes!

Difteria-casos en 2006Difteria-casos en 2006

Óleo de Óleo de Goya sobre Goya sobre el el “garrotillo” “garrotillo” también también llamado llamado esquinencia esquinencia gangrenosa gangrenosa (difteria).(difteria).

Historia

EpidemiasEpidemiaspor siglospor siglos

1883 1883 KlebsKlebs ((gérmengérmen))1884 1884 LoefflerLoeffler (toxina)(toxina)1890 1890 VonVon BerhingBerhing (antitoxina)(antitoxina)1923 1923 RamonRamon ((toxoidetoxoide))1930 Vacunación1930 Vacunación

Casos aisladosCasos aisladosEndemiasEndemiasEpidemiasEpidemias

DIFTERIADIFTERIA

Toxiinfección Toxiinfección aguda causada aguda causada

por por Corynebacterium Corynebacterium diphteriae diphteriae (CD).(CD).

También llamado También llamado bacilo de Klebs-bacilo de Klebs-

LöefflerLöeffler

Etiología-MicrobiologíaEtiología-MicrobiologíaCorynebacterium Corynebacterium

diphteriae: diphteriae: Gram +, pleomórfico, Gram +, pleomórfico,

aerobio, no capsulado; se aerobio, no capsulado; se muestra en empalizada o muestra en empalizada o en letras chinas con los en letras chinas con los extremos más anchos extremos más anchos como maza (coryne).como maza (coryne).Su único reservorio es el Su único reservorio es el hombre.hombre.3 cepas: 3 cepas: Mitis, gravis Mitis, gravis ee intermediusintermedius..

Agar telurito

Etiología-Microbiología-2Etiología-Microbiología-2 Exotoxina: sólo tras la Exotoxina: sólo tras la

infección de CD por un infección de CD por un bacteriófago (virus bacteriófago (virus específico) que trasforma específico) que trasforma la bacteria de no-la bacteria de no-toxigénica en toxigénica toxigénica en toxigénica al aportar el gen tox.al aportar el gen tox.

Lisogenia: estado de la Lisogenia: estado de la bacteria como portadora bacteria como portadora de fago (sin producirse de fago (sin producirse lisis bacteriana).lisis bacteriana).

Microfotografía electrónica de Microfotografía electrónica de un fagoun fago

Con las fibras Con las fibras ( a modo de ( a modo de patas) se patas) se agarra a la agarra a la bacteria.bacteria.

El DNA se El DNA se inyecta en la inyecta en la bacteria.bacteria.

                                                                                  

EPIDEMIOLOGÍA-1EPIDEMIOLOGÍA-1 CD habita exclusivamente en mucosas CD habita exclusivamente en mucosas

y piel del ser humano.y piel del ser humano. Contagio: contacto (piel) y vía Contagio: contacto (piel) y vía

respiratoria (gotitas de Pflüge).respiratoria (gotitas de Pflüge). Aguanta mal la luz solar (helíófoba) Aguanta mal la luz solar (helíófoba)

pero bien sequedad y bajas pero bien sequedad y bajas temperaturas (muebles, juguetes, temperaturas (muebles, juguetes, libros= fomites).libros= fomites).

Existen portadores sanos.; Existen portadores sanos.; transmisibilidad varias semanas si no transmisibilidad varias semanas si no son tratados.son tratados.

EPIDEMIOLOGÍA-2EPIDEMIOLOGÍA-2

USA años 20: 200.000 casos/15.000 USA años 20: 200.000 casos/15.000 muertes. España:60.000/5.000.muertes. España:60.000/5.000.

Disminución mortalidad con suero.Disminución mortalidad con suero. 1930-45: vacuna con gran 1930-45: vacuna con gran

desaparición casos.desaparición casos. Antes afectaba a niños, ahora a Antes afectaba a niños, ahora a

adultos con escasos anticuerpos adultos con escasos anticuerpos (Rusia, Dinamarca y Suecia).(Rusia, Dinamarca y Suecia).

5-10% mortalidad.5-10% mortalidad.

Epidemiología 3Epidemiología 3

Estudio sueco: tasa de vacunación Estudio sueco: tasa de vacunación infantil >95%. infantil >95%.

19% de sujetos con menos de 20 19% de sujetos con menos de 20 años y 81% de mujeres de más de 60 años y 81% de mujeres de más de 60 años carecen de anticuerpos años carecen de anticuerpos protectores.protectores.

Se precisan dosis vacunales de Se precisan dosis vacunales de refuerzo cada 10 años.refuerzo cada 10 años.

Hay casos asintomáticos.Hay casos asintomáticos.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

La infección sintomática por la La infección sintomática por la difteria resulta de 2 factores:difteria resulta de 2 factores:• 1.-Inflamación no invasiva local del 1.-Inflamación no invasiva local del

tracto respiratorio o la piel.tracto respiratorio o la piel.• 2.-Efectos locales y sistémicos de 2.-Efectos locales y sistémicos de

una potente exotoxina.una potente exotoxina.

ETIOPATOGENIA-2ETIOPATOGENIA-2

La virulencia está La virulencia está relacionada con relacionada con la capacidad de la capacidad de elaborar y elaborar y excretar toxina excretar toxina desde el foco desde el foco local, ya que no local, ya que no se produce se produce bacteriemia.bacteriemia.

ETIOPATOGENIA-5ETIOPATOGENIA-5

Modo de Modo de acción de la acción de la toxina:toxina:

Contiene 2 Contiene 2 subunidades, subunidades, A y B. A y B.

Estructura tridimensionalEstructura tridimensional

Toxina diftérica

• Polipeptidica– 62.000 daltons

• dominio A• dominio B

ETIOPATOGENIA-4ETIOPATOGENIA-4 La B se une a las células diana y La B se une a las células diana y

permite que penetre la subunidad A permite que penetre la subunidad A que bloquea la síntesis proteica : que bloquea la síntesis proteica : muerte celular.muerte celular.

ETIOPATOGENIA-5ETIOPATOGENIA-5Incubación: 2 a 7 días.Incubación: 2 a 7 días.

Multiplicación en la mucosa respiratoria Multiplicación en la mucosa respiratoria (no es invasor). Tras 2-4 días produce: (no es invasor). Tras 2-4 días produce: exotoxina polipeptídica que causa exotoxina polipeptídica que causa necrosis tisular.necrosis tisular.

Localmente: coágulo de bacterias, Localmente: coágulo de bacterias, células epiteliales, fibrina, leucocitos células epiteliales, fibrina, leucocitos y eritrocitos que se convierte en una y eritrocitos que se convierte en una pseudo-membrana adherente marrón pseudo-membrana adherente marrón de difícil eliminación. Pueden de difícil eliminación. Pueden formarse moldes del aparato formarse moldes del aparato respiratorio.respiratorio.

ETIOPATOGENIA-6ETIOPATOGENIA-6

La toxina producida a nivel local pasa La toxina producida a nivel local pasa a sangre y vía linfática y se distribuye a sangre y vía linfática y se distribuye a los tejidos (Corazón, sistema a los tejidos (Corazón, sistema nervioso y riñón los más afectados). nervioso y riñón los más afectados).

En localización faríngeo-amigdalar el En localización faríngeo-amigdalar el paso a sangre es más rápido que a paso a sangre es más rápido que a nivel laringo-traqueal. nivel laringo-traqueal.

Ocurre un período de latencia de 10-Ocurre un período de latencia de 10-14 días para la miocarditis y 3-7 14 días para la miocarditis y 3-7 semanas para la neuritis.semanas para la neuritis.

SINTOMATOLOGÍA CLÍNICASINTOMATOLOGÍA CLÍNICA

Aparece tras un período de 3-7 Aparece tras un período de 3-7 días y varía según la puerta de días y varía según la puerta de entrada (nariz, garganta, entrada (nariz, garganta, laringe,...), virulencia del laringe,...), virulencia del germen y la rapidez de absorción germen y la rapidez de absorción de la toxina.de la toxina.

Por ello se analizarán las Por ello se analizarán las distintas localizaciones.distintas localizaciones.

Difteria nasalDifteria nasal Localización >frecuente en neonato y Localización >frecuente en neonato y

lactante.lactante. Inicio catarral; luego rinitis sero-Inicio catarral; luego rinitis sero-

sanguinolenta, purulenta y erosiva con sanguinolenta, purulenta y erosiva con membranas. Ulceración de orificios membranas. Ulceración de orificios nasales y labio superior. Puede ser nasales y labio superior. Puede ser unilateral. Halitosis.unilateral. Halitosis.

A veces un estornudo expulsa un molde A veces un estornudo expulsa un molde nasal.nasal.

Poca gravedad pues no suele haber paso Poca gravedad pues no suele haber paso toxinas a sangre y no hay fiebre ni toxinas a sangre y no hay fiebre ni síntomas generales.síntomas generales.

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial difteria nasaldifteria nasal

Cuerpo extraño nasal.Cuerpo extraño nasal. Sinusitis.Sinusitis. Adenoiditis.Adenoiditis. Sífilis.Sífilis.

Difteria faríngeo-amigdalarDifteria faríngeo-amigdalar Es la forma más frecuente.Es la forma más frecuente. Inicio insidioso con decaimiento, Inicio insidioso con decaimiento,

Odinofagia, anorexia y fiebre moderada Odinofagia, anorexia y fiebre moderada (50% casos fiebre y menos disfagia).(50% casos fiebre y menos disfagia).

Tras 2-3 días: membranas uni o Tras 2-3 días: membranas uni o bilaterales que desde amígdalas bilaterales que desde amígdalas pueden extenderse a úvula, paladar pueden extenderse a úvula, paladar blando, hipofaringe y glotis (crup blando, hipofaringe y glotis (crup diftérico).diftérico).

““Cuello de toro” por edema de partes Cuello de toro” por edema de partes blandas y adenopatías.blandas y adenopatías.

Difteria faringo-amigdalar-2Difteria faringo-amigdalar-2 Membranas blanquecinas Membranas blanquecinas

e incluso negruzcas que e incluso negruzcas que pueden cubrir amígdalas pueden cubrir amígdalas e incluso todo el paladar.e incluso todo el paladar.

DIFTERIA FARÍNGO-AMIGDALAR-3DIFTERIA FARÍNGO-AMIGDALAR-3

Las membranas están Las membranas están muy adheridas, muy adheridas, sangran fácilmente y sangran fácilmente y pueden obstruir la vía pueden obstruir la vía respiratoria.respiratoria.

Pueden dar lugar a Pueden dar lugar a complicaciones a complicaciones a distancia por paso a distancia por paso a sangre de la toxina.sangre de la toxina.

DIFTERIA FARÍNGEO-DIFTERIA FARÍNGEO-AMIGDALAR-4AMIGDALAR-4

Cuello de toro Cuello de toro en la difteria: en la difteria: forma grave forma grave (postración, (postración, palidez, palidez, taquicardia, taquicardia, estupor, coma estupor, coma e incluso e incluso muerte en 6-muerte en 6-10 días).10 días).

Difteria faringo-amigdalar-5Difteria faringo-amigdalar-5

Diagnóstico diferencial de la Diagnóstico diferencial de la difteria faríngeadifteria faríngea

Membrana adherente coriácea, Membrana adherente coriácea, extensión fuera de las fauces y extensión fuera de las fauces y ausencia relativa de fiebre ausencia relativa de fiebre (50%) y disfagia (<50%) (50%) y disfagia (<50%) permiten diferenciar de S. permiten diferenciar de S. Pyogenes y Epstein-Barr Pyogenes y Epstein-Barr (Mononucleosis).(Mononucleosis).

Discracias sanguíneas: aspecto Discracias sanguíneas: aspecto necrótico y predominio necrótico y predominio unilateral.unilateral.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialMononucleosis: la membrana se limita a las amígdalas y conserva su color blanco cremoso sin placas necróticas.Faringitis estreptocócica: Causa dolor de garganta; exudado de color blanco; petequias en paladar blandoAngina de Vincent:

Difteria laríngeaDifteria laríngea Primaria o extensión de la Primaria o extensión de la

faríngea.faríngea. Ronquera, estridor, disnea y tos Ronquera, estridor, disnea y tos

crupal.crupal. Diferenciar de epiglotitis, laringitis Diferenciar de epiglotitis, laringitis

y traqueitis: contexto y traqueitis: contexto epidemiológico y las membranas.epidemiológico y las membranas.

Posibilidad de asfixia por edema Posibilidad de asfixia por edema partes blandas, coágulo necrótico partes blandas, coágulo necrótico y molde de epitelio respiratorio y molde de epitelio respiratorio (tras unos días es fácil expulsar (tras unos días es fácil expulsar las membranas).las membranas).

Poca absorción de toxinas.Poca absorción de toxinas.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Crup viral.Crup viral. Crup espasmódico.Crup espasmódico. Epiglotitis aguda.Epiglotitis aguda. Abcesos peri-Abcesos peri-

amigdalino y amigdalino y retrofaríngeo.retrofaríngeo.

Papiloma laríngeo.Papiloma laríngeo.

Complicaciones de la difteriaComplicaciones de la difteria

NeurológicasNeurológicas CardíacasCardíacas SuprarrenalesSuprarrenales

Miocardiopatía tóxica en la Miocardiopatía tóxica en la difteriadifteria

Se produce en 10-25% de los Se produce en 10-25% de los pacientes y es responsable de 50-pacientes y es responsable de 50-60% de las muertes.60% de las muertes.

Suele aparecer en la 2ª semana de Suele aparecer en la 2ª semana de la enfermedad, cuando mejora la la enfermedad, cuando mejora la enfermedad bucofaríngea pero enfermedad bucofaríngea pero puede aparecer en la 1ª semana puede aparecer en la 1ª semana (>grave).(>grave).

Complicaciones neurológicasComplicaciones neurológicas

Más frecuentes en los casos graves.Aparecen parálisis faríngea y del paladar (deglución difícil, voz nasal, reflujo a nariz de líquidos ingeridos); luego puede aparecer parálisis de oculomotores

Complicaciones neurológicas-2Complicaciones neurológicas-2

Polineuritis. Se inicia de Polineuritis. Se inicia de 1 a 3 meses del inicio 1 a 3 meses del inicio del proceso y consiste del proceso y consiste en debilidad de en debilidad de predominio distal de los predominio distal de los miembros.miembros.

Parestesias en “guante” Parestesias en “guante” y “calcetín”.y “calcetín”.

Otras posibilidades.Otras posibilidades.

Complicaciones neurológicas Complicaciones neurológicas (5%): neuropatía tóxica, parálisis (5%): neuropatía tóxica, parálisis velo del paladar, músculos velo del paladar, músculos oculares, diafragma, oculares, diafragma, extremidades,...extremidades,...

Otitis media.Otitis media. Neumonía.Neumonía. Muerte:5-10% casos pero hasta Muerte:5-10% casos pero hasta

20% en menores 5 años y 20% en menores 5 años y mayores de 40.mayores de 40.

DIAGNÓSTICO DIFTERIADIAGNÓSTICO DIFTERIA

Muestras para cultivo de nariz y Muestras para cultivo de nariz y garganta y a ser posible una garganta y a ser posible una porción de la membrana. porción de la membrana.

Informar al laboratorio de la Informar al laboratorio de la sospecha para el uso de medios sospecha para el uso de medios selectivos.selectivos.

PronósticoPronóstico

Reservado hasta unos 50 días.Reservado hasta unos 50 días. Puede haber muerte precoz por Puede haber muerte precoz por

asfixia (laringitis) o insuficiencia asfixia (laringitis) o insuficiencia cardio-circulatoria precoz (daño cardio-circulatoria precoz (daño suprarrenales); en la 2ª-3-º suprarrenales); en la 2ª-3-º semana por la miocarditis y semana por la miocarditis y tardíamente por las secuelas tardíamente por las secuelas neurológicas.neurológicas.

TRATAMIENTO DIFTERIA-1TRATAMIENTO DIFTERIA-1

Neutralizar la toxina libre:Neutralizar la toxina libre: La antitoxina es la piedra angular. La antitoxina es la piedra angular.

Sólo neutraliza la toxina libre. Sólo neutraliza la toxina libre. Origen equino. Dosis empírica según Origen equino. Dosis empírica según

localización, duración de la localización, duración de la enfermedad, toxicidad y tamaño de la enfermedad, toxicidad y tamaño de la membrana.membrana.

8% de pacientes presentan 8% de pacientes presentan enfermedad del suero, por ello enfermedad del suero, por ello prueba previa.prueba previa.

TRATAMIENTO DIFTERIA-2TRATAMIENTO DIFTERIA-2

Eliminar al C. diftheriae: Eliminar al C. diftheriae: Eritromicina (40 mg/kg/día) o Eritromicina (40 mg/kg/día) o penicilina G procaína 300.000 U/día penicilina G procaína 300.000 U/día en < 10 años y 600.000 en en < 10 años y 600.000 en mayores; duración:14 días.mayores; duración:14 días.

Otros:Otros: L-carnitina para protección L-carnitina para protección

miocárdica.miocárdica. Si preciso vía respiratoria artificial.Si preciso vía respiratoria artificial. Al curar hay que vacunar.Al curar hay que vacunar.

CONTACTOSCONTACTOS

Hay que tratar a los portadores Hay que tratar a los portadores asintomáticos durante 10 días y luego asintomáticos durante 10 días y luego controlarlos con cultivos tras 2 controlarlos con cultivos tras 2 semanas.semanas.

Vacunar a contactos si no Vacunar a contactos si no inmunizados, vacunación incompleta, inmunizados, vacunación incompleta, desconocida o última dosis más de 5 desconocida o última dosis más de 5 años. Control estricto mínimo 7 días.años. Control estricto mínimo 7 días.

Al menor síntoma tratar con Al menor síntoma tratar con antitoxina.antitoxina.

Vacuna andiftéricaVacuna andiftérica

Toxoide de Toxoide de Ramón= toxina Ramón= toxina inactivada por inactivada por formaldehído.formaldehído.

Tras 3 dosis Tras 3 dosis eficacia 95-97%.eficacia 95-97%.

Dosis adulto: 3-4 Dosis adulto: 3-4 veces menos veces menos toxoide que toxoide que dosis infantiles dosis infantiles (Td).(Td).